Modified 3 Step tecnique nel trattamento additivo delle erosioni dentali iniziali: 6 -years follow up CASE REPORT

Modified 3 Step tecnique nel trattamento additivo  delle erosioni dentali iniziali: 6 -years follow up CASE REPORT

Negli ultimi anni, sono numerosissimi i reports sulle patologie emergenti che stanno cogliendo l’attenzione del mondo scientifico, delle comunità e dei centri di osservazione epidemiologica.

Molte di esse sono collegate al cambiamento delle condizioni di vita, alle nuove abitudini alimentari, alle tendenze della modernità .

L’organizzazione mondiale della sanità (WHO) ha inserito l’erosione dentale tra le patologie emergenti di maggiore interesse che richiederanno per il futuro ulteriori approfondimenti sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico.

Di fronte a questo problema sono moltissime le possibilità di approccio terapeutico alla luce delle moderne tecnologie e conoscenze.

L’elemento fondamentale sta certamente nella corretta diagnosi e nell’individuazione dei fattori di rischio che permettano   di formulare un piano di trattamento adeguato e predicibile.

Un altro fattore importante è la popolazione di interesse.

Si tratta spesso di pazienti giovani , con dentizione sana che va incontro a perdita di sostanza ed alterazione estetico – funzionale, ma anche di pazienti adulti che hanno fortemente”MINATO” l’intero assetto del cavo orale.

La discussione su quando e come trattare questi pazienti ha diviso la comunità dentale in due gruppi: i clinici che intervengono sui denti erosi in modo irreversibile più “aggressivo” (tecniche sottrattive basate sull’uso di corone) e quelli che preferiscono posticipare il trattamento.

L’obiettivo è il ripristino della corretta funzione e della normale anatomia dentale , dei corretti rapporti interarcata e dei volumi estetici ma anche la preservazione a lungo termine dell’elemento dentale come “elemento di vitale importanza”con alto tasso di predicibilità e longevità.

Il concetto emergente della miniinvasività va quindi rivisto nella globalità.

Scopo di questo lavoro è presentare una via alternativa per il trattamento di erosione dentale generalizzata allo stadio iniziale in un giovane paziente in cui sono state impiegate solo procedure adesive additive per sostituire la struttura dentale mancante e proteggere la dentizione residua da un ulteriore danno.

L’unica rimozione di tessuto dentale sano è stata richiesta per il restauro dei due incisivi centrali con faccette vestibolari in ceramica (odontoiatria minimamente invasiva).

Il caso in esame riguarda un giovane paziente( 25 aa) , giunto alla nostra osservazione per visita specialistica odontoiatrica presso il Reparto di Protesi della Scuola di Odontoiatria dell’Università di Ginevra( Svizzera) ,per una presunta perdita generalizzata di tessuto dentale.

Il paziente riferiva di aver avuto una precedente diagnosi di bruxismo per la quale non aveva in precedenza ricevuto nessun trattamento specifico.

Riferiva inoltre la necessità di voler proteggere e ripristinare i margini incisali superiori per ragioni prevalentemente estetiche.

All’esame obiettivo il paziente mostrava segni iniziali di un’erosione dentale generalizzata che poteva essere sicuramente causa principale della frattura dei margini incisali

Situazione iniziale. I Esposizione della linea del sorriso del paziente con evidenza delle problematiche estetiche del gruppo anteriore. La tendenza del paziente a non evidenziare il proprio sorriso è probabilmente legata al disagio psicologico riguardo all’estetica dei suoi incisivi centrali superiori.

Si noti la presenza di una iniziale linea del sorriso inversa, dovuta all’accorciamento della lunghezza dei denti anteriori mascellari.

Visione intraorale. Evidenza di erosione di lieve entità. Alterazione dei margini incisali degli incisivi centrali superiori. In questa fase precoce dell’erosione dentale, i denti anteriori mandibolari non presentano una sovraeruzione , come spesso si verifica nel caso di distruzione dentale più grave, e la curva di Spee risulta solo leggermente accentuata.

A livello palatale un occhio clinico attento puo’ cogliere l’assottigliamento dello smalto e l’esposizione localizzata della dentina.

Visione occlusale in riferimento ai contatti dentali interarcata.La dentina risulta esposta nelle zone di contatto ed i margini incisali appaiono molto fragili. Denti mandibolari antagonisti intatti.


