La risoluzione della malocclusione è stata ottenuta evitando l’utilizzo della chirurgia, mediante ancoraggio scheletrico ed una terapia ortodontica linguale fissa senza attacchi.
Il morso aperto anteriore (Anterior Open Bite o AOB) rappresenta una delle malocclusioni più complesse da trattare in ortodonzia, sia per la natura multifattoriale della sua eziologia sia per la difficoltà nel mantenimento a lungo termine dei risultati ottenuti. Fattori scheletrici, dentoalveolari e funzionali possono contribuire, con peso variabile, allo sviluppo e al mantenimento della discrepanza verticale, rendendo fondamentale un’attenta diagnosi delle componenti responsabili della malocclusione (1, 2).
Le opzioni di trattamento possono essere le seguenti (3, 4):
- estrazioni dentarie
- estrusione anteriore con elastici intermascellari
- intrusione posteriore mediante ancoraggio scheletrico
- chirurgia ortognatica
Ovviamente la scelta della strategia di trattamento ideale dipende da valutazioni scheletriche ed estetiche che devono tenere conto del viso e dell’esposizione dei denti e delle gengive.
Quando un morso aperto è associato ad una severa disarmonia delle basi scheletriche l’approccio chirurgico merita una seria considerazione (5-6).
In casi in cui l’estetica facciale non è compromessa una strategia di trattamento basata sull’intrusione dei molari superiori mediante ancoraggio scheletrico conduce ad un risultato terapeutico soddisfacente e con la stessa stabilità di altre strategie tipo elastici intermascellari, estrazioni dentarie o chirurgia (7, 8, 9).
Il seguente lavoro ortodontico mostra un caso clinico di una donna giovane affetta da un grave morso aperto anteriore trattata mediante apparecchiatura ortodontica fissa invisibile, ancoraggio scheletrico ed elastici verticali anteriori.
La paziente di anni 30 giungeva alla mia osservazione sia per le forti motivazioni estetiche che per problematiche funzionali, avendo difficoltà ad incidere il cibo, e di fonazione.
L’analisi facciale mostrava un viso simmetrico, un profilo piatto, competenza labiale, possibilità di aumentare l’esposizione del gruppo frontale superiore.
All’esame intraorale valutiamo un morso aperto anteriore da canino a canino, linea mediana superiore ed inferiore centrate, I classe di Angle molare e canina ad entrambi i lati. Sono presenti tutti i denti tranne quelli del giudizio. Il primo molare superiore di sinistra presenta una vecchia cura canalare e si preventiva la realizzazione di un nuovo restauro protesico al termine del percorso ortodontico, anche al fine di migliorare il profilo di emergenza della superficie distale. Sono presenti recessioni gengivali e abrasioni al colletto da spazzolamento. Ad ogni modo la paziente riferiva all’anamnesi di essersi già sottoposta da adolescente ad un trattamento ortodontico multibrackets con posizionamento di bande a livello dei molari.
All’esame radiografico e cefalometrico notiamo oltre al morso aperto anteriore una lieve retrusione del mascellare superiore.
Considerando il profilo armonico del viso ho subito escluso una chirurgia ortognatica, approccio che anche la paziente rifiutava in modo categorico.
Un eventuale trattamento estrattivo dei primi molari o premolari avrebbe chiuso il morso mediante retrazione anteriore e mesializzazione posteriore, quindi mediante uprighting ed estrusione dei denti frontali con possibilità di rotazione antioraria della mandibola. Tuttavia anche questo era da escludere sia perché la paziente partiva da un mascellare leggermente retruso sia perché avrebbe aumentato troppo l’esposizione degli incisivi superiori.
Allo stesso modo era da escludere una correzione ottenuta unicamente mediante estrusione anteriore con elastici, la quale non avrebbe migliorato il pattern scheletrico e, a fronte di una levata collaborazione della paziente ad indossare gli elastici, avrebbe estruso troppo la dentatura frontale, movimento esteticamente svantaggioso e potenzialmente instabile (10).
In questo caso l’opzione più vantaggiosa adoperata per la correzione della malocclusione è stata l’associazione di miniviti posteriori per l’intrusione ed elastici anteriori di estrusione. Avendo inoltre la paziente un’elevata esigenza estetica anche durante la terapia ortodontica ho realizzato una terapia fissa invisibile senza attacchi.
Il primo mese è stato bondato un arco 014 niti all’arcata superiore.
Tale arco in NiTi viene adeso alla superficie linguale da canino a canino per poi continuare nei solchi occlusali dei settori posteriori. Il mese successivo è stato bondato un altro arco 014 NiTi all’arcata inferiore.
Il terzo mese sono state inserite due miniviti all’arcata superiore, in posizione apicale tra le radici del primo e secondo molare superiore, mesialmente alla radice mesio vestibolare del secondo molare. L’azione intrusiva veniva esercitata da una catenella elastica da un lato bondata direttamente alla superficie vestibolare del secondo molare, dall’altra legata alla vite. Questa catenella veniva sostituita ogni 6 settimane.
Contemporaneamente all’inserimento delle miniviti sono stati modellati dei sezionali in acciaio 016-016 inches in modo da adattarli al profilo linguale dal secondo premolare al secondo molare superiori e sono stati bondati in modo da aumentare l’ancoraggio linguale e ridurre l’effetto vestibolarizzante causato dall’applicazione di una forza intrusiva unicamente sul versante vestibolare.
