Introduzione
Nel 1993 venivano introdotti nel mercato odontoiatrico i primi file endodontici composti da una lega in Nichel Titanio (NiTi) che di certo contribuirono a cambiare radicalmente l’approccio operativo all’endodonto [1]. Rispetto alle precedenti lime in acciaio risultavano molto più flessibili, più efficienti e performanti nel sagomare i canali radicolari. Negli ultimi anni poi, il progredire delle conoscenze e della tecnica , ha permesso di apportare una serie di interessanti modifiche a queste leghe, permettendo di renderle sempre più resistenti alle forze torsionali e quindi più sicure nel loro utilizzo. Si è così arrivati alla creazione di “single file” per la sagomatura con un solo strumento di tutto il canale come i Wave One ® (Maillefer-Dentsply, Ballaugues, Svizzera) o i Reciproc ® (VDW, Monaco, Germania )[2].
Nonostante questi miglioramenti in ambito strutturale, il design del file rimane sempre lo stesso : un uno corpo solido con scanalature più o meno accentuate, che incidono il canale con con varie angolazioni raccogliendo i detriti di lavorazione nelle loro spire. Da ciò si deduce che, nonostante le differenti varianti endodontiche riscontrabili in natura, noi non facciamo altro che improntare la forma dello strumento all’interno del canale, indipendentemente dal tipo di anatomia che ci troviamo di fronte, con la conseguenza di affrontare allo stesso modo canali a sezione rotonda o ovale, con curvature più o meno accentuate.
Dagli studi effettuati da Paqué [3] analizzando delle sezioni di Micro-CT, si evince bene come la strumentazione con classici strumenti Ni-Ti non riesca a fornire una adeguata pulizia di tutto il sistema canalare (fig1). Questi ultimi infatti, proprio per la loro conformazione, non riescono a venire in contatto con tutte le pareti della radice, lasciando in sede una quantità di tessuto non rimosso che riduce anche la qualità della successiva chiusura, cosa già evidenziata da De Deus (Fig2) [4,5].
Fig.1 – Adapted from Paquè et Al
Fig. 2 – Adapted from DeDeus et Al.
La ricerca di strumenti più efficienti ha portato di conseguenza a creare files con angoli di taglio sempre più “attivi” con conseguente formazione di maggior quantità di detriti, ma anche di maggiori stress dentinali che molto spesso causano dei “micro-crack” all’interno delle radici che possono portare a vere e proprie incrinature radicolari prima, e possibili fratture verticali poi [6,7,8,9]
Con l’introduzione nel 2010 del SAF® (Self Adjusting File, ReDent Nova, Israele), si è cercato di dare una nuova definizione al concetto di sagomatura 3D , di detersione e di rispetto dell’endodonto, il tutto grazie ad un approccio completamente differente rispetto al passato.
Oggi affermare che il trattamento endodontico è più sicuro e minimamente invasivo rispetto al passato, può essere convalidato da oltre 50 studi pubblicati sulle principali riviste scientifiche internazionali, e dalle applicazioni cliniche sempre più numerose.
La Sistematica SAF
1.IL FILE
Il SAF è il primo file endodontico che ha un’anima cava e non è caratterizzato da un struttura solida. Questo è infatti uno strumento formato da un tubo cavo con due montanti paralleli tra loro tenuti insieme da una rete di Nichel Titanio; il processo di creazione dello strumento non prevede tecniche di intaglio, bensì di sottrazione mediante sabbiatura.
La porzione lavorante non presenta alcuna scanalatura, ma solo una superficie ruvida che garantisce una azione di levigatura della radice molto delicata ed efficiente(Fig 3).
La struttura interna cava, oltre a far scorrere il liquido al suo interno, consente di raccogliere i detriti prodotti e ne facilita l’asportazione grazie al flusso continuo di irrigazione. Questo avviene grazie all’innesto di un tubicino posto sul gambo dello strumento attaccato ad un motore endodontico (Fig.4) dotato di una pompa peristaltica (Endostation ® , ReDent Nova,Israele) che fornisce una erogazione di irrigante costante e pre calibrata (4ml/min) [10,11,12].
