L’IRRIGAZIONE CANALARE NELL’ENDODONZIA MODERNA: Casi complessi

 

 

 

Dott. Filippo Santarcangelo

 

 
 

 

 

 

 

Dott. Arnaldo Castellucci

 

 

 

  

Prosegue da:
L’IRRIGAZIONE CANALARE NELL’ENDODONZIA MODERNA:
Casi semplici

    

ANATOMIA : SFIDA QUOTIDIANA PER L’ENDODONTISTA

Prima di dedicarmi completamente all’Endodonzia nei primi anni della mia attività di dentista mi sono occupato un po’ di tutte le branche odontoiatriche.

Ho effettuato avulsioni, ricostruzioni in amalgama d’argento, in resina composita, ho preparato monconi, ho scollato lembi ed effettuato detartrasi: in tutti questi casi era possibile controllare visivamente l’area di lavoro ( gengiva, moncone, cavità da otturare etc. etc.) e dunque era possibile verificare direttamente il mio operato contestualmente al suo svolgimento.

Non lo stesso accadeva per l’endodonzia.

Nonostante la radiologia, gli ingrandimenti e il microscopio, l’endodonzia degli ultimi millimetri è quasi sempre “al buio” (specialmente nei molari…) nel senso che non abbiamo ad esempio la possibilità di seguire direttamente il lavoro di un k-file che lima nel terzo apicale.

Questa sostanziale differenza rispetto alle altre branche odontoiatriche, insieme alla grande variabilità e complessità anatomica del sistema dei canali radicolari fece nascere in me una grande attrazione verso questa disciplina così misteriosa ed affascinante.

Decisi di dedicarmi completamente all’endodonzia.

Con il passare del tempo mi sono convinto di come la pratica endodontica sia una quotidiana sfida ad una micro-anatomia nascosta e imprevedibile: forse è proprio questo il bello dell’endodonzia!

Attualmente, dopo svariati anni di endodonzia, ho ben chiaro il concetto di complessità anatomica e mi sembra riduttivo che a tale proposito si parli unicamente di canali stretti o curvi o lunghi.

 

DEFINIZIONE DI CASO COMPLESSO

Il caso complesso è quel caso che non è possibile trattare meccanicamente fino al forame ma che negli ultimi millimetri, a causa di una grande irregolarità del tragitto canalare, può essere solo occasionalmente (e con molta fortuna!) sondato da lime sottili; richiede pertanto, in quegli ultimi millimetri, unicamente un trattamento biochimico.

Mi sembra doveroso precisare che pressoché nel 99% dei casi è possibile trattare i canali fino al forame con strumenti manuali e rotanti e che dunque l’incidenza di questi casi davvero complessi è fortunatamente molto bassa.

Il caso complesso può essere diagnosticato pre-operatoriamente a mezzo dell’esame radiografico che talora rivela profili radicolari non comuni oppure lumi canalari che improvvisamente si assottigliano e spariscono .

Molto più frequentemente ci si accorge intra-operatoriamente della complessità anatomica nel momento in cui neanche la lima più sottile riesce a raggiungere il forame apicale.

Lo scenario in quest’ultimo caso è il seguente: eliminate le interferenze coronali collego al rivelatore elettronico una lima 0.6 pre-curvata e con movimento di caricamento di orologio tento di raggiungere il forame.

Non riuscendovi, estraggo la lima e osservo la deformazione plastica impostagli dal tragitto canalare: è facile dedurre che la sottile lima 0.6 ha dovuto attraversare doppie o triple curve in diverse direzioni dello spazio prima di arrestarsi, magari a pochi centesimi di millimetro dal forame.

Ecco un caso complesso!

In passato, a questo punto, introducevo altre lime 0.6 nel tentativo-sempre più disperato di raggiungere il forame e speravo con tutto il cuore che ad un bel momento il mio rivelatore elettronico, compagno di tante battaglie, trasformasse il suo suono da intermittente in continuo dicendomi: “ Sei arrivato!”.

Questo puntualmente non accadeva e, come nei peggiori incubi endodontici, il risultato finale era quasi sempre lo stesso: grande spreco di lime sottili ed una otturazione corta!

Facendo tesoro di queste esperienze la mia strategia è cambiata ed i risultati, per fortuna, anche.

Oramai concedo alla lima 0.6 una sola possibilità di discesa “all’inferno” di anatomie così irregolari e non mi ostino in ripetuti e vani tentativi i quali non fanno altro che compromettere irrimediabilmente il caso (probabilmente nonostante la flessibilità delle sottili lime si creano piccole tacche e gradini che in tali tipi di anatomie divengono ostacoli insormontabili).

Se dunque al primo tentativo la lima 0.6 arriva al forame, sono contento perché conosco perfettamente la lunghezza di lavoro ed inoltre so che si tratta di un canale fortemente irregolare.

Se non vi arriva, non mi scompongo, non mi faccio prendere dal panico, so di essere in un canale molto difficile e, magari, molto vicino al forame.

In entrambi i casi arresto la strumentazione manuale e meccanica un millimetro prima dell’inizio del tratto irregolare che dunque verrà trattato solo biochimicamente grazie agli irriganti.

Questa strategia nasce dalla consapevolezza che l’anatomia endodontica nelle sue manifestazioni più irregolari, sia bella e terribile allo stesso tempo.

