Il morso aperto anteriore (Anterior Open Bite o AOB) rappresenta una delle malocclusioni più complesse da trattare in ortodonzia, sia per la natura multifattoriale della sua eziologia sia per la difficoltà nel mantenimento a lungo termine dei risultati ottenuti. Fattori scheletrici, dentoalveolari e funzionali possono contribuire, con peso variabile, allo sviluppo e al mantenimento della discrepanza verticale, rendendo fondamentale un’attenta diagnosi delle componenti responsabili della malocclusione (1, 2). 

Le opzioni di trattamento possono essere le seguenti (3, 4):

• estrazioni dentarie
• estrusione anteriore con elastici intermascellari
• intrusione posteriore mediante ancoraggio scheletrico
• chirurgia ortognatica

Ovviamente la scelta della strategia di trattamento ideale dipende da valutazioni scheletriche ed estetiche che devono tenere conto del viso e dell’esposizione dei denti e delle gengive. 

Quando un morso aperto è associato ad una severa disarmonia delle basi scheletriche l’approccio chirurgico merita una seria considerazione (5-6).

In casi in cui l’estetica facciale non è compromessa una strategia di trattamento basata sull’intrusione dei molari superiori mediante ancoraggio scheletrico conduce ad un risultato terapeutico soddisfacente e con la stessa stabilità di altre strategie tipo elastici intermascellari, estrazioni dentarie o chirurgia (7, 8, 9). 

Il seguente lavoro ortodontico mostra un caso clinico di una donna giovane affetta da un grave morso aperto anteriore trattata mediante apparecchiatura ortodontica fissa invisibile, ancoraggio scheletrico ed elastici verticali anteriori. 

La paziente di anni 30 giungeva alla mia osservazione sia per le forti motivazioni estetiche che per problematiche funzionali, avendo difficoltà ad incidere il cibo, e di fonazione. 

L’analisi facciale mostrava un viso simmetrico, un profilo piatto, competenza labiale, possibilità di aumentare l’esposizione del gruppo frontale superiore. 

All’esame intraorale valutiamo un morso aperto anteriore da canino a canino, linea mediana superiore ed inferiore centrate, I classe di Angle molare e canina ad entrambi i lati. Sono presenti tutti i denti tranne quelli del giudizio. Il primo molare superiore di sinistra presenta una vecchia cura canalare e si preventiva la realizzazione di un nuovo restauro protesico al termine del percorso ortodontico, anche al fine di migliorare il profilo di emergenza della superficie distale. Sono presenti recessioni gengivali e abrasioni al colletto da spazzolamento. Ad ogni modo la paziente riferiva all’anamnesi di essersi già sottoposta da adolescente ad un trattamento ortodontico multibrackets con posizionamento di bande a livello dei molari. 

All’esame radiografico e cefalometrico notiamo oltre al morso aperto anteriore una lieve retrusione del mascellare superiore.

Considerando il profilo armonico del viso ho subito escluso una chirurgia ortognatica, approccio che anche la paziente rifiutava in modo categorico. 

Un eventuale trattamento estrattivo dei primi molari o premolari avrebbe chiuso il morso mediante retrazione anteriore e mesializzazione posteriore, quindi mediante uprighting ed estrusione dei denti frontali con possibilità di rotazione antioraria della mandibola. Tuttavia anche questo era da escludere sia perché la paziente partiva da un mascellare leggermente retruso sia perché avrebbe aumentato troppo l’esposizione degli incisivi superiori.

Allo stesso modo era da escludere una correzione ottenuta unicamente mediante estrusione anteriore con elastici, la quale non avrebbe migliorato il pattern scheletrico e, a fronte di una levata collaborazione della paziente ad indossare gli elastici, avrebbe estruso troppo la dentatura frontale, movimento esteticamente svantaggioso e potenzialmente instabile (10).

In questo caso l’opzione più vantaggiosa adoperata per la correzione della malocclusione è stata l’associazione di miniviti posteriori per l’intrusione ed elastici anteriori di estrusione. Avendo inoltre la paziente un’elevata esigenza estetica anche durante la terapia ortodontica ho realizzato una terapia fissa invisibile senza attacchi. 

Il primo mese è stato bondato un arco 014 niti all’arcata superiore.

Tale arco in NiTi viene adeso alla superficie linguale da canino a canino per poi continuare nei solchi occlusali dei settori posteriori.  Il mese successivo è stato bondato un altro arco 014 NiTi  all’arcata inferiore.

Il terzo mese sono state inserite due miniviti all’arcata superiore, in posizione apicale tra le radici del primo e secondo molare superiore, mesialmente alla radice mesio vestibolare del secondo molare. L’azione intrusiva veniva esercitata da una catenella elastica da un lato bondata direttamente alla superficie vestibolare del secondo molare, dall’altra legata alla vite. Questa catenella veniva sostituita ogni 6 settimane.

Contemporaneamente all’inserimento delle miniviti sono stati modellati dei sezionali in acciaio 016-016 inches in modo da adattarli al profilo linguale dal secondo premolare al secondo molare superiori e sono stati bondati in modo da aumentare l’ancoraggio linguale e ridurre l’effetto vestibolarizzante causato dall’applicazione di una forza intrusiva unicamente sul versante vestibolare.

In questo modo, l’associazione tra ancoraggio linguale, resistenze occlusali dovute ai rialzi e  le catenelle intrusive caricate con una forza di 80 grammi per lato ha consentito un intrusione associata ad una  lieve e favorevole espansione senza inclinazione vestibolare del settore. 

La solidarizzazione degli elementi dentari posteriori mediante dispositivi rigidi e la presenza di compositi occlusali in contatto con l’arcata antagonista (effetto bite block) può contribuire al controllo biomeccanico durante l’intrusione molare. In particolare, Melsen e Bosch hanno evidenziato il possibile contributo delle forze occlusali all’ancoraggio ortodontico ( 11) , mentre Scheffler et al. hanno documentato l’efficacia clinica di un sistema di intrusione molare che associa ancoraggio scheletrico vestibolare e splint occlusale (12). 

Nel presente caso clinico, la solidarizzazione dentale mediante fili bondati e composito sulle superfici occlusali potrebbe aver contribuito a distribuire le sollecitazioni e a limitare i movimenti indesiderati, inclusa l’inclinazione vestibolare dei settori posteriori.

Al quinto mese la paziente ha iniziato ad indossare durante la notte gli elastici verticali anteriori.  Sono stati realizzati dei bottoni in composito con dei minimolder sulla superficie vestibolare degli incisivi laterali inferiori e su quella linguale degli incisivi laterali superiori. Al fine di favorire lo spostamento solo del gruppo frontale superiore l’arco in niti è stato sezionato distalmente ai canini superiori. Sono stati adoperati elastici da 3.5 oz indossati di notte, in linea di massima da dopo cena al risveglio. 

Foto frontale a 8 mesi di terapia: 

Foto frontale dopo 10 mesi di terapia:

Foto frontale e del sorriso a 17 mesi di terapia.

I bottoni vestibolari agli elementi 32 e 42 sono decisamente poco visibili, anche ad un sorriso ampio abbassando molto il labbro inferiore.

Negli ultimi mesi di terapia gli archi linguali sono stati sostituiti in modo da rifinire l’allineamento e controllare la stabilità della chiusura del morso.

Dopo 21 mesi di terapia sono state rimosse le miniviti e a 22 mesi sono stati bondati i fili di contenzione realizzando dei retainers passivi da canino a canino in entrambe le arcate usando dei fili in acciaio intrecciato. 

Oltre ai retainers passivi sono stati realizzati degli allineatori trasparenti da indossare la notte, alternando l’allineatore superiore e l’inferiore, in modo che l’effetto bite intrusivo sviluppato dagli stessi lavorasse attivamente a mantenere la chiusura del morso (13, 14).

Durante la terapia è stata valutata anche la postura della lingua, sia nei movimenti masticatori che nella fase di deglutizione, istruendo la paziente con degli esercizi correttivi da eseguire a casa. 

Notiamo dalle foto finali un’estetica facciale bilanciata ed armonica, un miglioramento del sorriso con una corretta esposizione della dentatura e la chiusura del morso anteriore. 

La radiografia panoramica finale non mostra riassorbimenti radicolari né altre alterazioni clinicamente significative. 

Il tracciato cefalometrico post trattamento mostra un aumento dell’overbite e, una rotazione antioraria del piano occlusale.

RISULTATI DEL TRATTAMENTO

Il trattamento ortodontico ha consentito il mantenimento di un estetica facciale armonica e bilanciata, con miglioramento del sorriso e dell’intercuspidazione dentaria. Le foto intraorali e le radiografie mostrano un aumento dell’overbite, un miglioramento della relazione delle basi scheletriche ed un incremento della protrusione mandibolare come effetto della rotazione antioraria.  

Non si notano effetti clinicamente significativi relativamente al riassorbimento radicolare.

Di seguito il controllo a 2 anni e foto esemplificative (si precisa che la paziente ha rimandato la cura del primo molare superiore di sinistra): 

Conclusioni 

Il trattamento non chirurgico del morso aperto anteriore severo rappresenta ancora oggi una sfida in ambito ortodontico, soprattutto quando la stabilità a lungo termine e il mantenimento dell’estetica facciale costituiscono obiettivi terapeutici prioritari.

Questo caso clinico illustra come la combinazione di ancoraggio scheletrico, intrusione controllata dei molari superiori ed elastici verticali anteriori possa rappresentare un’efficace alternativa alla chirurgia ortognatica in pazienti opportunamente selezionati.

L’utilizzo della tecnica BFLO (Bracketless Fixed Lingual Orthodontics) ha consentito di eseguire il trattamento mediante un’apparecchiatura ortodontica fissa altamente estetica, offrendo al contempo la possibilità di integrare differenti strategie biomeccaniche durante le varie fasi terapeutiche.

In particolare, la combinazione dell’ancoraggio scheletrico vestibolare e della stabilizzazione linguale dei settori posteriori ha contribuito al controllo dei movimenti dentali indesiderati durante l’intrusione molare.

Bibliografia 

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3. Caprioglio A, Fastuca R. Etiology and treatment options of anterior open bite in growing patients: a narrative review. Orthod Fr. 2016;87(4):467-477. https://doi.org/10.1051/orthodfr/2016038.
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12. Scheffler NR, Proffit WR, Phillips C. Outcomes and stability in patients with anterior open bite and long anterior face height treated with temporary anchorage devices and a maxillary intrusion splint. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;146(5):594-602. https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2014.07.020.
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14. Harris K, Ojima K, Dan C, Upadhyay M, Alshehri A, Kuo CL, et al. Evaluation of open bite closure using clear aligners: a retrospective study. Prog Orthod. 2020;21(1):23. https://doi.org/10.1186/s40510-020-00325-5.

