Un paziente di sesso maschile di 42 anni di età ed in buone condizioni di salute generale si presentava all’osservazione degli autori per un inestetismo nel settore frontale mascellare, in particolare per una severa recessione gengivale a carico dell’elemento 11 che causava una significativa asimmetria nel sorriso.

Pur presentando svariati problemi minori (pregressi restauri incongrui, lievi recessioni gengivali) il paziente richiedeva espressamente di trattare il centrale superiore di destra ed il lieve disallineamento dentario degli elementi frontali.

All’esame obiettivo e radiografico a carico del dente 11, il paziente presentava una severa migrazione apicale del margine gengivale nonché un severo riassorbimento esterno ed interno della radice del medesimo elemento, determinato da un pregresso trattamento endodontico e dal posizionamento di un perno preformato in metallo non perfettamente centrato nel lume canalare. Il dente veniva considerato non recuperabile e si pianificava una riabilitazione implanto-protesica; al fine di ottimizzare la gestione dei tessuti duri e molli, veniva programmata una terapia ortodontica di preparazione per estrudere l’elemento compromesso recuperando tessuto osseo e mucoso e risolvendo, al contempo, il lieve disallineamento dei frontali.

Trattamento ortodontico

Il paziente desiderava recuperare una decorosa condizione estetica ma chiedeva una soluzione di trattamento ortodontico che oltre ad essere invisibile fosse anche molto comoda e priva di alterazioni della fonetica.

Pertanto gli è stato proposto un trattamento ortodontico invisibile linguale fisso senza attacchi.

L’apparecchio veniva modellato a partire da un filo intrecciato in acciaio dello spessore di 0.175 inches, comunemente adoperato per la realizzazione di contenzioni fisse.

Per poter attivare il movimento di estrusione tale retainer oltre ad essere modellato in modo da seguire l’anatomia dei denti presentava due pieghe sul piano verticale, delle anse verticali ad U, che come tutte le pieghe, comprese quelle sul piano orizzontale, aumentano l’elasticità del filo. La modellazione dello stesso è stata eseguita intraoralmente sebbene se ne consigli quella extraorale sul modello in gesso per chi è alle prime esperienze.

L’adesione del dispositivo ai denti segue le consuete procedure e prevede la pulizia delle superfici la mordenzatura sempre e solo delle aree prettamente interessate all’adesione e la successiva applicazione dell’agente adesivo o bonding. Dopo aver polimerizzato quest’ultimo possiamo procedere con l’adesione del retainer modellato in precedenza che avviene utilizzando del composito fluido. Al fine di ottenere una corretta trasmissione delle forze è fondamentale seguire una precisa sequenza. In questo caso in particolare è davvero semplice poiché l’unica regola da rispettare è bondare per ultimo il dente da estrudere.

L’estrusione viene attivata modificando la posizione verticale del filo, spostandolo con l’uso di uno strumento di utilità in una posizione più apicale. Il ritorno elastico del filo nell’originale posizione coronale muoverà il dente nella direzione desiderata.

Non mancano le opportune riflessioni biomeccaniche che sempre accompagnano le nostre attivazioni e che tengono conto non solo del dispositivo adoperato ma anche del punto di applicazione della forza rispetto al centro di resistenza.

Quando utilizziamo gli attacchi vestibolari il movimento estrusivo è quasi sempre accompagnato da un momento che tende a vestibolarizzare la corona, poichè la forza è applicata in un punto più vestibolare rispetto al centro di resistenza. Se lavoriamo con gli attacchi linguali la forza passerà quasi sempre per il centro di resistenza e sarà più facile avere un estrusione corporea del dente. Quando il dispositivo è sulla superficie linguale dei denti ma non sono presenti gli attacchi la posizione rispetto al centro di resistenza può cambiare, e trovarsi anche più vestibolare o linguale. Inoltre per attivare l’estrusione il filo oltre ad essere spostato da un punto più coronale ad uno più apicale viene anche spostato da un punto più vestibolare ad uno più linguale. Pertanto il ritorno elastico produrrà l’estrusione del dente accompagnata ad un momento vestibolare. Infine va considerata anche la forza espansiva generata dalle anse nel momento in cui si attiva il retainer. Se tale momento vestibolare non è desiderato va controllato con delle forze che lo annullano. In questo caso per ottenere un estrusione corporea del dente è stata attivata l’estrusione e la lingualizzazione, allontanando dapprima il retainer dal dente con una Weingart e successivamente spostandolo in direzione apicale con uno strumento di utilità.

Il dispositivo veniva controllato ogni 4 settimane e riattivato. La riattivazione si esegue staccando il filo dall’11 consumando quasi tutto lo strato di composito che lo riveste facendo attenzione a non danneggiarlo utilizzando una fresa diamantata a basso numero di giri sotto irrigazione. Consiglio a tale scopo una fresa di forma cilindrica o a pallina. L’ultimo strato di composito viene staccato utilizzando uno specillo facendo leva sotto al filo, in modo da staccare il filo senza inciderlo con la fresa. A questo punto seguono le modifiche di posizione e forma in modo da ottenere lo spostamento desiderato (qui sempre in lingualizzazione e poi spostandolo apicalmente) e l’adesione mediante mordenzatura, adesivo e composito fluido.

La mordenzatura che si esegue nelle riattivazioni avverrà sempre sulle superfici dove è già presente uno strato di composito, pertanto lo smalto non viene ripetutamente mordenzato. Se non riusciamo ad identificare le aree di composito sui denti possiamo avvalerci delle luci di Wood che lo mettono bene in evidenza.

Contemporaneamente all’estrusione veniva eseguita la coronoplastica riduttiva del margine incisale in modo da equilibrare la posizione del margine incisale rispetto all’ incisivo centrale controlaterale.

Le radiografie endorali di controllo mostrano lo spostamento in direzione coronale dell’apice radicolare dell’11.

L’estrusione è stata ottenuta mediante 5 attivazioni circa ed è stata eseguita in eccesso in modo da fornire più tessuto al parodontologo, nonchè al protesita.

 Trattamento chirurgico implantare

Nell’ambito di un trattamento multidisciplinare sia la chirurgia che l’ortodonzia devono avere come fine ultimo la protesi per cui il posizionamento degli impianti o dei denti, la gestione dei tessuti duri e molli devono essere gestite sempre in modo protesicamente guidato al fine di ottenere un successo sia nella funzione che nell’ estetica.

Come già spiegato in precedenza nel caso in questione a causa di un precedente sbiancamento il riassorbimento interno ed esterno della radice dell’ 11 aveva fatto perdere sia la corticale vestibolare che quella palatale. Per questo motivo se estraessimo in prima battuta l’elemento dentario ci troveremmo di fronte ad un difetto osseo verticale difficile da gestire.

In una prima fase, attraverso l’estrusione lenta della radice si annullerà dapprima la profondità di tasca e successivamente si avrà la migrazione coronale di osso e gengiva.

La procedura di estrusione porta ad una riduzione del diametro radicolare per cui da un lato risolveremo il deficit osseo verticale, dall’altro rimarrà un deficit osseo orizzontale che però risulterà più semplice da gestire. Infatti un difetto osseo orizzontale è molto più gestibile e risolvibile in modo meno traumatico per il paziente.

Per limitare al massimo la retrazione ossea che si ha dopo l’estrazione viene eseguita una manovra di preservazione dell’alveolo o Socket preservation.

In nessuno studio è stata dimostrata una completa preservazione dell’alveolo attraverso le tecniche di preservazione.

La review sistematica di Vignoletti et al. del 2012 riporta che siti non trattati con socket si riassorbono in media di 1,47mm in più in senso verticale e di 1,84mm in più in senso orizzontale rispetto ai siti trattati

E la componente orizzontale è quella che beneficia di più di questa manovra.

Dopo aver eseguito un’estrazione il più possibile atraumatica si esegue un accurato sbrigliamento del difetto e successiva disepitelizzazione dell’epitelio sulculare con bisturi e successivamente con frese diamantate a basso numero di giri.

Una volta eliminato tutto il tessuto di granulazione viene inserito nell’alveolo un blocchetto di osso spongioso bovino con 10% di collagene suino. L’innesto osseo viene inserito e compattato fino al livello della corticale ossea.

In questo caso è stata applicata poi una membrana liquida riassorbibile della Straumann (Membragel) per proteggere l’innesto.

Una volta solidificata la membrana stabilizza il materiale di innesto osseo offrendo proprietà di barriera che durano per 4 – 6 mesi.

Quindi viene eseguita una doppia sutura di stabilizzazione.

A questo punto abbiamo rigenerato la componente verticale con l estrusione ortodontica e limitato il riassorbimento orizzontale e verticale mediante una Socket e dobbiamo inserire l impianto.

Viene realizzata un incisione con dei tagli di rilascio per non scollare le papille ed evitare una anche minima perdita di attacco ai denti adiacenti.

L’impianto inserito è stato un Bone Level da 3,3 mm Straumann gestito in modo non sommerso mediante una vite transmucosa.

Oggi con l’utilizzo di leghe sempre più resistenti come la lega Roxolid Titanio-Zirconia non ha senso inserire diametri maggiori soprattutto in zone ad alta valenza estetica.

E’ importantissimo posizionare l’impianto in modo protesicamente guidato al fine di contribuire al successo proteico sia da un punto di vista funzionale che estetico.

L’impianto deve essere posizionato almeno due millimetri palatamente all’arco di tangente vestibolare passante per gli elementi contigui ed il suo profilo di emergenza deve essere posizionato ad una distanza di 3 mm dalla giunzione amelo-cementizia del dente adiacente e ad una distanza di almeno 1,5 mm dai denti contigui.

E’ stata poi eseguita dapprima una gestione dei tessuti duri attraverso una GBR utilizzando una membrana in collagene e come innesto osseo un mix tra osso bovino e osso autogeno utilizzando come osso autogeno l’osso prelevato dal sito stesso in cui è stato inserito l’impianto.

Successivamente è stata eseguita una gestione dei tessuti molli attraverso un innesto di connettivo per ispessire il biotipo e dare al protesista una sufficiente quantità di tessuto da gestire a livello proteico.

L’innesto viene prelevato stesso nello spessore del piccolo lembo palatale e ancorato vestibolarmente al lembo mediante una sutura in poliestere.

Viene quindi eseguita una sutura in Goretex dei lembi.

Alla rimozione dei punti abbiamo una guarigione soddisfacente

Pertanto solo grazie alla combinazione dei tre fattori: posizionamento impiantare, gestione dei tessuti duri e gestione dei tessuti molli in modo protesicamente guidato diamo la possibilità al protesista di avere tutte le condizioni per conseguire un successo sia da un punto di vista funzionale che estetico.

Infatti grazie all’ispessimento del biotipo e alla GBR che ha trasformato la concavità vestibolare in una convessità vestibolare il protesista avrà modo di condizionare questi tessuti in modo ottimale.

Grazie all’utilizzo di fili ortodontici direttamente bondati sulla superficie linguale è stato possibile attaccare in maniera fissa un elemento provvisorio in resina nell’attesa di procedere con il lavoro definitivo.

Trattamento protesico

Dopo 6 mesi dal posizionamento implantare, una volta attesi il processo di guarigione chirurgica e di osteointegrazione, è stata rilevata un’impronta con transfer avvitato non riposizionabile per realizzare un provvisorio avvitato. Un’accurata analisi estetica ha permesso di richiedere al laboratorio un provvisorio che fosse simmetrico rispetto al dente adiacente in posizione 21, in modo da facilitare i movimenti di rifinitura ortodontica durante le fasi di condizionamento del tragitto transmucoso.

Il provvisorio avvitato è stato modificato periodicamente ogni settimana circa con resina composita fluida, in modo da ottimizzare il profilo di emergenza; è stata effettuata una tecnica di condizionamento dinamico creando una lieve compressione cervicale, seguita dalla creazione di una concavità sulla superficie del provvisorio che permettesse la maturazione dei tessuti marginali e finalizzando la procedura con una graduale riduzione del profilo di emergenza. Dopo circa 3 settimane di condizionamento, il profilo ed i volumi del restauro provvisorio risultavano soddisfacenti per procedere alla finalizzazione del caso.

E’ stata rilevata un’impronta digitale mediante scanbody avvitato sull’impianto. Per registrare la morfologia del tragitto transmucoso così come condizionata dal restauro provvisorio, si è proceduto ad una triplice scansione digitale: scansione intraorale del provvisorio avvitato sull’impianto, scansione intraorale dello scanbody e scansione extradotale del solo provvisorio; la successiva sovrapposizione delle tre mansioni in ambiente CAD ha permesso di trasferire in dominio digitale tutte le informazioni necessarie per la fabbricazione del restauro definitivo.

E’ stata prodotta una corona avvitata in zirconia monolitica traslucente stratificata solo sulla superficie vestibolare con ceramica fluorescente da rivestimento estetico.

Il restauro in zirconia è stato cementato in laboratorio su un abutment per avvitamento mediante un cemento da fissaggio dedicato.

Successivamente, la corona è stata avvitata intraoralmente a torque controllato; la testa della vite passante è stata coperta con teflon ed il foro di avvitamento palatale è stato riempito con una resina composita leggermente discrimina per favorire l’identificazione dell’area per eventuali successivi svitamenti.

Il corretto accoppiamento delle componenti implantari e protesiche è stato verificato mediante una radiografia periapicale standardizzata.

Ad una settimana dall’avvitamento intraorale, la corona è stata ulteriormente serrata a torque controllato per bilanciare la perdita di precarico dovuta al settling delle componenti avvitate.

Le aree di contatto sono state posizionate ad una distanza inferiore a 5 mm dai picchi ossei interdentali e, concordemente con le osservazioni cliniche di Tarnow, ciò ha permesso un corretto riempimento delle pseudopapille interimplantari.

La corona è stata progettata in modo da garantire un agevole mantenimento igienico domiciliare con filo interdentale e scovolini periimplantari.

La translucenza offerta dalla zirconia cubica si rilevata paragonabile a quella del dente naturale controlaterale ai test a transilluminazione.

L’integrazione estetica e funzionale sono risultate pienamente soddisfacenti sia per gli operatori che per il paziente.

BIBLIOGRAFIA

Wittneben JG1, Buser D, Belser UC, Brägger U.

