Punte soniche Sonosurgery Komet :

Tecnica ERE (Edentulous Ridge Expansion) in due tempi.

Dott. Ivo Agabiti

In implantoprotesi si ha la necessità di inserire impianti con le caratteristiche di forma e dimensione adeguata ai denti che si debbono sostituire, che siano in asse con le forze di carico e che permettano di creare un profilo di emergenza ideale delle corone. Tutto ciò mette sovente il chirurgo nella condizione di dover incrementare la larghezza della cresta ossea residua, mettendo in atto delle manovre finalizzate a questo scopo. Fra tutte le tecniche di “augmentation” conosciute,una recente revisione della letteratura scientifica, indica la split-crest come una fra le metodiche chirurgiche più predicibili, con percentuali di successo del 98-100 % (Chiapasco 2006) e con la minore incidenza di contrazione volumetrica durante e dopo le fasi di guarigione. Nel caso preso in esame, si è usata la splitcrested in particolare la tecnica ERE (Edentolous Ridge Expansion, Bruschi e Scipioni); il protocollo chirurgico di questa tecnica di allargamento crestale, prevede un lembo chirurgico eseguito a spessore parziale, per non causare il deperiostamento dell’osso corticale. Il tessuto viene poi riposizionato apicalmente; vengono lasciati guarire per seconda intenzione, sia la ferita gengivale che quella del tessuto mineralizzato. L'impianto è stato reso transmucoso dall'inserimento contestuale nella fase chirurgica,dell'healing abutment . Quando ci si trova di fronte a creste particolarmente sottili e con la midollare poco rappresentata o ancora con un osso poco elastico che non si lascia facilmente distrarre, è preferibile adottare la tecnica in due tempi, differendo gli interventi fra di loro di 40/50 giorni. Come sappiamo l’osso nel primo periodo di riparazione, attraversa la fase osteoclastica della guarigione, perdendo parte della componente mineralizzata e rendendo la struttura del tessuto molto più elastica (woven bone), di conseguenza verrà notevolmente facilitata la manovra di distrazione. Per eseguire I tagli ossei primari sagittali e di scarico come da protocollo, che ricordo servono a programmare le linee di cedimento delle pareti ossee da distrarre; gli strumenti utilizzabili possono essere molteplici: manuali, rotanti, reciprocanti, piezoelettrici ecc. L’ultimo dispositivo nato per questo scopo, sfrutta il movimento sonico micro-vibrante dei manipoli azionati ad aria (tipo Sonicflex kavo). Gli strumenti “sonici” Sonosurgery bonetips, sono prodotti dalla ditta Komet (Gebr. Basseler DE), costruiti in 3 forme che ben si adattano a raggiungere tutte le zone di intervento in bocca, anche le più inaccessibili. Una caratteristica molto importante di questo set di punte e di avere una sezione sottilissima di taglio pari a 0,2 mm, non consentita ad altri strumenti attualmente conosciuti per questo scopo, neanche ai piezochirurgici. Questo fatto permette di economizzare osso prezioso e nel contempo di non produrre aumento termico; infatti l'esiguità della massa metallica delle lame limita l'accumulo di calore che viene immediatamente dissipato. In aggiunta questi strumenti possiedono la caratteristica deltaglio selettivo per il tessuto osseo e assicurano il rispetto assoluto dell’integrità dei tessuti molli, caratteristica dovuta alla lentezza del movimento rispetto ad altri sistemi, ma soprattutto perché lo strumento non necessita di alcuna pressione durante l'utilizzo.

1° foto: Condizione iniziale della sella edentula inferiore destra.

2° foto: Incisione e sollevamento del lembo a spessore parziale senza denudamento dell'osso.

3° foto: Strumento Sonosurgery con lama complanare, in posizione per iniziare il taglio sagittale della cresta.

4° foto: Completamento dell'approfondimento dello strumento per 10 mm all'interno dell'osso.

5° foto: Inizio del taglio di scarico distale con lama ortogonale, che permette con lo stesso orientamento del manipolo di eseguire un taglio a 90° rispetto al precedente.

6° foto: Fase di estensione dello scarico osseo distale

7° foto: Taglio di rilascio osseo mesiale,eseguito sempre con la punta ortogonale; in caso di ostacolo al gambo dello strumento da parte di elementi dentari vicini, è utile utilizzare la punta retta per risolvere il problema.

8° foto: Visione della cresta con i tagli primari di programmazione della distrazione,eseguiti attraverso il connettivo previamente inciso dal bisturi, necessario per l'impossibilità degli strumenti sonici di tagliare i tessuti molli.

9° foto: Primo limitato allargamento crestale che non consente l'inserimento di impianti adeguati, il lembo osseo viene mantenuto distratto da cunei di titanio (Sweden e Martina) fino alla seconda fase chirurgica.

10° foto: Situazione a 6gg, alla data di rimozione delle suture.

11° foto: Stessa data dopo la rimozione delle suture, si può notare l'incremento di volume della cresta.

12° foto: Visione della guarigione dei tessuti dopo circa 40gg dal primo intervento.

13° foto: La cresta dopo aver tolto i cunei di titanio e una prova di allargamento per saggiare la consistenza dell'osso, che essendosi demineralizzato si lascia più facilmente plasmare.

14° foto: Dopo l'inserimento degli impianti e contestualmente le viti di guarigione,è stato suturato il lembo riposizionato apicalmente con punti staccati sottoperiostei, per aumentare il volume e la banda di gengiva cheratinizzata.

15° foto: Al momento della rimozione delle suture dopo 6gg, si può già notare il riempimento del gap con fibrina; lasciando guarire per seconda intenzione si produrrà nuova cheratinizzata e nuovo osso.