6.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007 Nov;132(5):599-605. doi: 10.1016/j.ajodo.2005.11.046.

Treatment of severe anterior open bite with skeletal anchorage in adults: comparison with orthognathic surgery outcomes

Shingo Kuroda 1, Yuichi Sakai, Nagato Tamamura, Toru Deguchi, Teruko Takano-Yamamoto

7. Janson G, Valarelli FP, Beltrao RT, de Freitas MR, Henriques JF. Stability of anterior open-bite extraction and nonextraction treatment in the permanent dentition. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2006;129:768–774. https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2004.11.031
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10. Baek MS, Choi YJ, Yu HS, Lee KJ, Kwak J, Park YC. Long-term stability of anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2010;138:396. https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2010.04.023
11. Melsen B, Bosch C. Different approaches to anchorage: a survey and an evaluation. The Angle Orthodontist. 1997;67(1):23–30. DOI: 10.1043/0003-3219(1997)067<0023:DATAAS>2.3.CO;2
12. Scheffler NR, Proffit WR, Phillips C. Outcomes and stability in patients with anterior open bite and long anterior face height treated with temporary anchorage devices and a maxillary intrusion splint. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2014;146(5):594–602. https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2014.07.020
13. Talens-Cogollos L, Vela-Hernández A, Peiró-Guijarro MA, García-Sanz V, Montiel-Company JM, Gandía-Franco JL, et al. Unplanned molar intrusion after Invisalign treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2022;162(4):451–458. https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2021.03.019

14 Harris K, Ojima K, Dan C, Upadhyay M, Alshehri A, Kuo CL, et al. Evaluation of open bite closure using clear aligners: a retrospective study. Progress in Orthodontics. 2020;21:23. https://doi.org/10.1186/s40510-020-00325-5

L'articolo Caso clinico caratterizzato da un grave morso aperto. Malocclusione risolta mediante terapia ortodontica invisibile linguale fissa senza attacchi. Follow up di 2 anni. proviene da Zerodonto.

Un paziente di sesso maschile di 42 anni di età ed in buone condizioni di salute generale si presentava all’osservazione degli autori per un inestetismo nel settore frontale mascellare, in particolare per una severa recessione gengivale a carico dell’elemento 11 che causava una significativa asimmetria nel sorriso.

Pur presentando svariati problemi minori (pregressi restauri incongrui, lievi recessioni gengivali) il paziente richiedeva espressamente di trattare il centrale superiore di destra ed il lieve disallineamento dentario degli elementi frontali.

All’esame obiettivo e radiografico a carico del dente 11, il paziente presentava una severa migrazione apicale del margine gengivale nonché un severo riassorbimento esterno ed interno della radice del medesimo elemento, determinato da un pregresso trattamento endodontico e dal posizionamento di un perno preformato in metallo non perfettamente centrato nel lume canalare. Il dente veniva considerato non recuperabile e si pianificava una riabilitazione implanto-protesica; al fine di ottimizzare la gestione dei tessuti duri e molli, veniva programmata una terapia ortodontica di preparazione per estrudere l’elemento compromesso recuperando tessuto osseo e mucoso e risolvendo, al contempo, il lieve disallineamento dei frontali.

Trattamento ortodontico

Il paziente desiderava recuperare una decorosa condizione estetica ma chiedeva una soluzione di trattamento ortodontico che oltre ad essere invisibile fosse anche molto comoda e priva di alterazioni della fonetica.

Pertanto gli è stato proposto un trattamento ortodontico invisibile linguale fisso senza attacchi.

L’apparecchio veniva modellato a partire da un filo intrecciato in acciaio dello spessore di 0.175 inches, comunemente adoperato per la realizzazione di contenzioni fisse.

Per poter attivare il movimento di estrusione tale retainer oltre ad essere modellato in modo da seguire l’anatomia dei denti presentava due pieghe sul piano verticale, delle anse verticali ad U, che come tutte le pieghe, comprese quelle sul piano orizzontale, aumentano l’elasticità del filo. La modellazione dello stesso è stata eseguita intraoralmente sebbene se ne consigli quella extraorale sul modello in gesso per chi è alle prime esperienze.

L’adesione del dispositivo ai denti segue le consuete procedure e prevede la pulizia delle superfici la mordenzatura sempre e solo delle aree prettamente interessate all’adesione e la successiva applicazione dell’agente adesivo o bonding. Dopo aver polimerizzato quest’ultimo possiamo procedere con l’adesione del retainer modellato in precedenza che avviene utilizzando del composito fluido. Al fine di ottenere una corretta trasmissione delle forze è fondamentale seguire una precisa sequenza. In questo caso in particolare è davvero semplice poiché l’unica regola da rispettare è bondare per ultimo il dente da estrudere.

L’estrusione viene attivata modificando la posizione verticale del filo, spostandolo con l’uso di uno strumento di utilità in una posizione più apicale. Il ritorno elastico del filo nell’originale posizione coronale muoverà il dente nella direzione desiderata.

Non mancano le opportune riflessioni biomeccaniche che sempre accompagnano le nostre attivazioni e che tengono conto non solo del dispositivo adoperato ma anche del punto di applicazione della forza rispetto al centro di resistenza.

Quando utilizziamo gli attacchi vestibolari il movimento estrusivo è quasi sempre accompagnato da un momento che tende a vestibolarizzare la corona, poichè la forza è applicata in un punto più vestibolare rispetto al centro di resistenza. Se lavoriamo con gli attacchi linguali la forza passerà quasi sempre per il centro di resistenza e sarà più facile avere un estrusione corporea del dente. Quando il dispositivo è sulla superficie linguale dei denti ma non sono presenti gli attacchi la posizione rispetto al centro di resistenza può cambiare, e trovarsi anche più vestibolare o linguale. Inoltre per attivare l’estrusione il filo oltre ad essere spostato da un punto più coronale ad uno più apicale viene anche spostato da un punto più vestibolare ad uno più linguale. Pertanto il ritorno elastico produrrà l’estrusione del dente accompagnata ad un momento vestibolare. Infine va considerata anche la forza espansiva generata dalle anse nel momento in cui si attiva il retainer. Se tale momento vestibolare non è desiderato va controllato con delle forze che lo annullano. In questo caso per ottenere un estrusione corporea del dente è stata attivata l’estrusione e la lingualizzazione, allontanando dapprima il retainer dal dente con una Weingart e successivamente spostandolo in direzione apicale con uno strumento di utilità.

Il dispositivo veniva controllato ogni 4 settimane e riattivato. La riattivazione si esegue staccando il filo dall’11 consumando quasi tutto lo strato di composito che lo riveste facendo attenzione a non danneggiarlo utilizzando una fresa diamantata a basso numero di giri sotto irrigazione. Consiglio a tale scopo una fresa di forma cilindrica o a pallina. L’ultimo strato di composito viene staccato utilizzando uno specillo facendo leva sotto al filo, in modo da staccare il filo senza inciderlo con la fresa. A questo punto seguono le modifiche di posizione e forma in modo da ottenere lo spostamento desiderato (qui sempre in lingualizzazione e poi spostandolo apicalmente) e l’adesione mediante mordenzatura, adesivo e composito fluido.

La mordenzatura che si esegue nelle riattivazioni avverrà sempre sulle superfici dove è già presente uno strato di composito, pertanto lo smalto non viene ripetutamente mordenzato. Se non riusciamo ad identificare le aree di composito sui denti possiamo avvalerci delle luci di Wood che lo mettono bene in evidenza.

Contemporaneamente all’estrusione veniva eseguita la coronoplastica riduttiva del margine incisale in modo da equilibrare la posizione del margine incisale rispetto all’ incisivo centrale controlaterale.

Le radiografie endorali di controllo mostrano lo spostamento in direzione coronale dell’apice radicolare dell’11.

L’estrusione è stata ottenuta mediante 5 attivazioni circa ed è stata eseguita in eccesso in modo da fornire più tessuto al parodontologo, nonchè al protesita.

 Trattamento chirurgico implantare

Nell’ambito di un trattamento multidisciplinare sia la chirurgia che l’ortodonzia devono avere come fine ultimo la protesi per cui il posizionamento degli impianti o dei denti, la gestione dei tessuti duri e molli devono essere gestite sempre in modo protesicamente guidato al fine di ottenere un successo sia nella funzione che nell’ estetica.

Come già spiegato in precedenza nel caso in questione a causa di un precedente sbiancamento il riassorbimento interno ed esterno della radice dell’ 11 aveva fatto perdere sia la corticale vestibolare che quella palatale. Per questo motivo se estraessimo in prima battuta l’elemento dentario ci troveremmo di fronte ad un difetto osseo verticale difficile da gestire.

In una prima fase, attraverso l’estrusione lenta della radice si annullerà dapprima la profondità di tasca e successivamente si avrà la migrazione coronale di osso e gengiva.

La procedura di estrusione porta ad una riduzione del diametro radicolare per cui da un lato risolveremo il deficit osseo verticale, dall’altro rimarrà un deficit osseo orizzontale che però risulterà più semplice da gestire. Infatti un difetto osseo orizzontale è molto più gestibile e risolvibile in modo meno traumatico per il paziente.

Per limitare al massimo la retrazione ossea che si ha dopo l’estrazione viene eseguita una manovra di preservazione dell’alveolo o Socket preservation.

In nessuno studio è stata dimostrata una completa preservazione dell’alveolo attraverso le tecniche di preservazione.

La review sistematica di Vignoletti et al. del 2012 riporta che siti non trattati con socket si riassorbono in media di 1,47mm in più in senso verticale e di 1,84mm in più in senso orizzontale rispetto ai siti trattati

E la componente orizzontale è quella che beneficia di più di questa manovra.

Dopo aver eseguito un’estrazione il più possibile atraumatica si esegue un accurato sbrigliamento del difetto e successiva disepitelizzazione dell’epitelio sulculare con bisturi e successivamente con frese diamantate a basso numero di giri.

Una volta eliminato tutto il tessuto di granulazione viene inserito nell’alveolo un blocchetto di osso spongioso bovino con 10% di collagene suino. L’innesto osseo viene inserito e compattato fino al livello della corticale ossea.

In questo caso è stata applicata poi una membrana liquida riassorbibile della Straumann (Membragel) per proteggere l’innesto.

Una volta solidificata la membrana stabilizza il materiale di innesto osseo offrendo proprietà di barriera che durano per 4 – 6 mesi.

Quindi viene eseguita una doppia sutura di stabilizzazione.

A questo punto abbiamo rigenerato la componente verticale con l estrusione ortodontica e limitato il riassorbimento orizzontale e verticale mediante una Socket e dobbiamo inserire l impianto.