Fig. 3
Fig. 3
Fig. 4
La particolare struttura cava, conferisce al SAF delle caratteristiche peculiari, come ad esempio la capacità di comprimersi all’ interno dei canali. In effetti il diametro dello strumento standard è di 1,5mm ma, se completamente compresso, arriva al calibro di un K-file manuale da 0,20. Se invece viene inserito all’interno di un canale ovale da 0,2mm, il SAF arriva a distendersi bucco-lingualmente fino a 2,4 mm, rendendo così possibile il contatto con buona parte della superficie interna del canale. Questo succede indipendentemente dal tipo di canale che si trova perché è il file che si adatta ad esso in base alla sua conformazione , e non viceversa (da qui il nome di Self-Adjusting -File) [10].
Questa struttura particolarmente flessibile, fa del SAF uno strumento molto sicuro ed affidabile in quanto a fratture.
Infatti la sua rete cava gli permette di torcersi ma, anche in caso di distacco dal manico, lo strumento non rimane incastrato in quanto non possiede lame e quindi si sfila facilmente. Questa peraltro è una evenienza alquanto rara; più frequentemente può accadere che con l’utilizzo possano staccarsi dei piccoli pezzetti della rete (FIg.5) che finiscono direttamente nel liquido che fuoriesce dal canale e quindi nell’aspiratore.
Il file viene montato su una testina RTD3 (Fig.6) che svolge una duplice funzione: trasformare il movimento di rotazione in un movimento up-dowm del gambo dello
Fig. 5
Fig. 6
strumento con oscillazioni di 0,4mm, e inoltre generare una rotazione in assenza di torque [10,11,13].
Tutto questo si traduce clinicamente nella possibilità che il SAF ha di entrare ed uscire dal canale sempre in posizioni differenti esercitando una azione di levigatura dentinale impattando quasi l’80% di tutto il canale (contro il 50-60% della normale strumentazione rotante o reciprocante)[13,14] .
2. NO-PRESSURE IRRIGATION
Il manipolo viene comandato da una Endostation® alla velocità di 5000 rpm . Quest’ultima è dotata di una pompa peristaltica che inietta all’interno di un tubo di polietilene la soluzione irrigante all’interno del manico dello strumento (alla velocità di 4ml x min) e di conseguenza all’interno del canale. La soluzione irrigante in questo modo, data la particolare conformazione dello strumento, riesce ad arrivare alla LDL, permettendo di disinfettare e detergere durante tutto il tempo di trattamento l’endodonto. Il flusso dell’irrigante non ha pressione rendendo il sistema anche molto sicuro contro le possibili fuoriuscite di ipoclorito dall’apice .
In questo modo si evitano le estrusioni causate da un errato uso di siringhe (metodi a pressione positiva), o il ricorso a sistematiche a pressione negativa (Endovac® ,SybronEndo ) certamente valide, ma che richiedono, per portare la cannula alla lunghezza di lavoro desiderata, un allargamento del canale fino a diametri di #40-#45 [15,16] .
Se il tutto lo mettiamo in relazione al movimento di andirivieni con il quale si lavora , si comprende come il liquido possa defluire dal canale di continuo portando con se tutti i detriti di lavorazione, e garantendo nel contempo sempre un rinnovo di soluzione fresca in apice. Questo turn-over avviene ogni 30 secondi, (Video1)
quindi per ben 8 volte durante i 4 minuti lavoro raccomandati, e il tutto avviene senza la minima estrusione di liquido dall’apice dell’elemento (Video2)[12].
L’azione sinergica di irrigazione e movimento di “scrubbing” sulle pareti del canale, garantiscono una detersione sicura dell’endodonto, senza produzione di detriti (che vengono messi in sospensione come polvere e portati via dal liquido in uscita dal canale), e senza l’utilizzo di accessori esterni che amplifichino l’azione degli irriganti stessi. Non va dimenticato che l’anatomia è un fattore importante e condizionante l’utilizzo di alcune metodiche di irrigazione, basti pensare che l’irrigazione passiva con ultrasuoni è difficile da applicare in zone con radici curve per l’impossibilità di capire dove fermare la punta senza farle toccare le pareti del canale; stessa cosa anche per le metodiche a pressione negativa. In questo caso, come già accennato, affinché siano realmente efficienti, si devono raggiungere diametri apicali di #40.04 o #40 0.6,[17] che in un canale curvo, potrebbero essere eccessivi e non privi da rischi[9,18,19].