Da un punto di vista pratico ciò significa che non si deve avere la presunzione di sfidarla armati di strumenti, bensì bisognerebbe avere l’umiltà e la pazienza di affidarsi alla delicatezza degli irriganti.

Sono convinto che il trattamento ideale per un microspazio irregolare è il suo svuotamento biochimico e poi la sua otturazione tridimensionale con guttaperca calda e cemento.

Un altro aspetto è quello della predicibilità.

Ritengo infatti che tale strategia consenta anche all’operatore meno esperto o meno dotato di giocarsi la possibilità di risolvere casi complessi dato che con gli strumenti ci si mantiene a distanza di sicurezza dal tratto irregolare e si affida il trattamento di quest’ultimo agli irriganti.

In altre parole a parità di difficoltà anatomica ritengo questo approccio più predicibile rispetto ad un approccio che prevede un ”tentativo” di strumentazione di aree così irregolari.

Il key-factor in questi casi abnormi è il tempo, il quale non può essere lo stesso dei casi semplici. In altre parole bisogna dare tempo agli irriganti di fare chimicamente ciò che non possiamo fare meccanicamente.

Inizialmente avevo pensato di svolgere questi casi in due tempi, un primo appuntamento per effettuare la cavità di accesso, la sagomatura e iniziare ad irrigare ed un secondo appuntamento per terminare il caso e dedicato quasi interamente all’irrigazione (dato che l’ otturazione, a dire il vero, porta via pochi minuti).

Ben presto mi sono convinto che anche in questi casi rimane, per tanti motivi, da preferire la single visit, per cui allungo i tempi del trattamento (tratto solo 4 casi al giorno e quindi ciò mi è possibile) a tutto vantaggio dell’irrigazione e della qualità finale del trattamento stesso.

A proposito della sagomatura in queste anatomie difficili vale la seguente regola: “meno tempo stai nei canali e meglio è!”, nel senso che meno strumenti si adoperano e meno fango dentinale si produce ed inoltre minori sono i rischi di danno iatrogeno.

Naturale conseguenza ne è la durata esigua della sagomatura stessa (in genere pochi minuti…) a tutto vantaggio dell’irrigazione.

Infatti, il tempo totale dedicato ai lavaggi di irrigante alla fine della sagomatura si aggira intorno ai 40-60 min.

  

Un aneddoto:

Durante un congresso esposi questo mio protocollo ad un collega, grande conoscitore della letteratura e ricercatore universitario. Era stupito dei tempi molto lunghi di irrigazione e mi obiettò che tempi così prolungati fossero nocivi alla struttura radicolare, in quanto la indebolivano.

Osservazione giusta, ma lontana dalla realtà clinica di questi casi complessi. A mio avviso è meglio rischiare di perdere il dente per frattura radicolare dopo anni, che perderlo poco tempo dopo la mia terapia, per un ascesso o una periodontite apicale acuta dovuta a tempi di irrigazione non adeguati alla difficoltà anatomica.

Se analizziamo il problema dal punto di vista della logica e poi della fisica ci rendiamo conto che ciò differenzia un caso semplice da uno complesso è la necessità –in questo ultimo- di prolungare I tempi dell’irrigazione.

  

La Logica:

In casi semplici sono ragionevolmente certo di portare l’irrigante fino al termine del canale,infatti porto i sistemi di rilascio in prossimità del forame (aghi da irrigazione nella tecnica a pressione positiva) o al forame stesso (microcannula aspirante nella tecnica a pressione apicale negativa).

In casi complessi, indipendentemente dalla tecnica adoperata, l’irrigante non può che essere depositato abbastanza lontano dal terzo apicale o nella più rosea delle aspettative appena vicino ad esso.

Così la possibilità che le soluzioni irriganti raggiungano il termine del canale appare esclusivamente legata alla loro capacità intrinseca di scorrere lungo le superfici dentinali.

  

La Fisica:

In Fisica sono stati testati sistemi che simulano i canali radicolari; in particolare si tratta di micro-canali ad estremità chiusa ed in particolare si è riscontrato l’intrappolamento di aria da parte dei liquidi man mano che avanzano in siffatti sistemi.

Questo è dunque un fenomeno fisico ben noto e la capacità di penetrazione del liquido all’interno di siffatti micro-canali dipende dall’angolo di contatto che si stabilisce fra lo stesso liquido e la superfice su cui scorre; sono inoltre determinanti la lunghezza e I diametri del canale.

In ogni caso, come riportato sui testi di fisica, questi micro-canali possono essere completamente riempiti dai fluidi dopo un certo tempo che può essere nell’ordine di ore o giorni . ^(1-4)

Questo fenomeno dell’intrappolamento dell’aria e in generale delle difficoltà di scorrimento degli irriganti ha implicazioni cliniche di rilievo dato che la detersione biochimica viene praticata alla poltrona in un arco di tempo che è di minuti e non certo di ore o tantomeno giorni!

Il rischio in siffatte anatomie è che l’irrigante non raggiunga mai il terzo apicale se non gli si concede tempo a sufficienza.

Nella mia pratica clinica quotidiana al termine della sagomatura effettuo una irrigazione della durata di 60 minuti, a mio avviso un tempo giusto se rapportato alla complessità di tali casi.