Viene realizzata un incisione con dei tagli di rilascio per non scollare le papille ed evitare una anche minima perdita di attacco ai denti adiacenti.

L’impianto inserito è stato un Bone Level da 3,3 mm Straumann gestito in modo non sommerso mediante una vite transmucosa.

Oggi con l’utilizzo di leghe sempre più resistenti come la lega Roxolid Titanio-Zirconia non ha senso inserire diametri maggiori soprattutto in zone ad alta valenza estetica.

E’ importantissimo posizionare l’impianto in modo protesicamente guidato al fine di contribuire al successo proteico sia da un punto di vista funzionale che estetico.

L’impianto deve essere posizionato almeno due millimetri palatamente all’arco di tangente vestibolare passante per gli elementi contigui ed il suo profilo di emergenza deve essere posizionato ad una distanza di 3 mm dalla giunzione amelo-cementizia del dente adiacente e ad una distanza di almeno 1,5 mm dai denti contigui.

E’ stata poi eseguita dapprima una gestione dei tessuti duri attraverso una GBR utilizzando una membrana in collagene e come innesto osseo un mix tra osso bovino e osso autogeno utilizzando come osso autogeno l’osso prelevato dal sito stesso in cui è stato inserito l’impianto.

Successivamente è stata eseguita una gestione dei tessuti molli attraverso un innesto di connettivo per ispessire il biotipo e dare al protesista una sufficiente quantità di tessuto da gestire a livello proteico.

L’innesto viene prelevato stesso nello spessore del piccolo lembo palatale e ancorato vestibolarmente al lembo mediante una sutura in poliestere.

Viene quindi eseguita una sutura in Goretex dei lembi.

Alla rimozione dei punti abbiamo una guarigione soddisfacente

Pertanto solo grazie alla combinazione dei tre fattori: posizionamento impiantare, gestione dei tessuti duri e gestione dei tessuti molli in modo protesicamente guidato diamo la possibilità al protesista di avere tutte le condizioni per conseguire un successo sia da un punto di vista funzionale che estetico.

Infatti grazie all’ispessimento del biotipo e alla GBR che ha trasformato la concavità vestibolare in una convessità vestibolare il protesista avrà modo di condizionare questi tessuti in modo ottimale.

Grazie all’utilizzo di fili ortodontici direttamente bondati sulla superficie linguale è stato possibile attaccare in maniera fissa un elemento provvisorio in resina nell’attesa di procedere con il lavoro definitivo.

Trattamento protesico

Dopo 6 mesi dal posizionamento implantare, una volta attesi il processo di guarigione chirurgica e di osteointegrazione, è stata rilevata un’impronta con transfer avvitato non riposizionabile per realizzare un provvisorio avvitato. Un’accurata analisi estetica ha permesso di richiedere al laboratorio un provvisorio che fosse simmetrico rispetto al dente adiacente in posizione 21, in modo da facilitare i movimenti di rifinitura ortodontica durante le fasi di condizionamento del tragitto transmucoso.

Il provvisorio avvitato è stato modificato periodicamente ogni settimana circa con resina composita fluida, in modo da ottimizzare il profilo di emergenza; è stata effettuata una tecnica di condizionamento dinamico creando una lieve compressione cervicale, seguita dalla creazione di una concavità sulla superficie del provvisorio che permettesse la maturazione dei tessuti marginali e finalizzando la procedura con una graduale riduzione del profilo di emergenza. Dopo circa 3 settimane di condizionamento, il profilo ed i volumi del restauro provvisorio risultavano soddisfacenti per procedere alla finalizzazione del caso.

E’ stata rilevata un’impronta digitale mediante scanbody avvitato sull’impianto. Per registrare la morfologia del tragitto transmucoso così come condizionata dal restauro provvisorio, si è proceduto ad una triplice scansione digitale: scansione intraorale del provvisorio avvitato sull’impianto, scansione intraorale dello scanbody e scansione extradotale del solo provvisorio; la successiva sovrapposizione delle tre mansioni in ambiente CAD ha permesso di trasferire in dominio digitale tutte le informazioni necessarie per la fabbricazione del restauro definitivo.

E’ stata prodotta una corona avvitata in zirconia monolitica traslucente stratificata solo sulla superficie vestibolare con ceramica fluorescente da rivestimento estetico.

Il restauro in zirconia è stato cementato in laboratorio su un abutment per avvitamento mediante un cemento da fissaggio dedicato.

Successivamente, la corona è stata avvitata intraoralmente a torque controllato; la testa della vite passante è stata coperta con teflon ed il foro di avvitamento palatale è stato riempito con una resina composita leggermente discrimina per favorire l’identificazione dell’area per eventuali successivi svitamenti.

Il corretto accoppiamento delle componenti implantari e protesiche è stato verificato mediante una radiografia periapicale standardizzata.

Ad una settimana dall’avvitamento intraorale, la corona è stata ulteriormente serrata a torque controllato per bilanciare la perdita di precarico dovuta al settling delle componenti avvitate.

Le aree di contatto sono state posizionate ad una distanza inferiore a 5 mm dai picchi ossei interdentali e, concordemente con le osservazioni cliniche di Tarnow, ciò ha permesso un corretto riempimento delle pseudopapille interimplantari.

La corona è stata progettata in modo da garantire un agevole mantenimento igienico domiciliare con filo interdentale e scovolini periimplantari.

La translucenza offerta dalla zirconia cubica si rilevata paragonabile a quella del dente naturale controlaterale ai test a transilluminazione.

L’integrazione estetica e funzionale sono risultate pienamente soddisfacenti sia per gli operatori che per il paziente.

BIBLIOGRAFIA

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Peri-implant soft tissue conditioning with provisional restorations in the esthetic zone: the dynamic compression technique.

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L'articolo Trattamento multidisciplinare complesso in zona estetica proviene da Zerodonto.

Avere una dentatura allineata è un’esigenza che molti pazienti adulti richiedono per migliorare la propria estetica, essendo l’esposizione dentaria ed il sorriso fondamentali per la bellezza di un viso.

Per tale motivo il piano di trattamento ortodontico è frutto di un accurato esame radiografico e relativo tracciato cefalometrico, di un approfondito esame dei modelli in gesso, con relativa analisi dello spazio, ma anche di un’accurata analisi estetica del viso.

Senza addentrarci nei dettagli di quest’ultima vogliamo focalizzare la nostra attenzione sull’esposizione degli incisivi superiori con le labbra a riposo. Questo è fondamentale ad esempio quando trattiamo un caso che presenta alterazioni nell’overbite sia in eccesso che in difetto.

Il caso clinico che presentiamo è un esempio di trattamento in caso di morso aperto anteriore. La paziente chiedeva una terapia ortodontica invisibile fissa linguale senza attacchi, per nascondere completamente la presenza dell’apparecchio e non avere alterazioni fonetiche ed irritazioni alla lingua.

Nonostante la presenza di un overbite negativo l’esposizione del margine incisale superiore era di circa 2 millimetri, pertanto la correzione di tale discrepanza verticale non poteva essere ottenuta mediante estrusione del gruppo frontale. Da considerare inoltre che l’incremento dell’esposizione dentaria rispetto alle labbra si sarebbe già ottenuto mediante la riduzione dell’eccessiva vestibolarizzazione dei denti anteriori.

La terapia è stata eseguita mediante intrusione dei settori posteriori e lingualizzazione del gruppo frontale superiore ed inferiore.

A tale scopo è stata dapprima eseguita una procedura di stripping da distale 12 a distale 22 e da distale 42 a distale 32, per creare lo spazio necessario alla lingualizzazione degli incisivi.

Dei sezionali di ancoraggio in acciaio sono stati bondati sui canini e premolari di tutti i quadranti. Per il gruppo frontale è stato modellato un retainer con delle anse verticali ad U tra gli incisivi laterali ed i canini.

Al fine di ottenere una meccanica a scorrimento il retainer è stato isolato creando un manicotto intorno ad esso nel settore da bondare agli incisivi.

La procedura di adesione è stata eseguita bondando dapprima il retainer sugli incisivi.

Successivamente aprendo le anse di circa 1,5-2 mm è stato bondato ai canini.

Visione dell’ansa prima e dopo l’adesione al 23:

Stesso sistema applicato all’arcata inferiore dopo la procedura di stripping:

Contemporaneamente alla retrazione del gruppo frontale superiore ed inferiore, per ottenere l’intrusione dei settori posteriori, sono state applicate delle miniviti vestibolari tra i primi ed i secondi molari. Una catenella elastica era legata da un lato alla vite e dall’altro era direttamente bondata alla superfice vestibolare del secondo molare.

La paziente è stata controllata una volta al mese e durante ogni visita veniva sia sostituita la catenella intrusiva sia attivati gli archi di retrazione. Per eseguire queste attivazioni si consumava con una fresa diamantata a basso numero di giri quasi tutto il composito di adesione per poi far saltare l’ultimo strato aiutandosi con uno specillo in modo da non ledere il filo.

Debonding e rebonding dell’ansa sul canino di sinistra:

Progressiva riduzione degli spazi creati dallo stripping con retrazione del gruppo frontale:

Visione frontale della progressiva riduzione del morso aperto:

Visione laterale dopo diversi mesi di attivazioni e progressiva riduzione dell’openbite:

Visione frontale iniziale e finale a confronto:

Ortopantomografia finale, Tele finale, tracciato finale, tabella finale:

Bibliografia

Macchi A, Rania S, Cirulli N. Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico 1999;5: 389-393.

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L'articolo Ortodonzia invisibile: caso clinico di grave morso aperto proviene da Zerodonto.

L’ortodonzia invisibile senza attacchi è una nuova metodica ortodontica che consiste nel trattamento delle malocclusioni dentarie mediante fili molto sottili bondati alla superfice dei denti, in zone non visibili. Tale apparecchio oltre a non essere visibile è anche molto comodo alla lingua ed ai tessuti molli, grazie alla modellazione estremamente personalizzata ed anatomica ed è meno ingombrante rispetto ai brackets (attacchi) linguali.

Rappresenta pertanto una possibile alternativa terapeutica da proporre a tutti quei pazienti che desiderano un trattamento invisibile e senza fastidi.

Il campo di applicazione va dalle terapie più semplici di allineamento dentario a quelle più complesse, in cui ad esempio sono necessarie estrazioni dentarie e spostamenti settoriali corporei e, come accade anche per le classiche terapie con attacchi, l’associazione a miniviti di ancoraggio nei casi più complicati può essere molto utile.

Il caso che proponiamo è un esempio di trattamento estrattivo, con ancoraggio sia dentario che scheletrico.

