Il primo studio sugli effetti della parodontite nei pazienti con Covid-19 è appena stato pubblicato e mostra che l’infiammazione gengivale aggrava gli esiti del contagio. Nelle righe seguenti mi limito a commentare il contenuto di questo studio appena pubblicato sul Journal of Clinical Periodontology. “Association between periodontitis and severity of COVID-19 infection: a case-control study.”

Gravità del COVID-19 e parodontite

Inizio citando la rilevanza clinica direttamente dall’articolo “This study helps understand better the risk factors influencing the outcome of COVID-19 infections and by revealing that periodontitis could be a risk factor, this study highlights the importance of periodontal health in the prevention and perhaps even management of COVID-19 complications.” Ed è già chiara la portata del contenuto dello studio.

Lo studio nasce da un’associazione tra la risposta infiammatoria tipica del COVID-19 e l’infiammazione sistemica caratteristica della parodontite. La gravità dei sintomi del covid-19 sembra essere spesso correlata a una condizione di iperinfiammazione irrisolta e anche alla comorbidità. Partendo da questo presupposto sono stati studiati i legami tra la malattia parodontale e le complicazioni del nuovo coronavirus.

Non è da sottovalutare il fatto che i fattori di rischio della parodontite sono comuni a molte malattie infiammatorie croniche che influenzano negativamente i sintomi del covid-19.

Editor della rivista, il Prof Maurizio Tonetti – di cui puoi leggere un articolo sulla nuova classificazione della malattia parodontale qui sul blog – commenta:” l’infiammazione sistemica cronica indotta dalla parodontite potrebbe essere uno dei meccanismi alla base dell’aumento del rischio di complicanze da Covid-19, perché potrebbe rendere i pazienti più suscettibili alla tempesta infiammatoria scatenata dal contagio.”

La parodontite aggrava gli esiti del covid-19

Lo studio (un case-control study) è stato condotto su un campione di 568 pazienti positivi al COVID-19.

Al termine dello studio, è risultato che per chi ha le gengive molto infiammate e contrae l’infezione da SARS-CoV-2 la probabilità di morire cresce di 8,8 volte, quella di avere bisogno di ventilazione assistita di 4,6 volte e il rischio di un ricovero in terapia intensiva aumenta di 3,5 volte. Il pericolo sale al crescere della gravità della parodontite e non dipende da altri fattori di rischio concomitanti. Potrebbero esserne responsabili l’alta carica batterica presente nella bocca dei pazienti con parodontite e l’infiammazione cronica generale connessa alla malattia gengivale.

Chi ha la parodontite non ha un rischio più alto di contagio. Chi ha le gengive infiammate, una volta contratta l’infezione da covid-19 può invece avere conseguenze più gravi per colpa dell’alta carica batterica presente nel cavo orale e per l’infiammazione sistemica cronica. La carica batterica potrebbe favorire sovra-infezioni polmonari e l’infiammazione sistemica potrebbe rendere più suscettibili alla tempesta infiammatoria scatenata da SARS-CoV-2. Igiene orale e diagnosi precoce di malattia parodontale assumono importanza sempre più preminente. E questo resterà sempre vero per quanto si attendano studi successivi per approfondire questa scoperta scientifica.

Lo studio è stato elaborato da Nadya Marouf, BDS, MSc 1, Wenji Cai BDS, MSc 2, Khalid N. Said, BDS1, Hanin Daas, MSc 3, Hanan Diab, BDS, MSc1, Venkateswara Rao Chinta4, Ali Ait Hssain, MD4, Belinda Nicolau, DDS, PhD2, Mariano Sanz, MD, PhD 5, Faleh Tamimi, BDS, PhD 3

Puoi consultare e scaricare l’articolo integrale in pdf qui: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jcpe.13435

L'articolo La parodontite peggiora le conseguenze del covid-19? proviene da Zerodonto.

Perché l’odontoiatria è una branca a rischio?

Il virus COVID-19 è stato recentemente identificato nella saliva dei pazienti infetti. La saliva può avere un ruolo fondamentale nella trasmissione da uomo a uomo. I dentisti e gli altri operatori sanitari che eseguono procedure che generano aerosol possono, inconsapevolmente, fornire cure dirette a pazienti infetti ma non ancora diagnosticati con COVID-19, o a quelli considerati casi sospetti. Come nella broncoscopia, l’inalazione di particelle trasportate dall’aria e di aerosol prodotti durante le procedure odontoiatriche su pazienti con COVID-19 può essere una procedura ad alto rischio in cui i dentisti sono direttamente esposti a questo virus. Pertanto, è fondamentale che i dentisti perfezionino le strategie preventive per evitare l’infezione da COVID-19, concentrandosi sul posizionamento del paziente, sull’igiene delle mani e su tutti i dispositivi di protezione individuale (DPI).

Figura tratta dall’articolo: “Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice” – Peng et al. 2020

A causa delle caratteristiche delle apparecchiature e degli ambienti odontoiatrici, il rischio di infezioni crociate può essere elevato tra dentisti e pazienti. Per gli studi dentistici e gli ospedali di tutto il mondo (l’epidemia è diventata una pandemia), sono urgentemente necessari protocolli rigorosi ed efficaci per il controllo delle infezioni. A causa delle caratteristiche uniche delle procedure odontoiatriche in cui si potrebbero generare un gran numero di goccioline e di aerosol, le misure di protezione standard nel lavoro clinico quotidiano non sono abbastanza efficaci per prevenire la diffusione di COVID-19, soprattutto quando i pazienti sono nel periodo di incubazione, non sanno di essere infetti o scelgono di nascondere la loro infezione.

Cosa possono fare i dentisti per proteggere se stessi e i pazienti?

L’igiene delle mani è stata considerata la misura più critica per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi ai pazienti (Larson et al. 2000). La SARS-CoV-2 può persistere sulle superfici per alcune ore o fino a diversi giorni, a seconda del tipo di superficie, della temperatura o dell’umidità dell’ambiente (OMS 2020c). Ciò rafforza la necessità di una buona igiene delle mani e l’importanza di una disinfezione accurata di tutte le superfici all’interno delle cliniche odontoiatriche. Ogni superficie della sala d’attesa deve essere considerata a rischio; pertanto, oltre a garantire un adeguato ricambio d’aria periodico, tutte le superfici, le sedie, le riviste e le porte che entrano in contatto con gli operatori sanitari e i pazienti devono essere considerate “potenzialmente infette”. Può essere utile mettere a disposizione dei pazienti nelle sale d’attesa disinfettanti alcolici e maschere. L’intero sistema di condizionamento dell’aria deve essere igienizzato molto frequentemente.

Si raccomanda l’uso di dispositivi di protezione personale (tra cui maschere, guanti, camici e occhiali o schermi facciali) per proteggere la pelle e le mucose da sangue o secrezioni (potenzialmente) infette. Poiché le gocce respiratorie sono la via principale di trasmissione della SARS-CoV-2, i respiratori a particolato (ad esempio, le maschere N-95 autenticate dall’Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro o le maschere standard FFP2 stabilite dall’Unione Europea) sono raccomandati per la pratica odontoiatrica di routine.

Esiste un interessante articolo in inglese del ricercatore e scrittore John Dotz sulla differenza tra i vari tipi di respiratori e mascherine.

La pratica di gestione dell’area operatoria dovrebbe essere abbastanza simile a quella di altri pazienti affetti da malattie infettive e altamente contagiose. Il più spesso possibile, il personale dovrebbe lavorare ad una distanza adeguata dai pazienti; inoltre, i manipoli devono essere dotati di dispositivi antiriflusso per evitare contaminazioni, migliorando il rischio di infezioni incrociate. I dentisti dovrebbero adottare rigorose misure di protezione personale ed evitare o ridurre al minimo le operazioni che possono produrre gocce o aerosol. La tecnica a 4 mani è utile per controllare l’infezione. L’uso di espulsori di saliva a basso o alto volume può ridurre la produzione di gocce e aerosol (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake e Peiris 2004).

Raccomandazioni utili per la pratica odontoiatrica – come la valutazione dei pazienti e l’esame orale o il trattamento dei casi di emergenza – si trovano in L. Meng1, F. Hua2 , e Z. Bian1 e anche in Xian Peng1, Xin Xu1, Yuqing Li1, Lei Cheng1, Lei Cheng1, Xuedong Zhou1 e Biao Ren (Vedi Bibliografia).

La necessità di fermarsi e la necessità di linee guida chiare

Il 15 marzo 2020 il New York Times ha pubblicato un articolo intitolato “The Workers Who Face the Greatest Coronavirus Risk“, in cui un’impressionante schema descriveva che i dentisti sono tra i lavoratori più esposti al rischio di essere colpiti dal COVID-19. Come già detto in precedenza, è essenziale fornire linee guida chiare e semplici per la gestione dei pazienti odontoiatrici e per rendere i dentisti che lavorano al sicuro da qualsiasi rischio.

La trasmissione del virus avviene principalmente attraverso l’inalazione, l’ingestione e il contatto diretto delle mucose con le goccioline di saliva; è inoltre fondamentale ricordare che il virus può sopravvivere su mani, oggetti o superfici che sono stati esposti a saliva infetta.

Figura tratta dall’articolo del New York Times: The Workers Who Face the Greatest Coronavirus Risk

Anche se in alcuni paesi gli studi dentistici sono stati chiusi durante l’epidemia, un gran numero di pazienti in emergenza si reca ancora negli ambulatori dentistici e negli ospedali per le cure. In ogni caso, le linee guida più raccomandate indicano che i dentisti dovrebbero evitare di programmare qualsiasi paziente: solo le urgenze dovrebbero essere prese in considerazione per l’intervento durante l’epidemia COVID-19. Questa azione può drasticamente ridurre i contatti interpersonali, i tempi di attesa dei pazienti negli studi dentistici e, in generale, le condizioni che predispongono i pazienti ad essere infettati.

Recentemente, le organizzazioni europee dei professionisti della salute hanno pubblicato una dichiarazione sul COVID-19. In tale documento, hanno esortato la Commissione europea e i governi a sostenere e proteggere gli operatori sanitari che combattono la SARS-CoV-2.

