Patologia e Diagnostica

Introduzione rivolta ai pazienti che approdano in questa pagina: Il contenuto degli articoli presenti in questa categoria è un contenuto scientifico rivolto ad un pubblico di professionisti del settore. Pertanto si utilizza un linguaggio tecnico e le immagini sono spesso forti e possono urtare la sensibilità di un pubblico non settoriale.

Pensando alle patologie che richiedono l’intervento del dentista per essere risolte, le prime problematiche che vengono in mente sono la carie, le malocclusioni o la parodontite.

In realtà ci sono diverse malattie, più o meno gravi, che possono manifestarsi all’interno della bocca e che richiedono l’intervento di uno specialista.

I tessuti orali e periorali, infatti, possono essere interessati da patologie infettive, autoimmuni o neoplastiche che nella maggior parte dei casi si presentano sotto forma di bolle, escrescenze, chiazze biancastre o rosse, erosioni e ulcerazioni.

Fortunatamente la gran parte delle volte si ha a che fare con condizioni benigne, di origine traumatica o infettiva, tuttavia può capitare che alcune di queste lesioni siano sintomo di problematiche ben più gravi che potrebbero trasformarsi in patologie maligne, come nei casi di tumori alla bocca.

Per questo è opportuno consigliare un auto esame visivo del cavo orale che consenta di rivolgersi al proprio dentista in caso si riscontri qualcosa di diverso che non tende a sparire entro un breve periodo di tempo.

La valutazione delle lesioni orali sospette può avvenire attraverso diverse indagini diagnostiche come la biopsia, la diagnostica per immagini o l’esame citologico.

La biopsia prevede l’asportazione di un piccolo frammento della lesione da analizzare in laboratorio. Questo piccolo intervento è assolutamente indolore in quanto svolto in anestesia locale. Con l’esame citologico invece, vengono prelevate alcune cellule che saranno poi posizionate su un vetrino per essere esaminate.

Infine se le lesioni risultano essere segni di patologie che hanno origine in strutture più profonde, viene effettuata un’indagine strumentale con l’utilizzo di risonanze magnetiche o radiografie endorali, panoramiche o tomografiche.

La diagnostica per immagini serve anche per individuare diversi altri problemi che sfuggono a un primo esame visivo, come la carie nascosta, danni all’osso a causa di traumi o malattia parodontale, lesioni alla radice dentale, problemi nel canale radicolare o ancora per controllare la crescita e lo sviluppo dei denti in età infantile o la presenza di elementi dentali inclusi.

Fotografia digitale e tecniche di documentazione fotografica in Odontoiatria ed Odontotecnica.

Fotografia digitale e tecniche di documentazione fotografica in Odontoiatria ed Odontotecnica.

INTRODUZIONE

L’immagine digitale è completamente diversa da quella chimica ( analogica ) a cui molti erano abituati, le caratteristiche son diverse. Le nozioni a seguire sono una base o il minimo indispensabile che bisogna conoscere per poter utilizzare al meglio qualunque macchina fotografica che già possediamo che vogliamo acquistare o eventualmente sostituire. Queste pagine vogliono essere uno stimolo a documentare fotograficamente tutti quei casi di cui riteniamo opportuno possedere un’archiviazione, e i motivi sono molteplici, esprimerò solo una parte delle informazioni digitali da conoscere per chiunque si appresti a iniziare a documentare, ma darò informazioni nella parte pratica anche per i più esperti. L’intento è di proseguire con ulteriori articoli, più approfonditi e specifici per medici e tecnici. Per ogni argomento importante che tratterò utilizzerò più immagini per essere il più comprensibile possibile, in modo che chiunque dev’essere in grado di conoscere e saper mettere in pratica le informazioni necessarie per poter sfruttare al meglio la propria attrezzatura. Bisogna conoscere la materia, “Fotografia digitale”, che non tratta solo macchine fotografiche, obiettivi e flash, ma anche termini informatici che spesso ritroviamo nelle voci dei menù delle macchine digitali. Alcune voci spesso sono sottovalutate, o per alcuni non avendo nozioni di informatica sono incomprensibili. Gli articoli che tratteremo con più immagini saranno soprattutto i settaggi e le funzioni che possono avere un beneficio per la documentazione medica, che se compresi nel modo corretto ( gli esempi illustrati con foto spesso sono i più comprensibili ), ci possono essere utili anche nell’utilizzo della macchina fuori dallo studio medico-tecnico.