Il paziente, giunto alla nostra osservazione, presentava una malocclusione caratterizzata da:

• prima classe molare e canina a destra;
• seconda classe molare a sinistra;
• completa mancanza di spazio per il canino di sinistra ectopico vestibolare;
• affollamento dentario superiore ed inferiore
• deviazione della linea mediana superiore verso sinistra di 2,5 mm
• overbite di 1 mm a livello del 12, 3 mm per l’11 ed il 21, 0 per il 22
• overjet di 2,5 mm per il 12, 2 mm per l’11 ed il 21, 0 per il 22.

Lo studio dell’ortopantomografia evidenziava :

• pregresse terapie canalari a carico degli elementi 17 e 27
• estese ricostruzioni a carico degli elementi 47, 36 e 37;
• 38 in inclusione ossea

Il tracciato cefalometrico è stato realizzato individuando 17 punti di riferimento che valutassero i cambiamenti dentari, scheletrici e dei tessuti molli. Una linea di riferimento è stata tracciata perpendicolarmente al piano SN e passante per il punto determinato dall’intersezione della parete anteriore della sella turcica con il processo clinoideo anteriore. La stabilità di queste strutture di riferimento è ampiamente documentata in letteratura.

Punti di riferimento cefalometrici e misure scheletriche. Punti di riferimento: S, sella; Sa, intersezione della parete anteriore della sella turcica con il processo clinoideo anteriore; Na, nasion; Or, orbitale; Po, porion; A, punto A; B, punto B; Go, gonion; UL, punto più anteriore del labbro superiore; LL, punto più anteriore del labbro inferiore; u6f, punto di forcazione del primo molare superiore; u6s, solco che separa i tubercoli vestibolari del primo molare superiore; u5b, apice della cuspide vestibolare del secondo premolare superiore; u4b, apice della cuspide vestibolare del primo premolare superiore; U1i, margine incisale dell’incisivo centrale superiore; L1i, margine incisale dell’incisivo centrale inferiore; SV, linea verticale di riferimento. Misure scheletriche: 1, SNA; 2, SNB; 3, ANB; 4, Go-Gn SN; 5, FMA; 6, UL – SV; 7, LL – SV. Misure dentarie angolari (°): 1, U1-SN; 2, U4-SN; 3, U5-SN; 4, U6-SN. Misure dentarie lineari (mm): 5, U6 – SN; 6, U1 – SV; 7, U4 – SV; 8, U5 – SV; 9, U6 – SV.

Considerando l’entità di affollamento all’arcata superiore si è pensato ad un trattamento estrattivo finalizzato alla creazione di spazio per il recupero del 23.

Considerando che il 27 era un dente compromesso da una precedente devitalizzazione e presentava un’estesa ricostruzione in amalgama si è scelto di effettuare la sua estrazione e non quella del 24.

In una prima fase lo spazio residuo dall’estrazione è stato gestito attivando la chiusura spazio 26-28 con perdita di ancoraggio. A tale scopo è stata modellata una molla realizzata con un filo .016-.022 in Titanio Molibdeno (TMA).

La molla è stata bondata alla superficie linguale del 28 (mediante la tradizionale procedura adesiva e composito fluido) e successivamente al 26, attivando il braccetto mesiale che decorreva distalmente rispetto alla superfice linguale del primo molare, poiché l’ansa era stata modellata contratta. Il ritorno elastico in chiusura sviluppava la forza necessaria alla mesializzazione del 28 ed alla distalizzazione del 26.

Dopo un mese la precedente molla è stata sostituita con una che partendo dalla superfice vestibolare del 28 arrivava alla disto-palatale girava su se stessa per continuare in avanti descrivendo un ansa a livello interdentale la quale veniva bondata in apertura. Per meglio controllare le rotazioni dentarie è stata utilizzata una catenella elastica, legata alla molla a livello del tratto interdentale e bondata direttamente alla superfice vestibolare del 26.

Le seguenti foto mostrano la chiusura spazio raggiunta all’inizio del quarto mese:

Nel momento in cui si è scelto di interrompere la mesializzazione del 28 e di utilizzare lo spazio residuo unicamente per la distalizzazione da 24 a 26 è stata posizionata una minivite palatale, mesiale al 28.

Tale minivite è stata utilizzata sia come ancoraggio per la distalizzazione, sia per bloccare il 28. Un sezionale .016-.016 inches in acciaio è stato modellato in modo da ancorare il 28 alla minivite. Un altro filo .016-.016 inches in acciaio è stato modellato in modo da realizzare un sezionale bondato da 24 a 26 con una loop apicale tra 25 e 26. La forza di distalizzazione era sviluppata da una catenella elastica legata da un lato alla loop ed inserita dall’atro lato nella testa della minivite.

Al successivo controllo si è proceduto all’applicazione di una seconda minivite mesiale e vestibolare al 28, in modo da applicare anche vestibolarmente la forza distalizzante e controllare un eventuale rotazione del settore.

L’allineamento all’arcata inferiore è stato realizzato mediante l’applicazione di un retainer attivo modellato secondo i criteri ampiamente esposti nei precedenti articoli.

In particolare sono state modellate :

• una step bend per allineare gli elementi 31-32
• delle anse verticali ad U per poter avere espansione a livello dei canini

Prima del bondaggio mediante l’utilizzo di 2 pinze (la tonda quadra e la Weingart) è stata esercitata una flessione del filo in modo da piegare lingualmente i tratti da bondare sui 33 e 43.

La sequenza di bondaggio del retainer inferiore è stata la seguente:

• iniziale bondaggio su 33-41 e 42
• contraendo le anse mesiali e distali al 33 il retainer è stato bondato ai 34 e 35
• contraendo le anse mesiali e distali al 43 il retainer è stato bondato al 44 e 45
• mediante uno strumento di utilità il retainer che a causa della step bend decorreva più linguale rispetto al 41 è stato accostato alla superfice linguale e bondato.
• i tratti di filo da bondare sui 33 e 43 che, a causa delle precedenti attivazioni, decorrevano più linguali, sono stati ribaltati sulla superficie linguale e bondati.

Tela retainer veniva attivato ogni 4 settimane mediante le classiche procedure di debondig, attivazione e bondaggio già ampiamente discusse negli altri articoli.

A distalizzazione del settore laterale quasi conclusa è stato bondato un retainer attivo all’arcata superiore in modo da iniziare a spostare la linea mediana verso destra. Tale retainer si estendeva dal 24 al 14, presentava un ansa verticale ad U mesiale e distale al 23 e mesiale al 12. Era bondato sul 24 al composito che fissava il sezionale di distalizzazione precedentemente posizionato.

Il ritorno elastico dell’ansa bondata in contrazione produceva la forza per spostare il settore verso destra. Presentava una step bend per allineare gli incisivi centrali e le anse ad U venivano attivate in modo da spostare il settore frontale verso destra.

Terminato l’allineamento del 23, in una fase in cui la minivite palatale era stata già rimossa, un doppio retainer veniva applicato per attivare la chiusura spazio 22-21 mediante derotazione del 22.

Il razionale dell’utilizzo di un doppio retainer è quello di aumentare l’ancoraggio del settore che non si vuole spostare mediante 2 retainers sovrapposti.

Le seguenti foto sono state scattate al termine della distalizzazione da 24 a 26 e dell’allineamento:

Ortopantomografia finale

Teleradiografia finale

Tracciato cefalometrico

Bibliografia

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Per Informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Ortodonzia invisibile: malocclusione caratterizzata da un canino ectopico vestibolare proviene da Zerodonto.

La paziente di anni 25 presentava all’esame clinico (fig. 1-6):

• a sinistra un testa a testa molare e canino, un morso a forbice 24-34
• a destra un testa a testa canino ed una pregressa estrazione del 46 con mesializzazione ed inclinazione del 47.

All’esame radiografico (fig. 7-10) si evidenziava una seconda classe scheletrica con un inclinazione degli incisivi inferiori di +6 ° rispetto al piano mandibolare.

La risoluzione del rapporto di classe mediante utilizzo di elastici intermascellari non era consigliabile data l’eccessiva inclinazione degli incisivi inferiori (angolo incisivo inferiore-piano mandibolare : +6). Per evitare di estrarre i primi premolari superiori si è scelto di distalizzare dal canino al secondo molare superiore di destra e sinistra. L’estrazione dei denti del giudizio superiori è stata effettuata poche settimane dopo il bondaggio del dispositivo. Il gruppo frontale superiore veniva allineato nello spazio creatosi dalla distalizzazione. All’arcata inferiore era necessario l’allineamento con mesializzazione ed up-righting del 47.
La distalizzazione superiore è stata effettuata utilizzando come ancoraggio 2 miniviti, posizionate tra laterale e canino superiori di destra e sinistra. Per semplificarne la procedura e migliorarne la comprensione è stata presa un’impronta in silicone all’arcata superiore dopo l’inserimento delle miniviti ed il sistema è stato riprodotto sul modello in gesso. Le miniviti utilizzate erano cilindriche ed avevano una lunghezza di 8 mm ed una larghezza di 1,5 mm. La loro testa aveva 2 fori che si incontravano a croce, utili per lo scorrimento di fili ortodontici al loro interno. Delle miniviti identiche a quelle posizionate in vivo sono state inserite nei fori lasciati nell’impronta dalla testa delle viti prima di colare il modello in gesso, in modo da riprodurre la stessa posizione (fig. 11-16).

Con un filo di acciaio 016-016 inches sono stati modellati 2 sezionali che da un lato scorrevano in uno dei due fori delle viti e dall’altro erano bondati sulla superficie palatale dei molari (fig. 17-18).

La forza per la distalizzazione è realizzata tramite delle coil open compresse tra la vite e l’ansa gengivale del sezionale (fig. 19).

Tale sistema che non necessitava della collaborazione del paziente e non produceva l’effetto indesiderato della vestibolarizzazione dei frontali, grazie all’ancoraggio scheletrico, produceva una forza misurata in 400 gr circa per lato. Nell’inserimento delle viti è importante che uno dei due fori sia disposto parallelamente al piano occlusale per facilitare lo scorrimento dei sezionali man mano che i denti distalizzano. L’ansa gengivale del sezionale è stata modellata in modo da apicalizzare la forza a livello del terzo occlusale della radice dei sesti, in modo da essere quanto più vicini al centro di resistenza ed avere un movimento corporeo. La connessione poi realizzata mediante una fibra di vetro da canino a secondo molare realizzava un ulteriore spostamento occlusale del centro di resistenza aumentando il movimento corporeo.
Dopo una fase iniziale tale connessione in fibra è stata eliminata, continuando a distalizzare solo i molari (fig. 20-21-21a-21b).


Ulteriori attivazioni delle coil open sono state effettuate mediante apposizioni di composito fluido in corrispondenza dell’ansa del sezionale nel frattempo che con uno strumento di utilità si mantenevano le coil in contrazione riducendole in lunghezza e si fotopolimerizzava.
Al termine della distalizzazione dei molari (fig 22-26) si è proceduto alla distalizzazione dei premolari, connessi tra di loro.

