PathFile:Un nuovo strumento rotante in Nichel Titanio per il preallargamento e la creazione del Glide Path meccanico

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Giuseppe Cantatore

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Elio Berutti

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Arnaldo Castellucci

Gli strumenti rotanti NiTi hanno rivoluzionato l’endodonzia, permettendo anche all’operatore meno esperto di realizzare sagomature perfettamente tronco-coniche in armonia con l’anatomia originaria e migliorando notevolmente la prognosi anche di casi più complessi.

Molti studi condotti sia “in vitro”^1-13 che “in vivo”^14-17 dimostrano ampiamente che la lega nichel-titanio è di gran lunga superiore all’acciaio, in quanto con gli strumenti in NiTi si possono sagomare in tutta sicurezza anche canali con curvature molto accentuate senza rischi di fare gradini o di raddrizzare le curve originali.

Numerosi studi ^16,17 hanno dimostrato che anche l’operatore privo di esperienza otteneva con l’uso del NiTi risultati migliori rispetto a quelli ottenuti con l’uso dell’acciaio. D’altra parte, l’uso del NiTi ha un serio limite, rappresentato da un maggiore rischio di frattura di strumenti rispetto all’acciaio.¹⁸

Numerosi studi hanno quindi preso in considerazione l’influenza dei vari fattori sulla frattura degli strumenti rotanti in NiTi e hanno dimostrato che la loro frattura il più delle volte dipende da stress da torsione ^19-25 e da stress da flessione.^{21-23, 26,28}

Lo stress da flessione dipende essenzialmente dall’anatomia originale del canale, dal raggio di curvatura del canale, dalla velocità di rotazione e dalla flessibilità dello strumento, dalla presenza di interferenze intracanalari, dai bruschi cambiamenti di traiettoria, come si ha ad esempio in caso di canali confluenti. L’operatore può fare solo ben poco per ridurre questo tipo di stress.

Lo stress da torsione dipende dall’area di contatto tra le lame dello strumento e le pareti canalari, dalla pressione che l’operatore esercita sul manipolo, dal calibro della sezione dello strumento e il lume del canale nel quale sta lavorando, dalla conicità, dal diametro della punta dello strumento, dalla porzione di strumento che è soggetto alla torsione, dalla robustezza intrinseca dello strumento (dal disegno della sua sezione), dal disegno delle sue lame e infine dalla forza torsionale applicata allo strumento.^27,28

In poche parole, la frattura si verifica quando la sezione del canale è più piccola della punta dello strumento, questo non riesce a tagliare la dentina e avviene quello che viene definito come “taper lock”. A questo segue la deformazione plastica e quindi la frattura dello strumento.

L’analisi degli strumenti in NiTi fratturati da stress torsionale rivela che la maggior parte delle fratture avviene negli ultimi millimetri, dove la conicità è minore e il diametro è minore.^24,25,27,28

Di conseguenza, la punta delle più piccola lima in NiTi presenta il maggiore rischio di frattura da torsione, da cui deve essere protetta utilizzando un basso valore di torque, una ridotta pressione assiale e soprattutto evitando che la punta si impegni contro le pareti dentinali.

Numerosi studi hanno valutato le cause delle fratture degli strumenti in NiTi ed hanno concluso che una notevole riduzione delle fratture degli strumenti rotanti si può ottenere quando il loro utilizzo è preceduto da un allargamento manuale preliminare e dall’ottenimento di un “glide path”, ovverosia di un sentiero di percorribilità, cioè da pareti canalari lisce lungo le quali gli strumenti NiTi possano facilmente scivolare per raggiungere la lunghezza di lavoro.

Numerosi sono gli studi che hanno messo in evidenza l’importanza del pre-allargamento manuale per ridurre l’incidenza di fratture.

Tra essi basta ricordare lo studio di Berutti e coll.³² pubblicato sul Journal of Endodontics nel 2004: gli autori hanno valutato l’influenza del pre-allargamento manuale e del torque sull’incidenza di frattura sugli strumenti ProTaper. In questo studio gli autori hanno usato 400 simulatori di plastica, divisi in due gruppi. Tutti i simulatori erano sagomati con i ProTaper, ma in un gruppo l’uso degli strumenti rotanti era preceduto da un pre-allargamento manuale fino ad un K File di calibro 20. I risultati dimostrano che dopo il preflaring i ProTaper erano in grado di sagomare un numero notevolmente più elevato di simulatori prima della frattura (Fig. 1).³²

Questo ed altri studi ³³ sottolineano il fatto che la favorevole ripercussione del pre-allargamento manuale e del glide path dipendono in massima parte dal ridotto rischio di “taper lock” della sottile e fragile punta dello strumento.^28-33

Il canale quindi deve essere allargato al forame fino ad un diametro superiore o almeno uguale a quello della punta del primo strumento rotante in NiTi che verrà utilizzato a quella profondità. E’ importante inoltre ricordare ancora una volta che tutti gli strumenti rotanti NiTi disponibili oggi sul mercato hanno punte non attive e quindi non sono capaci di tagliare efficacemente la dentina.

Il pre-allargamento e il glide path solitamente vengono eseguiti a mano con strumenti in acciaio. Questa rimane l’ultima fase manuale di tutta la sagomatura, la più difficile, specialmente per il Dentista Generico, quella dove si possono verificare gli errori più pericolosi che possono determinare l’insuccesso di tutto il trattamento (gradini, false strade, tappi di dentina).

Gli strumenti manuali in acciaio infatti comportano numerosi svantaggi, a causa della loro relativa rigidità, delle loro punte spesso aggressive, per cui in canali curvi e/o calcificati possono facilmente essere causa di gradini o trasporti.³⁴

Per evitare questi pericolosi errori, è stato creato un nuovo kit di soli tre strumenti rotanti in nichel titanio, chiamati PathFile (Dentsply, Maillefer), per un più facile ottenimento del Pre-allargamento e del Glide Path meccanico (Fig. 2).

I nuovi strumenti rotanti PathFile (Dentsply Maillefer) sono stati realizzati per creare rapidamente e in assoluta sicurezza il Glide Path, eliminando così l’ultima fase manuale dove il Dentista Generico può commettere errori e dando all’Endodontista esperto un’arma per trasformare casi difficili in casi estremamente semplici.

I PathFile consistono di soli tre strumenti rotanti con le seguenti caratteristiche:

1) Diametro in punta: il loro diametro è rispettivamente 0,13, 0,16 e 0,19 mm. L’incremento graduale del loro diametro in punta (simile a quello dei ProFile Serie 29) facilita la loro progressione, senza bisogno di esercitare una forte pressione assiale, come invece sarebbe successo se fossero state adottate misure a norma ISO, come 10, 15 e 20. Il calibro 15, infatti è del 50% più ampio del calibro 10 ed inoltre sarebbe stato inutile affiancare uno strumento rotante di misura 10 dopo l’utilizzo dello strumento manuale dello stesso calibro 10.

2) Lunghezza: i PathFile sono disponibili nelle tre lunghezze rispettivamente di 21, 25 e 31 mm.

3) Disegno della punta: la punta è arrotondata e non taglia, per evitare gradini e zip (Fig. 3).

4) Disegno della sezione e capacità di taglio: i PathFile hanno la sezione quadrata. Questa è facile da essere fabbricata, con un disegno essenziale che è stato abbondantemente usato e testato per un lungo periodo di tempo nelle lime manuali. Questa robusta sezione trasversa aumenta la resistenza dei PathFile allo stress torsionale nonostante il piccolo diametro e la piccola conicità. I quattro angoli di taglio aumentano l’efficacia dei PathFile anche in canali calcificati e lunghi.

5) Distanza tra le lame: la distanza tra le lame è stata ottimizzata per aumentare la robustezza degli strumenti e al tempo stesso la loro capacità di rimuovere detriti.

6) Flessibilità: la flessibilità dei PathFile è garantita dalla lega in Nichel Titanio con cui sono fabbricati e dalla loro bassa conicità che è di solo 0.02. Da questo dipende anche la loro elevata resistenza allo stress da flessione (Fig. 4a,b,c).



L’elevata flessibilità, inoltre, permette di seguire e mantenere l’anatomia originale durante la delicata fase del Glide Path. Grazie ad essa, infine, il dentista generico non avrà più bisogno dei rigidi K-files in acciaio, che possono essere frequentemente fonte di errori a volte irreparabili quali: gradini, false strade, tappi di dentina e trasporti del canale e del forame apicale.

7) Sicurezza: la lunghezza di lavoro è sicuramente uno degli aspetti più importanti di tutto il trattamento endodontico. Nelle fasi iniziali la lunghezza di lavoro può variare in seguito all’allargamento del canale che ha come conseguenza l’aumento del raggio delle curve. I PathFile sono strumenti che perdonano questi errori iniziali perché hanno il vantaggio di non creare gradini se la lunghezza di lavoro è per errore troppo corta o non creare trasporti del forame se la lunghezza di lavoro è per errore troppo lunga (Fig. 5: VIDEO).

VIDEO

Il video dimostra l’estrema flessibilità dei Pathfile e come, anche se usati per errore oltre apice, non causino il minimo trasporto del forame apicale.

8) Efficienza: l’efficienza è data dalle 4 lame dello strumento che garantiscono un’ottima capacità di taglio. Questo permette di utilizzare i PathFile ad una velocità di 300 r.p.m. e ad un torque molto elevato, circa 5-6 N/cm (torque massimo disponibile nel motore endodontico X-Smart Dentsply Maillefer).

9) Semplicità d’uso: l’enorme vantaggio che hanno i PathFile è di richiedere all’operatore di sondare il canale sino al forame con un K-file N°10 prima del loro utilizzo. E’ intuitivo che con uno strumento così sottile e flessibile è quasi sempre possibile raggiungere senza difficoltà il termine del canale. Anche il dentista meno esperto potrà così eliminare l’ultima fase manuale dove l’allenamento e l’abilità nell’uso degli strumenti endodontici è il requisito indispensabile per portare a termine questa fase senza errori a volte irreparabili. L’Endodontista esperto avrà nei PathFile dei validi amici in grado di trasformare un’anatomia endodontica complessa in un caso semplice, trattabile quasi interamente con strumenti rotanti NiTi.

I PathFile sono stati oggetto immediatamente di studi per valutarne l’efficacia.

Molto significativa è la ricerca di Berutti, Cantatore, Castellucci e coll. pubblicata recentemente sul Journal of Endodontics.³⁴

In questo studio gli autori hanno confrontato i cambiamenti dei raggi di curvatura dei canali radicolari e l’incidenza di aberrazioni canalari dopo l’uso di K-File manuali in acciaio e dopo l’uso dei PathFile rotanti in nichel titanio in blocchetti di plastica con canale ad “S” e doppia curvatura (Fig. 6).

E’ stata studiata anche l’influenza dell’esperienza dell’operatore. I canali di cento blocchetti di plastica sono stati colorati con inchiostro di china e fotografati preoperatoriamente. Il pre-flaring è stato eseguito da un endodontista con i PathFile (gruppo 1) e con i K-File in acciaio #10, 15 e 20 (gruppo 2). Un operatore inesperto ha poi eseguito il pre-flaring in un altro gruppo di blocchetti con i PathFile (gruppo 3) e con i K-File in acciaio (gruppo 4). I blocchetti sono stati quindi fotografati dopo il pre-flaring e le foto pre-e post-operatorie sono state sovrapposte per poter valutare i risultati. Il raggio di curvatura prima e dopo la strumentazione è stato misurato in ogni blocchetto.

La variazione del raggio di curvatura è un parametro significativo per verificare l’abilità dello strumento di conservare l’anatomia originale. Per evitare errori di misurazione, è stata calcolata la percentuale di aumento del raggio di curvatura prima e dopo la strumentazione. Una grande percentuale indica una significativa alterazione dell’anatomia originale. Una piccola percentuale indica la presenza di una sagomatura in armonia con l’anatomia originale.

Le differenze delle modificazioni dei raggi di curvatura e l’incidenza delle aberrazioni canalari sono state analizzate rispettivamente con il Kruskall-Wallis e il Mann-Whitney U test l’una e con il Monte Carlo method (P<.05) l’altra.

I gruppi preparati con i PathFile (Figg. 7, 9) mostravano un cambiamento del raggio di curvatura significativamente inferiore (P<.001) e minori aberrazioni canalari (P<.001).

A ll’interno dei gruppi preparati con i PathFile non è stata riscontrata alcuna differenza correlata all’esperienza dell’operatore (P<.05), mentre il clinico inesperto usando i PathFile ha eseguito delle sagomature più conservative rispetto all’operatore esperto che ha eseguito il pre-flaring manuale (P<.01).

La conclusione del suddetto studio è che l’operatore inesperto che usa i PathFile ottiene risultati migliori in tema di rispetto dell’anatomia e mantenimento delle curvature apicali, rispetto all’operatore esperto che usa i K-File manuali in acciaio (Figg. 8, 10-12).

Per quanto riguarda la formazione di gradini, questi erano del tutto assenti nei gruppi 1, 2 e 3, mentre erano stati riscontrati nel gruppo 4, cioè nei blocchetti preparati dall’operatore inesperto con l’acciaio manuale (Fig. 13).

In una seconda parte del loro studio, Berutti e coll.³⁴ hanno analizzato anche il tempo necessario ad eseguire il pre-flaring in rapporto al tipo di strumenti e all’esperienza degli operatori, dimostrando un significativo minor tempo nei gruppi in cui erano stati usati i PathFile (P<0,001), con una differenza non statisticamente significativa tra l’operatore esperto e quello inesperto (Fig. 14).

In occasione dell’ultimo Congresso Nazionale S.I.E. (Società Italiana di Endodonzia) svoltosi a Torino nel novembre 2008, Greco e Cantatore hanno presentato un’interessante ricerca che valutava “in vitro” la differenza di capacità di penetrazione di soluzioni irriganti radioopache nel caso di pre-flaring con strumenti manuali convenzionali in acciaio (K-File 10, 15 e 20) e con strumenti rotanti in NiTi (PathFile 1, 2 e 3).³⁵

I risultati hanno evidenziato una differenza statisticamente significativa nella penetrazione dell’irrigante nel terzo medio e apicale di canali sottili (mesiali di molari inferiori e vestibolari di molari superiori) utilizzando i PathFile #1 e 2 rispetto alla strumentazione manuale eseguita utilizzando K-File in acciaio #10 e 15 (Figg. 15, 16).

La significatività si annullava con gli ultimi strumenti più grossi PathFile #3 e K-File #20 (Fig. 17).

Gli autori concludevano che il pre-flaring meccanico sembra agevolare il flusso delle soluzioni irriganti rispetto all’utilizzo dei K-File manuali in acciaio. Questa ricerca mette in luce una nuova caratteristica dei PathFile: la capacità di asportare il contenuto dei canali radicolari e i detriti prodotti durante il loro lavoro (Fig. 18).

Questa importantissima caratteristica è comune a tutti gli strumenti rotanti NiTi ed è responsabile anche della quasi assente estrusione di detriti oltre apice durante l’utilizzo dei PathFile.

Sequenza di strumentazione

Per quanto riguarda la sequenza e la modalità di utilizzo dei PathFile clinicamente (Fig. 19), dopo un iniziale sondaggio con un a lima K-File manuale in acciaio # 08 o 10, eseguita a bagno di un chelante tipo Glide o RC Prep, e dopo aver con questo strumento nel canale controllato la lunghezza di lavoro con il localizzatore apicale ed una radiografia, si può iniziare ad utilizzare i tre PathFile alla medesima lunghezza, eseguendo così in pochi secondi il pre-flaring.