Peri-implant soft tissue conditioning with provisional restorations in the esthetic zone: the dynamic compression technique.

Int J Periodontics Restorative Dent. 2013 Jul-Aug;33(4):447-55.

Joda T, Lenherr P, Dedem P, Kovaltschuk I, Bragger U, Zitzmann NU.

Time efficiency, difficulty, and operator’s preference comparing digital and conventional implant impressions: a randomized controlled trial.

Clin Oral Implants Res. 2016 Sep 5. doi: 10.1111/clr.12982.

Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P.

The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla.

J Periodontol. 1992 Dec;63(12):995-6.

L'articolo Trattamento multidisciplinare complesso in zona estetica proviene da Zerodonto.

Avere una dentatura allineata è un’esigenza che molti pazienti adulti richiedono per migliorare la propria estetica, essendo l’esposizione dentaria ed il sorriso fondamentali per la bellezza di un viso.

Per tale motivo il piano di trattamento ortodontico è frutto di un accurato esame radiografico e relativo tracciato cefalometrico, di un approfondito esame dei modelli in gesso, con relativa analisi dello spazio, ma anche di un’accurata analisi estetica del viso.

Senza addentrarci nei dettagli di quest’ultima vogliamo focalizzare la nostra attenzione sull’esposizione degli incisivi superiori con le labbra a riposo. Questo è fondamentale ad esempio quando trattiamo un caso che presenta alterazioni nell’overbite sia in eccesso che in difetto.

Il caso clinico che presentiamo è un esempio di trattamento in caso di morso aperto anteriore. La paziente chiedeva una terapia ortodontica invisibile fissa linguale senza attacchi, per nascondere completamente la presenza dell’apparecchio e non avere alterazioni fonetiche ed irritazioni alla lingua.

Nonostante la presenza di un overbite negativo l’esposizione del margine incisale superiore era di circa 2 millimetri, pertanto la correzione di tale discrepanza verticale non poteva essere ottenuta mediante estrusione del gruppo frontale. Da considerare inoltre che l’incremento dell’esposizione dentaria rispetto alle labbra si sarebbe già ottenuto mediante la riduzione dell’eccessiva vestibolarizzazione dei denti anteriori.

La terapia è stata eseguita mediante intrusione dei settori posteriori e lingualizzazione del gruppo frontale superiore ed inferiore.

A tale scopo è stata dapprima eseguita una procedura di stripping da distale 12 a distale 22 e da distale 42 a distale 32, per creare lo spazio necessario alla lingualizzazione degli incisivi.

Dei sezionali di ancoraggio in acciaio sono stati bondati sui canini e premolari di tutti i quadranti. Per il gruppo frontale è stato modellato un retainer con delle anse verticali ad U tra gli incisivi laterali ed i canini.

Al fine di ottenere una meccanica a scorrimento il retainer è stato isolato creando un manicotto intorno ad esso nel settore da bondare agli incisivi.

La procedura di adesione è stata eseguita bondando dapprima il retainer sugli incisivi.

Successivamente aprendo le anse di circa 1,5-2 mm è stato bondato ai canini.

Visione dell’ansa prima e dopo l’adesione al 23:

Stesso sistema applicato all’arcata inferiore dopo la procedura di stripping:

Contemporaneamente alla retrazione del gruppo frontale superiore ed inferiore, per ottenere l’intrusione dei settori posteriori, sono state applicate delle miniviti vestibolari tra i primi ed i secondi molari. Una catenella elastica era legata da un lato alla vite e dall’altro era direttamente bondata alla superfice vestibolare del secondo molare.

La paziente è stata controllata una volta al mese e durante ogni visita veniva sia sostituita la catenella intrusiva sia attivati gli archi di retrazione. Per eseguire queste attivazioni si consumava con una fresa diamantata a basso numero di giri quasi tutto il composito di adesione per poi far saltare l’ultimo strato aiutandosi con uno specillo in modo da non ledere il filo.

Debonding e rebonding dell’ansa sul canino di sinistra:

Progressiva riduzione degli spazi creati dallo stripping con retrazione del gruppo frontale:

Visione frontale della progressiva riduzione del morso aperto:

Visione laterale dopo diversi mesi di attivazioni e progressiva riduzione dell’openbite:

Visione frontale iniziale e finale a confronto:

Ortopantomografia finale, Tele finale, tracciato finale, tabella finale:

Bibliografia

Macchi A, Rania S, Cirulli N. Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico 1999;5: 389-393.

Macchi A, Cirulli N. Fixed active retainer for minor anterior tooth movement. J Clinical Orthod 2000;34: 48-49.

Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding. Am J of Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:443-449.

Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA 2008; Vol 10 N 5, pag. 24-29.

Kluemper GT, Marciani RD, Smith KJ. Biologic response to an intraoral extraosseous implant system: a pilot study. Implant Dent 1995;4:46-49.

Goodacre CJ, Brown DT, Roberts WE, Jeiroudi MT. Prosthodontic considerations when using implants for orthodontic anchorage. J Prosthet Dent 1997;77:162-170.

Huang LH, Shotwell JL, Wang HL. Dental implants for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:713-722.

Florvaag B, Kneuertz P, Lazar F, Koebke J, Zöller JE, Braumann B, Mischkowski RA. Biomechanical properties of orthodontic miniscrews. An in-vitro study. J Orofac Orthop 2010;71(1):53-67.

Park YC, Lee HA, Choi NC, Kim DH. Open bite correction by intrusion of posterior teeth with miniscrews. Angle Orthod 2008;78(4):699-710.

Moon CH, Lee DG, Lee HS, Im JS, Baek SH. Factors associated with the success rate of orthodontic miniscrews placed in the upper and lower posterior buccal region. Angle Orthod 2008;78(1):101-6.

Fritz U, Diedrich P, Wiechmann D. Lingual technique – patient’ characteristics, motivation and acceptance. Interpretation of a retrospective survey. J Orofac Orthop 2002;63:227-33.

Mauro Fradeani. La riabilitaione estetica in protesi fissa. Analisi Estetica. Quintessensa Edizioni 2004. Volume 1 capitoli 2 e 3.

Zachrisson BU, Minster L, Ogaard B, Birkhed D. Dental health assessed after interproximal enamel reduction: caries risk in posterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139(1):90-8.

Zachrisson BU, Nyøygaard L, Mobarak K. Dental health assessed more than 10 years after interproximal enamel reduction of mandibular anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131(2):162-9.

L'articolo Ortodonzia invisibile: caso clinico di grave morso aperto proviene da Zerodonto.

L’ortodonzia invisibile senza attacchi è una nuova metodica ortodontica che consiste nel trattamento delle malocclusioni dentarie mediante fili molto sottili bondati alla superfice dei denti, in zone non visibili. Tale apparecchio oltre a non essere visibile è anche molto comodo alla lingua ed ai tessuti molli, grazie alla modellazione estremamente personalizzata ed anatomica ed è meno ingombrante rispetto ai brackets (attacchi) linguali.

Rappresenta pertanto una possibile alternativa terapeutica da proporre a tutti quei pazienti che desiderano un trattamento invisibile e senza fastidi.

Il campo di applicazione va dalle terapie più semplici di allineamento dentario a quelle più complesse, in cui ad esempio sono necessarie estrazioni dentarie e spostamenti settoriali corporei e, come accade anche per le classiche terapie con attacchi, l’associazione a miniviti di ancoraggio nei casi più complicati può essere molto utile.

Il caso che proponiamo è un esempio di trattamento estrattivo, con ancoraggio sia dentario che scheletrico.

Il paziente, giunto alla nostra osservazione, presentava una malocclusione caratterizzata da:

• prima classe molare e canina a destra;
• seconda classe molare a sinistra;
• completa mancanza di spazio per il canino di sinistra ectopico vestibolare;
• affollamento dentario superiore ed inferiore
• deviazione della linea mediana superiore verso sinistra di 2,5 mm
• overbite di 1 mm a livello del 12, 3 mm per l’11 ed il 21, 0 per il 22
• overjet di 2,5 mm per il 12, 2 mm per l’11 ed il 21, 0 per il 22.

Lo studio dell’ortopantomografia evidenziava :

• pregresse terapie canalari a carico degli elementi 17 e 27
• estese ricostruzioni a carico degli elementi 47, 36 e 37;
• 38 in inclusione ossea

Il tracciato cefalometrico è stato realizzato individuando 17 punti di riferimento che valutassero i cambiamenti dentari, scheletrici e dei tessuti molli. Una linea di riferimento è stata tracciata perpendicolarmente al piano SN e passante per il punto determinato dall’intersezione della parete anteriore della sella turcica con il processo clinoideo anteriore. La stabilità di queste strutture di riferimento è ampiamente documentata in letteratura.

Punti di riferimento cefalometrici e misure scheletriche. Punti di riferimento: S, sella; Sa, intersezione della parete anteriore della sella turcica con il processo clinoideo anteriore; Na, nasion; Or, orbitale; Po, porion; A, punto A; B, punto B; Go, gonion; UL, punto più anteriore del labbro superiore; LL, punto più anteriore del labbro inferiore; u6f, punto di forcazione del primo molare superiore; u6s, solco che separa i tubercoli vestibolari del primo molare superiore; u5b, apice della cuspide vestibolare del secondo premolare superiore; u4b, apice della cuspide vestibolare del primo premolare superiore; U1i, margine incisale dell’incisivo centrale superiore; L1i, margine incisale dell’incisivo centrale inferiore; SV, linea verticale di riferimento. Misure scheletriche: 1, SNA; 2, SNB; 3, ANB; 4, Go-Gn SN; 5, FMA; 6, UL – SV; 7, LL – SV. Misure dentarie angolari (°): 1, U1-SN; 2, U4-SN; 3, U5-SN; 4, U6-SN. Misure dentarie lineari (mm): 5, U6 – SN; 6, U1 – SV; 7, U4 – SV; 8, U5 – SV; 9, U6 – SV.

Considerando l’entità di affollamento all’arcata superiore si è pensato ad un trattamento estrattivo finalizzato alla creazione di spazio per il recupero del 23.

Considerando che il 27 era un dente compromesso da una precedente devitalizzazione e presentava un’estesa ricostruzione in amalgama si è scelto di effettuare la sua estrazione e non quella del 24.

In una prima fase lo spazio residuo dall’estrazione è stato gestito attivando la chiusura spazio 26-28 con perdita di ancoraggio. A tale scopo è stata modellata una molla realizzata con un filo .016-.022 in Titanio Molibdeno (TMA).

La molla è stata bondata alla superficie linguale del 28 (mediante la tradizionale procedura adesiva e composito fluido) e successivamente al 26, attivando il braccetto mesiale che decorreva distalmente rispetto alla superfice linguale del primo molare, poiché l’ansa era stata modellata contratta. Il ritorno elastico in chiusura sviluppava la forza necessaria alla mesializzazione del 28 ed alla distalizzazione del 26.

Dopo un mese la precedente molla è stata sostituita con una che partendo dalla superfice vestibolare del 28 arrivava alla disto-palatale girava su se stessa per continuare in avanti descrivendo un ansa a livello interdentale la quale veniva bondata in apertura. Per meglio controllare le rotazioni dentarie è stata utilizzata una catenella elastica, legata alla molla a livello del tratto interdentale e bondata direttamente alla superfice vestibolare del 26.

Le seguenti foto mostrano la chiusura spazio raggiunta all’inizio del quarto mese:

Nel momento in cui si è scelto di interrompere la mesializzazione del 28 e di utilizzare lo spazio residuo unicamente per la distalizzazione da 24 a 26 è stata posizionata una minivite palatale, mesiale al 28.

Tale minivite è stata utilizzata sia come ancoraggio per la distalizzazione, sia per bloccare il 28. Un sezionale .016-.016 inches in acciaio è stato modellato in modo da ancorare il 28 alla minivite. Un altro filo .016-.016 inches in acciaio è stato modellato in modo da realizzare un sezionale bondato da 24 a 26 con una loop apicale tra 25 e 26. La forza di distalizzazione era sviluppata da una catenella elastica legata da un lato alla loop ed inserita dall’atro lato nella testa della minivite.

Al successivo controllo si è proceduto all’applicazione di una seconda minivite mesiale e vestibolare al 28, in modo da applicare anche vestibolarmente la forza distalizzante e controllare un eventuale rotazione del settore.

L’allineamento all’arcata inferiore è stato realizzato mediante l’applicazione di un retainer attivo modellato secondo i criteri ampiamente esposti nei precedenti articoli.

In particolare sono state modellate :

• una step bend per allineare gli elementi 31-32
• delle anse verticali ad U per poter avere espansione a livello dei canini

Prima del bondaggio mediante l’utilizzo di 2 pinze (la tonda quadra e la Weingart) è stata esercitata una flessione del filo in modo da piegare lingualmente i tratti da bondare sui 33 e 43.

La sequenza di bondaggio del retainer inferiore è stata la seguente:

• iniziale bondaggio su 33-41 e 42
• contraendo le anse mesiali e distali al 33 il retainer è stato bondato ai 34 e 35
• contraendo le anse mesiali e distali al 43 il retainer è stato bondato al 44 e 45
• mediante uno strumento di utilità il retainer che a causa della step bend decorreva più linguale rispetto al 41 è stato accostato alla superfice linguale e bondato.
• i tratti di filo da bondare sui 33 e 43 che, a causa delle precedenti attivazioni, decorrevano più linguali, sono stati ribaltati sulla superficie linguale e bondati.

Tela retainer veniva attivato ogni 4 settimane mediante le classiche procedure di debondig, attivazione e bondaggio già ampiamente discusse negli altri articoli.

A distalizzazione del settore laterale quasi conclusa è stato bondato un retainer attivo all’arcata superiore in modo da iniziare a spostare la linea mediana verso destra. Tale retainer si estendeva dal 24 al 14, presentava un ansa verticale ad U mesiale e distale al 23 e mesiale al 12. Era bondato sul 24 al composito che fissava il sezionale di distalizzazione precedentemente posizionato.

Il ritorno elastico dell’ansa bondata in contrazione produceva la forza per spostare il settore verso destra. Presentava una step bend per allineare gli incisivi centrali e le anse ad U venivano attivate in modo da spostare il settore frontale verso destra.

Terminato l’allineamento del 23, in una fase in cui la minivite palatale era stata già rimossa, un doppio retainer veniva applicato per attivare la chiusura spazio 22-21 mediante derotazione del 22.