Modelli di previsione

Diversi modelli di previsione per il Covid-19 sono stati recentemente pubblicati, per supportare i processi decisionali. Tuttavia, i dati sono ancora scarsi, ad alto rischio di parzialità e probabilmente ottimisti. Sono necessari modelli di previsione più rigorosi che devono essere verificati. (in Wynants, Van Calster…)

Protocolli specifici per pazienti deboli, proprio come gli adulti più anziani (in Montero-Odasso, Goens, Kamkar…) e i giovani pazienti pediatrici (in Mallineni, Innes, Raggio…), dovrebbero essere sviluppati e condivisi con urgenza per aumentare gli sforzi della comunità dentale internazionale per gestire adeguatamente la crisi dovuta al Covid-19.

Processi decisionali nella gestione dei pazienti

Per eseguire un processo decisionale clinicamente ed eticamente guidato, gli interventi odontoiatrici possono essere suddivisi nelle seguenti categorie:

• Gestione delle emergenze in condizioni di pericolo di vita;
• Condizioni urgenti che possono essere gestite con procedure minimamente invasive e senza generazione di aerosol;
• Condizioni urgenti che devono essere gestite con procedure invasive e/o generatrici di aerosol;
• Procedure non urgenti;
• Procedure elettive.

Inoltre, prima di iniziare qualsiasi trattamento urgente, è necessario valutare le seguenti considerazioni:

• Le procedure operative dovrebbero essere il meno invasive possibile e gli interventi generatori di aerosol dovrebbero essere evitati ogni volta che è possibile;
• Dispositivi e strumentazione monouso dovrebbero essere utilizzati ogni volta che è possibile per limitare i rischi di infezioni incrociate;
• La carica virale potenziale nella saliva dei pazienti potrebbe essere ridotta con un collutorio a base di povidone e iodio dello 0,23% per 15 secondi prima dell’intervento (Eggers et al., 2018);
• L’isolamento con diga di gomma dovrebbe essere usato ogni volta che è possibile per limitare la diffusione di microrganismi (Cochran et al., 1989);
• Le radiografie intraorali dovrebbero essere limitate a favore dell’imaging extraorale, al fine di ridurre la salivazione e il riflesso bavaglio;
• Se la gestione farmacologica del dolore è necessaria, l’ibuprofene dovrebbe essere evitato nei casi sospetti e confermati di COVID-19 (Day, 2020).

(in Alharbi et al, 2020)

Come identificare un’urgenza e le cure d’emergenza?

L’American Dental Association (ADA) ha pubblicato nelle ultime settimane una guida sull’emergenza dentale e le cure non urgenti: What constitutes a Dental Emergency?

Il 1° aprile l’ADA ha pubblicato anche una guida provvisoria per la gestione delle emergenze e delle cure dentali urgenti. Nella bibliografia è possibile trovare tutte le risorse dell’ADA e scaricarle.

Emergenze odontoiatriche

• Sanguinamento incontrollato
• Celluliti o infezione batterica diffusa dei tessuti molli con gonfiore intra-orale o extra-orale che potenzialmente può compromettere le vie aeree del paziente
• Traumi che coinvolgono le ossa della faccia che potenzialmente possono compromettere le vie aeree del paziente

Urgenze odontoiatriche

• Grave dolore dentale da infiammazione pulpare
• Pericoronite o dolore al dente del giudizio
• Osteite psot-operatoria, cambio medicazione dry socket
• Ascesso o infezione batterica localizzata con dolore e gonfiore
• Frattura dentale con dolore o trauma ai tessuti molli
• Trauma dentale con avulsione/lussazione
• Trattamento odontoiatrico propedeutico/necessario a trattamenti medici critici
• Cementazione corona o ponte definitivi nel caso in cui il provvisorio sia smarrito, rotto o provochi irritazione gengivale
• Biopsia di tessuto anormale

Terapie odontoiatriche non urgenti che possono essere posticipate

• Visite iniziali o di richiamo, comprese radiografie di routine
• Igiene orale di routine e terapie preventive
• Trattamenti ortodontici diversi da quelli necessari a risolvere problemi gravi (dolore, infezione, trauma) o altri criticamente necessari per prevenire danni al paziente
• Estrazione di denti asintomatici
• Odontoiatria conservativa, compreso il trattamento di lesioni cariose asintomatiche
• Procedure odontoiatriche estetiche

Conclusioni (21 aprile 2020)

Il trattamento per il COVID-19 si basa fondamentalmente su misure di contenimento: in Cina e in Corea del Sud, l’applicazione severa di tali interventi ha ridotto regolarmente e drasticamente i nuovi casi e questa esperienza dimostra che una reversione della crescita epidemica è possibile a breve termine. Molti Paesi stanno studiando per ottenere un possibile vaccino il più presto possibile. Nel frattempo, i medici stanno testando farmaci promettenti per alleviare i sintomi e tutti i Paesi stanno cercando di evitare la crisi dei sistemi sanitari.

sopra una mappa mondiale aggiornata del contagio

Problemi finanziari

La pandemia ha comportato gravi problemi finanziari per studi dentistici, ospedali e operatori sanitari. Gli interventi dentali sono attualmente limitati alle urgenze e la gestione dei pazienti è diventata costosa e imprevedibile. Gli operatori sanitari si trovano ad affrontare gravi sfide finanziarie e l’intervento delle autorità competenti è ritenuto molto urgente per fornire supporto e aiuto a studi dentistici, ospedali e operatori sanitari. (Farooq, Ali)

Impatto degli interventi e cosa fare adesso

È indubbio quindi che la significativa limitazione delle attività cliniche e chirurgiche nel settore medico e odontoiatrico abbia rappresentato una misura di grande impatto – negativo – sull’economia del settore. Tuttavia, questo drastico intervento può consentire di tutelare la salute e la sicurezza dei cittadini e contenere l’espansione della COVID-19.

La professione odontoiatrica è stata coinvolta e parzialmente Esiste un questionario per valutare l’importante impatto della nostra professione in questo momento di crisi, lo stato attuale della professione odontoiatrica e i suoi cambiamenti a seguito dell’epidemia. È a cura dell’Università di Pisa e per partecipare basta cliccare sull’immagine qui sotto.

I cittadini stessi giocano la loro parte. Per esempio, a proposito della salute orale dei bambini, i genitori dovrebbero aiutarli a sviluppare delle buone abitudini alimentari e di igiene. Come uno spazzolamento corretto, l’uso del filo interdentale, per evitare malattie del cavo orale ed emergenze.

Sulla sua pagina web, l’American Dental Association (ADA) ha pubblicato un link a domande frequenti utili ai professionisti del settore odontoiatrico, soprattutto per quanto riguarda i dispositivi di protezione individuale e la comunicazione con i pazienti. Si rimanda alla bibliografia e alle risorse online elencate più sotto per approfondimenti. 

Bibliografia

• Alharbi A¹, Alharbi S², Alqaidi S².

Guidelines for dental care provision during the COVID-19 pandemic
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• Amber Ather, BDS, DDS∗, Biraj Patel, BDS, Nikita B. Ruparel, MS, DDS, PhD, Anibal Diogenes, DDS, MS, PhD, Kenneth M. Hargreaves, DDS, PhD

Coronavirus Disease 19 (COVID-19): Implications for Clinical Dental Care
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• Farooq I1, Ali S2.

COVID-19 outbreak and its monetary implications for dental practices, hospitals and healthcare workers.
Postgrad Med J. 2020 Apr 3. pii: postgradmedj-2020-137781. doi: 10.1136/postgradmedj-2020-137781. [Epub ahead of print

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COVID-19 Transmission in Dental Practice: Brief Review of Preventive Measures in Italy
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Coronavirus Disease (COVID-19): Characteristics in children and considerations for Dentists providing their care.
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Canadian Geriatrics Society COVID-19 Recommendations for Older Adults. What Do Older Adults Need To Know?
Can Geriatr J. 2020 Mar 1;23(1):149-151. doi: 10.5770/cgj.23.443. eCollection 2020 Mar.

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• Spagnuolo G, De Vito D, Rengo S, Tatullo M.

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• Wynants L1,2, Van Calster B2,3, Bonten MMJ4,5, Collins GS6,7, Debray TPA4,8, De Vos M2,9, Haller MC10,11, Heinze G10, Moons KGM4,8, Riley RD12, Schuit E4,8, Smits LJM13, Snell KIE12, Steyerberg EW3, Wallisch C10,14,15, van Smeden M4.

Prediction models for diagnosis and prognosis of covid-19 infection: systematic review and critical appraisal.
BMJ. 2020 Apr 7;369:m1328. doi: 10.1136/bmj.m1328.

• Yan Wang, Chen-Chen Zhou, Rui Shu, Jing Zou 

[Oral Health Management of Children During the Epidemic Period of Coronavirus Disease 2019]
J Sichuan Univ ( Med Sci Edi ), 2020, 51（2）: 151 − 154

• LINEE GUIDA COVID-19 RESTART – AIO

• Summary of ADA Guidance During the COVID-19 Crisis (Full text download)

• ADA Interim Guidance for Management of Emergency and Urgent Dental Care (Full text download)

• ADA Interim Guidance for Minimizing Risk of COVID-19 Transmission (Full text download)

Ulteriori risorse on-line:

Latest updates about Corona virus disease-2019

Clinical resource on COVID-19 outbreak

Open-source health and medical research on the novel coronavirus (SARS-CoV-2) and COVID-19

Routes of transmission of COVID-19

Recommendations for putting on and removing personal protective equipment

Interim infection control recommendations (Includes details on protective equipment, hand hygiene practices and negative pressure rooms)

Recommendations on N95 respirators use and reuse

Steps for Healthcare Facilities to prepare for COVID-19

Risk Assessment and Public Health Management of Persons with Potential COVID-19 exposure

Environmental protection agency approved COVID-19 chemical disinfectants

Interim Infection Prevention and Control Guidance for Dental Settings During the COVID-19 Response

DISCLAIMER: Questo è fondamentalmente un riassunto dei concetti più importanti tratti dagli articoli pubblicati su PubMed sull’Odontoiatria e il nuovo coronavirus, Lo scopo è divulgativo. Noi, come punto di riferimento per i dentisti sul web, vogliamo aiutare tutti a ottenere informazioni chiare e affidabili.

