La malattia coronavirus 2019, nota anche come COVID-19, è rapidamente diventata un’emergenza mondiale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha recentemente dichiarato la pandemia globale. L’agente patogeno responsabile di tale infezione è la grave sindrome respiratoria acuta coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Sebbene il nuovo virus COVID-19 sia diverso dal SARS-CoV, utilizza lo stesso recettore ospite, ovvero l’enzima umano di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2).
Perché l’odontoiatria è una branca a rischio?
Il virus COVID-19 è stato recentemente identificato nella saliva dei pazienti infetti. La saliva può avere un ruolo fondamentale nella trasmissione da uomo a uomo. I dentisti e gli altri operatori sanitari che eseguono procedure che generano aerosol possono, inconsapevolmente, fornire cure dirette a pazienti infetti ma non ancora diagnosticati con COVID-19, o a quelli considerati casi sospetti. Come nella broncoscopia, l’inalazione di particelle trasportate dall’aria e di aerosol prodotti durante le procedure odontoiatriche su pazienti con COVID-19 può essere una procedura ad alto rischio in cui i dentisti sono direttamente esposti a questo virus. Pertanto, è fondamentale che i dentisti perfezionino le strategie preventive per evitare l’infezione da COVID-19, concentrandosi sul posizionamento del paziente, sull’igiene delle mani e su tutti i dispositivi di protezione individuale (DPI).
Figura tratta dall’articolo: “Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice” – Peng et al. 2020
A causa delle caratteristiche delle apparecchiature e degli ambienti odontoiatrici, il rischio di infezioni crociate può essere elevato tra dentisti e pazienti. Per gli studi dentistici e gli ospedali di tutto il mondo (l’epidemia è diventata una pandemia), sono urgentemente necessari protocolli rigorosi ed efficaci per il controllo delle infezioni. A causa delle caratteristiche uniche delle procedure odontoiatriche in cui si potrebbero generare un gran numero di goccioline e di aerosol, le misure di protezione standard nel lavoro clinico quotidiano non sono abbastanza efficaci per prevenire la diffusione di COVID-19, soprattutto quando i pazienti sono nel periodo di incubazione, non sanno di essere infetti o scelgono di nascondere la loro infezione.
Cosa possono fare i dentisti per proteggere se stessi e i pazienti?
L’igiene delle mani è stata considerata la misura più critica per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi ai pazienti (Larson et al. 2000). La SARS-CoV-2 può persistere sulle superfici per alcune ore o fino a diversi giorni, a seconda del tipo di superficie, della temperatura o dell’umidità dell’ambiente (OMS 2020c). Ciò rafforza la necessità di una buona igiene delle mani e l’importanza di una disinfezione accurata di tutte le superfici all’interno delle cliniche odontoiatriche. Ogni superficie della sala d’attesa deve essere considerata a rischio; pertanto, oltre a garantire un adeguato ricambio d’aria periodico, tutte le superfici, le sedie, le riviste e le porte che entrano in contatto con gli operatori sanitari e i pazienti devono essere considerate “potenzialmente infette”. Può essere utile mettere a disposizione dei pazienti nelle sale d’attesa disinfettanti alcolici e maschere. L’intero sistema di condizionamento dell’aria deve essere igienizzato molto frequentemente.
Si raccomanda l’uso di dispositivi di protezione personale (tra cui maschere, guanti, camici e occhiali o schermi facciali) per proteggere la pelle e le mucose da sangue o secrezioni (potenzialmente) infette. Poiché le gocce respiratorie sono la via principale di trasmissione della SARS-CoV-2, i respiratori a particolato (ad esempio, le maschere N-95 autenticate dall’Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro o le maschere standard FFP2 stabilite dall’Unione Europea) sono raccomandati per la pratica odontoiatrica di routine.
Esiste un interessante articolo in inglese del ricercatore e scrittore John Dotz sulla differenza tra i vari tipi di respiratori e mascherine.
La pratica di gestione dell’area operatoria dovrebbe essere abbastanza simile a quella di altri pazienti affetti da malattie infettive e altamente contagiose. Il più spesso possibile, il personale dovrebbe lavorare ad una distanza adeguata dai pazienti; inoltre, i manipoli devono essere dotati di dispositivi antiriflusso per evitare contaminazioni, migliorando il rischio di infezioni incrociate. I dentisti dovrebbero adottare rigorose misure di protezione personale ed evitare o ridurre al minimo le operazioni che possono produrre gocce o aerosol. La tecnica a 4 mani è utile per controllare l’infezione. L’uso di espulsori di saliva a basso o alto volume può ridurre la produzione di gocce e aerosol (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake e Peiris 2004).
Raccomandazioni utili per la pratica odontoiatrica – come la valutazione dei pazienti e l’esame orale o il trattamento dei casi di emergenza – si trovano in L. Meng1, F. Hua2 , e Z. Bian1 e anche in Xian Peng1, Xin Xu1, Yuqing Li1, Lei Cheng1, Lei Cheng1, Xuedong Zhou1 e Biao Ren (Vedi Bibliografia).
