Nel presente articolo viene presentato un case report in un paziente maschio di 25 aa di particolare interesse clinico. E’ stata eseguita una riabilitazione completa dei 4 quadranti latero-posteriori con un approccio multidisciplinare utilizzando restauri adesivi in composito principalmente con tecniche dirette ad eccezione di un elemento che ha richiesto un recupero con restauro cementato adesivamente.
Nell’ambito della riabilitazione è interessante sottolineare che , in funzione dei diversi tipi di cavità (cavità di piccole ,medie dimensioni, cavità complesse) sono state utilizzate le differenti tecniche di stratificazione del composito (stratificazione orizzontale, stratificazione a 4 incrementi,stratificazione obliqua a più incrementi) associate in alcuni casi ad un trattamento chirurgico parodontale eseguito contestualmente alla fase ricostruttiva con una tecnica originale proposta dall’autore (EJED 2010).
Il caso in questione inoltre consente di evidenziare procedure cliniche discusse in letteratura come la preservazione di smalto cervicale non sostenuto e la rilocazione coronale dei margini privi di smalto.
INTRODUZIONE
L’evoluzione dei materiali estetici adesivi degli ultimi 15 anni ha profondamente modificato l’approccio restaurativo dei settori posteriori, contribuendo in larga misura al quasi totale abbandono dei materiali metallici tradizionali. I compositi ed i moderni adesivi smalto-dentinali sono oggi sempre più in grado di garantire, se utilizzati in modo corretto, ottimi risultati a lungo termine da un punto di vista morfologico e funzionale con risultati estetici invisibili sia nei settori posteriori, che nei settori anteriori.
I maggiori vantaggi dei prodotti resinosi rispetto ai materiali metallici riguardano l’estetica, la massima conservazione di tessuto sano e la possibilità di rinforzo della struttura dentale residua; mentre le problematiche non ancora completamente risolte sono legate soprattutto alla contrazione da polimerizzazione ed all’adesione dentinale.
Oggi sono soprattutto i compositi Ibridi a mini particelle unitamente ai notevoli progressi dei sistemi adesivi di ultima generazione a rendere maggiormente affidabili i restauri estetici nei settori posteriori. Tali materiali presentano infatti eccellenti proprietà fisico – meccaniche: sono altamente caricati, resistenti e radiopachi, con modulo di elasticità simile alla dentina, presentano buone caratteristiche superficiali ed un comportamento all’usura paragonabile a smalto ed amalgama (10-50 micron/anno); trovano indicazioni per tutti i tipi di cavità.
Nelle piccole e medie cavità di I e II classe, in presenza di smalto ben rappresentato su tutto il perimetro cavitario, i restauri estetici in tecnica diretta rappresentano senza dubbio la terapia d’elezione. Differenti procedimenti clinici sono stati proposti al fine di compensare lo stress da contrazione, ma sostanzialmente è necessario segmentare la stratificazione mediante l’utilizzo di tecniche pluristratificate. Le tecniche incrementali variano in funzione del tipo di cavità e quelle maggiormente accreditate sono le tecniche di stratificazione orizzontale, obliqua e a 4 incrementi; non trova invece più indicazione la tecnica a tre siti secondo Lutz 1986 con matrici trasparenti e cunei riflettenti.
Dall’inizio degli anni 2000 una serie di pubblicazioni hanno evidenziato come, anche in cavità più estese con eventuale ricopertura di cuspidi, le tecniche dirette diano risultati soddisfacenti.
E’ evidente, tuttavia,che in presenza di ampie e numerose cavità interessanti due o più pareti, con eventuale ricoprimento cuspidale multiplo e con smalto cervicale ridotto o assente, trovano maggiori indicazioni i restauri estetici cementati adesivamente che prevedono la stratificazione del materiale su modello in gesso e la completa polimerizzazione del manufatto in composito (intarsio) prima della cementazione in cavità.. Quest’ultimi consentono,quindi, un miglior controllo dell’inevitabile contrazione da polimerizzazione,”by-passano” le difficoltà oggettive nel gestire l’anatomia con tecnica diretta, ed essendo post-polimerizzati presentano migliori caratteristiche fisico-meccaniche (maggior stabilità dimensionale,maggior durezza e resistenza all’usura).
