L’esigenza di poter lavorare all’asciutto, al riparo dalla saliva, è stata sentita per secoli e l’idea di usare un foglio di gomma per isolare il dente risale a ben 153 anni fa. L’invenzione si deve ad un giovane dentista americano, Sanford Christie Barnum di New York, il quale il 15 marzo del 1864 mostrò per la prima volta i vantaggi derivanti dall’isolamento del dente con un foglio di gomma.
Il Dr. Christie S. Barnum.
“In quel tempo, quando l’idea della diga di gomma sorse nella mia mente, stavo esercitando a Monticallis, Sullivan Co., New York. Fu il risultato della mia persecuzione da parte della saliva. Avevo passato delle ore, stanco e distratto dalla mia continua lotta contro le continue incursioni della saliva. Avevo passato numerose notti insonni ossessionato dal mio triste fallimento… con sempre la solita domanda in mente, rimasta fino ad allora senza risposta: “Come posso mantenere asciutte le cavità?” La risposta è arrivata il 15 marzo 1864, mentre stavo lavorando in un molare inferiore sinistro, in una bocca dove la saliva continuava a zampillare a più non posso. Preso dalla disperazione e solo per provare una nuova idea, ho fatto un buco nel mio tovagliolino protettivo e l’ho messo attorno a quel dente. E quella è diventata la diga di gomma.”1
A quei tempi era un problema far rimanere quel foglio attorno al dente, ma le cose migliorarono pochi anni dopo, quando nel 1882 la S.S. White introdusse una pinza foradiga simile a quella che usiamo ancora oggi (Fig. 2) e nello stesso anno il Dr. Delous Palmer e più tardi i dottori Stokes e Elliot introdussero un set di uncini metallici utilizzabili per i vari denti (Fig. 3).2
Fig. 2. La pinza foradiga introdotta dalla S. S. White nel 1882.
Fig. 3. A. Il set di uncini metallici introdotti dal Dr. Delous Palmer in 1882.
Fig. 3. B. . Gli uncini metallici disegnati dal Dr. Stokes.
Fig. 3. C. Gli uncini metallici disegnati dal Dr. Elliott (Da: Andrieu E.: Traité de Dentisterie Opératoire, Octave Doin Ed., Paris 1889).
Detto questo, sembra incredibile come ancora oggi, a due secoli di distanza e ormai nel terzo millennio, ci siano ancora colleghi che non sono convinti dell’utilità di questo semplicissimo foglio di gomma. L’American Associations of Endodontists nelle sue Quality Assurance Guidelines and Position Statement del 2010 dice che “l’isolamento del dente con la diga di gomma è parte integrante ed essenziale di ogni trattamento di Endodonzia ortograda. Uno degli obiettivi primari della terapia endodontica consiste nella disinfezione del sistema dei canali radicolari. L’utilizzo della diga di gomma è l’unico mezzo che riduce al minimo il rischio della contaminazione dei canali radicolari da parte della flora batterica orale. La diga di gomma, inoltre porta altri benefici, come il miglioramento della visibilità fornendo un campo operatorio pulito e previene l’ingestione o l’aspirazione di materiali dentali, di irriganti e di strumenti”.3
La European Society of Endodontology nelle Quality Guidelines afferma che i trattamenti endodontici devono essere eseguiti SOLO dopo che il dente è stato isolato con la diga di gomma allo scopo di: prevenire la contaminazione salivare e batterica, prevenire l’inalazione e l’ingestione di strumenti e di soluzioni irriganti.4
Secondo il parere dell’autore, quando l’isolamento con diga non è possibile, il clinico ha due possibilità: una è renderlo possibile, e l’altra è estrarre il dente! Non esiste altra scelta.
Gli interventi operativi che si eseguono nella bocca del paziente vanno visti come interventi più o meno grandi di chirurgia e, come in chirurgia generale, anche in odontoiatria è indispensabile l’isolamento del campo operatorio, anche per l’esecuzione di una semplice otturazione di prima classe.
