08/lug/2014



Localized Management of Sinus Floor

ENGLISH VERSION

 
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Dott. Bruschi Giovanni Battista       




OBIETTIVI

Il Localized Management of Sinus Floor è una tecnica di rialzo del pavimento del seno per via crestale che si pone l’obiettivo di creare un sito chirurgico per accogliere l’impianto dislocando, all’interno della cavità del seno mascellare, l’intera porzione dell’osso nativo, presente al di sotto del pavimento della cavità sinusale, dislocandola verticalmente a creare la nuova porzione alveolare dell’impianto. Nella configurazione finale, dell’alveolo creato chirurgicamente, la struttura ossea coronale dà la stabilità primaria all’impianto e la porzione di osso coronale, spinta all’interno della cavità sinusale, forma una specie di tenda continua, chiusa dalla membrana distesa, che si riempie di coagulo originato dalle pareti alveolari.

La riparazione dell’alveolo peri-implantare, creato chirurgicamente, è totalmente affidata al fisiologico meccanismo di riparazione dell’alveolo post-estrattivo3-4-13-14.

L’obiettivo è di modificare l’altezza dell’osso naturale disponibile creando un tunnel chirurgico iniziale, che partendo dalla posizione protesica crestale vada, non verticalmente, ma trasversalmente in una direzione parallela all’arco palatino spingendo la spugnosa contro il pavimento del seno mascellare evitando di consumarla e di ridurne il volume residuo.

La direzione, inizialmente, trasversale e non verticale (secondo il normale asse protesico) ha l’obiettivo di:

1. Incrementare l’altezza dell’osso nativo, che interfacciando con le pareti dell’impianto, migliorerà la stabilità primaria dello stesso;

2. Utilizzare la porzione più alta del pavimento del seno che è, normalmente, dislocata verso la parete mediana della cavità sinusale.

Preparazione del campo chirurgico

Il protocollo prevede una preparazione dei tessuti con una tecnica a spessore parziale che si pone l’obiettivo di lasciare uno strato sottile di connettivo che:

1. Garantisca l’integrità della membrana periostale;

2. Permetta, nello stesso, di leggere con facilità l’anatomia ossea sottostante.

Mantenere la struttura periostale a proteggere l‘osso è fondamentale, naturalmente, per mantenere l’integrità del supporto sanguigno15 ma lo strato di connettivo e il periostio interposto tra lo stesso connettivo e l’osso saranno indispensabili per promuovere la guarigione per seconda intenzione dei tessuti peri-implantari, aspetto basilare del protocollo.

Questa preparazione permette di ancorare in modo sicuro, in posizione apicale e vestibolare, il tessuto cheratinizzato residuo, che prima copriva la cresta, e che con l’incisione, è stato dislocato vestibolarmente14.

S’inizia con un’incisione bisellata palatale che scivolando con la punta del bisturi sul piano osseo, che definisce il punto d’incontro del termine coronale dell’arco palatino con la porzione orizzontale della cresta edentula da trattare, ha l’obiettivo di esporre la cresta e dislocare vestibolarmente all’emergenza implantare il tessuto cheratinizzato residuo crestale, prelevato dall’aspetto palatale della zona edentula in trattamento. Fig. 01/05

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Fig. 01. Aspetto clinico della cresta edentula che inizia dal #24 E #25. La banda di gengiva cheratinizzata è ormai limitata alla posizione crestale e la linea muco-gengivale è al limite vestibolo-coronale della stessa.

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Fig. 02. Rx endorale con il ponte preesistente e la posizione declive del pavimento del seno mascellare che si riduce molto nella sua altezza nella posizione anatomica del #25.

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Fig. 03. Maxi Scan della zona mascellare sinistra dal forame palatino alla porzione distale del # 23


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Fig. 04. Maxi Scan della zona mascellare sinistra dalla sezione distale al # 23. Le sezioni interessate all’inserzione degli impianti sono la 12/13 per l’impianto in posizione #24 e 15/16e 17 per l’impianto in posizione #25


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Fig. 05. La zona edentula e stata preparata, secondo il protocollo descritto, a spessore parziale lasciando uno strato sottile di connettivo a garantire la continuità periostale. L’incisione parasulculare del #23 delimita il campo chirurgico che può essere utilizzato per l’inserzione dell’impianto e contemporaneamente ne mantiene la sua integrità anatomica. è stata effettuata una prima incisione ossea mesio-distale. Sono visibili i tagli di rilascio dell’incisione della mucosa palatale.
                                                                 
Superare e disinserire le fibre muscolari oltre la linea muco-gengivale rende completamente libero il lembo.

