Implantologia guidata con protesi provvisoria avvitata a carico immediato di tipo full-arch realizzata con tecnologia CAD-CAM
All’attenzione degli autori si presentava una paziente di sesso femminile di 41 anni di età nella quale si evidenziava l’assenza di elementi dentari multipli ad entrambe le arcate dentarie e permanenza di pochi elementi dei quali alcuni fratturati e non vitali. La paziente, in buone condizioni di salute generale ma con carente igiene orale, presentava, inoltre, perdita di dimensione verticale di occlusione (DVO), insufficiente supporto labiale e spazi protesici ridotti dalla macroglossia. La paziente lamentava severi problemi di carattere funzionale, legati sia alla masticazione che alla fonazione, nonchè rilevanti problemi di ordine estetico, causati prevalentemente dalla totale invisibilità degli elementi mascellari sia a riposo sia durante la funzione.
La paziente richiedeva una protesizzazione di tipo fisso e, dopo un attento studio clinico e radiologico del caso, si è deciso di optare per un intervento di chirurgia implantare computer-guidata con protesi provvisoria avvitata a carico immediato.
Al fine di fornire un primo provvisorio di stabilizzazione e diagnosi, veniva trattato endodonticamente e ricostruito con un perno in fibra l’elemento 11.
Nel frattempo, venivano fabbricati dei valli occlusali in cera per poter effettuare le convenzionali prove estetiche e fonetiche finalizzate alla determinazione di una corretta DVO. I valli sono stati sagomati e modificati in funzione delle necessità del caso ed il corretto orientamento del piano occlusale è stato verificato mediante il piano di Fox.
Sul vallo mascellare sono state identificate la linea mediana e l’area di esposizione dinamica della paziente.
Una volta stabilita la DVO, tale dimensione è stata registrata a livello cutaneo per mezzo di un calibro elettronico di precisione. Successivamente, della cera a basso coefficiente di distorsione è stata impiegata per registrare i rapporti intermascellari ed è stato rilevato un arco facciale analogico tradizionale, verificando il corretto parallelismo con la linea dell’orizzonte.
I rapporti intermascellari venivano registrati mediante un arco facciale.
La dinamica mandibolare è stata registrata mediante delle basi di registrazione in resina implementate con un sistema di registrazione dell’arco gotico (Arco facciale Artex Amann Girrbach); tale sistema è stato stabilizzato sulla DVO precedentemente identificata e verificata per mezzo del calibro digitale sopra descritto.
Successivamente, con finalità puramente speculative e per effettuare una comparazione tra registrazioni analogiche e digitali, i rapporti intermascellari ed i movimenti mandibolari sono stati anche registrati mediante un arco facciale digitale (ARCUSdigma, KaVo).
I modelli sono stati montati in un sistema tarato che comprende articolatori e scanner (DW Serie 3), per cui in ambiente digitale si ripete la stessa posizione.
I modelli master ed i valli occlusali sono stati importati nel software protesico, in modo da modellare la ceratura di lavoro digitale sulla base delle registrazioni cliniche effettuate.
Una volta ottenuta una modellazione soddisfacente rispetto al piano occlusale, è stato realizzato un provvisorio preliminare con tecnica CAD-CAM (Fresatrice DWX50 Roland) in polimetilmetacrilato (PMMA, Sintesisud) monocromatico dall’elemento 16 all’elemento 26, al fine di poter verificare la correttezza della progettazione in sede intraorale.
La protesi veniva stabilizzata mediante crema adesiva. A causa della severa atrofia del mascellare superiore, l’estetica del provvisorio di studio non era ottimale, data la presenza di corone cliniche eccessivamente lunghe. La paziente non aveva accettato interventi di rigenerazione ossea; ciò nonostante, è stata realizzata una mascherina gengivale in silicone, in modo da poter valutare correttamente l’area di esposizione dinamica durante la funzione e il sostegno dei tessuti periorali per poi effettuare eventuali correzioni della dimensione apico-coronale degli elementi protesici.
Pur rispettando la corretta DVO, la protesi provvisoria non risultava soddisfacente da un punto di vista estetico a causa di corone troppo lunghe in direzione incisale e troppo evidenti sia a riposo che durante la funzione. Di conseguenza, si provvedeva a modificare il provvisorio in ambiente digitale e si produceva una seconda protesi provvisoria in PMMA di studio come descritto in precedenza.