CASE REPORT:
Paziente maschio 27 anni mediamente cariorecettivo con presenza di lesioni cariose multiple primarie e secondarie recidivanti su precedenti restauri incongrui evidenti all’esame clinico e radiografico con Bit Wing.
Alcune delle lesioni cariose coinvolgono il comparto sub-gengivale .
Il piano di trattamento prevede un’ iniziale revisione igienica del paziente con manovre di detartrasi, scalino, polish e istruzioni di igiene orale. Si procede quindi ad una completa riabilitazione estetica conservativa delle arcate con restauri adesivi diretti e indiretti ,contestualmente ad un approccio chirurgico –parodontale (allungamento di corona clinica per gli elementi con lesioni sub-gengivali). Si eseguono inoltre le avulsioni dei terzi molari superiori, difficilmente detergibili, malposizionati e funzionalmente ininfluenti e dell’ottavo inferiore dx incluso.
E’ evidente la presenza di malocclusione che il paziente non intende per ora affrontare da un punto di vista ortodontico.
QUADRANTE 1
A livello dei premolari elementi 14-15 si eseguono preparazioni di “cavità adesive di II classe che prevedono un disegno a box OD di forma tondeggiante, regolarizzazione dei margini occlusali,leggero smusso delle pareti assiali e preparazione a margini netti del gradino cervicale.
In cavità di II classe di medie dimensioni la tecnica di stratificazione di prima scelta è la stratificazione a quattro incrementi variante della tecnica di “Centripetal build-up” proposta da Bichaco 1994.
La diga di gomma è fase integrante del protocollo operativo. Si posizionano le matrici sezionali con relativi anelli retainers. Queste matrici, appositamente nate per l’odontoiatria adesiva, consentono di ottenere costantemente punti di contatto efficaci.
Dopo l’applicazione di un adesivo etch-and-rinse three step, si procede con la costruzione della cresta marginale in un’unica soluzione utilizzando masse smalto (1°incremento). Quindi si fodera interamente la dentina con un incremento di composito flow in spessore controllato 0.5mm (2° incremento),
si stratifica la massa dentina in unico incremento di spessore massimo 2 mm (3° incremento)
e si completa quindi la stratificazione dello smalto occlusale in un unico 4° incremento con modellazione del tavolato occlusale e applicazione eventuale del supercolore sul fondo dei solchi e/o fossette. Si procede infine alla rifinitura e lucidatura dei restauri.
Di particolare interesse è la sequenza operativa proposta per il recupero morfo-funzionale estetico e parodontale del primo molare (elemento 16).
E’ presente un otturazione in resina inadeguata con evidenti segni di infiltrazione e carie residua con violazione dello spazio biologico e infiammazione dei tessuti parodontali marginali.
Il piano di trattamento prevede una procedura chirurgico-restaurativa in un’unica seduta. Isolato il campo con diga di gomma, si rimuove il materiale da otturazione e si evidenzia l’infiltrazione cariosa.
La detersione accurata della lesione cariosa comporta perdita di sigillo della diga, evidente clinicamente con immagine al microscopio, e violazione dell’ampiezza biologica evidente radiograficamente.
Rimossa la diga, si procede quindi con un intervento di allungamento della corona clinica volto a ristabilire un’adeguata distanza fra margine cervicale deterso e cresta ossea mediante chirurgia ossea resettiva (ostectomia e osteoplastica).
Contestualmente viene estratto ,come previsto dal piano di trattamento, il terzo molare. I lembi vengono riposizionati in cresta con punti a materassaio verticali con suture 6-0 Vicryl.
Grazie al buon controllo del sanguinamento indotto dall’azione del vasocostrittore e dalle manovre chirurgiche accurate ed eseguite in tempi relativamente contenuti, è possibile riposizionare immediatamente la diga di gomma, previo posizionamento di apposite schiume a base di cellulosa che facilitano il corretto isolamento del campo post-chirurgico.
A questo punto si posiziona la matrice sezionale con anello Compositigth 3D + ulteriore anello Silver, si esegue la procedura adesiva utilizzando un adesivo etch-and-rinse three step applicando dopo la mordenzatura la clorexidina di gluconato 2% per 30 secondi al fine di inibire le metallo-proteinasi e stabilizzare il legame adesivo nel tempo.