Dopo ciò, avendo ottenuto un forame di calibro 19, possiamo in tutta tranquillità portare alla stessa lunghezza di lavoro il sistema rotante che siamo abituati ad utilizzare, come i ProTaper, i GT X, i Twisted Files o qualsiasi altro. Saranno questi ultimi ad eseguire in tutta sicurezza la corretta sagomatura, trovando il “glide path” sul quale scorrere ed il forame apicale delle loro stesse dimensioni, se non già più grande di per sé (Figg. 20-22).

Tutti i PathFile devono essere utilizzati alla velocità di 300 rpm con torque di circa 5 N/cm e con delicato movimento di va e vieni, fino al raggiungimento della lunghezza di lavoro. L’uso di un torque relativamente alto non è pericoloso, considerando la robusta sezione quadrata degli strumenti e i risultati dello studio di Berutti e coll.³² dove l’uso di un torque elevato ha permesso agli strumenti NiTi di sagomare un numero considerevolmente più alto prima di fratturarsi. Il tempo necessario per portare alla lunghezza di lavoro i tre PathFile normalmente è assai breve e non supera mai i 3-5 secondi per strumento. Tempi più lunghi sono inutili ma non pericolosi, perché i PathFile, grazie alla loro elevata flessibilità, non trasportano il forame in caso di errore nella determinazione della lunghezza di lavoro. Dopo l’uso di ogni strumento è consigliabile eseguire un’abbondante irrigazione, anche se i PathFile non tendono ad accumulare fango dentinale e a causare ostruzioni apicali.

Nel caso in cui il canale non fosse sondabile fino al forame fin dall’inizio, per presenza di interferenze coronali o per curve molto accentuate nel terzo apicale, si utilizzano i PathFile in step back portandoli fino dove il canale li accoglie senza impegnarne la punta, e successivamente si esegue il sondaggio con la lima K-File 10 precurvata, si prende la lunghezza di lavoro e si procede nella maniera precedentemente descritta (Figg. 23 -25).

In conclusione, nei denti vergini vitali o necrotici e tutte le volte in cui si riesce a portare al forame una lima manuale 08 o 10 per prendere la lunghezza di lavoro, si può cominciare immediatamente ad utilizzare gli strumenti rotanti NiTi ed eliminare tutta la vecchia strumentazione manuale con gli strumenti in acciaio, eliminando così tutti i precedenti rischi di eseguire gradini o tappi.

Dal momento poi, come è stato già detto, che i PathFile facilitano la penetrazione degli irriganti verso il terzo apicale fino dall’inizio del loro utilizzo e al tempo stesso trasportano polpa e detriti in direzione coronale, è ovvio che consentono una riduzione dei dolori post-operatori. In questa maniera si raggiungono due importanti obiettivi: maggior comfort per il paziente e possibilità di realizzare il trattamento in un’unica seduta, che come dimostra la letteratura,³⁶ si accompagna a maggior percentuale di successo.

A tale proposito, Berutti, Cantatore, Castellucci e coll. hanno iniziato una ricerca per verificare l’incidenza del dolore post-operatorio in pazienti dopo che il pre-flaring e glide path sono stati realizzati con i PathFile o con i K-File manuali in acciaio. I dati ad oggi non sono statisticamente significativi probabilmente per l’attuale bassa numerosità del campione esaminato in questa fase iniziale dello studio, ma già si prevede un trend orientato verso una minore incidenza del dolore post-operatorio nei pazienti dove vengono utilizzati i PathFile.³⁷

Prima di essere immessi sul mercato internazionale, i PathFile sono stati abbondantemente testati clinicamente da dentisti per oltre un anno, confermando che essi sono di valido aiuto soprattutto nella sagomatura di canali difficili, con curvature molto accentuate, in quanto consentono la creazione di un glide path senza il minimo rischio di trasporto del forame o di fare gradini.

Possiamo concludere che i nuovi strumenti rotanti NiTi PathFile aprono una nuova era nella strumentazione dei canali radicolari, permettendo un facile e sicuro glide path anche al dentista generico meno esperto. Sono altresì un valido aiuto anche per l’Endodontista esperto che può trasformare, utilizzando i PathFile , un’anatomia canalare complessa in un canale facile da trattare (Figg. 26-28).

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Il Prof. Giuseppe Cantatore, si laurea in Medicina e Chirurgia nel 1980 presso l'Università di Roma "La Sapienza" e si specializza in Odontoiatria nella stessa Università nel 1983.

In qualità di Professore a Contratto del corso integrativo di Endodonzia ha insegnato dal 1987 al 1989 all'Università dell'Aquila e dal 1990 all'Università di Roma "La Sapienza"

Dal 2000 è Professore Associato di Endodonzia all’Università di Verona.

E' Autore di una monografia e di oltre 90 lavori scientifici quasi tutti di argomento endodontico pubblicati su riviste italiane ed internazionali.

Socio Attivo della S.I.E (Società Italiana di Endodonzia) della quale è l'attuale Presidente, dell’A.I.O.M. ( Accademia di Odontoiatria Microscopica) dell’A.A.E. (American Association of Endodontists), della S.I.D.O.C (Società italiana di Odontoiatria Conservatrice).

Relatore in numerosi corsi e congressi in Italia ed all'estero, il Prof. Cantatore vive e lavora a Roma con pratica limitata all'Endodonzia.

Il Professore Elio Berutti, torinese, si è laureato in Medicina e Chirurgia e specializzato in Odontostomatologia presso l'Università degli Studi di Torino.

Esercita la libera professione in Torino, con attività dedicata esclusivamente all'Endodonzia.

E' Professore Ordinario titolare dell’ Insegnamento di Endodonzia e Conservativa presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell'Università degli Studi di Torino.

E’ Direttore del Maser Post-Universitario: “Microendodonzia Clinica e Chirurgica” presso l'Università degli Studi di Torino.

E' Past President della Società Italiana di Endodonzia.

E' Socio Attivo della E.S.E. ( European Association of Endodontology)

E' Socio della A.A.E. ( American Association of Endodontics ).

E’ Socio Attivo della S.I.D.O.C. (Società Italiana di O dontoiatria Conservatrice).

E’ Socio Attivo della A.I.O.M. (Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica).

Ha pubblicato numerosi articoli sulle più prestigiose riviste Italiane e straniere del settore ed è stato relatore di corsi e conferenze in congressi in Italia e all'estero.

Il Dr. Arnaldo Castellucci si è laureato a Firenze nel 1973 e specializzato in Odontoiatria e Protesi Dentaria nel 1977. Ha frequentato il reparto di Endodonzia del Prof. H. Schilder presso la Boston University e dal 1980 esercita la professione limitatamente all’Endodonzia.

E’ Past President della S.I.E., Società Italiana di Endodonzia e Past President della I.F.E.A., International Federation of Endodontic Associations, della quale è stato Presidente nel triennio 1993-95. E’ Socio Attivo della A.A.E., American Association of Endodontists, dell’A.I.O.M., Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica e della E.S.E., European Society of Endodontology, della quale è stato segretario nel biennio 1982-83.

E’ Professore a Contratto presso il Corso di Laurea in Odontoiatria dell’Università di Firenze.

E’ Direttore Responsabile del Giornale Italiano di Endodonzia, organo ufficiale della S.I.E., è Direttore Responsabile e Direttore Scientifico de “L’Informatore Endodontico”, Editor in Chief di Endo Tribune International, Fondatore e Presidente del “Warm Gutta-Percha Study Club”, relatore a numerosi corsi e conferenze in congressi nazionali ed internazionali in Italia ed all’estero ed è autore del testo “Endodonzia”, edito dalla Casa Editrice Martina e della nuova edizione in lingua inglese, completamente rivista e aggiornata ed edita dalla Casa Editrice Il Tridente. E’ fondatore del Centro per l’Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici. Insieme al Prof. Elio Berutti e al Prof. Giuseppe Cantatore, è l’ideatore dei nuovi strumenti rotanti PathFile per la creazione meccanica del Glide Path e delle punte da ultrasuoni StartX per la rifinitura della cavità d’accesso, strumenti commercializzati da Dentsply Maillefer.

Per Informazioni:

castellucci@dada.it

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Il Nuovo Sistema di Sagomatura con Strumenti Rotanti Serie GT X

L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD

Ridisegnamo un nuovo standard di lavoro, quale attrazione professionale mondiale.

Il Sistema GT Rotary File è stato introdotto nel mercato americano nel 1996 e nel resto del mondo circa 18 mesi dopo; malgrado abbia fatto presa sul mercato americano con un impatto ed un effetto travolgente, questo sistema ha invece incontrato maggiore resistenza sui mercati internazionali, e ciò è dovuto a sostanziali differenze all'interno delle popolazioni dei dentisti, alle condizioni ambientali tradizionali variamente competitive ed infine anche alle diverse modalità di distribuzione agli utilizzatori finali.

Dal momento che mi sono prefissato di ridisegnare e sviluppare ciò che avrebbe dovuto diventare la prima vera “nuova generazione” di questa linea di prodotti, ho tenuto in debita ed attenta considerazione tutte le esigenze di coloro che eseguono i trattamenti dei canali radicolari.

Dopo due anni di studi e ricerche, il Sistema Endodontico GT Serie X (GTX) è stato presentato al Meeting Annuale dell’American Dental Association nel mese di Ottobre 2007, e ne è stata programmata la distribuzione su scala mondiale nella primavera del 2008.

Quando i dentisti sono stati intervistati, tutti hanno coralmente risposto dichiarando quali dovrebbero essere i requisiti che si richiedono alle lime sagomatrici da loro utilizzate, con l'elenco nel seguente ordine di importanza:

1) resistenza alla rottura

2) mantenimento dell’originale traiettoria del canale

3) efficienza del taglio.

Un secondo elenco di esigenze del mercato internazionale e più ancora in particolare provenienti dal mercato degli Stati Uniti e del Canada, è stato così delineato:

1) un set di lime ridotto

2) una minore sagomatura corono apicale

3) un metodo semplificato di sagomatura iniziale all'interno del canale

4) un metodo di sagomatura che richieda una dotazione di pochissime lime per eseguire una

preparazione ottimale.

Ironicamente, le difficoltà poste dalle varie richieste sono state fortunatamente compensate dalle sempre maggiori e più specifiche necessità provenienti dal mercato internazionale.

Anzitutto, sono stato molto gratificato nel notare che le prime due necessità sono entrambe connesse con il fattore sicurezza, come in effetti deve essere.

Tuttavia, malgrado il concetto di sicurezza appaia semplice, le caratteristiche funzionali e geometriche di strumentazioni estremamente variate ed assai spesso opposte tra loro, comportano delle serie difficoltà.

Gli esempi di queste caratteristiche contrastanti tra loro sono abbondanti. Mentre da una parte i diametri centrali più ampi aumentano la resistenza della lima allo stress torsionale all'interno di canali diritti, dall'altra parte questi stessi aumentano radicalmente anche la loro sensibilità alla fatica ciclica nei canali curvi.

Mentre le lame più taglienti diminuiscono l'attrito e i conseguenti stress torsionali che si accumulano nello strumento durante il lavoro di taglio, d’altra parte aumentano significativamente il trasporto dei canali curvi rispetto alla traiettoria originale del canale.

Al di là delle difficoltà di comprensione dei fattori che intervengono nel sopportare gli obiettivi di sicurezza, non è meno difficile determinare quanto queste varianti geometriche possano influire sulla efficienza. Noi, in realtà, dobbiamo prendere in esame soltanto l’efficienza di taglio delle lame durante l'utilizzo di una singola lima all'interno di un unico ciclo di taglio, o dovremmo invece considerare il numero di strumenti e di passaggi procedurali necessari per completare la preparazione del canale radicolare? Dobbiamo poi paragonare le varie lime sulla base di quanto a lungo possano tagliare in direzione apicale, prima che le loro lame risultino piene di detriti?

L’importanza degli obiettivi della sagomatura e il loro ottenimento con un ridotto numero di lime.

L'argomento degli obiettivi della sagomatura risulta spesso perduto nella cacofonia dell’informazione che circola sugli strumenti rotanti. Senza considerare la preparazione che si desidera effettuare, è difficile scegliere un sistema di strumentazione, così come diventerebbe sempre difficile scegliere un mezzo di trasporto senza sapere dove si vuole andare. Consideriamo anzitutto le opzioni esistenti in questo specifico settore. Alla luce di ciò, le considerazioni sugli obiettivi di sagomatura possono essere suddivise nelle seguenti categorie: terzo coronale, terzo medio e terzo apicale.

Tradizionalmente le preparazioni dei canali radicolari sono state relativamente ampie nelle zone coronale e apicale, con sagomature varie e spesso misere tra queste due aree.

La sagomatura coronale ampia è divenuto un obiettivo da raggiungere a tutti i costi, quando Schilder e altri (Schilder, 1974; Ram, 1977) hanno notato, correttamente a quel tempo, che un maggiore allargamento coronale avrebbe consentito migliori risultati nelle regioni apicali.

In realtà ciò era vero per il fatto che a quel tempo erano disponibili solo lime di acciaio relativamente rigide e aghi di irrigazione relativamente larghi. L'altro motivo per cui, sempre a quel tempo, i clinici eseguivano sagomature ampie era per facilitare il riempimento dei canali radicolari con la condensazione laterale della guttaperca fredda.

Il problema è che uno spropositato allargamento di questa parte del canale porta ad un inutile indebolimento della struttura radicolare e, nel caso particolare dei canali di molari, si accresce il rischio di perforazione della radice.

Quando parlo con i protesisti circa il loro timore di utilizzare denti trattati endodonticamente come importanti pilastri dello loro protesi, l’argomento che emerge subito è relativo all'integrità strutturale (dando per scontato ovviamente che la regione apicale sia stata trattata a regola d'arte). E’ evidente che il controllo dell'allargamento coronale sia di vitale importanza per un successo endodontico a lungo termine, e quindi per un successo a lungo termine nell'ambito dell’odontoiatria generale (Fig. 1).

Cosa dire poi a proposito degli obiettivi di sagomatura del terzo medio del canale?

In effetti, i problemi associati alla scarsità di sagomatura di questa regione sono raramente compresi. La sagomatura insufficiente del terzo medio dei canali radicolari è ampiamente responsabile di problemi legati all'irrigazione e all’adattamento del cono; quando poi si usano tecniche di otturazione con carrier, questo verrà denudato dalla guttaperca e raggiungerà la parte terminale della preparazione privo della guttaperca che aveva attorno: tutto ciò ovviamente deporrà senz'altro per il fallimento del trattamento.

Fortunatamente l'avvento degli strumenti di sagomatura a conicità variabile ha posto fine ai comuni problemi di sotto-preparazione dei canali che vedevamo con l'utilizzo delle lime manuali a conicità .02, per cui in teoria tutti gli strumenti rotanti con conicità .06 o maggiore potranno risolvere questo problema.