16° foto: Dopo circa 40-50 gg terminata la integrazione riparativa, si passa alla fase protesica; tecnica dei monconi AMA (abutment modificati anatomicamente del dott. Calesini) e dell’impronta intercettiva con abutment prefresati.

17° foto: AbutmentsAMA con fresatura a 0°montati in bocca, visione buccale.

18° foto: Stessa situazione vista occlusalmente.

19° foto: Un'altra angolazione per apprezzare le finishing line e la qualità dei tessuti.

20° foto: Immagine del manufatto in sede dopo alcune settimane di funzione; si può apprezzare l'integrazione dei tessuti, ossia la qualità e quantità di gengiva cheratinizzata attorno alle corone e l'iniziale formazione delle papille.

21°,22°,23°: radiografie intra e post-operatorie

Gli strumenti Sonosurgery Komet, montati sul manipolo Sonicflex, utilizzati per l’intervento: la complanare solitamente è indicata per il taglio sagittale, l’ortogonale è indicata per i tagli verticali di rilascio, la retta è molto versatile e può essere utilizzata nei casi dove per qualche impedimento o angolazione non è consentito di usare le forme precedenti.

Bibliografia:

A two-stage full-arch ridge expansion technique: review of the literature and clinical guidelines

Elian N, Jalbout Z, Ehnrlich B, Classi A, Al-Kahtani F, Froum S, Tarnow DP. Implant Dent. 2008 Mar;17(1):16-23

A 10-years multicenter retrospective clinical study of 1715 implants with the edentulous ridge expansion technique

Bravi F, Bruschi GB, Ferrini F.

Int J Periodontics restorative Dent. 2007 Dec;27(6):557-

Triple immediate therapy (ridge expansion, soft tissue augmentation, and provisional restoration) of maxillary anterior single implant.
Lay YL, Chou IC,Liaw IC, Chen HL, Lin YC, Lee SY.
J. Periodontol. 2007 Jul;78(7):1348-53

Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants.
Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M.
Clin Oral Implants Res. 2006 Oct;17Suppl 2:136-59.

Preliminary report on a staged ridge splitting technique for implant placement in the mandible: a technical note.
Enislidis G, Wittwer G, Ewers R.
Int J Maxillofac Implants. 2006 May-Jun;21(3):445-9.

Dental implants placed in expanded narrow edentulous ridges with the Extension Crest device. A 1-3-year multicenter follow-up study.
Chiapasco M, Ferrini F, Casentini P, Accardi S, Zaniboni M.
Clin Oral Implants Res. 2006 Jun;17(3):265-72.

Clinical application of maxillary endossenous implant with edentulous ridge expansion technique.
Huang Y, Ou Y, Song G.Hua Xi Kou Qiang Yi XueZaZhi. 2003 Oct;21(5):374-6, 388.

Piezoelectric surgery in implantology: a case report-a new piezoelectric ridge expansion technique. Vercellotti T.
Int J Periodontics Restorative Dent. 2000 Aug;20(4):358-65.

Bone regeneration in the edentulous ridge expansion technique: histologic and ultrastructural study of 20 clinical cases.
Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G, Bruschi E, De Martino C.
IntJ Periodontics Restorative Dent. 1999 Jun;19(3):269-77.

Healing at implants with and without primary bone contact. An experimental study in dogs.
Scipioni A, Bruschi GB, Giargia M, Berglundh T, Lindhe
J.Clin Oral Implants Res. 1997 Feb;8(1):39-47.

The edentulous ridge expansion technique: a five-year study.
Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G.
Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Oct;14(5):451-9.

L’improntaintercettiva in implantoprotesi: presentazione di una procedura clinica originale.
Calesini G, Bruschi GB, Scipioni A, Micarelli C.
Teamwork anno V;268-275:Apr. 2003

Abutments Modificati Anatomicamente (A.M.A.)
Calesini G, Bruschi GB, Scipioni A, Micarelli C, Di Felice A.
Quintessence International 5/6 1997

Il dott. Ivo Agabiti, abita e lavora a Pesaro, è diplomato anche in odontotecnica e pur praticando un’odontoiatria generica, dedica buona parte della sua attività alla chirurgia e alla protesi implantare.

e-mail: ivoagabiti@sonosurgery.it

Il Mantenitore Attivo di Contenzione (MAC): Ortodonzia linguale mediante retainers attivi

Prof. Aldo Macchi

Dott. Nunzio Cirulli

Quando eseguiamo un trattamento ortodontico l’obiettivo è quello di creare un’occlusione dentaria che risponda ai canoni estetici e funzionali. Compito forse ancore più arduo è il mantenimento negli anni dei risultati raggiunti. Una buona diagnosi su cui impostare il piano di trattamento e l’utilizzo dopo la terapia di un apparecchio di contenzione fisso o rimovibile dovrebbero garantire la stabilità dei risultati. Tuttavia si possono creare negli anni malposizioni dentarie e non sempre è facile distinguere tra recidiva della malocclusione trattata e manifestazione di un affollamento terziario (1).
Qualora si manifesti un affollamento dentario in un paziente già sottoposto a terapia ortodontica la necessità di dover intervenire nuovamente ci pone dinanzi a delle problematiche. Sicuramente i pazienti non gradiscono di dover rimontare l’apparecchio multi-brackets, sia dal lato vestibolare che linguale. Bisogna poi considerare l’ulteriore impegno economico cui gli stessi sono sottoposti.

Per ovviare a tali problematiche il Prof Aldo Macchi ed il Dott. Nunzio Cirulli hanno ideato il “Mantenitore attivo di Contenzione” (MAC) (2,3) . Tale apparecchiatura può essere utilizzata sia per la risoluzione delle recidive di allineamento dentario sia per effettuare terapie di allineamento anteriore in pazienti non sottoposti a precedente trattamento. Tale dispositivo, di semplice applicazione e ben tollerato dai pazienti, è stato perfezionato negli anni dagli stessi Autori per realizzare la risoluzione di malocclusioni più complesse. Pertanto il dispositivo descritto in questo lavoro è denominato MAC 1, per distinguerlo dalle seguenti evoluzioni che verranno descritte in successivi articoli.

