L’avulsione dentale è una procedura chirurgica comune in odontoiatria, che spesso comporta l’uso di pinze per afferrare e rimuovere il dente dall’alveolo. Tuttavia, l’uso delle pinze può essere associato ad un certo grado di trauma per i tessuti circostanti, con conseguente dolore, gonfiore e complicanze post-operatorie ed a una serie di complicanze come le fratture ossea e radicolari.

Negli ultimi anni, è stata sviluppata una nuova tecnica di estrazione dentale che non prevede l’uso di pinze, denominata “Extraction Without Forceps” (EWF). Questa tecnica, ideata e perfezionata dal Dott. Fabio Cozzolino, si basa sull’utilizzo di leve non solo per lussare, ma anche per rimuovere il dente in modo atraumatico.

Principi fisici delle leve

Le leve sono macchine semplici che consentono di amplificare la forza applicata. Il principio di funzionamento di una leva si basa sulla legge dei momenti, secondo la quale il momento di una forza rispetto a un punto è uguale al prodotto della forza per la sua distanza dal punto. In altre parole, una forza piccola applicata a una grande distanza dal fulcro può generare una forza grande a una piccola distanza dal fulcro.

Archimede, il famoso matematico e inventore greco, riconobbe il potere delle leve e affermò:

“Datemi un punto d’appoggio e solleverò il mondo”.

Questa affermazione, seppur iperbolica, illustra il potenziale delle leve di amplificare la forza. Esempi comuni di leve nella vita quotidiana includono il piede di porco, le forbici e la carriola.

La leva utilizzata per l’intervento nel video sopra, dettaglio.

Il vantaggio meccanico di una leva è il rapporto tra la forza resistente (la forza che si vuole vincere) e la forza motrice (la forza applicata).  Nel caso dell’EWF, la forza resistente è rappresentata dalla resistenza del dente all’estrazione, mentre la forza motrice è la forza applicata alla leva. Il vantaggio meccanico dipende dalla lunghezza dei bracci della leva: maggiore è il braccio della forza motrice rispetto al braccio della forza resistente, maggiore sarà il vantaggio meccanico.

Generi di leve

Da un punto di vista biomeccanico esistono tre tipi di leve, classificate in base alla posizione del fulcro, della forza motrice e della forza resistente.

• Leve di primo genere: il fulcro si trova tra la forza motrice e la forza resistente (es. altalena, forbici).
• Leve di secondo genere: la forza resistente si trova tra il fulcro e la forza motrice (es. carriola, schiaccianoci).
• Leve di terzo genere: la forza motrice si trova tra il fulcro e la forza resistente (es. pinzette, canna da pesca).

Nell’EWF, a seconda della posizione della leva e del dente, si possono utilizzare diversi tipi di leve.

Dettaglio leva personalizzata per il Dr Cozzolino

Ogni leva ha un suo modo di utilizzo. In linea generale la leva deve fare fulcro nell’osso e deve essere usata con l’impressione di un movimento rotatorio al manico ed una spinta in direzione apicale e verso il dente da estrarre per non danneggiare il dente contiguo

Leva custom

Nell’estrazione dentale con leva, la situazione biomeccanica infatti è dinamica e può variare a seconda

1. del tipo di leva utilizzato: esistono diverse forme e dimensioni di leve, ognuna con un suo punto di applicazione della forza e un fulcro diverso
2. della posizione della leva rispetto al dente: a seconda di come si inserisce e si manovra la leva, il fulcro può spostarsi e la leva può agire come una leva di primo, secondo o terzo genere
3. della fase dell’estrazione: durante la lussazione iniziale, la leva potrebbe agire come una leva di primo genere, con il fulcro sull’osso alveolare. Successivamente, durante l’elevazione del dente, potrebbe comportarsi come una leva di secondo genere, con il fulcro sul dente adiacente.

Per tali motivi  l’EWF sfrutta i principi di tutti e tre i tipi di leva.

Applicazione delle leve nell’EWF

Nell’EWF, le leve vengono utilizzate per applicare forze controllate al dente, sfruttando il principio delle leve per amplificare la forza e lussare ed estrarre il dente dall’alveolo. La leva viene posizionata tra il dente e l’osso alveolare, e la forza viene applicata in direzione apicale e laterale ruotando contemporaneamente la leva lungo il suo asse. La scelta del tipo di leva e del punto di applicazione della forza dipende dalla forma e dalla posizione del dente.

leve per estrazione atraumatica – Dr. Fabio Cozzolino

Foto by Dr. Fabio Cozzolino – leve per estrazioni atraumatiche E.W.F. (Extraction Without Forceps)

Durante un estrazione tradizionale di un dente con le  pinze la forza viene applicata in due punti, costringendo il dente a seguire una direzione predefinita, che potrebbe non coincidere con la sua direzione di minore resistenza. Questo può causare stress sulla radice e aumentare il rischio di frattura, soprattutto se la radice è sottile o ha una curvatura accentuata.

Durante l’estrazione di un dente con le leve , invece, la forza viene applicata in un unico punto, permettendo al dente di ruotare e seguire la sua direzione di minore resistenza all’interno dell’alveolo. In questo modo, la radice subisce meno stress e il rischio di frattura si riduce significativamente.

Per fare un esempio se ho un trenino giocattolo sulla pista ed applico una forza obliqua al mezzo, il suo movimento non seguirà precisamente la direzione della forza, ma quella dei binari. Perché? La forza è applicata in un solo punto, quindi la risultante della mia forza lo spingerà nella sua direzione di minore resistenza e cioè verso il percorso determinato dai binari della pista. Se utilizzassi una pinza riuscirei a modificare il percorso del trenino, forzando la direzione del suo movimento che probabilmente non sarà quella di minore resistenza. Nello specifico, il trenino deraglierebbe.

Vantaggi dell’EWF

L’EWF offre diversi vantaggi rispetto all’estrazione tradizionale con pinze:

* Minor percezione della forza: l’uso delle leve consente di applicare una forza inferiore per ottenere lo stesso effetto estrattivo, riducendo la percezione della forza da parte del paziente.

* Riduzione del rischio di fratture: con l’EWF, il dente è libero di seguire la sua direzione di minore resistenza durante l’estrazione, riducendo il rischio di fratture radicolari.

* Maggiore velocità di estrazione: l’amplificazione della forza consentita dalle leve permette di estrarre il dente più rapidamente. Il più delle volte infatti una estrazione può durare pochi secondi.

Tecnica EWF

La tecnica E.W.F. prevede i seguenti passaggi:

1. Anestesia: viene somministrata l’anestesia locale per garantire il comfort del paziente.

2. Sondaggio: viene utilizzato un sondino parodontale per valutare la profondità delle tasche parodontali e l’anatomia del dente.

3. Inserimento della leva: la leva viene inserita nello spazio parodontale, tra il dente e l’osso alveolare.

4. Applicazione della forza: viene applicata una forza controllata alla leva in direzione apicale e laterale, ruotando la leva lungo il suo asse. Questo porterà prima alla  lussazione del dente e poi alla sua avulsione dall’alveolo.

5. Rimozione del dente: una volta che il dente si è spostato dal suo alveolo viene rimosso delicatamente anche con una pinzetta odontoiatrica.

6. Punti: quando possibile è sempre sconsigliato mettere i punti. Se da un lato i punti formano una rete e stabilizzano il coagulo dall’ altro sono la prima causa di alveoliti post estrattive. Questo è dovuto al fatto che il cibo a causa dei punti rimane incastrato all interno dell’aveolo e determina un infiammazione dei tessuti circostanti.

Possibili complicanze

Come tutte le tecniche, anche questa non è esente da complicanze ed è operatore-dipendente.

Anche se la forza applicata dall’operatore è minima, la forza esercitata sul dente è notevolmente maggiore – per il principio delle leve – e si può incorrere in alcune complicanze.

Frattura ossea. questo perchè il fulcro che deve sostenere lo sforzo può cedere determinando una frattura dell’ osso

Frattura denti adiacenti. Se nell’ applicare la forza facciamo leva sul dente adiacente possiamo determinare una frattura del dente su cui ci appoggiamo.

Esperienza clinica

Nella mia pratica clinica, l’utilizzo dell’EWF ha portato a una significativa riduzione delle fratture radicolari durante l’avulsione dentale. Sebbene non siano ancora disponibili dati scientifici a supporto di questa osservazione, la mia esperienza suggerisce una riduzione di oltre l’80% delle fratture rispetto all’estrazione tradizionale con pinze.

Nella mia esperienza trentennale non ho avuto fratture ossee o dei denti adiacenti. Mi è invece capitata due volte la frattura della ceramica di una corona di un dente adiacente, che oggi mi fa sconsigliare l’utilizzo delle leve tra due denti se il dente adiacente presenta una corona in ceramica.

I miei dati clinici contribuiscono a rafforzare l’idea che l’EWF sia una tecnica meno traumatica e più rispettosa dell’anatomia del dente.

Conclusioni

L’EWF rappresenta un’innovazione significativa nel campo dell’avulsione dentale. Questa tecnica, basata sull’applicazione dei principi fisici delle leve, offre numerosi vantaggi rispetto all’estrazione tradizionale con pinze, tra cui una minore percezione della forza da parte del paziente, una riduzione del rischio di fratture radicolari e una maggiore velocità di estrazione.

L’EWF è una tecnica sicura ed efficace che può contribuire a migliorare l’esperienza del paziente durante l’avulsione dentale.

Bibliografia e link

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• Carl E Misch ¹, Helena M Perez, Atraumatic extractions: a biomechanical rationale – Dent Today, . 2008 Aug;27(8):98, 100-1. –PMID: 18717405
• Tushar N Bhosale, Kalyani Bhate, Sherwin Samuel, George Jacob, Comparative evaluation of efficacy of physics forcep and conventional forceps for extraction of maxillary molars – Minerva Dent Oral Sci, 2024 Apr;73(2):75-80.
  doi: 10.23736/S2724-6329.23.04740-X. Epub 2023 Jun 16. – PMID: 37326503
• Estrazione Dentaria su Wikipedia
• Dente del Giudizio su Wikipedia
• Estrazioni denti del giudizio

L'articolo Estrazione senza pinze (EWF): una tecnica innovativa per l’avulsione dentale atraumatica proviene da Zerodonto.

Il primo studio sugli effetti della parodontite nei pazienti con Covid-19 è appena stato pubblicato e mostra che l’infiammazione gengivale aggrava gli esiti del contagio. Nelle righe seguenti mi limito a commentare il contenuto di questo studio appena pubblicato sul Journal of Clinical Periodontology. “Association between periodontitis and severity of COVID-19 infection: a case-control study.”

Gravità del COVID-19 e parodontite

Inizio citando la rilevanza clinica direttamente dall’articolo “This study helps understand better the risk factors influencing the outcome of COVID-19 infections and by revealing that periodontitis could be a risk factor, this study highlights the importance of periodontal health in the prevention and perhaps even management of COVID-19 complications.” Ed è già chiara la portata del contenuto dello studio.

Lo studio nasce da un’associazione tra la risposta infiammatoria tipica del COVID-19 e l’infiammazione sistemica caratteristica della parodontite. La gravità dei sintomi del covid-19 sembra essere spesso correlata a una condizione di iperinfiammazione irrisolta e anche alla comorbidità. Partendo da questo presupposto sono stati studiati i legami tra la malattia parodontale e le complicazioni del nuovo coronavirus.

Non è da sottovalutare il fatto che i fattori di rischio della parodontite sono comuni a molte malattie infiammatorie croniche che influenzano negativamente i sintomi del covid-19.

Editor della rivista, il Prof Maurizio Tonetti – di cui puoi leggere un articolo sulla nuova classificazione della malattia parodontale qui sul blog – commenta:” l’infiammazione sistemica cronica indotta dalla parodontite potrebbe essere uno dei meccanismi alla base dell’aumento del rischio di complicanze da Covid-19, perché potrebbe rendere i pazienti più suscettibili alla tempesta infiammatoria scatenata dal contagio.”

La parodontite aggrava gli esiti del covid-19

Lo studio (un case-control study) è stato condotto su un campione di 568 pazienti positivi al COVID-19.

Al termine dello studio, è risultato che per chi ha le gengive molto infiammate e contrae l’infezione da SARS-CoV-2 la probabilità di morire cresce di 8,8 volte, quella di avere bisogno di ventilazione assistita di 4,6 volte e il rischio di un ricovero in terapia intensiva aumenta di 3,5 volte. Il pericolo sale al crescere della gravità della parodontite e non dipende da altri fattori di rischio concomitanti. Potrebbero esserne responsabili l’alta carica batterica presente nella bocca dei pazienti con parodontite e l’infiammazione cronica generale connessa alla malattia gengivale.

Chi ha la parodontite non ha un rischio più alto di contagio. Chi ha le gengive infiammate, una volta contratta l’infezione da covid-19 può invece avere conseguenze più gravi per colpa dell’alta carica batterica presente nel cavo orale e per l’infiammazione sistemica cronica. La carica batterica potrebbe favorire sovra-infezioni polmonari e l’infiammazione sistemica potrebbe rendere più suscettibili alla tempesta infiammatoria scatenata da SARS-CoV-2. Igiene orale e diagnosi precoce di malattia parodontale assumono importanza sempre più preminente. E questo resterà sempre vero per quanto si attendano studi successivi per approfondire questa scoperta scientifica.

Lo studio è stato elaborato da Nadya Marouf, BDS, MSc 1, Wenji Cai BDS, MSc 2, Khalid N. Said, BDS1, Hanin Daas, MSc 3, Hanan Diab, BDS, MSc1, Venkateswara Rao Chinta4, Ali Ait Hssain, MD4, Belinda Nicolau, DDS, PhD2, Mariano Sanz, MD, PhD 5, Faleh Tamimi, BDS, PhD 3

Puoi consultare e scaricare l’articolo integrale in pdf qui: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jcpe.13435

L'articolo La parodontite peggiora le conseguenze del covid-19? proviene da Zerodonto.

Perché l’odontoiatria è una branca a rischio?

Il virus COVID-19 è stato recentemente identificato nella saliva dei pazienti infetti. La saliva può avere un ruolo fondamentale nella trasmissione da uomo a uomo. I dentisti e gli altri operatori sanitari che eseguono procedure che generano aerosol possono, inconsapevolmente, fornire cure dirette a pazienti infetti ma non ancora diagnosticati con COVID-19, o a quelli considerati casi sospetti. Come nella broncoscopia, l’inalazione di particelle trasportate dall’aria e di aerosol prodotti durante le procedure odontoiatriche su pazienti con COVID-19 può essere una procedura ad alto rischio in cui i dentisti sono direttamente esposti a questo virus. Pertanto, è fondamentale che i dentisti perfezionino le strategie preventive per evitare l’infezione da COVID-19, concentrandosi sul posizionamento del paziente, sull’igiene delle mani e su tutti i dispositivi di protezione individuale (DPI).

Figura tratta dall’articolo: “Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice” – Peng et al. 2020

A causa delle caratteristiche delle apparecchiature e degli ambienti odontoiatrici, il rischio di infezioni crociate può essere elevato tra dentisti e pazienti. Per gli studi dentistici e gli ospedali di tutto il mondo (l’epidemia è diventata una pandemia), sono urgentemente necessari protocolli rigorosi ed efficaci per il controllo delle infezioni. A causa delle caratteristiche uniche delle procedure odontoiatriche in cui si potrebbero generare un gran numero di goccioline e di aerosol, le misure di protezione standard nel lavoro clinico quotidiano non sono abbastanza efficaci per prevenire la diffusione di COVID-19, soprattutto quando i pazienti sono nel periodo di incubazione, non sanno di essere infetti o scelgono di nascondere la loro infezione.

Cosa possono fare i dentisti per proteggere se stessi e i pazienti?