Denti posteriori (asintomatici) con assottigliamento dello smalto e le superfici occlusali più concave.

Premolari mascellari con assottigliamento dello smalto e piccole aree di dentina esposta.

Canini con segni minori di usura correlati alle abitudini parafunzionali.

Si evidenziava , infatti, una perdita progressiva di smalto più marcata a livello dell’arcata mascellare, nell’aspetto palatale dei denti anteriori e sulle superfici occlusali dei premolari. Inoltre, i molari mandibolari presentavano superfici occlusali concave con aree ridotte di contatto con i denti antagonisti. A livello dei canini erano presenti segni di usura che indicavano moderate abitudini parafunzionali. Il resto della dentizione risultava intatto.

Dal punto di vista dell’inquadramento diagnostico , l’erosione dentale era presumibilmente riferibile alla parafuznione, al consumo usuale e ripetuto di sostanze acide (che il paziente però non riferiva in anamnesi) o a patologie del tratto gastrointestinale (reflusso gastro-esofageo).

Sono stati consigliati al paziente approfondimenti generali e GI , senza però nessuna piena compliance.

La causa effettiva dell’erosione dentale generalizzata risultava pertanto sconosciuta.

Secondo la classificazione ACE dell’erosione dentale descritta dagli autori , il caso in esame è stato classificato di livello III, con dentina palatale moderatamente esposta e margini incisali con perdita della lunghezza anatomica iniziale, limitata a meno di 2,0 mm della lunghezza originale .

Essendo di fronte ad una caso clinico di erosione iniziale ad eziologia non ben definita, la scelta terapeutica è stata guidata dalla volontà di prevenire una futura evoluzione negativa a carico del tessuto dentale, restaurando i denti interessati senza rimuovere alcun tessuto dentale sano, proteggendo la dentina esposta e ricreando la corretta anatomia occlusale ed estetica.

Definiamo questo approccio”ADDITIVO”, basato su un aumento della dimensione verticale di occlusione( DVO) per guadagnare lo spazio protesico necessario al restauro dei denti, coinvolgendo non solo i denti anteriori, ma anche quelli posteriori.

Il paziente avanzava inoltre la richiesta di migliorare l’inestetismo che interessava i suoi 2 incisivi centrali, che presentavano una discromia post-traumatica già trattata in precedenza con procedure di sbiancamento esterno senza risultato alcuno. All’esame radiografico, entrambe le camere pulpari erano obliterate e il test di vitalità era negativo.

Non si evidenziavano segni radiografici di lesioni periapicali, né sintomi legati a perdita di vitalità.

Anche il test alla percussione era negativo.

Dopo una consultazione con uno specialista in endodonzia ,è stato confermato il piano di trattamento mantenendo lo status quo senza eseguire una terapia endodontica elettiva e procedendo al loro restauro con due faccette frontali per mascherare la decolorazione, oltre che quelle palatali per il recupero strutturale del dente.

L’esecuzione di due faccette, una palatale ed una frontale, per restaurare un elemento singolo viene definita “ tecnica Sandwich”, approccio molto conservativo per il trattamento dei denti anteriori di classe ACE IV -VI, che non richiede una preparazione a 360 gradi (necessaria in caso di corone o full veneers).In casi di minima distruzione dentale (classe ACE III), la sola faccetta palatale puo’ essere sufficiente.

Nel caso specifico, l’approccio Sandwich era stato preso in considerazione principalmente perche’ dettato dalle esigenze estetiche del paziente e non dalla reale perdita di struttura dentale.

TECNICA 3 STEP MODIFICATA

Generalmente i pazienti affetti da erosione dentale sono trattati secondo la Tecnica 3 STEP CLASSICA   , sviluppata dagli autori all’Universita’ di Ginevra gia’ dal 2005.

La tecnica CLASSICA e’ indicata per casi severi di erosione in cui la perdita di sostanza dentale si accompagna ad altre problematiche odontoiatriche , quali carie o riduzione importante della DVO. In questi casi è indispensabile l’utilizzo di provvisori fabbricati in bocca direttamente con chiavi trasparenti per ottenere un controllo maggiore della nuova DVO, valutare i parametri estetici e monitorare la funzione.

I provvisori vengono successivamente sostituiti con restauri adesivi finali (generalmente in ceramica) dopo il completamento dei restauri anteriori (faccette palatali e vestibolari).

