RICOSTRUZIONE DI INCISIVI CENTRALI MASCELLARI MEDIANTE PREPARAZIONE BUTT-JOINT MINIMAMENTE INVASIVA E VENEERS IN CERAMICA FELDSPATICA STRATIFICATA SU MODELLO REFRATTARIO.
PRESENTAZIONE DEL CASO
E’ stato trattato il caso di una paziente di 26 anni di sesso femminile, che presentava la frattura dei margini incisali di 11 e 21.
La paziente riferiva di aver già provveduto alla ricostruzione di tali elementi dentari in due occasioni e che in entrambe le circostanze i restauri erano andati in contro a frattura; inoltre, la paziente lamentava un risultato estetico non soddisfacente.
La paziente presentava buone condizioni di salute generale, condizioni di igiene orale modeste e si dichiarava fumatrice moderata (circa 10 sigarette al giorno). Sono stati riscontrati problemi di affollamento e malposizioni dentarie nonché diverse lesioni cervicali ma la paziente richiedeva esclusivamente il restauro degli incisivi centrali mascellari.
Rifiutando una nuova ricostruzione con materiali compositi, è stato deciso in accordo con la paziente di procedere alla realizzazione di due faccette in ceramica feldspatica. Tale tipologia di restauro adesivo permette di ripristinare estetica e funzione con un approccio conservativo e preparazioni minimamente invasive.
In posizione di riposo, l’esposizione del margine degli elementi da restaurare è stato giudicato soddisfacente.
Sono stati identificati i precedenti restauri in composito al fine di valutare la probabile estensione delle preparazioni anche sul versante palatale.
Considerato l’affollamento del gruppo mandibolare anteriore e la tipologia di frattura dei margini incisali con cui si presentava la paziente, particolare attenzione è stata prestata alla valutazione di overjet ed overbite, in modo da valutare la disponibilità degli spazi funzionali dei futuri restauri.
Sono state rilevate le impronte di studio e registrati i rapporti intermascellari mediante una cera di occlusione centrica, in modo da analizzare il caso mediante montaggio in articolatore a valori medi.
La paziente è stata sottoposta ad una seduta di igiene orale professionale ed è stata motivata all’igiene domiciliare da un igienista dentale. Successivamente, al fine di ottimizzare il risultato estetico, la paziente ha richiesto uno sbiancamento dentale realizzato mediante applicazione domiciliare di perossido di carbammide al 15% e fluoruro di potassio. Dal momento che gli agenti ossidanti possono interferire con la polimerizzazione delle resine composite, la finalizzazione del caso è stata procrastinata di due settimane.
STUDIO DEL CASO, REALIZZAZIONE DEL MOCKUP E DEI RESTAURI PROVVISORI
E’ stata realizzata una ceratura di lavoro al fine di armonizzare forme e volumi degli elementi da trattare. La ceratura è stata realizzata in base ad un primo progetto della ricostruzione basato sulle indicazioni cliniche comunicate dall’odontoiatra e sulla richieste ed aspettative della paziente.
Dopo un incontro multidisciplinare mirato ad ottimizzare la comunicazione nel team di lavoro e l’accettazione della ceratura, il laboratorio odontotecnico ha proceduto alla realizzazione di un mockup additivo diretto-indiretto in resina acrilica con spessore medio pari a 0.3 mm, convertendo la ceratura in resina.
Per la realizzazione di tale mockup, i due elementi in resina sono stati mantenuti uniti al fine di incrementarne la ritenzione.
I gusci estetici in resina così ottenuti sono stati sovrapposti agli elementi dentari ancora intatti, in modo da poter previsualizzare il risultato finale del lavoro, discuterne con il paziente ed apportare eventuali modifiche.
Il mockup è stato provato intraoralmente mediante frizione sugli elementi non ancora preparati in modo da ottenere una previsualizzazione del possibile risultato definitivo. Sono state effettuate prove estetiche e fonetiche, valutando sia la posizione di riposo sia la linea del sorriso, a seguito delle quali il mockup è risultato eccessivamente lungo a livello dei margini incisali.