L'articolo COVID-19 – Odontoiatria e il nuovo Coronavirus: una sintesi dalle risorse su PubMed proviene da Zerodonto.

I bifosfonati, farmaci inibitori del riassorbimento osseo regolato dagli osteoclasti, sono molecole stabili, analoghe al pirofosfato inorganico, indicate nella prevenzione e nel trattamento di numerosi disordini metabolici e oncologici dell’apparato scheletrico. Tra questi: osteopenia, osteoporosi, morbo di Paget, osteogenesis imperfecta, mieloma multiplo, ipercalcemia maligna, metastasi ossee derivanti da neoplasie mammarie, prostatiche o polmonari. In tutti i casi, i bifosfonati riducono l’incidenza di fratture patologiche, sopprimendo la funzione osteoclastica e facendo incrementare la densità ossea, di fatto migliorando la qualità di vita dei pazienti. Sebbene presentino breve emivita plasmatica, essendo resistenti all’idrolisi enzimatica e legando avidamente gli ioni Ca++ dei cristalli di idrossiapatite, queste molecole possono persistere immodificate per anni nella matrice ossea mineralizzata, e, in particolare, nei siti ad elevato turnover. Quando gli osteoclasti cominciano a rilasciare ioni H+, rendendo acido il pH dell’ambiente, i bifosfonati vengono rilasciati dalla matrice ossea e fagocitati da queste cellule, che successivamente subiranno l’apoptosi.

Caratteristiche delle ossa mascellari

I bifosfonati tendono a depositarsi in corrispondenza di segmenti ossei interessati da fenomeni attivi di rimodellamento, così come in zone colpite da processi infiammatori che culminino nell’attivazione degli osteoclasti. Le ossa mascellari, sottoposte a stress meccanico e frequenti microfratture, “vivono” uno stato di continuo rimodellamento. Pertanto, è questa la sede preferenziale di accumulo dei bifosfonati. La persistenza di ripetuti traumi dovuti alla presenza degli elementi dentari e allo sviluppo delle forze masticatorie, genera, a livello dell’osso alveolare, un turnover 10 volte maggiore rispetto a quello delle ossa lunghe (e.g. tibia). Va ricordato che le ossa mascellari, a differenza delle ossa lunghe e delle vertebre, subiscono un’ossificazione intramembranosa e che la mandibola è l’osso più denso in assoluto (la densità si riduce in zona molare e premolare). L’osso trabecolare ha poi un turnover di 6/7 volte superiore rispetto a quello dell’osso compatto. Ciò consente un rapido accumulo di bifosfonati ed un più lento rilascio nel tempo al momento della loro sospensione. I mascellari, inoltre, sono scarsamente protetti dal rischio di infezione perché il sottile epitelio della mucosa orale può essere facilmente traumatizzato ed esporre l’osso sottostante al contatto con oltre 500 diverse specie di microrganismi. A differenza di ogni altra sede, la guarigione dei tessuti può essere quivi compromessa continuamente dal rischio di contaminazione batterica dopo un intervento chirurgico o un trauma.

Classificazione e meccanismo d’azione

Etidronato e Clodronato sono bifosfonati semplici, gli unici ad essere metabolizzati in analoghi citotossici intracellulari e non idrolizzabili dell’ATP, i quali accumulandosi negli osteoclasti, ne inducono la morte cellulare.

Pamidronato, Alendronato, Risedronato, Ibandronato e Zolendronato sono aminobifosfonati, ovvero bifosfonati dotati di un gruppo amminico in corrispondenza della catena laterale R2, comunemente utilizzati per le preparazioni endovenose in quanto scarsamente assorbiti dall’apparato gastroenterico. Questi ultimi sono da 100 a 10000 volte più potenti dei primi, nonché efficaci inibitori dell’enzima farnesil-difosfato sintetasi che controlla la produzione di colesterolo e altre proteine prenilate (GTPasi), implicate in importanti processi intracellulari degli osteoclasti (e.g. morfologia cellulare, organizzazione del citoscheletro, traffico vescicolare, apoptosi). Pare inoltre che gli aminobifosfonati abbiano effetti antiangiogenetici, interferendo col fattore di crescita endoteliale (VEGF) ed effetti antitumorali, promuovendo l’apoptosi delle cellule cancerogene e riducendo la formazione di metastasi.

L’affinità dei bifosfonati per l’idrossiapatite dipende dalla loro struttura chimica. Dal più affine al meno affine abbiamo: Zolendronato, Pamidronato, Alendronato, Ibandronato e Risedronato. In ultimo, il Clodronato è dotato della più scarsa affinità.

La persistenza degli aminobifosfonati nel tessuto osseo è di molti anni, resta invece molto breve per il Clodronato.

Zolendronato e Pamidronato sono le molecole più attive, dotate della più alta affinità per l’idrossiapatite e capaci di legare solo debolmente le proteine plasmatiche. Il loro uso prolungato sopprime l’attività dei macrofagi, l’angiogenesi, il turnover osseo sistemico e i processi riparativi dei microtraumi locali.

Osteonecrosi dei mascellari

La diffusione negli ultimi anni dei bifosfonati, sorretta da un eccellente profilo di sicurezza di questi farmaci, ha generato la sempre più preoccupante comparsa di effetti collaterali devastanti a carico delle ossa mascellari. L’osteonecrosi dei mascellari è una malattia multifocale che generalmente colpisce pazienti trattati per lunghi periodi con somministrazioni endovenose di aminobifosfonati e può presentarsi spontaneamente o, più frequentemente, in seguito ad una procedura invasiva che coinvolga i denti o i tessuti orali (e.g. estrazioni dentarie). Si presenta come un’area necrotica di osso non vascolarizzato, che compare in regione maxillo facciale e persiste da più di 8 settimane. Segni e sintomi associati sono: dolore, mobilità dentaria, edema, fistole, parestesie, ulcerazioni, suscettibilità a fratture patologiche. Una sinusite cronica, secondaria all’osteonecrosi del mascellare superiore, con o senza fistola oro-antrale, può essere la prima manifestazione clinica della malattia. Talvolta la lesione può rimanere asintomatica per lunghi periodi, anche anni, finché l’infiammazione non coinvolge i tessuti circostanti. Sono stati descritti casi di pazienti oncologici in cui le lesioni si sono presentate spontaneamente, in zone edentule o in corrispondenza di esostosi. Alcuni pazienti potrebbero inoltre riferire sintomi di alterata sensibilità della zona interessata a causa della compressione esercitata dai tessuti infiammati sui fasci vascolo nervosi.

Con l’avanzare dell’età, la persistenza di continui traumi, l’incremento del turnover osseo e dei disordini parodontali, l’incidenza tende ad aumentare.

L’esame istologico dell’area necrotica mostra osteomielite diffusa e formazione di un coagulo osseo necrotico contaminato da batteri e miceti. In alcuni casi l’osso circostante la lesione può mostrare numerosi segni di microfratture che testimoniano la perdita delle capacità autoriparative.

Recentemente è stata definita una forma di osteonecrosi dei mascellari associata all’uso di altri farmaci, il denosumab, anticorpo monoclonale ad attività anti-osteoclastica, il bevacizumab e sunitinib, sostanze ad azione antiangiogenetica. Pertanto oggi si parla anche di osteonecrosi dei mascellari indotta da farmaci, dato che queste sostanze aumentano l’incidenza e la prevalenza della patologia sia nei pazienti trattati per osteoporosi che nei pazienti oncologici. Quando i bifosfonati vengono somministrati insieme ai corticosteroidi l’osteonecrosi si può manifestare precocemente ed in forma severa.

Diagnosi

Le condizioni necessarie alla diagnosi di ostenecrosi sono:

•            Accertata assunzione di bifosfonati attuale o pregressa.

•            Esposizione di osso necrotico in regione maxillo facciale da più di 8 settimane.

•            Anamnesi negativa per terapia radiante in regione cranio-facciale e assenza di lesioni neoplastiche.

Stadiazione

La stadiazione clinica (AAOMS 2009) prevede 5 stadi:

•            A rischio: pazienti trattati con bifosfonati per via orale o endovenosa che non presentano lesioni evidenti.

•            Stadio 0: pazienti che presentano sintomi aspecifici e alterazioni radiologiche in assenza di necrosi ossea.

•            Stadio 1: pazienti asintomatici che presentano osso necrotico esposto o fistole.

•            Stadio 2: pazienti sintomatici (e.g. dolore, eritema, infezioni) che presentano osso necrotico esposto o fistole.

•            Stadio 3: pazienti allo stadio 2 che presentano una delle seguenti condizioni: fratture patologiche che si estendono oltre l’osso alveolare, fistole extraorali, comunicazioni oro-antro o oro-nasali, osteolisi che si estendono al bordo inferiore della mandibola o al pavimento del seno mascellare.

La severità della malattia è strettamente correlata all’età dei pazienti e alla funzionalità renale. Quest’ultima è a sua volta influenzata da diverse patologie sistemiche: ipertensione arteriosa, diabete, glomerulonefrite, infezioni, patologie epatiche, tiroidee, renali.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale va posta con le seguenti patologie: osteite alveolare, osteomielite cronica sclerosante, sinusite, parodontopatie, lesioni periapicali, osteoradionecrosi, metastasi ossee, sequestro osseo, disordini dell’ATM.

Sede

Le lesioni osteonecrotiche compaiono nel 65% dei casi nella mandibola, nel 28,4% dei casi nel mascellare superiore, nel 6,5% in entrambi, nello 0,1% in altre sedi, e, con maggiore prevalenza, in corrispondenza di prominenze ossee (i.e. tori, esostosi, cresta miloioidea). La zona più colpita della mandibola è la regione molare e premolare, laddove si riduce la densità ossea e si assottiglia la mucosa orale. E’ stata poi descritta un’insolita forma di osteonecrosi del canale uditivo esterno.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio sono:

•            Fattori legati all’assunzione di bifosfonati (i.e. potenza e durata della terapia)

•            Fattori locali (e.g. estrazioni dentarie pregresse, chirurgia dento-alveolare, uso di protesi incongrue, esostosi, infezioni orali, scarsa igiene orale)

•            Fattori sistemici (e.g. diabete mellito, chemioterapia, terapie a base di corticosteroidi, malnutrizione, fumo di tabacco, età avanzata)

Tra i pazienti che assumono bifosfonati, sono da considerarsi ad alto rischio di ammalarsi di osteonecrosi dei mascellari, quelli trattati da almeno un anno con infusioni endovenose e quelli trattati da almeno 3 anni con terapie orali.