Nel terzo apicale, il tradizionale obiettivo di sagomatura è stato il cosiddetto “stop-apicale”, in pratica cioè la preparazione di un gradino intenzionale, corto rispetto alla sede del forame apicale. Mentre lo stop-apicale funziona molto bene quando è fatto in maniera perfetta, porta invece al fallimento in quanto non perdona eventuali errori nella determinazione della lunghezza di lavoro. Quando infatti la lunghezza del canale viene erroneamente determinata corta, lo stop apicale creato utilizzando a quella lunghezza lime di diametro via via maggiore, rappresenta una scalino che comporterà confusi sforzi nei vari tentativi di superarlo per cercare di otturare quel canale almeno fino ad una lunghezza accettabile.

D'altra parte, quando la lunghezza viene erroneamente determinata “lunga”, oppure quando un canale curvo viene raddrizzato e quindi accorciato durante la fase di sagomatura, gli strumenti larghi e relativamente rigidi portati oltre il termine del canale, inevitabilmente lacereranno il forame, creando in tal modo il presupposto per un riempimento in eccesso (Weine, Kelly e Lio, 1975).

Infatti, la grande quantità di letteratura che correla gli eccessi di riempimento con la più elevata incidenza di fallimenti (Seltzer e coll., 1963: Sjogren e coll., 1990; Strindberg, 1956; Swartz e coll., 1983), ha ampiamente scambiato le coincidenze con le cause eziologiche, dato che la maggior parte dei fallimenti esaminati erano riempimenti in eccesso avvenuti in canali preparati con la tecnica dello stop apicale.

Dal momento che lo stop apicale è in realtà un gradino intenzionale, ogni eccesso di riempimento in questa tecnica rappresenta per definizione un errore di sagomatura, e non un errore di otturazione.

Quando i forami apicali sono lacerati e stirati, diventa virtualmente impossibile sigillarli adeguatamente anche con i classici coni di guttaperca. Questa è la sola spiegazione possibile per tutti quei fallimenti, alla luce della biocompatibilità dei nostri materiali da otturazione (Costa e coll., 2001; Orstavik, 2005; Tavares e colol., 1994).

Se noi prepariamo una sagomatura conica (con lime con punta non attiva, con geometria cioè di sicurezza) che risulti corta rispetto alla lunghezza ideale, diventa facile sagomare un’ulteriore porzione all'interno del canale quando l'errore viene riconosciuto prima della fase di otturazione.

Se utilizzando lime con lame piatte eseguiamo una sagomatura troppo lunga, vi sarà pur sempre una conicità che offre resistenza e pertanto si renderà necessario solo di accorciare il cono alla corretta lunghezza di lavoro prima di procedere alla fase di otturazione: un accorgimento che in tutto richiede meno di 20 secondi.

A mio personale parere, preferisco una preparazione apicale che perdoni maggiormente eventuali errori, e cioè una preparazione conica. In più, quando i clinici scelgono questi obiettivi di sagomatura apicale, essi in pratica ottengono un duplice vantaggio.

Non solo i risultati del lavoro diventano più prevedibili con l'utilizzo di lime a conicità variabile, ma sono anche necessari meno strumenti per ottenere quel determinato risultato.

Come possiamo ottenere in tutta sicurezza la sagomatura che desideriamo?

A quali caratteristiche dovremmo ispirarci per perseguire i nostri obiettivi di sagomatura, e ancora qual è la risposta finale alle prime tre necessità segnalate dagli stessi dentisti nel corso dell’indagine di mercato sopra menzionata?

Tenendo presenti gli obiettivi di sagomatura, diviene chiaro che abbiamo necessità di disporre di un set di lime che ci consentano di ottenere allargamenti coronali limitati e una sagomatura conica almeno nella metà o nei due terzi apicali del canale radicolare, preferibilmente senza la necessità di utilizzare le tecniche step-back. Obiettivo non facile da raggiungere, in quanto la maggior parte delle lime disponibili con conicità maggiori di .08 hanno tutte lame pericolosamente larghe nelle loro porzioni più coronali.

Se da una parte esistono sul mercato molte lime con conicità .06, adeguate per lavorare all'interno di canali radicolari piccoli, dall’altra per canali radicolari di proporzioni medie e larghe sono richiesti strumenti con conicità maggiori.

Il concetto di limitazione del massimo diametro delle spire (MFD = maximum flute diameter) appartiene solo alla famiglia degli strumenti Serie GT e GTX, e questo concetto non solo controlla l'allargamento coronale, ma permette anche di eseguire in tutta sicurezza sagomature con conicità maggiori di .06, senza allargamenti indesiderati in quelle regioni.

Se da una parte esistono strumenti che presentano diametri delle lame estremamente limitati, dall’altra va ricordato che nessun altro set di strumenti limita il cosiddetto MFD “maximum flute diameter” alla dimensione di 1 mm, a parte gli strumenti della Serie GT e GTX.

Quando mi capita di ascoltare un collega che racconta di utilizzare la strumentazione della serie GTX, ma che ancora ricorre alle frese di Gates Glidden all’inizio o al termine della fase di preparazione, capisco subito che questo operatore utilizza ancora la tecnica di condensazione laterale, in quanto le lime GTX danno una sagomatura solo di poco più grande rispetto ai coni di guttaperca, e dunque non vi sarebbe sufficiente spazio a livello dell’imbocco canalare per introdurre uno spreader tra la parete del canale e il cono.

Al giorno d’oggi, con la disponibilità delle tecniche di otturazione termoplastiche, che richiedono tempi inferiori rispetto alla condensazione laterale ben eseguita, vorrei dire che i dentisti dovrebbero scegliere una diversa tecnica di otturazione, se quella da essi utilizzata richiede una pericolosa sovrastrumentazione.

Dal momento che un allargamento coronale di 1 mm realizzato con l'utilizzo delle lime della serie GTX potrebbe sembrare di ampiezza più limitata, rispetto a quanto molti dentisti sono abituati a fare, l'onda continua di condensazione, l’otturazione con carrier, la condensazione laterale a caldo e persino il cono singolo (metodo che tuttavia non raccomando) sono tutti sistemi da preferire rispetto ad inutili indebolimenti della struttura radicolare.

Ricordiamoci che le sagomature estreme della porzione coronale rappresentano una delle ragioni per cui i protesisti stanno sempre più orientandosi verso la scelta di protesi su impianti, rispetto all'utilizzo di pilastri trattati endodonticamente.

Tutti gli strumenti privi di lame piatte eseguono sagomature significativamente più ampie rispetto alla geometria esterna della stessa lima, come si può vedere nella figura 2.

Le tecniche di sagomatura anti-curvatura non consentono di mantenere minima la dimensione della sagomatura stessa; esse riducono soltanto il rischio di stripping delle radici strette e curve.

Il metodo migliore per mantenere la massima resistenza della radice e nel contempo eliminare totalmente la possibilità di perdere la radice è rappresentato dalla possibilità di controllare l’allargamento coronale, cosa che rappresenta una delle più distintive caratteristiche di entrambe le linee di strumenti, la Serie GT e la nuova Serie GTX.

Passando a parlare della geometria dell’altra estremità della lima, la punta dello strumento deve essere non-attiva. Mediamente ogni 5 anni qualche azienda del settore dentale presenta un nuovo strumento con una punta tagliente o semi-tagliente. Se da una parte la sensazione iniziale di una progressione apicale condotta senza sforzo può risultare seducente, dall’altra la ricerca condotta con micro-CT-scan e l’esperienza clinica non confermano la sicurezza vantata da parte dei fabbricanti (Fig.3).

La verità si capisce quando si leggono le “istruzioni per l'uso” rilasciate dal fabbricante, in cui si raccomanda di non impegnare le lime oltre il forame apicale e di non usare mai le lime per più di un secondo alla lunghezza di lavoro.

A questo proposito, è sottovalutata la pericolosità dell’utilizzo di una punta aggressiva e la mancanza di lame piatte all'interno di canali curvi.

Quando nei canali curvi si usa uno strumento privo di lame piatte, inevitabilmente si raddrizzano le curvature presenti a metà della radice con conseguente accorciamento della lunghezza di lavoro e col risultato finale di portare involontariamente la punta aggressiva della lima oltre il forame apicale, il che rappresenta un invito al trasporto del forame apicale.

Certamente tutte le punte aggressive, così come gli strumenti privi di lame piatte possono essere adoperate con risultati eccellenti a condizione che l'utilizzatore sia esperto ed abile, tuttavia il lavoro di finitura tutt'attorno per evitare danni all'apice spesso richiede l'intervento di lime aggiuntive e azioni procedurali addizionali per eludere i pericoli che ne possono derivare.

I prossimi punti da considerare nella lista delle caratteristiche distintive delle lime sono l’angolo delle lame e le geometrie della parte centrale delle lime.

Anche se le funzioni della punta e del gambo degli strumenti sono abbastanza ovvii durante le procedure di sagomatura, le caratteristiche funzionali della geometria delle sezioni trasverse degli strumenti sono meno ovvie.

Tre sono le condizioni primarie che devono essere considerate: l'angolo delle lame, la dimensione del corpo e la dimensione dello spazio tra le spire per raccogliere i detriti. Ognuna di queste caratteristiche comporta vantaggi e svantaggi e in effetti il trucco consiste nell'ottimizzare insieme queste caratteristiche.

Le lame non possono essere troppo taglienti, altrimenti se ne avrà come sicuro risultato un significativo trasporto della traiettoria originale dei canali curvi.

D'altra parte se le lame non sono abbastanza efficaci e si impiega troppo tempo per sagomare, questi strumenti accumuleranno rapidamente fatica ciclica quando verranno impegnati in canali curvi. I diametri centrali più ampi aumentano la resistenza degli strumenti alle sollecitazioni torsionali quando vengono usati all'interno di canali diritti (aumento dello stress torsionale), ma diventano abbastanza pericolosi nel loro utilizzo nei canali curvi (diminuzione della resistenza alla fatica ciclica).

Diametri centrali assai ampi combinati con lame taglienti non piatte risultano i più pericolosi da utilizzare, in quanto la loro rigidità causa il trasporto dell’anatomia da parte delle lame taglienti e sono maggiormente predisposti al frattura per fatica ciclica. D'altra parte, se il diametro centrale è più piccolo, lo spazio tra le spire aumenta e ciò facilita la raccolta dei detriti dentinali prima che la lima si blocchi nel suo progredire con l'azione di taglio verso l'apice.

La presenza di piccoli spazi tra le lame significa che la lima ha necessità di essere rimossa e ripulita più spesso prima di procedere con il taglio in direzione apicale. Inoltre, a mano a mano che il diametro centrale diventa più piccolo, la flessibilità dello strumento aumenta, e questo è un’ottima condizione quando si lavora nei canali curvi.

Quello che è necessario, quindi, è un piccolo diametro centrale con un conseguente largo spazio tra le lame e una lama di taglio che sia efficiente senza risultare troppo aggressiva, un difficile set di parametri differenti.

Caratteristiche degli Strumenti della Serie GTX

La serie di strumenti GTX è stata disegnata tenendo in considerazione tutti questi requisiti, sfruttando i punti di forza della precedente serie GT, con l'obiettivo di migliorare le caratteristiche e tutti quegli aspetti che avrebbero potuto essere ottimizzati.

M-Wire

Oltre alla modifiche della geometria, questi strumenti sono costruiti con l'impiego di un nuovo filo di nickel-titanio denominato “M-Wire”, messo a punto dal Dr. Ben Johnson, l'inventore della otturazione basata su “carrier”.

Attraverso una serie di trattamenti a caldo e con cicli di ricottura durante il lavoro di trafilatura del filo si è giunti a migliorare notevolmente la resistenza alla fatica ciclica (causa principale e più comune di frattura degli strumenti rotanti) (Shen e coll. 2006). Se da una parte ciò avrebbe potuto essere frainteso, pensando che gli strumenti realizzati con questo innovativo metallo potrebbero essere usati più e più volte, dall’altra va inteso come una significativa riduzione della possibilità di frattura quando gli strumenti sono utilizzati come prima.

Qualsiasi strumento, indipendentemente dalla sua forma o dalla metallurgia della sua costituzione, si spezzerà nel caso in cui venga sovra-utilizzato. A questo proposito è sufficiente affermare che questo nuovo filo metallico rappresenta un grande passo in avanti nella risposta al primo requisito che tutti i dentisti intervistati hanno posto come richiesta prioritaria ai loro strumenti rotanti : cioè una maggior resistenza alla rottura.

Lame piatte variabili

Gli strumenti della Serie GTX presentano in punta la stessa geometria radiale e lo stesso diametro massimo delle lame, esattamente come quelli della Serie GT. Sono sempre strumenti con le lame piatte, ma con un significativo miglioramento e cioè le ampiezze delle lame piatte variano lungo tutta la lunghezza dello strumento (Fig. 4).

Siccome il trasporto dell’anatomia originale è una funzione dell'affilatura delle lame e della rigidità di un determinato segmento dello strumento lungo la sua lunghezza, il test ha dimostrato che le spire della punta, quelle cioè posizionate nella parte più flessibile dello strumento, avrebbero potuto essere ridotte in tutta sicurezza a favore di un aumento dell'efficienza del taglio, senza il rischio di trasporto nelle regioni apicali di canali radicolari estremamente curvi (Figg. 5a, b).

Inoltre va considerato che i piani radiali del tronco possono anch'essi essere ridotti senza alcun rischio, malgrado la rigidità di questa parte dello strumento, in quanto questo segmento dello stesso strumento lavora nelle porzioni rettilinee e nei tratti più diritti delle radici.

Da queste osservazioni è apparso ben evidente che il grado di rigidità presente nella sezione mediana dello strumento, unito all’estrema curvatura che si incontra nel terzo medio dei canali radicolari, richiede la conservazione degli ampi piani radiali originali, al fine di prevenire un errato raddrizzamento delle curve presenti nella parte mediana della radice. Il risultato di questa ottimizzazione è stato un aumento della velocità di taglio di almeno 2 volte così come una riduzione del blocco da avvitamento, durante la progressione del lavoro verso l'apice.

Maggiore distanza tra le lame

L'ultima modifica eseguita alle lame è stata quella di aprire gli angoli delle stesse lame a 30 gradi costanti per tutta la lunghezza degli strumenti della Serie GTX, giungendo così quasi a raddoppiare gli spazi tra le spire. Ciò ha aumentato di molto la flessibilità di questi strumenti e nel contempo ha consentito di estendere la lunghezza di ogni ciclo di taglio in modo estremamente significativo. Mentre gli strumenti GT classici possono tagliare per almeno 4 o 6 secondi prima di ostruirsi, gli strumenti della Serie GTX possono giungere a tagliare in continuazione per almeno 10 -12 secondi prima che vi sia la necessità di rimuoverli e di pulirli.

Ridotto numero di strumenti

Le ultime due modifiche apportate sono state l’accorciamento del gambo all'impugnatura da 13 a 11 mm e un ridotto numero di strumenti (Fig. 6).

L’impugnatura più corta è logica quando si considera la piccola distanza inter-occlusale tra i denti posteriori, ma il numero “ridotto” di strumenti richiede una spiegazione.

La breve spiegazione riguardante il numero ridotto degli strumenti consiste di due considerazioni :

1) una causa comune di frattura degli strumenti rotanti è l’errata scelta della conicità non adeguata alla curva canalare che deve essere sagomata

2) le preparazioni costantemente ideali create dagli strumenti rotanti a lame piatte richiedono una minore forma di resistenza conica per ottenere un’accurata otturazione apicale.

Virtualmente ogni canale, a parte quelli con apice aperto, può idealmente essere sagomato con questi 8 strumenti, mentre per dimensioni apicali maggiori e per allargamenti coronali più ampi, i clinici possono utilizzare uno strumento della Serie GT standard, come ad esempio il 40.10 oppure uno dei GT Accessori con conicità .12 e con punte del diametro 50, 70 e 90 mm.