Il secondo provvisorio supportava correttamente i tessuti molli ma, ancora una volta, le corone risultavano eccessivamente lunghe; si procedeva, quindi, alla modifica della protesi direttamente in sede intraorale.
Una volta determinata una valida morfologia di compromesso tra posizione di riposo ed area di esposizione dinamica, le modifiche venivano trasportate dapprima sul modello fisico mediante cera da modellazione e, successivamente alla scansione del provvisorio modificato, veniva messa in produzione una terza protesi provvisoria, per effettuare un ulteriore controllo dinamico in sede intraorale.
Dopo aver completato lo studio del caso, aver verificato la corretta funzionalità del progetto protesico ed aver individuato le aree di emergenza ideali degli elementi dentari di sostituzione, si procedeva alla pianficazione implantare del caso mediante software coDiagnostiX. Venivano pianificati 6 impianti di tipo Straumann Roxolid SLActive Bone Level per chirurgia guidata, 3 con diametro di 3.3 mm e 3 con diametro di 4.1 mm.
Una volta completata la pianificazione implantare, la dima chirurgica, prodotta con una stampante 3D (DWS), veniva utilizzata per la produzione della protesi provvisoria avvitata a carico immediato.
I mounters implantari per chirurgia guidata bloccati dai relativi chiavini in base alle informazioni fornite dalla dima chirurgica e avvitati agli analoghi implantari da laboratorio sono stati utilizzati con un sistema di duplicazione (Transformer) per fabbricare il modello master. I cilindri provvisori sono stati avvitati agli analoghi su tale modello e, successivamente, scansionati ed importati in ambiente digitale. Il modello di lavoro digitale è stato sovrapposto al progetto protesico precedentemente verificato in sede intraorale ed i tessuti mucosi sono stati modificati in base alle convenzionali procedure di modellazione dei tessuti molli su gesso.
Una volta completata la progettazione digitale, è stata prodotta la protesi provvisoria CAD-CAM in PMMA multi-layer (Anaxdent) per il carico immediato.
Tale provvisorio è stato forato in corrispondenza dei cilindri protesici ed è stato solidarizzato a questi ultimi mediante una minima quantità di composito fluido.
La dima chirurgica è stata forata nelle aree di infiltrazione dell’anestesia plessica, in modo da somministrare l’anestesia con la mascherina in situ ed evitare rigonfiamenti mucosi che avrebbero potuto destabilizzare la mascherina operatoria ed inficiare la precisione dell’intervento pianificato.
La dima è stata, poi, stabilizzata ai monconi protesici mediante minimi apporti di resina acrilica a freddo.
A seguito delle mucotomie, gli opercoli mucosi sono stati asportati rimuovendo la dima chirurgica.
Successivamente, l’intervento è stato eseguito seguendo la sequenza di fresatura programmata in fase di pianificazione chirurgica, utilizzando un kit dedicato Straumann per chirurgia guidata. La posizione corono-apicale di ciascuna fresa è stata controllata tramite manici guida con ingaggio nelle sleeves. Tale strumentario è dotato di codifica colori e simboli di riferimento. Il sistema prevede la possibilità di stabilizzare ulteriormente la dima chirurgica mediante appositi perni di fissaggio che vanno inseriti nei siti implantare dopo la loro preparazione e prima dell’inserimento delle fixtures. Al termine delle osteotomie, si è proceduto all’irrigazione con soluzione fisiologica di ciascun sito implantare e gli impianti sono stati avvitati manualmente con chiavino dinamometrico.
Durante la fase si avvitamento, si è rilevata una scarsa qualità ossea in regione 26, a causa della quale l’impianto pianificato non raggiungeva una ottimale stabilità primaria. Di conseguenza, si è proceduto alla rimozione della fixture ed al posizionamento di un impianto di tipo Straumann Roxolid SLActive TE da 4.8 mm che continuava ad avere una scarsa stabilità primaria; pertanto, si decideva di non caricare immediatamente l’impianto in posizione 26.
Dopo aver completato il posizionamento degli impianti, gli elementi dentari residui in arcata sono stati estratti ed il provvisorio a carico immediato è stato avvitato sulle fixtures fino al raggiungimento del fondo corsa. Il corretto accoppiamento implanto-protesico è stato verificato mediante radiografie periapicali standardizzate. Tutti i cilindri hanno raggiunto il corretto fit senza fratturare il composito fluido di stabilizzazione, a testimonianza di una ottimale affidabilità della pianificazione protesica.