Ancora di più che in conservativa, l’uso della diga di gomma diventa obbligatorio in Endodonzia,5 tanto che non dovrebbe essere eseguita Endodonzia senza diga e non si dovrebbe cominciare un trattamento endodontico se prima il dente, nel caso sia particolarmente distrutto, non è stato ricostruito per permettere il facile posizionamento della diga di gomma. Non ci devono essere scuse per il mancato uso della diga in Endodonzia e la legge dovrebbe duramente punire l’odontoiatra che provoca seri danni al paziente, fino alla sua morte, per il mancato suo uso.6-23
Fa notare giustamente Patrick Wahl che negli Stati Uniti ogni causa legale è persa se viene accertato che è stato eseguito un trattamento endodontico senza utilizzare la diga di gomma.24
L’unico dente da trattare senza diga è il dente talmente distrutto, che l’unico strumento che si può usare per la sua terapia deve per forza essere usato senza diga: la pinza da estrazione. In accordo con quanto afferma Aiello,25 dobbiamo ricordare che dove oggi montiamo il gancio della diga, là domani chiuderà la corona protesica. Pertanto, è impensabile trattare endodonticamente denti su cui sia impossibile montare la diga, perché non sappiamo se e come saranno ricostruiti.
Una controindicazione all’uso della diga di gomma può essere rappresentata dall’allergia che il paziente riferisce di avere ai costituenti chimici della gomma.26,27 In tale circostanza, peraltro abbastanza rara, i denti possono ugualmente essere isolati con l’aiuto di fogli di Politene 28 pur con delle limitazioni dovute alla mancanza di elasticità di tale materiale rispetto alla gomma. Sono comunque oggi disponibili sul mercato fogli di diga non contenenti lattice,29 con i quali il problema dell’allergia è completamente risolto. Questa diga “no-latex” ha la stessa elasticità della diga in lattice ed è anche più resistente alla corrosione quando viene in contatto con le soluzioni usate in endodonzia, come l’ipoclorito di sodio o i solventi come il cloroformio.
Diga senza lattice, per pazienti allergici.
Sull’uso della diga circolano strane voci, come, ad esempio, che la sua applicazione richiede molto tempo. Cragg,30 a questo proposito, dice giustamente “la cosa che porta via più tempo, riguardo alla diga di gomma, è il cercare di convincere il dentista ad usarla”.
Vale invece la pena spendere una decina di secondi per applicare la diga in Endodonzia e migliorare così l’intero nostro trattamento.
L’uso della diga in Endodonzia offre i seguenti numerosi vantaggi:
- Protezione del paziente dall’ingestione 10 (Fig. 5) o (peggio ancora!) dall’inalazione 7 (Fig. 6) di piccoli strumenti, frammenti dentali, liquidi di lavaggio canalare, sostanze irritanti etc.
- Possibilità di operare in un campo chirurgico pulito.
- Retrazione (importantissima per lavorare nei settori posteriori!) e protezione dei tessuti molli (gengive, lingua, labbra e guance) (Fig. 7), che sono così al riparo anche dall’azione tagliente delle nostre frese.
- Migliore visibilità dell’area di lavoro. La pubblicità di una nota casa fabbricante di strumentario per l’applicazione della diga dice giustamente: “Fai meglio ciò che vedi e vedi meglio ciò che fai”.
- Diminuzione dei tempi morti: il paziente, salvo eccezioni per fortuna piuttosto rare, non può conversare se non con molta difficoltà, mentre, di sicuro, non va a sciacquarsi la bocca ogni cinque minuti.
- Protezione per l’odontoiatra e l’assistente dentale contro possibili infezioni che possono essere veicolate dalla saliva del paziente.17
- Comfort per l’odontoiatra, che può lavorare più tranquillo ed eventualmente permettersi di rispondere ad una telefonata importante, lasciando il paziente ben protetto sotto diga, con accanto l’assistente.
- Migliore sensibilità tattile durante la preparazione canalare. Senza l’uso della diga, infatti, l’operatore, consapevole del rischio di far ingerire o inalare al paziente uno strumento canalare, tiene gli strumenti endodontici in modo che non gli sfuggano dalle dita. Lo sforzo sul manico dello strumento toglie sensibilità alle dita ed impedisce che lo strumento venga usato con delicatezza. Con la diga inserita, invece, gli strumenti canalari possono essere impugnati con delicatezza, senza il timore che possano sfuggire di mano.31
- Comfort per il paziente, che non si sente la bocca invasa da mani, strumenti e liquidi.
Fig. 5. L’esame radiografico mostra la presenza di uno strumento endodontico nelle anse intestinali di un paziente che poche settimane dopo è deceduto.