Tecnica di Sagomatura con gli Strumenti della Serie GTX

La tecnica di utilizzo degli strumenti GTX è molto semplice. Dopo che il canale è stato sondato con K File 15 o 20 per tutta la sua lunghezza (in presenza di un lubrificante), lo stesso canale viene irrigato e riempito di NaClO al 5% e quindi si inizia con gli strumenti rotanti, sempre partendo dalla lima GTX 20.06.

Grazie alla sofisticata foggia geometrica di questi strumenti, questi tagliano con cicli di taglio della durata di 10 - 12 secondi alla velocità raccomandata di 300 RPM.

I movimenti di spinte ripetute sono estremamente inappropriati con l'uso di strumenti a lame piatte. La regola pratica vuole che quando si avverte che la lima procede avanzando quasi spontaneamente in direzione apicale, sia lecito proseguire a tagliare.

La sagomatura iniziale e la conicità ideale per le singole radici

Nelle radici di piccole dimensioni l'obiettivo è una conicità .06. Le radici piccole sono: incisivi mandibolari, premolari con due o tre canali, radici mesiali dei molari inferiori e radici vestibolari dei molari superiori. Si inizia la sagomatura di questi canali con lo strumento GTX 20.06, che in genere arriva alla lunghezza di lavoro con due cicli.

I canali piccoli molto stretti o molto curvi opporranno una certa resistenza alla lima 20.06 nel suo secondo passaggio e richiederanno quindi una lima 20.04 per arrivare alla lunghezza di lavoro. Raramente, in casi estremamente difficili, può rendersi necessario utilizzare una lima manuale in Nickel-Titanio del calibro 20 per raggiungere la lunghezza di lavoro, dopo di che le lime 20.04 e 20.06 scenderanno, dato che il lavoro delle punte di questi due strumenti è stato alleggerito dalla lima manuale 20.

Dopo che la lima 20.04 ha raggiunto la lunghezza di lavoro, la lima 20.06 arriva alla stessa lunghezza, realizzando in questi piccoli canali la conicità desiderata .06. Tuttavia in canali fortemente curvi in cui il GTX 20.06 potrebbe avere difficoltà nell’arrivare alla lunghezza, in questi casi l’ideale è utilizzare uno strumento manuale 20.06 della Serie GT Standard.

Nelle radici di medie e grandi dimensioni l'obiettivo è ottenere una conicità .08. A questo gruppo di radici appartengono: le radici distali dei molari inferiori, le radici palatine dei molari superiori, i canini inferiori, gli incisivi superiori e i premolari con canali singoli.

Se da una parte la tecnica più semplice è forse quella di iniziare la sagomatura di tutti i canali con il GTX 20.06 (come indicato nelle istruzione del fabbricante Dentsply), dall’altra ho riscontrato che nei canali medi e larghi, iniziare con un 30.08, (che rappresenta lo strumento con cui desidero terminare) vuol dire arrivare alla lunghezza di lavoro dopo un solo paio di cicli di taglio. Se il 30.08 oppone resistenza, il lavoro potrà sicuramente essere completato con il 30.06.

Determinazione del Diametro Apicale (Apical Gauging)

Una volta che un GTX con la conicità di almeno .06 è arrivato alla lunghezza di lavoro, si deve misurare il diametro apicale, per accertarci che la conicità si estenda fino al forame (conicità apicale continua), e pertanto vi sia la certezza di aver eseguito un’adeguata detersione e di essere poi accurati durante la fase di otturazione.

Una variante della tecnica che io ho usato per rendere più breve tutta la procedura è quella che io definisco “gauging visivo”. Ho scoperto infatti che se esamino attentamente gli ultimi 2 mm apicali del primo strumento GTX che raggiunge la lunghezza di lavoro, posso dire immediatamente se è necessario utilizzare uno strumento a punta 30 oppure a punta 40.

Se la punta 20 si presenta con spire cariche di detriti, essa sarà stata sufficiente per creare una conicità apicale continua. Se invece gli ultimi 1 o 2 mm delle lame risultano privi di detriti, sarà sicuramente necessario ricorrere ad un GTX 30 o 40 per poter completare agevolmente il lavoro.

L'altra alternativa consiste nel cosidetto “gauging tattile”. In questa procedura vengono utilizzati come calibri gli strumenti in Nickel-Titanio K File, con un movimento rettilineo dentro-fuori, senza tagliare né impegnare gli strumenti, al fine di determinare il diametro del forame apicale.

Qualunque sia il K File che si impegna alla lunghezza di lavoro (20, 30, oppure 40), esso indica il diametro apicale, e di conseguenza si perfeziona la conicità. In altre parole, se un strumento di calibro 20 “scivola” attraverso il forame mentre il 30 si impegna alla lunghezza di lavoro, ciò significa che la preparazione del canale dovrà essere completata con uno strumento GTX della serie 30 o anche di dimensione maggiore.

Nel caso, poi, in cui il 20 passa attraverso il forame e il 25 (cioè una misura intermedia) si impegna, passo sempre allo strumento di dimensione immediatamente successiva, in questo caso ad uno strumento GTX della serie 30.

Ho sempre eseguito il “gauging tattile” in tutte le mie preparazioni, tra la fase iniziale e la fase finale della sagomatura, ma oggi mi affido più volentieri al “gauging visivo”, risparmiando così un passaggio, qualora ovviamente il canale necessiti di una sagomatura finale più ampia rispetto a quella fatta in precedenza dallo strumento che ha lavorato alla lunghezza di lavoro.

Per coloro che sono soliti fare la prova del cono prima della fase di otturazione, raccomando di utilizzare il sistema del “gauging tattile” per verificare il risultato finale della sagomatura, dato che queste tecniche di otturazione necessitano di una maggiore forma di resistenza rispetto alle tecniche di otturazione con carrier. Tutti coloro invece che otturano i canali con i GTX Obturators, possono tranquillamente evitare di ricorrere al “gauging tattile”.

Decisioni finali sulla Sagomatura

Ho già descritto come scelgo lo strumento finale per completare il lavoro di preparazione, tuttavia, per quegli operatori clinici che preferiscono preparazioni con diametri apicali più ampi, basta semplicemente utilizzare nella parte apicale del canale uno strumento della Serie GTX con la dimensione della punta di diametro immediatamente successivo rispetto a quanto mostrato dal “gauging”. Si tratta di una tecnica estremamente sicura, anche nei canali con curvature apicali, dal momento che la presenza di lame piatte a geometria variabile impedisce qualsiasi trasporto apicale, anche nelle misure più ampie e quindi più rigide.

Io, comunque, preferisco mantenere la preparazione più piccola che sia pratico, per cui in canali vergini, termino limitando la sagomatura del canale alla dimensione data dalla manovra del gauging.

Nei ritrattamenti, tuttavia, di solito preparo il forame apicale con un GTX di almeno una dimensione sopra, dato che vi sono molti detriti della vecchia otturazione che necessitano di essere rimossi, prima che le soluzioni irriganti possano assolvere la loro funzione antimicrobica e digestiva.

Per quanto riguarda i canali con diametri apicali molto ampi, i classici GT Accessori con conicità .12 e punta di calibro rispettivamente 50, 70 e 90, rimangono la scelta ideale per i clinici di qualsiasi parte del mondo. Con questi strumenti si eseguono conicità apicali estremamente significative, malgrado le punte abbiano diametri assai ampi, risultato impossibile da ottenere con strumenti privi del limite dato dal “massimo diametro del file” caratteristica unica degli strumenti delle Serie GT e GTX.

Un ultimo aspetto che gli operatori clinici forse vorrebbero considerare riguarda la “tecnica ibrida”, cioè l'utilizzo dello strumento rotante della Serie Standard GT 40.10 in canali medi e grandi, quando si desidera ottenere una conicità coronale leggermente più ampia (1,25 mm).

Conclusione

Il suggerimento che si può dare per una qualsiasi tecnica che “si riveli utile quasi in ogni momento” è quello di abituarsi ad utilizzare un buon giudizio clinico. In ogni radice di qualsiasi forma si nasconde la possibilità di una curvatura non visibile dalla radiografia, oppure la presenza di un restringimento assolutamente non tipico per quella particolare radice. In queste particolari circostanze è importante accettare il fatto che lo strumento che normalmente avremmo utilizzato alla lunghezza di lavoro non arrivi dove avremmo voluto e quindi si debba scendere ad uno strumento di calibro inferiore.

Inoltre, lo scopo della sagomatura è quello di permettere alle soluzioni irriganti di raggiungere tutte le estensioni apicali e laterali della radice, così che tutti i germi possano essere definitivamente eliminati. A questo scopo, dopo aver eseguito un rapido lavaggio con EDTA per rimuovere il fango dentinale, utilizzo la soluzione di NaClO al 5% per almeno 30 minuti nei casi necrotici e per almeno 45 minuti nei casi vitali.

Questa irrigazione è molto importante da ricordare e da mettere in pratica soprattutto quando tutto il lavoro di sagomatura abbia richiesto meno di un minuto di tempo. Infatti, il canale potrà sì essere stato ben sagomato, ma non è pulito. Nel caso in cui non sia disponibile una poltrona in cui fare accomodare il paziente che resti tutto questo tempo sotto costante irrigazione, in tal caso i canali devono essere riempiti con idrossido di calcio, la cavità d’accesso deve essere otturata provvisoriamente e il caso deve essere terminato dopo due settimane, cioè dopo che l'idrossido di calcio abbia avuto il tempo materiale di completare la detersione.

Per la maggior parte dei clinici che eseguono terapie endodontiche ai loro pazienti, la massima del loro lavoro pratico consiste nello slogan “meno è più”, cioè tutto più veloce, più semplice, meno strumenti, meno procedure, periodi di apprendimento più brevi, insomma tutto ciò è considerato ottimale. Tuttavia io credo che più di qualche operatore sarà rimasto non poco perplesso davanti agli strumenti della nuova Serie GTX. Alcuni di questi operatori si sono rivelati dei veri artisti nel comprendere la complessità di una tecnica che - in effetti - soltanto pochi possono eseguire alla perfezione (io ero uno di loro). Per risolvere - tuttavia - talune complessità operative che talvolta si possono presentare sarà sufficiente entrare dentro ai canali radicolari portandovi, uno per volta, tutti i tipi di lima, ed eseguire una differente tecnica in ogni canale dove si sia entrati: si potrà così rimanere piacevolmente stupefatti e ammirati nel notare la varietà di sagomature che ne potranno derivare.

Per me e per i miei colleghi contemporanei, vi è sempre un momento in cui due o tre strumenti e sagomature mostrano esattamente - ogni volta - la stessa rispondenza e perfezione (Figg. 7-10).

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9a

 

Fig. 9b

 

Fig. 10

Per coloro che si sentono ancora in colpa pensando ad una sagomatura ideale ottenuta in un solo minuto, di ricordiamoci dell'ultimo caso di ritrattamento oppure del caso in cui il secondo canale della radice mesio-vestibolare ci ha costretti a lavorare in .... ginocchio.

Per coloro che sentono la mancanza della sagomatura artistica della strumentazione “step-back”, consiglio di apprendere una nuova arte, mettendo a frutto il tempo che si risparmia nella attività pratica.

Didascalie

Fig. 1

Molare superiore trattato endodonticamente, con frattura verticale della radice mesio-vestibolare. La terapia endodontica è stata abbastanza corretta nella regione apicale (notare l'accuratezza del riempimento apicale e il significativo canale laterale nella radice mesio-vestibolare), tuttavia l’esagerato quanto inutile allargamento delle porzioni coronali dei canali ha prodotto una sostanziale perdita di integrità strutturale, e quindi la frattura della radice mesio-vestibolare dopo 5 anni dal trattamento.

Fig. 2

Visione “Micro-CT” di una radice mesiale curva di un molare inferiore sagomato con strumenti rotanti 30.06 con lame piatte e senza lame piatte. Il canale sagomato sulla sinistra, di dimensioni significativamente più conservative, è stata sagomato con l'utilizzo di un GT con lame piatte. Il canale sulla destra è stato invece sagomato con l'impiego di uno strumento senza lame piatte, della stessa misura e con la stessa conicità.

Fig. 3

Ricostruzione “Micro-CT” di canali curvi sagomati all'interno di una radice mesiale di un molare inferiore, per mettere a confronto i risultati ottenuti nel terzo apicale con l'utilizzo di strumenti rotanti con punta a lame piatte e con punta con geometria aggressiva. Notare il canale sulla destra che evidenzia un serio problema di trasporto (punta aggressiva) e il canale sulla sinistra, localizzato al centro della traiettoria originale del canale (punta a lame piatte).

Fig. 4

Strumento della Serie GTX. Notare il diametro massimo del gambo di 1 mm, la punta a lame piatte, l'angolo della lama più aperto in modo costante e la larghezza variabile delle lame piatte. La loro larghezza in punta e all’estremità coronale appare la metà di quella esistente nella regione intermedia delle lame, e questo consente un taglio rapido senza problemi di trasporto.

Figg. 5a, 5b

Ricostruzioni “Micro-CT” per mettere a confronto gli strumenti della Serie GT Standard e gli strumenti della Serie GTX riguardo il trasporto dei canali curvi. In questa radice mesiale di molare inferiore fortemente curva, le sagomature dei canali adiacenti, preparati con l'utilizzo dei differenti set di strumenti, appaiono virtualmente identiche e mostrano un’eccezionale fedeltà alle traiettorie originali dei canali.

Fig. 6

Lime della Serie GTX. Questo ridotto set di lime con le loro punte di dimensioni 20, 30 e 40 sagomeranno praticamente tutti i canali, con la sola eccezione dei canali con diametro apicale assai largo, nei quali può essere utilizzata la Serie Standard dei GT Accessori con conicità .12 e diametro delle punte rispettivamente di 50, 70 e 90.

Fig. 7

Caso clinico sagomato con lime della Serie GTX. I canali mesio-vestibolari sono stati sagomati con lime GTX 20.06 e 30.06, il canale disto-vestibolare ha richiesto le lime 20.04 e 20.06, mentre il canale palatino è stato sagomato con le lime 20.06 e 40.08. Il tempo per il lavoro di sagomatura (cioè il tempo necessario a completare il lavoro di taglio delle lime) per questo caso è stato di un minuto e mezzo e ha richiesto l'utilizzo di soltanto quattro lime della Serie GTX. Ognuno dei canali è stato sondato con una lima 15 prima di utilizzare le lime rotanti GTX, senza l'impiego di nessun altro strumento manuale.

Fig.8

Caso clinico trattato durante una dimostrazione dal vivo in occasione del'ADA Meeting di San Francisco nel mese di Settembre 2007. I canali mesio-vestibolari hanno richiesto l'utilizzo delle lime GTX 20.06 e 20.04, quindi un K File in Nichel-Titanio di calibro 20 per creare una sagomatura iniziale alla lunghezza di lavoro, dopo di che una lima GTX 20.06 ha completato le sagomature in questi canali. Il canale disto-vestibolare ha richiesto soltanto l'utilizzo di una lima GTX 20.06, con due cicli di taglio, per arrivare alla lunghezza di lavoro, completando poi la sagomatura con una lima GTX 30.06. Il canale palatino è stato inizialmente sagomato con una lima GTX 30.08 ed è stato quindi completato con un GT 40.10 della Serie Standard.