L’igiene delle mani è stata considerata la misura più critica per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi ai pazienti (Larson et al. 2000). La SARS-CoV-2 può persistere sulle superfici per alcune ore o fino a diversi giorni, a seconda del tipo di superficie, della temperatura o dell’umidità dell’ambiente (OMS 2020c). Ciò rafforza la necessità di una buona igiene delle mani e l’importanza di una disinfezione accurata di tutte le superfici all’interno delle cliniche odontoiatriche. Ogni superficie della sala d’attesa deve essere considerata a rischio; pertanto, oltre a garantire un adeguato ricambio d’aria periodico, tutte le superfici, le sedie, le riviste e le porte che entrano in contatto con gli operatori sanitari e i pazienti devono essere considerate “potenzialmente infette”. Può essere utile mettere a disposizione dei pazienti nelle sale d’attesa disinfettanti alcolici e maschere. L’intero sistema di condizionamento dell’aria deve essere igienizzato molto frequentemente.

Si raccomanda l’uso di dispositivi di protezione personale (tra cui maschere, guanti, camici e occhiali o schermi facciali) per proteggere la pelle e le mucose da sangue o secrezioni (potenzialmente) infette. Poiché le gocce respiratorie sono la via principale di trasmissione della SARS-CoV-2, i respiratori a particolato (ad esempio, le maschere N-95 autenticate dall’Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro o le maschere standard FFP2 stabilite dall’Unione Europea) sono raccomandati per la pratica odontoiatrica di routine.

Esiste un interessante articolo in inglese del ricercatore e scrittore John Dotz sulla differenza tra i vari tipi di respiratori e mascherine.

La pratica di gestione dell’area operatoria dovrebbe essere abbastanza simile a quella di altri pazienti affetti da malattie infettive e altamente contagiose. Il più spesso possibile, il personale dovrebbe lavorare ad una distanza adeguata dai pazienti; inoltre, i manipoli devono essere dotati di dispositivi antiriflusso per evitare contaminazioni, migliorando il rischio di infezioni incrociate. I dentisti dovrebbero adottare rigorose misure di protezione personale ed evitare o ridurre al minimo le operazioni che possono produrre gocce o aerosol. La tecnica a 4 mani è utile per controllare l’infezione. L’uso di espulsori di saliva a basso o alto volume può ridurre la produzione di gocce e aerosol (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake e Peiris 2004).

Raccomandazioni utili per la pratica odontoiatrica – come la valutazione dei pazienti e l’esame orale o il trattamento dei casi di emergenza – si trovano in L. Meng1, F. Hua2 , e Z. Bian1 e anche in Xian Peng1, Xin Xu1, Yuqing Li1, Lei Cheng1, Lei Cheng1, Xuedong Zhou1 e Biao Ren (Vedi Bibliografia).

La necessità di fermarsi e la necessità di linee guida chiare

Il 15 marzo 2020 il New York Times ha pubblicato un articolo intitolato “The Workers Who Face the Greatest Coronavirus Risk“, in cui un’impressionante schema descriveva che i dentisti sono tra i lavoratori più esposti al rischio di essere colpiti dal COVID-19. Come già detto in precedenza, è essenziale fornire linee guida chiare e semplici per la gestione dei pazienti odontoiatrici e per rendere i dentisti che lavorano al sicuro da qualsiasi rischio.

La trasmissione del virus avviene principalmente attraverso l’inalazione, l’ingestione e il contatto diretto delle mucose con le goccioline di saliva; è inoltre fondamentale ricordare che il virus può sopravvivere su mani, oggetti o superfici che sono stati esposti a saliva infetta.

Figura tratta dall’articolo del New York Times: The Workers Who Face the Greatest Coronavirus Risk

Anche se in alcuni paesi gli studi dentistici sono stati chiusi durante l’epidemia, un gran numero di pazienti in emergenza si reca ancora negli ambulatori dentistici e negli ospedali per le cure. In ogni caso, le linee guida più raccomandate indicano che i dentisti dovrebbero evitare di programmare qualsiasi paziente: solo le urgenze dovrebbero essere prese in considerazione per l’intervento durante l’epidemia COVID-19. Questa azione può drasticamente ridurre i contatti interpersonali, i tempi di attesa dei pazienti negli studi dentistici e, in generale, le condizioni che predispongono i pazienti ad essere infettati.

Recentemente, le organizzazioni europee dei professionisti della salute hanno pubblicato una dichiarazione sul COVID-19. In tale documento, hanno esortato la Commissione europea e i governi a sostenere e proteggere gli operatori sanitari che combattono la SARS-CoV-2.

Modelli di previsione

Diversi modelli di previsione per il Covid-19 sono stati recentemente pubblicati, per supportare i processi decisionali. Tuttavia, i dati sono ancora scarsi, ad alto rischio di parzialità e probabilmente ottimisti. Sono necessari modelli di previsione più rigorosi che devono essere verificati. (in Wynants, Van Calster…)

Protocolli specifici per pazienti deboli, proprio come gli adulti più anziani (in Montero-Odasso, Goens, Kamkar…) e i giovani pazienti pediatrici (in Mallineni, Innes, Raggio…), dovrebbero essere sviluppati e condivisi con urgenza per aumentare gli sforzi della comunità dentale internazionale per gestire adeguatamente la crisi dovuta al Covid-19.

Processi decisionali nella gestione dei pazienti

Per eseguire un processo decisionale clinicamente ed eticamente guidato, gli interventi odontoiatrici possono essere suddivisi nelle seguenti categorie:

• Gestione delle emergenze in condizioni di pericolo di vita;
• Condizioni urgenti che possono essere gestite con procedure minimamente invasive e senza generazione di aerosol;
• Condizioni urgenti che devono essere gestite con procedure invasive e/o generatrici di aerosol;
• Procedure non urgenti;
• Procedure elettive.

Inoltre, prima di iniziare qualsiasi trattamento urgente, è necessario valutare le seguenti considerazioni:

• Le procedure operative dovrebbero essere il meno invasive possibile e gli interventi generatori di aerosol dovrebbero essere evitati ogni volta che è possibile;
• Dispositivi e strumentazione monouso dovrebbero essere utilizzati ogni volta che è possibile per limitare i rischi di infezioni incrociate;
• La carica virale potenziale nella saliva dei pazienti potrebbe essere ridotta con un collutorio a base di povidone e iodio dello 0,23% per 15 secondi prima dell’intervento (Eggers et al., 2018);
• L’isolamento con diga di gomma dovrebbe essere usato ogni volta che è possibile per limitare la diffusione di microrganismi (Cochran et al., 1989);
• Le radiografie intraorali dovrebbero essere limitate a favore dell’imaging extraorale, al fine di ridurre la salivazione e il riflesso bavaglio;
• Se la gestione farmacologica del dolore è necessaria, l’ibuprofene dovrebbe essere evitato nei casi sospetti e confermati di COVID-19 (Day, 2020).

(in Alharbi et al, 2020)

Come identificare un’urgenza e le cure d’emergenza?

L’American Dental Association (ADA) ha pubblicato nelle ultime settimane una guida sull’emergenza dentale e le cure non urgenti: What constitutes a Dental Emergency?

Il 1° aprile l’ADA ha pubblicato anche una guida provvisoria per la gestione delle emergenze e delle cure dentali urgenti. Nella bibliografia è possibile trovare tutte le risorse dell’ADA e scaricarle.

Emergenze odontoiatriche

• Sanguinamento incontrollato
• Celluliti o infezione batterica diffusa dei tessuti molli con gonfiore intra-orale o extra-orale che potenzialmente può compromettere le vie aeree del paziente
• Traumi che coinvolgono le ossa della faccia che potenzialmente possono compromettere le vie aeree del paziente

Urgenze odontoiatriche

• Grave dolore dentale da infiammazione pulpare
• Pericoronite o dolore al dente del giudizio
• Osteite psot-operatoria, cambio medicazione dry socket
• Ascesso o infezione batterica localizzata con dolore e gonfiore
• Frattura dentale con dolore o trauma ai tessuti molli
• Trauma dentale con avulsione/lussazione
• Trattamento odontoiatrico propedeutico/necessario a trattamenti medici critici
• Cementazione corona o ponte definitivi nel caso in cui il provvisorio sia smarrito, rotto o provochi irritazione gengivale
• Biopsia di tessuto anormale

Terapie odontoiatriche non urgenti che possono essere posticipate

• Visite iniziali o di richiamo, comprese radiografie di routine
• Igiene orale di routine e terapie preventive
• Trattamenti ortodontici diversi da quelli necessari a risolvere problemi gravi (dolore, infezione, trauma) o altri criticamente necessari per prevenire danni al paziente
• Estrazione di denti asintomatici
• Odontoiatria conservativa, compreso il trattamento di lesioni cariose asintomatiche
• Procedure odontoiatriche estetiche

Conclusioni (21 aprile 2020)

Il trattamento per il COVID-19 si basa fondamentalmente su misure di contenimento: in Cina e in Corea del Sud, l’applicazione severa di tali interventi ha ridotto regolarmente e drasticamente i nuovi casi e questa esperienza dimostra che una reversione della crescita epidemica è possibile a breve termine. Molti Paesi stanno studiando per ottenere un possibile vaccino il più presto possibile. Nel frattempo, i medici stanno testando farmaci promettenti per alleviare i sintomi e tutti i Paesi stanno cercando di evitare la crisi dei sistemi sanitari.

sopra una mappa mondiale aggiornata del contagio

Problemi finanziari

La pandemia ha comportato gravi problemi finanziari per studi dentistici, ospedali e operatori sanitari. Gli interventi dentali sono attualmente limitati alle urgenze e la gestione dei pazienti è diventata costosa e imprevedibile. Gli operatori sanitari si trovano ad affrontare gravi sfide finanziarie e l’intervento delle autorità competenti è ritenuto molto urgente per fornire supporto e aiuto a studi dentistici, ospedali e operatori sanitari. (Farooq, Ali)

Impatto degli interventi e cosa fare adesso

È indubbio quindi che la significativa limitazione delle attività cliniche e chirurgiche nel settore medico e odontoiatrico abbia rappresentato una misura di grande impatto – negativo – sull’economia del settore. Tuttavia, questo drastico intervento può consentire di tutelare la salute e la sicurezza dei cittadini e contenere l’espansione della COVID-19.

La professione odontoiatrica è stata coinvolta e parzialmente Esiste un questionario per valutare l’importante impatto della nostra professione in questo momento di crisi, lo stato attuale della professione odontoiatrica e i suoi cambiamenti a seguito dell’epidemia. È a cura dell’Università di Pisa e per partecipare basta cliccare sull’immagine qui sotto.

I cittadini stessi giocano la loro parte. Per esempio, a proposito della salute orale dei bambini, i genitori dovrebbero aiutarli a sviluppare delle buone abitudini alimentari e di igiene. Come uno spazzolamento corretto, l’uso del filo interdentale, per evitare malattie del cavo orale ed emergenze.

Sulla sua pagina web, l’American Dental Association (ADA) ha pubblicato un link a domande frequenti utili ai professionisti del settore odontoiatrico, soprattutto per quanto riguarda i dispositivi di protezione individuale e la comunicazione con i pazienti. Si rimanda alla bibliografia e alle risorse online elencate più sotto per approfondimenti. 

Bibliografia

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[Oral Health Management of Children During the Epidemic Period of Coronavirus Disease 2019]
J Sichuan Univ ( Med Sci Edi ), 2020, 51（2）: 151 − 154

• LINEE GUIDA COVID-19 RESTART – AIO

• Summary of ADA Guidance During the COVID-19 Crisis (Full text download)

• ADA Interim Guidance for Management of Emergency and Urgent Dental Care (Full text download)

• ADA Interim Guidance for Minimizing Risk of COVID-19 Transmission (Full text download)

Ulteriori risorse on-line:

Latest updates about Corona virus disease-2019

Clinical resource on COVID-19 outbreak

Open-source health and medical research on the novel coronavirus (SARS-CoV-2) and COVID-19

Routes of transmission of COVID-19

Recommendations for putting on and removing personal protective equipment

Interim infection control recommendations (Includes details on protective equipment, hand hygiene practices and negative pressure rooms)

Recommendations on N95 respirators use and reuse

Steps for Healthcare Facilities to prepare for COVID-19

Risk Assessment and Public Health Management of Persons with Potential COVID-19 exposure

Environmental protection agency approved COVID-19 chemical disinfectants

Interim Infection Prevention and Control Guidance for Dental Settings During the COVID-19 Response

DISCLAIMER: Questo è fondamentalmente un riassunto dei concetti più importanti tratti dagli articoli pubblicati su PubMed sull’Odontoiatria e il nuovo coronavirus, Lo scopo è divulgativo. Noi, come punto di riferimento per i dentisti sul web, vogliamo aiutare tutti a ottenere informazioni chiare e affidabili.

L'articolo COVID-19 – Odontoiatria e il nuovo Coronavirus: una sintesi dalle risorse su PubMed proviene da Zerodonto.

L'articolo La variazione della VDO per la creazione di un nuovo spazio protesico funzionale – Il caso vincitore del Prosthocontest “Paolo Vigolo” 2019 proviene da Zerodonto.

L’esame clinico e CBCT hanno evidenziato ridotta dimensione vestibolo-linguale della cresta ossea, insufficiente al posizionamento implantare in posizione protesicamente guidata

Il piano di trattamento ha previsto il posizionamento di 3 impianti in posizione 3.5-3.6-3.7 utilizzando la tecnica Sub Periosteal Peri-Implant Augmented Layer (SPAL) per aumentare contestualmente lo spessore della cresta ossea vestibolare sugli impianti 3.5 – 3.6.

E’ stata effettuata una incisione crestale a spessore parziale in regione 3.7 a 3.5 associata a una incisione di rilascio distale al 3.4.

E’ stato quindi sollevato un lembo a spessore parziale utilizzando una lama 15C, delineando in questo modo due strati distinti. Uno strato mucoso esterno, libero da tensioni, e uno strato periostale interno adeso alla cresta ossea. Il lembo linguale è stato sollevato a spessore totale.

Lo strato periostale è stato scollato dalla cresta ossea tramite una incisione crestale a tutto spessore e utilizzando uno scollatore (PTROM, Hu Friedy, Chicago, Illinois) e tunnellizzatori microchirurgici ( KPAX- TKN1X- TKN2X, Hu Friedy, Chicago, Illinois), senza interromperne l’integrità. In questo modo è stato creato uno spazio tra la cresta ossea e lo strato periostale.

Sono stati posizionati 3 impianti (Thommen Medical, Grenchen, Svizzera) in posizione 3.5-3.6-3.7. L’impianto in posizione 3.5 presentava una deiscenza vestibolare mentre quello in posizione 3.6 presentava una corticale vestibolare integra ma sottile (< 1 mm).

Lo spazio creato tra lo strato periostale e la superficie implantare esposta/corticale vestibolare è stato riempito con uno xenoinnesto a base di osso bovino deproteinizzato (Bio-Oss^® spongiosa granuli, diametro 0.25-1.0 mm; Geistlich Pharma, AG, Wolhusen, Svizzera) per correggere la deiscenza vestibolare e contestualmente aumentare lo spessore della corticale vestibolare agli impianti. L’innesto è stato esteso anche in regione 3.7 per migliorare l’effetto “space-making”.

Lo strato periostale è stato quindi suturato senza tensione al lembo linguale tramite suture 6/0 a materassaio interno, al fine di stabilizzare lo xenoinnesto. L’insieme di impianti, xenoinnesto e strato periostale è stato ricoperto con il lembo mucoso, che è stato avanzato coronalmente e suturato al lembo linguale tramite suture 6/0 a materassaio interno e suture interrotte.

E’ stata prescritta una terapia a base di sciacqui con colluttorio a base di clorexidina 0.12% (Curasept ADS Trattamento Rigenerante^®; Curaden Healthcare, Saronno, Italia) per il controllo chimico di placca (1 sciacquo per 60 secondi, 2 volte al giorno per 3 settimane) e terapia analgesica/antinfiammatoria al bisogno. Le suture sono state rimosse due settimane dopo il posizionamento implantare .