Fig. 6. L’esame radiografico mostra la presenza di uno strumento endodontico nelle prime vie respiratorie di un paziente che poche settimane dopo è deceduto.
Fig. 7. Per migliorare la protezione dei tessuti molli, alcuni vecchi uncini disegnati da Palmer erano fatti con la protezione della lingua (Da: Harris C.H.: Principles and Practice of Dentistry, Gorgas F.J. ed., P. Blakiston, Son & Co., Philadelphia 1885).
I pazienti infatti gradiscono in una percentuale sempre più alta l’uso della diga, talvolta ci chiedono se è un’invenzione nuova 32 e una volta che l’hanno provata non ne vogliono più fare a meno.
STRUMENTARIO
Per una facile applicazione è bene avere a portata di mano lo strumentario adatto, che è più semplice di quello che si possa pensare.
Minimo strumentario necessario per l’applicazione della diga di gomma nei vari settori della bocca.
1) Diga di gomma
Esiste in diversi formati (5”x5” inches, 6”x6” inches ed in rotoli), in diversi colori (chiaro, blu, grigio, verde), in diversi spessori (special heavy, extra heavy, heavy, medium, thin).
Il formato 6”x6” è utile in conservativa, dove è necessario mettere sotto diga più denti, mentre in Endodonzia, dove viene isolato un dente alla volta, il formato 5”x5” è più che sufficiente anche per lavorare nei settori posteriori della bocca.
I colori scuri sono preferiti da taluni in quanto il dente risalta meglio, ma è solo questione di abitudine. La diga chiara ha una leggera trasparenza che gli altri colori non hanno e ciò può aiutare a controllare il posizionamento della radiografia intra-operatoria.
I fogli di diga sono deteriorabili e col tempo perdono la loro elasticità. Pertanto, è bene non fare delle scorte troppo abbondanti, conservarla in frigorifero, fare attenzione alla data di scadenza stampata sul retro della scatola e rifornirsi presso un deposito che ne vende molta, per evitare di comprare scatole che hanno già soggiornato a lungo in magazzino e che quindi sono già scadute.
Come test, si può ripetere quello eseguito per controllare la buona funzionalità della pinza fora diga: il foglio appena forato e tirato nelle varie direzioni non si deve lacerare.
2) Pinza fora diga
Serve a fare dei buchi tondi, di diametri diversi (da 0,7 a 2mm) a seconda del dente o dei denti che dobbiamo isolare. Ne esistono di diverse marche che possono essere utilizzate indifferentemente. È tuttavia necessario controllare che il foro fatto nella diga sia esattamente rotondo, senza irregolarità o lacerazioni. Per accertarsi di ciò, basta fare un foro in un foglio di diga e poi allargare tale foro tirando il foglio nelle varie direzioni: la diga non si deve rompere.
La vecchia pinza foradiga della S.S. White del XIX secolo
Una moderna pinza foradiga.
3) Uncini
La ritenzione della diga dipende essenzialmente dalla scelta dell’uncino giusto e dal suo perfetto posizionamento.
Gli uncini sono stati classificati in uncini con e senza alette e l’odontoiatra può scegliere quelli con i quali si sente più a suo agio.
Uncini per i denti frontali
Uncini per premolari.
Uncini per molari. Con alette
Uncini per molari. Senza alette.
Le tecniche di posizionamento variano leggermente, ma il risultato finale è identico. Talvolta gli uncini senza alette sono da preferirsi in quanto sono meno ingombranti e possono essere più facilmente usati nei settori posteriori in pazienti con guance particolarmente spesse.
