CORONE IN ORO CERAMICA VS ZIRCONIA

RIABILITAZIONE PROTESICA NEI SETTORI ANTERIORI AD ELEVATO IMPATTO ESTETICO: CASO CLINICO

ENGLISH VERSION

Dr. Fabio Cozzolino



Un paziente di sesso maschile di 28 anni giungeva alla nostra osservazione lamentando un discomfort estetico a carico di due restauri in resina composita in regione 11 e 21, per altro fratturati e strutturalmente compromessi. Il paziente segnalava, inoltre, contatti occlusali disomogenei durante il movimento di protrusione mandibolare. L’esame radiografico mediante radiografia endorale mostrava una evidente infiltrazione dei restauri (fig.1).
Dopo aver esposto al paziente le varie possibilità terapeutiche del caso, si concordava la sostituzione dei pregressi restauri con 2 corone in ceramica integrale con strutture in zirconia prodotte mediante tecnologia CAD-CAM.
Veniva effettuata una terapia parodontale di supporto mediante detartrasi e profilassi domiciliare. I pregressi restauri in composito sono stati opportunamente rimossi e sostituiti.
Di seguito, si procedeva alla correzione delle geometrie protesiche realizzando due preparazioni con spalla circonferenziale a chamfer con ampiezza pari ad 1 mm, secondo i principi tradizionali di preparazione per protesi fissa; ai monconi veniva conferita una convergenza complessiva di circa 15° (fig.2), secondo quanto prescritto per le preparazioni protesiche per restauri in ceramica integrale. La letteratura motiva tale indicazione in virtù delle modalità di scansione CAD-CAM; alla minore ritenzione rispetto a preparazioni protesiche tradizionali per corone in metallo-ceramica si sopperisce mediante la cementazione adesiva meccano-chimica delle ceramiche integrali.




Dopo 3 settimane di condizionamento tissutale mediante 2 corone provvisorie in resina acrilica in regione 11 e 21 (fig.3),




si procedeva al rilevamento di una impronta di precisione utilizzando un portaimpronta individuale in resina acrilica autopolimerizzante e polieteri a media e bassa viscosità (fig.4).

Verificata la congruenza delle cappe in zirconia (fig.5), si procedeva alla realizzazione di 4 corone (Odontotecnico Sig. Vincenzo Mutone) come di seguito riportato (fig.6):

- corona in metallo-ceramica sull’elemento 11
- corona in metallo-ceramica sull’elemento 21
- corona in zirconia-ceramica sull’elemento 11
- corona in zirconia-ceramica sull’elemento 21

La scelta di realizzare 2 corone in oro-ceramica è stata effettuata a scopo meramente speculativo, al fine di confrontare il rendimento estetico dei restauri metal-free rispetto alle protesi con struttura metallica.
Il rivestimento estetico è stato realizzato con ceramica feldspatica tradizionale per i restauri in metallo-ceramica e con ceramica feldspatica dedicata per ceramiche integrali per le corone in zirconia-ceramica. Quest’ultima è caratterizzata da un coefficiente di espansione termica adatto all’accoppiamento con la struttura in zirconia. Taluni dati citati in letteratura, tra l’altro, hanno riportato la presenza di un legame chimico, oltre che meccanico, tra la ceramica di rivestimento e la struttura in zirconia.
Al fine di evidenziare le differenti proprietà ottiche dei materiali impiegati, è stato effettuato un test di transilluminazione mediante lampada per fotopolimerizzazione: sia al di fuori del cavo orale (fig.7), che posizionati sui monconi dentari (fig.8), i restauri con struttura in zirconia hanno mostrato una trasmissione della luce molto più soddisfacente rispetto alla spiccata opacità delle corone in oro-ceramica.

Una volta posizionati i restauri in metallo-ceramica sui monconi senza l’utilizzo di alcun cemento, si notavano una buona tessitura superficiale e valide caratterizzazioni ma i tessuti molli evidenziavano la trasparenza di un colore grigio tenue a livello delle regioni cervicali dovuto alla presenza delle strutture metalliche (fig.9 -10).

Il biotipo gengivale sottile e festonato del paziente ha, senza dubbio, influenzato negativamente il risultato estetico dei restauri che sono stati considerati esteticamente non soddisfacenti.
Così come i restauri in oro-ceramica, le corone con struttura in zirconia hanno mostrato un adattamento marginale ottimale.

