Introduzione
L’estrazione di denti del giudizio inferiori rappresenta l’intervento più comune in chirurgia orale, e, come tutti gli interventi chirurgici, si associa talvolta a complicanze più o meno gravi. Fra queste, la più temuta è il danno al nervo alveolare inferiore.
Nel corso degli ultimi decenni, grazie alla migliore capacità di individuare i casi a rischio e all’affinamento della tecnica chirurgica, la frequenza delle complicanze si è progressivamente ridotta.
In questo articolo si descrive un metodo razionale per l’asportazione chirurgica dei denti del giudizio inferiori, finalizzato alla riduzione delle complicanze.
Quando si parla di metodo, si intende un insieme di fattori che concorrono al successo e che comprendono:
– una diagnosi preoperatoria correttamente eseguita
– una scelta razionale dello strumentario chirurgico
– una tecnica chirurgica poco invasiva
Gli ultimi due punti sono strettamente interdipendenti.
Diagnosi preoperatoria
La diagnosi comprende:
– studio delle indicazioni e controindicazioni all’intervento chirurgico
– valutazione del rischio e della difficoltà
– pianificazione dell’intervento
L’OPT è l’esame standard per la diagnosi preoperatoria.
Sull’OPT è possibile valutare:
– posizione dell’ottavo (inclinazione, profondità e vicinanza con il fascio vascolonervoso)
– presenza di fattori di rischio di danno al nervo alveolare inferiore, secondo i criteri di Rood & Shehab (1990)
– patologie (carie, cisti ecc.)
Indicatori di rischio di danno al nervo alveolare inferiore identificabili sulla radiografia panoramica, secondo Rood & Shebab
– radiotrasparenza della radice
– radici angolate
– interruzione delle linee bianche che delimitano il canale alveolare
– restringimento del canale alveolare inferiore
– radice radiotrasparente e bifida
– restringimento della radice
– deviazione del canale alveolare inferiore
Oggi, in alcune circostanze, dato che l’OPT non è in grado di stabilire la posizione delle radici e del fascio vascolonervoso in senso vestibolo-linguale, ricorriamo all’imaging 3D, in particolare alla tecnologia a fascio conico (Cone Beam).
Le indicazioni cliniche all’imaging 3D sono:
– presenza di segni di rischio con sovrapposizione completa dell’immagine del canale con le radici
– canale alveolare che incrocia le radici in prossimità della biforcazione
Dal punto di vista operativo, l’indicazione all’imaging 3D consiste nella necessità di sapere su quale lato del dente decorre il canale alveolare, per pianificare correttamente la resezione ossea e l’odontotomia.
Sull’OPT, a carico del 48, si osserva: incrocio fra canale alveolare e ottavo all’altezza della biforcazione e interruzione della linea radiopaca che delimita il canale alveolare (segno di rischio secondo Rood & Shehab, 1990).
Sulla TC, si osserva il canale linguale alle radici.
Nonostante gli esami 3D rappresentino un notevole aiuto nella pianificazione dell’intervento, a oggi non sono stati pubblicati studi che dimostrino una migliore capacità di prevenire il danno neurologico.
Strumentario chirurgico
La scelta dello strumentario chirurgico non è casuale, ma è parte integrante del metodo.
Il vassoio per l’estrazione chirurgica di elementi dentali inclusi comprende, oltre agli strumenti standard per la chirurgia (bisturi, scollatore, pinza per tessuti, pinza portaghi e pinza ossivora) anche alcuni strumenti dedicati, come il divaricatore, le leve di Friedman, sia standard che ridotte, e una pinza per frammenti.
Infine, completa lo strumentario, un manipolo chirurgico ad alta velocità con frese progettate per l’odontotomia.
Tecnica chirurgica
L’intervento si articola in una serie di fasi, che possono essere schematizzate in:
– anestesia
– lembo di accesso
– resezione ossea
– odontotomia
– sutura
Ciascuna fase dell’intervento è stata studiata per prevenire complicanze.
– anestesia: danni alla parotide e al nervo facciale
– lembo di accesso: danni al linguale e al parodonto del settimo
– resezione ossea e odontotomia: danni al parodonto del settimo e ai nervi alveolare inferiore e linguale
– sutura: infezione postoperatoria e danni parodontali al settimo
In particolare, l’odontotomia sistematica eseguita secondo criteri razionali serve per conservare l’osso utile, per ridurre le forze, per ridurre la necessità di portare gli strumenti in profondità e quindi gioca un ruolo determinante nel ridurre i danni più temibili, soprattutto quelli all’alveolare inferiore.
Anestesia
L’estrazione dei denti del giudizio inclusi e seminclusi si esegue in anestesia locale nella quasi totalità dei casi.
L’anestetico di scelta è l’articaina con adrenalina 1:100.000.