Il razionale dell’utilizzo di un doppio retainer è quello di aumentare l’ancoraggio del settore che non si vuole spostare mediante 2 retainers sovrapposti.

Le seguenti foto sono state scattate al termine della distalizzazione da 24 a 26 e dell’allineamento:

Ortopantomografia finale

Teleradiografia finale

Tracciato cefalometrico

Bibliografia

Macchi A, Rania S, Cirulli N. Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico, 1999; 5: 389-393.

Macchi A, Cirulli N. Fixed active retainer for minor anterior tooth movement. Journal of Clinical Orthodontics, 2000; 34: 48-49.

Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2001; 119:443-449.

Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.

Björk A, Skieller V. Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. Eur J Orthod 1983;5:1-46.

Gulati S, Kharbanda OP, Parkash H. Dental and skeletal changes after intraoral molar distalization with sectional jig assembly. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114:319-27.

Gelgör IE, Büyükyilmaz T, Karaman AI, Dolanmaz D, Kalayci A. Intraosseous screw-supported upper molar distaliza- tion. Angle Orthod 2004;74:838-50.

Per Informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Ortodonzia invisibile: malocclusione caratterizzata da un canino ectopico vestibolare proviene da Zerodonto.

La paziente di anni 25 presentava all’esame clinico (fig. 1-6):

• a sinistra un testa a testa molare e canino, un morso a forbice 24-34
• a destra un testa a testa canino ed una pregressa estrazione del 46 con mesializzazione ed inclinazione del 47.

All’esame radiografico (fig. 7-10) si evidenziava una seconda classe scheletrica con un inclinazione degli incisivi inferiori di +6 ° rispetto al piano mandibolare.

La risoluzione del rapporto di classe mediante utilizzo di elastici intermascellari non era consigliabile data l’eccessiva inclinazione degli incisivi inferiori (angolo incisivo inferiore-piano mandibolare : +6). Per evitare di estrarre i primi premolari superiori si è scelto di distalizzare dal canino al secondo molare superiore di destra e sinistra. L’estrazione dei denti del giudizio superiori è stata effettuata poche settimane dopo il bondaggio del dispositivo. Il gruppo frontale superiore veniva allineato nello spazio creatosi dalla distalizzazione. All’arcata inferiore era necessario l’allineamento con mesializzazione ed up-righting del 47.
La distalizzazione superiore è stata effettuata utilizzando come ancoraggio 2 miniviti, posizionate tra laterale e canino superiori di destra e sinistra. Per semplificarne la procedura e migliorarne la comprensione è stata presa un’impronta in silicone all’arcata superiore dopo l’inserimento delle miniviti ed il sistema è stato riprodotto sul modello in gesso. Le miniviti utilizzate erano cilindriche ed avevano una lunghezza di 8 mm ed una larghezza di 1,5 mm. La loro testa aveva 2 fori che si incontravano a croce, utili per lo scorrimento di fili ortodontici al loro interno. Delle miniviti identiche a quelle posizionate in vivo sono state inserite nei fori lasciati nell’impronta dalla testa delle viti prima di colare il modello in gesso, in modo da riprodurre la stessa posizione (fig. 11-16).

Con un filo di acciaio 016-016 inches sono stati modellati 2 sezionali che da un lato scorrevano in uno dei due fori delle viti e dall’altro erano bondati sulla superficie palatale dei molari (fig. 17-18).

La forza per la distalizzazione è realizzata tramite delle coil open compresse tra la vite e l’ansa gengivale del sezionale (fig. 19).

Tale sistema che non necessitava della collaborazione del paziente e non produceva l’effetto indesiderato della vestibolarizzazione dei frontali, grazie all’ancoraggio scheletrico, produceva una forza misurata in 400 gr circa per lato. Nell’inserimento delle viti è importante che uno dei due fori sia disposto parallelamente al piano occlusale per facilitare lo scorrimento dei sezionali man mano che i denti distalizzano. L’ansa gengivale del sezionale è stata modellata in modo da apicalizzare la forza a livello del terzo occlusale della radice dei sesti, in modo da essere quanto più vicini al centro di resistenza ed avere un movimento corporeo. La connessione poi realizzata mediante una fibra di vetro da canino a secondo molare realizzava un ulteriore spostamento occlusale del centro di resistenza aumentando il movimento corporeo.
Dopo una fase iniziale tale connessione in fibra è stata eliminata, continuando a distalizzare solo i molari (fig. 20-21-21a-21b).


Ulteriori attivazioni delle coil open sono state effettuate mediante apposizioni di composito fluido in corrispondenza dell’ansa del sezionale nel frattempo che con uno strumento di utilità si mantenevano le coil in contrazione riducendole in lunghezza e si fotopolimerizzava.
Al termine della distalizzazione dei molari (fig 22-26) si è proceduto alla distalizzazione dei premolari, connessi tra di loro.

Per mantenere la distalizzazione molare sono state applicate le bande sui sesti ed una barra palatale, attivata in derotazione su entrambi i molari ed anche in leggera contrazione, per correggere la lieve vestibolarizzazione avuta in seguito alla distalizzazione prodotta dal vettore di forza in direzione linguo-vestibolare (fig. 27-31).

All’arcata inferiore è stato bondato un arco in acciaio .014 inch da 36 a 45, un sezionale di stabilizzazione in acciaio .016-.016 inch sui 44 e 4, in modo da creare un ancoraggio per l’uprighting del 47. Quest’ultimo è stato realizzato posizionando un tubo per molari sulla superficie vestibolare del 47 ed un sezionale, prima in NiTi poi in acciaio, che passava nello slot occlusale del tubo e poi era bondato sulla superfice vestibolare del 45. La mesializzazione è stata esaguita tramite meccanica di scorrimento con catenella elastica e per controllare la rotazione del molare è stata utilizzata anche una catenella linguale (fig. 32-34).

Successivamente è stato bondato sulla superficie linguale da 33 a 35 un retainer attivo per vestibolarizzare ed intrudere il 34, in modo da risolvere il morso a forbice, mentre un sezionale di stabilizzazione 016-016 acciaio univa il 35 al 36.
All’arcata superiore, al termine della distalizzazione dei settori laterali, è stato bondato un retainer attivo per l’allineamento del gruppo frontale (fig. 34 b). Il retainer è stato modellato ed attivato come spiegato in questo precedente articolo sulle fasi di procedura clinica nell’applicazione dei retainers attivi.

Le seguenti foto mostrano la chiusura in prima classe raggiunta a fine terapia (fig. 35-39).

Bibliografia:
1. Macchi A, Rania S, Cirulli N. Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico, 1999; 5: 389-393.
2. Macchi A, Cirulli N. Fixed active retainer for minor anterior tooth movement. Journal of Clinical Orthodontics, 2000; 34: 48-49.
3. Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2001; 119:443-449.
4. Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.
5. Kluemper et al. Biologic response to an intraoral extraosseous implant system: a pilot study. Implant Dent, 1995; 4:46-49.
6. Southard et al. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1995; 107:251-158.
7. Prosterman et al. The use of implants for orthodontic correction of an open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1995; 107:245-250.
8. Goodacre at al. Prosthodontic considerations when using implants for orthodontic anchorage. J Prosthet Dent 1997; 77:162-170.
9. Huang et al. Dental implants for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2005;127:713-722

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Ortodonzia Linguale senza Attacchi nel trattamento delle seconde classi proviene da Zerodonto.

Viene proposta una metodica innovativa di spostamento ortodontico di elementi dentari monconizzati a fini protesici mediante protesi parziali fisse provvisorie in resina individualizzate con materiali resilienti. Vengono presentati due casi clinici con follow-up a 4 anni.
Caso clinico 1

Si presentava all’osservazione degli operatori un paziente di sesso maschile di 26 anni, precedentemente trattato con una protesi fissa incongrua di tipo full-arch all’arcata mascellare a seguito di un trauma. Il paziente aveva riportato l’avulsione di 21 e la realizzazione del ponte aveva previsto la monconizzazione degli elementi da 15 a 25.

All’esame clinico tale protesi si rivelava esteticamente incongrua a causa di evidenti aberrazioni di forma e colore degli elementi di sostituzione. In aggiunta alle problematiche estetiche, a causa delle quali il paziente richiedeva una nuova riabilitazione, si evidenziava uno stato di sofferenza parodontale diffusa dei monconi protesici, con un sondaggio variabile tra 4 e 5 mm; soddisfacenti e compatibili con uno stato di salute parodontale erano, invece, le condizioni dei restanti elementi dentari.
Il paziente presentava un’agenesia di 12 con permanenza in arcata di 53 e mesializzazione di 13. Gli esami radiografici rivelavano pregresse terapie canalari incongrue a carico di 11, 13 e 22 con insorgenza di parodontite apicale cronica. Si evidenziava, inoltre, un deficit osseo verticale a carico di 53 ed uno stato di rizalisi avanzata del medesimo elemento.

Al fine di realizzare una nuova riabilitazione protesica funzionalmente corretta ed esteticamente soddisfacente, è stato proposto al paziente il seguente piano di trattamento:
– terapia eziologica parodontale, per ripristinare un valido stato di salute parodontale;
– ritrattamento endodontico di 11, 13 e 22;
– intervento di chirurgia muco-gengivale mediante lembo a riposizionamento apicale, al fine di armonizzare la festonatura gengivale e ristabilire una corretta dimensione biologica;
– estrazione di 53 ed inserimento di un impianto post-estrattivo ritardato;
– rigenerazione ossea in regione 21 e posizionamento di un impianto differito; – riabilitazione protesica fissa con corone in zirconia-ceramica.
Il paziente, opportunamente informato dei vantaggi e degli svantaggi delle terapie proposte e delle possibili alternative, accettava tale piano di trattamento, ad eccezione delle rigenerazione ossea e dell’impianto in regione 21, e firmava un consenso informato ad personam.In regione 21 pertanto si pianificava un innesto di connettivo per ripristinare la convessità vestibolare.

Procedure chirurgiche

L’intervento di chirurgia muco-gengivale mediante lembo a riposizionamento apicale è stato effettuato eseguendo un’incisione paramarginale da mesiale 16 a mesiale 26, senza eseguire tagli di rilascio. Dopo aver eseguito lo scollamento del lembo a spessore totale, sono state effettuate delle suture divaricanti vestibolari e palatali, al fine di preservare da eventuali danni intraoperatori i lembi mucosi e poter avere una visione completa e priva di interferenze del campo operatorio. La quota di orletto mucoso residuo intorno ai denti è stata eliminata.

Al fine di regolarizzare la festonatura gengivale, è stata eseguita un’osteoplasica a livello di 11, 13, 22 e 23. Tale regolarizzazione è stata effettuata con una fresa a rosetta al carburo di tungsteno montata su moltiplicatore di giri a bassa velocità e con continua irrigazione di soluzione fisiologica. Per la rifinitura dell’osso lungo il profilo radicolare, è stata usata una fresa diamantata a basso numero di giri per evitare l’insorgenza di piccole tacche sulle radici causate dalla fresa a rosetta.
La modellazione ossea è stata effettuata nel rispetto della dimensione biologica e dei canoni estetici secondo i parametri descritti in letteratura. In un parodonto sano, la dimensione biologica è definita come la distanza tra il margine gengivale libero e la cresta ossea ed è pari a circa 3 mm. Inoltre, in un sorriso armonico, la tangente passante per lo zenit della parabola gengivale degli incisivi centrali e dei canini dovrebbe essere circa 1 mm più apicale rispetto al margine gengivale libero degli incisivi laterali mascellari; durante un ampio sorriso, tale tangente dovrebbe essere sfiorata dal vermiglio del labbro superiore.
Nel rispetto di tali parametri, l’odontotecnico ha provveduto a preparare una protesi parziale fissa provvisoria in resina, preparando i denti e modificando i tessuti marginali sul modello di lavoro. Il provvisorio è stato utilizzato come dima intraoperatoria per la regolarizzazione dell’osso. Tale procedura, pertanto, è stata realizzata posizionando il margine osseo circa 2 mm apicalmente al margine di preparazione del provvisorio.
Contestualmente alla chirurgia muco-gengivale, veniva estratto il 53 a causa della severa compromissione radicolare evidenziata dagli esami radiografici. E’ stata effettuata un’avulsione minimamente traumatica, al fine di preservare il più possibile l’alveolo residuo, avendo pianificato il posizionamento di un impianto post-estrattivo ritardato.

Al termine dell’intervento, è stata rifinita la preparazione degli elementi dentari precedentemente monconizzati al fine di adattare il provvisorio. E’ stata effettuata una ribasatura intraorale con resina auto polimerizzante a freddo, ponendo la massima cautela nel mantenere i margini chirurgici liberi da residui resinosi e lucidando a specchio i margini di chiusura protesica, per ridurre il rischio di ritenzione di placca.
Successivamente sono stati effettuati i ritrattamenti endodontici di 11, 13 e 22 ed i monconi sono stati ricostruiti mediante perni in fibra di vetro e resine composite caricate. Previa preparazione degli stessi, è stata effettuata la ribasatura del provvisorio.

A sei settimane dal lembo a riposizionamento apicale, è stato inserito l’impianto post-estrattivo ritardato in regione 53 ed un innesto di tessuto connettivo su 21 per ripristinare una corretta morfologia vestibolare.

Il moncone in posizione 22 risultava più lingualizzato rispetto ai restanti elementi da protesizzare. La realizzazione di un restauro collineare in senso vestibolo-palatale con le altre corone senza effettuare uno spostamento ortodontico del moncone in regione 22 avrebbe significato creare un surplomb di ceramica sul versante vestibolare. Ciò avrebbe determinato la formazione di un’area difficilmente detergibile con aumentato rischio di sofferenza parodontale, nonché un evidente inestetismo. Di conseguenza, si rendeva necessario l’allineamento ortodontico del supporto, mediante vestibolarizzazione di 22.