Si tratta di un buon compromesso fra le severe leggi della fisica e necessità di ordine pratico.

Fino ad ora ho ottenuto risultati soddisfacenti.

Bisogna avere chiaro in mente questo concetto e giova ripeterlo: in casi molto complessi da un punto di vista anatomico, chiedo agli irriganti di fare un qualcosa che normalmente spetta agli strumenti e cioè rendere pervio uno spazio in genere costituito dagli ultimi, irregolari millimetri del canale.

Dato che tuttora non esiste purtroppo l’irrigante miracoloso, diamo dunque alle nostre soluzioni disinfettanti un tempo appropriato!

 

Una delle splendide anatomie studiate dal prof. W.Hesse nel 1920.Gli ultimi millimetri della radice distale presentano un tragitto enormemente irregolare e rappresentano un limite all’arrivo di strumenti, irriganti e materiale da otturazione.

 

Rx pre- operatoria: per nostra sfortuna tali anatomie esistono non solo nelle tavole anatomiche di Hesse ma anche nella bocca dei nostri pazienti!

 

Rx –post operatoria : la guttaperca ed il cemento riempiono una anatomia molto simile a quella studiata dal prof. Hesse mostrandocela in tutta la sua meravigliosità. Il trattamento degli ultimi 3 mm della radice distale è stato solo biochimico ed è servito a rendere pervio questo spazio che poi in fase di otturazione è stato riempito con guttaperca veicolata da carrier e cemento.

 

Pre –operatoria: la complessità anatomica è sempre in agguato!

 

Rimozione del tessuto nervoso dal canale distale

 

Con molta fortuna un k-file raggiunge il forame probabilmente agevolato dall’assenza di polpa.

 

La rx post-operatoria mostra una irregolarità simile al caso precedente.

  

Primo premolare inferiore sinistro in periodontite apicale acuta: si noti la radiotrasparenza periapicale, i profili radicolari multipli e il lume canalare che scompare improvvisamente fra terzo medio e terzo apicale.
Aperta la camera pulpare ho riscontrato un sistema di canali radicolari molto complesso con 4 differenti porte di uscita.

  

Verifica delle prime due lunghezze di lavoro

  

Verifica delle rimanenti due lunghezze di lavoro.

NB: la terapia è stata svolta in uno studio non dotato di microscopio operatorio per cui ho preparato questi spazi complessi con strumenti manuali cercando di farlo al meglio ma senza un controllo visivo diretto, che in un caso simile sarebbe stato molto utile.

Ho ricevuto indubbiamente un grande aiuto dai tempi prolungati dell’irrigazione praticata a fine sagomatura( 60 min).

 

Otturazione verticale a caldo

 

Il controllo a sei mesi mostra una sorprendente guarigione del caso.

  

DENTI VITALI E DENTI NECROTICI

A mio parere, a parità di difficoltà anatomica è più semplice da un punto di vista tecnico affrontare casi necrotici rispetto ai vitali.

Infatti nella fase di negoziazione dell’apice, il tessuto pulpare contenuto nel terzo apicale può rappresentare per le lime sottili che si adoperano in questa fase, un potenziale e pericoloso ostacolo al raggiungimento del forame .

In anatomie già complesse, curve improvvise, doppie curve, bi-triforcazioni la sola presenza di tessuto pulpare potrebbe deviare la lima sottile, rovinandola, e impedendole di raggiungere il forame.

A proposito di denti vitali dunque, nel caso in cui la rx pre-operatoria evidenzi particolari difficoltà anatomiche, bisognerebbe cercare di rimuovere precocemente ed in un sol colpo tutto il tessuto pulpare rendendo il lume canalare di tali ostiche anatomie, pervio e percorribile per piccole lime e per gli irriganti.

Molte volte ci rendiamo conto intraoperatoriamente della difficoltà anatomica degli ultimi millimetri e in questi casi è ormai impossibile estrarre tutto intero il tessuto pulpare, così sarà l’ipoclorito di sodio a lavorare per noi.

È importante che sia l’ipoclorito sia l’edta siano depositati e rinnovati alla profondità massima e siano provvisti di tensioattivi in modo tale che il loro scorrimento sia ottimale (a tal fine adoperando tecniche a pressione negativa si annulla il rischio di una pericolosa estrusione di irrigante nei tessuti periapicali).

In tali tipi di anatomie, l’otturazione di elezione è la carrier based obturation, per la fluidità della guttaperca che le consente di scorrere in maniera ottimale e riempire le irregolarità canalari; perciò durante questi lunghi tempi di irrigazione ne approfitto per fare la prova dei carrier in plastica dei GT Obturators (precedentemente denudati dalla guttaperca ed usati come verificatori dello spazio canalare).

Adopero infine gli stessi carriers con movimenti delicati in su ed in giu al fine di spingere gli irriganti nelle zone più complesse e irregolari dell’endodonto.

  

Pulpite acuta a carico di un terzo molare inferiore ,pilastro di ponte.
È possibile capire che si tratta di una anatomia complessa già dalla rx pre-operatoria infatti ad apici ampi e globosi si associa un lume canalare che improvvisamente scompare nel terzo apicale.