La preparazione del lembo vestibolare viene completata con incisioni parasulculari sugli elementi naturali delimitanti la zona edentula per meglio mobilizzare il lembo gengivale.

La seconda incisione, speculare alla prima, inizia sul margine del bisello per proseguire nel compagine del connettivo palatale, sempre facendo scorrere la punta della lama sul piano osseo, con un taglio parallelo al profilo dell’arco palatino. Questa incisione è necessaria per evidenziare il profilo della curva palatina stessa. Fig. 05

Ove gli elementi naturali non fossero presenti vengono disegnate delle incisioni arrotondate e allungate per aumentare la base apicale del lembo mucoso. 14 Fig 05
                                                                                  

Preparazione della sede implantare

La spinta della spugnosa contro il pavimento crea una linea di frattura a cupola dello stesso che simultaneamente e progressivamente spinge la membrana del seno in alto3/4/12/14.

Tutto questo è possibile con una sequenza di strumenti che non abbiano capacità di taglio ma di spinta quindi non osteotomi ma espansori.

Il protocollo prevede di utilizzare una serie di strumenti oppositamente disegnati per raggiungere l’obiettivo.

I primi tre strumenti hanno capacità di taglio e vengono utilizzati con l’obiettivo di creare l’osteotomia iniziale nella posizione crestale dove si è stabilito che dovremmo avere la corretta emergenza protesica palatale dell’impianto. Il riferimento è la posizione palatale dell’impianto, che rimane il punto di riferimento fisso dal momento che il lembo osseo verrà distratto in direzione vestibolare.

Questo punto d’ingresso nella struttura ossea potrà accogliere in sicurezza il secondo gruppo di strumenti (evitando di scivolare sui piani inclinati che possono essere presenti soprattutto in una struttura anatomica che sia ridotta in dimensione vestibolo/palatale)3/14. Fig. 05

La seconda serie di strumenti sono, al contrario dei primi, a punta arrotondata e hanno l’obiettivo di dislocare, in direzione medio-laterale, la più ampia superfice di osso all’interno della cavità mascellare.

Porzione di osso crestale che verrà spinto all’interno della cavità mascellare per creare la porzione apicale ossea che definirà, per così dire la zona intrasinusale dell’alveolo di osso nativo che accoglierà l’impianto. Fig. 06/010

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Fig. 06. Rx intraoperatoria con le sonde radiografiche posizionate. La parte oltre il piattello è di 10mm. Il primo piattello ha un diametro da 3.8 il secondo da 4.7. il secondo indicatore è inserito con la punta arrotondata da 3mm con cui si produce la prima effrazione del pavimento del seno. È evidente che lo spazio tra i due iniziali tunnel chirurgici va incrementato ad almeno 3mm fondamentalmente mesializzando il tunnel del#24.

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Fig. 07. Il primo impianto 3.8x13mm è nulla sua posizione pressoché finale. La seconda sonda radiografica è stata lasciata in posizione così da poterla usare come punto di riferimento stabile per definire la sede chirurgica per l’impianto in posizione #24.

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Fig. 08. Posizione finale degli impianti dopo aver rimosso i mounter. L’impianto in posizione#24 è un 3.8x13 e l’impianto in posizione #25 è un 4.7x10.50. è ben visibile l’entità dell’espansione orizzontale ottenuta combinando la tecnica di espansione orizzontale con quella verticale. L’incisione di rilascio ossea disegnata dall’interno del taglio mesio-distale e bisellata seguendo la bozza radicolare del #23 mantiene coperto dal lembo osseo l’angolo vestibolo-mesiale dell’impianto garantendone la vascolarizzazione.

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Fig. 09. Le viti di guarigione da 2mm di altezza sono state serrate, come prescrive il protocollo a 20 Ncm. È stato inserita una porzione di spugna di collagene nell’incisione palatale, indispensabile per prevenire sanguinamenti. Il tessuto cheratinizzato prelevato dalla posizione palatale è stato adattato vestibolarmente alle viti e fissato in quella posizione con delle suture sottoperiostee evitando trazioni eccessive.