Un approccio ortodontico tradizionale avrebbe richiesto la realizzazione di una corona provvisoria singola su 22 e l’applicazione di brackets vestibolari o linguali. Tuttavia, il paziente richiedeva espressamente una terapia non visibile e che non prevedesse gli ingombri dell’ortodonzia tradizionale. E’ stato progettato, pertanto, uno spostamento dell’elemento monconizzato sfruttando il solo provvisorio in resina opportunamente modificato con materiali resilienti.
Tale approccio innovativo è stato ideato sulla base dell’esperienza maturata con le tecniche ortodontiche che sfruttano mascherine trasparenti termoformate e prevede la realizzazione di movimenti controllati per lo spostamento dei monconi sul modello in gesso. La posizione ideale va studiata mediante una ceratura diagnostica. Di seguito, vanno creati tanti duplicati del modello di lavoro quanti sono i passaggi necessari all’ottenimento del movimento desiderato e su ciascun duplicato si realizza un set-up con uno spostamento del moncone verso la nuova posizione pari a 0.3 mm rispetto al precedente. Tali spostamenti vanno calibrati mediante cartoncini a spessore noto.
E’ stata rilevata un’impronta di precisione dell’arcata superiore con un silicone per addizione ed il laboratorio odontotecnico ha realizzato un modello di lavoro con un moncone sfilabile in regione 22. Veniva colato nell’impronta dapprima il solo moncone con la porzione vestibolare dei tessuti di supporto, dopodiché tale basetta in gesso veniva isolata con vaselina e veniva colato il resto del modello. In questo modo, si è ottenuto un moncone sfilabile che poteva essere spostato vestibolarmente.

Il setup del movimento desiderato è stato realizzato mediante l’interposizione palatalmente alla suddetta basetta sfilabile di cartoncini calibrati di spessore pari a 0.3 mm, in modo da poter controllare lo spostamento del moncone. Come descritto in precedenza, il modello master è stato duplicato tante volte quanti erano i passaggi necessari al raggiungimento della posizione desiderata, al fine di realizzare i vari setup. Nella fattispecie, sono stati effettuati 8 movimenti, per uno spostamento vestibolare globale pari a 2.4 mm.

Sulla base di tali modelli di setup, il provvisorio è stato di volta in volta rimosso dalla sede intraorale, ripulito dal cemento provvisorio, scaricato dalla resina che circondava il moncone di 22 e ribasato sul successivo setup con un silicone resiliente che fornisse una forza ortodontica lieve, al fine di ottenere il movimento desiderato. E’ stato utilizzato un silicone per ribasatura a freddo di protesi rimovibili in virtù della spiccata elasticità. Di seguito, il provvisorio è stato scaricato sempre in lieve eccesso, in modo da far sì che il silicone resiliente circondasse l’intera periferia del moncone.

Dopo aver ultimato la ribasatura e la rifinitura, il provvisorio così modificato veniva ricementato con cemento temporaneo, escludendo dalla cementazione il moncone da spostare. La limitata discrepanza di posizione (0.3 mm) tra il moncone in sede intraorale e la posizione di setup generava una forza lieve che spostava il moncone in direzione vestibolare. Il paziente avvertiva una blanda tensione per alcune ore, paragonabile a quanto riportato dai pazienti sottoposti a terapia ortodontica tradizionale.
Ogni due settimane, il provvisorio veniva modificato in base al successivo setup, fino al raggiungimento della posizione programmata con la ceratura diagnostica.

Il lavoro protesico è stato finalizzato mediante strutture in zirconia-ceramica.
In sintesi, la tecnica proposta ha permesso di utilizzare il provvisorio come una mascherina ortodontica termoformata analoga a quelle impiegate nelle tecniche di ortodonzia estetica.

Considerato lo spostamento vestibolare necessario al raggiungimento di una posizione protesicamente corretta, non evidenziabile in maniera affidabile mediante una semplice radiografia endorale, la gestione di questo primo caso non ha permesso di constatare se il movimento dentario ottenuto fosse corporeo o solo coronale. Gli autori ritengono, tuttavia, che lo spostamento abbia coinvolto esclusivamente la corona dentaria, come, tra l’altro, accade sovente con le terapie ortodontiche estetiche cui si è accennato in precedenza.

Caso clinico 2

Giungeva all’osservazione degli operatori una paziente di sesso femminile di 32 anni che aveva perso nel corso degli anni diversi elementi dentari per motivi parodontali e presentava un protesi parziale fissa all’arcata superiore di tipo full-arch separata sulla linea mediana. Tale protesi si presentava incongrua sia dal punto di vista funzionale che estetico.

Tre molari parodontalmente compromessi sono stati trattati con levigature radicolari e mantenuti in arcata nella prima fase di trattamento al fine di fornire ritenzione per la protesi provvisoria.
A seguito della terapia parodontale causale, sono stati inseriti 6 impianti non sommersi a livello delle lacune dentarie residue.

Gli impianti sono stati inseriti mediante una mascherina chirurgica costruita sulla base di una ceratura diagnostica approvata dalla paziente, che prevedeva lo spostamento verso la linea mediana dei due incisivi centrali e la chiusura del diastema di circa 4 mm.

Le due cerature diagnostiche possibili che non prevedevano lo spostamento dei due centrali venivano scartate dalla paziente.

E’ stata rilevata un’impronta di precisione dell’arcata superiore con un silicone per addizione ed il laboratorio odontotecnico ha realizzato un modello di lavoro con due monconi sfilabili in regione 11 e 21. Le procedure eseguite sono state analoghe a quelle descritte nel Caso clinico 1.
I monconi degli incisivi centrali sono stati separati lungo la linea mediana ed il setup ortodontico è stato effettuato interponendo distalmente a ciascuno di essi dei cartoncini calibrati dello spessore di 0.25 mm, per ottenere un reciproco spostamento mesiale finalizzato alla chiusura del diastema interincisivo. Come
precedentemente descritto, sono stati realizzati 8 setup, per uno spostamento complessivo pari a 4 mm (2 mm per ciascun moncone).

Analogamente a quanto riportato nel Caso clinico 1, il provvisorio è stato di volta in volta rimosso dalla sede intraorale, ripulito dal cemento provvisorio, scaricato dalla resina che circondava i monconi di 11 e 21 e ribasato sul successivo setup con un silicone resiliente che fornisse una forza ortodontica lieve, al fine di ottenere il movimento desiderato. E’ stato utilizzato il silicone per ribasatura a freddo di protesi rimovibili precedentemente descritto. Il provvisorio è stato scaricato sempre in lieve eccesso, in modo da far sì che il silicone resiliente circondasse l’intera periferia dei monconi.

Dopo aver ultimato la ribasatura e la rifinitura, il provvisorio così modificato veniva ricementato con cemento temporaneo, escludendo dalla cementazione i monconi da spostare. La limitata discrepanza di posizione (0.25 mm per ciascun elemento) tra i monconi in sede intraorale e la posizione di setup generava una forza lieve che spostava reciprocamente i monconi in direzione mesiale.
Ogni due settimane, il provvisorio veniva modificato in base al successivo setup, fino al raggiungimento della posizione programmata con la ceratura diagnostica.
Per le prime quattro settimane, il provvisorio è stato diviso a livello della linea mediana; successivamente, esso è stato solidarizzato in questa zona mediante resina autopolimerizzante a freddo, in modo da esercitare una forza reciproca lievemente maggiore. Nelle fasi in cui era stato mantenuto separato sulla mediana, infatti, nelle prime ore dopo la cementazione si evidenziava un piccolo diastema generato dalla tensione esercitata dai monconi sul provvisorio stesso.
Dopo circa tre mesi si otteneva lo spostamento mesiale dei due monconi di circa 4 mm.

Il lavoro protesico è stato finalizzato mediante strutture in oro-ceramica.

In questo caso, considerato il reciproco spostamento mesiale necessario al raggiungimento di una posizione protesicamente corretta, è stato possibile verificare con radiografie endorali standardizzate che lo spostamento ottenuto è stato prevalentemente coronale, come accade sovente con le terapie ortodontiche estetiche cui si è accennato in precedenza.

PRIMA DELLO SPOSTAMENTO
DOPO LO SPOSTAMENTO

Conclusioni
L’innovativa tecnica proposta può rivelarsi un valido ausilio qualora sia necessario ottenere lo spostamento ortodontico di elementi dentari monconizzati in maniera semplice e limitando il discomfort del paziente, che non dovrà tollerare gli ingombri delle apparecchiature ortodontiche tradizionali. A differenza di quanto richiesto dal montaggio dei brackets ortodontici tradizionali, inoltre, non sarà necessario utilizzare elementi protesici provvisori singoli, la cui realizzazione può risultare indaginosa in mancanza degli elementi dentari adiacenti.
Come ogni spostamento ortodontico, tuttavia, al fine di ottenere un movimento congruo e controllato , sarà necessario avvalersi di un valido ancoraggio; l tecnica descritta, pertanto, è consigliabile qualora si abbiano a disposizione travate protesiche sufficientemente lunghe o elementi a supporto implantare.
Nell’opinione degli autori, la gestione della tecnica descritta si è rivelata semplice e di rapida esecuzione, risolvendo problematiche funzionali ed estetiche con un approccio minimamente invasivo e senza dover ricorrere a marcati compromessi. La metodica potrebbe risultare di particolare interesse in presenza di radici residue a seguito di rizectomia, per ottimizzare la posizione dei monconi.
Non sono stati evidenziati problemi clinici in termini di direzione del movimento, riuscendo a realizzare in maniera piuttosto agevole sia spostamenti palato-vestibolari che disto-mesiali.
Viceversa, sono stati tentati senza successo o con risultati minimi movimenti di intrusione ed estrusione, applicando dei bottoni in resina composita ai monconi.
Nell’opinione degli autori, sulla base della limitata esperienza clinica maturata con le procedure descritte, la tecnica andrà senza dubbio perfezionata, validata clinicamente in termini di follow-up ed approfondita negli aspetti biomeccanici ma può aprire interessanti prospettive di sviluppo peculiarmente in ambito protesico.
La validazione biomeccanica dei movimenti ottenuti è stata effettuata mediante modelli in vitro con estensimetri.

BIBLIOGRAFIA

1-Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014 Oct;146(4):411. Forces and moments generated by removable thermoplastic aligners: incisor torque, premolar derotation, and molar distalization.

Simon M, Keilig L, Schwarze J, Jung BA, Bourauel C.

LINK: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25439196

2- Angle Orthod. 2014 Nov 20.

Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: A systematic review.

Rossini G, Parrini S, Castroflorio T, Deregibus A, Debernardi CL.

LINK: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25412265

3- Orthodontics (Chic.). 2011 Winter;12(4):386-95.

A segmented appliance for space closure followed by Invisalign and fixed appliances.

Uribe F1, Cutrera A, Nanda R.

LINK: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22299111

4- Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Jan;135(1):27-35. doi: 10.1016/j.ajodo.2007.05.018.

How well does Invisalign work? A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with Invisalign.

Kravitz ND, Kusnoto B, BeGole E, Obrez A, Agran B.

LINK: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19121497

5- Angle Orthod. 2007 Sep;77(5):864-9.

Invisalign and traditional orthodontic treatment postretention outcomes compared using the American Board of Orthodontics objective grading system.

Kuncio D, Maganzini A, Shelton C, Freeman K.

LINK: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17685783

6- Prog Orthod. 2006;7(1):32-43.

Extraction treatment using Invisalign Technique.

Giancotti A, Greco M, Mampieri G.

LINK: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16552454

7- J Am Dent Assoc. 2002 Mar;133(3):369-71.

Orthodontics and the general practitioner.

Christensen GJ.

LINK: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11934193

8- Orthodontics (Chic.). 2011 Winter;12(4):386-95.

A segmented appliance for space closure followed by Invisalign and fixed appliances.

Uribe F, Cutrera A, Nanda R.

LINK: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22299111

9- Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005 Sep;128(3):292-8; discussion 298.

Outcome assessment of Invisalign and traditional orthodontic treatment compared with the American Board of Orthodontics objective grading system.

Djeu G, Shelton C, Maganzini A.

LINK: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16168325

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Innovativa tecnica di Ortodonzia provvisorio-guidata: case series proviene da Zerodonto.

Il seguente caso clinico è caratterizzato da un affollamento dentario in una giovane ragazza di 28 anni. La sistematica fotografica intraorale mostra un affollamento dentario maggiore all’arcata inferiore con il 43 in posizione ectopica vestibolare e la linea mediana inferiore deviata verso destra.

Sistematica iniziale:

L’Ortopantomografia delle arcate dentarie superiore ed inferiore mostra la presenza di tutti gli elementi dentari, eccetto del terzo molare superiore di destra.

Ortopantomografia:

Dalla teleradiografia L-L del cranio possiamo notare l’a proclinazione vestibolare degli incisive inferiori.

Teleradiografia L-L+ tracciato cefalometrico:

Pertanto l’allineamento dentario è stato eseguito mediante una riduzione dello smalto a livello interdentale (stripping) per evitare di proclinare ulteriormente gli incisivi.

La richiesta del paziente era quella di una ortodonzia invisibile e confortevole, senza alterazioni fonetiche e problematiche ai tessuti molli. Pertanto la malocclusione è stata trattata mediante una ortodonzia linguale fissa senza brackets mediante l’utilizzo di fili intrecciati in acciaio dello spessore di .0175 inch (retainers) direttamente bondati sui denti mediante resina composita. Questi fili sono stati modellati prima di essere bondati in modo da ottenere lo spostamento dentario desiderato (per cui sono denominati “retainers attivi”). La modellazione dei retainers può essere effettuata sui modelli in gesso o direttamente sulle superficie linguale dei denti.

I fili sono modellati con pieghe di primo e secondo ordine, come le pieghe ad U e le pieghe di inset ed offset, mediante una pinza a becco di uccello o tonda quadra.

Ulteriori attivazioni si realizzano piegando i fili in senso vestibolare o linguale e mediante apertura o chiusura delle pieghe di secondo ordine.

I retainers sono stati applicati all’arcata dentaria superiore ed inferiore dal primo premolare di destra al primo premolare di sinistra.

Dopo le attivazioni i retainers avevano una lunghezza maggiore rispetto a quella della superficie linguale dei denti coinvolti. Questo dava la forza per espandere l’arcata.

Dapprima è stata eseguita la procedura di stripping all’arcata dentaria inferiore.

Poi il retainer attivo è stato applicato secondo la procedura tradizionale di bondaggio. Dopo aver pulito i denti con una pasta pomice ed uno spazzolino a basso numero di giri la superficie linguale è stata mordenzata per 30 secondi con acido idrofluoridico al 37%.

