In implantoprotesi si ha la necessità di inserire impianti con le caratteristiche di forma e dimensione adeguata ai denti che si debbono sostituire, che siano in asse con le forze di carico e che permettano di creare un profilo di emergenza ideale delle corone. Tutto ciò mette sovente il chirurgo nella condizione di dover incrementare la larghezza della cresta ossea residua, mettendo in atto delle manovre finalizzate a questo scopo. Fra tutte le tecniche di “augmentation” conosciute,una recente revisione della letteratura scientifica, indica la split-crest come una fra le metodiche chirurgiche più predicibili, con percentuali di successo del 98-100 % (Chiapasco 2006) e con la minore incidenza di contrazione volumetrica durante e dopo le fasi di guarigione. Nel caso preso in esame, si è usata la splitcrested in particolare la tecnica ERE (Edentolous Ridge Expansion, Bruschi e Scipioni); il protocollo chirurgico di questa tecnica di allargamento crestale, prevede un lembo chirurgico eseguito a spessore parziale, per non causare il deperiostamento dell’osso corticale. Il tessuto viene poi riposizionato apicalmente; vengono lasciati guarire per seconda intenzione, sia la ferita gengivale che quella del tessuto mineralizzato. L’impianto è stato reso transmucoso dall’inserimento contestuale nella fase chirurgica,dell’healing abutment . Quando ci si trova di fronte a creste particolarmente sottili e con la midollare poco rappresentata o ancora con un osso poco elastico che non si lascia facilmente distrarre, è preferibile adottare la tecnica in due tempi, differendo gli interventi fra di loro di 40/50 giorni. Come sappiamo l’osso nel primo periodo di riparazione, attraversa la fase osteoclastica della guarigione, perdendo parte della componente mineralizzata e rendendo la struttura del tessuto molto più elastica (woven bone), di conseguenza verrà notevolmente facilitata la manovra di distrazione. Per eseguire I tagli ossei primari sagittali e di scarico come da protocollo, che ricordo servono a programmare le linee di cedimento delle pareti ossee da distrarre; gli strumenti utilizzabili possono essere molteplici: manuali, rotanti, reciprocanti, piezoelettrici ecc. L’ultimo dispositivo nato per questo scopo, sfrutta il movimento sonico micro-vibrante dei manipoli azionati ad aria (tipo Sonicflex kavo). Gli strumenti “sonici” Sonosurgery bonetips, sono prodotti dalla ditta Komet (Gebr. Basseler DE), costruiti in 3 forme che ben si adattano a raggiungere tutte le zone di intervento in bocca, anche le più inaccessibili. Una caratteristica molto importante di questo set di punte e di avere una sezione sottilissima di taglio pari a 0,2 mm, non consentita ad altri strumenti attualmente conosciuti per questo scopo, neanche ai piezochirurgici. Questo fatto permette di economizzare osso prezioso e nel contempo di non produrre aumento termico; infatti l’esiguità della massa metallica delle lame limita l’accumulo di calore che viene immediatamente dissipato. In aggiunta questi strumenti possiedono la caratteristica deltaglio selettivo per il tessuto osseo e assicurano il rispetto assoluto dell’integrità dei tessuti molli, caratteristica dovuta alla lentezza del movimento rispetto ad altri sistemi, ma soprattutto perché lo strumento non necessita di alcuna pressione durante l’utilizzo.
1° foto: Condizione iniziale della sella edentula inferiore destra.
2° foto: Incisione e sollevamento del lembo a spessore parziale senza denudamento dell’osso.
3° foto: Strumento Sonosurgery con lama complanare, in posizione per iniziare il taglio sagittale della cresta.
4° foto: Completamento dell’approfondimento dello strumento per 10 mm all’interno dell’osso.
5° foto: Inizio del taglio di scarico distale con lama ortogonale, che permette con lo stesso orientamento del manipolo di eseguire un taglio a 90° rispetto al precedente.
6° foto: Fase di estensione dello scarico osseo distale
7° foto: Taglio di rilascio osseo mesiale,eseguito sempre con la punta ortogonale; in caso di ostacolo al gambo dello strumento da parte di elementi dentari vicini, è utile utilizzare la punta retta per risolvere il problema.
8° foto: Visione della cresta con i tagli primari di programmazione della distrazione,eseguiti attraverso il connettivo previamente inciso dal bisturi, necessario per l’impossibilità degli strumenti sonici di tagliare i tessuti molli.
9° foto: Primo limitato allargamento crestale che non consente l’inserimento di impianti adeguati, il lembo osseo viene mantenuto distratto da cunei di titanio (Sweden e Martina) fino alla seconda fase chirurgica.
10° foto: Situazione a 6gg, alla data di rimozione delle suture.
11° foto: Stessa data dopo la rimozione delle suture, si può notare l’incremento di volume della cresta.
12° foto: Visione della guarigione dei tessuti dopo circa 40gg dal primo intervento.
13° foto: La cresta dopo aver tolto i cunei di titanio e una prova di allargamento per saggiare la consistenza dell’osso, che essendosi demineralizzato si lascia più facilmente plasmare.
14° foto: Dopo l’inserimento degli impianti e contestualmente le viti di guarigione,è stato suturato il lembo riposizionato apicalmente con punti staccati sottoperiostei, per aumentare il volume e la banda di gengiva cheratinizzata.
15° foto: Al momento della rimozione delle suture dopo 6gg, si può già notare il riempimento del gap con fibrina; lasciando guarire per seconda intenzione si produrrà nuova cheratinizzata e nuovo osso.
16° foto: Dopo circa 40-50 gg terminata la integrazione riparativa, si passa alla fase protesica; tecnica dei monconi AMA (abutment modificati anatomicamente del dott. Calesini) e dell’impronta intercettiva con abutment prefresati.
17° foto: AbutmentsAMA con fresatura a 0°montati in bocca, visione buccale.
18° foto: Stessa situazione vista occlusalmente.
19° foto: Un’altra angolazione per apprezzare le finishing line e la qualità dei tessuti.
20° foto: Immagine del manufatto in sede dopo alcune settimane di funzione; si può apprezzare l’integrazione dei tessuti, ossia la qualità e quantità di gengiva cheratinizzata attorno alle corone e l’iniziale formazione delle papille.
21°,22°,23°: radiografie intra e post-operatorie
Gli strumenti Sonosurgery Komet, montati sul manipolo Sonicflex, utilizzati per l’intervento: la complanare solitamente è indicata per il taglio sagittale, l’ortogonale è indicata per i tagli verticali di rilascio, la retta è molto versatile e può essere utilizzata nei casi dove per qualche impedimento o angolazione non è consentito di usare le forme precedenti.
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Abutments Modificati Anatomicamente (A.M.A.)
Calesini G, Bruschi GB, Scipioni A, Micarelli C, Di Felice A.
Quintessence International 5/6 1997
Per informazioni:
zerodonto@gmail.com