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Fig. 010. Radiografia di controllo con le viti di guarigione e il ponte, con i due elementi in estensione, cementato. Va rimosso un eccesso di cemento residuo. Si può osservare la porzione ossea che è stata dislocata apicalmente agli impianti così da creare un nuovo alveolo peri-implantare, dislocando apicalmente, l’osso nativo residuo, precedentemente posizionato al di sotto del pavimento del seno mascellare.
                                               
Il protocollo non prevede l’uso di frese.

Il primo strumento di taglio è la lama del Beaver # 64 che verrà portata ad una profondità di sicurezza, quindi ad un millimetro almeno al di sotto del pavimento del seno. Fig. 05/06.

In sequenza verranno introdotti due bone expander a punta tagliata a 90°:

1. BE2 con la punta da 1.5mm e, a seguire, il

2. BE3 con la punta da 1.9mm.

Quindi, definita, all’interno del volume osseo, una zona di minor resistenza, in cui gli strumenti successivi rientreranno con facilità, contemporaneamente stabilizziamo la zona di emergenza finale dell’impianto8.

Si procede quindi con il BE 45/15 che ha la punta arrotondata da 2.2mm che verrà spinto al di sotto del pavimento del seno creando un tunnel chirurgico che accolga con relativa facilità l’indicatore di direzione da 10mm di lunghezza con la punta arrotondata da 3mm di diametro con cui verrà prodotta la prima effrazione del pavimento del seno. Fig. 06/07

Quindi quest’ultimo strumento avrà creato un tunnel chirurgico lungo 10mm con un diametro da 3mm con un asse trasverso parallelo alla parete palatina.

Il riorientamento protesico viene ottenuto al momento dell’estrazione dello strumento forzando l’apice dello strumento in direzione vestibolare e forzando l’emergenza coronale in direzione palatale.

I successivi strumenti, a diametro progressivamente maggiore, inseriti e poi estratti, con lo stesso orientamento, avranno l’obiettivo di preparare un alveolo che sia sotto dimensionato in altezza e larghezza in modo che la spinta finale venga completata dall’impianto che viene stabilizzato nell’osso nativo disponibile al di sotto del pavimento del seno. Fig. 07/010

Prima di inserire l’impianto viene inserita una porzione di collagene che viene spinta con un Bone Expander in posizione più apicale e che si interpone tra l’apice dell’impianto e la porzione di osso dislocata e che va a creare la porzione apicale intra-sinusale dell’alveolo chirurgico 5-10-11-12-14.

L’entità del sottodimensionamento sarà strettamente condizionato dalla qualità dell’osso e dalla forma dell’impianto.

Le modifiche, indotte nei volumi ossei, sono normalmente simultanee all’inserzione dell’impianto.

L’impianto inserito nell’alveolo creato all’interno dell’osso nativo avrà il vantaggio di poter essere funzionalizzato, come prescrive il protocollo, a 70 giorni dall’inserzione.

L’evoluzione dell’osteointegrazione riparativa può essere controllata facilmente attraverso il controllo effettuato clinicamente e confermato da una semplice radiografia endorale7. Fig. 02/10/11/17/18

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Fig. 010. Radiografia di controllo con le viti di guarigione e il ponte, con i due elementi in estensione, cementato. Va rimosso un eccesso di cemento residuo. Si può osservare la porzione ossea che è stata dislocata apicalmente agli impianti così da creare un nuovo alveolo peri-implantare, dislocando apicalmente, l’osso nativo residuo, precedentemente posizionato al di sotto del pavimento del seno mascellare.

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Fig 011. Rx di controllo a tre mesi di funzione. Si iniziano a delimitare le nuove strutture osse apicali. Una nuova linea di corticale definisce la nuova posizione del pavimento della cavità sinusale. Caratteristica risposta dell’osteointegrazione funzionale. Gli impianti, come da protocollo, sono stati stimolati, con un carico provvisorio funzionale, a circa 70 giorni dall’inserzione per un periodo di tre mesi. Ricordo che nel Localized Management of Sinus Floor non vengono usati materiali di riempimento.

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Fig. 017. Aspetto radiografico a due anni dall’inserzione degli impianti e circa 18 mesi di carico funzionale . Radiograficamente è possibile leggere le nuove densità ossee sia a livello apicale sia a livello coronale: fisiologica risposta dell’osso al carico funzionale.

