FASE PROTESICA
E’ stata precedentemente illustrata la FASE CHIRURGICA di un caso di frattura radicolare di un incisivo centrale mascellare non diagnosticata tempestivamente e trattato mediante terapia ortodontica pre-chirurgica, dopo estrazione, per correggere un diastema di circa 3 mm tra i 2 centrali superiori, cui ha fatto seguito l’inserimento di un impianto Straumann RN 3.3x 10 mm con superficie SLActive.
Nel precedente articolo è stata illustrata anche la fase ortodontica realizzata mediante l’utilizzo di fili ortodontici bondati con il composito fluido. In questa fase l’elemento 11 è stato estratto e un filo in acciaio 16-16 è stato modellato in maniera che si adattasse passivamente alla superficie linguale degli elementi 12 e 13 ed in maniera tale che avesse delle anse ritentive per il provvisorio. Un filo per retainer passivo intrecciato dello spessore di 0.195 è stato poi modellato ed applicato sulle superfici linguali degli elementi 21, 22 e 23. Il provvisorio è stato quindi scavato in corrispondenza delle anse ritentive del filo e fissato ad esso col composito fluido. Con una catenella elastica bloccata con delle legature tra gli elementi 21- 22 e 13- 12 si è proceduti a chiudere il diastema. Tale catenella è stata cambiata ogni 3 settimane e lo spazio si è chiuso in 12 settimane.
Una volta chiuso lo spazio è stata rimossa la catenella ed un retainer passivo è stato bondato sulla superficie linguale del provvisorio e dell’elemento 21. 
Si è quindi proceduto all’inserimento dell’impianto eseguendo una espansione ossea controllata mediante viti a diametro crescente.
Ad osteointegrazione avvenuta il paziente GB, di sesso maschile e 51 anni di età, con pregressa storia di parodontite successivamente trattata, veniva esaustivamente istruito in merito alle possibilità terapeutiche disponibili per la sua riabilitazione protesica e si concordava la realizzazione di una corona in zirconia-ceramica a supporto implantare con moncone in zirconia Etkon™.
L’impianto Straumann RN 3.3x 10 mm con superficie SLActive è stato posizionato in maniera ottimale rispetto agli elementi dentari adiacenti ed alla linea di arcata, in base alla ceratura diagnostica precedentemente effettuata secondo i principi descritti in letteratura per il posizionamento di impianti in zona estetica.
Durante la fase di guarigione implantare, la provvisorizzazione è stata realizzata mediante un orto-pontic in resina acrilica, dal momento che il paziente proseguiva la terapia ortodontica per l’ottimizzazione ed il mantenimento degli spazi. Nel terzo cervicale, l’elemento intermedio è stato disegnato a circa 2 mm dal margine mucoso periimplantare, al fine di evitare micromovimenti a carico della fixture che ne inficiassero la corretta osteointegrazione. Tale geometria non ha compromesso l’estetica dal momento che, come rilevato durante lo studio preliminare del caso, la linea del sorriso del paziente era sufficientemente bassa. L’elemento intermedio è stato posto in infraocclusione ed i contatti occlusali in centrica, protrusione e lateralità sono stati opportunamente bilanciati sugli elementi pilastro. Il paziente è stato adeguatamente istruito alle corrette procedure di igiene orale domiciliare per evitare intasamento alimentare a livello della vite di guarigione e degli spazi interprossimali.
Terminata la fase di guarigione chirurgica, sono state verificate la corretta osteointegrazione dell’impianto sia clinicamente che radiograficamente e la stabilità dei tessuti molli periimplantari. Di seguito, è stato rimosso il retainer ortodontico e si è provveduto a realizzare una corona provvisoria fissa in resina acrilica, previa rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti al sito implantare.
Il manufatto provvisorio è stato realizzato su di una meso-componente secondaria fresabile Straumann. Tale moncone provvisorio è stato avvitato intraoralmente, ne è stata verificata la congruità tridimensionale sia in direzione mesio-distale che vestibolo-palatale ed è stata rilevata un’impronta con cappe snap-on a frizione per trasferire al laboratorio la corretta posizione implantare. 
L’odontotecnico ha provveduto alla fresatura del moncone provvisorio preparando la spalla a 2 mm dal livello mucoso e realizzando un profilo di emergenza congruo al condizionamento del tragitto transmucoso e simmetrico rispetto al 21 ed alla realizzazione della corona provvisoria in resina acrilica.
La congruenza tra la corona ed il moncone provvisorio è stata verificata extraoralmente per mezzo di un analogo implantare da laboratorio.
Successivamente, il moncone è stato avvitato intraoralmente a 15 Ncm e la corona cementata con un cemento provvisorio resinoso. Prima di effettuare la cementazione provvisoria, le superfici esterne della corona provvisoria è stata isolata mediante paraffina liquida, al fine di facilitare la rimozione degli eccessi di cemento.
La corona provvisoria è stata funzionalizzata in occlusione; come descritto in precedenza per il primo provvisorio, i contatti occlusali in relazione centrica e durante le funzioni di protrusiva e lateralità sono stati attentamente bilanciati per evitare precontatti fenomeni di sovraccarico dell’elemento a supporto implantare.
Il paziente è stato attentamente istruito alle corrette manovre di igiene orale domiciliare secondo le necessità delle nuove geometrie protesiche.