Incidenza e Prevalenza

La stretta associazione tra aminobifosfonati somministrati per via endovenosa e osteonecrosi dei mascellari suggerisce che questi farmaci siano più biodisponibili rispetto a quelli per uso orale e che vengano letteralmente incorporati nella matrice ossea senza essere degradati. L’incidenza nei pazienti oncologici è dipendente dalla neoplasia primaria, dalla dose e dalla durata della terapia, da eventuali terapie concomitanti (glucocorticoidi, farmaci antiangiogenetici) e varia dallo 0,8% al 12%.

La più alta incidenza è stata riscontrata nei pazienti trattati con una combinazione di pamidronato e zolendronato per la cura del mieloma multiplo  (5-51%). Il maggior fattore predisponente all’osteonecrosi dei mascellari nei pazienti affetti da mieloma multiplo è l’estrazione dentaria. La prevalenza nei pazienti oncologici varia dallo 0,12% allo 0,186% fino a raggiungere il 20% in speciali sottogruppi ad alto rischio.

L’incidenza nell’ambito dei pazienti trattati per osteoporosi è piuttosto bassa, tra lo 0,01% e lo 0,04% e cioè solo leggermente superiore alla frequenza osservata nell’intera popolazione; la prevalenza tra lo 0% e lo 0,04%.

Ipotesi eziopatogenetiche

Attualmente non si conosce l’esatta eziopatogenesi di questa malattia. In particolare, non si sa se il processo infettivo, certamente coinvolto nella fisiopatologia della malattia, preceda o segua la necrosi ossea. L’azione inibitoria dei bifosfonati sulla proliferazione dei cheratinociti dell’epitelio orale potrebbe contribuire a danneggiare le mucose esponendole al rischio di infezione batterica. Questa, a sua volta, è in grado di stimolare il riassorbimento osseo e contribuire direttamente alla necrosi. Un’altra teoria (outside-inside) suppone che i bifosfonati generino un’ immunosoppressione locale che favorirebbe l’instaurarsi di processi infiammatori e infettivi che, una volta raggiunto il tessuto osseo, provocherebbero l’osteonecrosi.

Anche la farmacogenomica è oggetto di studio, in quanto si ritiene che polimorfismi genetici dell’enzima farnesil pirofosfato sintetasi o dei geni CYP2C8 del citocromo P450 potrebbero rappresentare fattori predisponenti alla malattia.

E’ stata anche avanzata l’ipotesi che l’ambiente acido che si crea in presenza di uno stato infiammatorio favorisca un’azione citotossica diretta ai tessuti molli della cavità orale (i.e. cheratinociti, fibroblasti, cellule endoteliali) da parte dei bifosfonati e che questo sia il primum movens del processo degenerativo che culmina nella necrosi ossea. Il danno alle mucose, quindi, e la parziale inattivazione dei macrofagi da parte dei bifosfonati, permetterebbero la penetrazione ai microrganismi e la diffusione dell’infezione.

Indicazioni cliniche

Le metastasi ossee sono la principale indicazione all’uso dei bifosfonati.

Il rimodellamento osseo è un processo fisiologico che coinvolge gli osteoblasti che producono osso e gli osteoclasti che lo distruggono. Qualsiasi alterazione di questo equilibrio si riflette in un incremento o decremento della densità ossea. L’omeostasi dell’osso sano è regolata dal sistema RANK/RANKL/OPG. Il polipeptide RANKL espresso sulla superficie degli osteoblasti lega il suo recettore RANK espresso sulla superficie dei precursori degli osteoclasti, oppure,  in alternativa, il recettore OPG (osteoprotegerina) prodotto da osteoblasti, fibroblasti gengivali e cellule del legamento parodontale. L’interazione RANKL/RANK induce la differenziazione e attivazione dei precursori degli osteoclasti in cellule mature. OPG può bloccare l’osteoclastogenesi e quindi il riassorbimento osseo legando a sua volta il RANKL. Le cellule tumorali, infatti, una volta invaso il microambiente osseo, producono lesioni osteolitiche riducendo l’azione di OPG attraverso la produzione di proteine tipo PTH (paratormone). Queste metastasi alterano inoltre l’omeostasi ossea attraverso l’espressione di fattori di crescita e citochine che aumentano l’attività degli osteoclasti. L’eccessivo metabolismo osseo conduce alla comparsa di sintomi clinici (dolore, ipercalcemia, fratture patologiche) che possono essere controllati con la terapia farmacologica in grado di prevenire gravi complicanze scheletriche e migliorare la qualità di vita dei pazienti.

I potenti aminobifosfonati somministrati per via endovenosa ai pazienti oncologici hanno proprietà antiangiogenetiche che sono direttamente implicate nello sviluppo dell’osteonecrosi dei mascellari e, a tal proposito, la concentrazione plasmatica di VEGF (fattore di crescita endoteliale) può essere considerato un marker predittivo per il rischio di sviluppare la malattia.

I bifosfonati rappresentano anche la maggior classe di farmaci prescritti per la cura dell’osteoporosi e di altre patologie caratterizzate da un eccessivo riassorbimento osseo. L’azione diretta agli osteoclasti ristabilisce l’equilibrio tra apposizione e riassorbimento osseo.

Strumenti diagnostici

Radiografie bitewing e periapicali ad alta risoluzione, oltre a garantire il controllo dei fattori di rischio locali (e.g. lesioni cariose, parodontali e periapicali), permettono di osservare alcuni dettagli anatomici suggestivi di una possibile diagnosi di osteonecrosi: ispessimenti della lamina dura, aumenti della densità della porzione trabecolare dell’osso alveolare, allargamenti dello spazio parodontale.

Radiografie panoramiche, utili a fornire un quadro generale che comprenda immagini relative a strutture anatomiche adiacenti, consentono di osservare l’eventuale incompleta guarigione di siti post-estrattivi, la formazione di sequestri, ispessimenti del canale mandibolare o delle pareti del seno mascellare, reazioni periostali, fistole oro-antrali.

Radiograficamente, l’osteonecrosi dei mascellari si manifesta come un’area radiopaca corrispondente ad un sequestro osseo generalmente circondato da una zona irregolare radiotrasparente. Nelle fasi avanzate si osserva un’area osteolitica scarsamente definita nel contesto della corticale ossea, perdita di osso spugnoso (trabecolatura), riduzione della densità ossea. Queste immagini  appaiono del tutto simili agli aspetti radiologici tipici dell’osteomielite.

Poiché i reperti radiologici non forniscono immagini patognomonime, è fondamentale la diagnosi differenziale con lesioni derivanti da altre patologie (e.g. osteomielite cronica sclerosante, osteoradionecrosi, metastasi ossee e morbo di Paget).

La tomografia computerizzata, se eseguita tempestivamente, può rivelare alcuni aspetti che si presentano nella fase precoce asintomatica o prodromica della malattia: alterazioni dell’architettura scheletrica, incrementi della densità trabecolare, segni iniziali di osteosclerosi.

La TC cone beam permette di rilevare le stesse alterazioni ma con il vantaggio di emettere dosi minori di radiazioni e di fornire maggiori dettagli sulle lesioni periapicali e parodontali.

La risonanza magnetica, invece, può essere utile ad evidenziare edema, ispessimento dei tessuti molli e linfoadenopatie cervicali.

La scintigrafia mediante Tc99 MDP o HDP è lo strumento diagnostico più sensibile per formulare una diagnosi precoce. Un incremento della captazione del radionuclide può infatti indicare il futuro sviluppo di osteonecrosi in una determinata area, ma non è in grado di distinguere lesioni derivanti da metastasi ossee, da osteoradionecrosi, osteomielite o osteonecrosi indotta da steroidi.

Una precisa localizzazione delle aree osteonecrotiche può essere ottenuta mediante PET o SPECT.

Riabilitazione implanto-protesica

L’instaurarsi di uno stato infiammatorio (perimplantite), in seguito all’inserzione di impianti dentari, è una possibile complicanza che potrebbe scatenare un processo osteonecrotico. Il rischio individuale di ciascun paziente è influenzato dalla patologia primaria e dalla terapia scelta (bifosfonati), dalla durata e frequenza, dalla presenza di altri disordini e di altri trattamenti. Alla luce di queste considerazioni, è conveniente risolvere tutti gli eventuali foci infiammatori ed infettivi prima di procedere con la chirurgia e monitorare clinicamente e radiograficamente il sito interessato fino alla completa guarigione. La profilassi antibiotica perioperatoria è fortemente raccomandata.

I bifosfonati non rappresentano una controindicazione assoluta alla terapia implantare in quanto esistono e sono stati documentati casi di osteointegrazione di successo anche in pazienti oncologici (gli impianti più a rischio saranno quelli posizionati nella porzione posteriore della mandibola). Naturalmente sarà opportuna un’attenta valutazione dei casi clinici e dei possibili candidati alla riabilitazione implanto-protesica, fornendo ai pazienti informazioni complete e dettagliate sui rischi eventuali. La decisione sarà influenzata anche dall’eventuale necessità di incremento dello spessore osseo e di intervento al seno mascellare. La compliance e la motivazione a mantenere un’adeguata igiene orale sono fattori determinanti nella proiezione del rischio individuale di ciascun paziente. La protesi mobile, terapia alternativa agli impianti, rappresenta a sua volta un fattore predisponente allo sviluppo dell’osteonecrosi dei mascellari per la sua capacità di nuocere ai tessuti molli.