 
Il differente rendimento estetico delle due tipologie di restauro è stato paragonato posizionando una corona in oro-ceramica sull’elemento 11 contestualmente ad una corona in zirconia-ceramica sull’elemento 21 (fig.11 – 12 ),

e, successivamente, invertendo tale disposizione con le restanti corone (fig.13 ).

 
I restauri in ceramica integrale sono stati cementati con un cemento resinoso e tecnica adesiva con l’ausilio della diga di gomma. Gli eccessi di cemento sono stati rimossi mediante curette in teflon, al fine di non intaccare la glasatura superficiale della ceramica. Infine, le corone sono state articolate per svolgere una corretta funzione in protrusiva e l’occlusione del paziente è stata attentamente controllata.
L’inestetismo legato alla trasparenza delle armature metalliche in regione cervicale è stato corretto con piena soddisfazione del paziente. Alla cementazione, tuttavia, permaneva uno spazio interdentale privo di papilla (fig.14).
Il profilo emergente di entrambi i restauri appariva congruo (fig.15). 

A 14 giorni dalla cementazione, si è potuta osservare la restitutio ad integrum della salute del parodonto di superficie a livello di entrambe le corone e la completa maturazione della papilla interincisiva con conseguente riempimento dello spazio interdentale (fig.16,17,18).

CONTROLLO A 5 ANNI

 
                           

BIBLIOGRAFIA

1. Behrens et al., IADR 2004; #0243
   
2. Behrens et al., CED 2004; #115
   
3. Behrens et al., IADR 2005; #0558
   
4. Pallis K, Griggs JA, Woody RD, Guillen GE, Miller AW. Fracture resistance of three all ceramic restorative systems for posterior applications. J Prosthet Dent. 2004;91(6):561-9.
   
5. Proos KA, Swain MV, Ironside J, Steven GP. Influence of margin design and taper abutment angle on a restored crown of a first premolar using finite element analysis. Int J Prosthodont. 2003;16(4):442-9.
   
6. Raigrodski AJ. All-ceramic full-coverage restorations: concepts and guidelines for material selection. Pract Proced Aesthet Dent. 2005 May;17(4):249-56
   

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IMPIANTI STRAUMANN BONE LEVEL

 

IMPIANTI STRAUMANN BONE LEVEL SOMMERSI TRATTATI CON TECNICA NON SOMMERSA: CASO DI AGENESIA DI 2 LATERALI. (FASE CHIRURGICA).

ENGLISH VERSION

(clicca qui per FASE PROTESICA)

Dott. Fabio Cozzolino
Dott. Giuseppe Cozzolino
Dott.ssa. Anna Mariniello

L’agenesia mono o bilaterale degli incisivi laterali mascellari presenta una prevalenza non trascurabile nella pratica odontoiatrica (1). Il corretto trattamento di tale condizione necessita, nella maggior parte dei casi, di un approccio multidisciplinare dal quale non può prescindere una ceratura diagnostica. La prima fase riabilitativa consiste in un trattamento ortodontico pre-chirurgico mirato alla ridistribuzione ed armonizzazione degli spazi (2,3).
L’inserimento di impianti osteointegrati infatti è molto complesso e deve tenere conto di diverse problematiche di tipo estetico e funzionale.
Innanzi tutto in seguito alla agenesia dei laterali abbiamo sempre un deficit osseo in quel punto dettato sia dalla mancanza di sviluppo osseo, non essendo erotto il dente, sia dal riassorbimento osseo che si è avuto negli anni per mancanza dell’elemento dentario.
Poi, il più delle volte, abbiamo una mancanza di gengiva aderente in quel punto, sempre a causa della mancanza dell’elemento dentario.
Quindi, nella maggior parte dei casi, bisogna ricorrere, nell’inserire impianti al posto dei laterali mancanti, a tecniche di rigenerazione ossea e ad un accurata gestione dei tessuti molli attraverso tecniche di innesto connettivale.
E’ anche molto importante la scelta del tipo di impianto essendo i laterali denti molto piccoli.

Il caso che si presenta alla nostra osservazione è un ragazzo di anni 23 con agenesia dei laterali superiori e microdontia degli incisivi centrali superiori.

All’esame clinico ortodontico presenta una prima classe molare e canina a destra, prima classe molare e testa a testa canino a sinistra, morso profondo e angolo interincisivo aumentato.
Al paziente è stata proposta una terapia ortodontica per ottimizzare gli spazi prima dell’inserimento degli impianti e per risolvere il morso profondo. L’ideale sarebbe stato ridurre il diastema tra i centrali ma non del tutto al fine di ingrandirli con delle faccette. Questa scelta terapeutica avrebbe migliorato l’estetica, consentendo una chiusura in prima classe molare e canina.