Figg. 9a, 9b

Ritrattamento di un caso che evidenzia tre canali nella radice mesiale e due canali nella radice distale. Tutti e cinque questi canali sono stati sagomati con l'utilizzo di soli tre strumenti GTX. (Per gentile concessione del Dr. Roger Warren, Sandy, Utah).

Fig.10

Molare superiore splendidamente sagomato con l'utilizzo degli strumenti della Serie GTX. Notare l’accentuata curvatura dei tre canali vestibolari, ognuno con una curva di 90 gradi. Questo caso è stato sagomato con cinque lime della Serie GTX. (Per gentile concessione del Dr. Filippo Santarcangelo, Bari, Italy).

Bibliografia

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Curriculum

Il Dr. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, uno dei maggiori esperti nel campo dell’endodonzia, è rinomato per le sue presentazioni multimediali, per la ricerca anatomica in 3 D, per i suoi articoli sulle tecniche procedurali e per la progettazione di strumenti rivoluzionari. Il Dr. Buchanan è Diplomate presso l’American Board of Endodontics ed è membro dell’International College of Dentistry e dell’American College of Dentistry. Ha tenuto conferenze a livello nazionale e internazionale, collabora anche con la Facoltà di Odontoiatria della University of Pacific School of Dentistry e con la University of Southern California. Vive a Santa Barbara, CA, dove sviluppa nuovi strumenti, produce materiale didattico, tiene corsi pratici e gestisce un ambulatorio privato limitato all’endodonzia e alla chirurgia implantare.

Per informazioni:

Sito Web: www.endobuchanan.com

info@endobuchanan.com

Traduzione realizzata a cura del Dott. Arnaldo Castellucci. Articolo pubblicato su L'Informatore Endodontico Vol.11 N° 1 2008, pagg 6-17

Ortodonzia invisibile: ortodonzia linguale senza attacchi.

Dott.ssa Anna Mariniello

La richiesta di trattamento ortodontico da parte dei nostri pazienti è spesso motivata dal desiderio di poter migliorare l’estetica del proprio sorriso e sempre più frequentemente è richiesto un apparecchio ortodontico che oltre ad essere poco fastidioso sia anche completamente invisibile. In questi casi si può realizzare un’ortodonzia linguale fissa senza attacchi, una tecnica innovativa ideata dal Prof. Aldo Macchi agli inizi degli anni novanta e pubblicata per la prima volta in Italia e all’estero dallo stesso Prof. Macchi e dal dott. Nunzio Cirulli ( Macchi A, Cirulli N. "Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement". Journal of Clinical Orthodontics, 2000; Macchi A, Rania S, Cirulli N . "Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)").

Tale tecnica, che negli anni ha subito continue evoluzioni, ha il vantaggio di unire la caratteristica di non visibilità della terapia al notevole confort dovuto all’assenza di attacchi a contatto con la lingua.

La paziente che mostrerò in questo lavoro presentava una malocclusione di prima classe dentaria caratterizzata da un severo affollamento all’arcata inferiore (fig. 1-6) e notevole difficoltà nell’effettuare le comuni manovre di igiene orale domiciliare.

La richiesta di un trattamento invisibile e poco fastidioso effettuata dalla stessa ci ha spinti a realizzare una terapia linguale fissa senza attacchi, in questo caso con l’utilizzo di retainers attivi (fig. 7).

Si tratta di dispositivi realizzati con un filo intrecciato in acciaio dello spessore di .0175 pollici comunemente adoperato per la realizzazione di contenzioni fisse. Questo filo viene modellato con pieghe di primo e secondo ordine ed ulteriormente attivato secondo le leggi della biomeccanica. Per il recupero di spazio necessario ad ottenere l’allineamento oltre all’espansione è stata realizzata una procedura di stripping da distale 36 a distale 45.

Il primo retainer utilizzato è stato modellato in modo che si adattasse passivamente alla superficie linguale dei denti dal 34 al 44, tranne che al 31, ed a livello interdentale con delle anse verticali ad U della larghezza di circa 2 mm e lunghe circa 4-5mm. L’aggiunta delle anse ha lo scopo di aumentare l’elasticità del filo e, come vedremo nella procedura di bondaggio, ci consentirà di attivare il dispositivo per ottenere l’espansione dell’arcata.

Il retainer è stato ulteriormente attivato aprendo le anse di circa 2 mm e piegando vestibolarmente la porzione di filo da bondare sui denti 32 e 41 e lingualmente quella da bondare sui canini.

La procedura di adesione del dispositivo si realizza mordenzando le superfici linguali con acido ortofosforico per 30 secondi. Dopo aver aspirato il mordenzante, sciacquato abbondantemente e soffiato dell’aria fino a visualizzare la superficie disidratata dello smalto, si applica l’adesivo e si polimerizza.

A questo punto si applica il filo ricoprendolo con del composito fluido a media viscosità per uno spessore di circa 2 mm. Anche la sequenza di bondaggio è fondamentale per ottenere lo spostamento dentario desiderato. In questo caso il retainer è stato bondato dapprima sul 41 dopodiché chiudendo di circa 2 mm le anse è stato bondato sul 32 e sul 42. Nella fase di chiusura anse e di bondaggio per non ottenere indesiderati spostamenti verticali è importante non ribaltare il filo e mantenere il piano orizzontale, aiutandosi per esempio con 2 strumenti di utilità.

Quindi si è proceduti a bondare il retainer sulle fossette mesiali dei quarti, normalmente non in occlusione con l’arcata antagonista, chiudendo sempre le anse come precedentemente descritto.

A questo punto la porzione di retainer da bondare sui canini, che precedentemente è stata attivata piegandola lingualmente, viene ribaltata con uno strumento di utilità sulla superficie linguale di tali elementi dentali e bondata. In questo modo il retainer attivato in senso vestibolo-linguale consentirà l’allineamento man mano che le anse creano lo spazio.

La paziente è stata controllata ogni 3 settimane ed ad ogni seduta il retainer è stato staccato dai denti che si desiderava attivare per poterlo riattivare e bondare nuovamente. Il distacco si realizza adoperando una fresa a basso numero di giri sotto irrigazione continua per consumare lo strato di composito che riveste il filo ma senza arrivare al filo per non danneggiarlo. Pertanto non si consuma lo strato di composito a ridosso del filo ed il retainer viene staccato facendo leva tra il dente ed il filo con uno specillo o uno strumento di utilità. Dopo la riattivazione del dispositivo il bondaggio viene realizzato senza dover mordenzare, applicando l’adesivo sullo strato di composito ancora presente sui denti ed irruvidito con una frese diamantata.

Solo dopo un iniziale fase di espansione è stato bondato sul 31 un segmento di retainer, in overlay sul 32 e 42, per iniziare la lingualizzazione del 31 man mano che si creava lo spazio (fig. 8).

Come precedentemente indicato è stata necessaria una procedura di stripping per poter allineare gli elementi dentari senza un’eccessiva espansione. Gli spazi ottenuti dallo stripping sono stati utilizzati per poter distalizzare i premolari e poi i canini per ottenere altro spazio per l’allineamento. Nella figura 8 notiamo un particolare proprio per la distalizzazione dei canini: dei sezionali di stabilizzazione con un filo in acciaio .018 x .022 modellati in modo che si adattassero alla superficie linguale del primo molare e dei premolari per poter distalizzare i canini mediante l’uso di anse modellate con il filo da retainer ed aperte di circa 2 mm al momento dell’adesione.

E’ stato applicato un unico retainer quando lo spazio ottenuto era ormai sufficiente ad allineare il gruppo anteriore (fig. 9).

La terapia è durata circa 1 anno, con un appuntamento in media di 15 minuti ogni 3 settimane.

Ad allineamento ottenuto è stato applicato un retainer passivo (fig.10).

Bibliografia

1. Macchi A, Cirulli N. "Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement". Journal of Clinical Orthodontics, 2000.

2.Macchi A, Rania S, Cirulli . "Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)". Mondo Ortodontico, 1999.

3.Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.

Per informazioni:

anna.mariniello@libero.it

REAZIONI ALLERGICHE AD ANESTETICI LOCALI IN ODONTOIATRIA

Dott.ssa Caterina Detoraki

Introduzione e cenni storici

Gli anestetici locali, farmaci ampiamente utilizzati nella pratica clinica, hanno rivoluzionato le potenzialità della medicina moderna sia in ambito diagnostico che terapeutico. Nel primo caso, gli anestetici locali vengono adoperati per la preparazione del paziente alle diverse metodiche endoscopiche e/o radiodiagnostiche mentre nel secondo, l’utilizzo di tali farmaci è diventato appannaggio di tutte le branche chirurgiche, tra le quali anche quella odontoiatrica.

Gli anestetici locali sono stati scoperti per la prima volta nel 1884, quando Carl Koller, un giovane oculista Viennese, instillò la cocaina, una sostanza naturale, nel proprio sacco congiuntivale ottenendo un effetto anestetico. Pochi anni dopo venne sintetizzato il primo anestetico locale di tipo sintetico, la procaina (Einhorn, 1904) (1).

Da allora, l’uso di anestetici locali ha registrato un incremento continuo e a fronte di tale aumento della domanda si è assistito ad un diversificarsi significativo dell’offerta con l’introduzione di una vasta gamma di preparati.

I farmaci per l’anestesia locale possono essere responsabili di reazioni avverse in seguito alla loro somministrazione, ed in particolare di reazioni di ipersensibilità allergica anche in ambito odontostomatologico. In taluni casi il problema delle suddette reazioni appare sovrastimato diventando causa di immotivati astensionismi terapeutici. Questa comunicazione nasce, pertanto, dall’intenzione di illustrare gli aspetti patogenetici e clinici delle reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali in modo tale da poter proporre un modello comportamentale per l’odontoiatra di fronte alle diverse reazioni indotte da questi farmaci.

Struttura e Classificazione

I farmaci appartenenti al gruppo degli anestetici locali (AL) hanno una comune configurazione molecolare rappresentata da un anello aromatico lipofilo legato ad un gruppo aminico idrofilo (1). Il tipo di legame è utilizzato per classificare questi farmaci in due sottogruppi: esteri ed amidi (Tab. 1). I primi, derivati dell’acido para-aminobenzoico (PABA) e ormai superati, includono la cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina e cloroprocaina. Il gruppo degli amidi, il più utilizzato attualmente, è rappresentato dalla lidocaina, mepivacaina, etidocaina, prilocaina, bupivacaina e dibucaina.

Tab.1

ESTERI	AMIDI (due lettere “i” nel loro nome)
Procaina	Lidocaina
Tetracaina	Mepivacaina (es. Carbocaina ®)
Benzocaina	Articaina
Cloroprocaina	Prilocaina
	Bupivacaina
	Dibucaina
	Etidocaina

Meccanismo d’azione

Gli anestetici locali esercitano un effetto anestetico attraverso il blocco della trasmissione dell’impulso nervoso e conseguentemente dei segnali provenienti dai recettori nocicettivi afferenti al livello cerebrale. Il blocco della conduzione nervosa è ottenuto attraverso il legame reversibile dell’anestetico locale ai canali di voltaggio di sodio a livello della membrana cellulare ostacolando la formazione dei potenziali d’azione. La natura lipofilica dell’anestetico locale agevola la diffusione attraverso la membrana cellulare legandosi a livello intracellulare (2).

Metabolismo

Gli anestetici locali di tipo estere subiscono una rapida idrolisi da parte delle colinesterasi plasmatiche ad eccezione della cocaina che viene metabolizzata a livello epatico. Il PABA è un metabolica intermedio, inattivo nei confronti dell’induzione dell’anestesia ma ha proprietà sensibilizzanti (1). Considerato che i parabeni sono presenti sottoforma di additivi in diverse lozioni, cosmetici ed alimenti, alcuni pazienti già sensibilizzati nei confronti dei parabeni possono avere delle reazioni di cross-reattività al PABA se adoperano anestetici locali di tipo estere. Questi fenomeni sono alla base della più alta frequenza delle reazioni allergiche agli anestetici locali del gruppo degli esteri rispetto agli amidi. Difatti, l’incidenza delle reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali è in riduzione dagli anni ’50 in poi, epoca in cui sono stati introdotti gli amidi.

Gli amidi vengono primariamente metabolizzati a livello epatico cui segue l’escrezione renale. In pazienti affetti da grave insufficienza epatica è pertanto consigliabile procedere con cautela al fine di ridurre la dose complessiva dell’anestetico somministrato (3). Analogamente agli esteri, alcuni amidi possono contenere conservanti come sulfiti e metil-parabene, entrambi simili dal punto di vista chimico con il PABA e pertanto possono indurre reazioni allergiche in individui sensibilizzati (2) (4).

In genere, il gruppo degli esteri è più frequentemente implicato nelle reazioni allergiche rispetto al gruppo amidico. Inoltre, gli esteri presentano reazioni di cross-reattività tra i membri del loro stesso gruppo ma non cross-reagiscono con il gruppo degli amidi.

Reazioni avverse da anestetici locali

I farmaci impiegati in anestesia locale sono potenzialmente in grado di provocare reazioni avverse in cui sono coinvolti svariati meccanismi patogenetici che nella maggior parte dei casi sono solo ipotizzabili e non dimostrabili. Queste reazioni si possono dividere in due grandi gruppi: reazioni tossiche e reazioni di ipersensibilità.

Reazioni tossiche

La tossicità degli anestetici locali è in funzione della modalità di somministrazione, del sito di inoculazione (iniezione intravasale accidentale), delle condizioni cliniche del paziente (insufficienza renale o epatica) e sono dose dipendenti. Il rischio delle reazioni tossiche andrebbe pertanto notevolmente ridotto mantenendosi entro i parametri di sicurezza per posologia e tecnica di iniezione (5). I segni di tossicità possono essere rilevanti ed includono agitazione, tremori-convulsioni, bradicardia fino alla depressione miocardia e respiratoria.

E’ noto che i vasocostrittori (adrenalina) vengono frequentemente associati all’anestetico locale allo scopo di prolungare la durata dell’anestesia ischemizzando la zona operatoria. La somministrazione di adrenalina può indurre diversi segni e sintomi: tachicardia, ipertensione, convulsioni, perdita di coscienza. Solitamente questi eventi sono determinati da un’esagerata risposta individuale o da un elevato e rapido passaggio in circolo come in corso di puntura accidentale di un vaso (6).

Molto più frequentemente, in seguito alla somministrazione di un anestetico locale si possono avere manifestazioni cliniche come iperventilazione, nausea, vomito, sudorazione, disorientamento o lieve bradicardia. Questi segni che talvolta mimano le reazioni allergiche, possono rientrare nel gruppo delle reazioni vaso-vagali per attivazione del sistema nervoso autonomo (5)

Le reazioni di ipersensibilità

Nel 1920 Mook descrisse la prima reazione di ipersensibilità allergica ad anestetici locali in un odontoiatra che sviluppò una dermatite eczematosa da contatto delle mani dopo aver utilizzato l’apotesina, un analogo della procaina (1).Le reazioni di ipersensibilità di tipo allergico rappresentano una quota numericamente trascurabile nell’ambito delle reazioni avverse ad anestetici locali che non supera l’1%. Tuttavia, queste reazioni sono clinicamente rilevanti per la loro imprevedibilità e potenziale gravità (7). Le reazioni di ipersensibilità possono essere di due tipi secondo la classificazione di Gell & Coombs: tipo immediato (tipo I) o tipo ritardato (tipo IV).