A causa dell’intercettazione precoce dell’erosione, questo paziente non richiedeva una riabilitazione estesa e non aveva bisogno di testare il risultato estetico finale con un mock-up come nella 3 STEP tecnique CLASSICA.

Il mock-up vestibolare superiore (STEP 1) non era altresi’necessario poiché il piano estetico occlusale non richiedeva importanti modifiche e l’allungamento dei margini incisali era di lieve entità. Si poteva pertanto iniziare il trattamento con l’aumento della DVO (STEP 2) e la conseguente creazione di un open bite anteriore. Questo approccio si chiama Tecnica 3 STEP MODIFICATA.

Inoltre, dato l’aumento minimo della DVO ed i denti erosi, privi di altre patologie, non erano necessari restauri provvisori per testare l’adattamento del paziente alla nuova DVO. Si potevano realizzare i restauri definitivi dei denti posteriori gia’ durante il secondo STEP.

Come da protocollo, il caso clinico è stato impostato registrando i parametri di base per l’analisi estetica e funzionale.

Sono stati rilevate impronte preliminari, arco facciale per montaggio dei modelli in articolatore a valori semi-individuali ed impostata la creatura diagnostica.

L’aumento della DVO era stato determinato considerando lo spazio necessario per riparare il danno dei denti anteriori con le faccette palatali. La conseguente – separazione – delle arcate posteriori aveva poi determinato il futuro spessore dei restauri posteriori.

Essendo tale spazio posteriore molto ridotto era stata scelta una DISTRIBUZIONE MISTA, con restauro dei denti posteriori delle 2 arcate «  ma non tutti » , come avviene invece in una DISTRIBUZIONE 2 ARCATE. I denti scelti erano quelli compromessi dall’erosione, ovvero i premolari superiori ed i molari inferiori. I restanti denti posteriori non sono stati coinvolti nel trattamento restaurativo.

Ceratura diagnostica additiva per decidere l’aumento della VDO. Dopo aver ricostruito l’aspetto palatale dei denti anteriori, lo spazio ottenuto a livello dei quadranti posteriori è stato condiviso tra i molari mandibolari e i premolari mascellari. A causa dello spazio minimo disponibile è stata selezionata una distribuzione MISTA e non tutti i denti posteriori sono stati coinvolti nelle riabilitazione.

Particolare della ceratura diagnostica che evidenzia I bordi incisali ricostruiti.

I denti posteriori considerati nella riabilitazione ( premolari mascellari e i molari mandibolari)

Poiché’ si volevano realizzare direttamente restauri finali senza alcuna preparazione dentale, sono state rilevate le impronte finali di entrambe le arcate in polivinilsilossano per realizzare i modelli di lavoro, su cui fabbricare gli 8 onlays finali.

La scelta del materiale è stata dettata dagli spessori estremamente sottili.

L’impiego del composito per restauri indiretti CAD CAM per questi spessori non avrebbe garantito una adeguata predicibilità nel tempo.

Poiche’ i denti da restaurare avevano ancora smalto occlusale (piu’ del 90%), è stata presa la decisione di impiegare i l disilicato di litio e di « osare » lavorando a spessori di gran lunga inferiori a quelli consigliati dalla azienda produttrice

ONLAYs OCCLUSALI IN CERAMICA, fasi di laboratorio

Gli onlays in ceramica convenzionali richiedono generalmente uno spessore minimo da 1,5 mm a 2,0 mm, mentre nel caso specifico si era di fronte a spessori eccezionalmente sottili compresi tra 0,5 mm e 0,6 mm. La realizzazione di tali onlays èi una procedura complicata, per la fragiltà ed il rischio di frattura   durante le fasi di ceratura o realizzazione.. I modelli di lavoro devono essere duplicati utilizzando del materiale di rivestimento.

I modelli preoperativi sono stati duplicati usando un materiale di rivestimento per facilitare la ceratura degli onlays previsti molto sottili.

La ceratura degli onlays deve essere fatta direttamente sulle repliche in rivestimento secondo la morfologia ottenuta nella ceratura. La ceratura diretta sul rivestimento è una procedura molto più delicata della ceratura diretta su un gesso tipo microstone. Dato che il rivestimento è meno rigido del gesso, il contatto dello strumento da cera caldo sul rivestimento può danneggiare la superficie, con il risultato di una distorsione permanente.

Per evitare una distorsione permanente, lo strumento per la cera calda non deve mai toccare il modello .