Gli studi effettuati al SEM (Fig7) hanno messo in evidenza che la pulizia che si riesce ad ottenere nel terzo medio e coronale è in linea a quella ottenibile con i classici strumenti rotanti, usando una normale siringa da irrigazione. Il terzo apicale rappresenta la zona più impervia dove anche l’utilizzo di EDTA non riesce a disgregare bene i detriti e lo smear-layer, lasciando la zona spesso non detersa; in questo caso l’uso del SAF, con irrigazione continua, ha avuto nel 65% dei campioni trattati la assenza di detriti e di smear layer dalle pareti con campioni risultati
puliti [20,21,22]. Queste caratteristiche fanno del SAF l’unico con strumento con effetto chemo-meccanico anche nelle zone del terzo apicale con radici curve.
Fig.7 – Adapted from Lin et Al
3.SAGOMATURA E DETERSIONE IN 3-D
Solitamente giudichiamo come “soddisfacente” una terapia canalare da un immagine in 2D come la Rx endorale, ma questa ci permette di comprendere ben poco rispetto a quella che è la reale anatomia dentale. Gli studi eseguiti su Micro-CT, hanno messo in evidenza come solitamente una anatomia canalare di forma ovoidale, raramente sia interamente compresa nella preparazione usando i tradizionali files rotanti o reciprocanti, nonostante buone Rx endorali. Stessa cosa dicasi per radici complesse come le mesiali dei molari inferiori o i premolari superiori [23,24,25,39]. Gli studi di Paquè hanno dimostrato come nel trattare la radice distale del molare inferiore con strumenti rotanti (Pro-Taper®, Dentsply) circa il 69% della superficie risultava non toccato dalla azione rotante di questi strumenti [13,27]
Lo stesso studio eseguito dopo l’uscita del SAF, ha evidenziato una percentuale residua di superficie non trattata del 23% [25]. Questo di certo non è un risultato “perfetto”, ma si avvicina di gran lunga di più a quello che è lo scopo della nostra terapia.
A questo studio ne sono seguiti degli altri per verificare che gli strumenti rotanti realmente riuscissero ad avere questi valori, ed è emerso che, a meno che non vogliamo de-coronare gli elementi, o usare strumenti eccessivamente aggressivi rimuovendo dentina sana dal canale (Versiani et al [28]), il SAF resta il solo file in grado di prendere contatto con la maggiore superficie del lume canalare.
Questa sua caratteristica di adattamento, fa si che il SAF sia particolarmente adatto anche nel trattare i canali C-Shaped (Fig.8)[29] e i canali curvi dove riusciamo ad avere un ottimo contatto perimetrale con le pareti, garantendo un minimo dispendio di dentina , di trasporto del forame apicale, e di raddrizzamento dei canali ad “S” (Fig.9) [13,14,23].
Fig. 8 – Adapted from Solomonov et Al
Fig. 9 – Adapted from Peters et Al
Inoltre, la possibilità” di avere una importante azione di detersione, permette di raggiungere aree come quelle degli istmi, dove sappiamo che è fondamentale andare a rimuovere il tessuto residuo, ma spesso non riusciamo ad arrivare. La capacità di comprimersi, gli permette di percorrere istmi fino ad uno spessore di 0.2mm, al di sotto del quale l’azione è lasciata solo agli irriganti.
Gli studi effettuati da Paquè (Fig10)[30,31] hanno messo in evidenza come nel movimento di rotazione dei classici strumenti ni-ti montati, ci sia la tendenza ad accumulare detriti in senso centrifugo, e si finisca spesso per “impacchettare” questi ultimi all’interno degli istmi o dei recessi del canale.
In queste aree, dove possiamo trovare residui di polpa o batteri, l’azione di detersione dei file e dell’ipoclorito diventa quindi impossibile, e come evidenziato dallo stesso Paquè [31] anche l’azione degli ultrasuoni, non riesce a potenziare l’effetto dell’ipoclorito rimuovendo il 50% dei detriti in queste aree. Naturalmente tutto questo si traduce in una diminuita capacità di pulizia e ridotta capacità di otturazione [4,32,33,34].