Poi è stato applicato l’adesivo e fotopolimerizzato.

Il filo è stato accostato ai denti mediante una pinzetta odontoiatrica ed è stato bondato dapprima al dente più lingualizzato mediante del composito fluido.

Quindi è stato bondato sugli altri denti, chiudendo le anse ad U e spingendolo sulla superficie linguale degli stessi li dove non si adattasse passivamente a causa delle precedenti attivazioni.

Foto dei retainers superiori ed inferiori dopo il bondaggio:

Un’accurata procedura di bonding prevede:

– il mantenimento del piano orizzontale del filo;

-evitare che il composito fluido defluisca nel solco gengivale o negli spazi interdentali;

-ricoprire il filo con uno strato di circa 1.5-2 mm di composito fluido;

-realizzare una sequenza di bondaggio precisa , ad esempio iniziando dal dente più lingualizzato e vicino al filo.

Dopo l’applicazione dei retainer all’arcata dentaria superiore ed inferiore il paziente è stato controllato ogni 3-4 settimane. Durante ciascun appuntamento il filo veniva staccato dai denti che necessitavano di essere attivati, veniva ulteriormente modellato e quindi bondato nuovamente. Il de-bonding si realizza assottigliando lo strato di composito mediante una fresa diamantata a basso numero di giri sotto irrigazione ed utilizzando poi uno specillo per staccare il filo. Per riattaccarlo è necessario applicare nuovamente l’adesivo ed il composito fluido.

I fili vengono sostituiti solo se è necessario introdurre attivazioni diverse o in caso si siano danneggiati.

Notiamo la riduzione dell’affollamento man mano che si trasmettono ai denti le attivazioni date ai retainers attivi:

L’allineamento dentario è stato raggiunto dopo circa 10 mesi ed i retainers attivi sono stati sostituiti da retainers passivi.

Come possiamo vedere dalle radiografie la terapia non ha comportato riassorbimenti radicolari ne un’ulteriore vestibolarizzazione del gruppo frontale inferiore.

Ortopantomografia finale

Teleradiografia finale

Bibliografia:

1. Macchi A, Rania S, Cirulli N. Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico, 1999; 5: 389-393.

2. Macchi A, Cirulli N. Fixed active retainer for minor anterior tooth movement. Journal of Clinical Orthodontics, 2000; 34: 48-49.

3. Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2001; 119:443-449.

4. Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Fasi di procedura clinica nell’applicazione dei Retainers Attivi proviene da Zerodonto.

E’ stata precedentemente illustrata la FASE CHIRURGICA di un caso di frattura radicolare di un incisivo centrale mascellare non diagnosticata tempestivamente e trattato mediante terapia ortodontica pre-chirurgica, dopo estrazione, per correggere un diastema di circa 3 mm tra i 2 centrali superiori, cui ha fatto seguito l’inserimento di un impianto Straumann RN 3.3x 10 mm con superficie SLActive.

Nel precedente articolo è stata illustrata anche la fase ortodontica realizzata mediante l’utilizzo di fili ortodontici bondati con il composito fluido. In questa fase l’elemento 11 è stato estratto e un filo in acciaio 16-16 è stato modellato in maniera che si adattasse passivamente alla superficie linguale degli elementi 12 e 13 ed in maniera tale che avesse delle anse ritentive per il provvisorio. Un filo per retainer passivo intrecciato dello spessore di 0.195 è stato poi modellato ed applicato sulle superfici linguali degli elementi 21, 22 e 23. Il provvisorio è stato quindi scavato in corrispondenza delle anse ritentive del filo e fissato ad esso col composito fluido. Con una catenella elastica bloccata con delle legature tra gli elementi 21- 22 e 13- 12 si è proceduti a chiudere il diastema. Tale catenella è stata cambiata ogni 3 settimane e lo spazio si è chiuso in 12 settimane.
Una volta chiuso lo spazio è stata rimossa la catenella ed un retainer passivo è stato bondato sulla superficie linguale del provvisorio e dell’elemento 21.

Si è quindi proceduto all’inserimento dell’impianto eseguendo una espansione ossea controllata mediante viti a diametro crescente.

Ad osteointegrazione avvenuta il paziente GB, di sesso maschile e 51 anni di età, con pregressa storia di parodontite successivamente trattata, veniva esaustivamente istruito in merito alle possibilità terapeutiche disponibili per la sua riabilitazione protesica e si concordava la realizzazione di una corona in zirconia-ceramica a supporto implantare con moncone in zirconia Etkon.

L’impianto Straumann RN 3.3x 10 mm con superficie SLActive è stato posizionato in maniera ottimale rispetto agli elementi dentari adiacenti ed alla linea di arcata, in base alla ceratura diagnostica precedentemente effettuata secondo i principi descritti in letteratura per il posizionamento di impianti in zona estetica.

Durante la fase di guarigione implantare, la provvisorizzazione è stata realizzata mediante un orto-pontic in resina acrilica, dal momento che il paziente proseguiva la terapia ortodontica per l’ottimizzazione ed il mantenimento degli spazi. Nel terzo cervicale, l’elemento intermedio è stato disegnato a circa 2 mm dal margine mucoso periimplantare, al fine di evitare micromovimenti a carico della fixture che ne inficiassero la corretta osteointegrazione. Tale geometria non ha compromesso l’estetica dal momento che, come rilevato durante lo studio preliminare del caso, la linea del sorriso del paziente era sufficientemente bassa. L’elemento intermedio è stato posto in infraocclusione ed i contatti occlusali in centrica, protrusione e lateralità sono stati opportunamente bilanciati sugli elementi pilastro. Il paziente è stato adeguatamente istruito alle corrette procedure di igiene orale domiciliare per evitare intasamento alimentare a livello della vite di guarigione e degli spazi interprossimali.

Terminata la fase di guarigione chirurgica, sono state verificate la corretta osteointegrazione dell’impianto sia clinicamente che radiograficamente e la stabilità dei tessuti molli periimplantari. Di seguito, è stato rimosso il retainer ortodontico e si è provveduto a realizzare una corona provvisoria fissa in resina acrilica, previa rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti al sito implantare.

Il manufatto provvisorio è stato realizzato su di una meso-componente secondaria fresabile Straumann. Tale moncone provvisorio è stato avvitato intraoralmente, ne è stata verificata la congruità tridimensionale sia in direzione mesio-distale che vestibolo-palatale ed è stata rilevata un’impronta con cappe snap-on a frizione per trasferire al laboratorio la corretta posizione implantare.

L’odontotecnico ha provveduto alla fresatura del moncone provvisorio preparando la spalla a 2 mm dal livello mucoso e realizzando un profilo di emergenza congruo al condizionamento del tragitto transmucoso e simmetrico rispetto al 21 ed alla realizzazione della corona provvisoria in resina acrilica.

La congruenza tra la corona ed il moncone provvisorio è stata verificata extraoralmente per mezzo di un analogo implantare da laboratorio.

Successivamente, il moncone è stato avvitato intraoralmente a 15 Ncm e la corona cementata con un cemento provvisorio resinoso. Prima di effettuare la cementazione provvisoria, le superfici esterne della corona provvisoria è stata isolata mediante paraffina liquida, al fine di facilitare la rimozione degli eccessi di cemento.

La corona provvisoria è stata funzionalizzata in occlusione; come descritto in precedenza per il primo provvisorio, i contatti occlusali in relazione centrica e durante le funzioni di protrusiva e lateralità sono stati attentamente bilanciati per evitare precontatti fenomeni di sovraccarico dell’elemento a supporto implantare.

Il paziente è stato attentamente istruito alle corrette manovre di igiene orale domiciliare secondo le necessità delle nuove geometrie protesiche.

Dopo 2 settimane di provvisorizzazione per favorire la maturazione dei tessuti molli periimplantari e modellare il tragitto transmucoso, è stata verificata la correttezza dei contatti occlusali e si è proceduto a rilevare una impronta in idrocolloide irreversibile (alginato) al fine di preparare un portaimpronta individuale in resina autopolimerizzante. Tale portaimpronta deve essere realizzato almeno 24 ore prima della rilevazione dell’impronta di precisione, onde evitare che la contrazione da polimerizzazione della resina possa interferire con la stabilità dimensionale e la fedeltà di riproduzione dei dettagli dell’impronta stessa.

Al fine di evitare il collabimento dei tessuti molli periimplantari e la conseguente alterazione del tragitto transmucoso, il transfer da impronta è stato individualizzato con resina calcinabile. A tal scopo, il moncone provvisorio è stato avvitato su un analogo implantare da laboratorio e la corona provvisoria è stata posizionata su di esso analogamente alla posizione intraorale. E’ stata realizzata una chiave in silicone per condensazione per registrate la morfologia transmucosa del provvisorio. Una volta polimerizzato il silicone, la corona ed il moncone provvisorio sono stati rimossi ed il transfer da impronta è stato avvitato sull’analogo implantare da laboratorio all’interno della chiave in silicone riproducente il tragitto transmucoso. Fatto ciò, la cappa da impronta è stata individualizzata ribasandola con resina acrilica.

Dopo aver rimosso le viti di guarigione, tale transfer è stato avvitato intraoralmente sull’impianto a 15 Ncm, utilizzando un chiavino dinamometrico. La corretta congruenza della cappa da impronta con il collo implantare è stata verificata radiograficamente.

Il portaimpronta individuale è stato forato in corrispondenza del supporto implantare in regione 11 per consentire l’accesso alla vite di serraggio del transfer da impronta. Successivamente, il portaimpronte individuale è stato provato intraoralmente per verificare la corretta corrispondenza tra il foro precedentemente praticato e la cappa da impronta.

Un adesivo per polieteri è stato applicato sul portaimpronta ed è stata rilevata una impronta di precisione con polietere a media viscosità.

Dopo una settimana, il caso è stato finalizzato realizzando un abutment ed una corona in zirconia. La morfologia definitiva dell’abutment è stata realizzata in laboratorio mediante resina da modellazione ed è stata successivamente sottoposta a scansione mediante tecnologia CAD. La pianificazione del caso prevedeva l’impiego del sistema Etkon (Straumann). Tuttavia, all’epoca della finalizzazione, le dimensioni dei blocchetti di zirconia fresabili non rendevano possibile la realizzazione della modellazione realizzata in laboratorio; in particolare, l’inclinazione ottimale dell’elemento protesico eccedeva l’area di fresatura a livello della porzione cervicale e incisale (zone in rosso).

Di conseguenza, abutment e struttura in zirconia sono stati realizzati mediante il sistema CAD-CAM Procera (Nobel Biocare). Il moncone è stato progettato posizionando la spalla protesica a 2 mm dal margine dei tessuti molli periimplantari, al fine di controllare correttamente la fase di cementazione evitando di lasciare residui di cemento nel solco periimplantare. Dopo la processazione industriale, l’abutment è stato controllato e rettificato in laboratorio ad elevato ingrandimento mediante stereomicroscopio.

Il moncone è stato avvitato intraoralmente sull’impianto a 35 Ncm mediante chiavino dinamometrico. La vite di serraggio è stata coperta con pellets di cotone e materiale fotopolimerizzabile. La precisione della chiusura marginale della cappa in zirconia è stata verificata intraoralmente mediante sonda in teflon sotto ingrandimento e radiograficamente.

Successivamente, è stata rilevata un’impronta di posizione con un polietere a media viscosità per rilevare la posizione tridimensionale della struttura in zirconia ed i suoi rapporti con i tessuti molli periimplantari. Un sottile strato di paraffina liquida è stato inserito all’interno della cappa per aumentarne la ritenzione durante l’impronta. Una volta verificata la correttezza dell’impronta, è stata ricementata la corona provvisoria con cemento temporaneo resinoso.

Come descritto in precedenza per il restauro provvisorio, è stata effettuata una rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti al sito implantare per realizzare il restauro definitivo in zirconia-ceramica. La ceramizzazione è stata effettuata mediante ceramica feldspatica dedicata per zirconia. E’ stata effettuata una prova con ceramica biscottata per confermare la correttezza di forma e colore del restauro.

Infine, dopo la lucidatura in laboratorio, la corona definitiva è stata cementata con cemento resinoso duale (RelyX Unicem Clicker), in base alle indicazioni del produttore.

Come descritto per il restauro provvisorio, prima della cementazione definitiva, la superficie esterna della corona in ceramica integrale è stata isolata mediante paraffina liquida, per facilitare la rimozione degli eccessi di cemento. Una volta fatto raggiungere il fondo corsa al restauro, è stata effettuata una fotopolimerizzazione per 2 secondi sulle superfici vestibolare e palatale del restauro, in modo da indurre la gelificazione del cemento resinoso e facilitare la rimozione degli eccessi mediante uno scaler in plastica. Il passaggio di un filo interdentale cerato ha permesso, infine, di rimuovere eventuali eccessi dagli spazi interprossimali.

L’occlusione è stata attentamente valutata in relazione centrica e durante le escursioni eccentriche di protrusione e lateralità mediante carta per articolazione.

Una radiografia endorale è stata, infine, effettuata per verificare la corretta congruenza del restauro dopo la cementazione.

CONTROLLO A OTTO ANNI

BIBLIOGRAFIA

1: Nothdurft FP, Doppler KE, Erdelt KJ, Knauber AW, Pospiech PR. Fracture
behavior of straight or angulated zirconia implant abutments supporting anterior
single crowns. Clin Oral Investig. 2010 Jan 19. [Epub ahead of print].

2: Sailer I, Philipp A, Zembic A, Pjetursson BE, Hämmerle CH, Zwahlen M. A
systematic review of the performance of ceramic and metal implant abutments
supporting fixed implant reconstructions. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20
Suppl 4:4-31.

3: Hobkirk JA, Wiskott HW; Working Group 1. Ceramics in implant dentistry
(Working Group 1). Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:55-7.

4: Pjetursson BE, Sailer I, Zwahlen M, Hämmerle CH. A systematic review of the
survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions
after an observation period of at least 3 years. Part I: Single crowns. Clin Oral
Implants Res. 2007 Jun;18 Suppl 3:73-85.

5: Sailer I, Zembic A, Jung RE, Hämmerle CH, Mattiola A. Single-tooth implant
reconstructions: esthetic factors influencing the decision between titanium and
zirconia abutments in anterior regions. Eur J Esthet Dent. 2007
Autumn;2(3):296-310.