MOTIVAZIONI
La documentazione medica e tecnica si è sempre rilevata essenziale e ormai ha raggiunto uno sviluppo tale da trovare applicazioni sia nello studio medico che odontotecnico, i motivi principali sono molteplici, cito i più importanti: utilizzare le immagini per addestrare o comunicare con il proprio personale, scambio di informazioni con il proprio odontotecnico, dimostrazione ai pazienti dei lavori da svolgere nella sua bocca con foto dimostrative( “oggi si chiama marketing” ), consulto tra colleghi e per ultimo, ma non di importanza, per eventuali problemi medico-legali. Solo una buona documentazione con foto, radiografie e modelli ci garantisce che abbiamo eseguito un buon operato dinanzi a qualsiasi giudice. Tutta la nostra archiviazione dei casi trattati ha consentito di trasmette poi, per chi ha svolto l’attività di conferenziere o relatore, la propria esperienza . L’introduzione sempre maggiore del computer nello studio permette a tutti i dentisti e odontotecnici di poter documentare il proprio lavoro, la documentazione digitale ha grossi vantaggi nei confronti della “vecchia” documentazione analogica (pellicola). In assoluto direi la possibilità di poter vedere in tempo reale le foto scattate e poterle immagazzinare in un secondo momento direttamente nella cartella del paziente, oppure con le nuove card “WI-FI” possiamo trasmetterle e archiviarle direttamente nella cartella del paziente contemporaneamente allo scatto, questo ci permette di visionarle sul monitor ( o su di un monitor posizionato di fronte al muro visibile per il paziente, o sul monitor ormai applicato su molti riuniti) e di discuterne in tempo reale con il paziente. Se lo vogliamo, possiamo stamparle anche immediatamente, il tutto può avvenire con il paziente seduto sulla nostra poltrona. Se vogliamo possiamo fare una copia delle immagini da dare all’Odontotecnico o al paziente, queste copie risulteranno perfettamente uguali agli originali, e non importa il tipo di supporto che utilizziamo per registrare le immagini, esempio: Compact -Flash, SD, Memory-Stick, XD-Picture, ecc. Su ogni supporto risulteranno leggibili per qualsiasi computer. Con le attrezzature analogiche tutto questo non era possibile, pertanto ho abbandonato da ben quindici anni e più sia la pellicola che le macchine analogiche. Le possibilità di scelta di macchine fotografiche digitali è infinita, tra compatte digitali e reflex mediamente possiamo scegliere tra circa trecento esemplari, ma noi citeremo le più utilizzate negli studi medici e odontotecnici. Le macchine digitali si dividono in tre categorie:
Le “Compatte”, sono grandi più o meno come un pacchetto di sigarette, variano da una compatta ad un’altra o dalla differenza dell’obiettivo oppure dal sensore, spesso però tra le compatte solo alcune macchine soddisfano appieno le nostre esigenze.
Fig. 001 compatta

 

Bifosfonati in odontoiatria ed osteonecrosi dei mascellari

Bifosfonati in odontoiatria ed osteonecrosi dei mascellari

 

Un problema emergente di interesse medico multidisciplinare, sconosciuto fino all’ultimo decennio del Novecento, che negli ultimi anni ha avuto forte risonanza anche nel mondo odontoiatrico è quello dell’osteonecrosi delle ossa mascellari. Tale fenomeno rappresenta una potenziale reazione avversa ai farmaci appartenenti alla classe dei bifosfonati contenenti azoto (aminobifosfonati). Sebbene le attuali evidenze scientifiche non sostengano l’esistenza di un rapporto causa-effetto tra l’assunzione del farmaco e la comparsa della malattia, numerosi studi epidemiologici e sperimentali confermano la forte associazione tra la terapia farmacologica con bifosfonati IV (soluzione iniettabile) e lo sviluppo dell’osteonecreosi dei mascellari. I bifosfonati IV sono dunque considerati il maggior fattore di rischio per l’insorgenza della malattia e l’incidenza cumulativa è stimata tra lo 0.8% e il 12%. Il rischio complessivo di sviluppare tale patologia per i pazienti sottoposti a terapia con aminobifosfonati non è tutt’oggi ben definito; tuttavia è possibile affermare, sulla base di studi epidemiologici ed osservazioni cliniche, che il rischio è più alto per i pazienti ai quali il farmaco viene somministrato per via endovenosa piuttosto che per via orale. I criteri diagnostici introdotti dall’ American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons per l’osteonecrosi dei mascellari associata ai bifosfonati prevedono la concomitanza di tre fattori: l’attuale o pregresso trattamento col farmaco, l’esposizione di tessuto osseo nel distretto maxillofacciale per più di otto settimane senza anamnesi positiva per terapia radiante delle ossa mascellari.

AMINOBIFOSFONATI

I bifosfonati ed in particolare gli aminobifosfonati sono farmaci ad alta affinità per il calcio circolante ed il calcio presente sulla superficie ossea che permangono per molti anni nel tessuto osseo. Essi sono potenti inibitori del riassorbimento osseo e del rimodellamento osseo in quanto bloccano il differenziamento e l’attività enzimatica (degradazione del collagene) degli osteoclasti. Ad elevate concentrazioni sono in grado di indurre l’apoptosi degli osteoclasti.

