Introduzione
La chirurgia orale nel bambino non è una piccola chirurgia anzi è spesso complessa per:
- patologie specifiche dell’età, non sempre facili da riconoscere
- anatomia complessa associata alla dentizione mista
- accesso chirurgico ridotto
- difficoltà a ottenere la collaborazione
- necessità di coordinare la chirurgia con l’ortodonzia
Esistono occasioni di chirurgia orale tipiche dell’età evolutiva e altre situazioni che richiedono nel bambino un approccio diverso da quello consueto per i pazienti adulti:
- estrazione di denti decidui infraocclusi
- estrazione di denti sovrannumerari inclusi
- trattamento di cisti
- germectomie di denti del giudizio inferiori
Estrazione di denti decidui infraocclusi
L’infraocclusione consiste in un blocco della crescita del processo alveolare che si traduce in un apparente slivellamento apicale dei denti decidui, in particolare dei molaretti. È importante sapere che l’infraocclusione può aggravarsi rapidamente.
Diagnosi e trattamento
- Infraocclusione lieve: la superficie occlusale del dente deciduo è situata tra il piano occlusale dei denti adiacenti e il loro equatore.
Bambina di 8 anni con lieve infraocclusione di 65
In questi casi si consiglia il monitoraggio frequente (esame clinico, non radiografico) per procedere con l’estrazione tempestiva, se l’infraocclusione si aggrava.
A distanza di un anno dalla radiografia l’infraocclusione si aggrava e da lieve diventa moderata e richiede l’estrazione
- Infraocclusione moderata: la superficie occlusale del dente deciduo è situata fra l’equatore dei denti adiacenti e il margine gengivale. Si associa in genere a inclinazione dei denti adiacenti e a blocco o deviazione dell’eruzione del dente permanente corrispondente. Il trattamento consiste nell’estrazione.
Bambino di 7 anni con infraocclusione moderata di 55 e dislocazione apicale di 15
La radiografia endorale mostra la forma delle radici di 55
Clinicamente e radiograficamente si apprezza lo slivellamento
L’estrazione del deciduo infraoccluso ha richiesto la divisione delle radici. Particolare attenzione va posta nell’evitare danni ai permanenti.
- Infraocclusione grave: la superficie occlusale del dente deciduo è localizzata a livello o sotto la superficie gengivale, fino a trovarsi in posizione intraossea. Si tratta di casi in cui la diagnosi non è stata abbastanza tempestiva.
Paziente di 9 anni:
• in alto a destra, infraocclusione grave di 55 associata a dislocazione mesiale di 15 e mesioinclinazione di 16 con perdita di spazio
• in basso a destra, infraocclusione grave di 85 con dislocazione apicale di 45 e mesioinclinazione di 46
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Clinicamente è evidente la mancanza in arcata di 45 e la perdita di spazio. La freccia indica la zona di inclusione del deciduo
Il trattamento consiste nell’asportazione chirurgica del deciduo e nel trattamento ortodontico reso necessario da: inclinazione dei denti adiacenti con perdita grave di spazio, blocco e deviazione dell’eruzione del dente permanente corrispondente ed estrusione degli antagonisti. Tutti problemi che potevano essere evitati da una diagnosi e un trattamento tempestivi.
Apertura di un lembo ed esposizione dell’infraoccluso
Asportazione del frammento mesiale, dopo odontotomia
Si intravede le pericorona del germe del permanente
Estrazione di denti sovrannumerari inclusi
La diagnosi di sovrannumerari inclusi si fa su esami radiografici eseguiti per altro motivo o in seguito a un sospetto clinico, per esempio mancata o alterata eruzione di un permanente.
OPT di un paziente di 8 anni con due sovrannumerari che bloccano l’incisivo centrale superiore sinistro
Per decidere la via di accesso, occorre determinare la posizione vestibolare o palatina/linguale del sovrannumerario rispetto alle radici e ai germi dei permanenti adiacenti. Quindi è necessario:
• conoscere l’anatomia
• conoscere la posizione usuale dei sovrannumerari
• disporre di una radiografia panoramica, ed eventualmente di una endorale.