La scopertura implantare è stata effettuata 4 mesi dopo il posizionamento. E’ stato disegnato un lembo a spessore parziale nella regione 3.5-3.6. Nessun impianto presentava deiscenza vestibolare e tutti gli impianti presentavano uno spessore della corticale vestibolare ≥ 2 mm. Sono state posizionate le viti di guarigione ed è stato posizionato un innesto gengivale libero, prelevato dal palato, sugli impianti in posizione 3.5-3.6 per migliorare le dimensioni della mucosa cheratinizzata peri-implantare.

I tessuti peri-implantari mostrano stabilità 6 mesi dopo la consegna della protesi definitiva.

La tecnica SPAL può essere considerata un approccio valido per correggere deiscenze peri-implantari e per l’aumento osseo orizzontale al momento del posizionamento implantare.

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La nuova classificazione è il risultato del World Workshop sulla classificazione delle malattie e delle condizioni parodontali e peri-implantari, tenutosi a Chicago nel novembre 2017. Il World Workshop è stato organizzato congiuntamente dall’American Academy of Periodontology (AAP) e dalla European Federation of Periodontology (EFP) per creare una base di conoscenze condivise per una nuova classificazione da promuovere a livello globale.

La nuova classificazione aggiorna la precedente risalente al 1999. I documenti di ricerca e i report condivisi del World Workshop sono stati pubblicati simultaneamente sul Journal of Clinical Periodontology dell’EFP e nel Journal of Periodontology dell’AAP nel giugno 2018. La nuova classificazione è stata presentata formalmente dalle due organizzazioni al congresso di EuroPerio9 tenutosi ad Amsterdam a giugno 2018.

L’EFP ha sviluppato un kit per assistere parodontologi e altri professionisti dentali nell’implementare la nuova classificazione nella loro pratica quotidiana. Il toolkit comprende: linee guida, presentazioni, infografiche e video, nonché i reports del World Workshop.

STEP 1 Nuovo paziente

Quando vediamo un paziente per la prima volta, dovremmo come prima cosa chiedere se ha una sistematica radiografica completa di qualità adeguata. In caso affermativo, dovremmo valutare l’esistenza di osso marginale rilevabile in qualsiasi area della dentizione. Se la perdita ossea (BL – Bone Loss) è rilevabile, il paziente potrebbe avere la parodontite. Allo stesso tempo, indipendentemente dalle radiografie, dobbiamo visitare clinicamente il paziente e valutare la perdita di attacco clinico interdentale (CAL – Clinical Attachment Loss). Se la CAL è rilevabile, il paziente è un possibile caso di parodontite. Se la CAL interdentale non viene rilevata, è necessario valutare la presenza di recessioni vestibolari con profondità di sondaggio (PPD) superiori a 3 mm. Se tali recessioni sono presenti, il paziente è un possibile caso di parodontite. Se non ci sono PPD vestibolari superiori a 3 mm, dobbiamo valutare il sanguinamento al sondaggio (BoP – bleeding on probing) di tutta la bocca. Se il sanguinamento è presente in più del 10% dei siti, al paziente viene diagnosticata la gengivite e se presente in meno del 10% dei siti, al paziente viene diagnosticata la salute parodontale.

Parodontite: albero decisionale clinico per stadiazione e classificazione Basato su: Implementation of the New Classification of Periodontal Diseases: Decision-making Algorithms for Clinical Practice and Education. Journal of Clinical Periodontology, 2019.

STEP 2 Paziente con sospetto di parodontite

Quando la presenza di CAL interdentale durante la visita ha identificato il paziente come un caso sospetto di parodontite, è necessario accertare se la perdita di attacco sia causata solo da fattori locali – lesioni endo-parodontali, fratture verticali della radice, carie, restauri o terzi molari inclusi. In caso contrario, bisogna verificare che la CAL interdentale sia presente in più di un dente non adiacente. Se questo è il caso, abbiamo un paziente con parodontite e c’è bisogno di fare una diagnosi parodontale completa attraverso la cartella parodontale e un esame radiografico endorale completo. Se la cartella parodontale non mostra PPD di 4 mm o più, è necessario valutare il BoP dell’intera bocca. Quando il BoP è superiore al 10%, la diagnosi è l’infiammazione gengivale in un paziente parodontale; quando è inferiore al 10%, la diagnosi è un paziente con un parodonto ridotto ma sano. Se la cartella parodontale mostra un PPD di 4 mm o più, la diagnosi è un caso di parodontite che deve essere valutato in base allo stadio e al grado.

STEP 3a Il paziente è un caso di parodontite il cui stadio deve essere stabilito

Per stabilire lo stadio di un caso di parodontite, sono necessarie le seguenti informazioni: sistematica radiografica, una cartella parodontale e una storia parodontale di perdita degli elementi dentari (PTL – periodontal history of tooth loss). Innanzitutto, valutiamo l’entità della malattia, verificando se CAL/BL colpiscono meno del 30% dei denti (locale) o del 30% o più (generalizzata). Quindi, definiamo lo stadio della malattia valutando la gravità (utilizzando CAL, BL e PTL) e la complessità (valutando PPD, forcazioni e lesioni intraossee, ipermobilità dei denti, traumi occlusali secondari, il collasso del morso, la migrazione, lo sventagliamento o la presenza di meno di 10 coppie di denti occludenti).

STEP 3b Stadi III e IV e differenze con I e II

Se la CAL è maggiore di 5 mm o se la BL interessa il terzo centrale della radice o oltre, in più di due denti adiacenti, la diagnosi è Stadio III o IV. Se la CAL è di 5 mm o meno in meno di due denti, dovremmo cercare lesioni di forcazione (gradi II e III). Se queste sono presenti, la diagnosi è o stadio III o IV. Se assenti, dovremmo controllare la PPD e se questa è maggiore di 5 mm in più di due denti adiacenti, la diagnosi è o stadio III o IV. Se la PPD è compresa tra 3-5 mm, dovremmo valutare il PTL. Se c’è PTL, la diagnosi è stadio III o IV. In caso contrario, la diagnosi è stadio I o II. Per quanto riguarda la profondità della tasca, è necessario applicare il giudizio clinico per utilizzare il criterio per passare dagli stadi I e II allo stadio III. Ad esempio, in presenza di pseudo tasche, la parodontite dovrà essere considerata di Stadio II.

È necessario il giudizio clinico nell’utilizzo di questo criterio per passare dagli stadi I e II al III stadio. Ad esempio, in presenza di pseudo tasche, il caso parodontale dovrebbe essere considerato come uno stadio II.

STEP 3c Stadi I, II, III e IV

Gli stadi I e II sono basati sul livello di CAL e BL. La diagnosi è Stadio I se: (a) BL è inferiore al 15% e (b) CAL è compresa tra 1-2 mm. La diagnosi è Stadio II se: (a) BL è tra il 15% e il 33% e (b) CAL è compresa tra 3-4 mm. La diagnosi è Stadio III se: (a) BL colpisce il terzo centrale della radice o oltre, (b) CAL è 5mm o più, (c) PTL è quattro denti o meno, (d) sono presenti 10 o più coppie occludenti e (e) assenza di collasso del morso, migrazione, sventagliamento o un grave difetto di cresta. La diagnosi è lo Stadio IV se: (a) BL colpisce il terzo centrale della radice o oltre, (b) CAL è 5 mm o più, (c) PTL è più di quattro denti, (d) ci sono meno di 10 coppie occludenti o (e) in caso di collasso del morso, migrazione, sventagliamento o grave difetto di cresta.

STEP 4a Classificazione del grado quando non ci sono documenti esistenti

Quando non sono disponibili precedenti esami parodontali, il rapporto perdita ossea/età (BL/A cioè bone loss/age) deve essere calcolato sulla base della sistematica radiografica. Se BL/A è compreso tra 0,25 e 1,0, la diagnosi è una parodontite di grado B. Se inferiore a 0,25, la diagnosi è parodontite di grado A: se superiore a 1,0, la diagnosi è parodontite di grado C. I gradi A e B possono essere modificati se il paziente fuma o è diabetico. Un paziente che fuma 10 o più sigarette al giorno sarà cambiato in Grado C, mentre uno che fuma meno di 10 sigarette sarà aggiornato a B. Allo stesso modo, un paziente diabetico con HbA1c inferiore a 7.0 verrà aggiornato a B e uno con HbA1c di 7.0 o più, aggiornato a C.

STEP 4b Classificazione del grado quando è disponibile la documentazione

Se sono disponibili esami parodontali del paziente, deve essere calcolato il tasso di progressione della malattia durante i precedenti cinque anni. Se la progressione è inferiore a 2 mm, la diagnosi è una parodontite di grado B. Se non c’è stata alcuna progressione in cinque anni, la diagnosi è una parodontite di grado A. Se la progressione è stata di 2 mm o più, la diagnosi è una parodontite di grado C. I gradi A e B possono essere aumentati se il paziente fuma o è diabetico. Un paziente che fuma 10 o più sigarette al giorno sarà cambiato in Grado C, mentre uno che fuma meno di 10 sigarette sarà aggiornato a B. Allo stesso modo, un paziente diabetico con HbA1c inferiore a 7.0 verrà aggiornato a B e uno con HbA1c di 7.0 o più aggiornato a C.

Ulteriori approfondimenti

Proceedings of the World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions, co-edited by Kenneth S. Kornman and Maurizio S. Tonetti.
 

Journal of Clinical Periodontology, Volume 45, Issue S20, June 2018.

I procedimenti includono:
– Papapanou PN, Sanz M, et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions, S162-S170.
– Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotising periodontal diseases) and endo-periodontal lesions, S78-S94.
– Fine DH, Patil AG, Loos BG. Classification and diagnosis of aggressive periodontitis, S95-S111.
– Needleman I, Garcia R, Gkranias N, et al. Mean annual attachment, bone level, and tooth loss: A systematic review, S112-S129.
– Billings M, Holtfreter B, Papapanou PN, Mitnik GL, Kocher T, Dye BA. Age-dependent distribution of periodontitis in two countries: Findings from NHANES 2009 to 2014 and SHIP-TREND 2008 to 2012, S130-S148.
– Billings M, Holtfreter B, Papapanou PN, Mitnik GL, Kocher T, Dye BA. Age-dependent distribution of periodontitis in two countries: Findings from NHANES 2009 to 2014 and SHIP-TREND 2008 to 2012, S130-S148. Tonetti, MS & Sanz M. Implementation of the New Classification of Periodontal Diseases: Decision-making Algorithms for Clinical Practice and Education. Journal of Clinical Periodontology, 2019.

Nuova classificazione delle malattie e delle condizioni parodontali e perimplantari

La nuova classificazione è il risultato del World Workshop sulla classificazione delle malattie e delle condizioni parodontali e peri-implantari, tenutosi a Chicago nel novembre 2017. Il World Workshop è stato organizzato congiuntamente dall’American Academy of Periodontology (AAP) e dalla European Federation of Periodontology (EFP) per creare una base di conoscenze condivise per una nuova classificazione da promuovere a livello globale. La nuova classificazione aggiorna la precedente risalente al 1999. I documenti di ricerca e i report condivisi del World Workshop sono stati pubblicati simultaneamente sul Journal of Clinical Periodontology dell’EFP e nel Journal of Periodontology dell’AAP nel giugno 2018. La nuova classificazione è stata presentata formalmente dalle due organizzazioni al congresso di EuroPerio9 tenutosi ad Amsterdam a giugno 2018.

Informazioni sull’EFP

La European Federation of Periodontology (EFP) è un’organizzazione ombrello di 35 società scientifiche nazionali dedicata a promuovere la ricerca, l’educazione e la consapevolezza della scienza e della pratica parodontale. Rappresenta oltre 14.000 parodontologi e professionisti della salute delle gengive solo in Europa. Oltre a 31 membri europei, l’EFP ha recentemente accolto quattro membri associati internazionali provenienti dall’Asia, dal Medio Oriente e dall’America Latina.

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È ampiamente dimostrato in letteratura, oltre che consolidata esperienza di ogni odontoiatra, che la perdita di un elemento dentario è inesorabilmente legata ad un’alterazione dell’osso alveolare in altezza e spessore, dal momento che il volume e la forma di quest’ultimo sono proprio legati alla presenza dei denti (Schroeder 1986).

Le dinamiche e l’entità di queste alterazioni sono state studiate sia in modelli animali (Cardaropoli et al. 2003; Araujo & Lindhe 2005), sia nell’uomo (Amler et al. 1960; Evian et al. 1982; Devlin & Sloan 2002; Trombelli et al. 2008).

Queste alterazioni variano considerevolmente da soggetto a soggetto (Atwood 1962), ma in generale pongono il clinico di fronte al problema di dover inserire un impianto in una sede priva del sufficiente supporto osseo o, comunque, di dover trovare una soluzione protesica alternativa che risulti soddisfacente anche dal punto di vista estetico nonostante la cresta ridotta.

Come se ciò non bastasse, i tempi di riassorbimento crestale sono più brevi di quelli canonici di inserimento implantare in un sito estrattivo.

Schropp et al. in uno studio del 2003 hanno evidenziato come i 2/3 della riduzione in spessore avvengano proprio nei primi 3 mesi successivi all’estrazione, arrivando nell’arco di 12 mesi ad una riduzione del 50%. Questi dati sono stati confermati da Araujo e Lindhe che nel 2005 hanno pubblicato uno studio su cane. Mettendo a confronto le alterazioni dimensionali della cresta alveolare in seguito ad estrazione di I e II premolari hanno rilevato come, malgrado cambiamenti dimensionali possano osservarsi nell’arco di un anno risultando in un riassorbimento bucco-linguale del 50%, questi avvengano soprattutto nelle prime 8 settimane e si possano distinguere due fasi.

La prima fase, di riassorbimento del bundle bone con formazione di woven bone che si sostanzia in una perdita di altezza della corticale buccale. La seconda fase è rappresentata dal riassorbimento di entrambe le superfici delle due corticali e, dal momento che la corticale vestibolare è più sottile di quella linguale e formata esclusivamente da bundle bone, tale riassorbimento in senso orizzontale si traduce in un riassorbimento in senso verticale.

Botticelli et al. pure confermano questi dati, evidenziando nei primi 4 mesi un riassorbimento orizzontale del 56% e verticale del 30%.

Un fenomeno che tutti questi studi mettono in evidenza è il maggior riassorbimento della corticale buccale, aspetto che risulta quindi determinante nella morfologia della cresta e che influenza notevolmente il successivo inserimento implantare.

Attualmente, pur essendo ben noto il fenomeno del rimodellamento del sito post-estrattivo, non ne sono ancora chiare le cause. Engler-Hamm et al. nel 2011 hanno individuato nel tempo di guarigione, e quindi nelle dimensioni dell’alveolo, fattori determinanti nel rimodellamento dell’alveolo post-estrattivo, dal momento che quest’ultimo si trova ad essere esposto – nel periodo di guarigione – a traumi di vario genere. Per questa ragione, contrariamente a quanto si possa immaginare, nei settori molari, dove l’alveolo è di dimensioni maggiori, è atteso un maggior riassorbimento della cresta ossea. Questi dati erano in realtà già stati osservati da Araujo, che nel 2005 aveva riscontrato un maggior riassorbimento orizzontale della cresta buccale dei molari (più spessa) in confronto a quella dei premolari, dove la corticale vestibolare è invece più sottile.

In questo contesto la socket preservation nasce come procedura atta a impedire o, più propriamente limitare, l’alterazione della cresta ossea post-estrattiva in funzione di una riabilitazione implanto-protesica ottimale (Jung 2009, Arauho e Lindhe 2005, Fickl et al 2008). In particolare viene limitato il processo di riassorbimento del piatto vestibolare, tanto che in uno studio di Fickl del 2008 emerge come la SP riduca in media il riassorbimento vestibolare di circa 0,7-0,8mm)

Ma quali sono le tecniche usate e qual è il razionale alla base?

Per rispondere a questa domanda occorre tenere bene a mente la struttura dell’alveolo.