La necessità di fermarsi e la necessità di linee guida chiare
Il 15 marzo 2020 il New York Times ha pubblicato un articolo intitolato “The Workers Who Face the Greatest Coronavirus Risk“, in cui un’impressionante schema descriveva che i dentisti sono tra i lavoratori più esposti al rischio di essere colpiti dal COVID-19. Come già detto in precedenza, è essenziale fornire linee guida chiare e semplici per la gestione dei pazienti odontoiatrici e per rendere i dentisti che lavorano al sicuro da qualsiasi rischio.
La trasmissione del virus avviene principalmente attraverso l’inalazione, l’ingestione e il contatto diretto delle mucose con le goccioline di saliva; è inoltre fondamentale ricordare che il virus può sopravvivere su mani, oggetti o superfici che sono stati esposti a saliva infetta.
Figura tratta dall’articolo del New York Times: The Workers Who Face the Greatest Coronavirus Risk
Anche se in alcuni paesi gli studi dentistici sono stati chiusi durante l’epidemia, un gran numero di pazienti in emergenza si reca ancora negli ambulatori dentistici e negli ospedali per le cure. In ogni caso, le linee guida più raccomandate indicano che i dentisti dovrebbero evitare di programmare qualsiasi paziente: solo le urgenze dovrebbero essere prese in considerazione per l’intervento durante l’epidemia COVID-19. Questa azione può drasticamente ridurre i contatti interpersonali, i tempi di attesa dei pazienti negli studi dentistici e, in generale, le condizioni che predispongono i pazienti ad essere infettati.
Recentemente, le organizzazioni europee dei professionisti della salute hanno pubblicato una dichiarazione sul COVID-19. In tale documento, hanno esortato la Commissione europea e i governi a sostenere e proteggere gli operatori sanitari che combattono la SARS-CoV-2.
Modelli di previsione
Diversi modelli di previsione per il Covid-19 sono stati recentemente pubblicati, per supportare i processi decisionali. Tuttavia, i dati sono ancora scarsi, ad alto rischio di parzialità e probabilmente ottimisti. Sono necessari modelli di previsione più rigorosi che devono essere verificati. (in Wynants, Van Calster…)
Protocolli specifici per pazienti deboli, proprio come gli adulti più anziani (in Montero-Odasso, Goens, Kamkar…) e i giovani pazienti pediatrici (in Mallineni, Innes, Raggio…), dovrebbero essere sviluppati e condivisi con urgenza per aumentare gli sforzi della comunità dentale internazionale per gestire adeguatamente la crisi dovuta al Covid-19.
Processi decisionali nella gestione dei pazienti
Per eseguire un processo decisionale clinicamente ed eticamente guidato, gli interventi odontoiatrici possono essere suddivisi nelle seguenti categorie:
- Gestione delle emergenze in condizioni di pericolo di vita;
- Condizioni urgenti che possono essere gestite con procedure minimamente invasive e senza generazione di aerosol;
- Condizioni urgenti che devono essere gestite con procedure invasive e/o generatrici di aerosol;
- Procedure non urgenti;
- Procedure elettive.
Inoltre, prima di iniziare qualsiasi trattamento urgente, è necessario valutare le seguenti considerazioni:
- Le procedure operative dovrebbero essere il meno invasive possibile e gli interventi generatori di aerosol dovrebbero essere evitati ogni volta che è possibile;
- Dispositivi e strumentazione monouso dovrebbero essere utilizzati ogni volta che è possibile per limitare i rischi di infezioni incrociate;
- La carica virale potenziale nella saliva dei pazienti potrebbe essere ridotta con un collutorio a base di povidone e iodio dello 0,23% per 15 secondi prima dell’intervento (Eggers et al., 2018);
- L’isolamento con diga di gomma dovrebbe essere usato ogni volta che è possibile per limitare la diffusione di microrganismi (Cochran et al., 1989);
- Le radiografie intraorali dovrebbero essere limitate a favore dell’imaging extraorale, al fine di ridurre la salivazione e il riflesso bavaglio;
- Se la gestione farmacologica del dolore è necessaria, l’ibuprofene dovrebbe essere evitato nei casi sospetti e confermati di COVID-19 (Day, 2020).
(in Alharbi et al, 2020)
Come identificare un’urgenza e le cure d’emergenza?
L’American Dental Association (ADA) ha pubblicato nelle ultime settimane una guida sull’emergenza dentale e le cure non urgenti: What constitutes a Dental Emergency?
Il 1° aprile l’ADA ha pubblicato anche una guida provvisoria per la gestione delle emergenze e delle cure dentali urgenti. Nella bibliografia è possibile trovare tutte le risorse dell’ADA e scaricarle.