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Protesizzazione in zona estetica con Corona in Ceramica Integrale su Impianto Straumann Slactive e Moncone in Zirconia Procera™ proviene da Zerodonto.

L’ortodonzia estetica, iniziata con l’applicazione dei primi attacchi linguali nel 1978 da parte di Fujta e Craven Kurz, ha assunto un’enorme importanza negli ultimi anni.
E’ sempre più frequente la richiesta di trattamento da parte dei pazienti adulti e con essa la necessità di avere delle terapie ortodontiche non visibili. La risposta a queste esigenze ha portato allo sviluppo di tecniche ortodontiche “invisibili”, quale appunto l’ortodonzia linguale, ossia l’applicazione dei brackets sulla superficie interna dei denti.
Gli attacchi i-TTr hanno dato un grande contributo all’ortodonzia linguale. Nati dall’idea e dal progetto del Prof. Aldo Macchi e realizzati dalla Rocky Mountain Orthdontics company(Novaxa Ortodonzia), questi attacchi permettono un controllo preciso dei tre movimenti di tip, torque e rotazione. La denominazione i-TTR si riferisce appunto alla possibilità del controllo modulare, da cui l’acronimo, T orque, T ip e R otazione. L’i-TTR è un attacco non Edgewise a bassa frizione. Presenta 2 slots auto leganti per l’inserzione di archi tondi ed un tubo centrale a sezione rettangolare per l’inserzione di ausiliari o di ancoraggio o di movimento ortodontico attivo.

L’inserzione e la disinserzione degli archi non necessità di legature ed è possibile controllare in maniera completa il movimento dentario singolo o di gruppi di denti fin dall’inizio senza la necessità di passare da un arco tondo ad uno rettangolare.

Il bracket può lavorare sia a bassa frizione che a frizione controllata in quanto il controllo della stessa dipende dal numero di archi utilizzato e dalla loro inserzione. Il loro utilizzo è semplificato al massimo poiché vi è un unico disegno di bracket che può essere applicato su tutti i denti ed il margine gengivale ed occlusale sono identici, per cui non vi è il rischio di sbagliare nell’applicazione. A livello dei molari non viene applicato un tubo ma 2 brackets. In questo caso la distanza tra gli stessi può variare a seconda dell’anatomia del dente in quanto verranno scelte le superfici in cui i brackets si adattano meglio e dove quindi anche lo spessore di composito sotto la basetta è ridotto.

Lo stesso design della base del bracket che si presenta sferica consente un buon adattamento alla superficie linguale di tutti i denti, riducendo lo spessore di composito e aumentando le forze di adesione.

E’ possibile utilizzare archi in Ni-Ti preformati o Australiani. Tali archi devono essere modellati con delle pieghe di primo ordine tra canino e primo premolare e tra secondo premolare e primo molare per compensare la differenza di spessore della superficie linguale di questi denti. Altre eventuali pieghe di primo ordine come quelle tra incisivi laterali e canini variano da caso a caso.

La scelta della forma dell’arco, che può essere small medium e large, dipende dalla forma d’arcata. Possono essere scelti archi di spessore variabile .012, .014, .016 ottenendo una frizione variabile, a seconda delle necessità, nelle varie fasi della terapia,differenziandola ulteriormente tra settore anteriore e laterale per via delle base dello slot semicurva.

L’attacco permette l’uso di diversi ausiliari, che possono essere usati sfruttando il terzo slot centrale a sezione rettangolare. Un esempio di sistemi ausiliari sono gli ancoraggi pear to pear, i ganci per elastici intermascellari o per la chiusura degli spazi.

E’ possibile utilizzare gli attacchi anche per realizzare delle contenzioni a fine terapia da canino a canino o da quarto a quarto ed in questo caso si può eseguire il bondaggio diretto.

Per il trattamento delle mal occlusioni è necessario eseguire il bondaggio indiretto bondando gli attacchi sui modelli in gesso del paziente e realizzando delle mascherine termoplastiche di trasferimento.

Le mascherine di trasferimento possono anche essere tagliate per realizzare un bondaggio settoriale o diversamente utilizzate intere per un’adesione dei brackets su tutti i denti dell’arcata.

L’attacco viene posizionato alla stessa distanza al margine su tutti i denti della stessa arcata. All’arcata inferiore l’altezza di posizionamento è determinata dall’elemento con minor emergenza dal margine gngivale, solitamente il secondo premolare.

All’arcata superiore l’altezza è determinata dall’elemento dentale con il maggior overbite.

Per tale motivo, soprattutto nei casi di morso profondo ed affollamento si sceglie di iniziare la terapia applicando dapprima gli attacchi all’arcata inferiore. Questo approccio infatti consente di ridurre l’overbite e di poter pertanto posizionare successivamente gli attacchi sulla superficie linguale dei frontali superiori senza generare disclusione dei settori posterori.

Essendo il bracket i-TTR non edgewise non necessita mai di una applicazione tramite set up, neanche nei casi caratterizzati da marcato affollamento o estrattivi.

È possibile trattare i casi più semplici utilizzando un solo arco, mentre i casi più complessi possono essere gestiti utilizzando il controllo fornito dai due archi posti a 2mm di distanza l’uno dall’altro.

Il movimento di torque è generato da 2 forze dirette in direzione opposta mediante l’utilizzo di 2 archi o sezionali. Esso pertanto non necessita l’utilizzo di pieghe di terzo ordine ma solo di pieghe di primo ordine realizzate su uno dei 2 archi a sezione tonda in relazione al movimento dentario desiderato e può essere eseguito fin dall’inizio della terapia.

Gli attacchi linguali i-TTr ideati dal Prof. Aldo Macchi rappresentano pertanto un grande contributo all’ortodonzia linguale in quanto la loro versatilità ne rende molto semplice l’utilizzo e la loro progettazione biomeccanica permette un controllo molto fine dei movimenti dentari consentendo il trattamento di casi molto complessi.

CASI CLINICI

Caso clinico 1

Il primo caso clinico, trattato dal dott. Nunzio Cirulli, è un ragazzo con una malocclusione di prima classe molare, prima classe canina destra, testa a testa canino a sinistra ed affollamento dentario all’arcata inferiore (fig. 1-5).

Il caso è stato trattato mediante l’applicazione degli attacchi i-TTR all’arcata inferiore. Dopo aver eseguito il bondaggio indiretto degli attacchi linguali mediante delle mascherine termo stampate, l’ arco preformato 014 Ni-Ti utilizzato, modellato con delle pieghe a gradino tra i canini ed i primi premolari ed i secondi premolari ed i primi molari, è stato inserito in tutti gli attacchi tranne nell’attacco dell’incisivo centrale di destra (fig. 6).

In un secondo momento, con la riduzione dell’affollamento, è stato possibile inserire l’arco anche nell’attacco di questo incisivo (fig. 7).

In pochi mesi si è avuto una riduzione dell’affollamento (fig. 8) e sono state successivamente applicate delle catenelle elastiche per completare l’allineamento con la derotazione dei canini e la chiusura degli spazi (fig. 9).

Ad allineamento ottenuto (fig. 10) sono stati lasciati gli attacchi linguali da canino a canino come contenzione (fig. 11).

Questo da la possibilità di poter intervenire attivamente in caso di recidiva passando da una contenzione “passiva” ad una “attiva”. Successivamente è stato applicato un retainer passivo (fig. 12).

Nelle successive immagini vediamo la visione frontale e laterale del caso al termine del trattamento (fig. 13-14-15).

Casi clinico 2

Il secondo caso clinico, trattato dal dott. Nunzio Cirulli, è una giovane ragazza con una malocclusione di prima classe molare e canina sinistra, testa a testa molare e canino a destra, arcata superiore contratta e con diastema interincisivo (fig.1-3).

L’espansione dell’arcata superiore è stata realizzata mediante l’applicazione di un Quad Helix saldato alle bande (fig. 4).

L’allineamento dentario e la chiusura degli spazi è stato ottenuto mediante trattamento linguale con attacchi i-TTr (fig. 5-6).

Le immagini successive mostrano il caso a fine trattamento (fig. 7-11).

Caso Clinico 3

Il terzo caso clinico, trattato dal dott. Matteo Beretta, è una recidiva di un trattamento ortodontico in una donna di 39 anni (fig. 1-7).

Il caso è stato trattato mediante distalizzazione del 23 e derotazione ed allineamento del 22. Per iniziare sono state realizzate le mascherine di trasferimento per bondare gli attacchi i-TTR sulla superficie linguale degli elementi 23, 24, 25 e 26 (fig. 8).

Per distalizzare il 23 è stato modellato un sezionale di ancoraggio .016x .022 in acciaio inserito negli attacchi degli elementi 24, 25 e 26 ed una ed un ansa di chiusura con un filo australiano .012 (fig. 9-12).

Terminata la distalizzazione del 23 (fig.13) si è proceduto con il bondaggio indiretto degli attacchi i-TTR fino al primo premolare di destra, sempre con la realizzazione di mascherine di trasferimento, ed in questi attacchi è stato inserito un sezionale di arco preformato medio .012 Ni.Ti (fig. 14).

Sono state inserite delle pieghe di inset per derotare gli elementi 21 e 23 (fig. 15) e sono state modellate delle pieghe a gradino per estrudere gli elementi 22 e 23.

E’ stata applicata successivamente una catenella elastica per il controllo della chiusura degli spazi (fig. 16).

Le immagini seguenti mostrano la laterale di sinistra prima e dopo il trattamento (fig. 17-18) , la foto frontale a fine trattamento (fig. 19) ed il retainer passivo (fig. 20) .

Caso Clinico 4

Il quarto caso clinico, trattato dal dott. Matteo Beretta, è anch’esso una recidiva di un precedente trattamento ortodontico in un paziente di 39 anni. Osserviamo una malocclusione di prima classe dentaria caratterizzata da morso profondo ed affollamento all’arcata inferiore (fig. 1-8).

L’apertura del morso ed il livellamento dentario sono stati ottenuti mediante il bondaggio degli attacchi linguali i-TTR all’arcata inferiore dal secondo premolare di sinistra al secondo premolare di destra e con l’applicazione di un arco preformato medio .014 Ni-Ti (fig. 9).

Allineato il gruppo frontale inferiore (fig. 10) si è proceduti a restaurare i margini incisali usurati per ottenere un livellamento verticale (fig. 11-12).

Le immagini seguenti mostrano la visione frontale prima e dopo l’apertura del morso (fig. 13-14).

Rimossi gli attacchi linguali è stato applicato un retainer passivo da 34 a 44 (fig. 15).

Caso Clinico 5

Il quinto caso clinico, trattato dal dott. Matteo Beretta, è rappresentato da una malocclusione di prima classe dentaria con affollamento inferiore e morso profondo in una paziente di 24 anni (fig. 1-8).

Dall’analisi dei modelli possiamo notare l’estrusione del gruppo frontale inferiore (fig. 9).

Inizialmente sono stati bondati gli attacchi i-TTR all’arcata inferiore da 36 a 46 con un arco preformato 012 Ni-Ti (fig 10).

Dopo un’iniziale apertura del morso (fig. 11) è stato possibile applicare gli attacchi all’arcata superiore applicando un arco 012 Ni-Ti (fig. 12).

Sono state poi realizzate delle pieghe di intrusione per gli elementi 11 e 12 e delle pieghe di inset per derotare i canini (fig. 13).

La chiusura degli spazi è stata realizzata con una catenella elastica (fig. 14).

Le immagini seguenti sono un confronto tra la visione frontale prima e dopo il trattamento (fig 15-16).

Come contenzione all’arcata superiore è stato applicato un retainer passivo 12-22 mentre all’arcata inferiore sono stati lasciati gli attacchi i-TTr da 34 a 44 (fig. 17-18).

BIBLIOGRAFIA

1. Fujita K. et al. New orthodontic treatment with lingual bracket mushroom archwire appliance. Am Journal Orthod – Vol.76;1976: 657-675.

2. Alexander C.M., Alexander R.G., Hilghers J.J., Craven Kurz et al. Lingual orthodontics: a status report. Journal of Clinc Orthod. Vol. 16;1982:255-262

3. Macchi A. Ortodonzia ed estetica: nuove soluzioni terapeutiche. Ortodonzia Tecnica. 2008 (1): 21-22

4. Macchi A., Nidoli G., Lazzati M. Applicazione diretta o indiretta dei bracket linguali. Mondo Ortodontico Vol.9; 1984:63-72.

CURRICULUM


Prof. Aldo Macchi

Medico Chirurgo
Specialista in Odontostomatologia
Specialista in Ortognatodonzia
Direttore della Clinica Odontostomatologica dell’ Università dell’Insubria- sede di Varese
Professore Ordinario med.28 dell’ Università dell’Insubria dove svolge l’insegnamento di Materiali Dentari e Tecnologie protesiche per il Corso di laurea di Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università dell’Insubria .
Ha l’incarico e svolge insegnamento di “Biomeccanica” per la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università dell’Insubria.
È autore di 108 pubblicazioni scientifiche di Ortognatodonzia, di Chirurgia Odontostomatologica, di Materiali Dentali e di Medicina computerizzata, molte riguardano studi sulla Biomeccanica ortodontica e la Tecnica Ortodontica Linguale.
Ha tenuto numerosi corsi e seminari di Ortodonzia presso Università italiane e straniere.
E-mail aldo.macchi@uninsubria.it

Dott. Nunzio Cirulli
Specializzato in Ortognatodonzia
Dottore di Ricerca in Orto-fonato-rino-stomato-gnatodonzia presso l’Università degli Studi di Bari.
Professore a contratto presso l’Università degli Studi dell’Aquila e presso la Università di Santiago di Compostela- Spagna.
Relatore con lavori clinici e di ricerca a Congressi nazionali ed internazionali.
Autore di pubblicazioni e traduzioni su riviste specialistiche nazionali ed internazionali.
Ha tenuto Corsi di Ortodonzia in diverse sedi Universitarie Italiane (Roma La Cattolica, Torino, Genova, Varese, Messina) e Straniere (Madrid, Barcellona, Valencia..)
E’ Socio ordinario della Società Italiana di Ortodonzia, della European Society of Lingual Orthodontics, della European Orthodontic Society, della World Federation of Orthodontists.
E-mail info@studiocirulli.it

Dott. Matteo Beretta
Specialista in Ortognatodonzia
Durante il periodo trascorso presso la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, dell’Università degli Studi dell’Insubria, sede di Varese, sotto la guida del Prof. Aldo Macchi ha studiato e praticato l’Ortodonzia linguale.
Collabora sin dagli esordi della professione con il dott. Claudio Lanteri, presso lo Studio di Casale Monferrato (AL) e presso lo Studio Pescarmona di Saluzzo (CN), dedicandosi esclusivamente alla Pedodonzia e all’Ortodonzia, occupandosi in modo particolare di tecnica linguale, di chirurgia orale al servizio dell’Ortodonzia (recupero chirurgico-ortodontico dei denti inclusi, soprannumerari, ecc) e di Ortodonzia pre e post chirurgica.
Ha al suo attivo numerosi corsi, relazioni congressuali, soggiorni di studio all’estero ed è autore di vari lavori scientifici di argomento ortodontico.Socio della Società italiana di Ortodonzia (SIDO), della Società italiana degli Specialisti in Ortognatodonzia (ASIO), della Società italiana di Ortodonzia linguale ed estetica (SIOLE), dell’Accademia italiana di Ortodonzia linguale (AIOL).
E-mail: dr.matteoberetta@libero.it

Dott.ssa Anna Mariniello

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Gli attacchi i-TTR: una nuova tipologia di attacchi linguali. proviene da Zerodonto.

