Il paziente giunto alla nostra osservazione presentava una malocclusione di prima classe caratterizzata da morso profondo ed inclusione del 43 (Foto 1-7).
Il paziente , di sesso maschile e anni 30, desiderava un trattamento di ortodonzia invisibile in quanto la normale apparecchiatura vestibolare multibrackets gli avrebbe causato imbarazzo e disagi poiché visibile.
Chiedeva inoltre un trattamento montato dal lato linguale dei denti che non causasse alterazioni fonetiche e fastidiosi decubiti alla lingua. Il caso è stato pertanto trattato mediante una terapia ortodontica linguale senza attacchi completamente invisibile. Tale terapia è stata ideata dal Prof. Aldo Macchi agli inizi degli anni 90 ed alcuni dei lavori effettuati furono pubblicati insieme al dott.Nunzio Cirulli (1-2). Successivamente anche altri autori hanno realizzato dei lavori di ortodonzia linguale senza attacchi (3-4-5).
Per malocclusione caratterizzata da morso profondo si intende un aumento dell’overbite (OB), ossia della distanza esistente in Occlusione Centrica (OC) in senso verticale tra i margini incisali superiori ed inferiori, che ha valori medi di 2,5mm +/-2 mm. Il trattamento di questa situazione occlusale richiede un’accurata diagnosi ed esame non solo radiografico e clinico intraorale ma anche estetico del volto, al fine di scegliere se spostare prevalentemente il gruppo frontale superiore o inferiore.
La valutazione estetica va effettuata valutando il paziente con le labbra a riposo, durante il sorriso e durante la fonetica (6-7-8-9-10). Nel primo caso si può chiedere al paziente di pronunciare per 3 volte di seguito la parola mamma o Emma, e poi di stare fermo. Questo consentirà di assumere una posizione rilassata delle labbra, nella quale si dovrebbe avere un’esposizione del margine degli incisivi superiori di circa 2 mm, ma che può variare fino ad un valore di 5 mm a seconda del sesso, dell’età e dell’altezza delle labbra.
Nelle donne infatti vi è un’esposizione del margine incisale maggiore rispetto agli uomini (3,40 mm rispetto 1,91) e con il passare dell’età la quota dentaria esposta si riduce, sia per l’abrasione dentaria sia per la riduzione della tonicità dei muscoli periorali (6-11) che comportano una ridotta esposizione degli incisivi superiori a fronte di un aumento di quella degli inferiori. Si capisce bene inoltre come labbra più lunghe coprano una maggiore quota dentaria a riposo.(8-9).
Quando si valuta il sorriso del paziente bisogna accertarsi che sia il più naturale possibile per poter al meglio valutare quanta quota dentaria e gengivale espone.
E’ considerato estetico un sorriso che abbia un’esposizione gengivale di circa 2 mm (8-9-10).
L’entità di quota gengivale esposta dipende anche dalla forma dei denti. Sorrisi gengivali con denti di lunghezza e larghezza maggiore sono più gradevoli rispetto a quelli con denti di dimensioni ridotte, perché la resa estetica dipende anche dal rapporto quota bianca/quota rosa (12).
Durante la fonetica il terzo incisale degli incisivi superiori si dovrebbe vedere, diversamente il paziente assume un aspetto vecchieggiante considerando, come su esposto, che con l’età si mostrano sempre di più gli incisivi inferiori (11).
Il paziente preso da noi in considerazione aveva un sorriso gengivale con esposizione di circa 4 mm di gengiva, con una ridotta dimensione dentaria.
Si è deciso pertanto di risolvere il morso profondo mediante prevalente intrusione del gruppo frontale superiore. E’ stato inoltre proposto, al fine di migliorare l’estetica, di realizzare a fine terapia un ingrandimento degli incisivi centrali mediante l’applicazione di faccette in ceramica. Questi incisivi infatti avevano una forma molto quadrata con una larghezza ed una lunghezza di 8,5 mentre da numerosi studi condotti si è visto che per la larghezza i valori oscillano mediamente tra 8,3 e 9,3 e per la lunghezza tra 10,4 e 11,2 (12-13-14-15-16-17-18-19-20-21), con una larghezza che è l’80% circa della lunghezza (17-18-19-20). Il paziente però non desiderava modificare la forma dei suoi denti.
Dapprima si è iniziato con l’intrusione di 11-12-21-22 solidarizzati tra di loro mediante un filo bondato lingualmente ed utilizzando delle microviti come ancoraggio. Per individuare la posizione precisa delle microviti prima della loro inserzione rispetto alle radici degli elementi dentari è stata utilizzata una tecnica molto pratica e veloce ideata dal dott.Fabio Cozzolino che utilizza dei piccoli ritagli rotondi ricavati dal foglio di piombo presente all’interno delle lastrine radiografiche (Foto 8-10)
Tali ritagli, di grandezza pari a circa quella della testa di una microvite, sono stati applicati tra gli incisivi laterali ed i canini, a livello della gengiva aderente e mantenuti in situ mediante un adesivo per dentiere (tipo corega-fit o kukident). Nelle radiografie apparivano come piccoli tondini radiopachi e se la loro posizione non era favorevole venivano facilmente spostati per valutare la nuova posizione (Foto 11-12-13).