La corretta applicazione dei canali di fusione è cruciale nella realizzazione di onlays in ceramica occlusali sottili. Un posizionamento ed una quantità di cera non corretti nel canale può portare ad una perdita di contorno periferico dell’onlay. Una soluzione per questo problema è di cerare il canale direttamente sul rivestimento. Questa procedura permette un controllo e un adattamento marginale migliori, senza rimuovere la cera prima di mettere il rivestimento nel cilindro. Una volta che i restauri sono stati cerati con i canali in posizione corretta, il materiale di rivestimento che circonda i restauri viene accuratamente tagliato, portando a singoli monconi di rivestimento cerati. La rifinitura del rivestimento intorno al dente cerato facilita il posizionamento dell’anello di rivestimento. Però, prima di posizionare il tutto nell’anello da rivestimento, i monconi devo essere immersi in alcool per evitare che assorbano troppo velocemente l’umidità del rivestimento. FIG 15-17

I modelli sono stati duplicati utilizzando un materiale da rivestimento, prima di applicare la cera. Si noti che gli spazi interdentali sono stati mantenuti privi di cera durante le procedure di wax-up.

Visione ravvicinata del restauro cerato; Il rivestimento che circonda la ceratura è stato accuratamente tagliato per poterlo inserire nel cilindro da investimento senza separare gli onlays in cera.

Corretto posizione dei canali di colata per onlay sottili occlusali.

Grazie a questa nuova tecnica di rivestimento, onlay sottili occlusali possono essere fabbricati anche su aree ritentive, perche’ la cera non viene separata dal modello ma insieme a questo viene messa nel cilindro; onlays sottili in ceramica pressata appena tolti dal materiale di rivestimento.

Gli onlays occlusali sottili sono stati realizzati con un blocchetto di una tinta altamente opalescente (Impulse 01, IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) per corrispondere ai denti naturali. Secondo il produttore i blocchetti opali possono essere usati come sostituti dello smalto grazie alle loro caratteristiche ottiche e alla resistenza adeguata. Per assicurare le proprietà ottiche corrette, lo spessore massimo del blocchetto opalescente non deve superare gli 0,5 – 0,6 mm. Restauri più spessi di frequente portano a un indesiderato aumento di valore. La fase finale è quella della glasatura dei restauri, come raccomandato dal produttore.

Gli onlays sul modello master, non riproducevano le creste, per evitare interferenze nel loro posizionamento con i punti di contatto originali lasciati intatti.

Cialde molto opalescenti usate per la fabbricazione di onlays monolitici.

Lo spessore degli onlays era cosi’ ridotto da arrivare anche a misurare 0.5 millimetri.

Visione occlusale degli onlays sottili occlusali dopo la regolazione sul modello master. Ogni onlay poteva essere inserito senza interferenze con i punti di contatto interprossimali chiusi.

ONLAYs OCCLUSALI IN CERAMICA, fase clinica

La fase clinica per aumentare la DVO ( STEP 2) nella procedura classica prevede l’applicazione di compositi diretti fabbricati in bocca mediante impiego di chiavi trasparenti con una durata di lavoro di circa due ore.

Nel caso in esame, avendo scelto delle tecniche di restauro indiretto,è stata programmata una seconda fase clinica con una durata di lavoro maggiore (4 ore), al fine di realizzare il nuovo supporto posteriore con restauri definitivi .

Grazie alla totale mancanza di preparazione, l’anestesia locale non era necessaria, punto fondamentale nel controllo occlusale a fine trattamento.

Il campo è stato isolato con la diga di gomma.

La mordenzata dello smalto è stata realizzata mediante applicazione di acido fosforico al 37% per 30 secondi .

Le fasi adesive sono state realizzate con adesivi bicomponenti (Optibond Fl, Kerr, Orange, California, USA) senza polimerizzarlo.

Gli onlays in disilicatio di litio sono stati mordenzati con acido idrofluoridrico per 20 secondi e detersi con alcool in un bagno in ultrasuoni.

Sulle superfici di intaglio dei restauri sono stati poi applicati sia uno strato di silano (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) che uno di adesivo non polimerizzato (Optibond Fl, Kerr, Orange, California, USA).

La cementazione definitiva è stata realizzata con un composito ibrido riscaldato (Enamel Plus Micerium, Dentina, Avegno) e fotopolimerizzato seguendo il protocollo sviluppato da P. Magne.