L’anestesia si esegue in diverse fasi:
– tronculare alla spina dello Spix
– tronculare al buccinatorio
– locale, nel fornice vestibolare all’altezza del settimo e dell’ottavo, e sul versante esterno della mandibola
– locale, poche gocce nella regione retromolare, anche sul versante linguale
Lembo di accesso
L’incisione dei tessuti molli deve essere progettata in modo da:
– procurare un sufficiente accesso visivo e strumentale
– non danneggiare le strutture anatomiche circostanti, in particolare il nervo linguale
– consentire una sutura corretta e possibilmente agevole
L’ottavo non si trova di regola esattamente dietro il settimo, come si potrebbe sospettare dall’osservazione dell’OPT, ma è piuttosto spostato vestibolarmente, con l’asse lungo diretto medialmente.
Questo fatto comporta che nella zona immediatamente dietro al settimo è possibile incrociare il nervo linguale.
Il lembo viene pertanto ottenuto mediante due incisioni: la prima inizia all’angolo distolinguale del settimo e si porta vestibolarmente e indietro, per circa 15 mm, con un angolo di circa 45°; la seconda parte dalla prima e continua in avanti nel solco gengivale del settimo, fino all’angolo mesiovestibolare.
Lo scollamento si esegue partendo dal solco del settimo e si completa con l’incisione del periostio.
Il triangolo di mucosa masticatoria delimitato dalle due incisioni viene poi eliminato per consentire una migliore guarigione parodontale e il drenaggio della ferita chirurgica.
In questo modo si delimita un lembo triangolare a cerniera vestibolare, che consente un accesso chirurgico adeguato e una divaricazione stabile e agevole.
In caso di seminclusione, la prima incisione inizia nel punto più distale della zona di eruzione dell’ottavo e prosegue poi in direzione vestibolare e distale per circa 1 cm.
Resezione ossea e lussazione del dente
Gli obbiettivi della resezione ossea sono: esporre almeno la metà della corona dentale e creare un solco sul lato vestibolare, che garantisca un punto di leva favorevole.
La lussazione si esegue con leve angolate di Friedman.
Odontotomia
Gli ottavi inclusi e seminclusi non possono quasi mai essere estratti interi, perché la traiettoria di estrazione può interessare il settimo, la branca montante della mandibola o la teca linguale.
Inoltre le radici degli ottavi possono essere fortemente ritentive.
Si ricorre quindi all’odontotomia per:
– eliminare le porzioni di corona che bloccano la traiettoria naturale di estrazione, senza eliminare punti di presa utili per estrarre le radici;
– dividere le radici ritentive curve
– risparmiare tessuto osseo.
Per frammentare il dente si usano frese al carburo di tungsteno con taglio in testa per l’alta velocità, che dividono i denti in tempi molto ridotti, anche dove lo smalto ha spessori considerevoli.
Le frese ad alta velocità sono molto efficaci, ma richiedono attenzione quando ci si avvicina alle le strutture circostanti: il nervo alveolare inferiore, il nervo linguale, il settimo, l’osso. la fresa lavora in sicurezza fino a quando si trova all’interno del dente.
Perciò l’odontotomia si inizia con la fresa, ma si conclude sempre per frattura, inserendo una leva nella breccia fatta dalla fresa.
I frammenti di corona possono venire inghiottiti o peggio aspirati nelle vie aeree. Per questo vanno afferrati saldamente, per esempio con una pinza per frammenti. I frammenti mobili di piccole dimensioni possono essere prelevati facilmente con la cannula dell’aspirazione.
L’odontotomia è la chiave di volta di ogni intervento di asportazione chirurgica di denti del giudizio inferiori. Quando viene eseguita secondo criteri precisi riduce considerevolmente i danni. L’odontotomia disattenta e non ben pianificata probabilmente è responsabile dell’elevata frequenza di danni neurologici riportata anche in alcune casistiche pubblicate.
Una animazione schematica serve a visualizzare l’impostazione dell’odontotomia di un ottavo orizzontale: si tenga presente che il frammento coronale richiede spesso un’ulteriore suddivisione.
Animazione di Tommaso Clauser
Sutura
Gli obbiettivi della sutura sono: ottenere l’emostasi e fissare i tessuti nella posizione più favorevole.
Le difficoltà maggiori si incontrano dietro al settimo: se si dà un punto per accostare il margine del lembo ai tessuti linguali, si solleva il lembo verso l’alto. In questo modo si crea una pseudotasca dietro il settimo.
Per evitare questi inconvenienti, la sutura deve posizionare il lembo all’altezza della linea amelocementizia. Questo si ottiene semplicemente con un punto a materassaio, che àncora il lembo dietro il settimo nella posizione più apicale possibile. In questo modo non si altera il fornice, si evita la formazione di una pseudotasca e si facilita l’igiene dentale nel periodo postoperatorio e a guarigione avvenuta.
La tecnica del punto a materassaio è illustrata mediante un filmato su modello, per rendere chiari i passaggi.
Questa tecnica riporta il lembo nella sede originale o in una posizione più apicale e quindi più favorevole, ma non chiude completamente la ferita e dunque consente un utile drenaggio.
Conclusioni
La tecnica per l’asportazione chirurgica di un ottavo inferiore incluso e semincluso deve innanzitutto essere in grado di prevenire i danni alle strutture anatomiche circostanti, come il nervo linguale, il nervo alveolare inferiore e il parodonto del settimo.