  

Dopo essere riuscito a rimuovere il tessuto pulpare dai canali mesiali e dal canale distale rilevo la lunghezza di lavoro.
Il canale mesio-vestibolare e il mesio-linguale sono confluenti nel terzo coronale; il mesio-linguale, in particolare si biforca a circa due millimetri dall’apice e nel sondaggio con lime sottili ho rilevato per questo canale due diverse lunghezze di lavoro.

   

Rx con la seconda lunghezza di lavoro relativa al canale mesio-linguale. Decido di strumentare il canale mesiolinguale con strumenti rotanti in nikel-titanio a conicità del 2% , i Pathfiles, fino a 1 mm dalla biforcazione poi poco più corti il GTX 20-04 e il GTX 20-06. La biforcazione ha ricevuto dunque, dopo essere stata sondata con lime sottili, solo un trattamento biochimico.

 

Otturazione dei canali con GTX OBTURATORS
Si manifesta l’anatomia canalare in tutta la sua complessità e bellezza.

  

Periodontite apicale acuta su un secondo molare inferiore pilastro di ponte.
Dall’esame rx si può notare un profilo radicolare enormemente irregolare e curvo sulla radice distale.

  

Rx intra—operatoria di rilevazione della lunghezza di lavoro.
Si noti la non comune curvatura della radice distale in senso distale e coronale!
Trattamento meccanico del canale distale con strumenti rotanti a conicità 2%, Pathfiles, fino al forame. GTX 20-04 E GTX 20-06 adoperati poco più corti.

  

Otturazione con GTX OBTURATORS

  

Controllo a 6 mesi e risoluzione del caso

  

PROTOCOLLO PER CASI COMPLESSI

1. Nei casi vitali, se possibile, estrarre tutta la polpa prima di introdurre gli strumenti nel canale.
2. Sia nei vitali che nei necrotici i tempi sono, a fine sagomatura, di 40-60 min.
3. Scegliere irriganti con tensioattivi.
4. Rinnovarli frequentemente ed alla profondità massima.
5. Agitarli muovendo in su e in giù coni di gutta o carrier in plastica.
    

CONCLUSIONI

Sono certo che l’endodonzia sia la branca più complessa dell’odontoiatria dato che ci si confronta e ci si scontra con una anatomia microscopica, nascosta, variabile e complessa: solo comprendendo questo ci si approccerà con la giusta umiltà, con la dovuta attenzione, ed inoltre con intelligenza, pazienza e perseveranza.

L’irrigazione canalare alla luce delle attuali conoscenze scientifiche e della disponibilità di apparecchiature dedicate è una pratica predicibile e offre un contributo sostanziale al successo dell’intera terapia canalare.

Talvolta, nonostante ciò, in casi complessi e dinanzi a sfide sempre nuove mi sono posto domande che non hanno ricevuto risposta né dagli uomini (cioè i colleghi) né dai libri ed allora ho dovuto rispondere io.

L’ho fatto da clinico e le mie risposte perciò non si appoggiano sulla solidità della scienza ma sono avvolte dalla sottile nebbia dell’empirismo; nonostante questo mi auguro che la mia esperienza possa essere utile ad altri colleghi che come me amano l’endodonzia.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Bankoff SB. Entrapment of gas in the spreding of a liquid over a rough surface. AICHE J 1958; 4:24-6.

2. Dovgyallo GI, Migun NP, Prokhoren- ko PP. The complete filling of dead end conical capillaries with liquid. J Eng Phy 1989; 56: 395-7

3. Migun NP, Azuni MA. Filling of one side- closed capillaries immersed in liquids. J Colloid Interface Sci 1996; 181:337-40.

4. Migun NP,Shnip AI. Model of film flow in a dead-end conic capillary. J End Phys Thermophys 2002; 75: 1422-8

 

Per approfondimenti vedi anche:

L’IRRIGAZIONE CANALARE NELL’ENDODONZIA MODERNA: Casi semplici

 

Per informazioni:

Dr. Filippo Santarcangelo Bari-Italy

filipposantarcangelo@gmail.com

CHIRURGIA IMPLANTARE GUIDATA NOBEL GUIDE E SOFTWARE NOBEL CLINICIAN

EDENTULIA TOTALE MASCELLARE RIABILITATA CON IMPIANTI A CARICO IMMEDIATO PARALLELI ED ANGOLATI CON PROTESI PROVVISORIA AVVITATA DI TIPO FULL-ARCH.

     

Dott. Roberto Sorrentino
Dott. Fabio Cozzolino
Odt. Vincenzo Mutone


     
SITUAZIONE INIZIALE
     
Si presentava all’osservazione degli autori una paziente di sesso femminile di 65 anni di età interessata da edentulia totale all’arcata mascellare.
Al momento dell’anamnesi, la paziente riferiva una storia clinica di parodontite cronica dell’adulto; l’edentulia totale mascellare sussisteva da circa 9 anni. Le condizioni di salute generale e di igiene orale erano buone. La paziente si dichiarava una fumatrice moderata (circa 10 sigarette al giorno).
All’esame clinico, si rilevava la presenza di una protesi totale rimovibile all’arcata mascellare, (Fig. 1-2) giudicata soddisfacente sia da un punto di vista occlusale che da un punto di vista morfologico; di contro, l’estetica appariva insoddisfacente a causa di usure e pigmentazioni degli elementi protesici.