Per mantenere la distalizzazione molare sono state applicate le bande sui sesti ed una barra palatale, attivata in derotazione su entrambi i molari ed anche in leggera contrazione, per correggere la lieve vestibolarizzazione avuta in seguito alla distalizzazione prodotta dal vettore di forza in direzione linguo-vestibolare (fig. 27-31).

All’arcata inferiore è stato bondato un arco in acciaio .014 inch da 36 a 45, un sezionale di stabilizzazione in acciaio .016-.016 inch sui 44 e 4, in modo da creare un ancoraggio per l’uprighting del 47. Quest’ultimo è stato realizzato posizionando un tubo per molari sulla superficie vestibolare del 47 ed un sezionale, prima in NiTi poi in acciaio, che passava nello slot occlusale del tubo e poi era bondato sulla superfice vestibolare del 45. La mesializzazione è stata esaguita tramite meccanica di scorrimento con catenella elastica e per controllare la rotazione del molare è stata utilizzata anche una catenella linguale (fig. 32-34).

Successivamente è stato bondato sulla superficie linguale da 33 a 35 un retainer attivo per vestibolarizzare ed intrudere il 34, in modo da risolvere il morso a forbice, mentre un sezionale di stabilizzazione 016-016 acciaio univa il 35 al 36.
All’arcata superiore, al termine della distalizzazione dei settori laterali, è stato bondato un retainer attivo per l’allineamento del gruppo frontale (fig. 34 b). Il retainer è stato modellato ed attivato come spiegato in questo precedente articolo sulle fasi di procedura clinica nell’applicazione dei retainers attivi.

Le seguenti foto mostrano la chiusura in prima classe raggiunta a fine terapia (fig. 35-39).

Bibliografia:
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9. Huang et al. Dental implants for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2005;127:713-722

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Ortodonzia Linguale senza Attacchi nel trattamento delle seconde classi proviene da Zerodonto.

Il seguente caso clinico è caratterizzato da un affollamento dentario in una giovane ragazza di 28 anni. La sistematica fotografica intraorale mostra un affollamento dentario maggiore all’arcata inferiore con il 43 in posizione ectopica vestibolare e la linea mediana inferiore deviata verso destra.

Sistematica iniziale:

L’Ortopantomografia delle arcate dentarie superiore ed inferiore mostra la presenza di tutti gli elementi dentari, eccetto del terzo molare superiore di destra.

Ortopantomografia:

Dalla teleradiografia L-L del cranio possiamo notare l’a proclinazione vestibolare degli incisive inferiori.

Teleradiografia L-L+ tracciato cefalometrico:

Pertanto l’allineamento dentario è stato eseguito mediante una riduzione dello smalto a livello interdentale (stripping) per evitare di proclinare ulteriormente gli incisivi.

La richiesta del paziente era quella di una ortodonzia invisibile e confortevole, senza alterazioni fonetiche e problematiche ai tessuti molli. Pertanto la malocclusione è stata trattata mediante una ortodonzia linguale fissa senza brackets mediante l’utilizzo di fili intrecciati in acciaio dello spessore di .0175 inch (retainers) direttamente bondati sui denti mediante resina composita. Questi fili sono stati modellati prima di essere bondati in modo da ottenere lo spostamento dentario desiderato (per cui sono denominati “retainers attivi”). La modellazione dei retainers può essere effettuata sui modelli in gesso o direttamente sulle superficie linguale dei denti.

I fili sono modellati con pieghe di primo e secondo ordine, come le pieghe ad U e le pieghe di inset ed offset, mediante una pinza a becco di uccello o tonda quadra.

Ulteriori attivazioni si realizzano piegando i fili in senso vestibolare o linguale e mediante apertura o chiusura delle pieghe di secondo ordine.

I retainers sono stati applicati all’arcata dentaria superiore ed inferiore dal primo premolare di destra al primo premolare di sinistra.

Dopo le attivazioni i retainers avevano una lunghezza maggiore rispetto a quella della superficie linguale dei denti coinvolti. Questo dava la forza per espandere l’arcata.

Dapprima è stata eseguita la procedura di stripping all’arcata dentaria inferiore.

Poi il retainer attivo è stato applicato secondo la procedura tradizionale di bondaggio. Dopo aver pulito i denti con una pasta pomice ed uno spazzolino a basso numero di giri la superficie linguale è stata mordenzata per 30 secondi con acido idrofluoridico al 37%.

Poi è stato applicato l’adesivo e fotopolimerizzato.

Il filo è stato accostato ai denti mediante una pinzetta odontoiatrica ed è stato bondato dapprima al dente più lingualizzato mediante del composito fluido.

Quindi è stato bondato sugli altri denti, chiudendo le anse ad U e spingendolo sulla superficie linguale degli stessi li dove non si adattasse passivamente a causa delle precedenti attivazioni.

Foto dei retainers superiori ed inferiori dopo il bondaggio:

Un’accurata procedura di bonding prevede:

– il mantenimento del piano orizzontale del filo;

-evitare che il composito fluido defluisca nel solco gengivale o negli spazi interdentali;

-ricoprire il filo con uno strato di circa 1.5-2 mm di composito fluido;

-realizzare una sequenza di bondaggio precisa , ad esempio iniziando dal dente più lingualizzato e vicino al filo.

Dopo l’applicazione dei retainer all’arcata dentaria superiore ed inferiore il paziente è stato controllato ogni 3-4 settimane. Durante ciascun appuntamento il filo veniva staccato dai denti che necessitavano di essere attivati, veniva ulteriormente modellato e quindi bondato nuovamente. Il de-bonding si realizza assottigliando lo strato di composito mediante una fresa diamantata a basso numero di giri sotto irrigazione ed utilizzando poi uno specillo per staccare il filo. Per riattaccarlo è necessario applicare nuovamente l’adesivo ed il composito fluido.

I fili vengono sostituiti solo se è necessario introdurre attivazioni diverse o in caso si siano danneggiati.

Notiamo la riduzione dell’affollamento man mano che si trasmettono ai denti le attivazioni date ai retainers attivi:

L’allineamento dentario è stato raggiunto dopo circa 10 mesi ed i retainers attivi sono stati sostituiti da retainers passivi.

Come possiamo vedere dalle radiografie la terapia non ha comportato riassorbimenti radicolari ne un’ulteriore vestibolarizzazione del gruppo frontale inferiore.

Ortopantomografia finale

Teleradiografia finale

Bibliografia:

1. Macchi A, Rania S, Cirulli N. Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico, 1999; 5: 389-393.

2. Macchi A, Cirulli N. Fixed active retainer for minor anterior tooth movement. Journal of Clinical Orthodontics, 2000; 34: 48-49.

3. Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2001; 119:443-449.

4. Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Fasi di procedura clinica nell’applicazione dei Retainers Attivi proviene da Zerodonto.

Il paziente giunto alla nostra osservazione presentava una malocclusione di prima classe caratterizzata da morso profondo ed inclusione del 43 (Foto 1-7).

Il paziente , di sesso maschile e anni 30, desiderava un trattamento di ortodonzia invisibile in quanto la normale apparecchiatura vestibolare multibrackets gli avrebbe causato imbarazzo e disagi poiché visibile.

Chiedeva inoltre un trattamento montato dal lato linguale dei denti che non causasse alterazioni fonetiche e fastidiosi decubiti alla lingua. Il caso è stato pertanto trattato mediante una terapia ortodontica linguale senza attacchi completamente invisibile. Tale terapia è stata ideata dal Prof. Aldo Macchi agli inizi degli anni 90 ed alcuni dei lavori effettuati furono pubblicati insieme al dott.Nunzio Cirulli (1-2). Successivamente anche altri autori hanno realizzato dei lavori di ortodonzia linguale senza attacchi (3-4-5).

Per malocclusione caratterizzata da morso profondo si intende un aumento dell’overbite (OB), ossia della distanza esistente in Occlusione Centrica (OC) in senso verticale tra i margini incisali superiori ed inferiori, che ha valori medi di 2,5mm +/-2 mm. Il trattamento di questa situazione occlusale richiede un’accurata diagnosi ed esame non solo radiografico e clinico intraorale ma anche estetico del volto, al fine di scegliere se spostare prevalentemente il gruppo frontale superiore o inferiore.

La valutazione estetica va effettuata valutando il paziente con le labbra a riposo, durante il sorriso e durante la fonetica (6-7-8-9-10). Nel primo caso si può chiedere al paziente di pronunciare per 3 volte di seguito la parola mamma o Emma, e poi di stare fermo. Questo consentirà di assumere una posizione rilassata delle labbra, nella quale si dovrebbe avere un’esposizione del margine degli incisivi superiori di circa 2 mm, ma che può variare fino ad un valore di 5 mm a seconda del sesso, dell’età e dell’altezza delle labbra.

Nelle donne infatti vi è un’esposizione del margine incisale maggiore rispetto agli uomini (3,40 mm rispetto 1,91) e con il passare dell’età la quota dentaria esposta si riduce, sia per l’abrasione dentaria sia per la riduzione della tonicità dei muscoli periorali (6-11) che comportano una ridotta esposizione degli incisivi superiori a fronte di un aumento di quella degli inferiori. Si capisce bene inoltre come labbra più lunghe coprano una maggiore quota dentaria a riposo.(8-9).

Quando si valuta il sorriso del paziente bisogna accertarsi che sia il più naturale possibile per poter al meglio valutare quanta quota dentaria e gengivale espone.

E’ considerato estetico un sorriso che abbia un’esposizione gengivale di circa 2 mm (8-9-10).

L’entità di quota gengivale esposta dipende anche dalla forma dei denti. Sorrisi gengivali con denti di lunghezza e larghezza maggiore sono più gradevoli rispetto a quelli con denti di dimensioni ridotte, perché la resa estetica dipende anche dal rapporto quota bianca/quota rosa (12).

Durante la fonetica il terzo incisale degli incisivi superiori si dovrebbe vedere, diversamente il paziente assume un aspetto vecchieggiante considerando, come su esposto, che con l’età si mostrano sempre di più gli incisivi inferiori (11).

Il paziente preso da noi in considerazione aveva un sorriso gengivale con esposizione di circa 4 mm di gengiva, con una ridotta dimensione dentaria.

Si è deciso pertanto di risolvere il morso profondo mediante prevalente intrusione del gruppo frontale superiore. E’ stato inoltre proposto, al fine di migliorare l’estetica, di realizzare a fine terapia un ingrandimento degli incisivi centrali mediante l’applicazione di faccette in ceramica. Questi incisivi infatti avevano una forma molto quadrata con una larghezza ed una lunghezza di 8,5 mentre da numerosi studi condotti si è visto che per la larghezza i valori oscillano mediamente tra 8,3 e 9,3 e per la lunghezza tra 10,4 e 11,2 (12-13-14-15-16-17-18-19-20-21), con una larghezza che è l’80% circa della lunghezza (17-18-19-20). Il paziente però non desiderava modificare la forma dei suoi denti.

