19/feb/2014



IMPRONTA DIGITALE CON SISTEMA ITERO PER LA REALIZZAZIONE DI CORONE SINGOLE IN ZIRCONIA

Analisi stereomicroscopica della precisione di strutture in metallo-ceramica prodotte con impronta tradizionale vs protesi in zirconia realizzate con impronta ottica

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Dott. Roberto Sorrentino




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Dott. Fabio Cozzolino 




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Dott. Dario Mari


                          

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Odontotecnico: Sig. Vincenzo Mutone





Presentazione del caso
Una paziente di sesso femminile di 42 anni, insoddisfatta dell’estetica del proprio sorriso, richiedeva la protesizzazione degli incisivi mascellari, sostituendo 4 pregresse corone singole in metallo-ceramica.
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Dopo lo studio del caso e le routinarie analisi cliniche e di laboratorio, a seguito della rimozione dei precedenti restauri protesici, si procedeva alla ripreparazione dei monconi dentari, realizzando preparazioni a chamfer dello spessore di 1 mm.
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I tessuti parodontali venivano portati a stabilizzazione mediante una protesi provvisoria in resina, opportunamente ribasata per conferire una corretta festonatura ai tessuti marginali.
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Dopo 3 settimane di provvisorizzazione, si procedeva alla registrazione delle impronte di lavoro in base alle seguenti metodiche:
- impronta tradizionale con polieteri;
- impronta ottica con sistema digitale Itero.
                                      
Impronta tradizionale
Per l’impronta tradizionale, i tessuti gengivali sono stati dislocati mediante la tecnica del doppio filo di retrazione. A tal scopo, sono stati utilizzati un filo poliintrecciato di diametro #000 per il dislocamento verticale ed un filo poliintrecciato di diametro #2 per la retrazione orizzontale. Il secondo filo è stato impregnato con una soluzione di solfato ferrico al 20%.
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Successivamente, si è proceduto alla registrazione di un’impronta a doppia consistenza in un tempo, utilizzando polieteri a media e bassa viscosità.
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Il modello di lavoro è stato sviluppato con gesso extraduro di classe IV, da cui è stato, poi, ricavato un duplicato.
Con finalità puramente speculativa, tale impronta tradizionale è stata registrata al fine di compararne i tempi di rilevamento con quelli dell’impronta digitale e per realizzare quattro strutture singole in lega aurea, in modo da paragonare i valori di adattamento marginale con quelli delle strutture in zirconia ottenute con l’impronta digitale.
Impronta digitale
Per l’impronta ottica, è stato utilizzato il sistema digitale Itero.
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Tale sistema impiega una tecnica di scansione con laser confocale con piani focali a 50 micron, registra 300-350 immagini per moncone ed è dotato di autofocus fino a 3 cm. Vengono rilevati 100-110 scatti statici per arcata che vengono, poi, sottoposti ad una procedura di merging attraverso specifici punti di repere identificati dal software, che è in grado di ridurre l’errore medio tramite l’interpolazione delle immagini.
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I tessuti gengivali sono stati dislocati mediante la tecnica del filo singolo di retrazione, utilizzando un filo poliintrecciato di diametro #2 non impregnato in alcun agente emostatico. Quindi, si è proceduto alla registrazione di un’impronta ottica con sistema digitale Itero, utilizzando una telecamera intraorale dedicata. E’ stata seguita la procedura di registrazione suggerita dal software: dopo aver delicatamente rimosso il filo di retrazione, si è proceduto al rilevamento della morfologia tridimensionale di ciascun moncone protesico. L’acquisizione di ciascuna superficie del moncone, terminava nel momento in cui il software interpolava correttamente le superfici impronta. (VIDEO)