1. Osso basale di sostegno che forma il corpo della mandibola e della mascella.
2. Processo alveolare che si sviluppa in funzione degli elementi dentari
3. Bundle bone che riveste l’alveolo e si estende coronalmente formando la cresta vestibolare e in cui sono inserite le fibre parodontali (Sharpey’s fibers)

In seguito all’avulsione di un dente, l’osso alveolare subisce una notevole alterazione volumetrica. Le ragioni alla base di questo processo sono ancora in parte sconosciute, ma l’assenza di funzione, il ridotto apporto sanguigno, infiammazione localizzata e trauma giocano un ruolo importante dal momento che il rimodellamento osseo è un processo complesso che implica fattori fisiologici, strutturali e funzionali.

Sappiamo che il processo di guarigione dell’osso aleveolare dopo un’estrazione si divide in due fasi: nella prima il bundle bone è rapidamente riassorbito e sostituito da woven bone con una conseguente riduzione volumetrica in senso verticale; nella seconda fase la superficie esterna dell’osso alveolare si riassorbe causando una contrazione orizzontale. La socket preservation si pone come fine proprio quello di limitare il più possibile questa contrazione, in funzione di una riabilitazione implanto-protesica che altrimenti risulterebbe difficile o meno efficace (Darby et al. 2009; Barone et al. 2011).

Ma se tutte le avulsioni dentarie sono seguite da una riduzione volumetrica della cresta ossea, la socket è sempre necessaria? Essa in realtà dovrebbe essere limitata a precise condizioni cliniche, ovvero ai casi in cui l’inserimento implantare non possa essere effettuato nell’immediato post-estrattivo, quando il paziente non sia disponibile per un post-estrattivo, quando non possa essere ottenuta la stabilità primaria dell’impianto o nel trattamento di pazienti in età adolescenziale. (Hammerle e al 2012)

Negli anni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche che possono avvalersi o meno di materiali da innesto, membrane, innesti connettivali, e differiscono per il tipo di lembo. Allora quale tecnica utilizzare? Ebbene, ad oggi non esiste ancora una tecnica che assicuri in maniera univoca il successo più delle altre (Vignoletti e al 2011). Quel che è certo, è che le diverse tecniche di socket preservation sono effettivamente in grado di limitare il riassorbimento orizzontale e verticale (Vittorini Orgeas e al 2013,).

Un dato che emerge dalla letteratura è che il trauma chirurgico prodotto durante l’intervento potrebbe essere un fattore in grado di influenzare l’efficacia del trattamento, tanto che in alcuni studi si è dimostrato fondamentale limitarlo il più possibile al fine di ottenere un buon risultato [S. Fickl et al 2008.]

Infatti, oltre alla fase estrattiva, che per questa ragione dovrebbe essere il più atraumatica possibile, è stato ipotizzato che anche il sollevamento di un lembo mucoperiosteo possa giocare un ruolo importante nella guarigione del sito post-estrattivo dal momento che l’interruzione dello strato di cellule osteogeniche nel periostio maturo potrebbe diminuirne la capacità rigenerativa.

Ciononostante, i risultati in merito sono contrastanti, tanto che alcuni autori riportano un’ effettiva riduzione del rimaneggiamento osseo a seguito di procedure flapless (Fickl e al 2008) mentre altri non riscontrano alcuna significativa differenza (Araujo e Lindhe 2009, Barone e al 2014)

LE TECNICHE CHIRURGICHE

Le procedure di ridge preservation, in realtà, sono molto varie. In genere prevedono l’utilizzo di biomateriali da inserire nell’alveolo post-estrattivo, associando l’innesto a membrane (di varia natura) o il solo utilizzo della membrana. Il concetto di socket preservation, infatti, è spesso assimilato a quello di GBR, per il vantaggio che una barriera fornirebbe consentendo una ripopolazione cellulare selettiva. Questa procedura viene altresì utilizzata negli alveoli con difetti ossei che necessitano di bone augmentation ed è stata proposta per un’ipercorrezione del piatto vestibolare, allo scopo di compensare la fisiologica contrazione della cresta con risultati contrastanti (Fickl e al 2009).

Le tecniche di preservazione crestale possono essere effettuate con o senza sollevamento di un lembo mucoperiosteo. Ciò che accomuna tutte le tecniche è la necessità di effettuare l’estrazione in maniera meno traumatica possibile, in modo da preservare l’alveolo postestrattivo e di garantire la stabilità del coagulo.

In una revisione sistematica del 2009 di Darby e al, sono stati valutati 9 diversi metodi di ridge preservation. Tra questi, il più comune era l’innesto di biomateriale con membrana e lembo d’avanzamento a ricoprire parzialmente o totalmente l’alveolo. Il secondo prevedeva il solo innesto di biomateriale. Il terzo, membrana con chiusura per prima intenzione con lembo. Gli altri metodi comprendono diverse combinazioni di materiali da innesto. In questo studio tutte le tecniche analizzate che si avvalevano di membrane, prevedevano il sollevamento di un lembo. Dalla comparazione di queste tecniche, e dal confronto con la guarigione normale nei gruppi-controllo emergeva con una forte evidenza, che la ridge preservation limitava in maniera significativa la riduzione in altezza e in spessore della cresta ossea. Emergeva anche che la chiusura per prima intenzione non era necessaria al successo della tecnica, dato che i risultati tra i diversi metodi erano sovrapponibili (in contrasto con studio di Vignoletti del 2012).

Questi risultati sono confermati anche da recente studio su animale di Jung, che analizzando 4 diverse tecniche di preservazione di cresta con sollevamento di un lembo, ha osservato come esse, pur rivelandosi tutte efficaci, non mostrano differenze in termini di riassorbimento osseo, per quanto gli stessi studiosi ammettano che la causa potrebbe essere individuata nel trauma chirurgico a carico del periostio, che nelle tecniche di bone augmentation potrebbe averne limitato gli effetti.

Proprio partendo dall’idea che il minor traumatismo possibile a carico dei tessuti ne avrebbe ulteriormente limitato il riassorbimento, Tarnow ha ideato una tecnica di ridge preservation nota come “ice cream cone technique”, letteralmente “tecnica del cono gelato”. Essa si avvale di una membrana riassorbibile in collagene ripiegata a formare un cono e inserita nell’alveolo post-estrattivo, in cui viene successivamente posto un innesto di FDBA. Tale tecnica analizzata in un recente studio d lui condotto nel 2014 porterebbe ad un riassorbimento medio a sei mesi di 1,32mm a fronte dei 4mm osservati da Van der Weijden et al.

Tra gli studi a favore della preservazione di cresta senza lembi (Fickl e al 2008), anche Barone et al. nel 2014 avevano mostrato come la procedura flapless, confrontata ad una tecnica con sollevamento di un lembo a tutto spessore, portasse ad una riduzione del riassorbimento osseo soprattutto in senso orizzontale.

Al contrario, Vignoletti e al. nel 2011 mettendo a confronto diverse tecniche chirurgiche avevano riscontrato risultati migliori in termini di riassorbimento orizzontale nei casi in cui era stato scolpito un lembo mucoperiosteo. Secondo gli autori ai fini del successo delle tecniche con lembo potrebbe aver giocato un ruolo la chiusura per prima intenzione, che abbiamo invece visto non essere ritenuto un fattore importante in studi precedenti (Darby e al 2009). Altri studi ancora non riscontrano alcuna differenza (Araujo e Lindhe 2009).

Sebbene l’evidente eterogeneità di risultati, tutti hanno in comune una preservazione solo parziale della cresta ossea. Pertanto nel tempo sono stati sviluppati dei materiali da innesto allo scopo di implementare la risposta biologica dei tessuti. Nonostante essi differiscano per origine e caratteristiche, tutti devono rispettare determinate proprietà. Nello specifico il materiale da innesto ideale dovrebbe essere osteoinduttivo, osteoconduttivo, biocompatibile, sterile e biomeccanicamente stabile, ovvero dovrebbe avere la capacità di mantenere lo spazio il più a lungo possibile (Scarano et al. 2010; Brugnami et al. 1999).

INNESTI

I biomateriali possono essere classificati in base al tempo di riassorbimento in riassorbibili, non riassorbibili e parzialmente riassorbibili, oppure in base all’origine, possono essere suddivisi in biologici e sintetici. In questo articolo andremo ad esaminare quelli biologici.

INNESTO AUTOLOGO

Quel che più si avvicina al materiale d’innesto ideale, attualmente, è l’osso autologo, ad oggi considerato il gold standard per la rigenerazione di difetti ossei per le sue capacità osteoinduttive e osteogeniche, oltre che per la totale osteocompatibilità. Nell’innesto sono presenti cellule (pre-osteoblasti e pre-osteoclasti) e proteine in grado di indurre il differenziamento dei preosteoblasti. Le sue caratteristiche variano in base alla sede del prelievo e al tipo d’osso utilizzato. Per quanto concerne il tipo d’osso, è noto come quello corticale, essendo osso compatto, sia caratterizzato da periodi di rivascolarizzazione e di successivo riassorbimento più lunghi. Quello midollare, per sua natura poroso, viene rivascolarizzato in poche settimane e riassorbito in tempi più brevi. Per quanto riguarda la sede di prelievo è dimostrato che l’osso della cresta iliaca e il midollo sono i più predicibili e quelli col maggior potenziale osteoinduttivo, mentre per quanto riguarda i prelievi dalle sedi intraorali sono da preferirsi le regioni più ricche di osso midollare, il quale ha un maggior potenziale osteogenico.

Il maggior limite dell’innesto autologo, che è anche la causa del suo scarso utilizzo, è la necessità di un ulteriore intervento chirurgico per il prelievo e quindi una maggiore morbilità post operatoria.

Gli altri tipi di innesti, prelevati da individui diversi dal ricevente, hanno il vantaggio di poter essere disponibili in maggiori quantità senza dover ricorrere ad un secondo intervento sul paziente, pur presentando l’inconveniente di avere minori o nulle capacità osteoinduttive, tempi maggiori di rivascolarizzazione e di poter trasmettere patogeni al ricevente. Essi vengono classificati in base alla sede d’origine in:

• allogenici (FDBA and DFDBA),
• xenogenici (bovino or suino),
• alloplastici (hydroxyapatite, tricalcium phosphate, bioactive glass).

INNESTI OMOLOGHI (allograft)

Per innesto omologo o allogenico s’intende un tessuto innestato su un organismo della stessa specie di quello d’origine, ma geneticamente dissimile. Questo tipo di materiale da innesto viene distinto in DFDBA (demineralized freeze-dried bone allograft) e FDBA (mineralized freeze-dried bone allograft).

Per quanto riguarda l’FDBA, esso è biocompatibile e ha proprietà osteoconduttive ed è caratterizzato da un lungo tempo di riassorbimento.

Il DFDBA è ottenuto a seguito della demineralizzazione del tessuto osseo, con cui si otterrebbe il rilascio di BMP, il fattore responsabile della differenziazione delle cellule mesenchimali indifferenziate in osteoblasti. Su questo aspetto la letteratura si divide tra chi sostiene che in realtà non vi sia differenza tra i due tipi d’innesto e che anzi, l’FDBA abbia maggiori capacità osteoconduttive (Piattelli A e al.1996 ; Yukna RA e al 2005) e chi sostiene che il DFDBA abbia capacità osteoinduttive e sia quindi migliore del FDBA.

Healey e Wood nel 2012, ad esempio, hanno condotto uno studio istologico in cui pur non riscontrando differenze significative in termini di ridge preservation, hanno rilevato negli interventi con DFDBA una maggiore percentuale di osso vitale e una minore percentuale di particelle d’innesto residue.

Per quanto concerne i tempi di riassorbimento, anche l’osso demineralizzato viene riassorbito molto lentamente, anche se in tempi più brevi del FDBA.

In ogni caso entrambi i materiali si sono dimostrati efficaci nel mantenimento della cresta ossea post-estrattiva, come dimostrato anche da Ogihara S e Tarnow DP in uno studio longitudinale del 2014 in cui si confrontava l’efficacia di EMD solo e in associazione con FDBA e DFDBA.

A fronte dell’indubbia efficacia di questi materiali occorre però valutare la presenza di svantaggi importanti quali la possibilità di trasmettere infezioni al paziente ricevente, e soprattutto la mancanza d’istocompatibilità. Per questi motivi i materiali allogenici sono stati lentamente abbandonati, a favore dei materiali d’innesto xenogenici e alloplastici.

INNESTI ETEROLOGHI (o xenogenici)

Per xenogenico s’intende un materiale innestato da specie differente da quella umana. Di conseguenza, al fine di evitare una GVHD essi vengono deproteinizzati e di conseguenza privati di capacità osteoinduttiva. Tuttavia questi biomateriali mostrano una guarigione tissutale simile a quella degli innesti omologhi e un’elevata osteoconduttività. I due tipi più usati sono l’osso di origine bovina e quello di origine suina. Posti a confronto, entrambi si sono rivelati efficaci nel limitare il riassorbimento verticale e orizzontale della cresta ossea (Cardaropoli 2012)

L’osso bovino deproteinizzato è probabilmente il più comunemente usato, e nel tempo si è dimostrato adeguato a raggiungimento del successo chirurgico nella socket, (Artzi et al. 2000; Scarano et al. 2010; Cardaropoli e al 2012), soprattutto per i più lunghi tempi di riassorbimento che garantiscono un maggiore mantenimento di spazio. In uno studio di Araujo e Lindhe del 2009 emerge come esso abbia una funzione osteoconduttiva, ma non osteoinduttiva, e sia in grado di limitare il riassorbimento crestale fungendo da scaffold per la formazione di nuovo osso. Alcuni studi indicano un incompleto riassorbimento e proliferazione di epitelio connettivale nelle zone di innesto del materiale (Becker et al. 1998; Carmagnola et al. 2000), mentre altri mostrano le particelle in diretto contatto con l’osso (Artzi et al. 2000). Carmagnola in uno studio del 2003 ha riscontrato un contatto diretto con l’osso in solo il 40% delle particelle, le quali dopo 6 mesi dall’estrazione permanevano ancora nell’alveolo. Nonostante il lungo tempo di riassorbimento, Artzi in uno studio del 2001 mostra come dopo 9 mesi di permanenza dell’alveolo, non era stato rinvenuto tessuto connettivo in contatto coi granuli, ciò dimostrava come il DBBM fosse un materiale biocompatibile adeguato alle procedure di socket preservation in cui si preferiscano tempi di riassorbimento più lunghi. Infatti il lento tasso di riassorbimento di alcuni biomateriali rappresenta clinicamente un vantaggio importante dal momento che questi ultimi concorrono a stabilizzare il sito, contrariamente all’osso autologo, con cui viene riscontrato un elevato tasso di riassorbimento rispetto al volume originario (Sbordone e al 2011). Per contro, Carmagnola e al nel 2003 in uno studio molto simile in cui era stato adoperato il DBBM come materiale da innesto, avevano osservato che le particelle di biomateriale persistevano oltre 6 mesi dall’estrazione e che solo il 40% era in diretto contatto con l’osso.

Dalla letteratura emerge come non esistano risultati univoci riguardo il comportamento dei biomateriali, sui quali sono stati ottenuti spesso risultati molto diversi. Inoltre un’ulteriore difficoltà è rappresentata dall’individuazione di dati in letteratura che siano effettivamente validi e non inficiati da bias, data la scarsa quantità di studi ben disegnati (Vignoletti 2011).

CASI CLINICI

A seguire, vengono mostrati una serie di casi di socket preservation eseguiti con tre differenti tecniche. Per tutte le tecniche è importante che l’estrazione sia quanto più atraumatica possibile. Bisogna evitare di fare leva sull’osso alveolare. Per tale motivo nei casi in cui dobbiamo rimuovere un apice, possiamo avvalerci di strumenti appositi che ci permettano di estrarre la radice senza ledere le strutture circostanti. Esiste anche la possibilità di utilizzare i files endodontici per aiutarci in queste estrazioni.