Dapprima si è iniziato con l’intrusione di 11-12-21-22 solidarizzati tra di loro mediante un filo bondato lingualmente ed utilizzando delle microviti come ancoraggio. Per individuare la posizione precisa delle microviti prima della loro inserzione rispetto alle radici degli elementi dentari è stata utilizzata una tecnica molto pratica e veloce ideata dal dott.Fabio Cozzolino che utilizza dei piccoli ritagli rotondi ricavati dal foglio di piombo presente all’interno delle lastrine radiografiche (Foto 8-10)

Tali ritagli, di grandezza pari a circa quella della testa di una microvite, sono stati applicati tra gli incisivi laterali ed i canini, a livello della gengiva aderente e mantenuti in situ mediante un adesivo per dentiere (tipo corega-fit o kukident). Nelle radiografie apparivano come piccoli tondini radiopachi e se la loro posizione non era favorevole venivano facilmente spostati per valutare la nuova posizione (Foto 11-12-13).

La forza intrusiva è stata realizzata mediante delle catenelle elastiche estese dalla testa delle microviti al terzo apicale della superficie vestibolare degli incisivi laterali (Foto 14-15).

Se avessimo applicato le microviti lingualmente, ne sarebbe bastata anche una sola tra le radici dei centrali, non si sarebbero nemmeno intraviste nei primi mesi le catenelle sulla superficie vestibolare dei laterali ma è stata scelta la posizione vestibolare per dare torque corono vestibolare al gruppo frontale.

Dopo un’iniziale intrusione solo degli incisivi si è proceduto a bondare un sezionale di stabilizzazione che includesse anche i canini e quindi ad intrudere anche questi ultimi.

Se si fossero usati degli attacchi linguali oltre a creare un maggior ingombro per la lingua sarebbe stato necessario anche creare dei rialzi affinché l’apparecchio non urtasse agli incisivi inferiori con il rischio di distacco e di usura dentaria.

Dopo 2 mesi dall’inizio della terapia si è proceduto a bondare anche all’arcata inferiore. Nella terapia con attacchi quando ci sono degli elementi dentari inclusi il primo obiettivo di trattamento consiste nell’allineare gli elementi presenti in arcata, in modo da poter così inserire un arco spesso in acciaio come ancoraggio, e creare lo spazio idoneo ad accogliere l’elemento incluso. La seconda fase consiste nel recupero chirurgico-ortodontico del canino. Con la terapia linguale senza attacchi la sequenza biomeccanica non cambia ma si può anche decidere di iniziare a creare lo spazio per l’elemento incluso , se i denti non necessitano di grosse correzioni di posizione, oppure se questo è già sufficiente si inizia direttamente con la disinclusione dell’elemento incluso, così come effettuato nel caso in questione. Del resto anche l’utilizzo delle microviti consente una variazione della sequenza terapeutica perché è possibile, come in questo caso, iniziare con la fase di intrusione che normalmente nella terapia con attacchi si ha almeno dopo una fase di allineamento.

Si è proceduti pertanto all’estrazione dell’ 83 e contemporaneamente all’esposizione chirurgica del 43.

Con un filo per legatura di 0.10 inches è stato realizzato un occhiello da bondare sulla superficie esposta del 43 come aggancio per poter applicare delle trazioni elastiche (Foto 16) .

Per non alterare l’estetica con la presenza di uno spazio vuoto post-estrattivo è stata tagliata la radice dell’83 dalla sua corona in modo che quest’ultima potesse essere riposizionata in situ. E’ stato modellato con un filo di acciaio 017×025 inches un sezionale che avesse la funzione di ancoraggio per la disinclusione del 43 e di ritenzione per la corona dell’83 (Foto 17-18).

Tale sezionale era esteso dal 47 al 42 ed è stato modellato in modo che si adattasse passivamente alla superficie linguale di tali elementi dentari e ripiegato su se stesso a formare delle anse in modo da creare una ritenzione meccanica per la corona dell’83. La corona dell’83 è stata trattata a livello della superficie linguale in modo da creare dei pozzetti ritentivi, profondi e larghi 1-2 mm, ed è stata bondata al sezionale adeso alle superfici linguali dei denti come precedentemente esposto. La trazione per l’estrusione del 43 è stata realizzata con una catenella elastica legata da un lato all’ occhiello bondato sul 43 e dell’altro bondata a livello della superficie linguale della corona dell’83. Nella stessa seduta con un filo intrecciato da retainer 0175 è stato modellato un retainer attivo bondato dal 42 al 33 per correggere lievi rotazioni a carico del 32 e del 41 e vestibolarizzare leggermente il 33.

Il paziente è stato controllato ogni 4 settimane circa, e ad ogni controllo venivano sostituite le catenelle elastiche di intrusione del gruppo frontale superiore e di estrusione in direzione vestibolare del 43. Dopo diversi controlli la corona dell’83 è stata sostituta per motivi estetici da una corona provvisoria in resina.

Successivamente per aumentare lo spazio in arcata per il 43 è stato bondato un sezionale 016×022 inches isolato con della cera e quindi libero di scorrere man mano che la coil inserita nel sezionale esprimeva la sua forza (Foto 19).

A questo sezionale ci si è ancorati anche per continuare in contemporanea l’estrusione del 43.

Quando la posizione del 43 era buona dal punto di vista verticale il provvisorio in resina è stato ridotto a guscio per avere lo spazio per spostare vestibolarmente il 43. E’ stata quindi modellata una molla Alfa Beta in TMA 016×022 inches sulla superficie linguale del 43 e del 44 e attivata in modo da crear la forza per spostare il canino nella direzione desiderata (Foto 20).

Il 44 era stabilizzato al 45 e 46 da un sezionale bondato vestibolarmente.

Completata l’intrusione superiore e quasi completamente la vestibolarizzazione del 43 è stata realizzata una fase di allineamento di tali gruppi dentari e di controllo del torque del 43 con dei retainers attivati (Foto 21-22).

La terapia è stata conclusa dopo circa 18 mesi e sono state consegnate al paziente delle contenzioni mobili da mettere la notte.

PRIMA

DOPO

Bibliografia:

1. Macchi A, Rania S, Cirulli N. Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico, 1999; 5: 389-393.

2. Macchi A, Cirulli N. Fixed active retainer for minor anterior tooth movement. Journal of Clinical Orthodontics, 2000; 34: 48-49.

3. Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2001; 119:443-449.

4. Musilli M. The Bracketless Fixed Orthodontics: nine years of clinical Experimentation. Prog in Orthod 9:72-91, 2008.

5. Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.

6. Mauro Fradeani. La riabilitaione estetica in protesi fissa. Analisi Estetica. Quintessensa Edizioni 2004. Volume 1 capitoli 2 e 3.

7. van der Geld PA, Oosterveld P, van Waas MA, Kuijpers-Jagtman AM. Digital videographic measurement of tooth display and lip position in smiling and speech: reliability and clinical application. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131(3):301.e1-8

8. Vig RG, Brundo GC. The Kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978; 39:52-504.

9. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103:299-312.

10. Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics. Dent Clin North Am 1988; 32:307-330.

11. Desai S, Upadhyay M, Nanda R. Dynamic smile analysis: changes with age. Am J Orhod Dentofacial Orthop 2009; 1 36 (3):310.e1-10

12. Ward DH. Proportional smile design using the recurring esthetic dental (red) proportion. Dent Clin North Am. 2001 Jan; 45(1):143-54.

13. Owens EG, Goodacre CJ, Loh PL, Hanke G, Okamura M, Jo KH, Munoz CA, Naylor WP. A multisenter interracial study of facial appearance. Part 2: A comparison of intraoral parameters. Int J Prosthodont 2002; 15:283-288.

14. Mavroskoufis F, Ritchie GM. The face-form as a guide for the selection of maxillary central incisors. J Prosthet Dent 1980; 43:501-505.

15. Ash MM. Wheeler’s dental anatomy. 7^th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.,1993.

16. Moores CFA, Thomsen SO, Jensen E, Yen PKJ. Mesiodistal crown diameters of the deciduos and permanent teeth in individuals. J Dent Res 1957; 36:39.

17. Mauro Fradeani. La riabilitaione estetica in protesi fissa. Analisi Estetica. Quintessensa Edizioni 2004. Volume 1 capitolo 5.

18. Shillinburg HT Jr,s, Kaplan MJ; Grace SC: Tooth dimensions-a comparative study. J South Calif dent Assoc 1972; 40:830-839.

19. Bjorndal AM, Henderson WG, Skidmore AE, Kellner FH. Anatomic measurement of human teeth extracted from males between the ages of17 and 21 years. Oral Surg Med Oral Pathol 1974; 38:71-803.

20. Mavroskoufis F, Ritchie GM. Variation in size and form between left and right maxillary central incisor teeth. J Prosthet Dent 1980; 43:254-257.

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Per informazioni:

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L'articolo Ortodonzia Invisibile: malocclusione di prima classe con canino incluso e morso profondo. proviene da Zerodonto.

Dott.ssa Anna Mariniello

La richiesta di trattamento ortodontico da parte dei nostri pazienti è spesso motivata dal desiderio di poter migliorare l’estetica del proprio sorriso e sempre più frequentemente è richiesto un apparecchio ortodontico che oltre ad essere poco fastidioso sia anche completamente invisibile. In questi casi si può realizzare un’ortodonzia linguale fissa senza attacchi, una tecnica innovativa ideata dal Prof. Aldo Macchi agli inizi degli anni novanta e pubblicata per la prima volta in Italia e all’estero dallo stesso Prof. Macchi e dal dott. Nunzio Cirulli ( Macchi A, Cirulli N. “Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement”. Journal of Clinical Orthodontics, 2000; Macchi A, Rania S, Cirulli N . “Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”).

Tale tecnica, che negli anni ha subito continue evoluzioni, ha il vantaggio di unire la caratteristica di non visibilità della terapia al notevole confort dovuto all’assenza di attacchi a contatto con la lingua.

La paziente che mostrerò in questo lavoro presentava una malocclusione di prima classe dentaria caratterizzata da un severo affollamento all’arcata inferiore (fig. 1-6) e notevole difficoltà nell’effettuare le comuni manovre di igiene orale domiciliare.

La richiesta di un trattamento invisibile e poco fastidioso effettuata dalla stessa ci ha spinti a realizzare una terapia linguale fissa senza attacchi, in questo caso con l’utilizzo di retainers attivi (fig. 7).