Dopo 2 settimane di provvisorizzazione per favorire la maturazione dei tessuti molli periimplantari e modellare il tragitto transmucoso, è stata verificata la correttezza dei contatti occlusali e si è proceduto a rilevare una impronta in idrocolloide irreversibile (alginato) al fine di preparare un portaimpronta individuale in resina autopolimerizzante. Tale portaimpronta deve essere realizzato almeno 24 ore prima della rilevazione dell’impronta di precisione, onde evitare che la contrazione da polimerizzazione della resina possa interferire con la stabilità dimensionale e la fedeltà di riproduzione dei dettagli dell’impronta stessa.
Al fine di evitare il collabimento dei tessuti molli periimplantari e la conseguente alterazione del tragitto transmucoso, il transfer da impronta è stato individualizzato con resina calcinabile. A tal scopo, il moncone provvisorio è stato avvitato su un analogo implantare da laboratorio e la corona provvisoria è stata posizionata su di esso analogamente alla posizione intraorale. E’ stata realizzata una chiave in silicone per condensazione per registrate la morfologia transmucosa del provvisorio. Una volta polimerizzato il silicone, la corona ed il moncone provvisorio sono stati rimossi ed il transfer da impronta è stato avvitato sull’analogo implantare da laboratorio all’interno della chiave in silicone riproducente il tragitto transmucoso. Fatto ciò, la cappa da impronta è stata individualizzata ribasandola con resina acrilica.
Dopo aver rimosso le viti di guarigione, tale transfer è stato avvitato intraoralmente sull’impianto a 15 Ncm, utilizzando un chiavino dinamometrico. La corretta congruenza della cappa da impronta con il collo implantare è stata verificata radiograficamente.
Il portaimpronta individuale è stato forato in corrispondenza del supporto implantare in regione 11 per consentire l’accesso alla vite di serraggio del transfer da impronta. Successivamente, il portaimpronte individuale è stato provato intraoralmente per verificare la corretta corrispondenza tra il foro precedentemente praticato e la cappa da impronta. 
Un adesivo per polieteri è stato applicato sul portaimpronta ed è stata rilevata una impronta di precisione con polietere a media viscosità. 
Dopo una settimana, il caso è stato finalizzato realizzando un abutment ed una corona in zirconia. La morfologia definitiva dell’abutment è stata realizzata in laboratorio mediante resina da modellazione ed è stata successivamente sottoposta a scansione mediante tecnologia CAD. La pianificazione del caso prevedeva l’impiego del sistema Etkon™ (Straumann). Tuttavia, all’epoca della finalizzazione, le dimensioni dei blocchetti di zirconia fresabili non rendevano possibile la realizzazione della modellazione realizzata in laboratorio; in particolare, l’inclinazione ottimale dell’elemento protesico eccedeva l’area di fresatura a livello della porzione cervicale e incisale (zone in rosso).
Di conseguenza, abutment e struttura in zirconia sono stati realizzati mediante il sistema CAD-CAM Procera™ (Nobel Biocare). Il moncone è stato progettato posizionando la spalla protesica a 2 mm dal margine dei tessuti molli periimplantari, al fine di controllare correttamente la fase di cementazione evitando di lasciare residui di cemento nel solco periimplantare. Dopo la processazione industriale, l’abutment è stato controllato e rettificato in laboratorio ad elevato ingrandimento mediante stereomicroscopio.
Il moncone è stato avvitato intraoralmente sull’impianto a 35 Ncm mediante chiavino dinamometrico. La vite di serraggio è stata coperta con pellets di cotone e materiale fotopolimerizzabile. La precisione della chiusura marginale della cappa in zirconia è stata verificata intraoralmente mediante sonda in teflon sotto ingrandimento e radiograficamente. 
Successivamente, è stata rilevata un’impronta di posizione con un polietere a media viscosità per rilevare la posizione tridimensionale della struttura in zirconia ed i suoi rapporti con i tessuti molli periimplantari. Un sottile strato di paraffina liquida è stato inserito all’interno della cappa per aumentarne la ritenzione durante l’impronta. Una volta verificata la correttezza dell’impronta, è stata ricementata la corona provvisoria con cemento temporaneo resinoso.
Come descritto in precedenza per il restauro provvisorio, è stata effettuata una rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti al sito implantare per realizzare il restauro definitivo in zirconia-ceramica. La ceramizzazione è stata effettuata mediante ceramica feldspatica dedicata per zirconia. E’ stata effettuata una prova con ceramica biscottata per confermare la correttezza di forma e colore del restauro.
Infine, dopo la lucidatura in laboratorio, la corona definitiva è stata cementata con cemento resinoso duale (RelyX Unicem Clicker), in base alle indicazioni del produttore.
Come descritto per il restauro provvisorio, prima della cementazione definitiva, la superficie esterna della corona in ceramica integrale è stata isolata mediante paraffina liquida, per facilitare la rimozione degli eccessi di cemento. Una volta fatto raggiungere il fondo corsa al restauro, è stata effettuata una fotopolimerizzazione per 2 secondi sulle superfici vestibolare e palatale del restauro, in modo da indurre la gelificazione del cemento resinoso e facilitare la rimozione degli eccessi mediante uno scaler in plastica. Il passaggio di un filo interdentale cerato ha permesso, infine, di rimuovere eventuali eccessi dagli spazi interprossimali.
L’occlusione è stata attentamente valutata in relazione centrica e durante le escursioni eccentriche di protrusione e lateralità mediante carta per articolazione.
Una radiografia endorale è stata, infine, effettuata per verificare la corretta congruenza del restauro dopo la cementazione.
CONTROLLO A OTTO ANNI
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zerodonto@gmail.com