Il MAC 1 è costituito da un filo in Nickel-Titanio (NI-TI) di 0.12 pollici bondato mediante una resina composita foto-polimerizzabile ai denti da spostare. L’utilizzo di tale dispositivo sfrutta le caratteristiche delle leghe al Ni-Ti, ovvero:

• alta memoria elastica e resilienza, ovvero una grande capacità di rilasciare l’energia accumulata nel processo di deformazione.
• bassa modificazione dello stato di sollecitazione durante la disattivazione per cui le forze applicate hanno una estrinsecazione più duratura e costante nel tempo.
  

Queste erano le caratteristiche dei primi fili al Ni-Ti, dotati cioè di “memoria di forma” ma non ancora di “superelasticità”. La “memoria di forma” (4) è la capacità del materiale di ricordare la sua forma originale dopo che è stato deformato in modo plastico, quando si trova nella sua forma martensitica stabilizzata (5).

Tale memoria di forma è sfruttata dagli Autori per la loro procedura clinica mentre la superelasticità garantisce lo sviluppo di forze leggere e costanti.

Procedura Clinica

Il dente o i denti da spostare vengono mordenzati con acido orto fosforico al 37% e si applica l’adesivo. Successivamente il sezionale Ni-Ti viene adattato al dente da spostare mediante una pinza College e viene bondato con del composito fluido. Sul dente adiacente usato come ancoraggio il sezionale viene tagliato con una fresa in modo da eliminare l’eccesso di filo. Può essere necessaria una procedura di riduzione dello smalto interprossimale (stripping) per il recupero dello spazio in arcata.

Il sistema di forze che si realizza determina lo sviluppo di una forza singola (F) sul dente di ancoraggio e di un momento (M) sul dente dove il filo è fissato con il composito.

Il fulcro o “snodo” di tale sistema è rappresentato dal punto in cui il filo subisce la massima flessione. A tale livello la superficie esterna del filo subisce una trasformazione da austenite (stato in cui la memoria di forma è massima) a martensite (stato in cui la superelasticità è massima). Secondo l’esperienza degli Autori la forza singola è così leggera da non determinare movimenti di rilievo, mentre il momento determina sempre il movimento desiderato sul dente malposto. Inoltre man mano che l’elemento malposto si allinea il braccio di leva aumenta, incrementando anche il braccio del momento sul dente stesso.
Una volta raggiunto l’allineamento scompare lo “snodo” del sezionale e la lega ritorna in fase austenitica. In tale fase esprime al massimo la sua memoria di forma e si comporta da ottimo sistema di contenzione.

Casi clinici

Primo caso.
Per risolvere il disallineamento del 12 è stato bondato un sezionale Ni-Ti 0.12” sul 12 e ancorato all’11. Successivamente è stato applicato un altro sezionale tra 21 e 22 per allineare anche il centrale ed il laterale di sinistra. Gli stessi sezionali dopo l’allineamento, ottenuto in circa 3 mesi, sono stati utilizzati come contenzione.

Secondo caso.

Per risolvere il disallineamento del 21-22 è stato bondato un sezionale Ni-Ti 0.12” sul 21 ed ancorato al 22. Lo stesso sezionale dopo l’allineamento, ottenuto in circa 3 mesi, è stato utilizzato come contenzione.

Terzo caso.

Per risolvere il disallineamento 11-21 è stato bondato un sezionale Ni-Ti 0.12” sul 21 ed ancorato all’11. Lo stesso sezionale dopo l’allineamento, ottenuto in circa 3 mesi, è stato utilizzato come contenzione.

Conclusioni

Il Mantenitore Attivo di contenzione 1 (MAC 1) è il primo retainer attivo fisso che è stato realizzato (2,3). Tale dispositivo, ideato dal Prof Aldo Macchi e dal Dott. Nunzio Cirulli è stato applicato a partire dal 1996. Presenta una semplice realizzazione ed un costo contenuto, consentendo la risoluzione di disallineamenti anteriori di lieve entità. Può essere utilizzato a qualsiasi età ed è ben tollerato dai pazienti, risultando più confortevole rispetto agli attacchi linguali (6,7) e completamente invisibile rispetto agli attacchi vestibolari.

Per la risoluzione di malposizioni dentarie più importanti il Prof Aldo Macchi ha negli anni successivi elaborato nuovi dispositivi più complessi e sofisticati. Tali dispositivi, che rappresentano un’ evoluzione del MAC 1 fino ad arrivare al MAC 4, saranno esposti nei prossimi articoli.

Bibliografia

1. F Van der Linden: Theoretical and practical aspects of crowding in the human dentition. J.A.D.A. 89: 139- 153, 1974

2. A Macchi, S Rania, N Cirulli. Una proposta per la gestione dei disallineamenti anteriori: il Mantenitore Attivo di Contenzione (MAC). Mondo Ortodontico 5:389-393, 1999.

3. A Macchi, N Cirulli. Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement. J Clin Orthod 34:48-49, 2000.

4. G Sander. Festigkeit und elastizitat kieferorthopadisher drahte unter berucksichtgung der superelastischen materialen. In: Informationen aus der orthodontie und kieferorthopadie. Huthing P.Heidelberg.

5. GF Andreasen . A clinical trial of alignment of teeth using a 0.019 inch thermal nitinol wire with a transition temperature range between 31 and 45 degrees. Am J Orthod 78:528-37, 1978.