Bio-Oss® collagen + mucograft

Il Bio-Oss Collagen. Consiste in un sostituto osseo eteronomo costituito per il 90% di particelle di osso bovino deproteinizzato e per il 10% di collagene suino con la funzione di rendere più facilmente manipolabile il materiale. Alcuni studi (Orsini G e al 2005; Jung RE e al 2013) ne hanno dimostrato le proprietà osteoconduttive e una buona integrazione nel neo-osso. Il materiale inoltre in virtù del suo lento riassorbimento è in grado di fornire un volume stabile nel tempo (Araujo MG e al 2010; Mordenfeld A e al 2012).

La Mucograft. Si tratta di una matrice in collagene 3D ideata come altre alternativa al prelievo di tessuto connettivo, composta da uno strato compatto esterno e da uno strato spugnoso interno che fornisce stabilità al coagulo consentendo la riparazione dei tessuti. Il tessuto autologo è infatti estremamente efficace ma prevede una procedura fastidiosa per il paziente, mentre, come dimostrato da alcuni studi, la mucograft riduce sensibilmente la morbilità postoperatoria (Sanz M e al 2009; Lorenzo R e al 2012) riducendo nel contempo la durata dell’intervento (Sanz M e al 2009; Cardaropoli D e al 2012). Tra i vantaggi apportati da questa matrice sembra esserci anche una riduzione dei tempi di guarigione rispetto al connettivo (Thoma D e al 2012), come dimostrato anche in uno studio di Mesceva e al del 2018 in cui valutando istologicamente il tessuto a sei mesi dall’intervento si apprezzava una differenza significativa tra i pazienti trattati con il free graft che presentavano un tessuto collagene ancora frammentato e tra i pazienti trattati con mucograft, i quali presentavano invece un tessuto maturo.

Caso clinico 1

Viene effettuata l’estrazione atraumatica dell’1, con l’ausilio di una leva dritta e successivamente di una pinza.

Rimozione dell’epitelio della tasca per mezzo di un bisturi 15c.

Curettage dell’alveolo post estrattivo al fine di rimuovere il tessuto di granulazione presente.

Disepitelizzazione dell’epitelio sulculare mediante una fresa diamantata a grana grossa, usata a basso numero di giri.

Inserimento del Bio-oss collagen.

Applicazione della mucograft, con l’ausilio di punti di sutura.

Applicazione di un maryland al fine di guidare la guarigione dei tessuti molli e di fornire una buona estetica post-chirurgia.

La guarigione ad una settimana.

Caso clinico 2

Paziente donna, 68 anni, non fumatrice

Presenza in arcata di radice di 22, 23, 25, dove 22 e 25 fungono da pilastri protesici di un ponte 22-25.

Si effettua l’estrazione della radice del 23, seguita dalla rimozione del tessuto di granulazione e dell’epitelio del solco. Il 22 e il 25 verranno estratti successivamente

Il bioss collagen viene idratato con soluzione fisiologica

Bioss collagen una volta posizionato nell’alveolo

Si procede a misurare l’ampiezza dell’alveolo per determinare le dimensioni della mucograft

L’ampiezza riportata sul foglio di mucograft

Particolare al microscopio

La matrice viene posizionata e ancorata con suture

La guarigione ad una settimana

La guarigione dei tessuti ad un mese

Guarigione dell’osso a tre mesi. Nel frattempo è stata rimossa anche la radice del 25 e posizionato un circolare su 4 impianti.

VIDEO: Caso Clinico 3 con Membragel e Mucograft

Bio-Oss® collagen + connettivo dal tuber

Paziente di 43 anni, donna. Parodontite aggressiva in stadio avanzato.

Inizio terapia parodontale non chirurgica con stabilizzazione parodontale e terapia ortodontica con retainer attivi.

RX pre-op

Estratto il dente, si procede alla rimozione dell’epitelio della tasca e del tessuto di granulazione

Il sito scelto per il prelievo di tessuto connettivale dal tuber

Il Bio-Oss® Collagen si presenta come un blocchetto rigido, prima dell’utilizzo viene idratato in soluzione fisiologica

Inserimento de Bio-Oss® Collagen nel sito post-estrattivo

Il materiale deve essere posizionato al livello del margine osseo.

Il connettivo prelevato dal tuber

L’innesto viene fissato al sito post-estrattivo mediante dei punti staccati in polipropilene 6-0

Successivamente viene posizionato un maryland

RX post-op

La guarigione ad una settimana

Controllo RX a 13 mesi

Rx finale con impianto inserito a 14 mesi.

Bio-Oss® collagen + connettivo dal palato

Viene effettuata l’estrazione atraumatica del 12 mediante una leva dritta.

Curettage dell’alveolo post estrattivo al fine di rimuovere il tessuto di granulazione presente.

Prelievo di un innesto di tessuto connettivo dal palato in regione 26.

Applicazione di Bio-Oss® collagen.

Applicazione del punch di tessuto connettivo disepitelizzato con punti staccati alla gengiva cheratinizzata.

Impianto.

Bio-Oss® collagen + membragel

Membragel. Si tratta di una membrana gel a base di glicol polietilene da applicare con un apposito erogatore per miscelazione diretta di due componenti sintetici, il quale in poco meno di un minuto solidifica stabilizzando i granuli di biomateriale nel loro strato più superficiale.

Nella paziente a cui precedentemente era stata praticata una socket in regione 23 (caso clinico n° due più su in questo articolo), a tre mesi dall’intervento, ci si appresta ad effettuare anche estrazione della radice di 25, con preservazione della cresta in vista di un futuro inserimento impiantare.

L’aspetto dei tessuti dopo la rimozione del ponte provvisorio

Dalla rx possiamo apprezzare la conservazione della dimensione verticale del sito post estrattivo in regione 23

Si esegue l’estrazione della radice del 25

Si procede alla rimozione dell’epitelio del solco e del tessuto di granulazione.

Si inserisce il bioss collagen precedentemente idratato in soluzione fisiologica

Il membragel viene applicato direttamente in sito mediante una particolare siringa per miscelazione diretta di 2 componenti sintetici a base di PEG (glicole polietilenico)

A 20-50 secondi dall’applicazione il membrane solidifica assumendo una consistenza simile a quella dei siliconi da impronta, adattandosi al sito con effetto barriera.

Per una maggiore stabilità viene anche effettuata una sutura a materassaio incrociato

Successivamente viene posizionato il ponte provvisorio su impianti

Ad una settimana possiamo apprezzare già la maturazione della gengiva che si presenta rosa corallo e priva di infiammazione. Il membragel ha assunto l’aspetto di un’escara.

A due settimane dall’intervento il membragel ormai distaccato dai tessuti sottostanti viene rimosso

Particolare del sito post-estrattivo in cui si apprezza la guarigione dei tessuti a due settimane

Il sito a due mesi dall’intervento

La finalizzazione del caso a due anni, con l’inserimento di due impianti in regione 23 e 25

CONCLUSIONI

Finora nessuna tecnica è ancora riuscita nell’intento di preservare completamente la cresta e ancora non disponiamo di un materiale ideale per la socket. La socket ha comunque un valore nel limitare il riassorbimento osseo.

Da un punto di vista clinico, secondo la nostra esperienza, l’utilizzo dell’innesto di connettivo determina una guarigione migliore dei tessuti nelle settimane successive all’intervento. Il Membragel, invece, è il materiale che ci è sembrato, da un punto di vista clinico, meno performante. L’utilizzo della Mucograft ci è sembrata la soluzione migliore considerando il fatto che si evita il prelievo di tessuto connettivo, riducendo quindi la morbilità del paziente.

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L'articolo La tecnica socket preservation proviene da Zerodonto.

I bifosfonati, farmaci inibitori del riassorbimento osseo regolato dagli osteoclasti, sono molecole stabili, analoghe al pirofosfato inorganico, indicate nella prevenzione e nel trattamento di numerosi disordini metabolici e oncologici dell’apparato scheletrico. Tra questi: osteopenia, osteoporosi, morbo di Paget, osteogenesis imperfecta, mieloma multiplo, ipercalcemia maligna, metastasi ossee derivanti da neoplasie mammarie, prostatiche o polmonari. In tutti i casi, i bifosfonati riducono l’incidenza di fratture patologiche, sopprimendo la funzione osteoclastica e facendo incrementare la densità ossea, di fatto migliorando la qualità di vita dei pazienti. Sebbene presentino breve emivita plasmatica, essendo resistenti all’idrolisi enzimatica e legando avidamente gli ioni Ca++ dei cristalli di idrossiapatite, queste molecole possono persistere immodificate per anni nella matrice ossea mineralizzata, e, in particolare, nei siti ad elevato turnover. Quando gli osteoclasti cominciano a rilasciare ioni H+, rendendo acido il pH dell’ambiente, i bifosfonati vengono rilasciati dalla matrice ossea e fagocitati da queste cellule, che successivamente subiranno l’apoptosi.

Caratteristiche delle ossa mascellari

I bifosfonati tendono a depositarsi in corrispondenza di segmenti ossei interessati da fenomeni attivi di rimodellamento, così come in zone colpite da processi infiammatori che culminino nell’attivazione degli osteoclasti. Le ossa mascellari, sottoposte a stress meccanico e frequenti microfratture, “vivono” uno stato di continuo rimodellamento. Pertanto, è questa la sede preferenziale di accumulo dei bifosfonati. La persistenza di ripetuti traumi dovuti alla presenza degli elementi dentari e allo sviluppo delle forze masticatorie, genera, a livello dell’osso alveolare, un turnover 10 volte maggiore rispetto a quello delle ossa lunghe (e.g. tibia). Va ricordato che le ossa mascellari, a differenza delle ossa lunghe e delle vertebre, subiscono un’ossificazione intramembranosa e che la mandibola è l’osso più denso in assoluto (la densità si riduce in zona molare e premolare). L’osso trabecolare ha poi un turnover di 6/7 volte superiore rispetto a quello dell’osso compatto. Ciò consente un rapido accumulo di bifosfonati ed un più lento rilascio nel tempo al momento della loro sospensione. I mascellari, inoltre, sono scarsamente protetti dal rischio di infezione perché il sottile epitelio della mucosa orale può essere facilmente traumatizzato ed esporre l’osso sottostante al contatto con oltre 500 diverse specie di microrganismi. A differenza di ogni altra sede, la guarigione dei tessuti può essere quivi compromessa continuamente dal rischio di contaminazione batterica dopo un intervento chirurgico o un trauma.

Classificazione e meccanismo d’azione

Etidronato e Clodronato sono bifosfonati semplici, gli unici ad essere metabolizzati in analoghi citotossici intracellulari e non idrolizzabili dell’ATP, i quali accumulandosi negli osteoclasti, ne inducono la morte cellulare.

Pamidronato, Alendronato, Risedronato, Ibandronato e Zolendronato sono aminobifosfonati, ovvero bifosfonati dotati di un gruppo amminico in corrispondenza della catena laterale R2, comunemente utilizzati per le preparazioni endovenose in quanto scarsamente assorbiti dall’apparato gastroenterico. Questi ultimi sono da 100 a 10000 volte più potenti dei primi, nonché efficaci inibitori dell’enzima farnesil-difosfato sintetasi che controlla la produzione di colesterolo e altre proteine prenilate (GTPasi), implicate in importanti processi intracellulari degli osteoclasti (e.g. morfologia cellulare, organizzazione del citoscheletro, traffico vescicolare, apoptosi). Pare inoltre che gli aminobifosfonati abbiano effetti antiangiogenetici, interferendo col fattore di crescita endoteliale (VEGF) ed effetti antitumorali, promuovendo l’apoptosi delle cellule cancerogene e riducendo la formazione di metastasi.

L’affinità dei bifosfonati per l’idrossiapatite dipende dalla loro struttura chimica. Dal più affine al meno affine abbiamo: Zolendronato, Pamidronato, Alendronato, Ibandronato e Risedronato. In ultimo, il Clodronato è dotato della più scarsa affinità.

La persistenza degli aminobifosfonati nel tessuto osseo è di molti anni, resta invece molto breve per il Clodronato.

Zolendronato e Pamidronato sono le molecole più attive, dotate della più alta affinità per l’idrossiapatite e capaci di legare solo debolmente le proteine plasmatiche. Il loro uso prolungato sopprime l’attività dei macrofagi, l’angiogenesi, il turnover osseo sistemico e i processi riparativi dei microtraumi locali.

Osteonecrosi dei mascellari

La diffusione negli ultimi anni dei bifosfonati, sorretta da un eccellente profilo di sicurezza di questi farmaci, ha generato la sempre più preoccupante comparsa di effetti collaterali devastanti a carico delle ossa mascellari. L’osteonecrosi dei mascellari è una malattia multifocale che generalmente colpisce pazienti trattati per lunghi periodi con somministrazioni endovenose di aminobifosfonati e può presentarsi spontaneamente o, più frequentemente, in seguito ad una procedura invasiva che coinvolga i denti o i tessuti orali (e.g. estrazioni dentarie). Si presenta come un’area necrotica di osso non vascolarizzato, che compare in regione maxillo facciale e persiste da più di 8 settimane. Segni e sintomi associati sono: dolore, mobilità dentaria, edema, fistole, parestesie, ulcerazioni, suscettibilità a fratture patologiche. Una sinusite cronica, secondaria all’osteonecrosi del mascellare superiore, con o senza fistola oro-antrale, può essere la prima manifestazione clinica della malattia. Talvolta la lesione può rimanere asintomatica per lunghi periodi, anche anni, finché l’infiammazione non coinvolge i tessuti circostanti. Sono stati descritti casi di pazienti oncologici in cui le lesioni si sono presentate spontaneamente, in zone edentule o in corrispondenza di esostosi. Alcuni pazienti potrebbero inoltre riferire sintomi di alterata sensibilità della zona interessata a causa della compressione esercitata dai tessuti infiammati sui fasci vascolo nervosi.

Con l’avanzare dell’età, la persistenza di continui traumi, l’incremento del turnover osseo e dei disordini parodontali, l’incidenza tende ad aumentare.

L’esame istologico dell’area necrotica mostra osteomielite diffusa e formazione di un coagulo osseo necrotico contaminato da batteri e miceti. In alcuni casi l’osso circostante la lesione può mostrare numerosi segni di microfratture che testimoniano la perdita delle capacità autoriparative.

Recentemente è stata definita una forma di osteonecrosi dei mascellari associata all’uso di altri farmaci, il denosumab, anticorpo monoclonale ad attività anti-osteoclastica, il bevacizumab e sunitinib, sostanze ad azione antiangiogenetica. Pertanto oggi si parla anche di osteonecrosi dei mascellari indotta da farmaci, dato che queste sostanze aumentano l’incidenza e la prevalenza della patologia sia nei pazienti trattati per osteoporosi che nei pazienti oncologici. Quando i bifosfonati vengono somministrati insieme ai corticosteroidi l’osteonecrosi si può manifestare precocemente ed in forma severa.

Diagnosi

Le condizioni necessarie alla diagnosi di ostenecrosi sono:

•            Accertata assunzione di bifosfonati attuale o pregressa.

•            Esposizione di osso necrotico in regione maxillo facciale da più di 8 settimane.

•            Anamnesi negativa per terapia radiante in regione cranio-facciale e assenza di lesioni neoplastiche.

Stadiazione

La stadiazione clinica (AAOMS 2009) prevede 5 stadi:

•            A rischio: pazienti trattati con bifosfonati per via orale o endovenosa che non presentano lesioni evidenti.

•            Stadio 0: pazienti che presentano sintomi aspecifici e alterazioni radiologiche in assenza di necrosi ossea.

•            Stadio 1: pazienti asintomatici che presentano osso necrotico esposto o fistole.

•            Stadio 2: pazienti sintomatici (e.g. dolore, eritema, infezioni) che presentano osso necrotico esposto o fistole.

•            Stadio 3: pazienti allo stadio 2 che presentano una delle seguenti condizioni: fratture patologiche che si estendono oltre l’osso alveolare, fistole extraorali, comunicazioni oro-antro o oro-nasali, osteolisi che si estendono al bordo inferiore della mandibola o al pavimento del seno mascellare.