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Fig. 018. Aspetto radiografico a circa quattro anni dall’inserzione degli impianti. Radiograficamente è possibile leggere le nuove densità ossee nella zona tra #23 e #24, nella zona interimplantare e la nuova corticale che delimita la cavita sinusale


                               
Riposizionamento apicale e sutura del lembo

Dopo aver inserito gli impianti nella sede chirurgica vengono serrate le viti di guarigione a 20 N/cm così da garantirne la loro stabilità primaria e di evitare che la vite di guarigione possa svitarsi accidentalmente. Fig. 09/10

Il lembo muco gengivale viene adattato e compresso per alcuni secondi all’emergenza delle viti di guarigione così da fissarlo nella sua posizione finale che deve poter mantenere in modo stabile.

Il lembo viene stabilizzato nella posizione desiderata con delle suture ancorate al periostio. Fig. 09

Le suture non devono causare ischemia e tensione nei tessuti riposizionati così che il flusso ematico venga ostacolato al minimo nelle fasi in cui l’edema post-operatorio raggiunge la massima tensione.

La scelta dell’altezza degli viti di guarigione è fatta in base allo spessore del tessuto: devono avere un’altezza sufficiente a stabilizzare in modo meccanicamente sicuro vestibolarmente il tessuto inciso dal palato.

Il gap che residua fra i margini dei lembi buccale e palatino viene lasciato guarire per seconda intenzione, favorendo in questo modo la rigenerazione dei tessuti peri-implantari che in quanto rigenerati sono normalmente stabile nel tempo. Fig. 012/013/014/015

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Fig. 012. Aspetto clinico in una visione occlusale a circa un anno dall’inserzione degli impianti.

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Fig. 013. Visione a maggiore ingrandimento dove possiamo notare come l’emergenza implantare sia all’interno di un volume di tessuto cheratinizzato simile a quello fisiologico. La linea muco-gengivale è dislocata apicalmente in una posizione simile a quella dei denti naturali contigui.
La zona mucosa interprossimale tra il #23 e il #24, dove era presente una depressione post-chirurgica, si è completamente riempita come effetto primario della guarigione per seconda intenzione. Confronta Fig. 09

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Fig. 014. Visione occlusale con i pilastri modificati secondo la tecnica Anatomically Modified Abutment (A.M.A.) prima della cementazione.

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Fig. 015. Aspetto vestibolare con i pilastri A.M.A. fissati e pronti per la cementazione.
                                                  

Obiettivi della tecnica di preparazione del lembo mucoso

  • Adattare il tessuto cheratinizzato, presente sulla cresta da trattare, all’emergenza dell’impianto.
  • Incrementare lo spessore e l’altezza del tessuto cheratinizzato nella stessa fase di inserzione dell’impianto evitando una seconda fase chirurgica. Probabilmente stabilendo da subito un’ampiezza biologica peri-implantare 1-2-6-9.
  • Ridurre il trauma chirurgico e simultaneamente ristabilire una normale profondità del fornice.
  • Preservare l’anatomia dei denti naturali contigui, evitando di danneggiare il profilo delle papille.
  • Imitare la naturale morfologia gengivale. Fig. 013/014/15/16
  • Coprire meglio la trasparenza grigia del titanio.
  • Permettere una cura domiciliare più efficace.

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Fig. 016. Corone in posizione. Gli spazi delle papille vengono lasciati modellati con un profilo ideale così da permettere alla gengiva di adattarsi al profilo delle corone.

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Fig. 017. Controllo clinico a 4 anni.



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Libri

14. Bruschi GB, Crespi R. Tecniche di espansione ossea in chirurgia implantare. Quintessenza Edizioni 2012

Contributi a libri

15. Wthinson SW. Ten Cate (ed) Oral Histology 4th Edition.

16. Bruschi GB, Scipioni A. alveolar augmentation: New application for impants. In: Heimke G. (ed). Osseointegrated Implants, Vol I. Boca Raton, FL CRC Press, 1990;2:35-61

CURRICULUM BREVE

DOTT. GIOVANNI BATTISTA BRUSCHI

Laureato in Medicina e Chirurgia , specializzato in Odontoiatria. Già Assistant Professor del Prof. Martignoni presso il Dipartimento di protesi della Boston University School of Graduate Dentistry. Ha pubblicato numerosi lavori scientifici su riviste nazionali ed internazionali. Co-autore del libro “ Implantologia Orale “ (Ed. Martina di Bologna). Co-autore del libro “ Implantoprotesi il ripristino dell’omeostasi tramiti restaurazioni singole “(Ed. Martina di Bologna). Co-autore del libro “ Tecniche di espansione ossea in chirurgia implantare “ ( Ed. Quintessenza). E’ libero professionista in Roma con attività limitata alla chirurgia orale con particolare interesse per l’implantologia e chirurgia endodontica.