La sfida clinica era di cementare gli onlays in ceramica mantenendo i contatti interprossimali originali e per questa ragione sono state utilizzate matrici metalliche per garantire che ogni onlay entrassero in posizione e che gli eccessi di composito di cementazione fossero facilmente rimovibili. Gli onlays estremamente sottili avevano richiesto un’ulteriore attenzione per evitare fratture durante la procedura di adesione.

Molari mandibolari pronti per essere restaurati. Nessuna preparazione del dente è stata eseguita. Le superfici occlusali erano quasi interamente coperte da smalto, condizione essenziale per fornire onlays di ceramica cosi’ sottili.

Prova dei due onlays sui molari mandibolari. Matrici metalliche per separare i denti ed isolare il campo operatorio.

Try-in dell’onlay sui molari mandibolari. Si noti che l’onlay è stato inserito facilmente nonostante la presenza dei punti di contatto interprossimali.

I margini irregolari dovuti all’assenza di un margine di preparazione sono stati corretti con una fresa diamantata.

Il primo onlay ad essere stato inserito e’ stato sul secondo molare mandibolare.

Dopo la cementazione dell’onlay sul secondo molare, il trattamento procede sul primo molare, sempre utilizzando matrici metalliche per separare i denti.

Visione occlusale dopo la cementazione dei due onlays nel quadrante 4.

Per rimuovere gli eccessi interprossimali è stato usato un bisturi.

Visione occlusale dopo la cementazione dei due onlays nel quadrante 4. Perfetta integrazione estetica dei restauri.

Dopo aver cementato i due onlays in un quadrante, il clinico ha provato ad accellerare la procedura cementanto gli altri due simultaneamente, grazie al fatto che gli onlays potevano essere collocati senza considerare i punti di contatto interprossimali. Il ruolo delle matrici metalliche e’ fondamentale per questa procedura.

Anche gli onlays a livello dei premolari erano estremamente sottili.

Try-in degli onlays nel quadrante 2. Gli onlays erano così sottili che l’integrazione del loro colore era perfetta grazie al trasparire del colore del dente sottostante.

Try-in degli onlays per i premolari mascellari. I due onlay sono stati cementanti in un solo tempo. Le strisce metalliche sono state utilizzate per mantenere i denti separati e per proteggere i denti adiacenti dalle procedure adesive.

Queste foto sono state prese per mostrare la quantità di eccessi interprossimali immediatamente dopo la cementazione alla rimozione della matrice metallica e poi dopo la rimozione finale degli eccessi.

L’esposizione minima dentina è stata trattata con il primer( FL Optibond )appena prima di cementare i restauri.

Cementazione finale degli onlays sui due premolari.

Il profilo concavo dei premolari mascellari è stato trasformato in convesso dopo la consegna degli onlays.

Visione dei punti di contatto occlusali immediatamente dopo la consegna degli 8 onlays posteriori. Si nota la mancanza di punti di contatto anteriori (open bite anteriore).

Visione dei punti di contatto occlusali al livello dell’arcata mandibolare. Questo tipo di trattamento basato sulla consegna di onlays in ceramica molto sottili al livello dei denti posteriori, con una distribuzione mista, può essere una scelta rischiosa. In caso di necessita’ di regolazioni occlusali infatti le opzioni sono molto limitate, o ridurre gli onlays già molto sottili o rimuovere lo smalto dal dente antagonista. Nel caso specifico, a causa dell’incremento minimo di VDO, fortunatamente le regolazioni occlusali sono state minime e tutte effettuate a livello dei restauri.

Morso aperto anteriore

Alla fine della seduta, il paziente presentava un nuovo supporto posteriore ad una DVO aumentata con un morso aperto anteriore.

FACCETTE PALATALI E VESTIBOLARI

La nuova occlusione del paziente è stata controllata dopo una settimana per intercettare interferenze occlusali.

Il paziente non riferiva discomfort e non vi erano segni come previsto di problemi temporomandibolari.

Una settimana dopo la consegna dei restauri posteriori, il paziente è stato programmato per appuntamento CONTROLLO, dove oltre a controllare l’occlusione dopo l’aumento della DVO, i denti anteriori sono preparati per ricevere le faccette palatali.