La severità della malattia è strettamente correlata all’età dei pazienti e alla funzionalità renale. Quest’ultima è a sua volta influenzata da diverse patologie sistemiche: ipertensione arteriosa, diabete, glomerulonefrite, infezioni, patologie epatiche, tiroidee, renali.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale va posta con le seguenti patologie: osteite alveolare, osteomielite cronica sclerosante, sinusite, parodontopatie, lesioni periapicali, osteoradionecrosi, metastasi ossee, sequestro osseo, disordini dell’ATM.

Sede

Le lesioni osteonecrotiche compaiono nel 65% dei casi nella mandibola, nel 28,4% dei casi nel mascellare superiore, nel 6,5% in entrambi, nello 0,1% in altre sedi, e, con maggiore prevalenza, in corrispondenza di prominenze ossee (i.e. tori, esostosi, cresta miloioidea). La zona più colpita della mandibola è la regione molare e premolare, laddove si riduce la densità ossea e si assottiglia la mucosa orale. E’ stata poi descritta un’insolita forma di osteonecrosi del canale uditivo esterno.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio sono:

•            Fattori legati all’assunzione di bifosfonati (i.e. potenza e durata della terapia)

•            Fattori locali (e.g. estrazioni dentarie pregresse, chirurgia dento-alveolare, uso di protesi incongrue, esostosi, infezioni orali, scarsa igiene orale)

•            Fattori sistemici (e.g. diabete mellito, chemioterapia, terapie a base di corticosteroidi, malnutrizione, fumo di tabacco, età avanzata)

Tra i pazienti che assumono bifosfonati, sono da considerarsi ad alto rischio di ammalarsi di osteonecrosi dei mascellari, quelli trattati da almeno un anno con infusioni endovenose e quelli trattati da almeno 3 anni con terapie orali.

Incidenza e Prevalenza

La stretta associazione tra aminobifosfonati somministrati per via endovenosa e osteonecrosi dei mascellari suggerisce che questi farmaci siano più biodisponibili rispetto a quelli per uso orale e che vengano letteralmente incorporati nella matrice ossea senza essere degradati. L’incidenza nei pazienti oncologici è dipendente dalla neoplasia primaria, dalla dose e dalla durata della terapia, da eventuali terapie concomitanti (glucocorticoidi, farmaci antiangiogenetici) e varia dallo 0,8% al 12%.

La più alta incidenza è stata riscontrata nei pazienti trattati con una combinazione di pamidronato e zolendronato per la cura del mieloma multiplo  (5-51%). Il maggior fattore predisponente all’osteonecrosi dei mascellari nei pazienti affetti da mieloma multiplo è l’estrazione dentaria. La prevalenza nei pazienti oncologici varia dallo 0,12% allo 0,186% fino a raggiungere il 20% in speciali sottogruppi ad alto rischio.

L’incidenza nell’ambito dei pazienti trattati per osteoporosi è piuttosto bassa, tra lo 0,01% e lo 0,04% e cioè solo leggermente superiore alla frequenza osservata nell’intera popolazione; la prevalenza tra lo 0% e lo 0,04%.

Ipotesi eziopatogenetiche

Attualmente non si conosce l’esatta eziopatogenesi di questa malattia. In particolare, non si sa se il processo infettivo, certamente coinvolto nella fisiopatologia della malattia, preceda o segua la necrosi ossea. L’azione inibitoria dei bifosfonati sulla proliferazione dei cheratinociti dell’epitelio orale potrebbe contribuire a danneggiare le mucose esponendole al rischio di infezione batterica. Questa, a sua volta, è in grado di stimolare il riassorbimento osseo e contribuire direttamente alla necrosi. Un’altra teoria (outside-inside) suppone che i bifosfonati generino un’ immunosoppressione locale che favorirebbe l’instaurarsi di processi infiammatori e infettivi che, una volta raggiunto il tessuto osseo, provocherebbero l’osteonecrosi.

Anche la farmacogenomica è oggetto di studio, in quanto si ritiene che polimorfismi genetici dell’enzima farnesil pirofosfato sintetasi o dei geni CYP2C8 del citocromo P450 potrebbero rappresentare fattori predisponenti alla malattia.

E’ stata anche avanzata l’ipotesi che l’ambiente acido che si crea in presenza di uno stato infiammatorio favorisca un’azione citotossica diretta ai tessuti molli della cavità orale (i.e. cheratinociti, fibroblasti, cellule endoteliali) da parte dei bifosfonati e che questo sia il primum movens del processo degenerativo che culmina nella necrosi ossea. Il danno alle mucose, quindi, e la parziale inattivazione dei macrofagi da parte dei bifosfonati, permetterebbero la penetrazione ai microrganismi e la diffusione dell’infezione.

Indicazioni cliniche

Le metastasi ossee sono la principale indicazione all’uso dei bifosfonati.

Il rimodellamento osseo è un processo fisiologico che coinvolge gli osteoblasti che producono osso e gli osteoclasti che lo distruggono. Qualsiasi alterazione di questo equilibrio si riflette in un incremento o decremento della densità ossea. L’omeostasi dell’osso sano è regolata dal sistema RANK/RANKL/OPG. Il polipeptide RANKL espresso sulla superficie degli osteoblasti lega il suo recettore RANK espresso sulla superficie dei precursori degli osteoclasti, oppure,  in alternativa, il recettore OPG (osteoprotegerina) prodotto da osteoblasti, fibroblasti gengivali e cellule del legamento parodontale. L’interazione RANKL/RANK induce la differenziazione e attivazione dei precursori degli osteoclasti in cellule mature. OPG può bloccare l’osteoclastogenesi e quindi il riassorbimento osseo legando a sua volta il RANKL. Le cellule tumorali, infatti, una volta invaso il microambiente osseo, producono lesioni osteolitiche riducendo l’azione di OPG attraverso la produzione di proteine tipo PTH (paratormone). Queste metastasi alterano inoltre l’omeostasi ossea attraverso l’espressione di fattori di crescita e citochine che aumentano l’attività degli osteoclasti. L’eccessivo metabolismo osseo conduce alla comparsa di sintomi clinici (dolore, ipercalcemia, fratture patologiche) che possono essere controllati con la terapia farmacologica in grado di prevenire gravi complicanze scheletriche e migliorare la qualità di vita dei pazienti.

I potenti aminobifosfonati somministrati per via endovenosa ai pazienti oncologici hanno proprietà antiangiogenetiche che sono direttamente implicate nello sviluppo dell’osteonecrosi dei mascellari e, a tal proposito, la concentrazione plasmatica di VEGF (fattore di crescita endoteliale) può essere considerato un marker predittivo per il rischio di sviluppare la malattia.

I bifosfonati rappresentano anche la maggior classe di farmaci prescritti per la cura dell’osteoporosi e di altre patologie caratterizzate da un eccessivo riassorbimento osseo. L’azione diretta agli osteoclasti ristabilisce l’equilibrio tra apposizione e riassorbimento osseo.

Strumenti diagnostici

Radiografie bitewing e periapicali ad alta risoluzione, oltre a garantire il controllo dei fattori di rischio locali (e.g. lesioni cariose, parodontali e periapicali), permettono di osservare alcuni dettagli anatomici suggestivi di una possibile diagnosi di osteonecrosi: ispessimenti della lamina dura, aumenti della densità della porzione trabecolare dell’osso alveolare, allargamenti dello spazio parodontale.

Radiografie panoramiche, utili a fornire un quadro generale che comprenda immagini relative a strutture anatomiche adiacenti, consentono di osservare l’eventuale incompleta guarigione di siti post-estrattivi, la formazione di sequestri, ispessimenti del canale mandibolare o delle pareti del seno mascellare, reazioni periostali, fistole oro-antrali.

Radiograficamente, l’osteonecrosi dei mascellari si manifesta come un’area radiopaca corrispondente ad un sequestro osseo generalmente circondato da una zona irregolare radiotrasparente. Nelle fasi avanzate si osserva un’area osteolitica scarsamente definita nel contesto della corticale ossea, perdita di osso spugnoso (trabecolatura), riduzione della densità ossea. Queste immagini  appaiono del tutto simili agli aspetti radiologici tipici dell’osteomielite.

Poiché i reperti radiologici non forniscono immagini patognomonime, è fondamentale la diagnosi differenziale con lesioni derivanti da altre patologie (e.g. osteomielite cronica sclerosante, osteoradionecrosi, metastasi ossee e morbo di Paget).

La tomografia computerizzata, se eseguita tempestivamente, può rivelare alcuni aspetti che si presentano nella fase precoce asintomatica o prodromica della malattia: alterazioni dell’architettura scheletrica, incrementi della densità trabecolare, segni iniziali di osteosclerosi.

La TC cone beam permette di rilevare le stesse alterazioni ma con il vantaggio di emettere dosi minori di radiazioni e di fornire maggiori dettagli sulle lesioni periapicali e parodontali.

La risonanza magnetica, invece, può essere utile ad evidenziare edema, ispessimento dei tessuti molli e linfoadenopatie cervicali.

La scintigrafia mediante Tc99 MDP o HDP è lo strumento diagnostico più sensibile per formulare una diagnosi precoce. Un incremento della captazione del radionuclide può infatti indicare il futuro sviluppo di osteonecrosi in una determinata area, ma non è in grado di distinguere lesioni derivanti da metastasi ossee, da osteoradionecrosi, osteomielite o osteonecrosi indotta da steroidi.

Una precisa localizzazione delle aree osteonecrotiche può essere ottenuta mediante PET o SPECT.

Riabilitazione implanto-protesica

L’instaurarsi di uno stato infiammatorio (perimplantite), in seguito all’inserzione di impianti dentari, è una possibile complicanza che potrebbe scatenare un processo osteonecrotico. Il rischio individuale di ciascun paziente è influenzato dalla patologia primaria e dalla terapia scelta (bifosfonati), dalla durata e frequenza, dalla presenza di altri disordini e di altri trattamenti. Alla luce di queste considerazioni, è conveniente risolvere tutti gli eventuali foci infiammatori ed infettivi prima di procedere con la chirurgia e monitorare clinicamente e radiograficamente il sito interessato fino alla completa guarigione. La profilassi antibiotica perioperatoria è fortemente raccomandata.

I bifosfonati non rappresentano una controindicazione assoluta alla terapia implantare in quanto esistono e sono stati documentati casi di osteointegrazione di successo anche in pazienti oncologici (gli impianti più a rischio saranno quelli posizionati nella porzione posteriore della mandibola). Naturalmente sarà opportuna un’attenta valutazione dei casi clinici e dei possibili candidati alla riabilitazione implanto-protesica, fornendo ai pazienti informazioni complete e dettagliate sui rischi eventuali. La decisione sarà influenzata anche dall’eventuale necessità di incremento dello spessore osseo e di intervento al seno mascellare. La compliance e la motivazione a mantenere un’adeguata igiene orale sono fattori determinanti nella proiezione del rischio individuale di ciascun paziente. La protesi mobile, terapia alternativa agli impianti, rappresenta a sua volta un fattore predisponente allo sviluppo dell’osteonecrosi dei mascellari per la sua capacità di nuocere ai tessuti molli.

Prevenzione

La prevenzione ed il controllo dei fattori di rischio sono aspetti molto importanti e spesso trascurati di questa patologia. Nel corso di una visita odontoiatrica preliminare, è utile sottoporre ad attento esame intraorale i pazienti che dovranno essere trattati con bifosfonati per via endovenosa, in modo da pianificare cure mirate a garantire la salute dentale e parodontale per l’inizio della terapia. Nel caso in cui siano richiesti interventi chirurgici, sarà necessario attendere la completa guarigione dei tessuti (14-21 giorni), prescrivere antibiotici e antisettici locali prima e dopo le procedure, assicurarsi che i pazienti siano in grado di mantenere una buona igiene orale. Tutte le procedure non urgenti potranno essere rimandate o programmate in corso di terapia. Riguardo ai pazienti che assumono bifosfonati per via orale da meno di 3 anni, sembra che non vi siano controindicazioni alla chirurgia orale. Se invece questi pazienti assumono contemporaneamente anche corticosteroidi sarebbe opportuno prescrivere, qualora le condizioni generali lo consentano, una “drug holiday” per i 3 mesi che precedono l’intervento chirurgico ed i 3 mesi che lo seguono. In caso di chirurgia estesa ed in presenza fattori di rischio multipli (e.g. diabete, parodontopatie, terapia con glucocorticoidi, deficit immunitario, fumo) è raccomandabile prescrivere una drug holiday, purché non si espongano i pazienti a conseguenze dannose per la salute ossea.

Dal punto di vista farmacologico le strategie di prevenzione per i pazienti trattati con bifosfonati sia per via orale che endovenosa sono mirate al controllo delle infezioni poiché queste, sebbene non si conosca l’esatta sequenza degli eventi, sono certamente implicate nel processo di eziopatogenesi della malattia. La profilassi antibiotica è necessaria alla luce degli effetti sistemici e locali dei bifosfonati (e.g. soppressione del rimodellamento osseo e dell’angiogenesi, tossicità ai tessuti molli, interferenze col sistema immunitario e ritardata guarigione) ed è imperativa in caso di estrazione dentaria. Il regime farmacologico va seguito prima dell’intervento e successivamente, fino alla completa guarigione del sito chirurgico.

In ottica preventiva, l’estrazione atraumatica, ottenuta sfruttando forze ortodontiche, può essere una valida alternativa alla chirurgia tradizionale. L’approccio conservativo, inclusa la terapia canalare e la chirurgia parodontale non invasiva, è fortemente consigliabile e, per i denti non recuperabili, può essere indicata l’asportazione della corona e la terapia endodontica delle restanti radici.

In definitiva, il miglior approccio preventivo nei confronti dei pazienti è quello individuale, valutando patologie concomitanti e fattori di rischio presenti.

Trattamento dell’osteonecrosi dei mascellari

L’approccio finora perseguito è di carattere palliativo in quanto mirato a migliorare la qualità di vita dei pazienti attraverso il controllo dei sintomi clinici (dolore, infezioni) e della progressione della necrosi. Le fasi iniziali (stadio 0 e 1) dell’osteonecrosi dei mascellari vengono affrontate in modo conservativo, attraverso l’eliminazione di tutte le lesioni attive orali e parodontali e la somministrazione di antibiotici, antisettici locali, analgesici, antimicotici e fluoro. L’antibiotico di prima scelta è l’amoxicillina che, in caso di allergie documentate, può essere sostituito da eritromicina, clindamicina, lincomicina e metronidazolo. Poichè l’azione del farmaco è subordinata al microcircolo locale e al grado di penetrazione nel sito infetto, con l’avanzare della malattia, le lesioni diventano poco vascolarizzate e meno sensibili all’antibioticoterapia sistemica. Le applicazioni topiche di clorexidina gluconato sono efficaci sia contro i batteri che contro i miceti (soprattutto Candida spp).

Nel caso di lesioni non sensibili a questo approccio conservativo e per i casi più gravi, si può optare per una terapia chirurgica dell’area necrotica. La maggior parte degli autori raccomanda di seguire un approccio conservativo che si limiti al debridment superficiale e all’asportazione del sequestro osseo per i pazienti allo stadio 2, e, al contrario, propone una terapia aggressiva di parziale o totale resezione ossea per i pazienti allo stadio 3. In ogni caso e indipendentemente dalla gravità della malattia, le lesioni che provocano costantemente danno ai tessuti molli devono essere rimosse. L’osteotomia deve essere praticata, dopo aver elevato un lembo a tutto spessore nel periostio, in modo da avere margini di resezione che raggiungano tessuto sano e sanguinante. I tessuti molli dovranno essere riposizionati senza tensioni e a copertura di margini ossei smussati, che non possano provocare danni o sanguinamento mediante suture riassorbibili in 7 giorni. La terapia chirurgica sembra efficace a ridurre dolore, infezioni, osteolisi, e a migliorare lo stato dei tessuti molli. In aggiunta al debridment chirurgico, e per i pazienti allo stadio 2, potrebbe essere utile applicare localmente fattori di crescita derivanti dalle piastrine (PDGF) o plasma autologo ricco di piastrine (PRP) per favorire la completa guarigione del sito chirurgico. Esistono poi fillers riassorbibili veicolanti antibiotici ad alte concentrazioni (Collatamp e Syntacoll) a base di collagene bovino tipo I purificato e gentamicina solfato (2,0 mg/cm2), che vengono applicati localmente in corrispondenza di siti trattati chirurgicamente e potenzialmente infetti. Questi dispositivi spugnosi rilasciano alte concentrazioni di antibiotico in modo da evitare gli effetti dannosi sull’organismo legati all’ antibioticoterapia sistemica di lunga durata e ad alti dosaggi.