E-mail: gbbruschi@gmail.com
   
Per informazioni: zerodonto@gmail.com




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02/mag/2014



ESTETICA IN PROTESI TOTALE RIMOVIBILE

Dal portaimpronte al manufatto protesico: tecniche per la realizzazione
 



Odt. Carlo Montesarchio



La perdita degli elementi dentari è percepita dai pazienti come un netto peggioramento della qualità di vita. Benchè negli ultimi anni la prevenzione odontoiatrica abbia raggiunto livelli sempre più confortanti, l’allungamento della vita media si associa spesso ad un aumento dell’incidenza delle malattie parodontali e della perdita di supporto dentario, causando con il tempo una condizione di edentulia totale. Il superamento dei problemi che il paziente edentulo pone nell’ambito della riabilitazione richiede allo specialista di esercitare tutta la sua perizia e stimola la ricerca nel campo di materiali e tecniche innovative. Ogni fase sia clinica che tecnica, infatti, va eseguita nel rispetto di concetti tradizionali, dall’estensione dell’area basale alla precisone dell’interfaccia tra tessuti molli e superficie d’impronta della protesi, dalla funzionalizzazione del bordo alla modellazione del corpo protesico, da una corretta e fisiologica determinazione dei rapporti maxillo-facciali orizzontali e verticali ad un ottimale montaggio dei denti artificiali.
                           