Nome commercialePrincipio attivoVia di somministrazione
FosamaxAlendronato sodicoOrale
ActonelRisendronato sodicoOrale
BonivaIbandronato sodicoOrale, intramuscolare
ArediaPamindronato disodicoEndovenosa, intramuscolare
ZometaAcido zolendronicoEndovenosa, intramuscolare
ReclastAcido zolendronicoEndovenosa, intramuscolare

 

L’anafilassi sistemica: come riconoscere e trattare questa emergenza clinica

L’anafilassi sistemica: come riconoscere e trattare questa emergenza clinica

 

L’anafilassi sistemica rappresenta l’evento più drammatico e potenzialmente letale delle manifestazioni allergiche (1).

Il fenomeno dell’anafilassi è stato descritto fin dall’antichità ed il primo documentato episodio di anafilassi sembra quello riportato in un geroglifico del 2640 a.c. che descrive la morte del faraone Menes in seguito alla puntura di un imenottero. Tuttavia, il termine anafilassi fu introdotto soltanto nel 1902 da due ricercatori, Charles R. Richet e Paul J. Portier, che descrissero le reazioni anafilattiche nell’animale da esperimento. Il fenomeno è stato inizialmente indicato come a-phylaxis termine greco che significa mancanza di protezione, divenuto successivamente per motivi eufonici ana-phylaxis e diffuso velocemente in tutto il mondo. Per i loro studi, Richet e Portier vinsero il premio Nobel nel 1913.

Le reali conoscenze sulla prevalenza ed incidenza di questo fenomeno sono limitate ed incomplete. Si stima che tra le varie cause di reazioni anafilattiche, gli alimenti e le cause iatrogene come i farmaci antibiotici ed i mezzi di contrasto radiografico (MdC) rappresentano le principali cause a decorso severo (1 reazione ogni 5.000 esposizioni) (2, 3). Recenti studi indicano che l’anafilassi severa interessa 1-3 su 10.000 soggetti, con indici di prevalenza che possono essere superiori negli USA ed in Australia portando all’esito fatale il 0,65%-2% di pazienti ossia 1-3 sul milione di persone (4).

 

I meccanismi patogenetici

L’anafilassi stricto sensu è una reazione immunologica di tipo I mediata dall’interazione tra anticorpi specifici della classe IgE ed un antigene bivalente o multivalente. L’interazione tra le IgE, presenti sui recettori ad alta affinità (FcεRI) delle cellule effettrici primarie delle reazioni allergiche (mastociti tissutali e basofili circolanti) e l’ antigene (allergene) determina una serie complessa di eventi biochimici che inducono il rilascio di mediatori chimici vasoattivi (istamina, triptasi, leucotrieni, prostaglandine, platelet activating factor etc.) (5). Anche meccanismi non IgE – mediati possono indurre l’anafilassi. Infatti, sono riportate diverse reazioni clinicamente indistinguibili dalle reazioni anafilattiche per i quali non è possibile rilevare l’attivazione del sistema immunitario. Si parla in questi casi di reazioni anafilattoidi o pseudo-allergiche (6). I meccanismi alla base di queste reazioni includono l’attivazione diretta di mastociti e basofili non mediata da anticorpi di classe E, l’attivazione del complemento o di proteine plasmatiche (coagulazione, sistema kallikreina-kinina) e meccanismi neuro-psicogeni: per esempio è noto che lo stress emotivo può da solo indurre incremento dei livelli plasmatici di istamina (7). Tra le reazioni anafilattoidi si possono citare le reazioni secondarie alla somministrazione di MdC, destrano, protamina o di alcuni anestetici generali.

 

Reazioni allergiche ad anestetici locali in odontoiatria

Reazioni allergiche ad anestetici locali in odontoiatria

 

Introduzione e cenni storici

 

Gli anestetici locali, farmaci ampiamente utilizzati nella pratica clinica, hanno rivoluzionato le potenzialità della medicina moderna sia in ambito diagnostico che terapeutico. Nel primo caso, gli anestetici locali vengono adoperati per la preparazione del paziente alle diverse metodiche endoscopiche e/o radiodiagnostiche mentre nel secondo, l’utilizzo di tali farmaci è diventato appannaggio di tutte le branche chirurgiche, tra le quali anche quella odontoiatrica.

Gli anestetici locali sono stati scoperti per la prima volta nel 1884, quando Carl Koller, un giovane oculista Viennese, instillò la cocaina, una sostanza naturale, nel proprio sacco congiuntivale ottenendo un effetto anestetico. Pochi anni dopo venne sintetizzato il primo anestetico locale di tipo sintetico, la procaina (Einhorn, 1904) (1).

