Una nuova sfida per l’odontoiatra – La Chirurgia Orale complessa in studio

Una nuova sfida per l’odontoiatra – La Chirurgia Orale complessa in studio

50 anni fa, devitalizzare un molare era un trattamento sofisticato: l’estrazione era la regola.

Oggi la devitalizzazione di un molare è sempre un trattamento sofisticato, ma fa parte della routine odontoiatrica.

Che cosa è cambiato? Strumenti, tecnica, mentalità del dentista ed esigenze dei pazienti.
Gli odontoiatri oggi sono abituati a lavorare in spazi molto ristretti.
Il progresso in alcune discipline chirurgiche, come parodontologia e implantologia, è stato straordinario.

La chirurgia orale, invece, è rimasta esclusa: nei filmati che vediamo oggi in rete, gli strumenti e le tecniche per l’estrazione di denti del giudizio sono gli stessi di 50 anni fa.
Il contrasto è ancora più stridente se pensiamo che gli odontoiatri eseguono tranquillamente i rialzi di seno nei loro studi, mentre inviano alle strutture ospedaliere i casi di cisti. Eppure, il distacco della membrana del seno richiede un’abilità superiore rispetto al distacco della parete cistica.

 

Due brevissimi filmati come esempio.

Distacco della mucosa sinusale dopo una microantrostomia.
Le manovre delicate consentono di mantenere intatta la membrana sinusale e procedere poi con il riempimento.

Un caso di lesione cistica associata a un dente del giudizio incluso
(intervento in anestesia locale)

lesione cistica, zerodonto, roberto barone, rx panoramica,

Nel filmato il dente incluso è già stato estratto. Attraverso la breccia ossea utilizzata per l’estrazione, si procede con l’asportazione della cisti mediante scollamento con curette chirurgiche e delicata trazione con pinza per biopsia.

Possiamo paragonare questo intervento a una microantrostomia, in cui è stato mantenuto l’osso di supporto del settimo e la linea obliqua esterna.

Secondo noi è il momento di allineare la chirurgia orale agli standard elevati dell’odontoiatria di oggi, per affrontare con tranquillità e sicurezza anche la chirurgia orale complessa in studio.

La chirurgia può diventare complessa per:

  • accesso limitato (es. profondità dell’obbiettivo)
  • rischio di danno (es. nervo alveolare inferiore)
  • casi insoliti e patologie aggressive (es. cheratocisti)
  • problemi sistemici (es. paziente scoagulato)

Questi fattori spesso si sovrappongono e si complicano a vicenda.

Per risolvere i casi complessi occorrono:

  • competenza diagnostica
  • anestesia efficace
  • strumenti adeguati
  • metodo operativo razionale

Un’altra fonte di complessità sono i pregiudizi:

1. Cone beam come esame di primo livello per i denti del giudizio.
L’esame che identifica il rischio è l’OPT (Rood & Shehab, 1990), la CB è un esame di secondo livello (SEDENTEXCT, 2016) e serve a identificare la posizione linguale o vestibolare del nervo rispetto alle radici quando l’incrocio fra le due strutture è all’altezza della biforcazione delle radici o in posizione del terzo medio o coronale.

2. Anestesia senza adrenalina.
L’adrenalina (1:100.000) è necessaria per ottenere una durata e una profondità sufficiente dell’anestesia ed è indicata nella maggior parte dei pazienti cardiopatici (Brown & Rhodus, 2005) perchè previene l’increzione di noradrenalina.

3. La tronculare è pericolosa.
In casistiche numerose (oltre 10.000 casi) non sono stati registrati incidenti (Arcuri et al, 2004).

4. L’alta velocità può produrre enfisema e necrosi ossea.
L’enfisema è impossibile perché la turbina chirurgica inclinata a 45° non getta aria nel campo operatorio. 
La turbina non è ovviamente indicata per la chirurgia implantare dove anche la perdita di vitalità di pochi strati di cellule può compromettere l’osseointegrazione. Nella chirurgia estrattiva, invece, la perdita di qualche osteocita non provoca conseguenze clinicamente apprezzabili.

I buoni risultati dipendono da una operativià corretta e pulita. Nessun esame diagnostico e nessuno strumento mettono al riparo dai danni causati da una chirurgia mal pianificata o mal eseguita.