In questa fase è stato preparato l’aspetto palatale dei denti anteriori superiori per ricevere le faccette palatali. La sola preparazione richiesta era stata il sigillo della dentina, La dentina è stata preparata con una pasta pomice priva di fluoro e lo strato più superficiale è stato rimosso con una fresa diamantata di 100 micron. La dentina esposta è stata quindi mordenzata con acido fosforico al 37% per 15 secondi ed immediatamente sigillata con l’ adesivo (Optibond Fl) e composito flowable (Tetric Flow T, Ivoclar Vivadent) appena prima di rilevare l’impronta finale. Infine, sono stati arrotondati i margini irregolari dei margini incisali. I contatti interprossimali tra i denti anteriori superiori sono stati lasciati chiusi e l’impronta finale è stata rilevata con strisce di metalliche tra i denti.

I denti anteriori mascellari, pronti per essere ripristinati con faccette palatali, non sono stati toccati, ma si e’ solo proceduto a sigillare la dentina esposta prima dell’impronta finale ed a eliminare le irregolarità dei bordi incisi.

L’Impronta finale per le faccette palatali è stata presa con i contatti interprossimali chiusi. Per facilitare la separazione dei monconi sul modello, sono state collocate matrici metalliche tra i denti. I fori realizzati con il fora diga sono stati utilizzati per assicurare che le strisce fossero prese nell’impronta. L’uso dell’adesivo aggiuntivo come mostrato nell’immagine non è sempre necessario.

La scelta dei materiali da usare per la fabbricazione delle faccette è stata la ceramica (disilicato di litio pressata, IPS e-max Press) per gli incisivi laterali ed i canini superiori ed in composito (Adoro, Ivoclar Vivadent) per gli incisivi centrali superiori. La scelta del composito sull’aspetto palatale facilitava non solo la procedura di adesione con le previste faccette frontali in ceramica (approccio a Sandwich), ma anche l’eventuale creazione di un foro di accesso per un futuro trattamento canalare di questi denti traumatizzati. La stessa tecnica di laboratorio descritta per gli onlays occlusali sottili è stata adottata anche per le faccette palatali.

Lo spaziatore applicato al modello master prima della duplicazione.

Nei modelli di rivestimento, le faccette palatali sono state cerate in modo simile agli onlays occlusali.

Le 6 faccette palatali sono state applicate in modo adesivo dopo due settimane, » una alla volta », con massimo controllo dell’isolamento e senza impiego di anestesia locale. La dentina palatale sigillata è stata sabbiata , lo smalto adiacente mordenzato con acido fosforico al 37% per 30 secondi e successivamente applicato adesivo   senza polimerizzarlo.

Anche le superfici d’intaglio delle due faccette palatali in composito sono state sabbiate col la polvere di ossido di alluminio, mentre le quattro faccette palatali in ceramica pressata sono state mordenzate con acido idrofluoridrico per 20 secondi. Tutte le faccette sono state deterse con alcool e posizionate in un bagno di ultrasuoni, con successiva applicazione del silano (Monobond Plus) e dello strato di adesivo non polimerizzato.. La cementazione è stata effettuata con composito (Enamel plus) riscaldato e fotopolimerizzato per 90 secondi.

Try-in delle faccette palatali. Dopo il posizionamento della diga di gomma, per esporre l’aspetto cervicale dei denti (con cingoli non prominenti), è stato necessario un uncino per mantenere la diga. Di conseguenza, ogni faccetta palatale è stata cementata singolarmente. Notare i contatti interprossimali chiusi.

Poiché la dentina esposta era stata sigillata prima dell’impronta finale, per riattivare la dentina, le superfici sono state sabbiate. Lo smalto invece e’ stato trattato con acido ortofosforico.

Visione occlusale delle faccette palatali. Gli incisivi laterali e i canini mascellari sono stati realizzati con ceramica pressata altamente opalescente (Impulse 1, IPS e.max Press), mentre gli incisivi centrali mascellari sono stati realizzati con resina composita (Adoro).

Dopo queste 3 fasi , seguendo la tecnica 3 Step MODIFICATA, il paziente presentava una occlusione stabile ad una DVO aumentata.

Visione frontale dopo il completamento della tecnica 3 STEP MODIFICATA. I nuovi bordi degli incisivi laterali erano ben integrati, mentre gli incisivi centrali hanno mostrato una fascia altamente traslucida sulla superficie di passaggio con le faccette palatali. A causa della differenza di colore, è stato proposto di rimuovere la lunghezza aggiunta dai restauri della resina composita. Tuttavia, il paziente ha preferito mantenere i denti più lunghi fino alla consegna delle faccette vestibolari.