Il ricorso a esami tridimensionali è quasi sempre ingiustificato e nasconde spesso una mancata conoscenza della patologia.
Spesso la diagnosi è intorno ai 6-7 anni, quando la collaborazione del bambino può essere ancora insufficiente. Non ci sono quasi mai indicazioni per un intervento urgente: di regola è possibile rinviare la chirurgia senza danno e attendere il momento in cui la collaborazione del paziente rende semplice e atraumatico, anche dal punto di vista psicologico, l’intervento in anestesia locale.
OPT di un paziente di 6 anni con un sovrannumerario che blocca l’incisivo centrale superiore destro
La sedazione cosciente col protossido d’azoto è indicata in alcuni casi di bambini non collaboranti.
La narcosi per asportare denti sovrannumerari dovrebbe essere considerata una risorsa estrema e non un ansiolitico per il chirurgo, incapace di pianificare razionalmente l’intervento e di gestire gli aspetti psicologici del bambino. I rischi gravi associati alla narcosi non sono giustificati dalla maggior parte delle patologie odontoiatriche: le complicanze gravi sono rare, è vero, ma possono essere irrimediabili.
Paziente di 13 anni. Sovrannumerario (mesiodens) associato a malposizione di 21
Si decide l’asportazione del sovrannumerario prima del trattamento ortodontico:
VIDEO
• Incisione marginale per un lembo a busta
• Scollamento con conservazione del fascio neurovascolare nasopalatino
• Resezione ossea con manipolo pneumatico e inserto oscillante a frequenza sonica
• Separazione parziale della corona con fresa
• Completamento della separazione con strumento manuale
• Asportazione dei frammenti con curette chirurgica e pinza per frammenti
• Il fascio neurovascolare è rimasto integro
Frammenti del sovrannumerario estratto
Punti interdentali a materassaio verticale evertente
La ferita a sette giorni
Controllo a 1 mese
Trattamento di cisti dentigere
La cisti più frequente in età evolutiva è la cisti dentigera associata alla corona di germi di denti permanenti. La crescita della cisti disloca i germi, in genere in direzione prevalentemente apicale.
I problemi da risolvere sono:
- eliminazione della cisti
- conferma istopatologica della diagnosi clinica presuntiva
- recupero in arcata dei denti dislocati
Nei bambini il trattamento di prima scelta delle cisti dentigere consiste nella marsupializzazione con biopsia, mentre nell’adulto la prima scelta è l’escissione con biopsia.
Le fasi del trattamento sono:
- creazione di un’apertura in cresta mediante asportazione dei denti decidui corrispondenti
- prelievo di un frammento di parete cistica (biopsia incisionale)
- mantenimento dell’apertura in cresta mediante un dispositivo, che di solito è collegato a un mantenitore di spazio
Schema del caso tipico
Cisti mandibolare associata a permanenza di un molaretto e dislocazione apicale del germe del premolare. L’asportazione del molaretto espone la parete cistica
Asportazione di una porzione della parete cistica (biopsia) e inserimento di garza iodoformica o di un drenaggio in gomma
Dopo 7 giorni la garza viene rimossa e la breccia viene mantenuta aperta mediante un dispositivo in resina. Lo sperone di resina viene accorciato man mano che il premolare erompe
Il trattamento si conclude nel giro di circa 3 mesi
OPT di una paziente di 8 anni, ampia lesione radiotrasparente con dislocazione di 31, 32, 33 e 34
Situazione clinica dopo la perdita spontanea dell’83
Estrazione di 84 e inserimento di un drenaggio in garza dopo prelievo bioptico
Rimozione del drenaggio a 48 ore
Controllo clinico e radiografico a 3 mesi
Controllo clinico a trattamento ortodontico ultimato (la risoluzione ortodontica del caso è stata eseguita dal Dott.ssa Maria Cristina Ceccarelli, Firenze)
Germectomie di denti del giudizio inferiori
Oggi sono cambiate l’età in cui si tende ad eseguire la gemectomia e le indicazioni. Per quanto riguarda l’età è tramontata la germectomia precoce: oggi si preferisce attendere la completa eruzione dei settimi.