Si tratta di dispositivi realizzati con un filo intrecciato in acciaio dello spessore di .0175 pollici comunemente adoperato per la realizzazione di contenzioni fisse. Questo filo viene modellato con pieghe di primo e secondo ordine ed ulteriormente attivato secondo le leggi della biomeccanica. Per il recupero di spazio necessario ad ottenere l’allineamento oltre all’espansione è stata realizzata una procedura di stripping da distale 36 a distale 45.

Il primo retainer utilizzato è stato modellato in modo che si adattasse passivamente alla superficie linguale dei denti dal 34 al 44, tranne che al 31, ed a livello interdentale con delle anse verticali ad U della larghezza di circa 2 mm e lunghe circa 4-5mm. L’aggiunta delle anse ha lo scopo di aumentare l’elasticità del filo e, come vedremo nella procedura di bondaggio, ci consentirà di attivare il dispositivo per ottenere l’espansione dell’arcata.

Il retainer è stato ulteriormente attivato aprendo le anse di circa 2 mm e piegando vestibolarmente la porzione di filo da bondare sui denti 32 e 41 e lingualmente quella da bondare sui canini.

La procedura di adesione del dispositivo si realizza mordenzando le superfici linguali con acido ortofosforico per 30 secondi. Dopo aver aspirato il mordenzante, sciacquato abbondantemente e soffiato dell’aria fino a visualizzare la superficie disidratata dello smalto, si applica l’adesivo e si polimerizza.

A questo punto si applica il filo ricoprendolo con del composito fluido a media viscosità per uno spessore di circa 2 mm. Anche la sequenza di bondaggio è fondamentale per ottenere lo spostamento dentario desiderato. In questo caso il retainer è stato bondato dapprima sul 41 dopodiché chiudendo di circa 2 mm le anse è stato bondato sul 32 e sul 42. Nella fase di chiusura anse e di bondaggio per non ottenere indesiderati spostamenti verticali è importante non ribaltare il filo e mantenere il piano orizzontale, aiutandosi per esempio con 2 strumenti di utilità.

Quindi si è proceduti a bondare il retainer sulle fossette mesiali dei quarti, normalmente non in occlusione con l’arcata antagonista, chiudendo sempre le anse come precedentemente descritto.

A questo punto la porzione di retainer da bondare sui canini, che precedentemente è stata attivata piegandola lingualmente, viene ribaltata con uno strumento di utilità sulla superficie linguale di tali elementi dentali e bondata. In questo modo il retainer attivato in senso vestibolo-linguale consentirà l’allineamento man mano che le anse creano lo spazio.

La paziente è stata controllata ogni 3 settimane ed ad ogni seduta il retainer è stato staccato dai denti che si desiderava attivare per poterlo riattivare e bondare nuovamente. Il distacco si realizza adoperando una fresa a basso numero di giri sotto irrigazione continua per consumare lo strato di composito che riveste il filo ma senza arrivare al filo per non danneggiarlo. Pertanto non si consuma lo strato di composito a ridosso del filo ed il retainer viene staccato facendo leva tra il dente ed il filo con uno specillo o uno strumento di utilità. Dopo la riattivazione del dispositivo il bondaggio viene realizzato senza dover mordenzare, applicando l’adesivo sullo strato di composito ancora presente sui denti ed irruvidito con una frese diamantata.

Solo dopo un iniziale fase di espansione è stato bondato sul 31 un segmento di retainer, in overlay sul 32 e 42, per iniziare la lingualizzazione del 31 man mano che si creava lo spazio (fig. 8).

Come precedentemente indicato è stata necessaria una procedura di stripping per poter allineare gli elementi dentari senza un’eccessiva espansione. Gli spazi ottenuti dallo stripping sono stati utilizzati per poter distalizzare i premolari e poi i canini per ottenere altro spazio per l’allineamento. Nella figura 8 notiamo un particolare proprio per la distalizzazione dei canini: dei sezionali di stabilizzazione con un filo in acciaio .018 x .022 modellati in modo che si adattassero alla superficie linguale del primo molare e dei premolari per poter distalizzare i canini mediante l’uso di anse modellate con il filo da retainer ed aperte di circa 2 mm al momento dell’adesione.

E’ stato applicato un unico retainer quando lo spazio ottenuto era ormai sufficiente ad allineare il gruppo anteriore (fig. 9).

La terapia è durata circa 1 anno, con un appuntamento in media di 15 minuti ogni 3 settimane.

Ad allineamento ottenuto è stato applicato un retainer passivo (fig.10).

Bibliografia

1. Macchi A, Cirulli N. “Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement”. Journal of Clinical Orthodontics, 2000.

2.Macchi A, Rania S, Cirulli . “Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico, 1999.

3.Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.

Per informazioni:

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L'articolo Ortodonzia Invisibile: Ortodonzia Linguale senza Attacchi. proviene da Zerodonto.

Dott.ssa Anna Mariniello

L’ortodonzia linguale nasce dalla necessità di soddisfare la richiesta di un trattamento non visibile effettuata essenzialmente dai pazienti adulti. Tale richiesta non può essere soddisfatta a pieno con un trattamento con gli attacchi vestibolari in ceramica e nemmeno con le mascherine trasparenti. Queste terapie sono entrambe da considerarsi più estetiche degli attacchi vestibolari in metallo ma non invisibili, come può essere solo un ortodonzia linguale.

L’ortodonzia linguale con attacchi , nonostante il miglioramento che si è avuto negli anni circa il design degli attacchi, può essere fonte di fastidi fonetici e di decubito alla lingua. Inoltre la riduzione di grandezza del bracket realizzata per ridurre il discomfort rende in alcuni casi difficile sia il controllo delle rotazioni dentarie che del torque, anche se i recenti attacchi i-TTR realizzati dal Prof. Aldo Macchi consentono un controllo accurato pure di questi parametri. Lo stesso Prof. Aldo Macchi è stato il primo ad eseguire, agli inizi degli anni novanta, trattamenti ortodontici linguali senza attacchi mediante fili super elastici bondati sulla superficie linguale dei denti.

Inizialmente questo trattamento era effettuato in casi di recidiva di allineamento in pazienti precedentemente sottoposti a terapia con attacchi, sia con tecnica vestibolare che linguale. Lo scopo era quello di risolvere la recidiva evitando di sottoporre nuovamente il paziente alla terapia con attacchi, offrendogli una soluzione completamente invisibile e confortevole. Il passo successivo fu il trattamento di casi molto più difficili ed in pazienti che eseguivano la terapia per la prima volta.

La terapia linguale senza attacchi, successivamente eseguita anche da altri autori, oltre ad essere invisibile è estremamente confortevole. La maggior parte dei pazienti, che dopo essersi sottoposti a terapia linguale con attacchi eseguono poi un trattamento linguale senza attacchi, dichiarano di avere molti meno fastidi o non averne proprio rispetto alla prima terapia. Le alterazioni fonetiche non ci sono quasi mai e se ci sono spariscono in poche ore.

Materiali adoperati e procedura clinica.

Per eseguire un trattamento linguale senza attacchi si usano dei fili modellati, attivati e bondati direttamente sui denti mediante del composito fluido. A seconda degli spostamenti che vogliamo ottenere useremo fili diversi.

Ad esempio se vogliamo allineare un settore possiamo usare fili in Ni-Ti mentre se vogliamo realizzare dei sezionali di stabilizzazione adopereremo dei fili in acciaio tipo 16-22, 18-22, 17-25 ecc. Per ottenere l’allineamento si possono anche adoperare fili in acciaio intrecciati dello spessore di 0.175 pollici, comunemente adoperati per realizzare i retainers passivi.

Questi fili vengono modellati con pieghe di primo e secondo ordine e pertanto attivati (retainers attivi) prima di essere bondati sulla superficie linguale dei denti. Ad esempio realizzando delle step bends si possono eseguire le derotazioni dentarie e risolvere piccoli affollamenti (meno di 2 mm di sovrapposizione dei margini interprossimali).

Per affollamenti maggiori si aggiungono delle pieghe di secondo ordine, ad esempio delle anse verticali a U, che nella fase di bondaggio vengono chiuse di circa 2 mm in modo che il ritorno elastico del filo crea lo spazio necessario all’allineamento dentario. Il filo può essere attivato per ottenere lo spostamento dentario sia in senso orizzontale che verticale.

Prima del bondaggio del filo, precedentemente modellato (anche sul modello in gesso per chi è alle prime armi) i denti vengono puliti con un gommino o uno spazzolino. Successivamente si mordenzano per 30 secondi con l’acido ortofosforico le superfici linguali sulle quali bondare il filo, si applica l’adesivo e si polimerizza (per un tempo variabile dai 5 ai 30 secondi a seconda della lampada utilizzata).

Il retainer viene bondato usando del composito fluido a media viscosità e ricoprendo il filo per uno spessore di circa 2 mm. Nel trattamento con i retainers attivi è importante per il successo della terapia anche la sequenza di bondaggio. In generale è necessario bondare prima i denti più vicini al filo o quelli che si devono spostare di meno. E’ altresì fondamentale mantenere il piano orizzontale del filo per non aggiungere indesiderate forze di intrusione o estrusione.

Il paziente trattato con i retainers attivi viene controllato ogni 3-4 settimane e i retainers vengono riattivati. Questo si realizza staccando il filo da 1 o più denti che si desidera spostare ed eseguendo delle attivazioni (tipo aggiunta di pieghe a gradino, espandento le anse precedentemente modellate, piegando il filo in senso vestibolo linguale ecc).

Il distacco del filo viene realizzato utilizzando una fresa diamantata a basso numero di giri e sotto irrigazione fino a consumare quasi tutto il composito che ricopre il filo. Per non danneggiare il filo l’ultimo strato di composito non viene consumato con la fresa ed il filo viene staccato usando uno specillo a modo di leva. Dopo aver attivato il retainer lo strato di composito che è rimasto sul dente viene irruvidito sempre con una fresa diamantata ma senza irrigazione (pertanto non è necessario mordenzare nuovamente), si applica l’adesivo e si bonda il filo con del composito fluido.

Caso clinico.

Si presentava alla nostra osservazione un paziente con moderato affollamento all’arcata inferiore (figura 1).

Fig. 1

E’ stato applicato un retainer attivo (figura 2) applicato da 44 a 34, modellato con delle anse ad U mesiali e distali all’ incisivo centrale, laterale e canino di destra e distale al canino di sinistra.

Fig. 2

Il retainer è stato attivato piegando lingualmente la porzione di filo da bondare sul 41, questo determina lo sviluppo di una forza che muove il 41 lingualmente e i denti adiacenti vestibolarmente consentendo l’allineamento in senso vestibolo linguale nel frattempo che le anse creano lo spazio.