Viene quindi eseguito un restauro complesso a copertura cuspidale con stratificazione obliqua a più incrementi : il primo incremento di flow riveste interamente la dentina e sigilla sul gradino cervicale in assenza di smalto.
La costruzione della cresta marginale e parete assiale MV vengono eseguite con un doppio incremento in senso verticale di masse smalto 
e quindi si procede alla stratificazione obliqua a più incrementi delle masse dentina
per terminare con la stratificazione dello smalto con modellazione del tavolato occlusale e aggiunta di supercolore , dopo polimerizzazione, sul fondo dei solchi o fossette.
La polimerizzazione finale è eseguita sotto gel di glicerina al fine di inibire l’ossigeno di superficie. Il restauro viene quindi rifinito e lucidato.
Il quadrante a fine procedura e ad un controllo a 3 mesi.
E’ interessante sottolineare come l’approccio chirurgico-restaurativo combinato consenta di concludere il caso in un’unica seduta con ottimizzazione dei tempi operativi, eliminando i problemi relativi a fasi intermedie con restauri provvisori, sigillando la cavità con un restauro definitivo con adeguati profili d’emergenza, ben rifinito e lucidato, che consente anche una rapida e favorevole guarigione dei tessuti molli marginali.
QUADRANTE 2
A livello degli elementi 24-25-26 si eseguono restauri di II classe (cavità OD sui premolari e cavità complessa sul 1° molare) del tutto analoghi a quelli eseguiti e descritti a livello del 1°quadrante.
E’ interessante notare il disegno di cavità a livello del 26 dove si esegue un taglio della cuspide non sostenuta secondo un piano obliquo a bisello interno al fine di preservare quanto più possibile la cuspide stessa e fornire un appoggio all’anello divaricatore a livello cervicale. Si eseguono i tre restauri contemporaneamente con una procedura atta ad ottimizzare i tempi operativi . Si posizionano contestualmente le matrici avendo l’accortezza di forzare adeguatamente i cunei e utilizzare anelli divaricatori più efficaci possibile.
La difficoltà è ovviamente quella di ottenere punti di contatto interprossimali efficaci oltre alla gestione dell’anatomia a livello del molare con ricopertura cuspidale. La segmentazione della stratificazione prevede una tecnica a 4 incrementi per i due premolari e una tecnica di stratificazione obliqua a più incrementi per il restauro a copertura cuspidale del molare.
Si procede quindi alle manovre di rifinitura e lucidatura ottenendo un buon ripristino morfo-funzionale ed estetico. E’ apprezzabile una buona integrazione anche a livello della cuspide MV del 46 ripristinata con tecnica diretta.
A livello del elemento 27 abbiamo una condizione sfavorevole legata alla cavità occlusale di ampie dimensioni con presenza di incrinatura che attraversa l’intero tavolato occlusale da V a P.
Le opzioni terapeutiche sono sostanzialmente due:
a) ricopertura cuspidale completa con realizzazione di Overlay cementato adesivamente
b) restauro diretto con mantenimento delle cuspidi seppur interessate da incrinatura.
In accordo con il paziente si opta per questa 2°possibilità più conservativa seppure meno predicibile. La piccola II cl MO viene eseguita con tecnica di stratificazione orizzontale a 3 incrementi, mentre l’ampia cavità occlusale interessata dalla incrinatura necessita di una tecnica di stratificazione obliqua a più incrementi (flow,4 incrementi di dentina,2 incrementi di smalto), al fine di compensare al max lo stress da contrazione.
Il restauro terminato dopo rifinitura e lucidatura e il quadrante terminato ad un recall a 3 mesi con un corretto ripristino morfo-funzionale ed estetico.
QUADRANTE 4
L’elemento 47 presenta una importante perdita di sostanza a carico delle cuspidi distali, e la lesione coinvolge il comparto subgengivale con violazione dell’ampiezza biologica. E’ presente una otturazione in materiale provvisorio assolutamente inadeguata.