6. Miyawakaki, M Yasuhara, Y Koh. Discomfort caused by bonded orthodontic appliances in adult patients examined by retrospective questionnaire. Am J Orthod. 115:83-88, 1999.

7. PM Sinclair, MF Cannito, LJ Goates, LF Solomos, CM Alexander. Patient responses to lingual appliances. J Clin Orthod 20:396-404, 1986.


Prof. Aldo Macchi

Medico Chirurgo
Specialista in Odontostomatologia
Specialista in Ortognatodonzia

Direttore della Clinica Odontostomatologica dell' Università dell'Insubria- sede di Varese

Professore Ordinario med.28 dell' Università dell'Insubria dove svolge l'insegnamento di Materiali Dentari e Tecnologie protesiche per il Corso di laurea di Odontoiatria e Protesi dentaria dell'Università dell'Insubria . Ha l'incarico e svolge insegnamento di "Biomeccanica" per la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia dell'Università dell'Insubria.

È autore di 108 pubblicazioni scientifiche di Ortognatodonzia, di Chirurgia Odontostomatologica, di Materiali Dentali e di Medicina computerizzata, molte riguardano studi sulla Biomeccanica ortodontica e la Tecnica Ortodontica Linguale. Ha tenuto numerosi corsi e seminari di Ortodonzia presso Università italiane e straniere.

E-mail aldo.macchi@uninsubria.it


Dott. Nunzio Cirulli

Specializzato in Ortognatodonzia
Dottore di Ricerca in Orto-fonato-rino-stomato-gnatodonzia presso l'Università degli Studi di Bari.

Professore a contratto presso l’Università degli Studi dell’Aquila e presso la Università di Santiago di Compostela- Spagna.

Relatore con lavori clinici e di ricerca a Congressi nazionali ed internazionali.

Autore di pubblicazioni e traduzioni su riviste specialistiche nazionali ed internazionali.

Ha tenuto Corsi di Ortodonzia in diverse sedi Universitarie Italiane (Roma La Cattolica, Torino, Genova, Varese, Messina) e Straniere (Madrid, Barcellona, Valencia..)

E’ Socio ordinario della Società Italiana di Ortodonzia, della European Society of Lingual Orthodontics, della European Orthodontic Society, della World Federation of Orthodontists.

E-mail info@studiocirulli.it

Ortodonzia Invisibile

Ortodonzia linguale senza attacchi: la meccanica per chiusura degli spazi


Dr Anna Mariniello
Dr Fabio Cozzolino

Lo scopo del presente lavoro è quello di spiegare come in un approccio ortodontico linguale senza attacchi è possibile effettuare la chiusura dei diastemi.

Le modalità suggerite sono le seguenti:

- Retainers con anse verticali
- Meccanica a scorrimento realizzata con fili rettangolari in acciaio

La scelta tra i 2 tipi di dispositivi dipende dalla necessità o meno di cambiare la forma di arcata e di risolvere un disallineamento. Nel caso sussista tale necessità utilizziamo un retainer con delle anse. Se la forma d’arcata è ideale ed anche la posizione dei denti (in senso vestibolo-linguale ed occluso-gengivale) si realizza una meccanica a scorrimento con dei fili rettangolari in acciaio.

Retainers con anse verticali

La chiusura spazi è realizzata modellando su un filo da retainer di 0.175 pollici delle anse verticali, ad esempio delle anse ad U.
Supponiamo vi sia la necessità di chiudere un diastema tra 2 incisivi centrali, ad esempio inferiori, slivellati in senso vestibolo-linguale (V-L). E supponiamo che il 31 sia più lingualizzato rispetto agli altri elementi dentari. E’ possiblite trattare questa malposizione dentaria modellando il filo da retainer in modo che si adatti passivamente alla superficie linguale da canino a canino. Questo filo verrà modellato con un ansa ad U tra gli elementi 31 e 41 e verrà attivato con le modalità precedentemente esposte negli altri articoli (pre-activated retainers).

Per attivare il retainer in modo da ottenere la chiusura del diastema l’ansa verrà chiusa di circa 2 mm (ad esempio con una pinza per scarpetta). Per attivare il filo in modo da ottenere il livellamento il segmento da bondare sull’elemento 41 verrà piegato lingualmente e quello da bondare sul 31 vestibolarmente. Questo si ottiene prendendo con 1 pinza (ad esempio una tonda-quadra) il primo segmento verticale dell’ansa e con un atra pinza (ad esempio una Weingart) il secondo segmento verticale dell’ansa ed esercitando una torsione in senso V-L. E’ possibile attivare il retainer in modo da ottenere il livellamento anche in altri modi, ad esempio realizzando una piega a V con l’apice rivolto verso vestibolare in corrispondenza del segmento di filo da bondare sul 31.

A questo punto si procede a bondare il retainer secondo le procedure esposte nei precedenti articoli. Nel caso ipotizzato il filo verrebbe bondato dapprima sugli elementi 33,32,31 poiché si bonda per primo il dente più vicino al filo. Successivamente aprendo l’ansa di circa 2 mm si procederebbe a bondare il filo sugli elementi 41, 42 e 43.
Questo dispositivo verrebbe controllato ogni 3 settimane e se lo spazio non si è chiuso verrebbe staccato dagli elementi 41, 42 e 43 riattivato (chiudendo l’ansa e realizzando un’attivazione per spostare vestibolarmente il 31 se necessario) e bondato.
Chiuso lo spazio e realizzato l’allineamento in senso V-L il retainer attivo verrebbe sostituito da un retainer passivo.

La figura successiva mostra un esempio di chiusura spazi mediante la realizzazione di anse su un filo da retainer di 0.175 pollici.