I numeri più usati sono:
DENTI FRONTALI:
IVORY……………….. n° 6
IVORY……………….. n° 9
IVORY……………….. n° 90N
IVORY……………….. n° 212S
IVORY……………….. n° 15
PREMOLARI:
IVORY……………….. n° 1
IVORY……………….. n° 2
IVORY……………….. n° 2A
MOLARI COMPLETAMENTE EROTTI, INTEGRI O
RIVESTITI DA CORONE TOTALI:
IVORY……………….. n° 7
MOLARI NON COMPLETAMENTE EROTTI O
MONCONIZZATI:
IVORY……………….. n° 14
IVORY……………….. n° 14A
IVORY……………….. n° 7A
MOLARI ASIMMETRICI, SOPRATTUTTO SECONDI E TERZI MOLARI:
IVORY……………….. n° 10
IVORY……………….. n° 11
IVORY……………….. n° 12A
IVORY……………….. n° 13A
SENZA ALETTE, DA USARSI QUANDO LE ALETTE INGOMBRANO:
IVORY……………….. n° W8A
IVORY……………….. n° 26N
Gli uncini possono inoltre essere da noi modificati per renderli più ritentivi e consentire un migliore adattamento.33 Nessuno inoltre ci vieta di usare un uncino da premolari su un molare piccolo o su un dente frontale, o un uncino da frontale sulla radice emisezionata di un molare inferiore: tutte le possibilità sono consentite, purché si arrivi al risultato finale, cioè la diga in sede.
L’unico pericolo che presentano gli uncini è rappresentato dalla loro frattura una volta posizionati in bocca. Se questo succede, l’elasticità della diga farà sì che i due frammenti vengano proiettati all’esterno della bocca del paziente. Tuttavia è molto più sicuro legare l’uncino con il filo interdentale e ancorarlo al telaio della diga.
4) Pinza porta uncini
Serve ad allargare l’uncino per posizionarlo attorno al dente. È preferibile la pinza Ivory, perché consente all’operatore di poter eseguire una pressione diretta verso la gengiva, spesso necessaria per posizionare bene l’uncino al di sotto dell’equatore della corona del dente.
Una vecchia pinza porta uncini
La nuova pinza porta uncini della Ivory
5) Telaio
Serve a mantenere tesa la diga e a retrarre bene le labbra e le guance. Ne esistono di metallici e molto sottili, come il telaio di Young ed altri fatti in plastica, come quello di Nygaard-Ostby o quello della Starlite, che rispetto ai primi hanno il vantaggio di essere radiotrasparenti, mentre, d’altra parte, sono più ingombranti.
I tensori da diga tipo quelli di Woodburg,34 Cogswell, Mitchell o Fernald 2 basati sul principio di tenere la diga tesa mediante clip e nastri elastici che passano dietro la nuca sono ormai superati e non trovano più uso nella moderna Endodonzia.
Tensori da diga di Woodburg, oggi in disuso
Tieni-diga di Mitchell
Tieni-diga del Dr. Cogswell
Tieni-diga del Dr. Cogswell
Tieni-diga del Dr. Fernald
La diga del Dr. Brasseur’s rubber. (Da: Andrieu E.: Traité de Dentisterie Opératoire, Octave Doin Ed., Paris 1889).
Essi, inoltre, presentano numerosi svantaggi: richiedono più tempo per essere posizionati; coprono completamente naso e bocca del paziente procurandogli facilmente una sgradevole sensazione di soffocamento; non determinano la minima retrazione delle labbra e delle guance, come invece fanno gli altri.
Recentemente sono stati introdotti sul mercato due nuovi tipi di diga, la Handidam (Aseptico, Woodinville, WA) e la Insti-Dam (Zirc Company, Buffalo, MN). Entrambe sono caratterizzate dall’avere incorporato un telaio in plastica, facilmente pieghevole per facilitare l’introduzione della radiografia intraoperatoria, e quindi radiotrasparente.
La Insti-Dam (a sinistra) e la Handidam (a destra).
6) Lubrificante
Prima di posizionare la diga è bene lubrificare le superfici inferiori del foro con della vaselina o più semplicemente con del dentifricio, in maniera che il foglio scivoli meglio sui contorni del dente, superi più facilmente i punti di contatto e vada quindi a chiudere perfettamente al colletto.
7) Tovagliolini da diga
Impediscono il contatto diretto del foglio di gomma con la guancia del paziente e assorbendo la saliva che per capillarità si infiltra al di sotto della diga, rendono il trattamento più comodo. Il loro uso, tuttavia, non è indispensabile. Sono particolarmente indicati in caso di allergia alla gomma della diga.
8) Filo interdentale
Oltre ad evitare l’ingestione o l’inalamento dell’uncino, l’uso del filo interdentale è particolarmente utile per accertarsi delle condizioni dei punti di contatto mesiali e distali e quindi per facilitare il passaggio del foglio al di sotto di essi.