Nei pazienti affetti da mieloma multiplo e in quelli trattati con bassi dosaggi di bifosfonati per la cura dell’osteoporosi la terapia chirurgica ha dato i migliori risultati.

Recentemente, la somministrazione di teriparatide, ormone paratiroideo ricombinante ad azione osteoanabolica, ha dato buoni risultati nel facilitare la guarigione delle lesioni all’osso alveolare mandibolare nei pazienti affetti da osteoporosi.

Terapie aggiuntive alla chirurgia tradizionale sfruttano sistemi laser per rimuovere le lesioni ossee (Er:YAG e Nd:YAG). La laseraterapia a basso livello (GaAlAs, Nd:YAG), è indicata sia in associazione alle terapie conservative che a quelle chirurgiche, in quanto migliora la vascolarizzazione delle mucose, promuove la rigenerazione ossea e riduce il dolore. Esistono inoltre protocolli terapeutici che propongono la fototerapia laser (InGaAlP) combinata alla terapia farmacologica e al trattamento chirurgico con applicazione topica di PRP.

Anche l’ossigenoterapia iperbarica può essere d’ausilio ai trattamenti chirurgici e non chirurgici per favorire la guarigione ossea.

Infine l’innesto di cellule staminali mesenchimali e della cresta neurale è oggetto di una strategia terapeutica mirata a ridurre l’infiammazione che caratterizza l’osteonecrosi dei mascellari e a sfruttare proprietà immunomodulatorie in grado di facilitare la rigenerazione tissutale endogena e l’angiogenesi.

Conclusioni

Ad oggi, l’ampia varietà di protocolli terapeutici disponibili ha dato risultati controversi e non consente ancora di standardizzare i dati raccolti ed arrivare a delle ufficiali “linee guida”.

Raccogliere una completa anamnesi, fornire gli strumenti per una buona igiene orale e prevenzione, effettuare frequenti controlli clinici e scegliere trattamenti minimamente invasivi sono i comportamenti adeguati ad evitare, per quanto possibile, lo sviluppo della malattia, che, va ricordato, può insorgere anche a 10 anni dall’assunzione dei farmaci.

Se da una parte vi sono solide evidenze epidemiologiche a supportare l’associazione tra somministrazioni endovenose di bifosfonati e comparsa della malattia, dall’altra, l’aumento dei casi registrati negli ultimi anni legati a prolungate terapie orali per curare l’osteoporosi, suggerisce che l’incidenza dell’osteonecrosi dei mascellari in tali pazienti sia più alta di quanto si credesse. Pertanto è fondamentale porre l’attenzione su pazienti colpiti da osteoporosi, per individuare fra questi, i casi ad alto rischio e potenziare le misure preventive. La sinergia tra tutti gli specialisti interessati alla gestione dei pazienti che assumono bifosfonati è di fondamentale importanza per attuare un piano strategico preventivo e/o terapeutico plasmato su ogni singolo caso clinico, secondo un approccio multidisciplinare.

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Nell’odontoiatria moderna, quando la terapia implantare si fonde con approcci convenzionali, è fondamentale e talvolta difficile per il dentista prendere una decisione definitiva sull’approccio terapeutico. Spesso, quando si ha davanti una dentizione compromessa, “conservare o estrarre” diventa la questione principale da prendere in considerazione. Tuttavia, bisogna sempre ricordare che l’impianto dentale funge da protesi integrativa e non sostituisce la nostra preziosa dentizione naturale. Quando si trattano pazienti parodontali, la semplice estrazione dei denti a volte non risolve il nocciolo del problema ed è rischioso giudicare sulla base della prima impressione senza una valutazione completa.

Questo caso clinico ha evidenziato un trattamento efficace per il paziente affetto da grave malattia parodontale. I parametri clinici sono cambiati radicalmente dopo il controllo dell’infiammazione e dell’infezione e l’esito finale ha dimostrato che la prognosi per i denti può essere modificata con un adeguato trattamento. Insieme ad un paziente altamente motivato e collaborativo è stato consolidato un ambiente orale mantenibile. Una terapia parodontale di supporto è regolarmente portata avanti per ottenere la longevità e la stabilità del parodonto sano.

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L'articolo Caso vincitore del Perio Contest 2018 – Gestione completa del paziente affetto da parodontite grave proviene da Zerodonto.

La fotografia in odontoiatria è un fondamentale strumento clinico, insostituibile per la documentazione   e la comunicazione, come ormai universalmente riconosciuto. (1-3) Una delle caratteristiche della fotografia, che però ne rappresenta anche un limite, è che essa è un documento assolutamente statico, una particolare scena fissata nella sua attualità istantanea ma non nel suo divenire. La videoripresa è invece la narrazione di una scena nel suo divenire in un certo intervallo, quindi totalmente e intrinsecamente dinamica. Pensiamo sia necessario esplorare e comprendere le potenzialità e i limiti delle videoriprese in campo odontoiatrico, per utilizzare e possibilmente integrare le due discipline al fine di ottenere una documentazione sempre più moderna ed efficace. Come regola in odontoiatria è sempre necessario adattare lo strumento alle particolari necessità cliniche, e così anche per le videoriprese occorre sviluppare protocolli idonei e specifici per l’uso clinico. Pensiamo che fotografia e videoriprese non siano in antitesi, ma necessariamente debbano essere integrate in un’ottica di moderna, efficace e completa documentazione. Anzi suggeriamo che d’ora in poi la documentazione scientifica odontoiatrica debba essere considerata come un’unica disciplina che si realizza in due distinte e integrate modalità: statica e dinamica. Esistono discipline dove la staticità dell’immagine fotografica è sufficiente a descrivere l’oggettività clinica, altre dove la dinamicità connaturata alla procedura è meglio rappresentata da una videoripresa. Un atto chirurgico è, per la sua intrinseca dinamicità, meglio narrato e descritto nel suo svolgimento da una video ripresa, potendo invece la fotografia documentare lo stato preoperatorio, il risultato finale e i follow-up. Un caso protesico è sufficientemente ed efficacemente descritto dalla fotografia, anche se la videoripresa dei diversi momenti operativi nobilita e completa grandemente la documentazione. Esistono discipline, come la gnatologia, dove la dinamicità degli atti masticatori può essere compiutamente descritta solo da una videoripresa, assumendo   un fondamentale ruolo diagnostico oltre che documentativo. Nel caso poi la documentazione avesse finalità prevalentemente didattiche, la ripresa filmata avrebbe un valore assolutamente superiore per efficacia ed efficienza rispetto alla fotografia statica.  Nel presente lavoro illustreremo i protocolli che abbiamo ideato per consentire all’odontoiatra di documentare le procedure cliniche tramite filmati che per le loro caratteristiche possano essere considerati ottimali.

Generalità sulle tecniche di ripresa: il progetto documentativo

Crediamo che ogni videoripresa   debba essere la puntuale realizzazione di un preciso programma stabilito in precedenza che definiamo “progetto documentativo”. Deve cioè esistere nella mente dell’operatore un’idea precisa di ciò che si vuole narrare col filmato, e la foto/videocamera rappresenta solo lo strumento che permette di realizzare compiutamente tale progetto, e come ogni strumento va utilizzato secondo una precisa logica. È già stato affermato che “si fotografa bene solo ciò che si conosce bene”, (1) e questo è uno dei principi fondamentali della documentazione scientifica. Chi intende documentare deve conoscere nel dettaglio ciò che andrà a narrare attraverso il mezzo fotografico o video, e non improvvisare su emozioni del momento. Se il progetto è l’idea iniziale che si vuole materializzare, le tecniche di ripresa rappresentano le regole utili per realizzare tale idea. (1) Le impostazioni della videocamera o camcorder (camera recorder) non coincidono con le tecniche di ripresa ma le determinano; in altre parole sono le impostazioni a essere scelte in base alle necessità e alle caratteristiche del processo documentativo. Le caratteristiche e la qualità delle tecniche di ripresa qualificano come scientifico, artistico o semplicemente inutile un filmato o una fotografia. Come già successo con la fotografia, l’Autore rileva come non siano state sufficientemente descritte in letteratura le regole e le procedure per l’acquisizione di un video che possa avere i caratteri della scientificità.(1) Un video scientifico deve rispettare almeno tre requisiti, cioè dev’essere  universale, ripetibile e accurato; la presenza di queste caratteristiche in grado variabile connota direttamente il grado di scientificità della documentazione. Nel dettaglio: il concetto di universalità si riferisce alla possibilità di un’immediata e facile comprensione da parte di tutti gli utenti; la ripetibilità consiste nella possibilità di creare in tempi diversi documenti visivi sovrapponibili come inquadratura, ingrandimento e condizioni generali di acquisizioni. L’accuratezza consiste nell’aderenza del documento alla realtà, in altre parole alla sua verosimiglianza, senza distorsioni o manipolazioni. Poiché il movimento rende quasi impossibile il controllo totale delle condizioni di ripresa, alla documentazione video deve necessariamente essere concessa più tolleranza di quella permessa alla fotografia. Così, mentre nella fotografia si può comodamente posizionare il paziente e l’oggetto della documentazione secondo le precise regole stabilite, nella videoripresa ciò è possibile solo entro certi limiti, e sicuramente più ampi.

Occorre quindi ammattere preliminarmente questa condizione, sforzandosi comunque di aderire il più possibile alle regole della corretta documentazione, che per analogia alla fotografia sono: ingrandimento, profondità di campo e prospettiva. Dobbiamo però comprendere che le tre regole appena enunciate dell’ortografia delle immagini sono necessarie ma non sufficienti, viste le particolarità del mezzo video, a ottenere una buona documentazione. Occorre, ricercando l’eccellenza, applicare ulteriori regole per l’acquisizione dei filmati, che prendono forma e sostanza dalle necessità particolari della video-documentazione odontoiatrica. Le regole aggiuntive che abbiamo ideato e proponiamo sono quelle della stabilità e del perimetro d’inquadratura, che completano quelle descritte nell’ortografia delle immagini fotografiche. Il video è creato per essere offerto agli osservatori, e dunque è dalla loro prospettiva e bisogno visivo e informativo che dobbiamo partire per pianificare il nostro progetto di documentazione. Il video scientifico dev’essere costituito da una successione ordinata e razionale di momenti salienti, non semplicemente un contenitore di scene interessanti alternate ad altre inutili o insignificanti o ancora senza alcun filo conduttore; ciò implica la necessità assoluta della post-produzione. La dinamicità dell’attività di videoripresa comporta un cambiamento sostanziale rispetto alla documentazione statica: le tecniche di ripresa devono essere condivise e precisamente attuate da una terza persona, il regista di ripresa. Analizzeremo nel dettaglio i compiti e la funzione di questa figura, ma prima è necessario definire con precisione le regole di acquisizione dei video scientifici, iniziando dalle regole specifiche della videoripresa per concludere ragionando su come quelle della fotografia possono applicarsi anche alla documentazione dinamica.

La regola della stabilità

Il parametro più importante nelle video-riprese scientifiche è la stabilità dell’inquadratura: occorre prediligere inquadrature fisse all’interno delle quali avvenga il movimento e mantenere il soggetto d’interesse sempre al centro dell’inquadratura. La videocamera è creata per registrare il movimento e non per crearlo, quindi vanno assolutamente evitati i continui cambi di lunghezza focale e quindi di ingrandimento tramite zoom. Il gesto di cambiare lunghezza focale e ingrandimento, la cosiddetta “zoomata” è in se stessa un movimento che, soprattutto se effettuato rapidamente, crea disturbo all’osservatore generando l’effetto “altalena”; è più corretto fermare la ripresa, riposizionarsi all’ingrandimento voluto e riprendere con una nuova inquadratura. A maggior ragione andrebbe evitato l’uso dello zoom digitale, che oltre ad acuire il fastidioso effetto “mosso”, provoca un fastidioso sgranamento delle immagini. La tecnica corretta prevede che lo zoom vada utilizzato solo prima della ripresa per selezionare la giusta lunghezza focale, cioè l’ingrandimento desiderato, in base ovviamente al progetto documentativo; ciò permetterà anche una più facile gestione della messa a fuoco, come si vedrà nel paragrafo dedicato. Già dall’enunciazione di questa prima regola si comprende come la qualità della ripresa e quindi del filmato finale dipenda dalla chiarezza e dalla qualità del progetto documentativo, ovvero da quanto sia stato perfezionato nei suoi particolari prima che la ripresa avvenga. Il nostro maestro Peter K. Thomas soleva ripetere: “iniziamo con la fine in testa!”, proprio a sottolineare l’importanza del progetto terapeutico o, nel nostro caso, documentativo.

La regola del perimetro

Per stabilire le regole basilari delle tecniche di ripresa è necessario ragionare sui criteri scientifici della documentazione odontoiatrica e sui bisogni visivi  degli utenti cui la medesima documentazione è destinata. La tradizionale regola dei terzi che trova sua applicazione sia in fotografia sia in videoripresa generalista non può essere trasposta tal quale anche nel nostro campo d’interesse. Questo perché la documentazione scientifica risponde a criteri e bisogni visivi  diversi da quelli artistici: il soggetto di interesse deve effettivamente occupare il centro dell’inquadratura, cosa che in fotografia generalista o artistica non è quasi mai corretta. Stabilito che il soggetto d’interesse debba essere visualizzato al centro dell’inquadratura, restano due problemi: come isolare e valorizzare il soggetto e come sottrarre alla visione gli elementi inutili. Premesso che l’occhio dell’osservatore si muove istintivamente e ineludibilmente all’interno di tutta l’inquadratura, anche sui bordi dell’inquadratura stessa, è molto probabile che la presenza di elementi visivi posizionati in questa zona perimetrale distolgano l’attenzione dell’osservatore dall’oggetto principale. Definiamo questi soggetti secondari come “parassiti” perché sottraggono attenzione all’osservatore senza dare alcun beneficio, e ovviamente si trovano ai bordi dell’inquadratura, cioè sul perimetro dell’inquadratura. Purtroppo durante le riprese è molto facile che il regista, concentrandosi sul soggetto d’interesse principale stabilito, perda di vista gli elementi periferici dell’inquadratura, che però rischiano di essere altrettanto importanti. Ecco quindi la necessità di osservare costantemente durante la ripresa il perimetro intorno al soggetto principale, affinché sia sempre privo di elementi visivi parassiti, cioè inutili, e lo strumento per risolvere questo problema è l’ingrandimento idoneo. La regola del perimetro stabilisce così che gli elementi visivi periferici sono altrettanto importanti di quelli al centro dell’inquadratura, e vanno attentamente monitorati; in verità la regola del perimetro non è specifica della videoripresa, ma è alla base della formulazione della prima regola della fotografia scientifica, quella dell’ingrandimento. Infatti è stata creata per lo stesso principio di controllo degli elementi visivi parassiti dell’inquadratura statica, ed è quindi naturale applicarla anche alla documentazione dinamica sviluppando il concetto di corretto ingrandimento nella videoripresa. (1)

Il concetto di ingrandimento

Il corretto ingrandimento dell’oggetto delle riprese video è il primo e più importante criterio che dobbiamo considerare, esattamente così come avviene in fotografia. Purtroppo a differenza della fotografia statica, il grande problema che si presenta in videoripresa è che più si restringe l’angolo di ripresa, quindi più aumenta l’ingrandimento, più la ripresa stessa risente sia dei movimenti dell’operatore sia dell’oggetto ripreso, creando uno sgradevolissimo effetto “mosso”. L’effetto mosso è veramente il grande limite delle riprese video, e tutti gli sforzi dell’operatore devono essere rivolti ad annullarlo o quantomeno minimizzarlo. La bellezza di una videoripresa odontoiatrica è d’altronde assolutamente legata alla ricchezza dei dettagli che solo un alto ingrandimento può fornire, è quindi necessario trovare il giusto equilibrio tra questi due parametri, ingrandimento e stabilità dell’inquadratura, agendo sia con opportune soluzioni in fase di ripresa che con accorgimenti “hardware” Le soluzioni in fase di ripresa consistono nella corretta selezione iniziale dell’ingrandimento, senza continui adattamenti successivi. Nel caso si renda evidente l’effetto mosso sarà il caso di fermare le riprese e rivalutare il corretto grado d’ingrandimento, diminuendolo nel caso l’effetto mosso sia eccessivo. L’attenzione degli operatori clinici dev’essere volta a mantenere ferma la testa del paziente e quindi il campo inquadrato; è necessario, per quanto possibile, eseguire movimenti controllati e non eccessivamente rapidi per non disturbare la visione del filmato. Gli operatori sono corresponsabili della videoripresa e oltre al proprio ruolo clinico specifico devono farsi carico, per quanto possibile, anche delle esigenze del regista. Gli accorgimenti hardware consistono nella scelta di un opportuno sistema di supporto fisico della videocamera tramite bracci articolati e ben bilanciati, nella scelta di una testa snodabile su tre assi con movimenti fluidi e quindi di ottima qualità. Anche la scelta di una camcorder con stabilizzazione ottica incorporata è importante, ma occorre dire che la stabilizzazione in questo caso riguarda solo i micromovimenti e non le oscillazioni grossolane.