Impronta digitale con sistema Itero
Il sistema richiedeva, inoltre, la registrazione della morfologia degli elementi dentari adiacenti a quelli da protesizzare (2 per ciascuna emiarcata) e degli elementi antagonisti, in modo da rilevare i punti di repere occlusali necessari alla successiva progettazione CAD.
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Finalizzazione del caso
Dal modello in gesso ottenuto con l’impronta tradizionale, sono state realizzate quattro corone singole in lega aurea mediante le tradizionali procedure a cera persa per restauri in metallo-ceramica.
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Diversamente, dal file dell’impronta digitale è stato ottenuto un modello di lavoro stereolitografico della sola area scansionata.
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Successivamente, sono stati realizzati due set di strutture singole in zirconia con spessore 0.5 mm: il primo con modellazione automatica del software Cares (Straumann) ed il secondo mediante modellazione anatomica con il sistema Katana (Noritake).
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L’adattamento delle strutture è stato verificato intraoralmente mediante un rilevatore di pressione siliconico di colore bianco sulle strutture in metallo e di colore nero sulle strutture in zirconia, in modo da evidenziare eventuali zone di attrito sulla superficie interna delle cappette.
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Per tutti i sistemi, l’adattamento passivo è stato giudicato clinicamente ottimale.
                  A Cares copingAB KatanaABC Zirconia oro ceramica


Successivamente, la precisione marginale dei cores è stata verificata allo stereomicroscopio (30x), dislocando delicatamente i tessuti gengivali mediante divaricatori anatomici in metallo. In entrambi i sistemi non è stata evidenziata sotto ingrandimento alcuna imprecisione marginale clinicamente rilevabile.
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Entrambi i set di strutture in zirconia sono stati ceramizzati e, dopo aver verificato la congruenza funzionale di tutti i restauri, l’estetica è stata valutata di comune accordo con la paziente.
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Infine, si è deciso di cementare le corone singole in zirconia-ceramica realizzate con il sistema Katana mediante cemento resinoso.
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Gli eccessi di cemento sono stati accuratamente rimossi sotto stereomicroscopio con punte in teflon montate su manipolo sonico, al fine di non traumatizzare i tessuti gengivali.
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L’occlusione è stata attentamente verificata e bilanciata sia in occlusione centrica che nelle escursioni di protrusiva e lateralità.
                                             