La letteratura riporta spesso percentuali di danno elevate, sia a carico del nervo alveolare inferiore che del linguale, associate ad approcci chirurgici obsoleti e non ben descritti, di solito indicati come “tecnica standard”.
La tecnica chirurgica standard è un mito da sfatare, non esiste.
La tecnica si è evoluta insieme alla tecnologia: per esempio, la comparsa di manipoli ad alta velocità progettati per la chirurgia (inclinazione a 135° e raffreddamento senza aria) ha reso possibile un approccio molto meno invasivo di quello imposto dal manipolo dritto, che obbligava spesso a demolire la corticale vestibolare.
L’avvento della piezochirurgia permette oggi di lavorare con maggior tranquillità nelle immediate vicinanze del canale alveolare.
Ovviamente, oltre alla tecnica si deve sempre tenere presente che:
– lo studio delle indicazioni è indispensabile per stabilire il rapporto rischio/beneficio dell’intervento: quando l’indicazione è forte è più ragionevole accettare il rischio;
– esiste uno stretto rapporto fra le complicanze postestrattive e l’età del paziente: la maggior parte della letteratura corrente indica un peggioramento netto della prognosi dopo i 25 anni di età (Chiapasco et al, 1993; Cheung et al, 2010; Linee guida SIGN, 2000).
L’approccio razionale quindi si può riassumere in:
– attenta valutazione delle indicazioni
– scelta del momento migliore per intervenire
– attenta pianificazione del caso
– uso di uno strumentario adeguato
– perfetta padronanza di una tecnica poco invasiva
BIBLIOGRAFIA
Per maggiori informazioni sul ruolo dell’età del paziente, dell’anatomia locale, e dell’abilità dell’operatore, nel definire il rischio di complicanze, vedi:
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Per maggiori informazioni sulle conseguenze della permanenza in sede dei denti del giudizio inclusi o seminclusi, vedi:
- Guven O, Keskin A, Akal UK. The incidence of cystis and tumors around impacted third molars.Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29:13-5.
CURRICULUM
Roberto Barone
Laureato in medicina e chirurgia e specializzato in odontoiatria presso l’Università di Firenze.
Esercita la libera professione a Firenze dove si dedica esclusivamente alla chirurgia orale e all’implantologia.
Socio fondatore della Società Italiana di Chirurgia Orale, di cui è stato presidente per il biennio 1999-2000.
Autore di articoli scientifici su riviste italiane e internazionali.
Autore di libri su argomenti di chirurgia orale.
Relatore in conferenze e congressi su argomenti di chirurgia orale e di implantologia
Organizza insieme al Dott.Clauser corsi di aggiornamento annuali in chirurgia orale e implantare, sia di livello base che avanzato.
I programmi dei corsi di aggiornamento sono scaricabili da www.dentidelgiudizio.com
Carlo Clauser
Esercita la sua professione a Firenze dove si dedica esclusivamente alla chirurgia orale.
E’ autore di oltre 40 articoli scientifici pubblicati su riviste italiane e oltre 30 articoli pubblicati su riviste internazionali, su argomenti di chirurgia orale, di chirurgia implantare e di parodontologia.
E’ autore di capitoli di libri italiani ed esteri su argomenti di chirurgia orale, di chirurgia implantare e di parodontologia.
E’ coautore di un libro sulla chirurgia estrattiva dei terzi molari inferiori e di uno sulle cisti dei mascellari.
Ha tenuto conferenze e corsi di aggiornamento e di formazione in chirurgia orale in Italia e all’estero (USA, Spagna).
E’ stato Assistente di ruolo presso l’unità di Chirurgia Maxillo-Facciale del Policlinico di Careggi (Firenze).
E’ stato professore a contratto di Parodontologia presso la scuola di Specializzazione in Odontostomatologia della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Firenze.
E’ socio attivo della Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia e della Società Italiana di Parodontologia.
E’ socio fondatore dell’ European Association for Osseointegration.
Organizza insieme al Dott. Barone corsi di aggiornamento annuali in chirurgia orale e implantare, sia di livello base che avanzato.
I programmi dei corsi di aggiornamento sono scaricabili da www.dentidelgiudizio.com
Angelo Baleani
Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Ancona nel 1989. Dal 1996 al 1999 si perfeziona in posturologia presso l’Università degli Studi di Palermo; consegue l’attestato base ed avanzato della società Francese di Occlusodonzia diretta dal Prof L. Nahmani. Nel 2000 frequenta il reparto di gnatologia dell’I.S.I. di Milano. Dal 1998 al 2000 si forma in chirurgia orale ed implantare. Nel 2005 consegue il diploma postgraduate in “funzione e disfunzione dell’apparato masticatorio” presso l’università di Krems (A). Nel 2007 supera gli esami del Master Internazionale Universitario ”interdisciplinary therapy” presso la Donau University, diretto dal prof. R. Slavicek, conseguendo il titolo di Academic Expert. Esercita la libera professione presso il Centro Odontoiatrico Techne di Osimo occupandosi prevalentemente di chirurgia orale, implantare e protesi dentaria.
È autore di articoli scientifici e relatore a corsi e congressi.
Roberto Barone
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