Quindi, si è proceduto alla modifica immediata degli elementi in resina direttamente alla poltrona; le modifiche sono state effettuate solo su uno dei due elementi in resina, in modo da permettere sia agli operatori che alla paziente di valutare i risultati delle modifiche apportate. La porzione del margine incisale da accorciare è stata identificata e segnata mediante un pennarello dermografico nero; quindi, si è proceduto alla modifica di tale area mediante una fresa diamantata montata su un manipolo dritto da laboratorio.
Subito dopo, il mockup è stato nuovamente provato in sede intraorale; eventuali modifiche additive (ad esempio per la presenza di regioni in sottosquadro da eliminare) possono essere effettuate mediante resine composite secondo le convenzionali tecniche di stratificazione. Una volta raggiunta la previsualizzazione desiderata, la forma del mockup è stata trasferita e rifinita sul modello di studio.
Pur essendo disponibili svariate metodiche di provvisorizzazione (diretta, diretta-indiretta, indiretta), al fine di ottimizzare il rendimento estetico, si è optato per la realizzazione di due faccette provvisorie indirette in resina acrilica.
Dopo le modifiche intraorali, il mockup è stato riposizionato sul modello di lavoro mediante cera per modellazione e si è proceduto alla realizzazione di due faccette provvisorie prelimate a caldo.
Sulla base di tale morfologia, sono state realizzate diverse mascherine in silicone da utilizzarsi durante le fasi cliniche al fine di controllare gli spessori di preparazione.
PREPARAZIONE DENTARIA
Prima della preparazione dentaria, è stato effettuato un sondaggio parodontale al fine di identificare i fili di retrazione più adatti al caso in esame: la paziente presentava un biotipo gengivale sufficientemente fibroso con una profondità media del solco pari a circa 3 mm.
Prima di procedere alla preparazione dentaria, è stato misurato lo spessore degli elementi da trattare a livello cervicale, medio ed incisale mediante spessimetro, in modo da poter risalire in ogni fase della preparazione allo spessore di tessuti duri asportati mediante calcolo sottrattivo. A tal riguardo, va notato, tuttavia, che tale procedura è valida solo in presenza di elementi strutturalmente integri e risulta, in ogni caso, piuttosto indaginosa e poco precisa, non essendo possibile mantenere dei punti di repere anatomici univoci durante le fasi cliniche di preparazione.
E’ stata utilizzata una particolare mascherina in silicone sfenestrata che ha permesso di visualizzare sia la riduzione incisale che la preparazione vestibolare.
E’ stato utilizzato un filo di retrazione gengivale poliintrecciato singolo, al fine di dislocare apicalmente i tessuti marginali ed identificare agevolmente la giunzione amelo-cementizia.
Fatta eccezione per situazioni cliniche particolari, la linea di finitura della preparazione per faccette in ceramica viene posizionata 0.5 mm coronalmente alla giunzione amelo-cementizia, in modo da ottimizzare le procedure di cementazione adesiva su smalto. Gli incisivi laterali mascellari sono stati protetti mediante matrici metalliche a nastro.
La preparazione per faccette in ceramica deve avere uno spessore vestibolare ideale pari a 0.5-0.7 mm, in modo da rimanere nell’ambito dello smalto (sulla base di misurazioni antropometriche medie) e da ottimizzare lo spessore della ceramica feldspatica. E’ stata realizzata una geometria di preparazione a butt-joint su entrambi gli elementi dentari. La preparazione della superficie vestibolare degli incisivi centrali mascellari è stata effettuata mediante due differenti tecniche: la “dimple technique” sull’11 e la “depth slot technique” sul 21.
La “dimple technique” prevede la realizzazione di un numero imprecisato di fossette sulla superficie vestibolare da preparare mediante una fresa sferica di diametro pari a 1.2 mm affondata per metà, in modo da ottenere una serie di pozzetti profondi 0.6 mm nelle diverse aree del dente. La “depth slot technique”, invece, prevede la realizzazione di uno o più solchi guida longitudinali sulla superficie vestibolare, analogamente a quanto viene convenzionalmente effettuato per la preparazione di un moncone; a tal scopo, si consiglia l’utilizzo di una fresa cilindrica con spessore pari a 1.2 mm affondata per metà, in modo da ottenere dei solchi profondi 0.6 mm in base alle considerazioni effettuate in precedenza. Fossette e solchi guida possono essere evidenziati marcandone il fondo con una matita. Nell’opinione degli autori, la “dimple technique” risulta più indaginosa e meno affidabile, dal momento che il superamento del massimo equatore della fresa può avvenire facilmente anche sotto ingrandimento, esitando in fossette guida di preparazione estremamente disomogenee.