9) Assistente
La diga può essere posizionata su qualsiasi dente con le sole mani dell’odontoiatra, ma è ovvio che se tale manovra viene compiuta a quattro mani, questo accelera i tempi di lavoro.
La diga può essere posizionata anche senza l’aiuto dell’assistente. (Da: Harris C.H.: Principles and Practice of Dentistry, Gorgas F.J. ed., P. Blakiston, Son & Co., Philadelphia 1885).
POSIZIONAMENTO DELLA DIGA
Dopo aver controllato con il filo interdentale la natura dei punti di contatto,
Il filo interdentale ci informa sulla natura dei punti di contatto
la presenza di eventuali saldature tra corone protesiche, la presenza di irregolarità da eliminare da vecchi restauri, si sceglie l’uncino che pensiamo possa andare bene al caso nostro e lo andiamo a provare in bocca.
L’uncino viene posizionato attorno al dente per controllare che vi resti stabilmente senza danneggiare i tessuti parodontali. L’uncino è stato legato con il filo interdentale, per motivi di sicurezza. Se scivolasse durante la nostra prova, potrebbe essere ingoiato o inalato. Se si rompesse mentre lo divarichiamo con la pinza porta uncini, la porzione linguale potrebbe più facilmente sparire nella gola del paziente
La stessa precauzione viene presa per l’uncino da anteriori
E’ consigliabile legare l’uncino con il filo interdentale, per evitare l’accidentale ingestione o inalazione dello stesso nel caso dovesse scivolare dalla pinza. Se viene via facilmente lo cambiamo, mentre se dimostra stabilità lo andremo ad inserire nel foro del foglio di diga, preventivamente preparato.
Il foglio di diga viene forato con la pinza fora diga
La diga viene messa a cavallo delle alette dell’uncino scelto
La diga viene messa a cavallo delle alette dell’uncino scelto
Con l’aiuto dell’assistente si porta diga e uncino alla bocca del paziente
La pinza porta uncini posiziona l’uncino attorno al dente da trattare
Il telaio di Young viene posizionato in maniera che la diga risulti tesa
Il telaio di Young viene posizionato in maniera che la diga risulti tesa
Con una spatolina, la diga viene fatta scivolare al di sotto delle alette dell’uncino
Con una spatolina, la diga viene fatta scivolare al di sotto delle alette dell’uncino
Il filo interdentale fa scivolare la diga al di sotto dei punti di contatto mesiale e distale.
Il filo interdentale fa scivolare la diga al di sotto dei punti di contatto mesiale e distale.
All’inizio può risultare difficile eseguire il foro nella posizione giusta, in maniera da poter lavorare poi con una diga che non disturbi né il paziente né noi. Le maggiori difficoltà si possono incontrare nei denti posteriori. In questi casi è consigliabile eseguire il foro in posizione più centrale rispetto a quella che avrebbe se forassimo la diga nel punto suggerito dagli appositi timbri reperibili in commercio o nel punto corrispondente dell’ellisse immaginario corrispondente alla distribuzione dei denti nelle due arcate del paziente.
Per decidere dove eseguire il foro nel foglio di diga, si possono tracciare mentalmente tre linee verticali e tre orizzontali. L’ellisse inscritta nel rettangolo centrale corrisponde alle due arcate dentarie.
Dovendo cioè trattare denti dei settori posteriori, è preferibile avere il dente al centro della diga e questa asimmetrica rispetto al volto del paziente (Fig. 21) piuttosto che il contrario (Fig. 22). Quanto più il dente è in posizione distale, tanto più il foro deve essere fatto vicino al centro del foglio.35 È meglio avere il dente da trattare al centro del campo operatorio che la diga di gomma al centro della bocca.36
Fig. 21. A. Il foro è stato eseguito più o meno al centro della diga, la quale risulta asimmetrica rispetto al viso del paziente.
Fig. 21. B. In questa maniera, il telaio metallico non interferisce con il radiografico
Fig. 21. C. Il paziente può anche respirare dalla bocca.
Fig. 22. A. Il foro è stato eseguito nel punto dettato dalla regola dell’ellisse e pertanto la diga risulta simmetrica rispetto al viso del paziente, mentre il dente emerge in un punto vicino al telaio metallico.
Fig. 22. B. Il telaio metallico interferisce con il radiografico, tanto da proiettare la sua ombra sulla radiografia.