Il piano di cura prevede il restauro cementato adesivamente, previo intervento di allungamento della corona clinica e contestuale avulsione del 3°molare incluso.
In questo caso l’autore esegue una procedura chirurgico-restaurativa combinata in due sedute, secondo il protocollo codificato e pubblicato (EJED n1 2010). Si scolla un lembo a spessore totale L e doppio misto V, e previa minima osteotomia si esegue l’estrazione del 3° mol in inclusione .
Quindi si procede con ostectomia e osteoplastica a livello del 47 con allungamento della corona clinica e ripristino di una corretta ampiezza biologica a livello dell’aspetto distale. Si posiziona quindi la diga di gomma con particolari accorgimenti, ottenendo cosi un campo perfettamente deterso e isolato atto ad eseguire le procedure adesive in tutta sicurezza.
Eseguiamo quindi, il build-up adesivo e la preparazione di cavità per intarsio .Rimossa la diga viene immediatamente rilevata l’impronta post-operatoria della cavità con i margini esposti chirurgicamente e pertanto facilmente improntabili seppure contestualmente alla manovra chirurgica stessa. Nella seconda seduta,a distanza di una settimana, tempo necessario al laboratorio per eseguire il manufatto in composito,si procede alla rimozione delle suture e contestuale prova dell’intarsio. 
Quindi, isolato il campo con diga di gomma ,si eseguono il condizionamento dell’intarsio ed il condizionamento della cavità al fine di realizzare una corretta procedura di cementazione adesiva. Il restauro dopo cementazione, rifinitura e lucidatura ed un controllo del medesimo a soli 22 giorni dall’ intervento.
Il restauro mostra un adeguato adattamento marginale, una buona integrazione morfologica, funzionale ed estetica. Inoltre è evidente la positiva risposta dei tessuti molli marginali. E’ questo uno degli aspetti più interessanti della metodica proposta:l’approccio combinato chirurgico-ricostruttivo in due sole sedute consente di concludere il caso in tempi molto brevi eliminando i problemi relativi a lunghe fasi intermedie con restauri provvisori, sigillando la cavità con un restauro definitivo ben rifinito e lucidato, che consente una rapida e favorevole guarigione dei tessuti molli marginali.
A livello infine del elemento 46 è presente una lesione interprossimale di piccole dimensioni. Le ridotte dimensioni richiedono grande attenzione e accuratezza sia nel disegno di cavità,sia nella stratificazione ,a causa delle difficoltà di accesso operativo.
Eseguita la “cavità adesiva”, in casi come questi trova indicazione una tecnica di stratificazione orizzontale a 3 / 4 incrementi con applicazione del flow sulla dentina in spessore 0.5mm,
uno/due incrementi di dentina
e un incremento di smalto
entrambi applicati con stratificazione apico-coronale + ev supercolore.
la matrice viene mantenuta fino alla fine della stratificazione.
Il restauro dopo rifinitura e lucidatura ed il quadrante terminato ad un recall a 3 mesi.
QUADRANTE 3
A livello del 3°quadrante necessitano di terapia gli elementi 37 e 36. Clinicamente l’aspetto è ingannevole, in quanto apparentemente sani, ma radiograficamente sono ben evidenti le importanti lesioni cariose.
Di particolare interesse in quest’ultimo settore è l’elemento 46: viene disegnata una cavità adesiva di medio-ampie dimensioni con copertura cuspide DV con taglio secondo un piano inclinato bisellato. L’attenzione va’ posta però, soprattutto al gradino gengivale dove si esegue una tecnica di preservazione dello smalto cervicale non sostenuto da dentina.
Frequentemente il livello della cavità dentinale risulta più apicale rispetto il livello della cavità in smalto, in quanto la progressione del processo carioso segue l’andamento dei tubuli dentinali, in questa sede, tipicamente corono-apicale.
Nei casi in cui lo smalto è ben rappresentato e spesso, seppur non sostenuto, si può optare come soluzione molto conservativa, alla preservazione dello stesso al fine di evitare un intervento di allungamento della corona clinica necessario nel momento in cui venisse perso lo smalto cervicale con violazione dell’ampiezza biologica.
