RIABILITAZIONE ESTETICA MINIMAMENTE INVASIVA DEI SETTORI ANTERIORI CON FACCETTE IN CERAMICA.
Dr. Fabio Cozzolino
Dr. Roberto Sorrentino
Odt: Vincenzo Mutone
Una paziente di sesso femminile di 33 anni di età richiedeva un miglioramento estetico e funzionale del gruppo anteriore mascellare precedentemente restaurato con faccette in composito. All’esame obiettivo si rilevavano una marcata opacizzazione dei restauri ed una evidente usura generalizzata dei margini incisali del gruppo anteriore sia mascellare che mandibolare.








Dopo aver presentato alla paziente le diverse opzioni terapeutiche, si optava per la realizzazione di 6 faccette in ceramica feldspatica a restauro degli elementi 11, 12, 13, 21, 22 e 23 con allungamento dei margini incisali, al fine di migliorare l’estetica e di ripristinare una corretta funzione di protrusiva, regolarizzando overjet ed overbite.
La valutazione dei parametri occlusali risulta di fondamentale importanza per il successo a lungo termine delle faccette in ceramica. La relazione centrica e la funzione di protrusiva, in particolare, vanno attentamente valutate per stabilire se e fin dove estendere la preparazione palatale degli elementi dentari. E’ necessario infatti che il contatto di centrica avvenga su ceramica, onde evitare che durante la protrusione l’interfacie adesivo tra tessuto dentario residuo e restauro venga interessato da stress tensivi.

E’ stata rilevata una impronta in alginato per la realizzazione di un modello di studio sulla base del quale l’odontotecnico ha realizzato un mock-up. Il mock-up è un presidio diagnostico utile per decidere con il paziente forma, lunghezza e colore dei restauri.
Parte odontotecnica
Dopo la ricezione delle impronte in alginato in laboratorio vengono realizzati dei modelli di studio sui quali si procederà alla realizzazione di una ceratura che servirà a stabilire le dimensioni ed i volumi dei restauri finali.
Questi ricordiamo sono determinati dalle informazioni ricevute dal clinico. Il professionista infatti avrà cura di trasmetterci i modelli corredati di cere di centrica, lateralità e protusiva, indispensabili per la realizzazione delle guide anteriori, e le foto del caso con delle informazioni dettagliate sulla anatomia e sulla dinamica delle espressioni facciali e labiali e del sorriso. Tutte queste notizie ci permetteranno di poter fare delle valutazioni estetiche e funzionali utili alla scelta della forma ed al ripristino della lunghezza dei margini incisali, caratteristiche anatomiche che, nel caso specifico, richiedevano una correzione per la presenza di vecchie ed inadeguate faccette in composito .


Completata la ceratura si passa alla successiva costruzione del mock-up vero banco di prova e di controllo della programmazione effettuata in laboratorio che sarà in grado di fornirci, durante la sua prova sul paziente, tutte quelle informazioni necessarie alla realizzazione del provvisorio prima e del restauro finale successivamente.
La nostra attenzione prestata alla fase di diagnosi riveste un ruolo primario nella realizzazione dei nostri restauri protesici tradizionali; e diventa ancor più alta nel caso che l’opzione protesica scelta sia quella della realizzazione di faccette feldspatiche, poiché la loro realizzazione non lascia spazi ad aggiustamenti e soluzioni improvvisate ed estemporanee, che ne comprometterebbero il risultato finale.

Parte clinica
Una volta inserito il mock-up intraoralmente mediante semplice apposizione sugli elementi da restaurare e senza alcun mezzo di fissaggio, viene individuata la lunghezza ottimale dei margini incisali, contrassegnandola con inchiostro nero per avere un netto contrasto visivo e verificare la corretta morfologia dei futuri restauri. Una volta individuata la corretta lunghezza, è possibile eliminare la porzione contrassegnata in nero con strumenti rotanti, in modo da offrire al paziente un’idea di quelle che saranno le nuove morfologie dentarie.