Prevenzione

La prevenzione ed il controllo dei fattori di rischio sono aspetti molto importanti e spesso trascurati di questa patologia. Nel corso di una visita odontoiatrica preliminare, è utile sottoporre ad attento esame intraorale i pazienti che dovranno essere trattati con bifosfonati per via endovenosa, in modo da pianificare cure mirate a garantire la salute dentale e parodontale per l’inizio della terapia. Nel caso in cui siano richiesti interventi chirurgici, sarà necessario attendere la completa guarigione dei tessuti (14-21 giorni), prescrivere antibiotici e antisettici locali prima e dopo le procedure, assicurarsi che i pazienti siano in grado di mantenere una buona igiene orale. Tutte le procedure non urgenti potranno essere rimandate o programmate in corso di terapia. Riguardo ai pazienti che assumono bifosfonati per via orale da meno di 3 anni, sembra che non vi siano controindicazioni alla chirurgia orale. Se invece questi pazienti assumono contemporaneamente anche corticosteroidi sarebbe opportuno prescrivere, qualora le condizioni generali lo consentano, una “drug holiday” per i 3 mesi che precedono l’intervento chirurgico ed i 3 mesi che lo seguono. In caso di chirurgia estesa ed in presenza fattori di rischio multipli (e.g. diabete, parodontopatie, terapia con glucocorticoidi, deficit immunitario, fumo) è raccomandabile prescrivere una drug holiday, purché non si espongano i pazienti a conseguenze dannose per la salute ossea.

Dal punto di vista farmacologico le strategie di prevenzione per i pazienti trattati con bifosfonati sia per via orale che endovenosa sono mirate al controllo delle infezioni poiché queste, sebbene non si conosca l’esatta sequenza degli eventi, sono certamente implicate nel processo di eziopatogenesi della malattia. La profilassi antibiotica è necessaria alla luce degli effetti sistemici e locali dei bifosfonati (e.g. soppressione del rimodellamento osseo e dell’angiogenesi, tossicità ai tessuti molli, interferenze col sistema immunitario e ritardata guarigione) ed è imperativa in caso di estrazione dentaria. Il regime farmacologico va seguito prima dell’intervento e successivamente, fino alla completa guarigione del sito chirurgico.

In ottica preventiva, l’estrazione atraumatica, ottenuta sfruttando forze ortodontiche, può essere una valida alternativa alla chirurgia tradizionale. L’approccio conservativo, inclusa la terapia canalare e la chirurgia parodontale non invasiva, è fortemente consigliabile e, per i denti non recuperabili, può essere indicata l’asportazione della corona e la terapia endodontica delle restanti radici.

In definitiva, il miglior approccio preventivo nei confronti dei pazienti è quello individuale, valutando patologie concomitanti e fattori di rischio presenti.

Trattamento dell’osteonecrosi dei mascellari

L’approccio finora perseguito è di carattere palliativo in quanto mirato a migliorare la qualità di vita dei pazienti attraverso il controllo dei sintomi clinici (dolore, infezioni) e della progressione della necrosi. Le fasi iniziali (stadio 0 e 1) dell’osteonecrosi dei mascellari vengono affrontate in modo conservativo, attraverso l’eliminazione di tutte le lesioni attive orali e parodontali e la somministrazione di antibiotici, antisettici locali, analgesici, antimicotici e fluoro. L’antibiotico di prima scelta è l’amoxicillina che, in caso di allergie documentate, può essere sostituito da eritromicina, clindamicina, lincomicina e metronidazolo. Poichè l’azione del farmaco è subordinata al microcircolo locale e al grado di penetrazione nel sito infetto, con l’avanzare della malattia, le lesioni diventano poco vascolarizzate e meno sensibili all’antibioticoterapia sistemica. Le applicazioni topiche di clorexidina gluconato sono efficaci sia contro i batteri che contro i miceti (soprattutto Candida spp).

Nel caso di lesioni non sensibili a questo approccio conservativo e per i casi più gravi, si può optare per una terapia chirurgica dell’area necrotica. La maggior parte degli autori raccomanda di seguire un approccio conservativo che si limiti al debridment superficiale e all’asportazione del sequestro osseo per i pazienti allo stadio 2, e, al contrario, propone una terapia aggressiva di parziale o totale resezione ossea per i pazienti allo stadio 3. In ogni caso e indipendentemente dalla gravità della malattia, le lesioni che provocano costantemente danno ai tessuti molli devono essere rimosse. L’osteotomia deve essere praticata, dopo aver elevato un lembo a tutto spessore nel periostio, in modo da avere margini di resezione che raggiungano tessuto sano e sanguinante. I tessuti molli dovranno essere riposizionati senza tensioni e a copertura di margini ossei smussati, che non possano provocare danni o sanguinamento mediante suture riassorbibili in 7 giorni. La terapia chirurgica sembra efficace a ridurre dolore, infezioni, osteolisi, e a migliorare lo stato dei tessuti molli. In aggiunta al debridment chirurgico, e per i pazienti allo stadio 2, potrebbe essere utile applicare localmente fattori di crescita derivanti dalle piastrine (PDGF) o plasma autologo ricco di piastrine (PRP) per favorire la completa guarigione del sito chirurgico. Esistono poi fillers riassorbibili veicolanti antibiotici ad alte concentrazioni (Collatamp e Syntacoll) a base di collagene bovino tipo I purificato e gentamicina solfato (2,0 mg/cm2), che vengono applicati localmente in corrispondenza di siti trattati chirurgicamente e potenzialmente infetti. Questi dispositivi spugnosi rilasciano alte concentrazioni di antibiotico in modo da evitare gli effetti dannosi sull’organismo legati all’ antibioticoterapia sistemica di lunga durata e ad alti dosaggi.

Nei pazienti affetti da mieloma multiplo e in quelli trattati con bassi dosaggi di bifosfonati per la cura dell’osteoporosi la terapia chirurgica ha dato i migliori risultati.

Recentemente, la somministrazione di teriparatide, ormone paratiroideo ricombinante ad azione osteoanabolica, ha dato buoni risultati nel facilitare la guarigione delle lesioni all’osso alveolare mandibolare nei pazienti affetti da osteoporosi.

Terapie aggiuntive alla chirurgia tradizionale sfruttano sistemi laser per rimuovere le lesioni ossee (Er:YAG e Nd:YAG). La laseraterapia a basso livello (GaAlAs, Nd:YAG), è indicata sia in associazione alle terapie conservative che a quelle chirurgiche, in quanto migliora la vascolarizzazione delle mucose, promuove la rigenerazione ossea e riduce il dolore. Esistono inoltre protocolli terapeutici che propongono la fototerapia laser (InGaAlP) combinata alla terapia farmacologica e al trattamento chirurgico con applicazione topica di PRP.

Anche l’ossigenoterapia iperbarica può essere d’ausilio ai trattamenti chirurgici e non chirurgici per favorire la guarigione ossea.

Infine l’innesto di cellule staminali mesenchimali e della cresta neurale è oggetto di una strategia terapeutica mirata a ridurre l’infiammazione che caratterizza l’osteonecrosi dei mascellari e a sfruttare proprietà immunomodulatorie in grado di facilitare la rigenerazione tissutale endogena e l’angiogenesi.

Conclusioni

Ad oggi, l’ampia varietà di protocolli terapeutici disponibili ha dato risultati controversi e non consente ancora di standardizzare i dati raccolti ed arrivare a delle ufficiali “linee guida”.

Raccogliere una completa anamnesi, fornire gli strumenti per una buona igiene orale e prevenzione, effettuare frequenti controlli clinici e scegliere trattamenti minimamente invasivi sono i comportamenti adeguati ad evitare, per quanto possibile, lo sviluppo della malattia, che, va ricordato, può insorgere anche a 10 anni dall’assunzione dei farmaci.

Se da una parte vi sono solide evidenze epidemiologiche a supportare l’associazione tra somministrazioni endovenose di bifosfonati e comparsa della malattia, dall’altra, l’aumento dei casi registrati negli ultimi anni legati a prolungate terapie orali per curare l’osteoporosi, suggerisce che l’incidenza dell’osteonecrosi dei mascellari in tali pazienti sia più alta di quanto si credesse. Pertanto è fondamentale porre l’attenzione su pazienti colpiti da osteoporosi, per individuare fra questi, i casi ad alto rischio e potenziare le misure preventive. La sinergia tra tutti gli specialisti interessati alla gestione dei pazienti che assumono bifosfonati è di fondamentale importanza per attuare un piano strategico preventivo e/o terapeutico plasmato su ogni singolo caso clinico, secondo un approccio multidisciplinare.

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La fotografia in odontoiatria è un fondamentale strumento clinico, insostituibile per la documentazione   e la comunicazione, come ormai universalmente riconosciuto. (1-3) Una delle caratteristiche della fotografia, che però ne rappresenta anche un limite, è che essa è un documento assolutamente statico, una particolare scena fissata nella sua attualità istantanea ma non nel suo divenire. La videoripresa è invece la narrazione di una scena nel suo divenire in un certo intervallo, quindi totalmente e intrinsecamente dinamica. Pensiamo sia necessario esplorare e comprendere le potenzialità e i limiti delle videoriprese in campo odontoiatrico, per utilizzare e possibilmente integrare le due discipline al fine di ottenere una documentazione sempre più moderna ed efficace. Come regola in odontoiatria è sempre necessario adattare lo strumento alle particolari necessità cliniche, e così anche per le videoriprese occorre sviluppare protocolli idonei e specifici per l’uso clinico. Pensiamo che fotografia e videoriprese non siano in antitesi, ma necessariamente debbano essere integrate in un’ottica di moderna, efficace e completa documentazione. Anzi suggeriamo che d’ora in poi la documentazione scientifica odontoiatrica debba essere considerata come un’unica disciplina che si realizza in due distinte e integrate modalità: statica e dinamica. Esistono discipline dove la staticità dell’immagine fotografica è sufficiente a descrivere l’oggettività clinica, altre dove la dinamicità connaturata alla procedura è meglio rappresentata da una videoripresa. Un atto chirurgico è, per la sua intrinseca dinamicità, meglio narrato e descritto nel suo svolgimento da una video ripresa, potendo invece la fotografia documentare lo stato preoperatorio, il risultato finale e i follow-up. Un caso protesico è sufficientemente ed efficacemente descritto dalla fotografia, anche se la videoripresa dei diversi momenti operativi nobilita e completa grandemente la documentazione. Esistono discipline, come la gnatologia, dove la dinamicità degli atti masticatori può essere compiutamente descritta solo da una videoripresa, assumendo   un fondamentale ruolo diagnostico oltre che documentativo. Nel caso poi la documentazione avesse finalità prevalentemente didattiche, la ripresa filmata avrebbe un valore assolutamente superiore per efficacia ed efficienza rispetto alla fotografia statica.  Nel presente lavoro illustreremo i protocolli che abbiamo ideato per consentire all’odontoiatra di documentare le procedure cliniche tramite filmati che per le loro caratteristiche possano essere considerati ottimali.