PRESENTAZIONE DEL CASO CLINICO

All’osservazione degli autori è giunta una paziente di sesso femminile di 58 anni di età. La raccolta dei dati anamnestici ha permesso di evidenziare buone condizioni di salute generale; la paziente non era fumatrice. Giunta all’osservazione del clinico, la paziente presentava problematiche sia di natura funzionale che comunicativa, causando una crescente sensazione di discomfort nelle relazioni interpersonali. Di conseguenza, esprimeva il desiderio di effettuare una riabilitazione radicale della propria situazione stomatognatica, ponendo particolare attenzione all’estetica.
Obiettivo primario, pertanto, era la realizzazione di un manufatto protesico che, nel più totale rispetto della funzione, garantisse un’estetica ottimale sia per la paziente che per gli operatori.
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Procedure tecniche
Concordemente con le metodiche convenzionali, Il clinico rilevava le impronte di studio utilizzando un idrocolloide irreversibile. Le impronte preliminari devono essere sovraestese in modo da rilevare la completa estensione della superfice del mascellare superiore e mandibolare inferiore e delle strutture molli ad esse adiacenti.
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Le impronte giunte in laboratorio venivano disinfettate e si procedeva alle fasi di lavorazione a partire dal boxaggio con un listello di cera e successivamente inscatolate
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e pronte ad accogliere il gesso; questo permetterà di ottenere dei modelli preliminari dettagliati ed esteticamente validi.
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Ottenuti i modelli preliminari, in base alle indicazioni del clinico, veniva indicata la tecnica del Prof. Passamonti per la realizzazione dei portaimpronta. Quindi, si procedeva alle fasi di lavoro. Puntando una matita colorata blu nel fondo del fornice, tracceremo la sua profondità.
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Si completava il disegno con il limite del portaimpronta ed i tissue stop.
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La fase di preparazione del portaimpronta veniva completata adagiando uno spessore di cera sui modelli.
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Quindi si procedeva alla realizzazione dei portaimpronta individuali.
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Il clinico rilevava delle impronte correttamente sovraestese, effettuando le convenzionali manovre cliniche.
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Al fine di realizzare i modelli di lavoro, è indispensabile boxare le impronte master in modo da proteggere il bordo delle future protesi;
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le impronte vengono colate con gesso di IV classe.
Successivamente, si realizzavano le basi di registrazione in resina fotopolimerizzabile; tale procedura veniva eseguita in più steps in modo da controllare la contrazione del materiale.
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Il medesimo materiale fotopolimerizzabile veniva, inoltre, utilizzato per produrre una placca per facilitare la registrazione dell’arco facciale con una struttura ritentiva per farla aderire alla forchetta occlusale
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Si procedeva al rilevamento delle registrazioni intra ed extraorali mediante arco facciale, in modo da restituire alla paziente un corretto sostegno labiale ed armonizzare i rapporti oro-facciali. 33
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L’attenzione del bloccaggio in articolatore è importante al fine di non perdere i rapporti intermascellari rilevati dal clinico.
Si procedeva dapprima con il bloccaggio del modello superiore.
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Successivamente, si finalizzava il bloccaggio dei modelli in articolatore
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Dopo aver attentamente valutato i movimenti centrici ed eccentrici realizzabili durante le escursioni mandibolari simulate in articolatore ed avendo considerato la presenza di protesi totali rimovibili, si decideva di ottimizzare la stabilità occlusale mediante uno schema di occlusione bilateralmente bilanciata.
Utilizzando le misurazioni che il clinico aveva riportato sui valli in cera, era possibile determinare la misurazione della sestina frontale mascellare da utilizzare ed anche la lunghezza di ogni singolo dente.
SI decideva di utilizzare denti in resina VITAPAN PLUS. L‘andamento individualizzato del bordo incisale, la naturalezza delle caratteristiche di curvatura ed angolari e la vitalità della tessitura superficiale labiale fanno sì che il dente sembri essere un elemento naturale. Le chiusure interdentali non solo consentono una configurazione naturale delle papille ma agevolano anche una corretta pulizia della protesi da parte del paziente. La configurazione palatale sostiene la guida anteriore e contribuisce ad una migliore fonesi a protesi inserita.
La tecnica di montaggio dei denti frontali avviene per “sostituzione”; quindi, si eliminava il giusto quantitativo di cera per sostituirlo con il dente corrispondente,
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procedendo, così, al montaggio dei denti frontali antero-superiori.
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La tecnica di montaggio portava a montare gli elementi 33 e 43 in modo da determinare lo scivolamento dei canini superiori su quelli inferiori, senza avere diastemi nei settori posteriori ed ottenendo un’adeguata proporzione di ovebite ed overjet.
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Stabilita la posizione di 33 e 43, si posizionavano 31 e 41 rispettando la mediana dei due centrali superiori.
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Nello spazio restante venivano inseriti rispettivamente 32 e 42.
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Si finalizzava il montaggio osservando che ci fosse un giusto rapporto tra estetica e funzione
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Si eseguiva una prima prova per verificare la correttezza della posizione dei denti anteriori con ulteriori prove fonetiche ed estetiche. In questa fase del trattamento, la fidelizzazione ed il rapporto di fiducia instaurato con il paziente risultano di fondamentale importanza per coinvolgerlo in una costruttiva collaborazione. Si possono finanche seguire eventuali suggerimenti forniti dal paziente stesso, qualora, ovviamente, non interferiscano con gli aspetti funzionali controllati dall’odontoiatra.
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Si completava il montaggio dei denti posteriori, optando per lo schema dell’occlusione bilateralmente bilanciata, previo controllo di tutti i parametri occlusali ed estetici.
Per il montaggio dei denti posteriori, si sceglieva di utilizzare i VITA LINGOFORM.
La riproduzione univoca della centrica e l‘intersecazione sferica delle superfici approssimali consentono un montaggio sicuro e controllabile dei LINGOFORM con tutti i tipi di morso. Essendo predisposto per le molteplici tecniche di montaggio, anche quella lingualizzata, soprattutto in protesi totale, il dente VITA LINGOFORM è in grado di prevenire atrofia delle creste alveolari anche quando in occlusione statica e dinamica i rapporti mandibolari sono sfavorevoli. Il design occlusale è indicato sia per il montaggio dente-dente che per il rapporto uno-a-due. La possibilità di ampliare lo spazio per la lingua e la realizzazione di un importante sostegno per le guance offerte dai denti VITA LINGOFORM completano il comfort protesico del paziente.
Si proseguiva al montaggio degli elementi di sostituzione dei settori latero-posteriori di ambedue le arcate, iniziando dal 14 che contattava con entrambe le cuspidi il piano del vallo inferiore, il 15 toccava solo con la cuspide palatale ed il 16 solo con la cuspide mesio-palatale, in modo da creare sia la curva di Spee che la curva di Wilson.
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In egual modo, veniva montata l’emiarcata controlaterale
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Eseguito il montaggio dell’arcata superiore, veniva effettuato il montaggio dei quadranti inferiori partendo dal 36 rispettando la chiusura in chiave di Angle, il 35 con un rapporto di uno-a-due e così anche il 34, facendo in modo che le cuspidi dei denti superiori cadessero nelle fosse degli inferiori.
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Analogamente, veniva montata l’emiarcata controlaterale.
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Nuovamente, indi, l’odontoiatra effettuava le definitive prove di centrica, dimensione verticale, estetiche e fonetiche, ricercando la massima naturalezza e collaborazione da parte della paziente.
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Lo step successivo che effettuava il clinico era stabilire i limiti posteriori della protesi superiore, definendo il disegno dell’area di chiusura e la porzione di gesso da asportare. 75
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Effettuato il disegno sul modello avendo avuto segnalazione sul quantitativo + o – da sottrarre, si procedeva alla manovra in senso antero-posteriore.
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Come premesso, al fine di ottenere un risultato estetico ottimale, si dedicava particolare attenzione alla corretta integrazione tra i contorni gengivali degli elementi dentari di sostituzione e la loro colorazione. Si procedeva, dapprima, alla modellazione in cera delle festonature gengivali, cercando di riprodurre una morfologia del tutto naturale delle papille e delle parabole gengivali.