Parte odontotecnica
Il provvisorio quindi verrà confezionato dopo la prova del mock-up che potrà fornire ulteriori informazioni per la costruzione dello stesso. Il provvisorio, realizzato in resina acrilica, sarà costruito su di un modello sul quale avremo effettuato delle preparazioni pre-limatura, effettuate con l’ausilio di mascherine guida in silicone, ricavate dalla ceratura e dal mock-up eventualmente modificato, come in questo caso, dopo la prova.


Parte clinica
Prima di procedere alle preparazioni dentarie, al fine di proteggere i tessuti parodontali, è stato inserito intrasulcuralmente un filo di retrazione poliintrecciato per ciascun elemento dentario. Successivamente, sono state eseguite le preparazioni per mezzo di una fresa diamantata cilindrica a punta arrotondata a grana grossa con diametro 0.14 montata su moltiplicatore di giri. Una fresa diamantata a grana extra-fine con la medesima morfologia è stata, poi, impiegata per la rifinitura delle geometrie di preparazione; laddove necessario, è possibile utilizzare una pietra di Arkansas per la levigatura e la regolarizzazione delle superfici.




Le preparazioni sono state eseguite con una profondità vestibolare pari a circa 0.7 mm, controllata affondando per metà la fresa durante la preparazione. Sono state realizzate preparazioni a chamfer palatale, estendendosi circa 2 mm coronalmente al margine incisale sulla superficie palatale.
Qualora le condizioni cliniche locali lo consentano, tale geometria di preparazione può risultare vantaggiosa rispetto alla preparazione window limitata alla superficie vestibolare per diversi motivi:
- limitato stress dell’interfacie adesivo durante la funzione di protrusiva;
- possibilità per l’odontotecnico di gestire al meglio le trasparenze incisali dei restuari, senza la necessità di mascherare a livello del margine tessuto dentario residuo;
- posizionamento univoco dei restauri e raggiungimento di un fondo corsa al momento della cementazione.

I pregressi restauri in composito presenti sugli elementi da restaurare sono stati integralmente asportati nelle zone interprossimali per garantire un corretto sigillo protesico. Viceversa, sulle superfici vestibolari aree di composito non infiltrate sono state lasciate in situ laddove la loro rimozione avrebbe potuto provocare un indebolimento strutturale degli elementi dentari. La letteratura è oggi concorde nell’affermare che la presenza di una superficie in composito uguale o inferiore al 30% dell’intera superficie di adesione non rappresenta un fattore di rischio per la cementazione di faccette in ceramica.
Il composito residuo può essere sabbiato intraoralmente o, semplicemente, ripulito ed irruvidito per favorire le successive procedure adesive.
Gli spazi interprossimali sono stati aperti utilizzando una strip abrasiva metallica sulle cornici di smalto; tale procedura facilita la realizzazione di corrette aree di contatto.


Terminate le preparazioni dentarie, è stata rilevata una impronta bifase in polietere con materiale a bassa viscosità iniettato intraoralmente a livello delle preparazioni e materiale a media viscosità inserito nel portaimpronte. Quindi, sono state registrate le relazioni intermascellari mediante una cera di centrica sulle preparazioni dentarie.


Successivamente è stato ribasato intraoralmente con resina acrilica autopolimerizzante il provvisorio precedentemente realizzato. Tale provvisorio è stato progettato solidarizzando tutti gli elementi frontali al fine di migliorare la ritenzione del manufatto, essendo le faccette in ceramica restauri privi di ritenzione primaria. Una volta rifinito, il provvisorio è stato fissato intraoralmente con del composito fluido, senza mordenzatura dei tessuti dentari sottostanti.