Generalità sulle tecniche di ripresa: il progetto documentativo

Crediamo che ogni videoripresa   debba essere la puntuale realizzazione di un preciso programma stabilito in precedenza che definiamo “progetto documentativo”. Deve cioè esistere nella mente dell’operatore un’idea precisa di ciò che si vuole narrare col filmato, e la foto/videocamera rappresenta solo lo strumento che permette di realizzare compiutamente tale progetto, e come ogni strumento va utilizzato secondo una precisa logica. È già stato affermato che “si fotografa bene solo ciò che si conosce bene”, (1) e questo è uno dei principi fondamentali della documentazione scientifica. Chi intende documentare deve conoscere nel dettaglio ciò che andrà a narrare attraverso il mezzo fotografico o video, e non improvvisare su emozioni del momento. Se il progetto è l’idea iniziale che si vuole materializzare, le tecniche di ripresa rappresentano le regole utili per realizzare tale idea. (1) Le impostazioni della videocamera o camcorder (camera recorder) non coincidono con le tecniche di ripresa ma le determinano; in altre parole sono le impostazioni a essere scelte in base alle necessità e alle caratteristiche del processo documentativo. Le caratteristiche e la qualità delle tecniche di ripresa qualificano come scientifico, artistico o semplicemente inutile un filmato o una fotografia. Come già successo con la fotografia, l’Autore rileva come non siano state sufficientemente descritte in letteratura le regole e le procedure per l’acquisizione di un video che possa avere i caratteri della scientificità.(1) Un video scientifico deve rispettare almeno tre requisiti, cioè dev’essere  universale, ripetibile e accurato; la presenza di queste caratteristiche in grado variabile connota direttamente il grado di scientificità della documentazione. Nel dettaglio: il concetto di universalità si riferisce alla possibilità di un’immediata e facile comprensione da parte di tutti gli utenti; la ripetibilità consiste nella possibilità di creare in tempi diversi documenti visivi sovrapponibili come inquadratura, ingrandimento e condizioni generali di acquisizioni. L’accuratezza consiste nell’aderenza del documento alla realtà, in altre parole alla sua verosimiglianza, senza distorsioni o manipolazioni. Poiché il movimento rende quasi impossibile il controllo totale delle condizioni di ripresa, alla documentazione video deve necessariamente essere concessa più tolleranza di quella permessa alla fotografia. Così, mentre nella fotografia si può comodamente posizionare il paziente e l’oggetto della documentazione secondo le precise regole stabilite, nella videoripresa ciò è possibile solo entro certi limiti, e sicuramente più ampi.

Occorre quindi ammattere preliminarmente questa condizione, sforzandosi comunque di aderire il più possibile alle regole della corretta documentazione, che per analogia alla fotografia sono: ingrandimento, profondità di campo e prospettiva. Dobbiamo però comprendere che le tre regole appena enunciate dell’ortografia delle immagini sono necessarie ma non sufficienti, viste le particolarità del mezzo video, a ottenere una buona documentazione. Occorre, ricercando l’eccellenza, applicare ulteriori regole per l’acquisizione dei filmati, che prendono forma e sostanza dalle necessità particolari della video-documentazione odontoiatrica. Le regole aggiuntive che abbiamo ideato e proponiamo sono quelle della stabilità e del perimetro d’inquadratura, che completano quelle descritte nell’ortografia delle immagini fotografiche. Il video è creato per essere offerto agli osservatori, e dunque è dalla loro prospettiva e bisogno visivo e informativo che dobbiamo partire per pianificare il nostro progetto di documentazione. Il video scientifico dev’essere costituito da una successione ordinata e razionale di momenti salienti, non semplicemente un contenitore di scene interessanti alternate ad altre inutili o insignificanti o ancora senza alcun filo conduttore; ciò implica la necessità assoluta della post-produzione. La dinamicità dell’attività di videoripresa comporta un cambiamento sostanziale rispetto alla documentazione statica: le tecniche di ripresa devono essere condivise e precisamente attuate da una terza persona, il regista di ripresa. Analizzeremo nel dettaglio i compiti e la funzione di questa figura, ma prima è necessario definire con precisione le regole di acquisizione dei video scientifici, iniziando dalle regole specifiche della videoripresa per concludere ragionando su come quelle della fotografia possono applicarsi anche alla documentazione dinamica.

La regola della stabilità

Il parametro più importante nelle video-riprese scientifiche è la stabilità dell’inquadratura: occorre prediligere inquadrature fisse all’interno delle quali avvenga il movimento e mantenere il soggetto d’interesse sempre al centro dell’inquadratura. La videocamera è creata per registrare il movimento e non per crearlo, quindi vanno assolutamente evitati i continui cambi di lunghezza focale e quindi di ingrandimento tramite zoom. Il gesto di cambiare lunghezza focale e ingrandimento, la cosiddetta “zoomata” è in se stessa un movimento che, soprattutto se effettuato rapidamente, crea disturbo all’osservatore generando l’effetto “altalena”; è più corretto fermare la ripresa, riposizionarsi all’ingrandimento voluto e riprendere con una nuova inquadratura. A maggior ragione andrebbe evitato l’uso dello zoom digitale, che oltre ad acuire il fastidioso effetto “mosso”, provoca un fastidioso sgranamento delle immagini. La tecnica corretta prevede che lo zoom vada utilizzato solo prima della ripresa per selezionare la giusta lunghezza focale, cioè l’ingrandimento desiderato, in base ovviamente al progetto documentativo; ciò permetterà anche una più facile gestione della messa a fuoco, come si vedrà nel paragrafo dedicato. Già dall’enunciazione di questa prima regola si comprende come la qualità della ripresa e quindi del filmato finale dipenda dalla chiarezza e dalla qualità del progetto documentativo, ovvero da quanto sia stato perfezionato nei suoi particolari prima che la ripresa avvenga. Il nostro maestro Peter K. Thomas soleva ripetere: “iniziamo con la fine in testa!”, proprio a sottolineare l’importanza del progetto terapeutico o, nel nostro caso, documentativo.

La regola del perimetro

Per stabilire le regole basilari delle tecniche di ripresa è necessario ragionare sui criteri scientifici della documentazione odontoiatrica e sui bisogni visivi  degli utenti cui la medesima documentazione è destinata. La tradizionale regola dei terzi che trova sua applicazione sia in fotografia sia in videoripresa generalista non può essere trasposta tal quale anche nel nostro campo d’interesse. Questo perché la documentazione scientifica risponde a criteri e bisogni visivi  diversi da quelli artistici: il soggetto di interesse deve effettivamente occupare il centro dell’inquadratura, cosa che in fotografia generalista o artistica non è quasi mai corretta. Stabilito che il soggetto d’interesse debba essere visualizzato al centro dell’inquadratura, restano due problemi: come isolare e valorizzare il soggetto e come sottrarre alla visione gli elementi inutili. Premesso che l’occhio dell’osservatore si muove istintivamente e ineludibilmente all’interno di tutta l’inquadratura, anche sui bordi dell’inquadratura stessa, è molto probabile che la presenza di elementi visivi posizionati in questa zona perimetrale distolgano l’attenzione dell’osservatore dall’oggetto principale. Definiamo questi soggetti secondari come “parassiti” perché sottraggono attenzione all’osservatore senza dare alcun beneficio, e ovviamente si trovano ai bordi dell’inquadratura, cioè sul perimetro dell’inquadratura. Purtroppo durante le riprese è molto facile che il regista, concentrandosi sul soggetto d’interesse principale stabilito, perda di vista gli elementi periferici dell’inquadratura, che però rischiano di essere altrettanto importanti. Ecco quindi la necessità di osservare costantemente durante la ripresa il perimetro intorno al soggetto principale, affinché sia sempre privo di elementi visivi parassiti, cioè inutili, e lo strumento per risolvere questo problema è l’ingrandimento idoneo. La regola del perimetro stabilisce così che gli elementi visivi periferici sono altrettanto importanti di quelli al centro dell’inquadratura, e vanno attentamente monitorati; in verità la regola del perimetro non è specifica della videoripresa, ma è alla base della formulazione della prima regola della fotografia scientifica, quella dell’ingrandimento. Infatti è stata creata per lo stesso principio di controllo degli elementi visivi parassiti dell’inquadratura statica, ed è quindi naturale applicarla anche alla documentazione dinamica sviluppando il concetto di corretto ingrandimento nella videoripresa. (1)

Il concetto di ingrandimento

Il corretto ingrandimento dell’oggetto delle riprese video è il primo e più importante criterio che dobbiamo considerare, esattamente così come avviene in fotografia. Purtroppo a differenza della fotografia statica, il grande problema che si presenta in videoripresa è che più si restringe l’angolo di ripresa, quindi più aumenta l’ingrandimento, più la ripresa stessa risente sia dei movimenti dell’operatore sia dell’oggetto ripreso, creando uno sgradevolissimo effetto “mosso”. L’effetto mosso è veramente il grande limite delle riprese video, e tutti gli sforzi dell’operatore devono essere rivolti ad annullarlo o quantomeno minimizzarlo. La bellezza di una videoripresa odontoiatrica è d’altronde assolutamente legata alla ricchezza dei dettagli che solo un alto ingrandimento può fornire, è quindi necessario trovare il giusto equilibrio tra questi due parametri, ingrandimento e stabilità dell’inquadratura, agendo sia con opportune soluzioni in fase di ripresa che con accorgimenti “hardware” Le soluzioni in fase di ripresa consistono nella corretta selezione iniziale dell’ingrandimento, senza continui adattamenti successivi. Nel caso si renda evidente l’effetto mosso sarà il caso di fermare le riprese e rivalutare il corretto grado d’ingrandimento, diminuendolo nel caso l’effetto mosso sia eccessivo. L’attenzione degli operatori clinici dev’essere volta a mantenere ferma la testa del paziente e quindi il campo inquadrato; è necessario, per quanto possibile, eseguire movimenti controllati e non eccessivamente rapidi per non disturbare la visione del filmato. Gli operatori sono corresponsabili della videoripresa e oltre al proprio ruolo clinico specifico devono farsi carico, per quanto possibile, anche delle esigenze del regista. Gli accorgimenti hardware consistono nella scelta di un opportuno sistema di supporto fisico della videocamera tramite bracci articolati e ben bilanciati, nella scelta di una testa snodabile su tre assi con movimenti fluidi e quindi di ottima qualità. Anche la scelta di una camcorder con stabilizzazione ottica incorporata è importante, ma occorre dire che la stabilizzazione in questo caso riguarda solo i micromovimenti e non le oscillazioni grossolane.