In questo modo, l’associazione tra ancoraggio linguale, resistenze occlusali dovute ai rialzi e le catenelle intrusive caricate con una forza di 80 grammi per lato ha consentito un intrusione associata ad una lieve e favorevole espansione senza inclinazione vestibolare del settore.
La solidarizzazione degli elementi dentari posteriori mediante dispositivi rigidi e la presenza di compositi occlusali in contatto con l’arcata antagonista (effetto bite block) può contribuire al controllo biomeccanico durante l’intrusione molare. In particolare, Melsen e Bosch hanno evidenziato il possibile contributo delle forze occlusali all’ancoraggio ortodontico ( 11) , mentre Scheffler et al. hanno documentato l’efficacia clinica di un sistema di intrusione molare che associa ancoraggio scheletrico vestibolare e splint occlusale (12).
Nel presente caso clinico, la solidarizzazione dentale mediante fili bondati e composito sulle superfici occlusali potrebbe aver contribuito a distribuire le sollecitazioni e a limitare i movimenti indesiderati, inclusa l’inclinazione vestibolare dei settori posteriori.
Al quinto mese la paziente ha iniziato ad indossare durante la notte gli elastici verticali anteriori. Sono stati realizzati dei bottoni in composito con dei minimolder sulla superficie vestibolare degli incisivi laterali inferiori e su quella linguale degli incisivi laterali superiori. Al fine di favorire lo spostamento solo del gruppo frontale superiore l’arco in niti è stato sezionato distalmente ai canini superiori. Sono stati adoperati elastici da 3.5 oz indossati di notte, in linea di massima da dopo cena al risveglio.
Foto frontale a 8 mesi di terapia:
Foto frontale dopo 10 mesi di terapia:
Foto frontale e del sorriso a 17 mesi di terapia.
I bottoni vestibolari agli elementi 32 e 42 sono decisamente poco visibili, anche ad un sorriso ampio abbassando molto il labbro inferiore.
Negli ultimi mesi di terapia gli archi linguali sono stati sostituiti in modo da rifinire l’allineamento e controllare la stabilità della chiusura del morso.
Dopo 21 mesi di terapia sono state rimosse le miniviti e a 22 mesi sono stati bondati i fili di contenzione realizzando dei retainers passivi da canino a canino in entrambe le arcate usando dei fili in acciaio intrecciato.
Oltre ai retainers passivi sono stati realizzati degli allineatori trasparenti da indossare la notte, alternando l’allineatore superiore e l’inferiore, in modo che l’effetto bite intrusivo sviluppato dagli stessi lavorasse attivamente a mantenere la chiusura del morso (13, 14).
Durante la terapia è stata valutata anche la postura della lingua, sia nei movimenti masticatori che nella fase di deglutizione, istruendo la paziente con degli esercizi correttivi da eseguire a casa.
Notiamo dalle foto finali un’estetica facciale bilanciata ed armonica, un miglioramento del sorriso con una corretta esposizione della dentatura e la chiusura del morso anteriore.
La radiografia panoramica finale non mostra riassorbimenti radicolari né altre alterazioni clinicamente significative.
Il tracciato cefalometrico post trattamento mostra un aumento dell’overbite e, una rotazione antioraria del piano occlusale.
RISULTATI DEL TRATTAMENTO
Il trattamento ortodontico ha consentito il mantenimento di un estetica facciale armonica e bilanciata, con miglioramento del sorriso e dell’intercuspidazione dentaria. Le foto intraorali e le radiografie mostrano un aumento dell’overbite, un miglioramento della relazione delle basi scheletriche ed un incremento della protrusione mandibolare come effetto della rotazione antioraria.
Non si notano effetti clinicamente significativi relativamente al riassorbimento radicolare.
Di seguito il controllo a 2 anni e foto esemplificative (si precisa che la paziente ha rimandato la cura del primo molare superiore di sinistra):
Conclusioni
Il trattamento non chirurgico del morso aperto anteriore severo rappresenta ancora oggi una sfida in ambito ortodontico, soprattutto quando la stabilità a lungo termine e il mantenimento dell’estetica facciale costituiscono obiettivi terapeutici prioritari.
Questo caso clinico illustra come la combinazione di ancoraggio scheletrico, intrusione controllata dei molari superiori ed elastici verticali anteriori possa rappresentare un’efficace alternativa alla chirurgia ortognatica in pazienti opportunamente selezionati.
L’utilizzo della tecnica BFLO (Bracketless Fixed Lingual Orthodontics) ha consentito di eseguire il trattamento mediante un’apparecchiatura ortodontica fissa altamente estetica, offrendo al contempo la possibilità di integrare differenti strategie biomeccaniche durante le varie fasi terapeutiche.
In particolare, la combinazione dell’ancoraggio scheletrico vestibolare e della stabilizzazione linguale dei settori posteriori ha contribuito al controllo dei movimenti dentali indesiderati durante l’intrusione molare.
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Treatment of severe anterior open bite with skeletal anchorage in adults: comparison with orthognathic surgery outcomes
Shingo Kuroda 1, Yuichi Sakai, Nagato Tamamura, Toru Deguchi, Teruko Takano-Yamamoto
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