Parte odontotecnica
La costruzione delle faccette in ceramica feldspatica prevede la necessita di realizzare più modelli di lavoro, modelli master in gesso e modelli duplicati in materiale refrattario (rivestimento). Il rivestimento adoperato per i duplicati in refrattario dovrà avere delle caratteristiche specifiche per la cottura della ceramica.
- Ottima riproducibilità dei dettagli
- Sufficiente durezza durante le fasi di manipolazione
- Possibilità dell’eliminazione di tutti i residui inquinanti durante la fase di degassificazione
- Coefficiente di espansione (C.T.E) compatibile con quello della ceramica adoperata
- Facilità di rimozione dalle faccette dopo il completamento delle stesse

Realizzato il modello con i duplicati in refrattario si potrà procedere dapprima alla degassificazione, poi all’impermeabilizzazione dei refrattari. Questo procedimento consiste nel coprire tutta la superficie che riproduce la zona preparata con uno strato di ceramica trasparente.
Questo trattamento ha una duplice funzione:
la prima sarà quella di isolare completamente gli strati successivi di ceramica che si andranno stratificando preservandoli dall’azione assorbente della superfice porosa del rivestimento che ne causerebbe una continua perdita di umidità durante le fasi di stratificazione; la seconda sarà quella di formare una zona di contorno periferico di massa ceramica trasparente che più facilmente riuscirà a nascondere le zone di passaggio tra restauro e preparazione (effetto lente).

Si procederà infine alla stratificazione semplificata, al termine della quale, dopo le verifiche estetiche intraorali ,sarà possibile liberare le ceramiche dai modelli refrattari e procedere al controllo del punti di contatto sui modelli master ed inviarle allo studio per la cementazione.



Parte clinica
A 7 giorni dal posizionamento del provvisorio, sono stati verificati la scelta del colore ed il rendimento estetico dei manufatti. Le faccette sono state realizzate in ceramica feldspatica, dal momento che essa garantisce una estetica ottimale ed è mordenzabile, laddove le ceramiche integrali a base di allumina e zirconia non sono aggredibili chimicamente. La mordenzatura della ceramica feldspatica determina la formazione di cavitazioni superficiali che incrementano la ritenzione micromeccanica dei restauri. I restauri sono giunti dal laboratorio odontotecnico sabbiati.

Di seguito, è stata effettuata la cementazione per mezzo di un cemento resinoso duale dedicato.
Il campo operatorio è stato isolato mediante diga di gomma senza legature: i margini del foglio di diga sono stati invaginati nello spazio intrasulculare mediante inserimento di un filo di retrazione poliintrecciato intorno a ciascun elemento dentario.
Tale filo è anche utile al fine di facilitare la rimozione degli eccessi di cemento.

Il colore del cemento è stato scelto utilizzando due paste prova idrosolubili inserite nelle faccette a copertura degli elementi 11 e 21: sull’elemento 11 è stata utilizzata una tonalità “clear” (trasparente) mentre sull’elemento 21 è stata impiegata una tonalità “universal” (universale). Concordemente con la paziente, si è optato per la cementazione con tonalità “universal”.
Data la natura del tutto idrosolubile, eventuali residui di pasta prova sono stati eliminati mediante un semplice risciacquo ed asciugatura.

Secondo protocollo, gli elementi dentari sono stati mordenzati per 10 secondi mentre la superficie interna delle faccette per 5 secondi. Una volta risciacquate ed asciugate, le superfici interne dei restauri sono state condizionate mediante un primer per ceramica.


Sono state quindi cementate le sei faccette e sono state effettuate le consuete operazioni di rimozione degli eccessi di cemento e, dove necessario, di rifinitura e lucidatura dei margini mediante gommini per ceramica.
Particolare attenzione è stata dedicata al controllo occlusale in centrica, protrusiva e lateralità.



