CASO COMPLESSO MULTIDISCIPLINARE RISOLTO CON UN TRATTAMENTO DI ORTODONZIA ESTETICA ED INVISIBILE,E CON UN TRATTAMENTO IMPLANTARE CONTESTUALE AD UNA RIGENERAZIONE OSSEA.
Questo che oggi vogliamo presentare è un caso di implantologia associata a GBR contemporanea ad un approccio ortodontico.Si tratta di un caso complesso di terapia implantare associata a rigenerazione ossea guidata mediante l’utilizzo di una membrana di tipo riassorbibile Bio-gide ed un innesto di osso autogeno misto a Bio-oss. Contemporaneamente è stata eseguita una ortodonzia di tipo estetico con attacchi in ceramica e microviti all’arcata superiore e di tipo invisibile senza attacchi mediante l’utilizzo di retainer preattivati all’arcata inferiore.
La prima cosa importante da dire è che è molto importante in campo rigenerativo il tipo di membrana utilizzata.
Sappiamo oggi che solo una membrana non riassorbibile in Gore-tex può garantire un risultato predicibile nelle rigenerazioni ossee complesse.
Mentre solo nei casi più semplici e con un buon potenziale rigenerativo possiamo utilizzare membrane riassorbibili opportunamente stabilizzate.
Per la stabilizzazione di membrane riassorbibili ci si può avvalere oggi di chiodini riassorbili (Resor Pin, Geistlich), oppure possiamo utilizzare artifici come l’apposizione di cerottini di membrana ritagliati, come consigliato dal Prof. Massimo Simion, oppure forando la membrana stabilizzandola al collo dell’impianto.
Nel caso in questione il paziente, giunto alla nostra osservazione, riferisce la presenza di ascessi ripetuti in zona 14; Presenta, inoltre, prima classe molare e canina destra e sinistra con morso profondo ed affollamento dentario inferiore.
Viene riscontrata una frattura radicolare verticale del primo premolare superiore di destra in cui era presente un perno moncone fuso in oro ricoperto da una corona in oro-ceramica; pertanto si rende necessaria l’estrazione del 14.
Per risolvere le problematiche ortodontiche, vengono utilizzati all’arcata superiore degli attacchi vestibolari in ceramica con delle microviti per velocizzare l’apertura del morso. All’arcata inferiore la terapia è stata effettuata con l’utilizzo dei pre-actived retainers, mediante i quali è stata espansa la regione intercanina ed è stato allineato il gruppo frontale inferiore.
La scelta di utilizzare attacchi all’arcata superiore é dettata dalla necessità di mantenere un guscio provvisorio in posizione 14. Tale guscio è ancorato al filo ortodontico mediante una legatura metallica. Per controllare la rotazione del guscio è stata effettuata una legatura continua da 13 a 15 alternando il senso di rotazione mesialmente e distalmente al provvisorio.
Oggi, come vedremo anche nei prossimi articoli in questo blog, abbiamo ovviato a questo problema utilizzando anche in mancanza di elementi dentari dei fili ortodontici rigidi linguali per sostenere i provvisori, per poter eseguire una terapia ortodontica linguale senza attacchi anche in questi casi.
A 12 mesi dall’estrazione si procede all’inserimento di un impianto in zona 14.
Viene effettuata un’ incisione intrasulculare con taglio di rilascio mesiale al canino estesa distalmente fino al molare.
Un taglio così ampio si rende necessario perché è stata programmata una GBR contestualmente all’inserimento dell’impianto.
Riscontriamo infatti, all’apertura del lembo, un notevole deficit osseo vestibolare. Una GBR con membrane riassorbibili di tale lesione è altamente predicibile per la presenza di picchi ossei mesiali e distali al sito da rigenerare che stabilizzano il coagulo al di sotto della membrana e favoriscono la rigenerazione.
Per preservare la maggior quantità di osso possibile, il sito implantare viene preparato quasi esclusivamente mediante l’utilizzo di espansori manuali.
Servendoci di un grattino per osso (Micross Meta), preleviamo, nella stessa zona dell’intervento, apicalmente all’impianto, osso corticale particolato che utilizzeremo in fase di rigenerazione.
Inseriamo un impianto cilindrico ITI Straumann a vite piena Regular Neck 3,3 Ø x 10mm.