Il paziente non ha voluto però modificare la forma degli incisivi, ma soprattutto realizzare un manufatto protesico con l'eventuale possibilità di doverlo rifare nel corso degli anni.

L’alternativa terapeutica comporta la mesializzazione degli incisivi superiori e successivamente dei settori latero-posteriori superiori, realizzando un rapporto di seconda classe molare e canina.

E’ stata pertanto effettuata la chiusura del diastema, centrando la linea mediana, ed è stato intruso il gruppo frontale inferiore per normalizzare l’OVB. Per velocizzare sono state applicate in un successivo momento delle microviti e sono state realizzate delle leve di intrusione.
Una volta allineati i due centrali nella loro posizione corretta rispetto alla linea mediana e rispetto alla ceratura precedentemente eseguita, e quindi una volta che i due centrali hanno raggiunto la loro posizione finale si può procedere all’inserimento dei due impianti al posto dei laterali.

Si potrà continuare successivamente l’ortodonzia e la mesializzazione dell’arcata superiore sfruttando anche gli impianti osteointegrati sui laterali come ancoraggio.
Si effettua l’incisione in cresta con un bisturi bard parker 15c che sarà paramarginale a livello dei centrali e dei canini con 2 tagli di rilascio vestibolari per ogni laterale. Questo tipo di taglio viene eseguito per evitare quel minimo di recessione che si ha quando invece si esegue un taglio intrasulculare, e per preservare l’altezza delle papille.

Eseguito lo scollamento del lembo si può evidenziare un andamento a clessidra della cresta per cui dopo aver utilizzato le frese a rosetta forando la corticale si procede alla preparazione del letto impiantare mediante l’utilizzo di osteotomi.

In tal modo si cerca di espandere più possibile la zona apicale del processo alveolare riducendo al massimo la fenestrazione dell’impianto. La fenestrazione è una eventualità che non ci deve preoccupare. Oggi diversi studi clinici hanno dimostrato che la fenestrazione è compatibile con una buona guarigione dell’impianto. Diversa è la deiscenza che è una vera e propria recessione che parte dal collo dell’impianto e necessita sempre di tecniche di rigenerazione ossea al fine di garantire una stabilità dei tessuti attorno all’impianto.

Per tale motivo si progetta l’inserimento di impianti già fenestrati al fine di inserirli protesicamente guidati garantendo l’utilizzo di monconi diritti per la riabilitazione protesica.
Si progetta di inserire 2 impianti Straumann tipo Bone Level sommersi di diametro 4,1 con tecnica non sommersa.
Per la riabilitazione di laterali con impianti sommersi utilizziamo normalmente impianti di tipo Narrow Neck con un piatto da 3,5mm, più piccolo rispetto ai normali impianti da 4,1 Regular Neck con piatto da 4,8 mm troppo grande per dei laterali.
Utilizzando in questo caso impianti sommersi Bone Level, poiché il moncone è inserito nell'impianto attraverso una crossfit connection, la superficie di emergenza del moncone sarà inferiore rispetto al diametro del corpo implantare. Poiché il moncone può essere preparato in laboratorio, avremo la possibilità di variarne il diametro riuscendo, in questo modo, ad ottenere un'emergenza ideale per due laterali. La ceratura diagnostica risulta fondamentale in questo tipo di valutazione.

Viene eseguito il foro nella posizione ottimale fermandoci ad una profondità esatta di 10mm.
Il vantaggio di utilizzare un impianto di tipo sommerso è che non dobbiamo affondare l’impianto per cui prepariamo il sito alla profondità esatta corrispondente alla lunghezza dell’impianto.
Dopo preparato il sito con gli espansori e passata solo l’ultima fresa di diametro 3,5mm essendo l’impianto bone level cilindrico a livello delle spire ma conico a livello del corpo il protocollo prevede l’utilizzo di una fresa finale svasata apposita.

Il protocollo prevede l’utilizzo di un maschiatore essendo l’impianto non autofilettante.