L’efficienza masticatoria veniva giudicata soggettivamente ed oggettivamente valida. La paziente richiedeva una protesizzazione fissa. Dopo aver illustrato le differenti opzioni restaurative, la paziente rifiutava interventi di rialzo dei seni mascellari. Pertanto, previo consenso informato, si progettava una riabilitazione fissa a supporto implantare con carico immediato. Alla luce delle considerazioni funzionali ed estetiche precedentemente riportate, concordemente con la paziente, si decideva di mantenere invariati sia l’ingranaggio occlusale che la posizione degli elementi dentari. La protesi totale rimovibile veniva stabilizzata mediante ribasatura indiretta (Fig. 3) e mantenuta in situ per 6 settimane prima di procedere alla chirurgia implantare.


L’arcata mandibolare era stata precedentemente riabilitata mediante un restauro fisso a supporto implantare di tipo full-arch. In tale occasione, lo schema occlusale era stato opportunamente compensato e bilanciato in funzione della successiva protesizzazione mascellare.
   

REGISTRAZIONI INTERMASCELLARI

   
La registrazione dell’occlusione centrica veniva effettuata per mezzo di un silicone (Fig. 4-6).
   

L’indice occlusale così registrato veniva rifinito con taglienti (Fig. 7-9), al fine di facilitare le successive procedure di scansione tomografica.
   

E’ opportuno ridurre il più possibile lo spessore di tale indice e le zone di debordanza sulle superfici vestibolari e palatali degli elementi protesici senza interferire con la precisione e la stabilità dell’indice occlusale stesso; ciò per evitare di dover successivamente ripulire l’immagine acquisita mediante tomografia assiale computerizzata di tipo Dental Scan da eventuali artefatti causati dalla sovrapposizione dei materiali.
In alternativa, è possibile registrare l’occlusione centrica mediante una cera con buona stabilità dimensionale; va, tuttavia, sottolineato che tale materiale non raggiunge la precisione fornita dagli elastomeri. Qualora il paziente non presenti una protesi valida e, pertanto, si debba procedere alla realizzazione di una protesi diagnostica (con resina tradizionale o trasparente), quest’ultima può essere utilizzata per le registrazioni intermascellari (Fig. 10-11).
       


         
PREPARAZIONE DELL’INDICE RADIOLOGICO E SCANSIONE TAC
       
Il sistema di chirurgia guidata NobelGuide (Nobel Biocare) richiede la realizzazione di una mascherina radiologica con 6-8 punti di repere radiopachi. A tal scopo, può essere utilizzata sia l protesi del paziente sia una mascherina diagnostica realizzata ad hoc (Fig. 12).
           

I punti di riferimento devono essere equamente distribuiti sulle superfici vestibolare e palatale della mascherina radiologica. Se ne consiglia il posizionamento su due differenti livelli corono-apicali: in altre parole, per aumentare la precisione dell’acquisizione, su ciascuna superficie tali punti devono giacere grosso modo su una medesima retta a coppie e non tutti allo stesso livello.
Nel caso in esame, i punti di repere sono stati posizionati a livello degli incisivi laterali (posizione più apicale) e dei premolari (posizione più coronale) sulla superficie vestibolare ed a livello dei canini (posizione più apicale) e dei molari (posizione più coronale) sulla superficie palatale (Fig. 13-16).
           
 
I punti di riferimento radiologico devono avere forma emisferica con diametro e profondità di circa 2 mm; possono essere facilmente realizzati mediante frese sferiche o tronco-coniche a punta arrotondata di diametro noto (Fig. 17-19).
           

Gli alloggiamenti così realizzati vanno riempiti con un materiale radiopaco inerte, quale la guttaperca (Fig. 20-23).
     

Qualora, come nel caso in oggetto, il paziente possieda già una protesi totale rimovibile funzionalmente ed esteticamente congrua, tale protesi può essere opportunamente modificata ed utilizzata come mascherina radiologica. Viceversa, qualora il paziente non sia provvisto di protesi o utilizzi una protesi non soddisfacente, l’indice radiologico può essere realizzato fabbricando ex novo una protesi o una semplice mascherina in resina sulla base di una ceratura diagnostica corretta sia sotto il profilo funzionale che dal punto di vista morfologico (Fig. 24-27).
         

Per quanto concerne la TAC Dental Scan, il protocollo NobelGuide prevede una doppia scansione: una prima del paziente, durante la quale la mascherina radiologica viene posizionata in sede intraorale ed i rapporti verticali ed orizzontali tra le arcate vengono mantenuti grazie all’indice occlusale, ed una seconda della sola mascherina radiologica, opportunamente stabilizzata su un supporto adeguato. La scansione può essere effettuata prendendo come riferimento il palato duro del paziente (come nel caso in oggetto) o il piano occlusale.
                                 