Fig. 10 – Adapted from Paqué et Al
Non avendo alcuna azione di taglio, bensì lavorando con un movimento di “filing e scrubbing”, il SAF produce polvere dentinale che è veicolata, dall’ipoclorito dentro il file e verso l’esterno del canale[10,11,12]. Inoltre gli studi effettuati con micro-CT, hanno messo bene in evidenza come i canali trattati con il SAF presentino solo l’1,7% di volume di istmi non puliti ,contro il 10,1% degli strumenti tradizionali.
Come si analizzerà successivamente parlando della otturazione questo si traduce in una migliore capacita di adattamento della guttaperca contro le pareti del canale e di conseguenza con un miglior sigillo[34].
Per ciò che concerne l’efficacia della detersione, sono molteplici gli studi effettuati su canali contaminati con E Faecalis o biofilm batterici. Da questi si è ben evidenziata la capacità del SAF di eradicare una percentuale superiore di colonie batteriche dai canali, sopratutto lì dove l’anatomia può risultare particolarmente complessa e difficilmente detergibile con strumenti che sono certamente flessibili, ma che non riescono ad entrare nei recessi più profondi dei canali (Fig11) [32,35]
Fig. 11 – Adapted from Siqueraet Al
4. RISPARMIO DELLA STRUTTURA RADICOLARE RESIDUA
Già gli studi di Peters sui Pro-Taper del 2003 [23 avevano messo in evidenza come l’utilizzo di strumenti rotanti in Ni-Ti creasse dei trasporti del canale (Fig.9). Questo porta ad una perdita della anatomia originaria e sottrazione di quella che è definita “sound dentin”.
Il raddrizzamento delle curve “S-shaped” deforma quella che è la reale anatomia, e in particolari sedi anatomiche (es. radici mediali dei molari inf), si ha maggiore possibilità di creare stripping o assottigliamenti della dentina nelle zone maggiormente a rischio.
Il SAF lavora asportando in modo uniforme un sottile strato di dentina perimetralmente al canale, lavorando in maniera assolutamente rispettosa della anatomia originale.
D’altro canto questo non si traduce in una minore efficacia dello strumento anzi, gli studi Metzger del 2010 [33], hanno ben messo in evidenza come il SAF raggiunga un più intimo contatto all’interno del canale con tutte le pareti rispetto a uno strumento rotante in Ni-Ti. Oltre al rischio di alterazione del sistema canalare, si capisce come l’eccessiva asportazione della dentina possa portare a riduzione della capacità di sopportare gli stress da parte della radice che si possono poi trasformare in micro-crack e successivamente in vere e proprie fratture verticali. Quindi se in passato un allargamento del canale veniva considerato in senso positivo per quanto concerne la possibililtà di detersione, oggi questo si è visto poter essere controproducente [36]
Diversi studi sono stati condotti in tal senso sia su denti estratti [6,23,27] che mediante analisi computerizzata con elementi finiti [19], e da tutti si evince come i momenti torcenti che gli strumenti Ni-Ti esercitano sulle pareti possono portare a crack dentinali,(Fig.12) e di come al variare dei diametri di questi ultimi, le forze aumentino in maniera vertiginosa. Dallo studio di Kim [19] si può notare che un Pro-Taper® può arrivare ad esecitare dai 98 ai 386 Mpa di forza a seconda se parliamo di un F1 o un F3, contro i 10 MPa esercitati da un SAF (fig13).
Fig. 12 – Adapted from Yoldas et Al
Fig. 13 – Adapted from Kim et Al
Questa differenza importante è da ricercare nella azione delle lame (completamente assenti nel SAF) e nella forza rotatoria esercitata dai motori tradizionali con torque spesso elevati. La possibilità di usufruire di motori e strumenti con movimento reciprocante di certo garantisce un minore stress sulle pareti del canale (ed anche sullo strumento), ma non è comunque paragonabile ad uno strumento che lavora in assenza di torsioni.