Vengono quindi inseriti i due impianti Straumann Bone Level SLActive di diametro 4,1 lunghi 10 mm.
Tutti gli impianti Bone Level hanno superficie SLActive che permette una più rapida osteointegrazione.
Il “bone control design” permette la conservazione dell’osso crestale e margini stabili dei tessuti molli permettendo lo sviluppo della dimensione biologica in senso orizzontale. Si parla in tal caso di distanza biologica.
La connessione conica permette poi una riduzione dei micromovimenti ed una riduzione del micro gap tra fixture e abutment.
Il protocollo prevede che inserendo l’impianto una delle 4 bande bianche presenti nel mounter sia posizionata vestibolarmente. Questo è importante al momento della realizzazione della futura protesi essendo presente un quadrato all’interno dell’impianto e non un ottagono come per gli impianti non sommersi.
Inseriti i due impianti a livello dell’osso vengono avvitate 2 viti di guarigione alte a forma di bottiglia per permettere una guarigione di tipo non sommerso.

Effettuiamo quindi una rigenerazione ossea guidata (GBR) a livello delle fenestrazioni dei due laterali. Viene ritagliata una membrana in collagene BIO GIDE e bloccata al collo degli impianti di entrambi i laterali al fine di contenere un innesto di Bio oss che viene posizionato a ricoprire le due fenestrazioni. Per favorire la stabilità della membrana sull’innesto ed evitare in questo modo qualunque micro-movimento della stessa, effettuiamo un opercolo di 4 mm sulla membrana che ci permetterà di fissarla e stabilizzarla al collo dell’impianto.
Preleviamo poi del connettivo dal lembo palatale che andiamo a suturare al di sotto del lembo vestibolare. Questo accorgimento, oltre a correggere il deficit vestibolare, ci permette di andare a modificare il biotipo gengivale, assicurandoci una maggiore stabilità dei tessuti molli a lungo termine.

Dopo aver mobilizzato il lembo vestibolare con un taglio al periostio, viene effettuata una sutura a punti staccati in poliammide monofilamento 6.0.

Si procede poi a bloccare due gusci provvisori mantenuti dagli attacchi stessi per riabilitare l’estetica del paziente.

A seguito di questa prima esperienza chirurgica, peraltro discostantesi dal protocollo standard per esigenze specifiche delle condizioni locali, l’impianto Bone Level si è rilevato semplice da utilizzare. Rispetto al protocollo operativo dei tradizionali impianti Straumann si segnala l’aggiunta di una sola fresa.
Una difficoltà si è avuta al momento in cui veniva avvitata la vite di guarigione perché l’impianto di sinistra non avendo una perfetta stabilità primaria essendoci una fenestrazione vestibolare si è mosso nell’avvitare la vite di guarigione perdendo la posizione della banda bianca presente nel mounter che era già stato svitato. Pertanto non si è potuto posizionare l’impianto con la banda bianca posizionata vestibolarmente pregiudicandci un corretto posizionamento del moncone.
Per lo specialista che ha effettuato la propria curva di apprendimento con una metodica non sommersa imparando a controllare e gestire i tessuti molli, eventualmente con l'ausilio di rigenerazioni ossee contestuali all'inserimento delle fixtures, il passaggio ad una metodica sommersa può risultare, forse, sia concettualmente che tecnicamente più indaginoso, se non altro per la necessità di una riapertura chirurgica. Ciò nonostante, questa nuova tipologia implantare amplia la componentistica Straumann, mettendo a disposizione anche un impianto di tipo sommerso, che potrebbe risultare vantaggioso in particolari condizioni cliniche. Va anche notato che il microgap a livello osseo, pur permanendo, risulta ridotto dall'accoppiamento conico delle componentistiche (CrossfitTM connection).
Infine rimane da fare una considerazione: come la “switch platform” negli impianti Astra, negli impianti Ankylos, e negli impianti 3i, anche l'esclusivo "Bone control design" negli impiantri Straumann consente di ridurre il cono di riassorbimento periimplantare. Però, ad oggi, non esistono ancora dati sufficienti per poter ipotizzare quale possa essere la ritenzione di placca di tale geometria nell'evenienza di una incipiente periimplantite, con formazione di una tasca a livello di tale piattaforma.

segue la FASE PROTESICA

Bibliografia

1. Créton MA, Cune MS, Verhoeven W, Meijer GJ. Patterns of missing teeth in a population of oligodontia patients. Int J Prosthodont, 2007; 20(4):409-413.
2. Rosa M, Zachrisson BU. Integrating space closure and esthetic dentistry in patients with missing maxillary lateral incisors. J Clin Orthod, 2007; 41(9):563-573.
3. Zarone F, Sorrentino R, Vaccaro F, Russo S. Prosthetic treatment of maxillary lateral incisor agenesis with osseointegrated implants: a 24-39-month prospective clinical study. Clin Oral Impl Res, 2006; 17(1):94-101.

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