Il paziente giunto alla nostra osservazione presentava una malocclusione di prima classe caratterizzata da morso profondo ed inclusione del 43 (Foto 1-7).

Il paziente , di sesso maschile e anni 30, desiderava un trattamento di ortodonzia invisibile in quanto la normale apparecchiatura vestibolare multibrackets gli avrebbe causato imbarazzo e disagi poiché visibile.

Chiedeva inoltre un trattamento montato dal lato linguale dei denti che non causasse alterazioni fonetiche e fastidiosi decubiti alla lingua. Il caso è stato pertanto trattato mediante una terapia ortodontica linguale senza attacchi completamente invisibile. Tale terapia è stata ideata dal Prof. Aldo Macchi agli inizi degli anni 90 ed alcuni dei lavori effettuati furono pubblicati insieme al dott.Nunzio Cirulli (1-2). Successivamente anche altri autori hanno realizzato dei lavori di ortodonzia linguale senza attacchi (3-4-5).

Per malocclusione caratterizzata da morso profondo si intende un aumento dell’overbite (OB), ossia della distanza esistente in Occlusione Centrica (OC) in senso verticale tra i margini incisali superiori ed inferiori, che ha valori medi di 2,5mm +/-2 mm. Il trattamento di questa situazione occlusale richiede un’accurata diagnosi ed esame non solo radiografico e clinico intraorale ma anche estetico del volto, al fine di scegliere se spostare prevalentemente il gruppo frontale superiore o inferiore.

La valutazione estetica va effettuata valutando il paziente con le labbra a riposo, durante il sorriso e durante la fonetica (6-7-8-9-10). Nel primo caso si può chiedere al paziente di pronunciare per 3 volte di seguito la parola mamma o Emma, e poi di stare fermo. Questo consentirà di assumere una posizione rilassata delle labbra, nella quale si dovrebbe avere un’esposizione del margine degli incisivi superiori di circa 2 mm, ma che può variare fino ad un valore di 5 mm a seconda del sesso, dell’età e dell’altezza delle labbra.

Nelle donne infatti vi è un’esposizione del margine incisale maggiore rispetto agli uomini (3,40 mm rispetto 1,91) e con il passare dell’età la quota dentaria esposta si riduce, sia per l’abrasione dentaria sia per la riduzione della tonicità dei muscoli periorali (6-11) che comportano una ridotta esposizione degli incisivi superiori a fronte di un aumento di quella degli inferiori. Si capisce bene inoltre come labbra più lunghe coprano una maggiore quota dentaria a riposo.(8-9).

Quando si valuta il sorriso del paziente bisogna accertarsi che sia il più naturale possibile per poter al meglio valutare quanta quota dentaria e gengivale espone.

E’ considerato estetico un sorriso che abbia un’esposizione gengivale di circa 2 mm (8-9-10).

L’entità di quota gengivale esposta dipende anche dalla forma dei denti. Sorrisi gengivali con denti di lunghezza e larghezza maggiore sono più gradevoli rispetto a quelli con denti di dimensioni ridotte, perché la resa estetica dipende anche dal rapporto quota bianca/quota rosa (12).

Durante la fonetica il terzo incisale degli incisivi superiori si dovrebbe vedere, diversamente il paziente assume un aspetto vecchieggiante considerando, come su esposto, che con l’età si mostrano sempre di più gli incisivi inferiori (11).

Il paziente preso da noi in considerazione aveva un sorriso gengivale con esposizione di circa 4 mm di gengiva, con una ridotta dimensione dentaria.

Si è deciso pertanto di risolvere il morso profondo mediante prevalente intrusione del gruppo frontale superiore. E’ stato inoltre proposto, al fine di migliorare l’estetica, di realizzare a fine terapia un ingrandimento degli incisivi centrali mediante l’applicazione di faccette in ceramica. Questi incisivi infatti avevano una forma molto quadrata con una larghezza ed una lunghezza di 8,5 mentre da numerosi studi condotti si è visto che per la larghezza i valori oscillano mediamente tra 8,3 e 9,3 e per la lunghezza tra 10,4 e 11,2 (12-13-14-15-16-17-18-19-20-21), con una larghezza che è l’80% circa della lunghezza (17-18-19-20). Il paziente però non desiderava modificare la forma dei suoi denti.

Dapprima si è iniziato con l’intrusione di 11-12-21-22 solidarizzati tra di loro mediante un filo bondato lingualmente ed utilizzando delle microviti come ancoraggio. Per individuare la posizione precisa delle microviti prima della loro inserzione rispetto alle radici degli elementi dentari è stata utilizzata una tecnica molto pratica e veloce ideata dal dott.Fabio Cozzolino che utilizza dei piccoli ritagli rotondi ricavati dal foglio di piombo presente all’interno delle lastrine radiografiche (Foto 8-10)

Tali ritagli, di grandezza pari a circa quella della testa di una microvite, sono stati applicati tra gli incisivi laterali ed i canini, a livello della gengiva aderente e mantenuti in situ mediante un adesivo per dentiere (tipo corega-fit o kukident). Nelle radiografie apparivano come piccoli tondini radiopachi e se la loro posizione non era favorevole venivano facilmente spostati per valutare la nuova posizione (Foto 11-12-13).

La forza intrusiva è stata realizzata mediante delle catenelle elastiche estese dalla testa delle microviti al terzo apicale della superficie vestibolare degli incisivi laterali (Foto 14-15).

Se avessimo applicato le microviti lingualmente, ne sarebbe bastata anche una sola tra le radici dei centrali, non si sarebbero nemmeno intraviste nei primi mesi le catenelle sulla superficie vestibolare dei laterali ma è stata scelta la posizione vestibolare per dare torque corono vestibolare al gruppo frontale.

Dopo un’iniziale intrusione solo degli incisivi si è proceduto a bondare un sezionale di stabilizzazione che includesse anche i canini e quindi ad intrudere anche questi ultimi.

Se si fossero usati degli attacchi linguali oltre a creare un maggior ingombro per la lingua sarebbe stato necessario anche creare dei rialzi affinché l’apparecchio non urtasse agli incisivi inferiori con il rischio di distacco e di usura dentaria.

Dopo 2 mesi dall’inizio della terapia si è proceduto a bondare anche all’arcata inferiore. Nella terapia con attacchi quando ci sono degli elementi dentari inclusi il primo obiettivo di trattamento consiste nell’allineare gli elementi presenti in arcata, in modo da poter così inserire un arco spesso in acciaio come ancoraggio, e creare lo spazio idoneo ad accogliere l’elemento incluso. La seconda fase consiste nel recupero chirurgico-ortodontico del canino. Con la terapia linguale senza attacchi la sequenza biomeccanica non cambia ma si può anche decidere di iniziare a creare lo spazio per l’elemento incluso , se i denti non necessitano di grosse correzioni di posizione, oppure se questo è già sufficiente si inizia direttamente con la disinclusione dell’elemento incluso, così come effettuato nel caso in questione. Del resto anche l’utilizzo delle microviti consente una variazione della sequenza terapeutica perché è possibile, come in questo caso, iniziare con la fase di intrusione che normalmente nella terapia con attacchi si ha almeno dopo una fase di allineamento.

Si è proceduti pertanto all’estrazione dell’ 83 e contemporaneamente all’esposizione chirurgica del 43.

Con un filo per legatura di 0.10 inches è stato realizzato un occhiello da bondare sulla superficie esposta del 43 come aggancio per poter applicare delle trazioni elastiche (Foto 16) .

Per non alterare l’estetica con la presenza di uno spazio vuoto post-estrattivo è stata tagliata la radice dell’83 dalla sua corona in modo che quest’ultima potesse essere riposizionata in situ. E’ stato modellato con un filo di acciaio 017×025 inches un sezionale che avesse la funzione di ancoraggio per la disinclusione del 43 e di ritenzione per la corona dell’83 (Foto 17-18).

Tale sezionale era esteso dal 47 al 42 ed è stato modellato in modo che si adattasse passivamente alla superficie linguale di tali elementi dentari e ripiegato su se stesso a formare delle anse in modo da creare una ritenzione meccanica per la corona dell’83. La corona dell’83 è stata trattata a livello della superficie linguale in modo da creare dei pozzetti ritentivi, profondi e larghi 1-2 mm, ed è stata bondata al sezionale adeso alle superfici linguali dei denti come precedentemente esposto. La trazione per l’estrusione del 43 è stata realizzata con una catenella elastica legata da un lato all’ occhiello bondato sul 43 e dell’altro bondata a livello della superficie linguale della corona dell’83. Nella stessa seduta con un filo intrecciato da retainer 0175 è stato modellato un retainer attivo bondato dal 42 al 33 per correggere lievi rotazioni a carico del 32 e del 41 e vestibolarizzare leggermente il 33.

Il paziente è stato controllato ogni 4 settimane circa, e ad ogni controllo venivano sostituite le catenelle elastiche di intrusione del gruppo frontale superiore e di estrusione in direzione vestibolare del 43. Dopo diversi controlli la corona dell’83 è stata sostituta per motivi estetici da una corona provvisoria in resina.

Successivamente per aumentare lo spazio in arcata per il 43 è stato bondato un sezionale 016×022 inches isolato con della cera e quindi libero di scorrere man mano che la coil inserita nel sezionale esprimeva la sua forza (Foto 19).

A questo sezionale ci si è ancorati anche per continuare in contemporanea l’estrusione del 43.

Quando la posizione del 43 era buona dal punto di vista verticale il provvisorio in resina è stato ridotto a guscio per avere lo spazio per spostare vestibolarmente il 43. E’ stata quindi modellata una molla Alfa Beta in TMA 016×022 inches sulla superficie linguale del 43 e del 44 e attivata in modo da crear la forza per spostare il canino nella direzione desiderata (Foto 20).

Il 44 era stabilizzato al 45 e 46 da un sezionale bondato vestibolarmente.

Completata l’intrusione superiore e quasi completamente la vestibolarizzazione del 43 è stata realizzata una fase di allineamento di tali gruppi dentari e di controllo del torque del 43 con dei retainers attivati (Foto 21-22).

La terapia è stata conclusa dopo circa 18 mesi e sono state consegnate al paziente delle contenzioni mobili da mettere la notte.

PRIMA

DOPO

Bibliografia:

1. Macchi A, Rania S, Cirulli N. Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico, 1999; 5: 389-393.

2. Macchi A, Cirulli N. Fixed active retainer for minor anterior tooth movement. Journal of Clinical Orthodontics, 2000; 34: 48-49.

3. Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2001; 119:443-449.

4. Musilli M. The Bracketless Fixed Orthodontics: nine years of clinical Experimentation. Prog in Orthod 9:72-91, 2008.

5. Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.

6. Mauro Fradeani. La riabilitaione estetica in protesi fissa. Analisi Estetica. Quintessensa Edizioni 2004. Volume 1 capitoli 2 e 3.

7. van der Geld PA, Oosterveld P, van Waas MA, Kuijpers-Jagtman AM. Digital videographic measurement of tooth display and lip position in smiling and speech: reliability and clinical application. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131(3):301.e1-8

8. Vig RG, Brundo GC. The Kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978; 39:52-504.

9. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103:299-312.

10. Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics. Dent Clin North Am 1988; 32:307-330.

11. Desai S, Upadhyay M, Nanda R. Dynamic smile analysis: changes with age. Am J Orhod Dentofacial Orthop 2009; 1 36 (3):310.e1-10

12. Ward DH. Proportional smile design using the recurring esthetic dental (red) proportion. Dent Clin North Am. 2001 Jan; 45(1):143-54.

13. Owens EG, Goodacre CJ, Loh PL, Hanke G, Okamura M, Jo KH, Munoz CA, Naylor WP. A multisenter interracial study of facial appearance. Part 2: A comparison of intraoral parameters. Int J Prosthodont 2002; 15:283-288.

14. Mavroskoufis F, Ritchie GM. The face-form as a guide for the selection of maxillary central incisors. J Prosthet Dent 1980; 43:501-505.

15. Ash MM. Wheeler’s dental anatomy. 7^th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.,1993.

16. Moores CFA, Thomsen SO, Jensen E, Yen PKJ. Mesiodistal crown diameters of the deciduos and permanent teeth in individuals. J Dent Res 1957; 36:39.

17. Mauro Fradeani. La riabilitaione estetica in protesi fissa. Analisi Estetica. Quintessensa Edizioni 2004. Volume 1 capitolo 5.

18. Shillinburg HT Jr,s, Kaplan MJ; Grace SC: Tooth dimensions-a comparative study. J South Calif dent Assoc 1972; 40:830-839.

19. Bjorndal AM, Henderson WG, Skidmore AE, Kellner FH. Anatomic measurement of human teeth extracted from males between the ages of17 and 21 years. Oral Surg Med Oral Pathol 1974; 38:71-803.

20. Mavroskoufis F, Ritchie GM. Variation in size and form between left and right maxillary central incisor teeth. J Prosthet Dent 1980; 43:254-257.