Fig. 22. D. D. La diga aderisce a tutta la circonferenza della bocca, per cui il paziente non può avere una respirazione orale.
La posizione centrale del foro per i molari ha diversi vantaggi:
– La diga, una volta posizionata, risulterà piuttosto asimmetrica rispetto alla bocca del paziente, e cioè più spostata dal lato nel quale dobbiamo intervenire; ciò assicura una maggiore retrazione delle labbra e della guancia omolaterale.
– Essendo la diga asimmetrica, dalla parte controlaterale ci sarà abbastanza spazio per consentire al paziente anche una respirazione orale (essenziale nei pazienti con respirazione nasale difficile) e l’odontoiatra potrà facilmente introdurre in bocca le radiografie da scattare intra-operatoriamente senza dover ricorrere a smontare il telaio della diga.
– Lo stesso spazio infine può servire al paziente con abbondante salivazione per tenere in bocca un aspirasaliva.
– Essendo la diga spostata dal lato nel quale lavoriamo, si evita il rischio di ottenere radiografie intraoperatorie con la sovrapposizione del telaio metallico (Fig. 22C).
Fig. 22. C. Il telaio metallico interferisce con il radiografico, tanto da proiettare la sua ombra sulla radiografia
Prima di posizionare la diga, specialmente in pazienti molto giovani, è bene illustrare loro l’utilità della diga stessa e il suo funzionamento, ad esempio introducendo un nostro polpastrello nella diga forata.
Introduciamo un nostro polpastrello nella diga appena forata per illustrare meglio al paziente le funzioni di questo foglio di gomma.
Il paziente deve essere inoltre avvertito che, con la diga in sede, può tranquillamente inghiottire, tossire, sbadigliare normalmente, e può fare tutto ciò anche senza mettere la mano davanti alla bocca! L’unica cosa che non può fare è chiacchierare e sciacquarsi.
Anche i pazienti con riflesso del vomito molto facile devono essere tranquillizzati, in quanto la diga non va a toccare le zone che possono scatenare loro il riflesso (base della lingua e palato molle) ed è sicuramente meglio tollerata e più sicura dei rotolini di cotone.
Per quanto riguarda l’applicazione della diga, ci sono molte metodiche più o meno semplici ed ognuno può scegliere quella che preferisce. L’assistente può mettere la diga attorno al dente (Fig. 24) mentre l’odontoiatra posiziona l’uncino (Fig. 25) e successivamente il telaio (Fig. 26); questa manovra risulta però spesso difficile, se non impossibile, soprattutto nei settori posteriori e nelle bocche particolarmente piccole.
Fig. 24. Le mani dell’assistente posizionano la diga direttamente attorno al dente da trattare.
Fig. 24. B. Le mani dell’assistente posizionano la diga direttamente attorno al dente da trattare.
Fig. 25. L’odontoiatra posiziona l’uncino.
Fig. 26. L’odontoiatra aiutato dall’assistente posiziona il telaio di Young.
Un altro metodo consiste nel mettere l’uncino all’interno del foro della diga per poi posizionare, anche senza assistente, uncino e diga attorno al dente. Seguirà il posizionamento del telaio. Ovviamente, in questo caso la tecnica varierà leggermente, a seconda che usiamo uncini con (Fig. 27) o senza alette (Fig. 28).
Fig. 27. A. Il posizionamento della diga può essere eseguito anche senza l’aiuto dell’assistente. La diga forata è stata posizionata a cavallo delle alette dell’uncino scelto
Fig. 27. B. Mentre la mano sinistra dell’odontoiatra regge il margine superiore della diga, la sua mano destra posiziona l’uncino attorno al dente.
Fig. 28. Posizionamento della diga con uncino senza alette. A. L’arco dell’uncino viene fatto passare attraverso il foro della diga
Fig. 28. B. La pinza porta uncini viene introdotta nei fori dell’uncino.
Fig. 28. C. La diga viene raccolta a ciuffo verso l’alto mentre l’uncino viene avvicinato al dente. D. L’uncino è stato posizionato
Fig. 28. D. L’uncino è stato posizionato.
Fig. 28. E. La diga viene tesa con il telaio di Young
Fig. 28. F. La diga viene fatta scivolare completamente al di sotto dell’uncino dalle mani dell’odontoiatra.