Per quanto riguarda le indicazioni, oggi sappiamo che l’affollamento degli incisivi non è causato dagli ottavi inferiori e sappiamo anche che si possono distalizzare i molari senza estrarre gli ottavi.
Le indicazioni attuali più frequenti alla germectomia sono:
- facilitare il recupero di un settimo incluso
- asportare lesioni cistiche associate al germe
- prevenire i danni da inclusione dell’ottavo: danni al settimo (carie e lesione parodontale)
- prevenire i danni da estrazione dell’ottavo in età adulta, quando aumenta il rischio di complicanze e in particolare di danno neurologico.
Caso di 37 bloccato in mesioinclinazione in un quindicenne:
Il trattamento di scelta consiste nella asportazione del germe di 38 e nella trazione ortodontica del 37 esposto contestualmente alla germectomia
Alla fine del trattamento ortodontico, il settimo è recuperato senza danni al sesto (la risoluzione ortodontica del caso è stata eseguita dal Dr. Fabio Favilli, Cagliari).
Il mancato trattamento può comportare gravi conseguenze fino alla perdita di tutti i molari.
Caso di inclusione dei settimi inferiori osservato all’età di 18 anni:
La prognosi del 36 è già dubbia, le possibilità di recupero dei settimi o degli ottavi è illusoria. L’asportazione chirurgica dei settimi in queste situazioni è difficile e pericolosa
L’esame 3D mostra i rapporti di contiguità fra le radici del settimo e il canale alveolare. Inoltre si nota notevole profondità delle radici del settimo
Presenti in arcata il sesto e l’ottavo. Lo spazio di accesso al settimo è chiuso sul versante occlusale
Dopo sollevamento del consueto lembo triangolare, l’estrazione dell’ottavo è stata completata senza difficoltà. Il settimo è ancora nascosto dietro e sotto la corona del sesto.
Dopo ulteriore resezione ossea e odontotomia coronale del settimo, è finalmente possibile sollevare il settimo con la leva di Friedman
Cavità ossea residua parzialmente visibile dopo le estrazioni
Tutte queste difficoltà possono essere facilmente evitate con una diagnosi e un trattamento tempestivi.
Caso di ritenzione del 37 in una bambina di 14 anni:
Il settimo è parzialmente erotto
In questa fase la germectomia dell’ottavo è semplice e poco invasiva, e l’applicazione di un attacco sul settimo è ancora agevole.
Dopo il posizionamento dell’attacco sul settimo, è stata iniziata l’odontotomia coronale dell’ottavo
Cavità residua dopo asportazione del germe dell’ottavo
Tutta la letteratura scientifica internazionale recente concorda nell’affermare che il rischio neurologico aumenta sensibilmente (5-6 volte) dopo i 25 anni d’età, mentre le prospettive di guarigione parodontale del settimo peggiorano. Nella letteratura più recente, l’incidenza del danno neurologico, dopo estrazione chirurgica di denti del giudizio inferiori, varia da 0.17% a 1.7% delle estrazioni. I danni persistenti sono rari e variano da 0.04% a 0.36% (Robert et al., 2005).
La tecnica operativa a settimi erotti non differisce sostanzialmente da quella per l’asportazione di denti del giudizio inclusi negli adulti, già descritta in un precedente articolo.
Caso di germectomia in un ragazzo di 13 anni: tecnica operatoria:
OPT: il germe di 48 è costituito dalla corona e dal solo abbozzo non mineralizzato delle radici (papilla dentale)
Incisione, scollamento e divaricazione del lembo
Odontotomia e asportazione dei frammenti
BIBLIOGRAFIA
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Per maggiori informazioni sulle germectomie, vedi:
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Robert RC, Bacchetti P, Pogrel MA. Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:732-5.
Roberto Barone
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