21. Sterret JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W, Knaak B, Russel CM. Width/length ratios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man. J Clin Periodontal 1999; 26:153-157.

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Ortodonzia Invisibile: malocclusione di prima classe con canino incluso e morso profondo. proviene da Zerodonto.

E’ stata precedentemente illustrata la FASE CHIRURGICA di un caso di agenesia di due laterali trattati mediante l’inserimento di due impianti Straumann Bone Level SLActive di diametro 4,1 lunghi 10 mm.

Il paziente PA, di sesso maschile e 23 anni di età, affetto da agenesia bilaterale degli incisivi laterali mascellari, veniva esaustivamente istruito in merito alle possibilità terapeutiche disponibili per la sua riabilitazione protesica. Precedentemente e successivamente all’inserimento degli impianti il paziente veniva sottoposto a terapia ortodontica. Il paziente giungeva alla nostra osservazione infatti con una malocclusione caratterizzata da morso profondo, una prima classe molare e canina a destra, mentre a sinistra presentava una prima classe molare e un testa a testa canino, per mesializzazione del 23.

Lo scopo della terapia ortodontica era la risoluzione del morso profondo e la creazione degli spazi corretti per il posizionamento degli impianti in regione 12 e 22. Considerando che all’inizio della terapia lo spazio per il 22 era quasi corretto ma il 23 era mesializzato e vi era un diastema di circa 3 mm tra il 23 ed il 24, mentre lo spazio per il 12 era eccessivo, la dove invece era corretta la posizione del canino, si capisce bene che per normalizzare gli spazi per l’inserimento degli impianti e terminare la terapia con una prima classe canina sia destra che sinistra bisognava normalizzare il rapporto tra le dimensioni dentarie del gruppo frontale superiore ed inferiore o ingrandendo gli incisivi centrali superiori, scelta elettiva, o riducendo il diametro mesio-distale del gruppo frontale inferiore. Diversamente la terapia si sarebbe conclusa con un testa a testa molare e canino. Purtroppo il paziente non ha voluto ne ingrandire gli incisivi centrali superiori ne rimpicciolire il gruppo frontale inferiore ed ha accettato una chiusura di compromesso con un testa a testa molare e canino. Dopo aver allineato le arcate e normalizzato l’Over Bite e l’Over Jet gli impianti sono stati posizionati in una posizione ideale rispetto agli incisivi centrali superiori, alla linea mediana e rispetto alla ceratura precedentemente eseguita.

Dopo aver caricato gli impianti questi stessi sono stati utilizzati come ancoraggio per poter mesializzare i settori latero-posteriori destro e sinistro dell’arcata superiore.

Durante la fase di guarigione degli impianti, l’arco ortodontico mascellare è stato sfruttato per montare due provvisori laminati in resina auto polimerizzante, in modo da offrire la paziente una provvisorizzazione estetica in regione 12 e 22. Tali provvisori sono stati opportunamente sagomati con diverse finalità:

• non trasmettere alcun carico agli impianti, così da non interferire con il processo di osteointegrazione;
• non contattare le mucose periimplantari, in modo da non determinare intasamento alimentare con conseguente flogosi dei tessuti marginali;
• facilitare l’accesso igienico domiciliare da parte del paziente.
• riabilitare la funzione estetica del paziente.

Una volta verificata la corretta osteointegrazione degli impianti sia clinicamente che radiograficamente, si è proceduto con la provvisorizzazione vera e propria.

E’ stata rilevata una impronta in idrocolloide irreversibile (i.e. alginato) al fine di preparare un portaimpronta individuale in resina auto polimerizzante. Tale portaimpronta deve essere realizzato almeno 24 ore prima della rilevazione dell’impronta di precisione, onde evitare che la contrazione da polimerizzazione della resina possa interferire con la stabilità dimensionale e la fedeltà di riproduzione dei dettagli dell’impronta stessa.

Il portaimpronta individuale è stato forato in corrispondenza dei supporti implantari in regione 12 e 22 per consentire l’accesso alle viti di serraggio dei transfer da impronta.

Dopo aver rimosso le viti di guarigione, tali transfer sono stati avvitati intraoralmente sui rispettivi impianti a 15 Ncm, utilizzando un chiavino dinamometrico.

La corretta congruenza delle cappe da impronta con il collo implantare è stata verificata radiograficamente.

I sottosquadri creati dagli attacchi ortodontici sono stati bloccati mediante cera morbida, in modo da facilitare la rimozione del portaimpronta dal cavo orale. Quest’ultimo è stato provato intraoralmente per verificare la corretta corrispondenza tra i fori precedentemente praticati e le cappe da impronta.

Un adesivo per polieteri è stato applicato sul portaimpronta ed è stata rilevata una prima impronta con polietere ad alta viscosità.

Una volta completata la reazione di presa del polietere, è stato utilizzato uno specillo per liberare i fori di accesso alle viti di serraggio dei transfer da impronta e si è provveduto al loro svitamento.

E’ stata effettuata una rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti ai siti implantari per realizzare due corone provvisorie in resina autopolimerizzante supportate dagli impianti.

I primi provvisori sono stati realizzati su di una meso componente secondaria per provvisorio Straumann che viene avvitata direttamente sull’impianto.

Tale componente per abutment provvisorio è formata da una porzione in titanio che riproduce l’ingaggio della fixtur e da una porzione in plastica dalla forma cilindrica che permette la realizzazione sia di un provvisorio cementato mediante preparazione della componente stessa, che viene trasformata in un moncone , o anche avvitato, realizzando un provvisorio che vede la componente metallica inglobata nella resina lasciando libero un accesso per l’avvitamento della stessa, in questo caso per motivi evidenti legati all’accesso della vite che si sarebbe trovata in posizione visibile è stata scelta la soluzione cementata.

Dopo la preparazione della componente provvisoria, la ridotta dimensione dei monconi necessari a realizzare le corone mettevano in evidenza parte delle ritenzioni metalliche , quindi sono state realizzate due corone in acrilico.

Tali corone sono state cementate provvisoriamente su monconi provvisori, realizzati sulla base dell’impronta dall’odontotecnico preparando la spalla a 2 mm dal livello gengivale e realizzando un profilo di emergenza congruo alle future corone al fine di condizionare il tragitto trans mucoso.

I monconi vengono poi avvitati intraoralmente sugli impianti come precedentemente descritto per le cappe da impronta.

Prima di effettuare la cementazione provvisoria, le superfici esterne delle corone provvisorie sono state isolate mediante paraffina liquida, al fine di facilitare la rimozione degli eccessi di cemento.

Il paziente è stato attentamente istruito alle corrette manovre di igiene orale domiciliare e le corone provvisorie sono state mantenute in situ per 4 mesi, in modo da condizionare i tessuti periimplantari, verificare la correttezza delle funzioni occlusali, e permettere la finalizzazione del trattamento ortodontico.

Dal punto di vista ortodontico, sono stati utilizzate le corone provvisorie su impianti come ancoraggio.

Trascorso tale periodo, si è provveduto alla rilevazione di una seconda impronta di precisione per la realizzazione degli abutment e delle corone definitive.

Si è proceduto, pertanto, alla preparazione di un portaimpronta individuale forato in resina come descritto in precedenza. Le corone provvisorie sono state decementate ed i monconi provvisori svitati.

Per la rilevazione dell’impronta e le relative operazioni di verifica sono stati ripetuti i passaggi effettuati per la prima impronta, ad eccezione della consistenza dei materiali da impronta: al fine di ottimizzare la lettura dei profili di emergenza, infatti, è stato impiegato un polietere a bassa viscosità iniettato intraoralmente a livello delle cappe da impronta e degli elementi dentari adiacenti mentre un polietere ad alta viscosità è stato utilizzato per riempire il portaimpronta. Una volta verificata la correttezza dell’impronta rilevata, si è provveduto al riavvitamento degli abutment provvisori ed alla cementazione delle corone provvisorie come descritto in precedenza.

Sono stati realizzati due monconi customizzati con tecnologia Etkon® in Zerion® (biossido di zirconio) e due cappe in zirconia con tecnologia CAD-CAM (metodica Procera®).

Le impronte definitive sono state sviluppate in gesso di V° classe (Fujirok)

Le zone atomiche riproducenti la porzione gengivale degli elementi 12-22. sono state riprodotte in silicone rimovibile per un controllo corretto alloggiamento delle componenti implantari.

E’ stato scelta la zirconia come materiale per gli abutment che consente di avere un colore più idoneo .

Dalla ceratura sono stati realizzati degli abutment in resina (materiale che serve per una corretta scansione degli stessi) primo passaggio previsto per la procedura Cad-Cam. In questo caso è stata adottata per gli abutment la tecnica Etkon Straumann.

Dopo la produzione industriale degli abutment gli stessi sono stati controllati in laboratorio , quindi rettificati.

All’atto della decementazione delle corone provvisorie, per provare gli abutment, è stata osservata la frattura della porzione coronale di entrambi i monconi provvisori.

Probabilmente, la preparazione di questi ultimi per il supporto di corone di dimensioni ridotte quali quelle degli incisivi laterali mascellari ha indebolito eccessivamente il materiale plastico che riveste il supporto in titanio, contribuendo alla frattura sotto carico, peraltro per nulla avvertita dal paziente.

Da un punto di vista clinico, viceversa, la frattura dei monconi provvisori ha provocato lo sfaldamento della porzione del moncone sottogengivale, e la conseguente infiltrazione marginale delle corone ha determinato l’insorgenza di una flogosi dei tessuti marginali, in particolare a carico della superficie vestibolare dell’elemento in posizione 12.

Pertanto sono stati realizzati una seconda coppia di provvisori da cementare realizzati con materiale acrilico new otline direttamente sugli abutment in zirconia.

Gli abutment definitivi sono stati progettati in modo tale da posizionare le spalle protesiche a 2 mm dal margine libero periimplantare, così da controllare correttamente la fase di cementazione.

Gli abutment sono stati poi scannerizzati per la realizzazione delle cappette in zirconia.

In questo caso vista la grande richiesta estetica per la regione da protesizzazare le cappette in zirconia sono state realizzate con il sistema katana noritake, scelta avvenuta poiché il sistema è l’unico in grado di permettere la realizzazione di 9 gradazioni di colore ottenute non per infiltrazione della zirconia presinterizzata , ma dalla colorazione delle polveri in fase pressatura. Questo procedimento conferisce migliori caratteristiche tecnologiche al materiale.

Gli abutment sono stati avvitati intraoralmente ai relativi supporti implantari a 35 Ncm mediante chiavino dinamometrico e le viti di serraggio sono state coperte con pellets di cotone e con cemento provvisorio Fermit.

La congruenza delle cappe in zirconia è stata verificata intraoralmente con una sonda in teflon sotto ingrandimento e radiograficamente.

Di seguito, è stata rilevata una impronta di posizione con un polietere ad alta viscosità per registrare la posizione tridimensionale delle cappe ed i rispettivi rapporti con i tessuti molli.

Per compensare la relativa ipo-ritentività delle cappe in ceramica integrale, è stato inserito un sottile strato di paraffina liquida all’interno delle strutture prima di registrare l’impronta di posizione, così da creare un lieve effetto suzione mediante biofilm.

Dopo aver verificato la correttezza dell’impronta, si è proceduto a ricementare provvisoriamente le corone provvisorie.

Come precedentemente descritto per la fase di provvisorizzazione, è stata effettuata una rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti ai siti implantari per realizzare due corone definitive in zirconia-ceramica a supporto implantare.

Dopo la prova delle cappe in zirconia si passa in laboratorio alla stratificazione mediante la tecnica di stratificazione semplificata procedendo all’applicazione degli strati di dentina opaca.

La ceramizzazione è stata effettuata utilizzando una ceramica di rivestimento estetico dedicata per la zirconia.

Prima dentina, poi smalti quindi si procede all’inserimento degli effetti incisali, infine si passera alla cottura.

Successivamente la prova biscotto evidenzierà le eventuali correzioni morfologiche e cromatiche necessari.

Infine si passerà alla lucidatura meccanica e all’invio delle corone finite allo studio.

A distanza di 5 giorni, le corone definitive sono state cementate mediante un cemento resinoso duale (RelyX Unicem Clicker), seguendo le indicazioni del produttore.

Come descritto in precedenza per le corone provvisorie, prima di effettuare la cementazione definitiva, le superfici esterne delle corone in ceramica integrale sono state isolate mediante paraffina liquida, al fine di evitare la deposizione di eccessi di cemento sulla ceramica di rivestimento. Per facilitare ulteriormente la rimozione degli eccessi di cemento, dopo aver effettuato il seating delle corone, è stata effettuata una polimerizzazione di 2 secondi sulle superfici vestibolari e palatali dei restauri protesici, in modo da indurre la gelificazione del cemento resinoso. Ciò ha permesso di rimuovere gli eccessi di cemento in blocco con l’ausilio di uno scaler in plastica. Il passaggio di un filo interdentale cerato negli spazi interprossimali ha permesso di verificare l’assenza di residui di cemento intrappolati in tali recessi.

L’occlusione è stata attentamente valutata in relazione centrica e durante le escursioni eccentriche mediante carta per articolazione.

Sono state poi effettuate delle radiografie di controllo.

L’agenesia degli incisivi laterali pertanto è oggi una terapia complessa che prevede sempre un approccio ed una valutazione multidisciplinare ortodontica, parodontale, protesica, ed implantare al fine di ottenere un risultato estetico e funzionale soddisfacente.

Le tecniche chirurgiche oggi consentono un trattamento dei tessuti
duri e dei tessuti molli che, insieme a una corretta gestione dello
spazio biologico e dei provvisori, rende possibile il conseguimento di
un risultato estetico e funzionale.

In riferimento al caso clinico specifico è stato riscontrato un problema dovuto alla frattura di entrambi i monconi provvisori della metodica Straumann dovuta probabilmente all’eccessiva preparazione degli stessi. Pertanto non li abbiamo trovati indicati come monconi provvisori in denti molto piccoli se utilizzati con tecnica cementata.

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

Sign. Vincenzo Mutone (Odontotecnico)

www.vincenzomutone.it

vincenzomutone@virgilio.it

L'articolo Agenesia dei laterali trattata con impianti Straumann Bone Level e monconi in zirconia Etkon proviene da Zerodonto.