Vediamo tre casi clinici esemplificativi.

CASO 1

Sintomatologia dolorosa e ascessi in un paziente di 70 anni, cardiopatico, in terapia anticoagulante

ortopantomografia, roberto barone, ascessi

Il 38 è molto profondo, cariato, con un’area radiotrasparente intorno alla corona.
I  rapporti con il canale alveolare sono a rischio.

Anamnesi: infarto due anni prima, attualmente in terapia con anticoagulanti e candidato a cardiochirurgia per stent e successiva doppia antiaggregazione.

Indicazioni: necessità di eliminare il 38 infetto prima dell’intervento cardiochirurgico.

Fattori di complessità: compromissione della salute generale, farmaci anticoagulanti, profondità del dente con erosione della corticale linguale e radiotrasparenza del terzo medio della radice all’incrocio con il canale alveolare (Rood & Shehab, 1990).

Viene richiesta una CB.

cone beam

Il 38 è cariato, la parete linguale è erosa.

cone beam, zerodonto

Il canale alveolare è vestibolare alle radici del 38, gli apici radicolari si trovano in stretta prossimità del bordo basale della mandibola e la teca linguale è erosa in profondità.

sonda, fistola, zerodonto

Una sonda parodontale penetra nella fistola per oltre 15 mm, prima di raggiungere la corona dell’ottavo.

Strategia per affrontare i fattori di complessità

  • compromissione della salute generale:
    intervenire tempestivamente prima dell’intervento cardiochirurgico, anestesia con adrenalina (Brown & Rhodus, 2005)
  • farmaci anticoagulanti:
    INR la mattina dell’intervento (< 2.5) (Weltman et al, 2015)
  • profondità del dente ed erosione linguale:
    manipolo inclinato a 45°, frese lunghe, leve di Friedman
  • vicinanza con il canale alveolare:
    punte soniche

lembo triangolare

Un’incisione corrispondente alla fistola, uno svincolo distale diretto vestibolarmente, e un’incisione nel solco del sesto, delimitano un lembo triangolare.

dente del giudizio, corona, zerodonto

La resezione ossea con conservazione della linea obliqua esterna e la parziale asportazione del tessuto molle infetto permettono di vedere la corona dell’ottavo in profondità.

Fasi tecniche nel filmato

  • Asportazione del tessuto molle intorno alla corona mediante una curette
  • Divisione incompleta della corona mediante fresa lunga, frattura con leva e asportazione dei frammenti
  • Il sanguinamento profuso rende difficile vedere i residui radicolari in prossimità del nervo alveolare sul fondo della ferita
  • Lo strumento sonico (Komet, SFS90M/D) e il microscopio operatorio ottimizzano la visibilità e minimizzano il rischio di danno neurologico
    Le punte a vibrazione sonica sono sagomate in modo da creare lo spazio per inserire una leva sottile fra osso e radice

I frammenti del dente estratto.

frammenti dente estratto, dente giudizio, zerodonto,

A distanza di un mese la ferita sta ancora guarendo per seconda intenzione. Il postoperatorio è decorso senza complicanze.

guarigione post operatoria

CASO 2

Sintomatologia dolorosa in una paziente di 73 anni

Ottavo semincluso, superficiale, cariato, con segni di rischio per l’alveolare inferiore: l’incrocio fra canale e radici è molto alto.

ortopantomografia, ottavo semi incluso, zerodonto

dente del giudizio semi-incluso

RX, zerodonto, dente semi-incluso

Il rischio di danno neurologico dipende dai rapporti fra canale alveolare e radici dell’ottavo e dall’età del paziente (Haug et al, 2005).

Fattori di complessità: età (legamento residuo atrofico), carie estesa (punti di leva), nervo alveolare all’altezza della biforcazione.

Nonostante il dente sia superficiale, viene richiesta una CB per studiare i rapporti del canale con le radici: in particolare occorre sapere se il canale si trova vestibolare, linguale o fra le radici.

La CB mostra il canale alveolare che attraversa le radici.