PIANIFICAZIONE GUIDATA MEDIANTE SOFTWARE NOBELCLINICIAN

(VIDEO)

Pianificazione Implantologia guidata Nobel Guide tramite Software Nobel Clinician

La doppia scansione è stata acquisita mediante l’innovativo software NobelClinician (Nobel Biocare). Dapprima si è proceduto alla definizione delle aree di lavoro, evidenziando i soli volumi ossei su cui si voleva intervenire per il posizionamento degli impianti, così da ottenere la scansione dei tessuti ossei. Grazie ai punti di repere radiologici, è stato possibile abbinare precisamente tale scansione a quella della protesi. Successivamente è stata definita una linea di arcata approssimativa, come riferimento dell’area di lavoro sul piano orizzontale. Tra le nuove funzioni del software NobelClinician, sono state ritenute particolarmente utili per la pianificazione le misurazioni lineari, le misurazioni angolari e le misurazioni della densità ossea (unità HU), che hanno permesso non solo di misurare spessori e distanze ma anche di gestire la presenza di concavità e depressioni ossee, nonchè di evitare il posizionamento degli impianti in prossimità di aree scarsamente mineralizzate o qualitativamente insoddisfacenti.
Analizzando le singole sezioni del mascellare superiore, sono state opportunamente selezionate tipologia, lunghezza e diametro degli impianti da inserire. Una volta posizionato il corpo implantare, è stato possibile modificare i parametri di posizionamento agendo selettivamente sul collo o sull’apice delle fixtures con movimenti micrometrici. Analogamente, il software permette di posizionare gli abutments, selezionando l’altezza più opportuna. Dopo aver posizionato gli impianti nel settore frontale, sono state effettuate delle minime rotazioni con funzione manuale, in modo da rendere la posizione degli impianti leggermente più palatale per avere sempre uno spessore idoneo di osso sul lato vestibolare e non incorrere in deiscenze o fenestrazioni dovute ad imprecisioni legate alle distorsioni radiografiche o a variazioni procedurali. Successivamente, dopo aver selezionato un impianto di riferimento, è stata sfruttata una innovativa funzione del software che ha permesso di parallelizzare di conseguenza i tre impianti adiacenti; è comunque consigliabile ricontrollare nelle varie sezioni ossee e correggere manualmente la posizione degli impianti dopo la loro parallelizzazione. Il navigatore del software ha permesso di modificare rapidamente le maschere di visualizzazione, al fine di verificare la correttezza del posizionamento degli impianti nelle tre dimensioni dello spazio.
Come richiesto dalla paziente, è stato deciso di non realizzare rialzi dei seni mascellari. Pertanto, nei settori diatorici sono stati posizionati due impianti angolati, il cui corpo si impegnava a livello della corticale mesiale di ciascun seno mascellare. Dopo aver verificato che gli apici degli impianti inclinati non interferissero con la posizione degli impianti distali del settore frontale, è stata utilizzata la funzione di inclinazione della sezione tomografica, così da verificare la congruenza della pianificazione come precedentemente descritto.
La pianificazione ha previsto in totale l’inserimento di sei impianti NobelSpeedy Groovy con connessione ad esagono esterno: quattro NP (Narrow Platform) paralleli nel settore anteriore (3.3x10 mm i mesiali e 3.3x11.5 mm i distali) e due RP (Regular Platform) angolati nei settori diatorici (4x11.5 mm sul lato destro e 4x13 mm sul lato sinistro).
Analogamente a quanto fatto per la rotazione manuale dell’asse implantare, l’asse di emergenza dei Multi Unit Abutments (MUA) è stata gestita manualmente, in modo da interferire il meno possibile con le modellazioni occlusali degli elementi di sostituzione.
Dopo aver completato la pianificazione dell’intervento ed aver verificato la correttezza del posizionamento implantare sotto diverse prospettive, si è proceduto all’inserimento virtuale di quattro pins di ancoraggio per la dima chirurgica. Analogamente a quanto descritto in precedenza, la posizione di tali pins è stata modulata in modo da non interferire con la posizione delle fixtures.
Infine, il software ha gestito automaticamente la modellazione della dima chirurgica sulla base delle indicazioni generate durante l’intero procedimento di pianificazione in ambiente virtuale (Fig. 28).
           


            
PREPARAZIONE DEL MODELLO DI LAVORO E DELLA PROTESI PROVVISORIA

Utilizzando la dima chirurgica, il laboratorio odontotecnico ha fabbricato il modello di lavoro, assemblando gli analoghi degli impianti con componenti specifiche dette cilindri guidati (Fig. 29-31).
         
 

Il modello di lavoro è stato montato in articolatore ed è stato fabbricato un indice occlusale che è stato successivamente impiegato per stabilizzare la dima durante le fasi chirurgiche (Fig. 32).
       

Quindi, i MUAs sono stati avvitati sugli analoghi implantari bloccati nel gesso. I carriers in plastica dei MUAs sono stati impiegati per verificare il parallelismo delle componentistiche nel settore frontale (Fig. 33-34).
           

Sugli impianti angolati distali sono stati posizionati due MUAs controangolati a 30°, così da dissociare l’asse implantare dal’asse protesico e garantire un asse di inserzione unico per la protesi (Fig. 35-37).
         

Infine, sono stati realizzati due chiavi in resina per riprodurre intraoralmente la posizione di avvitamento dei MUAs angolati (Fig. 38).
       

Il giorno prima dell’intervento, la protesi della paziente è stata modificata per essere impiegata come provvisorio avvitato a carico immediato. A tal scopo, è stata preparata una struttura in nickel-cromo a supporto degli abutments provvisori ed è stata inserita nella protesi della paziente procedendo dalla superficie di impronta, in modo da non danneggiare l’interfaccia occlusale. (Fig. 39-45).
           