La forza intrusiva è stata realizzata mediante delle catenelle elastiche estese dalla testa delle microviti al terzo apicale della superficie vestibolare degli incisivi laterali (Foto 14-15).
Se avessimo applicato le microviti lingualmente, ne sarebbe bastata anche una sola tra le radici dei centrali, non si sarebbero nemmeno intraviste nei primi mesi le catenelle sulla superficie vestibolare dei laterali ma è stata scelta la posizione vestibolare per dare torque corono vestibolare al gruppo frontale.
Dopo un’iniziale intrusione solo degli incisivi si è proceduto a bondare un sezionale di stabilizzazione che includesse anche i canini e quindi ad intrudere anche questi ultimi.
Se si fossero usati degli attacchi linguali oltre a creare un maggior ingombro per la lingua sarebbe stato necessario anche creare dei rialzi affinché l’apparecchio non urtasse agli incisivi inferiori con il rischio di distacco e di usura dentaria.
Dopo 2 mesi dall’inizio della terapia si è proceduto a bondare anche all’arcata inferiore. Nella terapia con attacchi quando ci sono degli elementi dentari inclusi il primo obiettivo di trattamento consiste nell’allineare gli elementi presenti in arcata, in modo da poter così inserire un arco spesso in acciaio come ancoraggio, e creare lo spazio idoneo ad accogliere l’elemento incluso. La seconda fase consiste nel recupero chirurgico-ortodontico del canino. Con la terapia linguale senza attacchi la sequenza biomeccanica non cambia ma si può anche decidere di iniziare a creare lo spazio per l’elemento incluso , se i denti non necessitano di grosse correzioni di posizione, oppure se questo è già sufficiente si inizia direttamente con la disinclusione dell’elemento incluso, così come effettuato nel caso in questione. Del resto anche l’utilizzo delle microviti consente una variazione della sequenza terapeutica perché è possibile, come in questo caso, iniziare con la fase di intrusione che normalmente nella terapia con attacchi si ha almeno dopo una fase di allineamento.
Si è proceduti pertanto all’estrazione dell’ 83 e contemporaneamente all’esposizione chirurgica del 43.
Con un filo per legatura di 0.10 inches è stato realizzato un occhiello da bondare sulla superficie esposta del 43 come aggancio per poter applicare delle trazioni elastiche (Foto 16) .
Per non alterare l’estetica con la presenza di uno spazio vuoto post-estrattivo è stata tagliata la radice dell’83 dalla sua corona in modo che quest’ultima potesse essere riposizionata in situ. E’ stato modellato con un filo di acciaio 017×025 inches un sezionale che avesse la funzione di ancoraggio per la disinclusione del 43 e di ritenzione per la corona dell’83 (Foto 17-18).
Tale sezionale era esteso dal 47 al 42 ed è stato modellato in modo che si adattasse passivamente alla superficie linguale di tali elementi dentari e ripiegato su se stesso a formare delle anse in modo da creare una ritenzione meccanica per la corona dell’83. La corona dell’83 è stata trattata a livello della superficie linguale in modo da creare dei pozzetti ritentivi, profondi e larghi 1-2 mm, ed è stata bondata al sezionale adeso alle superfici linguali dei denti come precedentemente esposto. La trazione per l’estrusione del 43 è stata realizzata con una catenella elastica legata da un lato all’ occhiello bondato sul 43 e dell’altro bondata a livello della superficie linguale della corona dell’83. Nella stessa seduta con un filo intrecciato da retainer 0175 è stato modellato un retainer attivo bondato dal 42 al 33 per correggere lievi rotazioni a carico del 32 e del 41 e vestibolarizzare leggermente il 33.
Il paziente è stato controllato ogni 4 settimane circa, e ad ogni controllo venivano sostituite le catenelle elastiche di intrusione del gruppo frontale superiore e di estrusione in direzione vestibolare del 43. Dopo diversi controlli la corona dell’83 è stata sostituta per motivi estetici da una corona provvisoria in resina.
Successivamente per aumentare lo spazio in arcata per il 43 è stato bondato un sezionale 016×022 inches isolato con della cera e quindi libero di scorrere man mano che la coil inserita nel sezionale esprimeva la sua forza (Foto 19).
A questo sezionale ci si è ancorati anche per continuare in contemporanea l’estrusione del 43.
Quando la posizione del 43 era buona dal punto di vista verticale il provvisorio in resina è stato ridotto a guscio per avere lo spazio per spostare vestibolarmente il 43. E’ stata quindi modellata una molla Alfa Beta in TMA 016×022 inches sulla superficie linguale del 43 e del 44 e attivata in modo da crear la forza per spostare il canino nella direzione desiderata (Foto 20).
Il 44 era stabilizzato al 45 e 46 da un sezionale bondato vestibolarmente.
Completata l’intrusione superiore e quasi completamente la vestibolarizzazione del 43 è stata realizzata una fase di allineamento di tali gruppi dentari e di controllo del torque del 43 con dei retainers attivati (Foto 21-22).
La terapia è stata conclusa dopo circa 18 mesi e sono state consegnate al paziente delle contenzioni mobili da mettere la notte.
PRIMA
DOPO
Bibliografia:
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Per informazioni:
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