Trapani V-2-min

Trapani V copia 2-min

Strategia per affrontare i fattori di complessità

  • legamento residuo atrofico:
    uso di strumenti sonici
  • nervo alveolare fra le radici:
    creazione di un clivaggio con strumenti sonici e lussazione delicata al microscopio operatorio

Fasi tecniche nel filmato

  • Scollamento di un lembo triangolare con svincolo distale
  • Separazione e asportazione della corona
  • Le radici vengono mobilizzate con leve sottili: la sublussazione iniziale evita la necessità di applicare le leve con forze eccessive in vicinanza del fascio neurovascolare
  • Dove non è possibile inserire la leva fra dente e osso, si ricrea un clivaggio usando le punte soniche o frese sottili

Fasi tecniche nel filmato

  • Le radici sono separate dal fascio vascolo nervoso, che si vede come un cordone biancastro
  • Lo strumento sonico (Komet, SFS90M/D) viene utilizzato per creare un piano di clivaggio chiaro dove inserire una piccola leva da radici
  • Asportazione della radice distale
  • Mediante microscopio operatorio è possibile lussare delicatamente anche la mesiale, che esce scavalcando il nervo

Dopo l’estrazione si verifica l’integrità del fascio vascolonervoso che attraversa l’alveolo vuoto.

La paziente ha avuto 5 giorni di alterata sensibilità al labbro.

A distanza di 15 giorni la ferita è in via di guarigione e la sensibilità è tornata completamente normale.

Sintomatologia dolorosa in una paziente di 73 anni

CASO 3

Recidiva di Cheratocisti (Tumore Cheratocistico Odontogeno) in una ragazza di 16 anni

Lesione radiotrasparente attorno alla radice di 42.

 Tumore Cheratocistico Odontogeno

La paziente riferisce un precedente intervento di asportazione di cisti, avvenuto un anno prima. La diagnosi istopatologica era: cheratocisti.

Cheratocisti, recidiva, zerodonto

Fattori di complessità

  • lesione aggressiva con alto rischio di recidiva
  • coinvolgimento delle radici dei denti adiacenti
  • parodonto sottile

Il 42 risponde debolmente al test di vitalità e si decide di trattarlo.

RX, trattamento endodontico, zerodonto

Strategia per affrontare i fattori di complessità

  • alto rischio di recidiva:
    asportazione completa della lesione e trattamento delle pareti ossee con liquido di Carnoy
    (4,5)
  • coinvolgimento delle radici adiacenti
    strumenti da microchirurgia e uso del microscopio operatorio
  • parodonto sottile
    incisione marginale senza incisioni di svincolo

asportazione cheratocisti

4. Sharif et al. Interventions for the treatment of keratocystic odontogenic tumours (KCOT). Cochrane Data Base Syst Rev, 2010.

5. Stoelinga PJ. The Management of Aggressive Cysts of the Jaws. JOMS, 2012.

Fasi tecniche nel filmato

  • Escissione della lesione con mantenimento delle pareti ossee
  • Trattamento della cavità residua con liquido di Carnoy 

Il protocollo prevede un follow up con controlli clinici e radiografici ogni anno fino a 10 anni.

Controllo clinico a 3 anni.guarigione cheratocisti

Controllo radiografico a 3 anni.

controllo radiografico, cheratocisti, zerodonto

LETTURE CONSIGLIATE

Arcuri C, Bartuli FN, Germano F, Docimo R, Cecchetti F. Bilateral anesthesia into Spix’s spine. Ten years’ experience. Minerva Stomatol. 2004 Mar;53(3):93-9.

Brown R, Rhodus NL. Epinephrine and local anesthesia revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005.

Haug R H, Perrott D H, Gonzalez M L, Talwar R M. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Age-Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surgery 2005.

Rood & Shehab. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990.

SEDENTEXCT Project 2016.
http://www.sedentexct.eu/content/guidelines-cbct-dental-and-maxillofacial-radiology

Weltman N, Al-Attar Y, Cheung J, Duncan D, Katchky A, Azarpazhooh A, Abrahamyan L. Management of Dental Extractions in Patients taking Warfarin as Anticoagulant Treatment: A Systematic Review. J Can Dent Assoc 2015.

Una nuova sfida per l’odontoiatra – La Chirurgia Orale complessa in studio ultima modifica: 2016-04-07T13:39:28+00:00 da Roberto Barone
 

1 Commento

marco chiellini

about 2 anni ago

bellissime estrazioni e bellissime immagini....mi chiedevo quale microscopio è stato utilizzato per realizzare queste estrazioni.

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