Emergenze odontoiatriche
- Sanguinamento incontrollato
- Celluliti o infezione batterica diffusa dei tessuti molli con gonfiore intra-orale o extra-orale che potenzialmente può compromettere le vie aeree del paziente
- Traumi che coinvolgono le ossa della faccia che potenzialmente possono compromettere le vie aeree del paziente
Urgenze odontoiatriche
- Grave dolore dentale da infiammazione pulpare
- Pericoronite o dolore al dente del giudizio
- Osteite psot-operatoria, cambio medicazione dry socket
- Ascesso o infezione batterica localizzata con dolore e gonfiore
- Frattura dentale con dolore o trauma ai tessuti molli
- Trauma dentale con avulsione/lussazione
- Trattamento odontoiatrico propedeutico/necessario a trattamenti medici critici
- Cementazione corona o ponte definitivi nel caso in cui il provvisorio sia smarrito, rotto o provochi irritazione gengivale
- Biopsia di tessuto anormale
Terapie odontoiatriche non urgenti che possono essere posticipate
- Visite iniziali o di richiamo, comprese radiografie di routine
- Igiene orale di routine e terapie preventive
- Trattamenti ortodontici diversi da quelli necessari a risolvere problemi gravi (dolore, infezione, trauma) o altri criticamente necessari per prevenire danni al paziente
- Estrazione di denti asintomatici
- Odontoiatria conservativa, compreso il trattamento di lesioni cariose asintomatiche
- Procedure odontoiatriche estetiche
Conclusioni (21 aprile 2020)
Il trattamento per il COVID-19 si basa fondamentalmente su misure di contenimento: in Cina e in Corea del Sud, l’applicazione severa di tali interventi ha ridotto regolarmente e drasticamente i nuovi casi e questa esperienza dimostra che una reversione della crescita epidemica è possibile a breve termine. Molti Paesi stanno studiando per ottenere un possibile vaccino il più presto possibile. Nel frattempo, i medici stanno testando farmaci promettenti per alleviare i sintomi e tutti i Paesi stanno cercando di evitare la crisi dei sistemi sanitari.
sopra una mappa mondiale aggiornata del contagio
Problemi finanziari
La pandemia ha comportato gravi problemi finanziari per studi dentistici, ospedali e operatori sanitari. Gli interventi dentali sono attualmente limitati alle urgenze e la gestione dei pazienti è diventata costosa e imprevedibile. Gli operatori sanitari si trovano ad affrontare gravi sfide finanziarie e l’intervento delle autorità competenti è ritenuto molto urgente per fornire supporto e aiuto a studi dentistici, ospedali e operatori sanitari. (Farooq, Ali)
Impatto degli interventi e cosa fare adesso
È indubbio quindi che la significativa limitazione delle attività cliniche e chirurgiche nel settore medico e odontoiatrico abbia rappresentato una misura di grande impatto – negativo – sull’economia del settore. Tuttavia, questo drastico intervento può consentire di tutelare la salute e la sicurezza dei cittadini e contenere l’espansione della COVID-19.
La professione odontoiatrica è stata coinvolta e parzialmente Esiste un questionario per valutare l’importante impatto della nostra professione in questo momento di crisi, lo stato attuale della professione odontoiatrica e i suoi cambiamenti a seguito dell’epidemia. È a cura dell’Università di Pisa e per partecipare basta cliccare sull’immagine qui sotto.
I cittadini stessi giocano la loro parte. Per esempio, a proposito della salute orale dei bambini, i genitori dovrebbero aiutarli a sviluppare delle buone abitudini alimentari e di igiene. Come uno spazzolamento corretto, l’uso del filo interdentale, per evitare malattie del cavo orale ed emergenze.
Sulla sua pagina web, l’American Dental Association (ADA) ha pubblicato un link a domande frequenti utili ai professionisti del settore odontoiatrico, soprattutto per quanto riguarda i dispositivi di protezione individuale e la comunicazione con i pazienti. Si rimanda alla bibliografia e alle risorse online elencate più sotto per approfondimenti.
Bibliografia
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Canadian Geriatrics Society COVID-19 Recommendations for Older Adults. What Do Older Adults Need To Know?
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Prediction models for diagnosis and prognosis of covid-19 infection: systematic review and critical appraisal.
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• Yan Wang, Chen-Chen Zhou, Rui Shu, Jing Zou
[Oral Health Management of Children During the Epidemic Period of Coronavirus Disease 2019]
J Sichuan Univ ( Med Sci Edi ), 2020, 51（2）: 151 − 154
• LINEE GUIDA COVID-19 RESTART – AIO
• Summary of ADA Guidance During the COVID-19 Crisis (Full text download)
• ADA Interim Guidance for Management of Emergency and Urgent Dental Care (Full text download)
• ADA Interim Guidance for Minimizing Risk of COVID-19 Transmission (Full text download)
Ulteriori risorse on-line:
Latest updates about Corona virus disease-2019
Clinical resource on COVID-19 outbreak
Open-source health and medical research on the novel coronavirus (SARS-CoV-2) and COVID-19
Routes of transmission of COVID-19
Recommendations for putting on and removing personal protective equipment
Interim infection control recommendations (Includes details on protective equipment, hand hygiene practices and negative pressure rooms)
Recommendations on N95 respirators use and reuse
Steps for Healthcare Facilities to prepare for COVID-19
Risk Assessment and Public Health Management of Persons with Potential COVID-19 exposure
Environmental protection agency approved COVID-19 chemical disinfectants
Interim Infection Prevention and Control Guidance for Dental Settings During the COVID-19 Response
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