Le reazioni di tipo I sono mediate dall’ interazione tra anticorpi specifici della classe IgE, prodotti in seguito all’esposizione di un soggetto ad una sostanza esogena (antigene/allergene) di varia natura.. La successiva esposizione del paziente allo stesso allergene determina l’interazione tra due molecole di IgE specifiche ed i recettori ad alta affinità per le IgE (FceRI) presenti a livello della membrana cellulare dei mastociti tessutali e dei basofili circolanti, cellule effettrici primarie delle reazioni allergiche. L’attivazione di queste cellule è caratterizzata da una serie di modificazioni enzimatiche e strutturali intracellulari che inducono il rilascio di istamina, mediatori vasoattivi (leucotrieni, prostaglandine, PAF, triptasi, chimasi etc.), citochine e chemiochine responsabili delle manifestazioni cliniche allergiche (8).

Dal punto di vista clinico il quadro può essere caratterizzato da notevole variabilità ed interessare diversi organi ed apparati. Si possono infatti avere manifestazioni cutanee di tipo orticarioide con comparsa di rush eritemato-pomfoide pruriginoso diffuso che si associa talvolta ad angioedema a carico di uno o più sedi (palpebrale, labiale, linguale etc.). L’apparato respiratorio può essere interessato con sintomi di rinorrea, broncospasmo con difficoltà respiratoria (dispnea) mentre a carico dell’apparato cardiovascolare si può verificare in alcuni casi severa ipotensione. L’anafilassi sistemica rappresenta l’evento clinico più drammatico e potenzialmente letale nell’ambito dell’ipersensibilità immediata. Sebbene le reazioni anafilattiche siano temibili per la loro severità ed imprevedibilità il loro spettro clinico è estremamente variabile (Tab 2)

Tab. 2 Le reazioni anafilattiche

Grado di severità	Cute	Apparato Gastrointestinale	Apparato respiratorio	Apparato cardiovascolare
I	Prurito Orticaria Angioedema
II	Prurito Orticaria Angioedema	Nausea Dolori Addominali	Rinorrea Dispnea Raucedine	Tachicardia Aritmie
III				Shock
IV				Shock Arresto cardio-respiratorio

 

Sebbene i bersagli principali dell’anafilassi nell’uomo siano gli apparati cardiovascolare, respiratorio, cutaneo e gastrointestinale, questi possono essere coinvolti singolarmente o in qualsiasi combinazione. Pertanto, è utile comprendere che le manifestazioni cutanee considerate segni clinici “minori” non sempre precedono il coinvolgimento dell’apparato respiratorio o cardiovascolare. In alcuni casi, segni tipici come la tachicardia, considerata spesso caratteristica dell’anafilassi sistemica tanto da consentire la differenziazione clinica con la sincope vaso-vagale, può essere assente.

Le reazioni allergiche decorrono generalmente come evento unico, entro pochi minuti o qualche ora dalla somministrazione del farmaco ma in una piccola percentuale di casi, le manifestazioni cliniche si ripresentano a distanza di alcune ore dall’evento primario o possono avere un decorso prolungato oltre le 24 ore. A volte, alla base di queste manifestazioni cliniche troviamo un meccanismo di tipo pseudo-allergico: esso prevede l’attivazione del sistema del complemento da parte di sostane esogene (farmaci, mezzi di contrasto) o di sostanze endogene (triptasi) con formazione di anafilotossine che possono direttamente indurre la degranulazione delle cellule effettrici primarie (mastociti e basofili) con un quadro clinico indistinguibile da quello delle reazioni allergiche.

Le reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato (tipo IV) sono principalmente indotte dal contatto attraverso la cute di anestetici locali con comparsa di lesioni cutanee di tipo eczematoso, spesso a carico delle mani. Queste reazioni, che di solito insorgono a lunga distanza dall’applicazione del farmaco, sono secondarie ad un rilascio di istamina di tipo non-IgE mediato.

Accanto alle reazioni di ipersensibilità all’anestetico locale esistono reazioni determinate dagli eccipienti (conservanti) spesso contenuti nei preparati commerciali come metabisolfiti e parabeni .

Tra i conservanti, i metabisolfiti sono presenti come anti-ossidanti in diverse concentrazioni nelle preparazioni degli anestetici locali contenenti adrenalina. Sono sostanze ampiamente utilizzate nell’industria alimentare, essendo contenuti come additivi in diversi alimenti (vino, birra, succhi di frutta etc.) e distinti dalle sigle E221-E227. Queste sostanze possono provocare reazioni di ipersensibilità di tipo non- IgE mediato rappresentate da rinite, rush, cefalea, broncospasmo, diarrea crampi addominali (10).

I parabeni, oggi scarsamente impiegati, sono utilizzati come conservanti in diverse preparazioni di anestetici locali e possono causare reazioni di ipersensibilità sia del I che del IV tipo. I conservanti più ampiamente utilizzati sono il metilparabene ed il propilparabene e vengono metabolizzati in composti chimici simili strutturalmente al PABA. (4).

 

La valutazione del paziente con potenziale allergia all’anestetico locale

La corretta valutazione del paziente a rischio di reazioni di ipersensibilità ad anestetici locali e di fondamentale importanza per prevenirne oppure prepararsi adeguatamente ad affrontarne la comparsa.

I soggetti a rischio per reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali sono coloro, che durante o nelle ore successive all’anestesia locale hanno presentato una o più delle manifestazioni cliniche sopradescritte. Pertanto, è necessario ottenere un’anamnesi clinica dettagliata che comprende il tipo di anestetico locale utilizzato ed il tipo di reazione avversa pregressa riferita. In taluni casi, in base alla sintomatologia riferita (agitazione, sudorazione, nausea, lieve bradicardia), è già possibile sospettare una reazione di tipo vaso-vagale escludendo pertanto a priori la sensibilizzazione allergica del paziente..

E’ importante sottolineare a questo punto che l’atopia (stato allergico) non rappresenta un fattore di rischio per le reazioni di ipersensibilità a farmaci (11). Ciò significa che un paziente affetto da patologie allergiche come l’asma bronchiale, la rinocongiuntivite allergica, le allergie alimentari, dermatiti atopiche o da contatto, non è più a rischio di andare incontro a reazioni di ipersensibilità a farmaci rispetto ad un paziente non allergico.

Tuttavia, è di fondamentale importanza identificare rapidamente, tra i pazienti a rischio di reazioni di ipersensibilità ad anestetici locali, il paziente affetto da patologie concomitanti (asma bronchiale, cardiopatie etc,) che possono rappresentare di per se o in conseguenza dei farmaci assunti per il loro trattamento, fattori di rischio per la severità di una reazione anafilattica. A tal fine, è opportuno considerare che pazienti in trattamento con farmaci b-bloccanti o ACE-inibitori possono presentare un decorso clinico più severo in corso di reazioni di ipersensibilità ad evoluzione anafilattica. Pertanto, quando il paziente deve essere esposto a stimoli potenzialmente scatenanti può essere opportuno disporre la sospensione di eventuali terapie con b-bloccanti o ACE-inibitori. I pazienti affetti da asma bronchiale o patologie cardiovascolari, devono essere adeguatamente controllati.

Nella diagnostica differenziale delle reazioni di ipersensibilità da anestetici locali deve essere tenuta in considerazione una possibile intolleranza a farmaci o sostanze utilizzate in concomitanza all’anestesia in ambito odontoiatrico, come la clorexidina, la formaldeide, il lattice che possono indurre fenomeni di ipersensibilità anche ad evoluzione severa. Inoltre, per lo stesso motivo, si dovrebbe sempre indagare sui farmaci assunti dal paziente per scopi profilattici o terapeutici (antibiotici, FANS) in previsione dell’intervento odontoiatrico.

Di conseguenza, solo in caso di anamnesi positiva per reazione di ipersensibilità ad un farmaco anestetico locale il paziente deve essere inviato allo specialista allergologo che dovrà provvedere all’esecuzione dei test di tolleranza per identificare l’anestetico locale che potrà essere somministrato al paziente per i successivi interventi.

Nel caso l’AL, causa della reazione, è conosciuto, si dovrebbe considerare per il test di tolleranza un tipo di anestetico di un’altra classe: se per esempio è implicato un estere si dovrebbe utilizzare un’amide. Nel caso sia implicato un AL del gruppo amidico, si deve considerare un estere oppure un altro amide dato che non è stata mai descritta una rilevante cross-reattività tra i gruppi amidici. Le preparazioni utilizzate per i test di tolleranza dovrebbero essere prive di conservanti ed adrenalina che potrebbero modificare significativamente la reattività cutanea.

L’esecuzione del test di tolleranza va effettuato in ambiente ospedaliero con la pronta disponibilità di farmaci per l’emergenza, con le seguenti modalità (12):

1. prick test con farmaco non diluito

2. iniezione intradermica con anestetico diluito in concentrazioni crescenti (1:100, 1:10, 1:1)

3. iniezione sottocute con anestetico locale non diluito in concentrazioni crescenti (0,1 ml, 0,3 ml, 0,5 ml).

Le iniezioni vanno eseguite ogni 15 minuti.

Dopo l’ultima somministrazione il paziente rimane in osservazione per circa due ore.

Ai fini diagnostici, l’esecuzione dei test cutanei e/o test in vitro, in assenza dei test di tolleranza sopradescritti, è stata dimostrata poco attendibile.

E’ importante sottolineare che anche in presenza di un test di tolleranza negativo non si può escludere con assoluta certezza la possibilità di un meccanismo non IgE-mediato . Pertanto, in questi casi, è giustificata la prescrizione di un protocollo di premedicazione in soggetti con test di tolleranza negativi per anestetici locali ma con documentata pregressa reazione allergica o pseudoallergica.

Nella pratica clinica, utilizziamo il seguente protocollo, dimostrato efficace nella riduzione dell’incidenza e della severità delle reazioni da ipersensibilità ad anestetici locali:

48, 24 e 2 ore prima della procedura odontoiatrica:

CETIRIZINA 10 mg (Zirtec® 1 cpr)

RANITIDINA 300 mg (Zantac® 1 cpr)

13, 7 e 1 ora prima della procedura odontoiatrica:

PREDNISONE 25 mg (Deltacortene® 1 cpr)

1 ora dopo la procedura odontoiatrica:

CETIRIZINA 10 mg (Zirtec® 1 cpr)

RANITIDINA 300 mg (Zantac® 1 cpr)

 

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

I farmaci anestetici locali, dall’epoca della loro introduzione fino ad oggi, hanno rivoluzionato la storia della medicina interventistica.

La loro distinzione in due grandi gruppi, esteri ed amidi avviene in base alle loro caratteristiche strutturali e metaboliche.

Gli esteri, ormai superati, sono maggiormente responsabili di reazioni di ipersensibilità allergica. Gli amidi, attualmente utilizzati, sono farmaci molto ben tollerati e le reazioni di ipersensibilità allergica sono estremamente rare in seguito alla loro somministrazione.

Il problema delle reazioni allergiche agli anestetici locali appare pertanto sovradimensionato nell’opinione odontoiatrica generale ed è causa frequente di ingiustificati astensionismi terapeutici. Un’anamnesi poco accurata, una scarsa conoscenza degli aspetti farmacodinamici e farmacocinetici di questi farmaci e dei meccanismi alla base delle reazioni allergiche agli anestetici locali, fanno spesso individuare una generica “panallergia”. A questi aspetti, si aggiunge una crescente preoccupazione verso le implicazioni medico-legali.

I test di tolleranza effettuati da personale medico specializzato in ambiente nosocomiale rappresentano l’unico presidio diagnostico in grado di garantire sicurezza all’operatore.

I test di tolleranza andrebbero prescritti soltanto a pazienti con storia di pregressa reazione avversa all’anestetico locale.

E’ opportuno ribadire che la miglior terapia delle reazioni di ipersensibilità inclusa l’anafilassi è la prevenzione, e a tal fine è necessario individuare precocemente i soggetti, le situazioni o le manovre a rischio ed instaurare appropriate misure atte a prevenire l’insorgenza o ad attenuare la gravità di una reazione allergica.

Bibliografia

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Per Informazioni:

Dr.ssa Caterina Detoraki (Aikaterini Detoraki)

Email: caterinadetoraki@hotmail.com

Medico specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica

Dottore di Ricerca in Fisiopatologia Clinica-Medicina Sperimentale, Università Federico II, Napoli

Specialista a contratto presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II, Napoli

Breve profilo

La Dr.ssa Detoraki ha studiato Medicina e Chirurgia presso l’Università di Napoli Federico II, dove ha successivamente conseguito la specializzazione in Allergologia ed Immunologia Clinica.

Nel corso della sua formazione specialistica ha trascorso un breve periodo presso l’Asthma and Allergy Center del Johns Hopkins University, Baltimora (USA), dove ha perfezionato le sue conoscenze nell’ambito delle malattie allergiche ed immuno-mediate.

Negli anni successivi alla specializzazione ha frequentato il Settore delle Patologie Allergiche e Respiratorie del Dipartimento di Pediatria dell’Università di Napoli Federico II, acquisendo una significativa esperienza clinica nella diagnosi e terapia delle malattie allergiche del bambino.

Relatrice di convegni e congressi nazionali ed internazionali e autrice di numerosi lavori pubblicati su riviste provviste di impact factor, è dal 2008 Dottore di Ricerca in Fisiopatologia Clinica e Medicina Sperimentale (Università di Napoli Federico II).

Attualmente lavora come specialista a contratto presso la Divisione di Allergologia ed Immunologia Clinica, presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II di Napoli.

TETRACLEAN: Un contributo alla detersione canalare

Dott. Luciano Giardino

L’obiettivo della terapia endodontica è quello di rimuovere l’infezione e di eradicare i batteri dal sistema dei canali radicolari (Sjogren U, Fidgor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with periapical periodontitits Int. End. J 1997; 30(5): 297-306).

La strumentazione è, da sola, insufficiente ad eradicare la carica batterica (Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scan J Dent Res 1981; 89(4): 321-8).

Questi risultati sono stati confermati anche da successivi lavori, come quello di Dalton et Al. (Dalton BC et Al. bacterial reduction with nickel-titanium rotary instrumentation. J Endod 1998; 24(11): 763-7) che ha rilevato come non vi siano differenze significative nella detersione quando si utilizzano strumenti rotanti o manuali.

Nella fase della strumentazione l’azione principale degli irriganti è quello di rimuovere i detriti dal canale ed è proprio la sinergia tra strumentazione ed irrigazione a causare una significativa diminuizione nel numero di batteri all’interno del canale (Siqueira JF, et al. Mechanical reduction of the bacterial population in the root canal by three instrumentation techniques. J Endod 1999; 25(5): 332-5)).

Come evidenziato da Radcliffe (Radcliffe CE et Al: Antimicrobial activity of varying concentrations of sodium hypochlorite on the endodontic microrganisms Actinomices Israelii, A. naeslundii Candida Albicans and Enterococcus Faecalis Int. Endod. J 2004; 37: 438-46) l’azione dell’ipoclorito di sodio è resa ardua dalla complessità anatomica dell’endodonto (fig 1), dalla natura polimicrobica della flora batterica (fig 2), dalla presenza di biofilm (fig 3) e dalla presenza di smear layer (fig 4) prodotto dai nostri strumenti.