Profondità di campo e illuminazione

Per quanto riguarda il fondamentale parametro della profondità di campo, anche nel settore della videoripresa è necessario estendere il più possibile la profondità della zona nitida, utilizzando il diaframma alla massima chiusura utile, e analogamente sarà necessario sopperire alla sottoesposizione dovuta alla chiusura del diaframma con un’adeguata illuminazione. (1) Il flash istantaneo ovviamente non è utile in questo caso, bensì è necessario un illuminatore a luce continua e possibilmente di temperatura luce idonea (5000/5500 K), Attualmente sono disponibili illuminatori a led dal costo e consumo energetico contenuto, che possono rivelarsi adeguati allo scopo. Analogamente alla fotografia è necessario che la fonte luminosa non provenga da un’unica direzione per evitare la formazione di ombre nel campo di ripresa. (3) La scelta ricade così preferibilmente su un illuminatore di tipo anulare, da posizionare sulla videocamera tramite gli appositi anelli di fissaggio. Il tema dell’illuminazione porta inevitabilmente a quello del bilanciamento del bianco, cioè della qualità della luce. L’argomento è stato   approfonditamente sviluppato in fotografia odontoiatrica e pare quindi superfluo ripete i presupposti teorici, ma basta eseguire le istruzioni così come indicato nel successivo paragrafo delle impostazioni della camcorder.

La prospettiva

La prospettiva di ripresa è il punto di vista dal quale la videocamera riprende, e questo è un aspetto fondamentale per la qualità dei filmati. La regola è che la prospettiva deve essere quella che consente all’osservatore di percepire la maggior parte dei dettagli della scena inquadrata mantenendo nello stesso tempo la ripetibilità. È fondamentale che la prospettiva di osservazione non sia innaturale, ma corrisponda il più possibile a quella da cui l’osservatore si posizionerebbe naturalmente, per evitare l’effetto “upside down” Il regista deve così preoccuparsi di porre l’oggetto d’interesse al centro dell’inquadratura, eliminare gli elementi parassiti (regola del perimetro) mantenendo una prospettiva d’osservazione gradevole e naturale. Crediamo che la prospettiva frontale perfettamente centrata rispetto al piano sagittale e orizzontale occlusale, così come espresso nei concetti dell’ortografia delle immagini, (1) possa essere un fondamentale punto di riferimento, perché è la prospettiva più naturale e istintiva possibile, quella del “guardarsi in faccia”. Il regista deve così inquadrare la scena senza introdurre o quantomeno minimizzando le angolazioni particolari rispetto ai due piani di riferimento individuati. Necessariamente, specie in campo chirurgico, la prospettiva risente della peculiarità della situazione, ed è utopico pensare di poter mantenere costantemente una certa prospettiva o ingrandimento durante l’intera durata della procedura. Infatti se la zona di ripresa è posizionata su una emimandibola necessariamente la prospettiva d’inquadratura sarà asimmetrica. La soluzione è di ricercare sempre la minore angolazione possibile rispetto ai piani di riferimento: il verticale sagittale e l’orizzontale occlusale. La coerenza delle riprese rispetto al piano orizzontale occlusale è la condizione da ricercare con più attenzione perché più facile da ottenere rispetto alla coerenza col piano verticale sagittale. La difficoltà di ottenere la coerenza perfetta rispetto ai due piani non può autorizzare o giustificare l’arbitrio assoluto, ma anzi deve spingere l’intera squadra a una sempre migliore collaborazione nell’intento di ottenere riprese di ottima qualità. La videoripresa richiede che il ruolo del regista sia svolto da un operatore opportunamente addestrato, che interagisca costantemente con gli operatori clinici (odontoiatra e assistente). Possiamo anzi affermare che è il regista a dover guidare l’operatore a posizionarsi e a posizionare il campo di ripresa per ottenere il miglior filmato possibile. Non è possibile eludere questa problematica: l’odontoiatra ha la responsabilità dell’atto clinico, mentre il regista risponde della videoripresa, e secondo i momenti e delle situazioni potranno prevalere le esigenze dell’uno o dell’altro. Gli strumenti per agevolare il regista a trovare sempre la corretta inquadratura sono rappresentati dalla testa snodabile su tre assi, possibilmente con attacco rapido, e dal braccio articolato di supporto.

La tecnica della messa a fuoco

La problematica della messa a fuoco è centrale nelle riprese video, perché in essa confluiscono e si materializzano tutte le criticità legate alla lunghezza focale, all’ingrandimento e alla minima distanza di messa a fuoco. È consigliabile utilizzare una focale lunga possibilmente con caratteristiche macro, che presenti cioè una bassa “minima distanza di messa a fuoco”, che consenta di non approssimarsi troppo agli operatori clinici pur mantenendo l’ingrandimento adeguato. In tal modo si evita di intralciare il lavoro clinico e si permette all’illuminazione di espandersi correttamente, pur pagando il prezzo di una minore ampiezza della profondità di campo. Ricordiamo infatti che essa si riduce sensibilmente all’aumentare dell’ingrandimento, per cui è importante ricordare sempre che a maggiore ingrandimento corrisponde una minore profondità di campo. Il regista deve così trovare l’equilibrio tra queste diverse esigenze, ricordando che la videoripresa ha le sue priorità nell’ingrandimento e nella stabilità dell’inquadratura. Nella pratica occorre selezionare prima dell’inizio delle riprese la lunghezza focale adatta in base all’ingrandimento desiderato, e quindi mettere a fuoco manualmente sul piano di ripresa scelto. Posizionando il fuoco su tale piano di ripresa e selezionando la modalità fuoco manuale, l’attraversamento del campo di ripresa di oggetti estranei quali strumenti chirurgici o altro, non provocherà sfocature dovute ai tentativi della fotocamera di riprendere il fuoco, il che si traduce in una migliore qualità del filmato. Si potrà comprendere ancora meglio a questo punto come la figura del regista di ripresa abbia un ruolo centrale, perché suo è l’onere di attuare con efficacia le tecniche di ripresa per concretizzare il progetto documentativo stabilito.

La figura del regista di ripresa

Per “regista” s’intende una persona abile e competente nella direzione e nel coordinamento di una specifica procedura, quale appunto può essere una videoripresa. Il regista, se pensiamo al mondo della cinematografia, è il personaggio che con la sua sapienza, anche tecnica, traduce in linguaggio visivo a tutti comprensibile un’emozione o una storia altrimenti narrata. Detta così, è naturale pensare che in clinica il ruolo del regista spetterebbe all’operatore odontoiatra, ma ciò si scontra con l’insormontabile problema che l’operatore non potrebbe gestire contemporaneamente due ruoli così importanti e diversi. In fotografia statica è l’operatore odontoiatra a creare, coadiuvato dall’assistente, la documentazione decidendo i contenuti, l’ingrandimento e tutti gli altri parametri per ottenere il risultato immaginato e desiderato. In videoripresa al contrario il ruolo del regista non può essere quasi mai svolto dall’operatore, specie nelle discipline chirurgiche, questo perché l’operatore in chirurgia deve occuparsi ovviamente dell’intervento in se, e non preoccuparsi anche della videoripresa. Ciò non vuol dire che l’operatore non debba avere anche un ruolo attivo, ma che questo si deve limitare ad agevolare il regista nella videoripresa, assecondando, per quanto possibile, le sue richieste. E qui giungiamo al punto fondamentale: la videoripresa è una tecnica documentativa che richiede un altissimo livello di collaborazione tra operatore, assistente e regista; collaborazione che andrà affinata nel tempo dedicando energia allo studio dei filmati per individuare criticità e insieme trovare gli opportuni correttivi. Il regista deve essere consapevole e partecipare al progetto documentativo stabilito dall’operatore, e solo così si potranno ottenere risultati soddisfacenti.

I supporti delle videocamere

Per ottenere filmati di qualità è fondamentale che la videocamera sia stabile e contemporaneamente manovrabile con facilità, per cui è necessario un supporto che sorregga il peso della camera per tutta la durata della procedura, lasciando al regista solo l’onere dell’inquadratura. Il supporto fisico della videocamera è costituito da due componenti distinte: la testa snodabile sulla quale è fissata la camcorder, e il supporto della testa, che può essere genericamente un treppiedi o un braccio di vario tipo. Poiché è preferibile che l’inquadratura avvenga da una prospettiva frontale, vanno preliminarmente esclusi tutti i supporti che non permettono al regista di posizionare la videocamera perfettamente davanti al paziente. Bisogna considerare che è possibile che il paziente debba assumere diverse posizioni, anche estreme: da quella seduta a quella sdraiata orizzontale, ma anche tutte le posizioni intermedie, il tutto ovviamente senza interferire con l’operatore clinico. Il supporto deve così dare la possibilità al regista di posizionare e mantenere la videocamera nello spazio frontalmente al paziente, il che si traduce nella necessità di avere una testa snodabile nei tre piani dello spazio posizionata su un braccio articolato rigidamente collegato a un muro perimetrale o al soffitto, o ancora al palo portalampada del riunito odontoiatrico. Il braccio dovrebbe avere un’ampia possibilità di escursione nei tre piani dello spazio senza oscillazioni o altre interferenze con la stabilità della ripresa. La soluzione ideale sembra essere quella di un braccio articolato in più segmenti per offrire la migliore versatilità, I bracci non articolati o con articolazioni a vite o rigidi non mostrano sufficiente maneggevolezza per seguire fluidamente la dinamicità del campo di ripresa, e andrebbero quindi evitati. Anche il braccio fissato al palo portalampada del riunito potrebbe presentare problemi di oscillazioni, specie in caso di movimenti del paziente.