Try-in della chiave di riduzione incisale durante la preparazione per le faccette vestibolari degli incisivi centrali. Dopo la rimozione della lunghezza, aggiunta con le faccette palatali, non è stata necessaria un’ulteriore riduzione degli elementi dentali.

La fase finale del trattamento prendeva il restauro dell’aspetto vestibolare degli incisivi centrali superiori. Sfortunatamente, la posizione iniziale di questi denti presentava una vestibolarizzazione della zona cervicale spingendo alla necessità di una preparazione dentale minimale . Per mantenere la preparazione dentale al minimo si è discussa con il paziente la prospettiva di un aspetto del futuro restauro leggermente più spesso (approccio Additivo). La necessità di una preparazione dentale minimale garantiva anche di modifiche e correggere il colore dei due denti discromici. Per mascherare il colore sottostante, sono state necessarie faccette con uno spessore di 1 mm.

A causa dell’inclinazione vestibolare iniziale e per la presenza delle superfici intatte, è stata necessaria una procedure leggermente piu invasiva per fornire al tecnico di laboratorio lo spazio sufficiente per mascherare le superfici discromiche senza un ulteriore build-up dei denti.

Chiave di riduzione vestibolare

Dopo l’impronta finale, sono stati realizzati restauri provvisori direttamente in bocca con materiale composito per provvisori (Telio, Ivoclar Vivadent).

Le faccette vestibolari sono state realizzate con la tecnica del moncone refrattario e ceramica feldspatica. È stata eseguita la stratificazione della ceramica per riprodurre al meglio nel colore e nei dettagli ottici i denti adiacenti. Queste faccette altamente traslucenti si armonizzano facilmente alla preparazione sottostante.

Stratificazione della ceramica feldspatica; faccette in ceramica estremamente sottili e molto traslucide.

L’adesione delle faccette in ceramica feldspatica è stata eseguita dopo due settimane, sempre seguendo il protocollo sviluppato da P. Magne.

Prova colore delle faccette prima dell’isolamento con la diga di gomma. Per assicurare l’esposizione dei margini cervicali e’ stato utilizzato un gancio in combinazione con un filo di ritrazione. La resina composita della faccetta palatale resta ancora visibile sulla superficie incisale.

Situazione iniziale e al completamento della tecnica 3 STEP MODIFICATA.

Foto finali prese con un semplice flash anulare.

Immagini finali scattate con diffusori bouncers per risaltare i dettagli della ceramica delle faccette vestibolari.

Vista occlusale per illustrare il restauro palatale. Notare il margine tra il composito della faccetta palatale e quello della faccetta vestibolare in ceramica a livello dei due incisivi centrali.

Al termine della terapia il paziente era molto soddisfatto del trattamento globale. In termini di successo biologico, non era stata eseguita alcuna preparazione dentale, eccetto per le superfici vestibolari degli incisivi centrali superiori.

Sorriso finale

Sorriso prima e dopo la terapia. Un sorriso gengivale e’ apparso grazie all’estetica ritrovata dei denti anteriori.

I margini incisali dei denti anteriori superiori sono stati rinforzati dalla presenza dei materiali da restauro, la dentina esposta è stata ricoperta e lo smalto più sottile è stato rinforzato.

Il paziente è stato accuratamente istruito sulle manovre di igiene orale ed è stata consegnato un dispositivo di protezione notturno al fine di minimizzare gli stress causati dalla sospetta abitudine parafunzionale.E’ stata nuovamente raccomandata una visita G.I.

Al controllo ad un anno il paziente presentava segni di una lieve gengivite a livello dei denti anteriori mandibolari, con una buona condizione dentale , sia da un punto di vista estetico che funzionale

Durante il controllo ad 1 anno il paziente presentava una gengivite marginale probabilmente aggravata dalla sua respirazione prevalentemente orale.

Le tre foto mostrano l’aumento della DVO che ha portato ad un open bite anteriore corretto poi con le faccette palatali e vestibolari. I bordi incisali sono stati preservati e rinforzati grazie all’aumento della DVO.