Inoltre l’ambiente endodontico risulta essere particolarmente ostile nei confronti degli irriganti.

Haapasalo e Colleghi (Haapasalo M, Qian W, Portenier I, Waltimo T. Effects of Dentin on the antimicrobial properties of endodontic medicaments. J Endodon 2007; 33(8): 917-925) hanno evidenziato quali siano le interazioni degli irriganti e delle medicazioni intermedie utilizzati in vivo.

Il collagene, l’idrossiapatite, le proteine sieriche e la dentina possono esercitare un’azione fortemente inibente sull’azione delle svariate sostanze utilizzate nella detersione del sistema canalare. La dentina, ad esempio, ha un effetto tampone sia sulle sostanze acide sia su quelle basiche.

L’ipoclorito di sodio non è in grado di eliminare alcuna carica batterica, dopo un’ora di incubazione, se l’irrigante è stato preincubato con polvere di dentina 24 ore prima dell’utilizzo.

Altre sostanze, quali quelle organiche, possono interferire con l’azione degli irriganti. Il 20% della biomassa della dentina è costituita da Collagene di tipo I, a cui si vanno ad aggiungere resti di tessuto pulpare necrotico e l’essudato infiammatorio che si può raccogliere nel canale entrando dai diversi forami.

Un altro aspetto, legato alla diminuizione dell’azione dei disinfettanti è legato al loro stesso meccanismo d’azione. Per rimuovere la carica batterica è necessario il contatto tra la parete batterica e l’irrigante.

Dunque, la dinamica dell’azione prevede, da una parte, la riduzione della carica batterica ma contemporaneamente una progressiva inattivazione delle sostanze utilizzate. Inoltre, è costante un decremento dei risultati passando dalla sperimentazione in vitro da quella in vivo. Le ragione di questo sono molteplici (Haapasalo M. et Al. 2007): oltre ai già citati meccanismi di inattivazione dei farmaci all’interno dei canali, gli irriganti hanno un ridotto tempo di esposizione e un ridotto volume totale, ovvero solo una modestissima quantità di irrigante giunge a contatto con i batteri e per un tempo sempre troppo limitato.

All’interno dei nostri canali la maggior parte dei batteri si trova legata in una struttura fortemente organizzata, il biofilm (fig 5,6), che è in grado di opporsi con vari meccanismi all’azione di rimozione.

I batteri nel biofilm si trovano immersi in una matrice, detta glicocalice, che funge da barriera meccanica nei confronti degli agenti antibatterici. Durante la proprio evoluzione, il biofilm rilascia batteri che vanno ad infettare, in forma planctonica, lo spazio circostante.

Il biofilm risulta più resistente all’azione di antibiotici quali la doxiciclina, l’amoxiciclina e il metronidazolo. Risultato finale di tutte queste azioni è che il biofilm risulta essere 1000 volte più resistente rispetto ai batteri in forma planctonica (Svensater G, Bergenholtz G. Biofilms in endodontics infections. Endodontic Topics 2004; 9: 27-36).

Nel 2003 Torabinejad propose l’uso di un irrigante universale che, utilizzato con Ipoclorito di Sodio alla concentrazione di 1,3%, fosse in grado di rimuovere il fango dentinale dalle pareti canalari (Torabinejad M et Al A new solution for the removal of smear layer. J Endod 2003; 29: 170-5) e di facilitare l’eliminazione dell’Enterococcus Faecalis dalla dentina infetta (Shabahang S, Torabinejad M. Effects of MTAD on Enterococcus Faecalis –contaminated root canals of extracted human teeth. J Endod 2003; 29: 576-9).

Questo irrigante è una miscela di Doxiciclina (un antibiotico del gruppo delle tetracicline), Acido Citrico e di un tensioattivo (Tweed 80). L’acido citrico agisce come chelante , coadiuvato in questo da una debole azione dell’antibiotico, mentre il tensioattivo ne dovrebbe favorire la penetrazione all’interno del sistema canalare.

Nonostante una lunga serie di articoli promossi dal gruppo di Torabinejad ne sottolineassero l’efficienza, altri articoli hanno evidenziato importanti limiti.

Tay e Colleghi (Tay et Al Ultrastructure of smear layer – covered intraradicular dentin after irrigation with BioPure MTAD J. Endod 2006; 32(3): 218-21) hanno evidenziato come il composto sia troppo aggressivo sulla dentina intertubulare, causando una marcata riduzione della matrice collagene esposta.

Ruff e Colleghi ne evidenziarono la assoluta inefficacia contro i funghi (Ruff ML, McClanahan SB, Babel BS. In vitro antifungal efficacy of four irrigants as a final rinse. J Endod 2006; 32(4): 331-3) mentre Dunavant (Dunavant TR et Al. Comparative evaluation of endodontic irrigants against Enterococcus Faecalis biofilms. J Endodon 2006; 32(6): 527-31) ha rilevato come l’azione dell’Ipoclorito di Sodio fosse più efficace nell’eliminare il biofilm mentre Clegg e Colleghi (Clegg MS et Al. The effects of exposure to irrigants solution on apical dentin biofilm in vitro. J Endodon 2006; 32(5): 434-7) hanno evidenziato l’incapacità di questo prodotto di rimuovere il biofilm dal terzo apicale .

Uno studio eseguito su modello di biofilm pubblicato da Giardino e Colleghi (Giardino L, Ambu E, Rimondini R, Savoldi E, Cassanelli C, Debbia EA Comparative evaluation of antimicrobial efficacy of Sodium Hypochlorite, MTAD and Tetraclean against Enterococcus faecalis biofilm. J Endodon 2007; 33(7): 852-5) ha confermato la scarsissima azione dell’MTAD su questa struttura (fig 7) .

Nel 2004 Luciano Giardino, ha brevettato un prototipo di irrigante, sempre a base antibiotica, che è stato chiamato Tetraclean. Simile all’MTAD, se ne differenzia per alcuni aspetti importanti:

· la quantità di doxiciclina è ridotta ad un terzo (50mg/5ml contro i 150mg/5ml dell’MTAD)

· Polipropilenglicole

· Acido citrico e cetrimide.

Le ricerche di validazione sull’efficacia del prodotto sono state condotte in collaborazione con l’Università di Genova, con il gruppo dell’Università di Modena-Reggio Emilia, con il Dr Emanuele Ambu Titolare dell’Insegnamento di Endodonzia presso la stessa Università ed il suo Gruppo, i Proff Mario e Renato Leonardo e la Dott.ssa Fernanda Pappen dell’Università di Araraquara Sao Paulo Brazil , il Prof M. Haapasalo Dean della British Columbia University, I Proff. Sandro Rengo, P. Ausiello, A. Valletta, F. Riccitiello, M. Amato, M. Simeone, i Dr F.A. D’Apolito, G. Spagnuolo, V. D’Antò, C. D’Ambrosio, P. Carratù del Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali, Reparto di Endodonzia, Università di Napoli “Federico II”.

La ricerca di base ha permesso di verificare che il Tetraclean è attivo, in agar, su batteri responsabili dell’infezione endodontica primaria come la Prevotella Intermedia ed il Porphyiromonas Gingivalis (fig 8,9) (L. Giardino, E. Ambu, R. Rimondini, E.A. Debbia Antimicrobial effect of MTAD, Tetraclean, Cloreximid and Sodium Hypochlorite on three common endodontic pathogens. IJDR 2009 in press) e sull’Enterococcus Faecalis causando un’area di inibizione maggiore di quella dell’Ipoclorito di Sodio (Giardino L, Ambu E, Generali L, Savoldi E. Effetto antimicrobico di due nuovi irriganti nei confronti dell’Enterococcus faecalis: studio comparativo in vitro. G It Endo 2006; 20(2); 91-94).

Le prove sono state eseguite anche in condizioni “di sporco” (Tab 1) ed anche in questo caso il Tetraclean ha superato i test di validazione europei (Test di valutazione dell’attività battericida Metodo diluizione-neutralizzazione EN 1276 – 1997) (Neglia R, et Al. Comparative in vitro and ex vivo studies on the bactericidal activity of Tetraclean, a new generation endodontic irrigant, and sodium hypochlorite. New Microbiologica: 2008; 31, 57-65).

La ricerca avanzata ci ha permesso di evidenziare come il Tetraclean sia in grado di eliminare il biofilm in 60 minuti, e che dopo 5 minuti ((fig 10) , la riduzione sia stata del 90% (Giardino L, Ambu E, Rimondini R, Savoldi E, Cassanelli C, Debbia EA Comparative evaluation of antimicrobial efficacy of Sodium Hypochlorite, MTAD and Tetraclean against Enterococcus faecalis biofilm. J Endodon 2007; 33(7): 852-5).

Questi risultati sono stati confermati dal gruppo di Haapasalo (Pappen FG, Shen Y, Qian W, Leonardo MR,Giardino L, Haapasalo M . In vitro Antibacterial Action of Tetraclean, MTAD and formula modifications: direct exposure test and effect on the biofilm. Submitted to Int Endod J 2009). Campioni di biofilm dentali erano incubati in condizioni anaerobiche su dischi di idrossiapatite. Dopo incubazione di 14 giorni, i biofilms erano esposti alle soluzioni irriganti per 30 secondi, 1 minuto e 3 minuti. Era usata la colorazione Live/Dead Baclight stain (Molecular Probes, Europe BV) per differenziare le cellule vive (Verdi da quelle morte (Rosse) ((fig 11,12).

I campioni erano osservati al Microscopio Confocale Laser. Le immagini dei biofilm in 3D erano trasferiti per un’analisi quantitativa al software Imaris 5.0 per il calcolo della percentuale delle cellule verdi vive. A 3 minuti la percentuale di cellule batteriche vive esposte al Tetraclean era pari a o,44 più basso rispetto a MTAD (Tab 2)

Il passaggio successivo è stato quello di osservare il comportamento nel tempo dell’irrigante contro l’enterococcus faecalis in un modello “ex vivo”, cioè su dente estratto. Anche in questo caso si è comparata l’azione del Tetraclean con quella dell’Ipoclorito di Sodio e del brodo di coltura. (Neglia R, et Al. Comparative in vitro and ex vivo studies on the bactericidal activity of Tetraclean, a new generation endodontic irrigant, and sodium hypochlorite. New Microbiologica: 2008; 31, 57-65).

I campioni sono stati contaminati con E. Faecalis con la metodica “overnight” e quindi sono stati irrigati. Prelievi e semine ad intervalli di tempo definiti hanno permesso di valutare il comportamento degli irriganti nelle 144 ore successive.

Come possiamo vedere dalla Tabella 3, la semplice azione meccanica del lavaggio con il brodo è in grado di ridurre di quasi 4 logaritmi la carica batterica, che, ovviamente va poi ristabilizzandosi ai livelli massimi dopo 24 ore, a causa dell’assenza di qualsiasi azione antibatterica di questo “irrigante”.

L’ipoclorito di sodio, invece, riduce a zero la carica batterica immediatamente dopo il lavaggio. Questo conferma quanto segnalato già in precedenza, cioè che questo irrigante è l’unico in grado di eliminare completamente la carica di superficie, organizzata in biofilm.

Purtroppo, però, nelle 96 ore successive la carica ricomincia a salire, fino a tornare ai livelli di infezione pre-trattamento, almeno nel 70% dei campioni esaminati. Questi dati sono confermati anche in vivo come dimostrato da questo caso clinico (fig 13 - 13bis).

Viceversa, il Tetraclean pare non avere azione dopo il lavaggio (dove il suo comportamento è simile a quello del brodo di coltura), ma agisce progressivamente nelle 72 ore successive fino ad eliminare completamente la carica batterica nella totalità dei campioni esaminati.

Le ipotesi su questo comportamento sono legate in parte all’azione batteriostatica della doxiciclina ed in parte alla sua substantività, si lega cioè prontamente alla dentina essendone successivamente rilasciata senza perdere la sua attività antibatterica; questa proprietà crea una riserva di agente antibatterico attivo,che viene rilasciato dalla superfice dentinale in maniera lenta e sostenuta.

Tuttavia il problema appare essere più complesso. In fase speculativa, abbiamo ipotizzato che il comportamento dell’ipoclorito di sodio sia abbastanza lineare: l’azione antibatterica è potentissima perché elimina totalmente la carica batterica sulla superficie del canale.

Tuttavia, data la difficoltà a penetrare nei tubuli, come mostrato da Elio Berutti e Colleghi (Berutti E, Marini R, Angeretti A. Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules. J Endodon 1997, 23(12), 725-7), l’ipoclorito di sodio non è in grado di raggiungere le zone profonde del sistema canalare e quindi queste rappresentano dei serbatoi dai quali partirà la ricontaminazione del sistema canalare.

Il Tetraclean, probabilmente, è in grado di penetrare queste strutture e di esplicare la propria azione nel tempo, eliminando i ceppi in formazione.

Per confermare questa ipotesi è stato eseguito un altro lavoro, i cui risultati preliminari sono stati presentati al Congresso SIE del 2007 a Napoli da Ambu e Giardino mentre i risultati definitivi, attualmente in corso di pubblicazione, sono stati illustrati in anteprima al Congresso Nazionale SIE di Torino nel Novembre 2008. In questo lavoro si è indagato sulla penetrazione tubulare dell’Ipoclorito di Sodio alla concentrazione del 5,25% e del Tetraclean, marcando gli irriganti ed osservando i campioni con il microscopio ottico polarizzato e con il microscopio a laser confocale. I risultati di questa esperienza confermano che il Tetraclean è in grado di penetrare in profondità nei tubuli dentinali( 6-700µ) (fig 14,15 ) mentre l’azione dell’ipoclorito è solitamente confinato alla superficie canalare (fig 16 ).

La maggiore penetrazione tubulare è dovuta anche ad una bassa tensione superficiale del Tetraclean rispetto agli altri irriganti testati (Giardino L, Ambu E, Becce C, Rimondini L, Morra S. Surface tension comparison of four common root canal irrigants and two new irrigants containing antibiotics. J Endodo 2006; 32(11): 1091-3) (Tab 4).

In uno studio in vitro, 10 denti monocanalari sono stati strumentati all’apice con files manuali Protaper fino al file F2 irrigando i canali con 2cc di ipoclorito tra uno strumento e l’altro ed alla fine della preparazione i canali sono stati irrigati con Tetraclean per 4 minuti.

I denti sono stati poi divisi in 2 per frattura ed esaminati al SEM per verificare il grado di pulizia nel terzo coronale medio ed apicale. I risultati confermano un buon grado di detersione a tutti i livelli di esame (fig 17-21) .

L’azione detergente del Tetraclean è stata valutata al SEM (fig 22-24) ed istologicamente (fig 25,26) anche negli istmi dei molari inferiori mediante attivazione ultrasonica passiva finale dell’irrigante per 30 secondi nei canali radicolari.

L’attivazione ultrasonica passiva consente una detersione efficace anche in realtà anatomiche normalmente difficili da raggiungere con i soli strumenti canalari (fig 27,28).

La efficacia e la sicurezza clinica del Tetraclean è stata valutata in due studi microbiologici e clinici.

Nel reparto di Endodonzia dell’Università di Modena-Reggio Emilia diretta dal Dr Ambu sono stati selezionati 10 pazienti con periodontite apicale cronica e radiotrasparenza periapicale. Dopo isolamento con diga ed apertura della camera pulpare veniva fatto un primo prelievo microbiologico con cono di carta. Ultimata la sagomatura ogni canale veniva irrigato con 5 cc di Tiosolfato per neutralizzare l’azione dell’ipoclorito ed alla fine irrigato con Tetraclean. Asciugato ogni canale era fatto un secondo prelievo microbiologico .