Analisi delladattamento marginale ed interno
La precisione marginale e l’adattamento interno sia delle strutture in metallo (considerate in letteratura il gold standard per la precisione marginale) sia dei cores in zirconia sono stati verificati mediante analisi stereomicroscopica delle sezioni longitudinali delle strutture a 40x. A tal scopo, entrambi i set di cores in zirconia sono stati duplicati dai rispettivi files: un primo set è stato impiegato per la ceramizzazione e le fasi cliniche mentre un secondo set è stato utilizzato per la realizzazione dei campioni da sezionare. Viceversa, le strutture metalliche non sono state duplicate, dal momento che non è stato necessario ceramizzarle.
Seppur con i limiti legati all’assenza di un unico modello master metallico di riferimento, il presente lavoro è stato realizzato per verificare la precisione delle strutture protesiche in vivo; pertanto, è stato necessario effettuare il seating di ciascun gruppo di cappette sul relativo modello di lavoro.
Le strutture metalliche sono state cementate sui monconi in gesso utilizzando un cemento al fosfato di zinco. Diversamente, ciascuna cappetta in zirconia è stata cementata sul relativo moncone singolo mediante il medesimo cemento resinoso che è stato utilizzato per la cementazione intraorale dei restauri. Successivamente, ciascuna unità è stata inglobata in resina e si è proceduto alla sezione longitudinale dei cores, in modo da valutare la precisione sia della chiusura marginale che dell’adattamento interno dei restauri. Il taglio è stato effettuato lungo l’asse longitudinale del dente, dal centro della convessità cervicale vestibolare al centro del margine incisale. Infine, sono state effettuate le misurazioni della precisione marginale a livello cervicale (MO: Marginal Opening, AMO: Absolute Marginal Opening) e dell’adattamento interno a livello assiale (Coronal: coronale, Mid: medio, Incisal: incisale) ed incisale (Buccal: vestibolare, Mid: medio, Palatal: palatale) mediante un software di misurazione micrometrica punto a punto.
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Concordemente con i dati riportati in letteratura, le strutture metalliche hanno mostrato valori di adattamento marginale (16.9 micron) inferiori rispetto alle cappette in zirconia (21.1-28.4 micron). Ciò nonostante, tutti i valori registrati per le strutture in ceramica integrale si sono rivelati ampiamente compresi nel range di accettabilità clinica indicato dall’American Dental Association per l’utilizzo clinico. In particolare, le chiusure marginali hanno mostrato una precisione variabile tra 21.1 e 28.4 micron.
Analogamente, anche i valori di adattamento interno si sono rivelati inferiori nelle strutture metalliche. Ciò è dovuto alla necessità da parte dei sistemi CAD-CAM di accedere con frese alla superficie interna dei frameworks, creando valori di adattamento interno poco soddisfacenti a livello delle aree incisali (138.8-220-3 micron). Tuttavia, come riportato in letteratura, ciò non influenza la validità clinica delle strutture in ceramica integrale.
Analisi statistica
Seppur con finalità puramente speculative, considerato il numero ridotto di campioni, le misurazioni sono state sottoposte ad analisi statistica mediante ANOVA univariata e test post hoc di Tukey.
Sono state riscontrate differenze statisticamente significative sia tra le strutture metalliche e quelle in zirconia sia tra le strutture in zirconia realizzate con il sistema Noritake e quelle prodotte con il sistema Cares.
Differenze statisticamente significative sono state riscontrate a livello di tutti i punti di misurazione, come riportato in tabella.
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Conclusioni
L’impronta digitale si è rivelata affidabile in termini di precisione e riproduzione dei dettagli. Il software di acquisizione si è rivelato estremamente intuitivo nell’utilizzo e semplice nella gestione sia delle fasi cliniche che della prescrizione per la realizzazione delle strutture in zirconia.
Ciò nonostante, sono stati evidenziati alcuni aspetti che andrebbero senza dubbio implementati. Innanzitutto, le dimensioni della telecamera intraorale sono ancora piuttosto ingombranti per raggiungere agevolmente tutti i settori del cavo orale; parimenti, il peso del terminale andrebbe sensibilmente ridotto per aumentare la maneggevolezza dell’apparecchiatura.
Pur non utilizzando polveri intraorali, il sistema Itero, come del resto le altre telecamere intraorali, richiede ancora il posizionamento del filo di retrazione gengivale. Ad oggi, ciò rappresenta ancora il vero limite dell’impronta ottica, che diventerà uno strumento davvero rivoluzionario nel momento in cui la tecnologia permetterà di effettuare letture iuxtagengivali ed intrasulculari dirette, rendendo l’impronta confortevole per il paziente ed eliminando del tutto le variabili operatore-sensibili legate alle procedure di impronta. Tuttavia, va sottolineato che l’impronta digitale consente di registrare l’impronta anche di un singolo moncone per volta incollando digitalmente i vari segmenti dell’impronta; pur riducendo il discomfort del paziente, tale procedura, tuttavia, può influenzare negativamente la precisione della scansione nelle aree di transizione.
La precisione delle strutture in zirconia ottenute con l’impronta digitale hanno soddisfatto pienamente i parametri di precisione marginale ed adattamento interno indicati come clinicamente validi dalla letteratura internazionale.

                                                          
Bibliografia
1. Almeida E Silva JS, Erdelt K, Edelhoff D, Araújo E, Stimmelmayr M, Vieira LC, Güth JF. Marginal and internal fit of four-unit zirconia fixed dental prostheses based on digital and conventional impression techniques. Clin Oral Investig. 2013 May 29. [Epub ahead of print]
2. Brawek PK, Wolfart S, Endres L, Kirsten A, Reich S. The clinical accuracy of single crowns exclusively fabricated by digital workflow--the comparison of two systems. Clin Oral Investig. 2013 Dec;17(9):2119-25. doi: 10.1007/s00784-013-0923-5. Epub 2013 Jan 31.
3. Seelbach P, Brueckel C, Wöstmann B. Accuracy of digital and conventional impression techniques and workflow. Clin Oral Investig. 2013 Sep;17(7):1759-64. doi: 10.1007/s00784-012-0864-4. Epub 2012 Oct 21.
4. Scotti R, Cardelli P, Baldissara P, Monaco C. Clinical fitting of CAD/CAM zirconia single crowns generated from digital intraoral impressions based on active wavefront sampling. J Dent. 2011 Oct 17. [Epub ahead of print]


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