Al controllo a due anni il paziente ancora non mostrava segni di deterioramento dei restauri o dei denti antagonisti. Purtroppo, l’ urto accidentale contro una bottiglia aveva danneggaito lo stato di un incisivo centrale .Considerando la difficoltà nel riprodurre il colore dell’altra faccetta, si prospettava l’eventualità di sostituire entrambi i restauri o di riparare il danno con composito diretto e di valutare l’invecchiamento della riparazione per posticiparne nel tempo la sostituzione.

Al controllo a 2 anni il paziente si presentava con la faccetta sull’incisivo centrale destro scheggiata traumaticamentea. Riparazione diretta con composito per posticipare un’eventuale sostituzione integrale del restauro.

Controllo a 2 anni. Anche i restauri palatali erano intatti. Il danno della faccetta in ceramica era limitato alla superficie vestibolare del dente.

Controllo a 2 anni.

controllo a 6 anni. Il composito diretto per riparare la faccetta vestibolare (eseguito 3 anni prima) mostrava solo un leggero deteriormento a livello dei margini, non percettibile dal paziente.

Controllo a 6 anni per i restauri palatali.

Controllo a 6 anni per gli onlays occlusali.

Al follow-up a 6 anni il paziente era molto soddisfatto della terapia.

La riparazione diretta non mostrava segni di degrado marginale o discromia.

Anche gli altri restauri non mostravano segni di deterioramento.

CONCLUSIONI

Il presente lavoro illustra un caso di erosione iniziale generalizzata trattato con tecnica 3 STEP MODIFICATA. La tecnica modificata si differenza dalla 3 STEP classica, poiché non comprende il primo passaggio (mock up) passando direttamente all’aumento della dimensione verticale (STEP 2). Nel caso specifico, i  denti posteriori sono stati restaurati utilizzati dei restauri in ceramica estremamente sottili.

La predicibilità nel tempo di questo tipo di scelta è ancora sconosciuta, ma il follow-up a 6 anni sembra fornire buone prospettive.

Per poter rendere questo intervento precoce più accessibile, I restauri posteriori in ceramica potrebbero essere sostituiti con compositi stampati direttamente in bocca con chiavi trasparenti.

Tali restauri  rappresentano una soluzione terapeutica a basso costo, molto conservativa, indicata per i giovani pazienti.

Cosi facendo si potrebbe evitare il rischio di maggiori alterazioni della dentizione e posticipare terapie più invasive o forse addirittura evitarle.

Lo sviluppo di nuovi materiali e delle conoscenze in campo gnatologico, potranno aprire nuove frontiere nell’applicazione di queste tecniche ADDITIVE nel trattamento della usura dentale sempre più presente nella popolazione mondiale.

RINGRAZIAMENTI

Questo articolo in italiano non sarebbe nato se non grazie all’aiuto coadiuvato di diverse persone. Gli autori ringraziano vivamente (in ordine alfabetico) Fortunato Alfonsi, Ciro Bocchetti, Davide Foschi e Giuseppe Puma.

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Modified 3 Step tecnique nel trattamento additivo delle erosioni dentali iniziali: 6 -years follow up CASE REPORT ultima modifica: 2017-10-12T11:29:27+00:00 da Francesca Vailati
 

6 Commenti

Marco Veneziani

about 2 mesi ago

Brava Francesca ,rigorosa e conservativa! apprezzabile davvero gli overlay supersottili! Un plauso anche a tecnici!

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Francesca Vailati

francesca vailati

about 2 mesi ago

Grazie Marco, penso che sia stato più complesso per Brughera che per me... Tutto sopragingivale... più difficile una MOD profonda !!! Bacioni fRa

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Massimiliano Cian

about 1 mese ago

Ottimo lavoro complimenti! Molto interessante la parte odontotecnica. Mi chiedo solo se è stato fatto un bite di protezione al paziente ipotizzando anche la natura parafunzionale come causa/concausa dell'usura. Grazie

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Massimiliano Cian

about 1 mese ago

Avevo saltato una riga c'è scritto. Chiedo scusa.

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Fabio Mameli

about 1 mese ago

Complimenti! Ho giusto un caso speculare a questo e non avrò dubbi su come affrontarlo. Grazie e buon lavoro.

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Mauro Mosca Capasso

about 3 settimane ago

Complimenti per l' ottimo lavoro svolto da entrambi odontoiatra/odontotecnico , davvero molto bello il risultato. Un ulteriore plauso per l'ottima iconografia e la chiarezza nella descrizione dei vari passaggi della tecnica. Grazie

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