Ad oggi studi clinici “in vivo” che possano dimostrare questo non ce ne sono (considerata anche la difficoltà nel poterli eseguire), ma è ragionevole supporre che quanto visto nella pratica in vitro possa essere riconducibile alla prassi clinica [37].
5. APPLICAZIONI CLINICHE DEL SAF
Sulla base delle osservazioni evidenziate dagli studi sulla meccanica dello strumento[10,12] si possono trarre le linee guida per l’uso del SAF.
Come gli altri strumenti Ni-Ti necessita di glide path, che in questo caso si può eseguire con un file rotante #20.04; questa infatti , come recentemente dimostrato dagli studi di Kfir del 2015, sembra essere la conicità ed il diametro in grado di non produrre crack dentali anche in canali curvi [38].
Fatto questo si consiglia di portare manualmente il SAF nel canale avendo l’accortezza di percepire come si comprime il file e come si riesce ad arrivare fino alla lunghezza di lavoro (LDL) precedentemente stimata (Video3).
Solo ora è possibile montare il SAF sul manipolo e cominciare a sagomare il canale per i 4 minuti raccomandati (Video4).
La scelta del SAF deve essere eseguita in base al diametro del canale. Per canali fino a 30-35 si puo usare un SAF da 1,5mm di diametro, dal 35 in poi si userà un SAF da 2.0mm. Questa operazione, che di per sè risulta molto semplice, è purtroppo alla base spesso di errate interpretazioni dei risultati comparativi tra SAF e Ni-Ti rotanti. Ci sono infatti diversi studi che concludono dicendo che la metodica SAF risulti essere paragonabile alle altre in quanto a detersione, ma leggendo con attenzione si vede che spesso in questi studi sono usati SAF da 1,5 in canali larghi e con apici di diametri superiore al 35.
Durante i 4 minuti di lavorazione, gli irriganti (ipoclorito prima, ed EDTA poi), svolgono la loro azione di continuo permettendo alla fine di dover semplicemente calcolare il gauging finale e procedere alla prova del cono.
Il non dover ragionare più per conicità prestabilite, ci impone di provare coni di conicità differenti o non standardizzati al fine di trovare quello che meglio si adatta al canale oppure, come ben evidenziato da Metzger, ricorrere all’uso di coni “customizzati” per il singolo canale, soprattutto in presenza di canali ovali con apici rimaneggiati o particolarmente rastremati.
Considerato l’intimo accoppiamento del cono con le pareti, che non appariranno intagliate dalle lame, ma saranno molto più lisce, la quantità
di cemento richiesta è davvero minima. In letteratura sono state analizzate
tutte le metodiche di chiusura, dalla laterale a freddo, alla verticale a caldo con o senza carrier (Thermafill), e tutte si sono dimostrate con percentuali di contatto gutta-pareti canalari, al sopra della media (Fig 14) [33,34]
Fig. 14 – Adapted from Metzger et Al
Date le sue caratteristiche il SAF trova indicazioni d’uso in ogni elemento dentario. Sicuramente diventa indispensabile nei canali con sezione ovoidale; in ogni caso se pensiamo alla possibilità di preservare dentina radicolare e ridurre le forze esercitate all’interno dei canali, possiamo sicuramente preferirli ai tradizionali NI-Ti
6.CASI CLINICI
Da questa foto si può evidenziare come il SAF rispetti al meglio l’anatomia degli imbocchi a goccia del premolare superiore, detergendo l’istmo
L’uso sinergico del SAF con i rotanti (Pro-Taper®), è stato analizzato al fine di comprendere quella che è la sua possibilità d’uso nei ritrattamenti.
E’ stato dimostrato[26] come l’azione dei soli rotanti risulti non del tutto sufficiente a rimuovere la gutta residua nei canali, lì dove invece l’uso del SAF (passato successivamente) riesce a rimuovere e staccare più agevolmente il materiale residuo dalle aree che non vengono toccate dallo strumento rotante per le sue limitazioni strutturali.