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Con la stessa tecnica di modellazione, venivano modellate anche le flange protesiche posteriori e la protesi inferiore.
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Con l’aiuto di un pennello metallico veniva creato un effetto a buccia d’arancia.
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Le protesi modellate in cera venivano messe in muffola una per volta, così da poter controllare in maniera ottimale il rimontaggio in articolatore. Una volta rimosse dalle muffole, le protesi venivano sottoposte a pulitura e rifinitura, in modo da rimuovere ogni eventuale impurità.
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La finalizzazione estetica delle flange protesiche prevedeva, infine, il disegno di una micro-geografia della marezzatura vascolare venosa ed arteriolare sulla superficie della mucosa alveolare di sostituzione.
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Venivano impiegati dei compositi per la caratterizzazione delle flange protesiche. Spessori controllati di resina sono stati asportati e sostituiti con masse di composito, al fine di delineare i limiti tra gengiva aderente e mucosa alveolare.
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La lucidatura delle protesi veniva eseguita in due tempi, mediante pulitrice ed al banco.
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Conclusioni
I criteri di valutazione estetica possono essere molteplici a seconda del punto di vista dell’osservatore, sia esso l’odontoiatra, l’odontotecnico o il paziente. Si riscontra che quasi la totalità dei pazienti desidera denti bianchi, perfettamente dritti e senza imperfezioni di sorta. Di contro, gli operatori tendono a ricercare il colore, la tessitura di superficie, le caratterizzazioni e le modellazioni anatomiche, al fine di riprodurre nel modo più fedele possibile i tessuti naturali. Tuttavia, la riabilitazione di pazienti totalmente edentuli presenta la necessità di modellare e caratterizzare le flange protesiche spesso al fine di migliorare la fonetica e di mascherare eventuali deformità crestali.
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Si ringrazia per il contributo scientifico i sig. Vincenzo D’urso, Luca Di Maglie, Giovanni Martinelli.

Curriculum Carlo Montesarchio


MONTESARCHIO CARLO nato a Napoli nel 1964 ha conseguito il diploma di Odontotecnico nel 1982, titolare del laboratorio sito in Napoli dal 1983. Autore di Pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali, tiene seminari tecnici su invito dell'Università "Federico II" nei corsi di Laurea in Igienista Dentale , Odontoiatria e Protesi Dentaria  presso  L’UNIVERSITA’DEGLI STUDI DI NAPOLI” FEDERICO II”. Dall’A. A. 2005\06 è Coordinatore Tecnico del Corso in TECNOLOGIE PROTESICHE DI LABORATORIO .Docente di ANTLO FORMAZIONE.
Collabora attivamente con primarie Aziende del settore in qualità di ricercatore e collaudatore di materiali e  tecnologie innovative . Relatore dei corsi master di protesi totale  per  VITA ZANFABRIK. Collaboratore esterno di laboratorio per l’Azienda Universitaria Policlinico Università degli studi di Napoli    “FEDERICO II “.
Si occupa esclusivamente di protesi  rimovibile totale.      
La sua formazione  è legata  ad una lunga serie di esperienze maturate su varie sistematiche d’autore ,anche in collaborazione con altri  specialisti della materia italiani  e stranieri.
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Fabio Cozzolino