La solidarizzazione dei monconi provvisori alla protesi a carico immediato è stata effettuata con un tecnica mista (diretta-indiretta): il laboratorio ha provveduto a bloccare i cilindri al provvisorio mediante piccole quantità di composito fluido (Fig. 46-48) e, successivamente, tale bloccaggio sarebbe stato completato intraoralmente, dopo aver verificato il corretto accoppiamento tra abutments ed impianti.
     

Per quanto precisa possa essere la pianificazione in ambiente virtuale, infatti, il rischio di introdurre imprecisioni legate alle distorsioni radiografiche o a variazioni procedurali non è infrequente ed è tanto più elevato quanto maggiore è il numero degli impianti da inserire.
La protesi provvisoria è stata, poi, rifinita e lucidata, prestando la massima attenzione a gestire correttamente i profili di accesso igienico al collo degli impianti ed a non creare compressioni a livello delle mucose (Fig. 49-53).
       



PROCEDURE CHIRURGICHE

La dima chirurgica è stata sterilizzata a freddo e stabilizzata intraoralmente mediante l’indice occlusale realizzato sul modello di lavoro (Fig. 54).
           
 
E’ stata somministrata un’anestesia locale di tipo plessico vestibolare e palatale, successivamente rinforzata attraverso gli accessi ai siti implantari ed a quelli dei pins di stabilizzazione (Fig. 55-56).
           

Tali pins sono stati posizionati creando un alloggio mediante l’apposita fresa guidata (anchor pin guided twist drill) (Fig. 57-64).


Dopo l’inserimento del primo pin, è stata prestata molta attenzione alla posizione della testa del manipolo, dal momento che la presenza di pins adiacenti avrebbe potuto ostacolare il corretto raggiungimento del fondo corsa (Fig. 65-66).
       

Al fine di assicurare un corretto contatto tra la dima ed i tessuti mucosi, questa prima fase di stabilizzazione è stata effettuata facendo mantenere una posizione di chiusura alla paziente attraverso l’indice occlusale (Fig. 67).
         

Una volta inseriti, i quattro pins di stabilizzazione hanno anche mantenuto parzialmente divaricato il labbro superiore, facilitando l’accesso al campo operatorio (Fig. 68-69).
       

E’ stata effettuata una mucotomia per accedere ai siti implantari. E’ stato impiegato un bisturi circolare (rotary tissue punch) montato su manipolo implantare per incidere la mucosa (Fig. 70-74);


successivamente gli opercoli sono stati rimossi attraverso le boccole della dima per mezzo di lame e micro-cucchiai chirurgici (Fig. 75-76).


Tale accorgimento è stato adottato per evitare di fresare la mucosa, rischiando di trasportare in profondità frustoli di tessuto contaminato che avrebbero potuto contaminare i siti implantari.
La preparazione dei siti implantari è stata effettuata mediante la sequenza di frese guidate prevista dal protocollo standard NobelGuide, concordemente con i diametri e le lunghezze degli impianti da posizionare. A tal scopo, sono stati utilizzati i manici di riduzione (guided drill guide with handle) e gli stop verticali per le frese guidate (Fig. 77-84).
         
 
I siti sono stati leggermente sottopreparati (2.0, 2.8 guided drill guide per gli impianti NP e 2.0, 2.8, 3.2 guided drill guide per gli impianti RP), in virtù della qualità ossea non ottimale (tipo D3). Infine, gli impianti sono stati inseriti mediate gli appositi mounts montati su manipolo implantare a torque controllato (Fig. 85-90)
         

e la stabilità primaria è stata verificata completandone l’avvitamento ad almeno 35 Ncm per mezzo di un chiavino dinamometrico manuale (torque wrench adapter prosthetic) (Fig. 91-93).
         

E’ fondamentale pianificare correttamente l’accesso chirurgico nei settori distali, in particolar modo in presenza di impianti angolati, come nel caso in oggetto. Il posizionamento della boccola in posizione troppo distale, infatti, potrebbe rendere particolarmente difficile, se non impossibile, accedere correttamente alla dima chirurgica, a causa della presenza di strutture anatomiche (fornice vestibolare, palato molle, lingua) o per limitazioni funzionali (limitata apertura della bocca, disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare) (Fig. 94-99).
           

Prima di inserire l’impianto parallelo distale nell’emiarcata sinistra, è stato rimosso il pin di stabilizzazione adiacente al sito implantare. La pianificazione guidata, infatti, aveva mostrato una stretta contiguità tra il pin ed il corpo della fixture; di conseguenza, la presenza del pin durante l’inserimento dell’impianto nel sito sottopreparato avrebbe potuto ostacolare l’espansione ossea, creando compressioni indesiderate per l’inserimento della fixture (Fig. 100-103).
           

Dopo aver inserito tutti gli impianti, la dima chirurgica è stata rimossa e sono state effettuate delle radiografie endorali standardizzate, al fine di verificare il corretto posizionamento degli impianti (Fig. 104-106).
           


          
PROCEDURE PROTESICHE

I MUAs sono stati avvitati intraoralmente previa detersione con clorexidina; tale procedura può essere effettuata sia con clorexidina gel che con clorexidina liquida (Fig. 107).
       