Da allora, l’uso di anestetici locali ha registrato un incremento continuo e a fronte di tale aumento della domanda si è assistito ad un diversificarsi significativo dell’offerta con l’introduzione di una vasta gamma di preparati.

I farmaci per l’anestesia locale possono essere responsabili di reazioni avverse in seguito alla loro somministrazione, ed in particolare di reazioni di ipersensibilità allergica anche in ambito odontostomatologico. In taluni casi il problema delle suddette reazioni appare sovrastimato diventando causa di immotivati astensionismi terapeutici. Questa comunicazione nasce, pertanto, dall’intenzione di illustrare gli aspetti patogenetici e clinici delle reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali in modo tale da poter proporre un modello comportamentale per l’odontoiatra di fronte alle diverse reazioni indotte da questi farmaci.

 

EBD, Impact Factor e Pubmed

EBD, Impact Factor e Pubmed

EVIDENCE BASED DENTISTRY: INTERPRETAZIONE E REVISIONE CRITICA DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA

 

La locuzione inglese “Evidence Based Dentistry (EBD)” (o, più in generale, “Evidence Based Medicine, EBM) viene spesso tradotta come “Odontoiatria Basata sull’Evidenza” ma, in realtà, il termine inglese “evidence” ha il significato di prova, dimostrazione; di conseguenza, sarebbe più corretto tradurre EBD con “Odontoiatria Basata sulle Prove” nel senso delle dimostrazioni scientifiche mentre il termine evidenza in italiano ha il senso di qualcosa che appare per quel che è senza bisogno di dimostrazioni.

Bisogna cercare, pertanto, di dare un senso comune ad un termine molto usato ma a volte frainteso.

Vediamo perciò di classificare brevemente gli studi riportati in letteratura e su cui vengono eseguite le revisioni sistematiche.

 

Gli studi scientifici possono essere condotti sotto forma di esperimento oppure di osservazione. Nel primo caso sarà il ricercatore a stabilire i parametri entro i quali svolgere lo studio. Nel secondo caso invece il ruolo del ricercatore è quello di mero osservatore degli avvenimenti clinici. Per quel che riguarda poi lo svolgimento temporale dello studio questo può essere stabilito in un determinato momento e si hanno allora gli studi trasversali, oppure può essere esteso nel tempo dando luogo agli studi longitudinali che possono a loro volta essere condotti su dati già esistenti (studi retrospettivi) o su dati che vengono raccolti nel corso del tempo (studi prospettici).

 

Bifosfonati in Odontoiatria

Bifosfonati in Odontoiatria

 

La terapia farmacologica con bifosfonati e il verificarsi di una rara ma severa complicanza di interesse odontoiatrico, l’osteonecrosi delle ossa mascellari, rappresentano un argomento di grande attualità verso il quale l’attenzione degli specialisti si sta rivolgendo con crescente interesse. La sensibilizzazione dell’odontoiatra nei confronti di questa patologia, accompagnata da un certo grado di allarmismo, è giustificata dal crescente numero di segnalazioni che dal 2003 ad oggi hanno permesso di osservare e studiare, nei limiti delle attuali conoscenze, il quadro clinico ed anatomo-patologico, la sede di presentazione, i fattori di rischio che concorrono all’insorgenza della patologia, le possibili evoluzioni e conseguenze delle lesioni osteonecrotiche. Più incerti restano i dati epidemiologici che non consentono, allo stato attuale, di definire l’esatta prevalenza ed incidenza del fenomeno, l’ipotesi patogenetica e il rapporto causale relativo all’utilizzo dei bifosfonati. Altrettante incertezze dominano lo scenario delle possibilità terapeutiche che appare tutt’oggi inadeguato a fronteggiare le necessità dei pazienti affetti da osteonecrosi delle ossa mascellari. Finora, infatti, non esiste alcuna terapia che conduca alla risoluzione delle lesioni, tant’è che neppure la sospensione dei farmaci ha, in alcun caso, sortito effetti migliorativi. Alla luce di queste considerazioni, lo scopo che l’odontoiatra deve perseguire è quello di armarsi di tutti i mezzi possibili, necessari, per lo meno, alla riduzione della sintomatologia, spesso dolorosa, e del rischio di contaminazione batterica o di altri microrganismi che aggravino il quadro clinico e compromettano lo stato di salute generale del paziente. Questo articolo si pone l’obiettivo di illustrare, in modo riassuntivo e schematico, le attuali conoscenze in materia di bifosfonati.

 

Definizione I Bifosfonati sono sostanze di natura non ormonale, attive nell’omeostasi minerale ossea. Analoghi strutturali del pirofosfato inorganico ma resistenti all’idrolisi enzimatica, i bifosfonati sono molecole in grado, attraverso un saldo legame con i cristalli di idrossiapatite, di modulare il turnover scheletrico e, in particolare, di inibire selettivamente il riassorbimento osseo osteoclasto-mediato.