Questa procedura richiede particolare attenzione nella fase di preparazione utilizzando ,per eseguire il cleaning della cavità al confine con lo smalto ,frese diamantate a pallina di piccole dimensioni su contrangolo moltiplicatore ,evitando assolutamente frese a rosetta su contrangolo blu che disgregherebbero lo smalto stesso. Inoltre ,prima del posizionamento di cunei e matrici , è necessario “sostenere” lo smalto cervicale con un incremento di composito flowable, previa adeguata fase adesiva.
A carico del elemento 37 vengono disegnate due cavità separare MO-OD di medie dimensioni.
Entrambi i restauri 46-47 vengono eseguiti con tecnica diretta con costruzione contemporanea delle creste marginali utilizzando 2 matrici sezionali che richiedono, per poter ottenere un adeguato contatto,il posizionamento forzato di un cuneo ed un anello reteiner divaricatore con una maggiore forza divaricante (anello Golg Compositight)posizionato sopra il cuneo stesso.
Il box OD del 46 di ampie dimensioni richiede una stratificazione a 2 incrementi verticali di smalto per la costruzione della cresta marginale,al fine di avere un C-Factor quanto più favorevole possibile.
Quindi si stratificano in modo obliquo più incrementi di dentina completando quindi il tavolato occlusale con massa smalto ed eventuale supercolore.
I restauri diretti dopo rifinitura e lucidatura sotto diga e ad un controllo a 3 mesi.
Le foto finali di entrambe le arcate ben evidenziano la corretta riabilitazione morfo-funzionale ed estetica ottenuta con tecniche adesive associate, dove necessario ,ad un management dei tessuti parodontali di supporto.
La buona stabilità dimensionale e cromatica dei restauri e il buono stato di salute dei tessuti di supporto marginali e profondi sono altresì evidenti nelle foto di recall e nelle radiografie Bite -Wing a 1.5 anni.
Il caso andrebbe finalizzato con un intervento di tipo estetico a livello degli incisivi laterali superiori con il ripristino di una corretta morfologia ed estetica ed il paziente necessiterebbe inoltre di terapia ortodontica al fine di correggere la malocclusione e perfezionare l’allineamento degli elementi. Si attende il consenso del paziente a procedere!
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Marco Veneziani
Nato a Piacenza il 19.11.1964.
Laureato in “Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Milano l’ 8 novembre 1988 con votazione 110/110 e lode.
Perfeziona le proprie conoscenze in Conservativa e Protesi con i corsi annuali post-universitari del Dr. Stefano Patroni nel ‘91/’92 e nel ‘93/’94.
Partecipa nel ‘93/’94 al corso annuale del Dr. P.P.Cortellini di Parodontologia e nel ’99 al corso di perfezionamento in Tecniche di chirurgia implantare, diretto dal Prof. Weistein presso l’Università di Milano, nel 2003 segue il corso di Chirurgia avanzata applicata all’Implantologia del Dr. Carlo Tinti.
Socio attivo dell’Accademia Italiana di Conservativa dal 1996. Membro della Commissione Accettazione Soci A.I.C. 2001/06-2006/11
Professore a contratto presso l’Università degli studi di PV dall’anno accademico 2007-2008.
Relatore ai Continuing Education A.I.C. 1998/1999 – 2001/ 02 – 2004/ 05 – 2007/ 08-2010/11.
Relatore su temi di Odontoiatria Restaurativa a corsi e congressi a livello nazionale. Autore di pubblicazioni di odontoiatria conservativa e protesica su riviste nazionali ed internazionali. Autore dei capitoli relativi ai restauri in amalgama e ai restauri in composito con tecnica diretta del Testo “Odontoiatria Restaurativa” Ed. Elselvier 2009 .
Primo “Premio Case Report Dentista Moderno” 2002 per la conservativa
Segretario culturale ANDI sez. di PC. Referee ECM per il Ministero della Sanità.
Libero professionista in Vigolzone (PC) dal 01.04.1989 con approccio multidisciplinare all’odontoiatria.
Esegue corsi teorico pratici di formazione e perfezionamento di odontoiatria restaurativa multidisciplinare presso il proprio studio in VIGOLZONE (PC)
EMAIL: marco.veneziani@nesh.biz
Per Informazioni:
zerodonto@gmail.com