Dei tutori metallici sono stati inseriti nei fori di accesso alle viti, prima di procedere al bloccaggio con composito fluido, per evitare che la resina potesse impegnarsi al loro interno rendendo difficoltoso lo svitamento della protesi.
La porzione mucosa dei tubolari protesici è stata ribasata con composito fluido e rifinita extraoralmente, facilitando le procedure protesiche e riducendo al minimo il discomfort della paziente.
Come riportato precedemente, a causa di una qualità ossea insoddisfacente, l’impianto in posizione 26 non è stato caricato. Pertanto, si è proceduto alla rimozione del cilindro protesico, al suo riempimento con composito fluido ed alla relativa lucidatura.
Il provvisorio è stato avvitato immediatamente dopo l’intervento chirurgico e l’occlusione è stata attentamente controllata e bilanciata. L’integrazione estetica e funzionale è stata ottimale, con piena soddisfazione della paziente.
Ad un controllo dopo 3 mesi dall’intervento, la protesi è stata svitata, evidenziando una valida guarigione ed un soddisfacente condizionamento iniziale dei tessuti mucosi.
Il controllo occlusale non ha evidenziato variazione significative nei contatti di centrica e lateralità.
CONCLUSIONI
La chirurgia guidata ha confermato le ormai ben note caratteristiche di precisione e riduzione dei tempi alla poltrona, con una eccellente compliance da parte della paziente ed un decorso post-operatorio pressochè asintomatico.
L’adattamento protesico si è rivelato ottimale, consentendo di impiegare una ormai consolidata tecnica di ribasatura e rifinitura extraorale che facilita le procedure cliniche e tecniche e riduce in modo significativo il discomfort dei pazienti.
La progettazione protesica in ambiente digitale richiede attenzione e perizia sia da parte dei clinici che del laboratorio odontotecnico; a fronte di tempi di lavorazione significativi e di costi ancora importanti, tuttavia, va sottolineato che la possibilità di eliminare molti passaggi convenzionali (come ad esempio le impronte di verifica e le registrazioni intermascellari) riduce il lavoro alla poltrona e migliora siginificativamente la collaborazione dei pazienti.
Seppur puramente soggettiva e speculativa, la comparazione tra gli strumenti analogici e quelli digitali si è rivelata completamente soddisfacente.
La stampante 3D (DWS) utilizzata per la realizzazione del caso presentato si è rivelata valida e precisa, riducendo nettamente i tempi di lavorazione e mostrando una resistenza strutturale della dima chirurgica pienamente soddisfacente, a fronte di 2 fratture intraoperatorie della mascherina evidenziate in precedenti interventi chirurgici eseguiti con la sistematica Dental Wings.
Oltre ad una maggiore affidabilità riscontrata utilizzando la stampante 3D (DWS) rispetto alla sistematica Dental Wings consigliata dalla Straumann, i tempi di consegna della dima sono risultati nettamente ridotti.
Per quanto riguarda invece l’insufficiente stabilità primaria dell’impianto 26, gli autori hanno già riscontrato tale problematica con l’utilizzo di impianti Bone Level in chirurgia guidata. Ciò è dovutoal fatto che, quando si esegue la preparazione del sito implantare attraverso la mascherina chirurgica, non si ha alcuna percezione della qualità ossea e ciò non permette di decidere, ad esempio, di sottopreparare il sito. Con la commercializzazione dei nuovi impianti Bone Level Tapered (BLT), non disponibili al momento dell’intervento, gli autori ritengono che molti di questi problemi relativi alla stabilità primaria potranno essere facilmente risolti.
PRESTO PUBBLICHEREMO UN ARTICOLO CON LA CONCLUSIONE DEL CASO…
BIBLIOGRAFIA
– Lewis RC, Harris BT, Sarno R, Morton D, Llop DR, Lin WS. Maxillary and mandibular immediately loaded implant-supported interim complete fixed dental prostheses on immediately placed dental implants with a digital approach: a clinical report. Journal of Prosthetic Dentistry, 2015;114(3):315-322.
– Gallucci GO, Finelle G, Papadimitriou DE, Lee SJ. Innovative approach to computer-guided surgery and fixed provisionalization assisted by screw-retained transitional implants. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2015;30(2):403-410.
– Giordano M, Ausiello P, Martorelli M, Sorrentino R. Reliability of computer designed surgical guides in six implant rehabilitations with two years follow-up. Dental Materials, 2012;28(9):e168-e177.