Meccanica a scorrimento realizzata con fili rettangolari in acciaio

La chiusura degli spazi è realizzata mediante un filo rettangolare in acciaio (ad esempio uno 0.16 x 0.16) modellato senza realizzare pieghe nette che aumenterebbero l’attrito impedendo la meccanica a scorrimento. Il filo è pertanto modellato seguendo la curvatura d’arcata.
Dopo aver modellato il filo il segmento da bondare sui denti dove è necessaria la realizzazione della meccanica a scorrimento viene isolato creando un manicotto di cera. Questo è possibile utilizzando una spatolina riscaldata sulla fiamma e della cera.
Portando più volte la spatolina riscaldata a contatto con la cera e poi con il filo si realizza il manicotto di cera.
La parte di filo da bondare sui denti che non si desidera spostare non viene isolato con la cera. Tale segmento di filo inoltre prima di essere bondato può essere bloccato o realizzando delle pieghe che creano uno stop oppure realizzando delle incisioni con una piccola fresa diamantata a pallina che aumentano la ritenzione dopo aver applicato il composito.
Successivamente il filo viene bondato secondo le regolari procedure e utilizzando del composito fluido. Lì dove è stata applicata la cera, la quale si consumerà e andrà via da sola, il composito non è a contatto con il filo e questo consente di mantenere bassa la frizione e di realizzare la meccanica a scorrimento.
Dopo aver bondato il filo si esegue l’attivazione per chiudere lo spazio (o gli spazi) mediante l’applicazione di una catenella elastica. Questa viene applicata mediante delle legature metalliche ed attivata di circa 50 grammi. Il rinnovo della trazione è effettuato ogni 3-4 settimane fino alla chiusura dello spazio. Ottenuta la chiusura dello spazio i denti si possono bloccare o mediante delle legature metalliche a otto oppure realizzando delle incisioni che dal composito arrivano al filo con una piccola fresa diamantata a pallina e riempiendole successivamente mediante l’appliazione di adesivo e composito fluido.

Caso clinico

Nel seguente caso clinico vi è un esempio di meccanica a scorrimento per la chiusura spazi.
Il paziente presenta:

-Diastemi nel settore frontale dell’arcata superiore
-Morso profondo
-Seconda classe molare e canina a sinistra
-Prima classe molare e terza classe canina a destra

La terza classe canina a destra è dovuta alla presenza di un diastema tra il 44 ed il 43 di 3,5 mm.

E’ stata realizzata una terapia per risolvere il morso profondo, chiudere i diastemi, centrare la linea mediana.

Si è pensato di risolvere il morso profondo mediante l’utilizzo di 2 microviti all’arcata inferiore. Tali microviti sono state posizionate in gengiva aderente tra gli incisivi laterali ed i canini.
I denti da canino a canino sono stati uniti modellando con un filo in acciaio 0.16 x 0.16 un sezionale che si adattasse passivamente alla superficie linguale di tali denti e bondandolo con del composito fluido.

La forza intrusiva è stata ottenuta utilizzando delle catenelle elastiche posizionate sulla testa delle microviti e bondate sulla superficie vestibolare dei denti 33 e 43.

Ogni 3 settimane sono state sostituite le catenelle elastiche. Ottenuta l’intrusione i denti sono stati bloccati modellando dei sezionali con un filo rettangolare in acciaio inseriti nelle microviti e bondati ai denti.
Dopo la riduzione dell’OVB, ottenuta dopo circa 4 mesi, è stata realizzata la chiusura degli spazi all’arcata superiore mediante la meccanica a scorrimento.

E’ stato pertanto modellato un filo rettangolare in acciaio 0.16 x 0.16 seguendo la curvatura d’arcata. E’ importante non eseguire pieghe nette che bloccherebbero lo scorrimento. L’offset modellato tre i laterali ed il canino realizza uno stop a questo livello. Se non ci fosse stato l’offset bastava ripiegare le estremità del filo a livello della superficie distale dei canini.

Il segmento da bondare sugli incisivi centrali e laterali è stato isolato realizzando un manicotto di cera, come precedentemente spiegato.

La presenza della cera fa si che il composito fluido utilizzato per bondare il filo non venga a contatto con il filo stesso riducendo la frizione e consentendo lo scorrimento. Questo consente di spostare i denti, mantenendo inalterato il torque ed il tip. La ritenzione meccanica del composito al segmento di filo da bondare sui canini è stata aumentata realizzando delle incisioni mediante una piccola fresa diamantata a pallina.
L’attivazione per la chiusura del diastema tra gli incisivi è stata realizzata legando una catenella elastica tra il 22 ed il 21, attivandola in apertura e bloccandola con una legatura metallica tra l’11 ed il 12.

Dopo 3 settimane tale catenella è stata rinnovata e dopo 40 giorni circa si è avuta la chiusura del diastema.

A questo punto con una piccola fresa diamantata a pallina sono state realizzate delle scanalature che dal composito arrivavano al filo, incidendolo in superficie.

Quindi è stato applicato dell’adesivo e del composito fluido per colmare tali incisioni. Questa procedura fa si che il composito si leghi al filo e blocca la meccanica a scorrimento.
Dopo aver bloccato i centrali si realizza la mesializzazione dei laterali mediante la stessa procedura.

Conclusa la mesializzazione del 22 questo viene bloccato mediante una legatura metallica ad 8 realizzata tra il 21 ed il 22.

Nel frattempo è ancora attiva la mesializzazione del 12.

Terminata la chiusura dello spazio tra l’11 ed il 12 il filo verrà bloccato a livello di entrambi i laterali realizzando le scanalature tra il composito ed il filo come precedentemente esposto. Verranno modellati dei sezionali di stabilizzazione in acciaio perfettamente passivi ed aderenti alla superficie linguale dei settori laterali superiori dal canino fino al secondo molare. Mediante un ansa verticale ad U verranno chiusi gli spazi tra il canino e l’incisivo laterale di entrambi i lati arretrando gli incisivi e normalizzando l’OVJ.