Dopo avere effettuato la sgrossatura della superficie vestibolare, si è proceduto alla preparazione della linea di finitura cervicale mediante un mini-chamfer profondo 0.3 mm e delle aree interprossimali; è consigliabile posizionare i margini interdentali in posizione palatale rispetto alle aree di contatto, al fine di evitare indesiderate pigmentazioni dei margini di cementazione nel corso del tempo.
Dal momento che i pregressi restauri in composito presentavano margini scalfiti ed infiltrati, si è proceduto alla loro completa rimozione dalle superfici di preparazione. Le chiavi in silicone realizzate sul modello di lavoro opportunamente sezionate in direzione vestibolo-palatale, hanno permesso di controllare gli spessori di preparazione mediante tutte le fasi cliniche.
Le procedure di rifinitura sono state effettuate mediante una fresa diamantata a grana media montata su manipolo sonico e mediante una pietra di Arkansas montata su micromotore mediante tecnica di taglio intermittente e sotto abbondante irrigazione. Gli spigoli interprossimali sono stati ulteriormente rifiniti mediante strip metalliche abrasive.
Pur non essendo ad oggi disponibili metodiche cliniche che permettano di identificare integralmente ed in maniera univoca le aree dentinali esposte durante la preparazione (meno affidabili per la cementazione adesiva), al termine delle procedure cliniche risultava apprezzabile una cornice di smalto sulla periferia di entrambe le preparazioni. Come descritto in precedenza, gli elementi preparati sono stati misurati mediante spessimetro, al fine di effettuare una misurazione quantitativa dei tessuti mineralizzati asportati.
Al termine della preparazione, un ultimo controllo è stato effettuato mediante le chiavi in silicone come precedentemente riportato, in modo da verificare la congruenza della geometria di preparazione con la forma ed il volume del mockup.
IMPRONTA E PROVVISORIZZAZIONE
Allo stereomicroscopio è stata evidenziata una lieve sofferenza acuta della papilla interincisiva determinata dall’azione dislocante del filo di retrazione gengivale; al fine di evitare ogni possibile danno ai tessuti molli, prima di procedere alla registrazione dell’impronta, il filo è stato rimosso e sostituito mediante due fili singoli. Sono state posizionate due matrici metalliche a nastro nelle aree di contatto con gli incisivi laterali, in modo da consentire una lettura ottimale di tali zone da parte del materiale da impronta.
E‘ stata rilevata un’impronta bifasica in un tempo con polieteri a bassa e media viscosità. Le matrici metalliche sono rimaste incarcerate nell’impronta stessa, ottimizzando la lettura delle aree di contatto con gli elementi adiacenti.
Dopo la registrazione dell’impronta, i fili di retrazione sono stati rimossi ed i solchi parodontali ispezionati e detersi. Successivamente, è stato rilevato il colore degli elementi dentari adiacenti a quelli da restaurare; particolare attenzione è stata rivolta alla considerazione dell’ipersaturazione determinata dallo sbiancamento dentale.
I restauri provvisori indiretti sono stati ribasati intraoralmente mediante resina acrilica a freddo; eventuali imprecisioni derivanti da micromovimenti dei restauri in particolare a livello del mini-chamfer cervicale, sono state corrette mediante una seconda ribasatura fluida.
A seguito della rifinitura, i restauri sono stati posizionati intraoralmente a frizione e bloccati mediante piccole aree di sottosquadro sulle superfici interdentali palatali, in modo da non contaminare le superfici di adesione mediante mezzi di fissaggio.
I contatti in occlusione centrica e durante le escursioni eccentriche sono stati attentamente controllati e bilanciati.
REALIZZAZIONE DELLE FACCETTE
I restauri definitivi sono stati realizzati in ceramica feldspatica mediante stratificazione e rifinitura su modello refrattario.