La sequenza di bondaggio, anch’essa fondamentale affinché il filo esplichi la sua azione, è la seguente. Dapprima è stato bondato sul 42, essendo il dente più lingualizzato e più vicino al filo.

Successivamente chiudendo le anse mesiali e distali al 41 è stato bondato sugli elementi 31, 32 e 33, mantenendo il piano orizzontale per non aggiungere indesiderate forze estrusive od intrusive. E’ stato poi bondato sul 34, chiudendo l’ansa tra il 33 ed il 34 di circa 2mm. Il segmento da bondare sul 41, che decorreva più spostato lingualmente rispetto a tale elemento a causa delle precedenti attivazioni è stato spinto con uno strumento di utilità sul 41 e bondato. Infine, sempre chiudendo le anse di circa 2 mm il retainer è stato bondato sul 44 e sul 43.

Il paziente è stato controllato ogni 3 settimane circa. Ad ogni controllo veniva staccato il retainer dal 41,42, 43 e 44 per attivare le anse in espansione (e quindi aprendole di circa 2 mm) e per piegare lingualmente il segmento di retainer da bondare sul 41. E’ stata successivamente aggiunta una piega di inset mesiale al 43 per derotarlo.

Dopo circa 4 mesi il precedente retainer attivo costituito da un unico filo è stato sostituito da una serie di fili intrecciati uguali al precedente a da un filo in TMA (figura 3).

Fig. 3

Un filo intrecciato è stato bondato da 31 a 44, passivo su tutti i denti tranne che sul 43 mesialmente al quale è stata modellata un ansa ed un piega di inset per continuarne la derotazione. Due segmenti di retainer passivi sono stati bondati in overlay per bloccare gli incisivi nella posizione raggiunta (un segmento bondato su 41-42 e l’altro su 32-31-41).

Un ulteriore segmento di retainer attivo è stato bondato sugli elementi 32-33 e 34, con un ansa tra 33 e 34. Questo segmento è stato attivato per vestibolarizzare il 33 e lingualizzare il 34, mediante il principio delle pieghe a V: prima di bondarlo le porzioni di filo da attaccare sugli elementi 34 e 32 decorrevano lingualmente come mostrato dai segni nella foto (figura 4) in modo da disegnare una V con l’apice localizzato a livello del canino e rivolto vestibolarmente.

Fig. 4

Inoltre con un filo TMA 16-22 è stato modellato un sezionale, da bondare dal 34 al 36, per vestibolarizzare il 35, aggiungendo delle anse per aumentarne l’elasticità e piegando verso vestibolare il tratto da bondare sul 35.

L’allineamento è stato ottenuto in circa 6 mesi ed è stato applicata una contenzione fissa (figura 5).

Fig. 5

Bibliografia

1. Macchi A, Cirulli N. “Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement”. Journal of Clinical Orthodontics, 2000.

2.Macchi A, Rania S, Cirulli . “Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”.

Mondo Ortodontico, 1999.

3.Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. “Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding”. Am J Orthod Dentofacial Orthop 119:443-9, 2001.

4.Musilli M. The Bracketless Fixed Orthodontics: nine years of clinical Experimentation. Prog in Orthod 9:72-91, 2008.

5.Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

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Sempre più frequentemente nella pratica clinica ci troviamo a dover trattare casi di allineamento in pazienti adulti che richiedono un trattamento non visibile e poco fastidioso. Questo ha determinato una sempre più ampia diffusione degli attacchi linguali. Al fine di realizzare una terapia non visibile e poco fastidiosa alcuni il Prof. Aldo Macchi ed il dott. Nunzio Cirulli (1-2) hanno ideato una tecnica di allineamento mediante l’utilizzo di fili in Nickel Titanio bondati sulla superficie linguale dei denti anteriori. Tali autori eseguono terapie linguali senza attacchi da circa 15 anni. Tal tecnica è stata successivamente utilizzata anche da altri autori (3-4-5).

In questo lavoro viene presentata una metodica di allineamento mediante l’utilizzo di fili per retainer modellati ed attivati, secondo i principi di biomeccanica descritti da Burstone e Melsen (6-7-8) in modo da ottenere lo spostamento dentario desiderato.

Procedura clinica

I fili utilizzati per l’allineamento dentario sono dei retainer costituiti da 5 fili intrecciati dello spessore di 0.175”. La modellazione di questi fili è realizzata seguendo le leggi della biomeccanica descritte da Burstone e Melsen6-8.
Per la risoluzione dell’affollamento dentario vengono modellate delle anse verticali ad U e delle step bends. Le anse ad U aumentano l’elasticità del filo e consentono di aumentare la forza applicata in caso di affollamenti più marcati. Le pieghe a gradino, che possono essere utilizzate senza anse ad U in caso di affollamenti minimi, oltre a ridurre l’affollamento, consentono la derotazione degli elementi dentari. Il filo viene modellato con queste pieghe ed in maniera che si adatti alla superficie linguale da canino a canino. Prima del bondaggio le anse vengono aperte di circa 2 mm per poi essere bondate successivamente in contrazione. In questo modo il ritorno elastico del filo determinerà la riduzione dell’affollamento.

Dopo aver pulito le superfici dentarie con spazzolino e pomice questa vengono mordenzate per 30”. Successivamente si applica l’adesivo e si polimerizza. Il bondaggio del retainer è realizzato applicando del composito fluido fino a ricoprire il filo di circa 1mm. Considerando che dopo l’attivazione il retainer non si adatta più passivamente è necessario bondarlo prima ai denti che si devono spostare di meno e che sono più vicini al filo. Successivamente verrà bondato sugli altri denti, aprendo o chiudendo le anse e spingendolo sui denti con uno strumento di utilità li dove ci sono delle step bends. E’ necessario ovviamente mantenere il piano orizzontale del filo per non introdurre indesiderate forze intrusive od estrusive. Pertanto, soprattutto nel momento in cui si attiva il filo aprendo o chiudendo le anse, è importante utilizzare due strumenti di utilità per non far ribaltare il retainer.

Il retainer attivo viene controllato ogni 2-3 settimane e ad ogni appuntamento viene staccato dai denti che si desidera attivare, utilizzando una fresa diamantata a basso numero di giri per consumare il composito senza lesionare il filo. Dopo aver consumato quasi tutto il composito si stacca il retainer con uno specillo. Lo strato di composito che rimane sui denti viene irruvidito con la fresa diamantata per aumentare l’adesione. Dopo l’attivazione si bonda il filo senza mordenzare, applicando dell’adesivo sullo strato di composito precedentemente irruvidito.
Al termine dell’allineamento il retainer attivo viene sostituito da un retainer passivo.

Caso Clinico

Presentiamo un caso clinico realizzato con questa metodica.
Il paziente, uomo di 62 anni, presenta un marcato affolamento all’arcata inferiore, con pregressa estrazione del 41, e pregressi problemi parodontali che sono stati trattati e stabilizzati. All’arcata superiore vi è un impianto in regione 21. Nonostante le frequenti sedute di igiene il paziente non riusciva a mantenere pulito il settore frontale inferiore a causa della malposizione dentaria. Rifiutava inoltre un trattamento ortodontico visibile e fastidioso. Gli è stata pertanto proposta una terapia mediante l’utilizzo di retainers attivi. L’allineamento è stato raggiunto dopo circa 10 mesi di terapia, realizzando spostamenti lenti e frequenti sedute di ablazione del tartaro.

Fig. 1-6: Sistematica fotografica prima del trattamento. Visione frontale; OVJ; Laterale di destra; Laterale di sinistra; Occlusale superiore; Occlusale inferiore.

Fig 7: Retainer bondato per realizzare l’allineamento. Le anse attivate in apertura di circa 2 mm e bondate in chiusura realizzano l’espansione dell’arcata.

Fig. 8: Riduzione dell’affollamento ottenuta a 6 settimane di terapia. E’ stato applicato un nuovo retainer per iniziare a derotare gli elementi dentari.

Fig. 9: Per la derotazione del 32 è stata successivamente applicata una catenella elastica bondata con del composito sulla superfice vestibolare degli elementi 32 e 33. E’ stato bondato lingualmente un retainer passivo sugli elementi 33, 34, 35 come sezionale di stabilizzazione. Nel frattempo il retainer bondato lingualmente continuava la derotazione del 43.

Fig. 10: terminata la derotazione del 32 è stato bondato un retainer passivo sovrapposto al precedente attivo sugli elementi 32 e 33 per stabilizzarli. E’ stata modellata con una torretta una step bend tra gli elementi 31 e 32 per allinearli in senso vestibolo-linguale. Il segmento di retainer bondato sul 43 è stato attivato in maniera tale da derotare tale elemento.

Fig. 11: le ultime fasi di allineamento sono realizzate con un filo in Ni-Ti 0.12

Fig. 12: visione frontale da canino a canino dopo l’allineamento ottenuto dopo circa 10 mesi.

Fig. 13: Visione occlusale dell’allineamento ottenuto dopo circa 10 mesi.

Conclusioni
La terapia linguale senza attacchi mediante l’utilizzo di retainers attivi e fili in Ni-Ti bondati sulla superficie linguale dei denti consente di effettuare terapie di allineamento completamente invisibili e molto ben tollerate dai pazienti. Tale terapia, infatti, è poco fastidiosa alla lingua e ai tessuti molli e, come riferito dai pazienti, in assoluto meno fastidiosa rispetto agli attacchi linguali. Raramente sono state osservate alterazioni fonetiche e solo per i primi giorni. Per la risoluzione di casi più complessi (come ad esempio malocclusioni di seconda e terza classe, cross bilaterale, morso profondo o aperto ecc. ) è possibile realizzare una terapia linguale senza attacchi associando l’uso dei retainers attivi e dei fili in Ni-Ti ad altri dispositivi quali ad esempio le microviti, sezionali di stabilizzazione direttamente bondati sulle superfici non visibili dei denti, Quad Helix ecc.
Bibliografia

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2.Macchi A, Rania S, Cirulli . “Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico, 1999.

3.Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. “Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding”. Am J Orthod Dentofacial Orthop 119:443-9, 2001.

4.Musilli M. The Bracketless Fixed Orthodontics: nine years of clinical Experimentation. Prog in Orthod 9:72-91, 2008.

5.Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008. (FULL TEXT)

6.Burstone CJ, Koening HA. Creative wire bending-the force system from step and V bends. Am J Orthod Dentofac Orthop 93:59-67, 1988.

7.Burstone CJ, Koening HA. Force system from an ideal arch. Am j Orthod 65:270-289, 1974.

8.Ronay F, Kleinert W, Melsen B, Burstone CJ. Force system developed by V bends in an elastic orthodontic wire. Am J Orthod Dentofacial Orthop 96(4):295-301,1989.

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