Fig. 28. G. La diga viene fatta scivolare completamente al di sotto dell’uncino dalle mani dell’odontoiatra.
Inoltre, si può mettere l’uncino sulla diga tenuta già tesa dal telaio e andare, con tutti questi strumenti già fissati insieme, alla bocca del paziente.
Il telaio di Young è stato messo sul foglio di diga che porta l’uncino con alette. Uncino, diga e telaio vengono in questa maniera posizionati in bocca in una volta sola.
Infine si può mettere l’uncino sul dente per poi farci scivolare attorno la diga, già tesa sul telaio (Fig. 30). La tecnica più usata è tuttavia quella descritta nella Fig. 19.
Fig. 30. A. L’uncino senza alette è stato posizionato attorno al dente.
Fig. 30. B. Il foglio di diga viene fatto scivolare al di sotto dell’uncino già in sede.
Fig. 30. C. Il foglio di diga viene fatto scivolare al di sotto dell’uncino già in sede.
La rimozione della diga è facile, in quanto basta allontanare l’uncino. Se sotto diga erano stati compresi più denti ed uno di essi ha un restauro provvisorio o recente, anziché far passare il foglio attraverso quel punto di contatto delicato è preferibile tagliarla ed estrarla da sotto. Una volta rimossa, la diga deve sempre essere controllata affinché non ne vengano lasciati dei piccoli frammenti sotto ai punti di contatto.
Per facilitare la rimozione della diga, questa viene tagliata anziché essere fatta passare attraverso il punto di contatto.
Nel caso di denti non ancora completamente erotti, di forma molto conica o comunque con il loro equatore posto sotto gengiva, manca un qualsiasi sottosquadro che impedisca all’uncino di scivolare in direzione coronale.
In questi casi possiamo ricorrere ad un accorgimento che porterà via qualche minuto di tempo, ma che ci consentirà di lavorare come si deve. Si tratta di mordenzare lo smalto sia vestibolarmente che palatalmente o lingualmente, per farvi aderire due piccole palline di composito che funzioneranno come ottimi stop per l’uncino.37,38
Tali palline di composito non devono interferire con il parodonto ma devono essere posizionate ad 1 o 2 mm dal margine gengivale, per consentire il posizionamento dell’uncino. Le palline linguali o palatine non devono interferire con la futura cavità d’accesso né con l’occlusione e dovranno infine essere smusse, affinché non provochino danni alle labbra soprattutto se, come nel caso della Fig. 32, devono essere lasciate in sede per alcuni mesi.
Fig. 32. A. Il dente fratturato che richiede la terapia endodontica non era ancora erotto completamente ed aveva l’equatore ancora al di sotto del bordo gengivale. Per poter posizionare l’uncino della diga è stato necessario polimerizzare due palline di composito sullo smalto vestibolare e palatino
Fig. 32. B. Cavità d’accesso eseguita sulla rima di frattura. Si notino le due palline di composito che trattengono l’uncino in posizione.
Nel caso di denti molto distrutti che richiedono un trattamento immediato, ad esempio per motivi estetici, può essere utile ancorare la diga ai denti adiacenti.
La diga è stata messa sul canino e sull’incisivo centrale per poter eseguire la terapia endodontica sulla radice dell’incisivo laterale.
La stabilità della diga può essere mantenuta anche con l’aiuto di piccoli frammenti di gomma della diga stessa, fatti passare sotto ai punti di contatto dei denti adiacenti.
La diga è mantenuta in sede da un uncino messo sul dente mesiale e da un frammento di diga fatto passare sotto al punto di contatto distale del dente distale.
Tali frammenti, nel caso di denti particolarmente affollati, possono addirittura sostituire gli uncini della diga.
A causa del forte affollamento dentale, non c’era spazio per gli uncini. La diga è mantenuta da due frammenti di diga, fatti passare sotto i punti di contatto distali degli incisivi laterali.
Esistono anche degli appositi elastici di vari spessori, per stabilizzare la diga alla stessa maniera.
Elastici di tre diversi spessori, per mantenere la diga in posizione senza l’uso degli uncini (Hygenic Corporation, Ohio).