All’arcata inferiore verrà posizionata una microvite tra il primo ed il secondo premolare di destra utilizzandola come ancoraggio per distalizzare il canino di destra, ottenendo un rapporto di prima classe. Tale microvite verrà utilizzata anche per spostare verso destra gli altri elementi dentari ( uniti mediante un sezionale in acciaio) centrando così la linea mediana.

.

Per informazioni:

Dott. Fabio Cozzolino

Dott.ssa Anna Mariniello

fabio.cozzolino@fastwebnet.it

anna.mariniello@libero.it

I retainers attivi per la risoluzione dei disallineamenti anteriori: una metodica innovativa di ortodonzia linguale senza attacchi.

Dott.ssa Anna Mariniello

La richiesta sempre maggiore di trattamenti ortodontici negli adulti ha determinato un incremento dell’ortodonzia linguale. Spesso la richiesta di trattamento è di tipo estetico e dettata dalla necessità di risolvere disallineamenti nel settore anteriore. Per tale motivo è stata sviluppata una metodica di allineamento mediante l’utilizzo di fili elastici bondati lingualmente (1-2) Tali dispositivi, come riferito dagli stessi pazienti, risultano essere molto più confortevoli rispetto agli attacchi linguali.
Gli inventori di questo nuovo dispositivo linguale sono il Prof. Aldo Macchi ed il Dott. Nunzio Cirulli. Nel 1999, hanno pubblicato due articoli inerenti una innovativa metodica linguale che sfruttava un presidio da loro ideato e definito "Mantenitore Attivo di Contenzione (MAC)". Il MAC è un retainer fisso attivo, costituito da un filo in Nickel Titanio di 0.12 pollici bondato ai denti adiacenti a quelli da spostare mediante una resina composita foto-polimerizzante (1-2).
Nel 2001 il Dott. Eri J.W. Liou ha pubblicato un lavoro in cui la risoluzione degli affollamenti dentari anteriori veniva realizzata tramite dei fili in Nickel Titanio bondati a livello della superficie linguale dei canini e accostato alla superficie linguale degli incisivi centrali e laterali mediante delle legature metalliche interdentali (3).
La metodica di allineamento dentario mediante un ortodonzia linguale senza attacchi, che nasce da un associazione tra l’elasticità dei fili ed i principi di biomeccanica, ha subito successive evoluzioni da parte degli stessi autori che l’ hanno inventata.
Tale tecnica è stata poi perfezionata anche dal Dott. M. Musilli, il quale ha trasferito le attivazioni che si realizzano sugli archi nella tecnica con attacchi (anse, pieghe a gradino, pieghe a V, ecc) ai retainers attivi bondati lingualmente. Tali retainers sono costituiti da fili intrecciati dello spessore di 0.175 pollici
Il seguente caso clinico è stato realizzato tramite questa metodica.

Caso clinico
La paziente presentava una malocclusione di prima classe dentaria caratterizzata da un lieve affollamento inferiore e da una pregressa estrazione del 16. In regione 23 era stato posizionato un impianto poiché le era stato estratto il canino incluso.



























L’allineamento inferiore è stato realizzato mediante un retainer attivo costituito da un filo intrecciato dello spessore di 0.175 pollici.





Tale retainer è stato modellato con delle anse mesiali e distali agli incisivi centrali e laterali, con una piega di offset in corrispondenza del margine distale del 42. Prima di bondare il retainer le anse sono state aperte di circa 2 mm. Inoltre filo è stato bloccato con una pinza tonda-quadra in corrispondenza del punto in cui l’ansa mesiale al 32 si continua nel tratto orizzontale di filo da bondare al 32. Entrambe le estremità del filo sono state piegate lingualmente realizzando una piega a V con l’apice diretto vestibolarmente. Questa attivazione darà espansione nella zona 31-32 e consentirà la derotazione del 32. Con lo stesso meccanismo un'altra piega a V è stata modellata distalmente al segmento da bondare al 41, subito prima dell’ansa distale. Dopo aver ripulito la superficie linguale dei denti si è proceduti a mordenzare per 30”. E’ stato quindi applicato l’adesivo e polimerizzato. Il filo è stato dapprima bondato con del composito fluido sul 31, poi chiudendo con uno strumento di utilità di circa 2 mm le anse mesiali e distali al 32 e mantenendo il piano orizzontale con l’ausilio di un altro strumento di utilità o di uno specillo, il retainer è stato bondato sul 33. A questo punto il segmento da bondare sul 32, che decorreva più spostato lingualmente a livello del margine distale di tale elemento, a causa della precedente piega a V, è stato accostato alla superfice linguale del 32 e bondato. Con lo stesso meccanismo sono state chiuse le anse mesiali e distali al 41 e 42 ed il retainer è stato bondato sul 42 e 43. Il segmento da bondare sul 41, che decorreve più spostato lingualmente rispetto al magine mesiale di tale elemento, a causa delle precedenti attivazioni di offset e piega a V, è stato spinto da linguale a vestibolare e bondato su tale dente. Ovviamente è importante, durante la procedura di bondaggio, non far fluire il composito a livello gengivale per non creare danni pardontali.
Con queste attivazioni man mano che le anse creano spazio si ha l’aumento del diametro intercanino, la vestibolarizzazione del margine mesiale del 32 e distale del 41, la lingualizzazione del margine distale del 42 e 32.
Sono stati effettuati controlli ogni 3 settimane. Ad ogni controllo il retainer è stato staccato dai denti dove si volevano ripetere le attivazioni (32 e 41) consumando con una fresa diamantata cilindrica, montata su manipolo moltiplicatore di giri e sotto irrigazione, la maggior parte di composito che ricopre il filo. Dopodichè con uno specillo si effettuava un movimento di leva per staccare il retainer. In pratica per non danneggiare il retainer non si è consuma tutto il composito con la fresa, ma si fa saltare l'ultimo strato di composito, staccando quindi il filo, utilizzando uno specillo come una leva. Per bondare nuovamente il retainer non è necessario mordenzare, poiché resta su denti un sottile strato di composito. Si procede invece ad irruvidire questo composito con la stessa fresa diamantata usata a basso numero di giri senza irrigazione di acqua, raffreddando con aria, creando delle micro ritenzioni meccaniche. Poi si applica l’adesivo ed il composito fluido per bondare il filo.
Dopo 2 mesi si è avuta la derotazione del 32 e 42 e si è proceduti a lingualizzare il 31 ed a continuare la derotazione del 41.