PRIMA

DOPO

PRIMA

DOPO

Si sconsiglia l’utilizzo di paste dentrificie contenenti fluoro e di agenti fluorati nelle 2 settimane precedenti la cementazione, onde evitare una ipermineralizzazione dei tessuti dentari che potrebbe interferire con le procedure adesive.
Bibliografia
- Sadowsky SJ.
An overview of treatment considerations for esthetic restorations: a review of the literature.
J Prosthet Dent. 2006 Dec;96(6):433-42. Review.
- Magne P.
Immediate dentin sealing: a fundamental procedure for indirect bonded restorations.
J Esthet Restor Dent. 2005;17(3):144-54; discussion 155. Review.
- Wakiaga J, Brunton P, Silikas N, Glenny AM.
Direct versus indirect veneer restorations for intrinsic dental stains.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004347. Review.
- Strassler HE.
Minimally invasive porcelain veneers: indications for a conservative esthetic dentistry treatment modality.
Gen Dent. 2007 Nov;55(7):686-94; quiz 695-6, 712.
- Smales RJ, Etemadi S.
Long-term survival of porcelain laminate veneers using two preparation designs: a retrospective study.
Int J Prosthodont. 2004 May-Jun;17(3):323-6.
- Zarone F, Epifania E, Leone G, Sorrentino R, Ferrari M.
Dynamometric assessment of the mechanical resistance of porcelain veneers related to tooth preparation: a comparison between two techniques.
J Prosthet Dent. 2006 May;95(5):354-63.
- Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, Vanherle G, Van Meerbeek B.
A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers.
J Adhes Dent. 2004 Spring;6(1):65-76.
- Magne P, Belser UC.
Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic mock-up.
J Esthet Restor Dent. 2004;16(1):7-16; discussion 17-8. Review.
- Zarone F, Apicella D, Sorrentino R, Ferro V, Aversa R, Apicella A.
Influence of tooth preparation design on the stress distribution in maxillary central incisors restored by means of alumina porcelain veneers: a 3D-finite element analysis.
Dent Mater. 2005 Dec;21(12):1178-88. Epub 2005 Aug 10.
- Magne P, Perroud R, Hodges JS, Belser UC.
Clinical performance of novel-design porcelain veneers for the recovery of coronal volume and length.
Int J Periodontics Restorative Dent. 2000 Oct;20(5):440-57.
- Mutone V.
L’integrazione Bioestetica
Dental Labor 2005 Mag.
- Mutone V.
Stratificazione semplificata.
Rivista di tecnologie dentali Feb. 2003
- Piconi C., Rimondini L., Cerroni L., Donati C., Mutone V.
La Zirconia in Odontoiatria
- Mauro Fradeani
La riabilitazione estetica in protesi fissa- Vol. I
Analisi estetica
Per informazioni:
Sig.. Vincenzo Mutone
Nato a Napoli il 20 gennaio 1965 e diplomato in odontotecnica presso l’istituto IPSIA Casanova di Napoli.
Titolare di laboratorio dal 1983.
Ha partecipato a numerosi corsi in Italia e all’estero fra cui alcuni con Klaus Muetherties e Willi Geller, dal quale ne ha appreso l’insegnamento pratico e la filosofia dell’estetica, frequentando numerose volte il suo laboratorio a Zurigo (CH). E’ stato Socio e cootitolare, insieme al sign.re Giuseppe Zuppardi, del laboratorio Oral-Design 2 (Napoli), nel periodo 1994/96. Terminata questa esperienza vi è stato un incontro professionale con il Sig. Atoshi Aoshima che lo ha portato ad apprezzare la scuola estetica giapponese. Dopo questa esperienza ha, dunque, iniziato un altro progetto che lo ha portato a realizzare la sistematica per la multistratificazione delle masse ceramiche della ditta Noritake Kizai, LTD Japan.
Ha tenuto nell’ultimo decennio, conferenze e comunicazioni sulla metallo ceramica e l’estetica in numerosi congressi nazionali e internazionali.
Oggi focalizza la sua attenzione soprattutto sulla ImplantoProtesi e sull’estetica attraverso i moderni materiali come lo Zirconia e le metodiche Cad-Cam, inoltre sta partecipando a progetti di realizzazione e divulgazione sull’implantologia basata sulla pianificazione computerizzata con l’applicazione di funzione immediata. Inoltre è impegnato sulla realizzazione di un sistema per multistratificazione su strutture in ossido di Zirconia.
Per informazioni:
zerodonto@gmail.com
Sito Web: www.vincenzomutone.it
Email: vincenzomutone@virgilio.it