Gli esami microbiologici effettuati presso il Dipartimento di Microbiologia della stessa Università, diretto dalla Prof Blasi, mostravano un abbattimento del 90% della carica microbica totale su tutti i canali trattati (fig 29 ).

I risultati clinici dello studio pilota su 200 pazienti seguiti con controlli periodici per 1 anno condotta dal gruppo del Prof Rengo per il Ministero della Salute suggeriscono che il Tetraclean è clinicamente efficace e sicuro e confermano che i rischi connessi all’utilizzo di questo irrigante sono quasi del tutto assenti.

La terapia endodontica è esclusivamente un trattamento microbiologico. Da quanto detto sopra emerge chiaramente la difficoltà di dare un razionale scientifco alla nostra detersione del sistema canalare.

L’ipoclorito di sodio non funziona sempre sull’Enteroccus Faecalis, ma funziona sui batteri Gram (-) e su quelli dell’infezione primaria. Le medicazioni intermedie come l’idrossido di calcio e la pasta iodoformica sono spesso inutili nella terapia della patologia endodontica post trattamento, perché l’Enterococcus Faecalis, vero protagonista nel 70% di questi casi, sopravvive benissimo anche in loro presenza.

Tuttavia sappiamo, come dimostrato da Nair, che una terapia “in una seduta” lascia infette molte aree che non possono essere raggiunte dagli irriganti e dagli strumenti. Sicuramente ad oggi non esiste un “liquido magico” o “una macchinetta magica” in grado di risolvere i nostri problemi. Esistono protocolli che possono essere utilizzati e proposti

Ne proponiamo uno, che valga in qualche modo da sunto a quanto descritto sopra:

• Irrigare abbondantemente con NaOCl 5,25% durante la strumentazione per rimuovere il fango dentinale mentre si forma.


• Allargare il canale ad almeno una preparazione a conicità .06 e diametro apicale 25 ( oppure sagomare a conicità maggiori)


• Ulilizzare dispositivi (ad esempio gli ultrasuoni o sistemi sonici o dispositivi a ricambio forzato) per favorire la disgregazione del biofilm e la penetrazione più profonda possibile degli irriganti


• Utilizzare EDTA per un minuto al termine della strumentazione per eliminare la parte organica del fango dentinale


• Sostituire quest’ultimo passaggio con l’uso, per 5 minuti, di irriganti a base antibiotica, appena saranno disponibili.

Come ha scritto Gary Doern , professore di Microbiologia dell’Università dello Iowa, i batteri Gram (-) sono comparsi sulla Terra 3,5 miliardi di anni fa, quelli Gram (+) 3,4 miliardi, i funghi 2,7 miliardi e l’Homo Sapiens Sapiens solo 250.000 anni fa. Siamo in epoca antibiotica da appena 70 anni. Se paragonassimo il tempo dalla nascita dei batteri ad oggi con un anno, i batteri sono comparsi il primo secondo del primo di Gennaio e gli uomini alle 23 e 56 del 31 Dicembre. Abbiamo gli antibiotici dalle 23-59-59.5 dell’ultimo dell’anno. Stabilito dunque che sappiamo chi vincerà la guerra, proviamo a vincere qualche battaglia!

Ringrazio vivamente il Dr. Ambu e tutto il suo team per l’apporto altamente scientifico e fraterno profusomi in questi 5 anni.

Si ringrazia il Dr L. Generali ed iL Prof Cavani per le immagini sullo studio della penetrazione al microscopio a fluorescenza e confocale e la dott.ssa C. Rimoldi per il valido contributo nella parte microbiologica oggetto della sua tesi di laurea

Per Informazioni:

Dott. Luciano Giardino

Medico Chirurgo Odontoiatra

Via Marinella, 12

88900 Crotone

Tel/fax 0962 21249

e-mail: lucianogiardino@libero.it

Autore di oltre 70 articoli su riviste nazionali ed internazionali

Professore a contratto confermato CLOPD Cattedra di Parodontologia Università di Brescia aa. 2002-2007, confermato aa. 2007-2008

Titolare Insegnamento Aspetti istopatologici della malattia parodontale Integrativo Parodontologia I MED/28

Professore a contratto CLOPD Cattedra di Endodonzia Università di Torino aa. 2000-2004

Relatore in Congressi nazionali ed esteri su temi di Istologia e Microbiologia endodontica e parodontale

Visiting Scientist Researcher Dept of Endodontology UConn University 1988

Ricercatore ospite Dip. Microbiologia e Virologia Ospedale Cotugno Napoli 1992

Vincitore Premio Garberoglio 2002 e SPE Torino 2002

Socio ordinario SIE, ESE, Active Member IADR e New York Academy of Sciences

Editorial Board Giornale Italiano di Endodonzia

Revisore Indian Journal of Dental Research

I compositi in odontoiatria

Dott. Davide Apicella

I materiali compositi utilizzati in odontoiatria sono costituiti da una resina fluida e da un riempitivo solido. La resina è costituita da un insieme di monomeri (i monomeri sono molecole). Il riempitivo solido è costituito da particelle di vetro, quarzo, silicio. Preso singolarmente il riempitivo appare al tatto come una polvere a grana fine (polvere di particelle di silicio, quarzo, vetro). La definizione di un materiale composito come macro- micro- o nano- riempito è riferita alla dimensione delle particelle (granulometria).

Quanta polvere viene miscelata a quanta resina?

La quantità di riempitivo rispetto alla quantità di resina è definita percentuale di carica . La “quantità” a cui facciamo riferimento è il volume di riempitivo e di resina. Una percentuale di carica del 800% in volume indica che la quantità di riempitivo mescolata alla resina è pari al 80% del volume occupato dalla sola resina.

FIGURA 1-2

La percentuale di carica è variabile tra i compositi odontoiatrici in commercio.

Tuttavia distinguiamo due principali categorie di materiali compositi in base alla percentuale di carica. Compositi ad alta percentuale di carica, circa 70% in volume.

Compositi a bassa percentuale di carica, circa 50% in volume.

Se ogni particella di vetro o quarzo avesse le dimensioni di un sasso, un materiale composito ad alta percentuale di carica si presenterebbe come un “muretto a secco” dove i sassi che lo costituiscono sono in stretto contatto tra loro.

Ogni sasso ha una forma irregolare, quindi non può combaciare perfettamente con i sassi adiacenti anche loro di forma irregolare. Un muro costituito solo da sassi “grandi”, di un dato volume Vg ma di forma irregolare e variabile tra i vari sassi, presenterebbe ampi spazi vuoti tra i sassi che lo costituiscono (FIGURA 3-4).

L’intero muretto occupa un dato volume Vm, di questo volume il 50 -60 % è occupato da sassi grandi ciascuno di volume Vg. La restante percentuale di volume è uguale alla somma di tutti gli spazi vuoti tra i sassi, definiamo quindi il volume vuoto come Vv.

Per occupare il volume vuoto Vv, ovvero per “riempire” le intercapedini tra i sassi più grandi possono essere aggiunti sassi più piccoli (FIGURA 5), che a loro volta creeranno spazi ancora più piccoli, che a loro volta saranno riempiti da sassi ancora più piccoli.

Nell’esempio “muretto a secco” di cui sopra, possiamo immaginare la resina come un sottile strato di colla steso lungo le interfacce tra tutti i sassi.

Un materiale composito ad alta percentuale di carica si presenta come un insieme compatto di particelle di quarzo e/o vetro di diverse dimensioni in stretto contatto tra di loro, un sottile strato di resina è steso lungo le interfacce tra le particelle.

Le definizioni di macro- micro- micro-ibrido- e nano- composito si riferiscono alla dimensione delle particelle e a come particelle di diverse dimensioni vengono combinate tra loro per “riempire gli spazi” del muretto a secco.

Se ogni particella di vetro o quarzo avesse le dimensioni di un sasso, un materiale composito a bassa percentuale di carica si presenterebbe come un muro dove i sassi che lo costituiscono sono separati da uno spesso strato di cemento.

Il risultato della miscelazione è una pasta viscosa. Si definisce viscosità la capacità delle particelle molecole costitutive di un fluido di scorrere le une sulle altre. In un materiale composito odontoiatrico la viscosità dipende dall’attrito tra le molecole (monomeri) nello scorrere tra di loro; dall’attrito tra le particelle di quarzo e/o vetro nello scorrere tra di loro; dall’attrito tra le particelle di quarzo e/o vetro nello scorrere sui monomeri. Tanto più è alto l’attrito tra le particelle e/o le molecole, tanto più è alta la viscosità di una pasta; tanto più è basso l’attrito tra le molecole e/o le particelle tanto più è bassa la viscosità.

Come esempio possiamo pensare ad un tubetto di cavit ed alla saliva . Il cavit ha una viscosità più alta rispetto alla saliva. Questo perché l’attrito tra le molecole/particelle di cavit è maggiore di quello tra le molecole/particelle di saliva.

La viscosità di un materiale composito allo stato di pasta (non ancora solidificato) dipende dalla:

Percentuale di volume di riempitivo (polvere) rispetto alla resina

Viscosità della resina

Il BIS-GMA è la resina impiegata come matrice nei compositi odontoiatrici. Il BIS-GMA è una resina ad alta viscosità, questo ne riduce significativamente la lavorabilità a temperatura ambiente. Per questo motivo il BIS-GMA viene diluito con l'aggiunta di resine a bassa viscosità come il TEGDMA.

Il riempitivo è rappresentato da particelle di silicato di litio, di silicato di alluminio, quarzo, vetri di bario.

I compositi sono classificati in base alla granulometria del riempitivo, ovvero la dimensione delle particelle.

Nei compositi macro-riempiti le particelle hanno delle dimensioni medie di 1 - 30 mm.

Nei compositi micro-riempiti omogenei le particelle hanno delle dimensioni medie di 0.04 - 0.06 mm.

Nei compositi ibridi il riempitivo è costituito sia da particelle di dimensione 1 - 30 mm che da particelle di dimensione 0.04 - 0.06 mm.

In queste classi di compositi il riempitivo viene semplicemente aggiunto alla matrice.

In altri tipi di compositi, le particelle stesse sono costituite da un materiale composito, questo è il caso dei Compositi Inomogenei Microriempiti suddivisi in:

complessi micro-riempiti e reinseriti nella massa, dove delle microparticelle sono inserite nella resina BIS-GMA, il tutto viene polimerizzato, una volta solido viene triturato e sminuzzato fino a raggiungere dei granuli di composito di dimensioni variabili tra 1 - 200 mm, i granuli sono reinseriti nella resina BIS-GMA per ottenere il composito finale;

composti micro-riempiti con particelle prepolimerizzate sferiche, dove le microparticelle sono inserite in sfere di resina parzialmente polimerizzate, le sfere polimeriche contenenti anche le microparticelle sono inserite come riempitivo nella resina BIS-GMA per ottenere il composito finale. Le sfere composite hanno una dimensione di 20-30 mm;

complessi agglomerati di microparticelle, le microparticelle sono aggregate in agglomerati privi di resina di dimensione 1 - 25 mm, gli agglomerati sono inseriti nella resina BIS-GMA per ottenere il composito finale.

Quindi le micro-particelle sono presenti sotto forma di granuli o sfere prepolimerizzate o granuli agglomerati e non come particelle individuali. Ciò da la possibilità di incorporare carichi piu alti di riempitivo senza aumentare sensibilmente la viscosità del materiale.

L'adesione della matrice alle particelle di riempitivo è migliorata con l'impiego di un collante organico di silicio detto silano.

Davide Apicella,

nato a Napoli il 19/12/1980.

Ha conseguito la Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia, Seconda Università degli studi di Napoli in data 29-09-2008 con la votazione 110/110.

Nell’anno accademico 2006/2007 svolge l’attività di tutorato in ortognatodonzia mediante contratto presso il Corso di Laurea specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Seconda Università degli studi di Napoli.

E' iscritto dal 1-11-2008 al primo anno della Scuola di Dottorato di Ricerca in Biomateriali in Odontostomatologia e Oftalmologia - 24° ciclo - dalla Università degli Studi di Siena.

Pubblicazioni scientifiche su riviste indicizzate sulla National Library of Medicine e provviste di Impact Factor:

2009: Aversa R, Apicella D, Perillo L, Sorrentino R, Zarone F, Ferrari M, Apicella A.

Non-linear vischoelastic three dimensional finite element analysis on the effect of endocrown material rigidity on alveolar bone modeling process. Dental Materials. 2009 Jan 15. (Epub ahead of print).

2008: Ferrari M, Sorrentino R, Zarone F, Apicella D, Aversa R, Apicella A. Non-Linear Visco-Elastic Finite Element Analysis of The Effect of The Length of Glass Fiber Posts on The Biomechanical Behaviour of Directly Restored Incisors and Surrounding Alveolar Bone. Dental Materials Journal. 2008 Jul;(4):485-98.

2007: Sorrentino Roberto; Salameh Ziad; Apicella Davide; Auriemma Tommaso; Zarone Fernando; Apicella Antonio; Ferrari Marco. Three-dimensional finite element analysis of stress and strain distributions in post-and-core treated maxillary central incisors. The journal of adhesive dentistry 2007;9(6):527-36. Department of Dental Materials and Restorative Dentistry, University of Siena, Policlinico Le Scotte, Siena, Italy.

2006: Annunziata Marco; Aversa Raffaella; Apicella Antonio; Annunziata Antonio; Apicella Davide; Buonaiuto Curzio; Guida Luigi. In vitro biological response to a light-cured composite when used for cementation of composite inlays. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2006;22(12):1081-5. Department of Odontostomatological, Orthodontic and Surgical Disciplines, Second University of Naples S.U.N., Naples, Italy.

2006: Zarone Fernando; Sorrentino Roberto; Apicella Davide; Valentino Bartolomeo; Ferrari Marco; Aversa Raffaella; Apicella Antonio. Evaluation of the biomechanical behavior of maxillary central incisors restored by means of endocrowns compared to a natural tooth: a 3D static linear finite elements analysis. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2006;22(11):1035-44. Second University of Naples, DISPAMA, Material Division, Aversa, Italy.

2005: Zarone Fernando; Apicella Davide; Sorrentino Roberto; Ferro Valeria; Aversa Raffaella; Apicella Antonio. Influence of tooth preparation design on the stress distribution in maxillary central incisors restored by means of alumina porcelain veneers: a 3D-finite element analysis. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2005;21(12):1178-88.

2005: Apicella Antonio; Simeone Michele; Aversa Raffaella; Lanza Alessandro; Apicella Davide. Light shielding effect of overlaying resin composite on the photopolymerization cure kinetics of a resin composite and a dentin adhesive. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2005;21(10):954-61.

2005: Lanza Alessandro; Aversa Raffaella; Rengo Sandro; Apicella Davide; Apicella Antonio. 3D FEA of cemented steel, glass and carbon posts in a maxillary incisor. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2005;21(8):709-15.

2005: Simeone Michele; Lanza Alessandro; Rengo Sandro; Aversa Raffaella; Apicella Davide; Apicella Antonio. Inlay shading effect on the photopolymerization kinetic of a dental composite material used as bonding system in an indirect restoration technique. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2005;21(8):689-94.

Per informazioni:

Davide Apicella:

davidsail@msn.com