Per motivi di documentazione, l’uncino interferiva con lo specchio, pertanto si è preferito isolare il dente con l’aiuto degli elastici
Per motivi di documentazione, l’uncino interferiva con lo specchio, pertanto si è preferito isolare il dente con l’aiuto degli elastici
Nel caso in cui si debba ricorrere al trattamento endodontico di un dente pilastro di protesi o di un dente che porti una legatura intracoronale o un filo ortodontico, possiamo aiutarci con varie tecniche, sempre allo scopo di avere una diga che isoli bene il campo dalla saliva:
– Sutura della diga al di sotto della saldatura della protesi o della legatura.39,40
– Utilizzazione di vernici di cavità (per piccoli difetti), cavit, Orabase,35 adesivi orali, impacco parodontale,41 Rubber base adhesive,42 pasta adesiva per protesi totale mescolata con ossido di zinco,43 Oraseal (Figg. 37-39) oppure la “diga liquida” foto-polimerizzabile (Fig. 40). Quest’ultimo materiale è sicuramente da preferirsi per la sua semplicità d’uso.
Fig. 37. L’Oraseal (Ultradent).
Fig. 38. A. Il filo ortodontico impedisce al foglio di gomma una chiusura ermetica.
Fig. 38. B Il sigillo è stato ottenuto con l’aiuto dell’Oraseal.
Fig. 39. A. La presenza della saldatura impedisce alla diga di scendere al di sotto del punto di contatto.
Fig. 39. B. L’Oraseal consente di ottenere ugualmente un buon sigillo.
Fig. 40. La diga liquida foto-polimerizzabile (Opaldam, Ultradent) è oggi il materiale di elezione per migliorare la chiusura del foglio di diga.
Nel caso in cui il dente da trattare sia collegato ai denti adiacenti da un filo ortodontico, si può tentare il posizionamento dell’uncino al di sopra dell’attacco ortodontico e del filo.
Il secondo premolare sinistro necessita di terapia endodontica. A. Visione occlusale
B. Visione vestibolare
C. Posizionando l’uncino al di sotto dell’attacco ortodontico, la diga risulta a cavallo del filo e pertanto non chiude
D. Posizionando l’uncino al di sotto dell’attacco ortodontico, la diga risulta a cavallo del filo e pertanto non chiude
E. L’uncino è stato posizionato al di sopra dell’attacco ortodontico e del filo e pertanto la diga chiude perfettamente.
F. L’uncino è stato posizionato al di sopra dell’attacco ortodontico e del filo e pertanto la diga chiude perfettamente.
Se il dente che richiede il trattamento endodontico è particolarmente distrutto, per cui l’uncino non può essere posizionato in maniera stabile, in tal caso deve essere pretrattato in maniera da consentire l’adeguato posizionamento della diga stessa. Una metodica semplice e rapida può consistere nella preparazione di un “collare” di composito che, tramite adesivo dentinale, verrà polimerizzato sulla dentina dopo sua mordenzatura con acido ortofosforico.
Il canino superiore sinistro appare completamente privo della corona dentale. Il paziente ha esigenze estetiche che impediscono di eseguire un allungamento di corona clinica prima del necessario ritrattamento
La diga è stata posizionata sul premolare adiacente e sui due incisivi centrali. Il canino è stato isolato con l’aiuto di un piccolo “collare” di composito vestibolare
La diga è stata posizionata sul premolare adiacente e sui due incisivi centrali. Il canino è stato isolato con l’aiuto di un piccolo “collare” di composito vestibolare
Lo stesso tipo di pre-trattamento è stato eseguito al molare superiore, per consentire un posizionamento stabile dell’uncino della diga.
Lo stesso tipo di pre-trattamento è stato eseguito al molare superiore, per consentire un posizionamento stabile dell’uncino della diga.
Un altro sistema può essere rappresentato dal posizionamento dell’uncino della diga su un dente distale, in maniera che l’elasticità della diga si scarichi su di esso, mentre un secondo uncino tiene delicatamente la diga ancorata sul dente da trattare.
Il secondo premolare superiore destro della paziente ha una frattura coronale a becco di flauto e l’uncino 90N continuava a scivolare sotto la tensione della diga. E’ stato quindi messo sotto diga l’intero quadrante, in maniera che la tensione della diga si scaricasse sul secondo molare. Si noti inoltre come l’uncino 90N è stato messo al contrario, con il lato vestibolare messo palatalmente.
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