L’impronta è stata sviluppata mediante gesso extraduro di classe IV e con la prima colata è stato realizzato un primo modello (modello settoriale) fondamentale per le successive procedure odontotecniche.
Successivamente, con l’ausilio di un check in silicone realizzato sul modello intero (modello non segmentato), si è proceduto al settaggio degli elementi protesici nel modello alveolare.
Di seguito, i monconi in massa refrattaria sono stati attentamente posizionati nel modello di lavoro assemblato.
E’ stato realizzato un primo strato di ceramica stabile, preciso ed in intimo contatto con la superficie sottostante; di seguito si è proceduto ad una seconda cottura dell’interfaccia.
Successivamente, è stata eseguita la strutturazione morfologica e cromatica dello scheletro dentinale, del piatto incisale e degli accenni degli effetti incisali in sospensione.
Una volta completata la cottura della ceramica feldspatica, si è proceduto ad un minuzioso lavoro di tessitura di superficie e, successivamente, di rifinitura e lucidatura.
Solo al termine di queste procedure, le faccette sono state separate dal rivestimento ed accuratamente settate sul modello settoriale, in modo da poter effettuare un controllo delle superfici di contatto con i denti adiacenti. Particolare attenzione è stata dedicata all’ispezione delle superfici interne dei manufatti, in modo da verificare la compattezza della ceramica, l’assenza di bolle e l’integrità dei margini.
Lo spessore delle faccette (compreso tra 0.5 e 0.7 mm) è stato misurato mediante spessimetro a livello del terzo cervicale, medio ed incisale.
CEMENTAZIONE ADESIVA
Al fine di ottimizzare le procedure di cementazione adesiva, è importante che tra la preparazione dentaria e la finalizzazione del caso non intercorra un periodo superiore a 7-10 giorni; nel caso in esame, la cementazione è stata effettuata 8 giorni dopo la preparazione protesica, previo controllo dello stato di salute dei tessuti gengivali.
Dopo aver rimosso i restauri provvisori, le superfici di preparazione sono state deterse e lucidate mediante pomice e feltrini e, successivamente, ispezionate sotto stereomicroscopio.
La corretta saturazione del colore è stata verificata prima provando le faccette intraoralmente senza alcun mezzo intermedio e mediante semplice umettatura.
Successivamente, sono state applicate due paste prova di colore differente (bianco su 11 e trasparente su 21), in modo da valutare gli effetti di traslucenza, rifrazione e riflessione della luce e si è optato per la massa trasparente. Tali paste idrosolubili sono state rimosse mediante risciacquo con acqua ed asciugatura con aria.
Successivamente, le faccette, precedentemente mordenzate in laboratorio con acido fluoridrico al 10%, sono state ripulite e condizionate con acido ortofosforico al 37%, risciacquate e silanizzate.
Quindi, si è proceduto alla cementazione mediante un cemento resinoso dedicato fotopolimerizzabile.
La cementazione adesiva è stata effettuata secondo le convenzionali procedure di adesione mediante isolamento con diga di gomma.
Gli eccessi di cemento sono stati rimossi previa gelificazione; quindi si è proceduto alla completa polimerizzazione del cemento composito.
Le aree interprossimali sono state rifinite e lucidate con strip abrasive a granulometria sottile.
Al termine della cementazione, i solchi parodontali sono stati detersi ed ispezionati con una curette in teflon, in modo da non danneggiare i margini dei restauri.
Il corretto adattamento delle faccette è stato verificato mediante radiografia endorale standardizzata.
FOLLOW-UP
A 7 giorni dalla cementazione, i restauri sono apparsi ben integrati ed i tessuti parodontali in salute. I contatti occlusali sono stati controllati e bilanciati.
I successivi controlli allo steromicroscopio a 3 e 12 mesi hanno evidenziato un adattamento ottimale dei restauri e confermato l’elevato potenziale biomimetico delle faccette.
Immagini pre-operatorie e post-operatorie:
PRIMA:
DOPO:
PRIMA:
DOPO:
BIBLIOGRAFIA
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zerodonto@gmail.com