7. CONCLUSIONI
Ad oggi ancora non è possibile trattare in maniera predicibile un canale radicolare causa le molteplici variabili che si riscontrano, e soprattutto non siamo ancora in grado di pulirlo e detergerlo completamente. Rimangono
ancora diversi punti da risolvere per fare dell’endodonzia una disciplina con certezza di risultati, ma con il SAF sicuramente abbiamo fatto dei passi in avanti verso quello che è il fine della terapia canalare, e questo cambio di direzione potrà porre i presupposti per quella che sarà l’evoluzione della futura terapia endodontica.
La metodica richiede una naturale curva di apprendimento legata anche al fatto di avere uno strumento molto flessibile e delicato che potrebbe danneggiarsi se non adeguatamente maneggiato, motivo per cui anche gli operatori già esperti in endodonzia dovranno ricalibrare la loro sensibilità tattile al fine di trarre da questa metodica i risultati attesi.
i video n° 1 e 2 sono stati gentilmente concessi dalla ReDent Nova, Israele
Riferimenti Bibliografici
Molander A, Caplan D, Bergenholtz, Reit C. Improved quality of root fillings provided by general dental practitioners educated in Ni-Ti rotary instrumentation. Int Endod J 2007;40:254-60
Al-Hadlaq SM, Aljarbou FA, alThumairy RI. Evaluation of cyclic flexural fatigue of Mwire Ni-Ti rotary instruments. J Endod 2010;36:305-307
Bier CA, Shemesh H, Tanomaru-Filho M, Wesselink PR, Wu MK. The ability of different Ni-Ti rotary instruments to induce dentinal damage during canal preparation. J Endod 2009;35:236,238
De Deus G, GurgelFilho ED, Magalhaes KM, Coutinho-Filho T. A laboratory analisys of gutta percha filled area obtained using thermafil, system-b and lateral condensation. Int Endod J 2006;39:378-83
De Deus G, Reis C, Beznos D, de Abranches AM, Coutinho-Filho T, Pacionrik S. Limited ability of three commonly used thermoplasticized gutta-percha. J Endod 2012;38:846-9
Shemesh H, Bier CA, Wu MK, TanomaruFilho M, Wesselink PR. The effects of canalpreparation and filling on the incidence of dentinal defects. Int J Endod 2009;42:208-13
Peters OA, Boessler C, Paqué F. Root canal preparation with a novel Ni-Ti instrument evaluated with micro tomography: Canal surface preparation over time. J Endod 2010;36:1068-72
Adorno GC, Yoshioka T, Suda H. Crack iniriation on the apical root surface caused by three different Ni-Ti rotary files at different working lengths. J Endod 2011;37:522-5
Yoldas O, Yilmaz S, Atakan G, Kuden C, Kasan Z. Dentinal microcrak formation during root canal preparation by different Ni-Ti rotary instruments and Saf. J Endod 2012;38:232-5
Metzeger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. The Self-adjusting file (SAF). Part 1:Respecting the root canal anatomy—a new concept of endodontic files and its implementation. J Endod 2010;36:679-90
Metzeger Z, Kfir A, Abramovitz I, Weissman A, Solomonov M. The Self-Adjusting-File system. Endo (Lond Eng) 2013;7:189-210
Hof R, Perevalov V, Eltanani M,Zary R, Metzeger Z. The SAF part2:Mechanical analisys. J Endod 2010;36:691-6
Peters OA, Paqué F. Root canal preparation of maxillary molars with SAF: A micro-computed tomography study. J Endod 2011;37:53-7
Paqué F, Ganahl D, Peters OA. Effects of root canal preparation on apical geometry assessed by micro-computed tomography. J Endod 2009;35:1056-59
Nielsen BA, Baumgartner J. Comparison of the Endo Vac System to needle irrigation of the canals. J Endod 2007;33:611-5
Shin SJ, Kim HK, Jung IY, Lee CY, Lee SJ, Kim E. Comparison of the clinical efficacy of a new apiece negative pressure irrigating system with conventional irrigation needles in the root canal. Oral Surg Oral Med Oral Pathology Oral Radiol Endod 2010;109:479-84