Ad ogni controllo (ogni 3 settimane) il filo è stato staccato dagli elementi 31 e 41 piegando lingualmente il segmento da bondare sul 31 e modellando la piega di offset in corrispondenza del margine distale del 41. Dopo quasi 4 mesi si è ottenuto l’allineamento ed il retainer attivo è stato sostituito da un retainer passivo.





All’arcata superiore per mesializzare il 17, considerando che tale elemento era ruotato in senso mesio-vestibolare è stata posizionata una mirovite palatale tra 14 e 15 all’altezza del Centro di Resistenza (CR) del 17. E’ stato bondato un power arm sulla superficie palatale del 17 ed è stato collegato alla microvite mediante una catenella elastica.






Questo sistema ha sviluppato una forza in grado di mesializzare il 17 derotandolo.





Nel momento in cui è iniziata la rotazione in senso palatale del 17 si è proceduti a controllarla applicando una catenella elastica tra il 17 ed il 15 (l'ideale era applicare una forza vestibolare nel momento in cui il molare era completamente derotato).











Un filo 16-16 in acciaio è stato modellato in modo che si adattasse passivamente alla superficie linguale dal 15 fino all’impianto in regione 23. L’alternativa a questo sezionale di stabilizzazione, soprattutto se non ci fosse stato un impianto in regione 23, era il posizionamento di un'altra microvite vestibolare.



Attualmente (dopo 12 mesi) su questo molare vi è una molla di tip, a partenza dalla microvite, per completare la mesializzazione della radice.











BIBILIOGRAFIA
1. Macchi A, Rania S, Cirulli N. Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC). Mondo Ortodontico, 1999; 5: 389-393.
2. Macchi A, Cirulli N. Fixed active retainer for minor anterior tooth movement. Journal of Clinical Orthodontics, 2000; 34: 48-49.
3. Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2001; 119:443-449.

Ipersensibilità Dentinale

Dott.ssa Natascia Raciti

L’ipersensibilità dentinale rappresenta una patologia odontoiatrica di grande interesse clinico. Si manifesta come sintomatologia dolorosa, generalmente localizzata ad uno o più elementi dentari che presentano esposizione del tessuto dentinale, evocata da stimoli di varia natura (termici, tattili, chimici od osmotici) i quali agiscono in assenza di altre patologie dentarie. Traumi cronici quali attrito, abrasione ed erosione a carico di elementi dentari vitali possono rimuovere in alcuni punti lo smalto o il cemento che normalmente proteggono la dentina provocandone l’esposizione ed il conseguente contatto diretto tra ambiente esterno intraorale e tessuto pulpare dentale [In alcuni individui può non esservi contatto a livello cervicale tra smalto e cemento per variabilità anatomica]. La comparsa dei sintomi dolorosi può colpire qualsiasi elemento dentario e pazienti di ogni età con maggior incidenza negli individui di sesso femminile che hanno dai 20 ai 40 anni (1, 2). Si osserva inoltre con maggior incidenza nei pazienti affetti da malattia parodontale (3, 4), con comparsa transitoria nei pazienti sottoposti a terapia di deep scaling, root planing e chirurgia parodontale (5) ed in corso di sbiancamento dentale e terapie conservative (6). Il ruolo del fattore placca batterica nella comparsa della patologia rimane tuttavia controverso. L’accumulo di placca sulle superfici radicolari e la sua azione demineralizzante della struttura dentaria può essere associata all’apertura degli orifici dei tubuli dentinali (7). Secondo alcuni autori i pazienti in grado di mantenere un buon controllo della placca hanno minore probabilità di sviluppare ipersensibilità dentinale (8). In opposizione a questi risultati appare interessante l’osservazione di molti pazienti che malgrado presentino recessioni gengivali associate a minimi accumuli di placca lamentano una sintomatologia da ipersensibilità dentinale (9,10).

Definizione: Sensazione di dolore breve ed intensa evocata da stimoli fisici o chimici non riconducibili ad altre patologie dentali (11)

Eziologia: L’associazione tra pervietà dei tubuli dentinali e sintomatologia dolorosa è spiegata dalla nota teoria idrodinamica di Brannstrom. L’applicazione di uno stimolo in grado determinare una perturbazione del fluido dentinale contenuto all’interno dei tubuli (contrazione, espansione, spostamento) che attiva meccanicamente i barocettori delle terminazioni nervose dell’organo pulpo-dentinale (fibre A-d) può causare dolore. La generazione del potenziale d’azione nel nervo intradentale è responsabile della sensazione dolorosa avvertita dal paziente (12, 13). In particolare l’abbassamento termico, la disidratazione ottenuta mediante getto d’aria, l’evaporazione e l’applicazione di uno stimolo osmotico (zucchero, acido, sale etc.) inducono lo spostamento centrifugo del fluido tubulare e sono in grado di attivare più efficacemente le terminazioni nervose rispetto a stimoli tattili e termici di innalzamento della temperatura che producono lo spostamento del fluido in direzione della polpa (14, 15). Il 75% dei pazienti affetti da ipersensibilità dentinale lamenta, infatti, dolore al contatto con uno stimolo termico (freddo) (16).