I MUAs sugli impianti paralleli in zona anteriore sono stati avvitati mediante gli appositi carriers in plastica a 35 Ncm per mezzo di un chiavino dinamometrico manuale; il corretto accoppiamento delle componentistiche è stato verificato radiograficamente. Successivamente, al fine di riprodurre l’esatta posizione impiegata durante le fasi odontotecniche, i MUAs angolati sugli impianti distali sono stati avvitati per mezzo delle chiavi in resina realizzate in laboratorio descritte in precedenza. Tali chiavi sono state prodotte solidarizzando ciascun MUA angolato al MUA non angolato in posizione immediatamente mesiale (Fig. 108-113).
       


Il serraggio dei MUAs angolati è stato effettuato a 15 Ncm con chiave dinamometrica (Fig. 114) e l’accoppiamento è stato verificato radiograficamente.
       

La protesi provvisoria è stata posizionata intraoralmente e le viti occlusali sono state serrate manualmente con cautela, in modo da non forzare l’accoppiamento e non creare carichi statici indesiderati sugli impianti. Il composito fluido utilizzato per la solidarizzazione dei cilindri provvisori alla protesi ha ceduto solo a livello dell’impianto in regione 23; una volta percepito il cedimento, l’avvitamento su tale moncone è stato interrotto (Fig. 115-116).
         

L’accoppiamento protesico è stato verificato mediante radiografie endorali standardizzate, che hanno confermato il mancato ingaggio solo di tale moncone. Pertanto, si è provveduto a completare l’avvitamento manualmente a 15 Ncm e a verificare nuovamente l’adattamento tra protesi ed impianti per via radiografica (Fig. 117-118).
           

Una volta confermato il corretto ingaggio tra protesi ed impianti, si è provveduto a solidarizzare la sovrastruttura ai cilindri provvisori per mezzo del medesimo composito fluido impiegato precedentemente in laboratorio. La protesi, quindi, è stata rifinita e lucidata (Fig. 119-121).
           

Il corretto accesso igienico agli impianti è stato verificato intraoralmente mediante scovolini interdentali in plastica specifici per impianti (Fig. 122).
         

Gli accessi alle viti occlusali sono stati protetti per mezzo di pellets di cotone coperte da un materiale fotopolimerizzabile, opportunamente rifinito e lucidato (Fig. 123).
           

I contatti occlusali sono stati accuratamente registrati sia in occlusione centrica che durante le escursioni in protrusiva e lateralità, al fine di limitare aree di sovraccarico a livello degli elementi in estensione distale. L’integrazione della protesi e le transizioni mucose sono state pienamente soddisfacenti già nell’immediato postoperatorio (Fig. 124).
           

Dopo 1 mese dal carico immediato, funzione ed estetica sono state considerate pienamente soddisfacenti sia dagli operatori che dalla paziente (Fig. 125-128).
         


            
CONCLUSIONI
Le procedure di pianificazione mediante software NobelClinician sono state valutate pienamente soddisfacenti dagli operatori, permettendo di verificare in maniera rapida e precisa la correttezza della progettazione chirurgica e protesica e consentendo di apportare modifiche in modo semplice.
Parimenti, le procedure chirurgiche mediante chirurgia guidata NobelGuide si sono rivelate pratiche ed efficaci, pur essendo necessaria una normale curva di apprendimento per ottimizzare i risultati clinici.
Le procedure operative hanno presentato una durata nettamente inferiore rispetto ad un intervento analogo con approccio convenzionale e scheletrizzazione. Davvero ottimale, inoltre, si è rivelato il comfort della paziente nell’immediato postoperatorio.
Nell’opinione degli autori, le procedure impiegate presentato una valida maneggevolezza clinica ma sia la progettazione in ambiente virtuale che la realizzazione chirurgica non possono prescindere da un attento studio del caso in esame, con approccio integrato del team odontoiatrico ed odontotecnico e nel più totale rispetto dei principi biologici comuni alla chirurgia convenzionale.
Il caso descritto andrà attentamente monitorato nel tempo per verificare l’efficacia clinica della pianificazione virtuale, nonchè la precisione e la riproducibilità intraorale di quanto progettato in ambiente virtuale. In particolare, gli autori avrebbero preferito non utilizzare impianti e monconi angolati, considerando le complicanze meccaniche riportate su tali componentistiche nella più recente letteratura. L’approccio descritto è stato progettato in virtù del rifiuto della paziente di sottoporsi ad interventi di rialzo dei seni mascellari ma la presenza di fixtures angolate è stata correlata a valori di riassorbimento marginale più marcati rispetto ad impianti inseriti in maniera tradizionale, a causa di un palese fattore geometrico sfavorevole di posizionamento del collo implantare. Inoltre, va ricordato che, in presenza di cantilevers distali, sono state riportate percentuali di svitamento e di complicanze meccaniche a carico sia degli impianti che della protesi più elevate rispetto ad un approccio tradizionale senza estensioni protesiche.

           
RINGRAZIAMENTI

Gli autori esprimono i loro più sentiti ringraziamenti al Dott. Francesco Bellucci per l’ausilio fornito durante le fasi chirurgiche del caso descritto.

            
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Per informazioni:
                
Dott. Roberto Sorrentino
errestino@libero.it

       
Dott. Fabio Cozzolino
fabio.cozzolino@fastwebnet.it