de Gregorio C, Arias A, Navarrete N, Del Rio V, Oltra E, Cohenca N.Effect of apical size and taper on volume of irigant delivered at working length with apical negativ pressure at different root curvature. J Endod 2013;39:119-24
Kunert GG, Camargo Fontanella VR, de Moura AA, Barletta FB. Analisys of apical root trasportation associated with Pro taper universal F3 and F4instruments by using digital subtraction radiology. J Endod 2010;36:1052-5
Kim HC, Lee MH, Yum J, Versius A, Lee CJ, Kim BM. Potential relationship between design of rotary Ni-Ti instruments and verticl root fracture. J Endod 2010;36:1195-9
Metzeger Z, Taperovich E, Coeh R, Zary R, Paqué F, Hulsmann M. The SAF part 3:removal of debris and smear layer-a scanning electron microscope study. J Endod 2010;36:697-702
Metzeger Z, Solomonov M, Kfir A. The role of mechanical instrumentation in the cleaning of root canals. Ended Topics 2013;29:87-109
Adiguzel O,YigitOzer S, Kaya S, Uysal I, Ganidauli-Ayas S, Akkus Z. Effectivenessof EDTA and MTAD on debris and smear layer removal using a SAF. Oral Surg Oral MEd Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:803-8
Peters OA, Petrs CI, Shonenberger K, Barbakow F. ProTaper rotary root canal preparation: Effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT. Int Endod J 2003;36:86,92
Paqué F, Ballmer M, Attin T, Peters OA. Preparatinj of oval-shaped root canals in mandibular molars using Ni-Ti rotary instruments: A micro-computed tomography study. J Endod 2010;36:703-7
Paqué F, Peters OA. Micro computed tomography evaluation of the preparation of long oval root canals in mandibular molars with SAF. J Endod 2011;37:517-21
Solomonov M,Paqué F, Kaya S, Adiguzel O, Kfir A, Yigit-Ozer S. SAF in retreatment. A hight resolution micro-computed tomography study. J Endod 2012;45:386-92
Shemesh H, Roeleveld AC, Wesselink PR, Wu MK. Damage to root dentin during retreatment procedures. J Endod 2013;39:172-5
Versiani MA, Leoni GB, Steier L, De-Deus G, Tassani S, Pécora JD, et al. Micro-computed tomography study of oval shaped canals prepared with the SAF, Reciproc, WaveOne and ProTaper Universal Systems. J Endod 2013;39:1060-6
Solomonov M, Paqué F, Fan B, Eilat Y, Berman LH. The challenge of C-Shaped canal systems: A comparative study of the SAF and ProTaper. J Endod 2012;38-209-14
Paqué F, Laib A, Gautschi H, Zehnder M. Hard tissue drebris accumulation analisys by high resolution computed tomography scan. J Endod 2009;35:1044-7
Paqué F, Boessler C, Zehender M. Accumlated hard tissue debris levels in mesial roots of ,mandibular molars after sequential irrigation steps. Int Endod J 2011;44:148-53
Siquera JF jr, Alves FR, Almeida BM, de Oliveira JC, Rocas IN. Ability of chemiomechanical preparation with either rotary instruments or SAF to disinfect oval-shaped root canals. J Endod 2010;36:1860-5
Metzeger Z, Zary R, Cohen R, Taperovich E, Paqué F. The quality of root canal preparation and root canal obturation in canal treated with rotary versus SAF: A three dimensional micro-computed tomographic study. J Endod 2010;36:1569-73
De-DEus G, Barino B, Marins J, Magalhaes K, Thuanne E, Kfir A. SAF cleaning and shaping irrigation system optimizes the filling of oval shaped canals with thermoplasticized utta-percha. J Endod 2012;38:846-9
Lin J, Shen Y, Haapasalo M. A comparative study of biofilm removal with hand, rotary Ni-TI , and SAF instrumentation using a novel in vitro biofilm model. J Endod 2013;39:658-63
Wilcox LR, Roskelley C, Sutton. The relationship of root canal enlargement to finger spreader induced vertical root fracture. J Endod 1997;23:533-4
Metzger Z. The Self Adjusting File System: An evidence-based update. J Conserve Dent 2014;17:401-19
Kfir A.,Goldberg T,Koren T., Pawar A.M., Abramovitz I :Can size 20.04 taper rotary files reproducibily create a glide path fot the SAF? An ex-vivo study in MB canals of mandibular molars