Profondità di campo e illuminazione

Per quanto riguarda il fondamentale parametro della profondità di campo, anche nel settore della videoripresa è necessario estendere il più possibile la profondità della zona nitida, utilizzando il diaframma alla massima chiusura utile, e analogamente sarà necessario sopperire alla sottoesposizione dovuta alla chiusura del diaframma con un’adeguata illuminazione. (1) Il flash istantaneo ovviamente non è utile in questo caso, bensì è necessario un illuminatore a luce continua e possibilmente di temperatura luce idonea (5000/5500 K), Attualmente sono disponibili illuminatori a led dal costo e consumo energetico contenuto, che possono rivelarsi adeguati allo scopo. Analogamente alla fotografia è necessario che la fonte luminosa non provenga da un’unica direzione per evitare la formazione di ombre nel campo di ripresa. (3) La scelta ricade così preferibilmente su un illuminatore di tipo anulare, da posizionare sulla videocamera tramite gli appositi anelli di fissaggio. Il tema dell’illuminazione porta inevitabilmente a quello del bilanciamento del bianco, cioè della qualità della luce. L’argomento è stato   approfonditamente sviluppato in fotografia odontoiatrica e pare quindi superfluo ripete i presupposti teorici, ma basta eseguire le istruzioni così come indicato nel successivo paragrafo delle impostazioni della camcorder.

La prospettiva

La prospettiva di ripresa è il punto di vista dal quale la videocamera riprende, e questo è un aspetto fondamentale per la qualità dei filmati. La regola è che la prospettiva deve essere quella che consente all’osservatore di percepire la maggior parte dei dettagli della scena inquadrata mantenendo nello stesso tempo la ripetibilità. È fondamentale che la prospettiva di osservazione non sia innaturale, ma corrisponda il più possibile a quella da cui l’osservatore si posizionerebbe naturalmente, per evitare l’effetto “upside down” Il regista deve così preoccuparsi di porre l’oggetto d’interesse al centro dell’inquadratura, eliminare gli elementi parassiti (regola del perimetro) mantenendo una prospettiva d’osservazione gradevole e naturale. Crediamo che la prospettiva frontale perfettamente centrata rispetto al piano sagittale e orizzontale occlusale, così come espresso nei concetti dell’ortografia delle immagini, (1) possa essere un fondamentale punto di riferimento, perché è la prospettiva più naturale e istintiva possibile, quella del “guardarsi in faccia”. Il regista deve così inquadrare la scena senza introdurre o quantomeno minimizzando le angolazioni particolari rispetto ai due piani di riferimento individuati. Necessariamente, specie in campo chirurgico, la prospettiva risente della peculiarità della situazione, ed è utopico pensare di poter mantenere costantemente una certa prospettiva o ingrandimento durante l’intera durata della procedura. Infatti se la zona di ripresa è posizionata su una emimandibola necessariamente la prospettiva d’inquadratura sarà asimmetrica. La soluzione è di ricercare sempre la minore angolazione possibile rispetto ai piani di riferimento: il verticale sagittale e l’orizzontale occlusale. La coerenza delle riprese rispetto al piano orizzontale occlusale è la condizione da ricercare con più attenzione perché più facile da ottenere rispetto alla coerenza col piano verticale sagittale. La difficoltà di ottenere la coerenza perfetta rispetto ai due piani non può autorizzare o giustificare l’arbitrio assoluto, ma anzi deve spingere l’intera squadra a una sempre migliore collaborazione nell’intento di ottenere riprese di ottima qualità. La videoripresa richiede che il ruolo del regista sia svolto da un operatore opportunamente addestrato, che interagisca costantemente con gli operatori clinici (odontoiatra e assistente). Possiamo anzi affermare che è il regista a dover guidare l’operatore a posizionarsi e a posizionare il campo di ripresa per ottenere il miglior filmato possibile. Non è possibile eludere questa problematica: l’odontoiatra ha la responsabilità dell’atto clinico, mentre il regista risponde della videoripresa, e secondo i momenti e delle situazioni potranno prevalere le esigenze dell’uno o dell’altro. Gli strumenti per agevolare il regista a trovare sempre la corretta inquadratura sono rappresentati dalla testa snodabile su tre assi, possibilmente con attacco rapido, e dal braccio articolato di supporto.

La tecnica della messa a fuoco

La problematica della messa a fuoco è centrale nelle riprese video, perché in essa confluiscono e si materializzano tutte le criticità legate alla lunghezza focale, all’ingrandimento e alla minima distanza di messa a fuoco. È consigliabile utilizzare una focale lunga possibilmente con caratteristiche macro, che presenti cioè una bassa “minima distanza di messa a fuoco”, che consenta di non approssimarsi troppo agli operatori clinici pur mantenendo l’ingrandimento adeguato. In tal modo si evita di intralciare il lavoro clinico e si permette all’illuminazione di espandersi correttamente, pur pagando il prezzo di una minore ampiezza della profondità di campo. Ricordiamo infatti che essa si riduce sensibilmente all’aumentare dell’ingrandimento, per cui è importante ricordare sempre che a maggiore ingrandimento corrisponde una minore profondità di campo. Il regista deve così trovare l’equilibrio tra queste diverse esigenze, ricordando che la videoripresa ha le sue priorità nell’ingrandimento e nella stabilità dell’inquadratura. Nella pratica occorre selezionare prima dell’inizio delle riprese la lunghezza focale adatta in base all’ingrandimento desiderato, e quindi mettere a fuoco manualmente sul piano di ripresa scelto. Posizionando il fuoco su tale piano di ripresa e selezionando la modalità fuoco manuale, l’attraversamento del campo di ripresa di oggetti estranei quali strumenti chirurgici o altro, non provocherà sfocature dovute ai tentativi della fotocamera di riprendere il fuoco, il che si traduce in una migliore qualità del filmato. Si potrà comprendere ancora meglio a questo punto come la figura del regista di ripresa abbia un ruolo centrale, perché suo è l’onere di attuare con efficacia le tecniche di ripresa per concretizzare il progetto documentativo stabilito.

La figura del regista di ripresa

Per “regista” s’intende una persona abile e competente nella direzione e nel coordinamento di una specifica procedura, quale appunto può essere una videoripresa. Il regista, se pensiamo al mondo della cinematografia, è il personaggio che con la sua sapienza, anche tecnica, traduce in linguaggio visivo a tutti comprensibile un’emozione o una storia altrimenti narrata. Detta così, è naturale pensare che in clinica il ruolo del regista spetterebbe all’operatore odontoiatra, ma ciò si scontra con l’insormontabile problema che l’operatore non potrebbe gestire contemporaneamente due ruoli così importanti e diversi. In fotografia statica è l’operatore odontoiatra a creare, coadiuvato dall’assistente, la documentazione decidendo i contenuti, l’ingrandimento e tutti gli altri parametri per ottenere il risultato immaginato e desiderato. In videoripresa al contrario il ruolo del regista non può essere quasi mai svolto dall’operatore, specie nelle discipline chirurgiche, questo perché l’operatore in chirurgia deve occuparsi ovviamente dell’intervento in se, e non preoccuparsi anche della videoripresa. Ciò non vuol dire che l’operatore non debba avere anche un ruolo attivo, ma che questo si deve limitare ad agevolare il regista nella videoripresa, assecondando, per quanto possibile, le sue richieste. E qui giungiamo al punto fondamentale: la videoripresa è una tecnica documentativa che richiede un altissimo livello di collaborazione tra operatore, assistente e regista; collaborazione che andrà affinata nel tempo dedicando energia allo studio dei filmati per individuare criticità e insieme trovare gli opportuni correttivi. Il regista deve essere consapevole e partecipare al progetto documentativo stabilito dall’operatore, e solo così si potranno ottenere risultati soddisfacenti.

I supporti delle videocamere

Per ottenere filmati di qualità è fondamentale che la videocamera sia stabile e contemporaneamente manovrabile con facilità, per cui è necessario un supporto che sorregga il peso della camera per tutta la durata della procedura, lasciando al regista solo l’onere dell’inquadratura. Il supporto fisico della videocamera è costituito da due componenti distinte: la testa snodabile sulla quale è fissata la camcorder, e il supporto della testa, che può essere genericamente un treppiedi o un braccio di vario tipo. Poiché è preferibile che l’inquadratura avvenga da una prospettiva frontale, vanno preliminarmente esclusi tutti i supporti che non permettono al regista di posizionare la videocamera perfettamente davanti al paziente. Bisogna considerare che è possibile che il paziente debba assumere diverse posizioni, anche estreme: da quella seduta a quella sdraiata orizzontale, ma anche tutte le posizioni intermedie, il tutto ovviamente senza interferire con l’operatore clinico. Il supporto deve così dare la possibilità al regista di posizionare e mantenere la videocamera nello spazio frontalmente al paziente, il che si traduce nella necessità di avere una testa snodabile nei tre piani dello spazio posizionata su un braccio articolato rigidamente collegato a un muro perimetrale o al soffitto, o ancora al palo portalampada del riunito odontoiatrico. Il braccio dovrebbe avere un’ampia possibilità di escursione nei tre piani dello spazio senza oscillazioni o altre interferenze con la stabilità della ripresa. La soluzione ideale sembra essere quella di un braccio articolato in più segmenti per offrire la migliore versatilità, I bracci non articolati o con articolazioni a vite o rigidi non mostrano sufficiente maneggevolezza per seguire fluidamente la dinamicità del campo di ripresa, e andrebbero quindi evitati. Anche il braccio fissato al palo portalampada del riunito potrebbe presentare problemi di oscillazioni, specie in caso di movimenti del paziente.

Quali videocamere?

A proposito di videocamere secondo la nostra opinione bisogna rifuggire dall’idea che “più costa e meglio è”, poiché la qualità del video dipende sostanzialmente dalla correttezza delle tecniche di ripresa e dall’abilità della post-produzione. Ovviamente ciò non vuol dire che la camcorder non debba avere determinati requisiti, ma semplicemente che una camcorder per uso amatoriale di fascia alta può benissimo rispondere a tutte le esigenze dell’operatore, senza sconfinare in attrezzature per uso professionale, che per costi e complessità probabilmente sarebbero sfruttate solo in minima parte. Esiste poi un problema pratico: la videoripresa dovrebbe essere alla portata di tutti gli operatori e non, per costi e abilità richieste, riservata a una nicchia di privilegiati. Per questo motivo abbiamo sempre pensato che ogni procedura debba essere semplificata il più possibile e resa disponibile a tutti nell’interesse dei pazienti; non dimentichiamo infatti che la documentazione è uno strumento di crescita e confronto, oltre che con i colleghi anche con se stessi per migliorare la propria attività clinica e quindi la qualità di vita dei pazienti. Per concludere questo tema sintetizzando possiamo affermare che una camcorder per uso amatoriale di fascia alta, abbinata a un’ottima conoscenza delle tecniche di videoripresa e post-produzione, sia una condizione sufficiente per creare una documentazione filmata di grande interesse e qualità. Nello specifico alcune caratteristiche irrinunciabili della camcorder sono: la possibilità di registrare in formato UHD (imprecisamente definito anche 4K), per facilitare la post-produzione e la possibilità di agire manualmente su diaframma e messa a fuoco.

Le impostazioni della videocamera e i formati di registrazione

Le impostazioni della videocamera riguardano i parametri di ripresa più congeniali alle specificità delle disciplina. Si è già accennato alla necessità di utilizzare il diaframma alla massima chiusura utile per ottimizzare la profondità di campo. Per quanto riguarda la messa a fuoco consigliamo la regolazione manuale per evitare che il movimento di strumenti o altro all’interno del campo operatorio e quindi di ripresa, spinga la videocamera a continui aggiustamenti che si risolverebbero in fastidiose sfocature temporanee. Per quanto riguarda il bilanciamento del bianco consigliamo assolutamente di misurare la temperatura luce servendosi dell’apposito cartoncino bianco neutro, e quindi, analogamente alla fotografia, optare per la modalità “bianco premisurato” (presets). (7,8) Per ciò che riguarda il formato di registrazione occorre spiegare che il moderno formato UltraHD (3840×2160 pixel a differenza del 4K cinematografico che ne conta 4096 x 2160), è l’ideale per le nostre riprese odontoiatriche, perché la maggior risoluzione rispetto all’HD (1920×1080 pixel) permette una grande ricchezza di dettagli e un maggior senso di profondità e quindi di realismo dell’immagine. Inoltre esattamente questa maggior risoluzione consente in fase di post-produzione di aumentare l’ingrandimento del filmato o di sue parti grazie alla possibilità del ritaglio (crop). Gli svantaggi del formato UHD sono ovviamente legati al peso dei file video, che necessitano di schede di memorizzazione per la camcorder particolarmente performanti e con elevato bit rate in scrittura/lettura, oltre a consumare una grande quantità di spazio sui supporti di archiviazione.

La post-produzione in videoripresa

La differenza sostanziale tra la videoripresa e la fotografia è la necessità assoluta per la prima tecnica della post-produzione e del montaggio video. Mentre in fotografia questa fase dovrebbe avere un ruolo minimale, in videoripresa la post-produzione (o montaggio) è importante quanto la qualità della ripresa stessa. Questo avviene anche nel caso le riprese siano state “pulite” e accurate, perché sicuramente si dovranno comunque eliminare parti non soddisfacenti del filmato o utilizzare comunque strumenti di miglioramento e personalizzazione del filmato originale. Abbiamo già affermato che il video scientifico dev’essere considerato una successione ordinata e pianificata di momenti salienti, non semplicemente un contenitore di scene senza alcun filo conduttore, e ciò implica la necessità del montaggio. Bisogna così mettere in conto la che la produzione finale di un buon filmato richiederà un investimento in tempo ed energia che non si limita alla sola fase dell’acquisizione, ma continua in seguito con la necessaria fase della post-produzione. Per tale fase è necessario l’utilizzo di applicazioni software specifiche, che richiedono un adeguato periodo di apprendimento; anche in questo settore la scelta è varia e non si può prescindere dalle preferenze personali anche con riferimento al sistema operativo utilizzato.

Conclusioni

Ci sembra con questo lavoro di avere fornito le indicazioni essenziali per iniziare a documentare tramite videoriprese. Ovviamente non crediamo di aver esaurito tutti gli argomenti o chiarito tutte le problematiche, ma crediamo di aver offerto gli spunti per bene iniziare un cammino ricco di soddisfazioni.

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