L’utilizzo di impianti Straumann di diametro ridotto, pur discostandosi dal protocollo clinico approvato nel Consensus ITI del 2000 (Clin. Oral Impl. Res. 2000), è stato dettato dal grave riassorbimento osseo orizzontale.
A tale proposito recentemente il gruppo di ricerca di Mericske-Stern ha dimostrato in uno studio prospettico a 10 anni che l’utilizzo di impianti Straumann a diametro ridotto può essere considerato predicibile con un tasso di successo cumulativo a 5 anni del 98,7% allorquando vengono osservate procedure cliniche corrette e realizzate architetture protesiche adeguate.
A causa della ridotta quota ossea in senso vestibolo-palatale, abbiamo ottenuto una fenestrazione nella zona apicale dell’impianto,ed una piccola deiscenza quasi filiforme a livello del collo dell’impianto.
Effettuiamo quindi una rigenerazione ossea guidata (GBR) utilizzando l’osso autologo prelevato in precedenza mescolato al 50% con Bio-oss (Geistlich).
In tal modo l’osso autologo ci garantisce la massima osteoconduttività e osteoinduttività dell’innesto, mentre i granuli di Bio-oss, che non vengono riassorbiti dall’organismo, fungono da impalcatura per la formazione di nuovo osso e soprattutto ne evitano il riassorbimento secondario tipico dell’osso rigenerato.
Il tutto è stato poi ricoperto da una membrana riassorbibile in collagene Bio-gide.
Per favorire la stabilità della membrana sull’innesto ed evitare in questo modo qualunque micro-movimento della stessa, effettuiamo un opercolo di 4 mm sulla membrana che ci permetterà di fissarla e stabilizzarla al collo dell’impianto.
Preleviamo poi del connettivo dal lembo palatale che andiamo a suturare al di sotto del lembo vestibolare. Questo accorgimento, oltre a correggere il deficit vestibolare, ci permette di andare a modificare il biotipo gengivale, assicurandoci una maggiore stabilità dei tessuti molli a lungo termine.
Dopo aver mobilizzato il lembo vestibolare con un taglio al periostio, viene effettuata una sutura a punti staccati in poliestere intrecciato 4.0 della Hu Friedy.
A 6 mesi dall’intervento l’impianto viene caricato con un provvisorio che ha il compito di condizionare i tessuti molli peri-implantari.
Il condizionamento dei tessuti, e la realizzazione del manufatto definitivo verrà ampiamente documentato in un prossimo articolo che tratterrà la parte protesica del caso.
Bibliografia
- Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Coulthard P.Interventions for replacing missing teeth: bone augmentation techniques for dental implant treatment.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003607.
- Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP.Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or aftervertical ridge augmentation. A retrospective study on 123 implants with 1-5 year follow-up.Clin Oral Implants Res. 2001;12(1):35-45.
- Evian CI, Al-Momani A, Rosenberg ES, Sanavi F.Therapeutic management for immediate implant placement in sites with periapicaldeficiencies where coronal bone is present: technique and case report.Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(3):476-80.
- Becker W, Dahlin C, Lekholm U, Bergstrom C, van Steenberghe D, Higuchi K,Becker BE.Five-year evaluation of implants placed at extraction and with dehiscences andfenestration defects augmented with ePTFE membranes: results from a prospectivemulticenter study.Clin Implant Dent Relat Res. 1999;1(1):27-32.
- Hallman M. A prospective study of treatment of severely resorbed maxillae with narrow non submerged implants: results after 1 year of loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16(5): 731-736.
- Zinsli B, Sagesser T, Mericske E, Mericske-Stern R. Clinical evaluation of small-diameter ITI implants: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(1): 92-99.
- Cehreli MC, Akca K. Narrow-diameter implants as terminal support for occlusal three-unit FPDs: a biomechanical analysis. Int J Periodontics Restorative Dent 2004; 24(6): 513-519.
- Batenburg RH, Meijer HJ, Raghoebar GM, Vissink A. Treatment concept for mandibular overdentures supported by endosseous implants: a literature review. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13(4):539-545.
- Ferrigno N, Laureti M, Fanali S, Grippaudo G. A long-term follow-up study of non-submerged ITI implants in the treatment of totally edentulous jaws. Part I: Ten-year life table analysis of a prospective multicenter study with 1286 implants. Clin Oral Implants Res 2002; 13(3): 260-273.
Per informazioni:
zerodonto@gmail.com