Lesione iniziale: L’apertura dell’estremità esterna dei tubuli dentinali si verifica quando lo smear layer o la sostanza intratubulare vengono rimossi (17) meccanicamente (abrasione) o chimicamente (erosione). [L’erosione acida sembra essere il fattore causale predominante (18)].

Sede delle lesioni: Il margine cervicale è interessato in più del 90% dei casi sia sul versante vestibolare che linguo-palatale (16). [La perdita di smalto e ancor più una recessione gengivale rappresentano gli elementi fondamentali nell’eziologia dell’esposizione dentinale (18)].

Prevalenza: Sostanziali differenze nell’ambito delle popolazioni studiate e dei metodi investigativi utilizzati dai diversi autori generano un ampio intervallo di valori di prevalenza (4-57%) (19, 20). La prevalenza dell’ipersensibilità dentinale varia dal 60 al 98% nei pazienti affetti da malattia parodontale (3). Il picco di incidenza cade alla fine della terza decade di vita e decresce nel corso della quarta e quinta decade (1, 2). La riduzione della permeabilità dentinale e della sensibilità nervosa col procedere dell’età, la formazione di dentina secondaria, l’uso prolungato di dentifrici e collutori al fluoro possono infatti occludere i tubuli dentinali esposti e ridurre la sensibilità (21).

Distribuzione: Premolari superiori, primo molare superiore e incisivi superiori ed inferiori sono gli elementi dentari maggiormente interessati dal fenomeno dell’ipersensibilità dentinale (22, 23). Essa sembra inoltre avere una leggera predilezione per il sesso femminile (22, 1, 24).

Diagnosi differenziale:

• lesione cariosa con interessamento dentinale


• iperemia pulpare


• frattura delle cuspidi


• restauri infiltrati


• solchi palato gengivali


• scheggiature o fratture dentali (25, 26)


• elementi preparati protesicamente in assenza di cementi definitivi.

Diagnosi clinica: La diagnosi può essere definita solo dopo aver raccolto i dati anamnestici del paziente, aver esaminato clinicamente e radiograficamente il caso e aver escluso altre condizioni patologiche (diagnosi differenziale). Il tipico dolore transitorio che si manifesta in risposta a stimolazione dell’elemento dentario colpito può essere provocato dall’operatore con l’uso di una sonda odontoiatrica o di un getto d’aria allo scopo di registrare la valutazione soggettiva del paziente sulla severità del disturbo e seguirne l’andamento nel tempo (11, 27).

Sintomatologia: L’ipersensibilità dentinale può presentarsi come sensazione non piacevole e non confortevole. Il dolore descritto dal paziente può essere definito lieve o intenso, vago o specifico, intermittente o costante (28).

Fattori di rischio:

• tecniche scorrette di spazzolamento


• uso scorretto del filo interdentale


• uso di dentifrici ad elevato indice di abrasività


• presenza di sostanze acide di origine esogena o endogena nel cavo orale


• traumi cronici dovuti ad abitudini viziate (digrignamento dei denti in situazioni di stress)


• piccole fratture dentali


• perdita di sostanza dentale al colletto del dente presumibilmente dovute a trauma occlusale (abfraction)


• interventi di chirurgia parodontale


• esposizione di dentina al colletto associata a perdita di gengiva aderente


• difetti dello sviluppo di smalto e dentina


• otturazioni fratturate


• preparazioni protesiche (esposizione di 70000 tubuli per mm2 ).

Terapia professionale: E’ un trattamento più complesso indicato nel caso di ipersensibilità localizzata ad uno o pochi elementi dentari. I principi attivi contenuti nei prodotti disponibili in commercio per il controllo dell’ipersensibilità dentinale sono:

• floruri: floruro di sodio in pasta dentifricia o in soluzione concentrata e floruro stannoso in soluzione acquosa o in gel a base di glicerina e carbossimetilcellulosa riducono in vitro la permeabilità della dentina (29) probabilmente attraverso la precipitazione di floruro di calcio insolubile sulla superficie dentinale promuovendo l’obliterazione dei tubuli esposti (7).

• Nitrato di potassio: gli ioni potassio contenuti in pasta dentifricia al 5% a bassa abrasività o in gel biadesivo al 5 e 10% grazie al loro effetto depolarizzante riducono l’eccitabilità nervosa in modelli animali (30, 31, 32).


• Ossalati: l’ossalato di potassio al 3% e l’ossalato ferrico al 6,8% riducono la permeabilità dentinale ed occludono i tubuli esposti più efficacemente in vitro (33, 34) che nella pratica clinica (35).


• Fosfato di calcio: occlude in vitro (36, 37) i tubuli dentinali e ne riduce la permeabilità.


• Idrossido di calcio: occlude i tubuli dentinali attraverso il legame degli ioni calcio ai radicali liberi proteici ed aumenta il grado di mineralizzazione della dentina esposta. Ha azione immediata ma di breve durata pertanto necessita di ripetute applicazioni (38) e può irritare il margine gengivale (39).


• Resine e adesivi: l’uso di questi materiali va riservata solo ai casi di ipersensibilità specifica e localizzata. Sebbene essi esplichino una buona azione desensibilizzante il rischio di rottura molecolare e conseguente esposizione dei tubuli resta elevato e rappresenta un limite nell’impiego di tali composti (28)


• Idrossinanoapatite: occlude i tubuli dentinali grazie alla capacità di formare un precipitato non riassorbibile ad alta affinità per le fibrille collagene.
  [Nella nostra pratica clinica un prodotto rivelatosi particolarmente efficace è la soluzione desensibilizzante per uso professionale Twi