Quali videocamere?

A proposito di videocamere secondo la nostra opinione bisogna rifuggire dall’idea che “più costa e meglio è”, poiché la qualità del video dipende sostanzialmente dalla correttezza delle tecniche di ripresa e dall’abilità della post-produzione. Ovviamente ciò non vuol dire che la camcorder non debba avere determinati requisiti, ma semplicemente che una camcorder per uso amatoriale di fascia alta può benissimo rispondere a tutte le esigenze dell’operatore, senza sconfinare in attrezzature per uso professionale, che per costi e complessità probabilmente sarebbero sfruttate solo in minima parte. Esiste poi un problema pratico: la videoripresa dovrebbe essere alla portata di tutti gli operatori e non, per costi e abilità richieste, riservata a una nicchia di privilegiati. Per questo motivo abbiamo sempre pensato che ogni procedura debba essere semplificata il più possibile e resa disponibile a tutti nell’interesse dei pazienti; non dimentichiamo infatti che la documentazione è uno strumento di crescita e confronto, oltre che con i colleghi anche con se stessi per migliorare la propria attività clinica e quindi la qualità di vita dei pazienti. Per concludere questo tema sintetizzando possiamo affermare che una camcorder per uso amatoriale di fascia alta, abbinata a un’ottima conoscenza delle tecniche di videoripresa e post-produzione, sia una condizione sufficiente per creare una documentazione filmata di grande interesse e qualità. Nello specifico alcune caratteristiche irrinunciabili della camcorder sono: la possibilità di registrare in formato UHD (imprecisamente definito anche 4K), per facilitare la post-produzione e la possibilità di agire manualmente su diaframma e messa a fuoco.

Le impostazioni della videocamera e i formati di registrazione

Le impostazioni della videocamera riguardano i parametri di ripresa più congeniali alle specificità delle disciplina. Si è già accennato alla necessità di utilizzare il diaframma alla massima chiusura utile per ottimizzare la profondità di campo. Per quanto riguarda la messa a fuoco consigliamo la regolazione manuale per evitare che il movimento di strumenti o altro all’interno del campo operatorio e quindi di ripresa, spinga la videocamera a continui aggiustamenti che si risolverebbero in fastidiose sfocature temporanee. Per quanto riguarda il bilanciamento del bianco consigliamo assolutamente di misurare la temperatura luce servendosi dell’apposito cartoncino bianco neutro, e quindi, analogamente alla fotografia, optare per la modalità “bianco premisurato” (presets). (7,8) Per ciò che riguarda il formato di registrazione occorre spiegare che il moderno formato UltraHD (3840×2160 pixel a differenza del 4K cinematografico che ne conta 4096 x 2160), è l’ideale per le nostre riprese odontoiatriche, perché la maggior risoluzione rispetto all’HD (1920×1080 pixel) permette una grande ricchezza di dettagli e un maggior senso di profondità e quindi di realismo dell’immagine. Inoltre esattamente questa maggior risoluzione consente in fase di post-produzione di aumentare l’ingrandimento del filmato o di sue parti grazie alla possibilità del ritaglio (crop). Gli svantaggi del formato UHD sono ovviamente legati al peso dei file video, che necessitano di schede di memorizzazione per la camcorder particolarmente performanti e con elevato bit rate in scrittura/lettura, oltre a consumare una grande quantità di spazio sui supporti di archiviazione.

La post-produzione in videoripresa

La differenza sostanziale tra la videoripresa e la fotografia è la necessità assoluta per la prima tecnica della post-produzione e del montaggio video. Mentre in fotografia questa fase dovrebbe avere un ruolo minimale, in videoripresa la post-produzione (o montaggio) è importante quanto la qualità della ripresa stessa. Questo avviene anche nel caso le riprese siano state “pulite” e accurate, perché sicuramente si dovranno comunque eliminare parti non soddisfacenti del filmato o utilizzare comunque strumenti di miglioramento e personalizzazione del filmato originale. Abbiamo già affermato che il video scientifico dev’essere considerato una successione ordinata e pianificata di momenti salienti, non semplicemente un contenitore di scene senza alcun filo conduttore, e ciò implica la necessità del montaggio. Bisogna così mettere in conto la che la produzione finale di un buon filmato richiederà un investimento in tempo ed energia che non si limita alla sola fase dell’acquisizione, ma continua in seguito con la necessaria fase della post-produzione. Per tale fase è necessario l’utilizzo di applicazioni software specifiche, che richiedono un adeguato periodo di apprendimento; anche in questo settore la scelta è varia e non si può prescindere dalle preferenze personali anche con riferimento al sistema operativo utilizzato.

Conclusioni

Ci sembra con questo lavoro di avere fornito le indicazioni essenziali per iniziare a documentare tramite videoriprese. Ovviamente non crediamo di aver esaurito tutti gli argomenti o chiarito tutte le problematiche, ma crediamo di aver offerto gli spunti per bene iniziare un cammino ricco di soddisfazioni.

Bibliografia

1. Loiacono P, Pascoletti L. Fotografare in odontoiatria: teoria e tecnica per la moderna documentazione. Milano, Quintessenza Internazionale, 2010.
2. . Devigus A. La fotografia dentale digitale. Il dentista Moderno 2010; 9:76-86.
3. Loiacono P. Le Nuove Evidenze Scientifiche in Fotografia, Cultura del Colore e Workflow Digitale in Odontoiatria. Milano, Quintessenza Internazionale, 2016
4. Loiacono P. Tre semplici regole. Il dentista moderno 2015;5:148-150.
5. Farini A. Ottica fotografica, Istituto Nazionale di Ottica Applicata-CNR.
6. Loiacono P. La fotografia digitale per la diagnosi dei colori in odontoiatria estetica. Parte prima; Quint. Intern. 2012(28);3:93-113. u
7. Loiacono P, Molina B. La fotografia digitale per la diagnosi dei colori in odontoiatria estetica. Parte seconda. Quint. Intern. 2012(28);4:83-101.

L'articolo La videoripresa in odontoiatria: nuovi protocolli per una documentazione moderna proviene da Zerodonto.

L’immagine digitale è completamente diversa da quella chimica ( analogica ) a cui molti erano abituati, le caratteristiche son diverse. Le nozioni a seguire sono una base o il minimo indispensabile che bisogna conoscere per poter utilizzare al meglio qualunque macchina fotografica che già possediamo che vogliamo acquistare o eventualmente sostituire. Queste pagine vogliono essere uno stimolo a documentare fotograficamente tutti quei casi di cui riteniamo opportuno possedere un’archiviazione, e i motivi sono molteplici, esprimerò solo una parte delle informazioni digitali da conoscere per chiunque si appresti a iniziare a documentare, ma darò informazioni nella parte pratica anche per i più esperti. L’intento è di proseguire con ulteriori articoli, più approfonditi e specifici per medici e tecnici. Per ogni argomento importante che tratterò utilizzerò più immagini per essere il più comprensibile possibile, in modo che chiunque dev’essere in grado di conoscere e saper mettere in pratica le informazioni necessarie per poter sfruttare al meglio la propria attrezzatura. Bisogna conoscere la materia, “Fotografia digitale”, che non tratta solo macchine fotografiche, obiettivi e flash, ma anche termini informatici che spesso ritroviamo nelle voci dei menù delle macchine digitali. Alcune voci spesso sono sottovalutate, o per alcuni non avendo nozioni di informatica sono incomprensibili. Gli articoli che tratteremo con più immagini saranno soprattutto i settaggi e le funzioni che possono avere un beneficio per la documentazione medica, che se compresi nel modo corretto ( gli esempi illustrati con foto spesso sono i più comprensibili ), ci possono essere utili anche nell’utilizzo della macchina fuori dallo studio medico-tecnico.

MOTIVAZIONI
La documentazione medica e tecnica si è sempre rilevata essenziale e ormai ha raggiunto uno sviluppo tale da trovare applicazioni sia nello studio medico che odontotecnico, i motivi principali sono molteplici, cito i più importanti: utilizzare le immagini per addestrare o comunicare con il proprio personale, scambio di informazioni con il proprio odontotecnico, dimostrazione ai pazienti dei lavori da svolgere nella sua bocca con foto dimostrative( “oggi si chiama marketing” ), consulto tra colleghi e per ultimo, ma non di importanza, per eventuali problemi medico-legali. Solo una buona documentazione con foto, radiografie e modelli ci garantisce che abbiamo eseguito un buon operato dinanzi a qualsiasi giudice. Tutta la nostra archiviazione dei casi trattati ha consentito di trasmette poi, per chi ha svolto l’attività di conferenziere o relatore, la propria esperienza . L’introduzione sempre maggiore del computer nello studio permette a tutti i dentisti e odontotecnici di poter documentare il proprio lavoro, la documentazione digitale ha grossi vantaggi nei confronti della “vecchia” documentazione analogica (pellicola). In assoluto direi la possibilità di poter vedere in tempo reale le foto scattate e poterle immagazzinare in un secondo momento direttamente nella cartella del paziente, oppure con le nuove card “WI-FI” possiamo trasmetterle e archiviarle direttamente nella cartella del paziente contemporaneamente allo scatto, questo ci permette di visionarle sul monitor ( o su di un monitor posizionato di fronte al muro visibile per il paziente, o sul monitor ormai applicato su molti riuniti) e di discuterne in tempo reale con il paziente. Se lo vogliamo, possiamo stamparle anche immediatamente, il tutto può avvenire con il paziente seduto sulla nostra poltrona. Se vogliamo possiamo fare una copia delle immagini da dare all’Odontotecnico o al paziente, queste copie risulteranno perfettamente uguali agli originali, e non importa il tipo di supporto che utilizziamo per registrare le immagini, esempio: Compact -Flash, SD, Memory-Stick, XD-Picture, ecc. Su ogni supporto risulteranno leggibili per qualsiasi computer. Con le attrezzature analogiche tutto questo non era possibile, pertanto ho abbandonato da ben quindici anni e più sia la pellicola che le macchine analogiche. Le possibilità di scelta di macchine fotografiche digitali è infinita, tra compatte digitali e reflex mediamente possiamo scegliere tra circa trecento esemplari, ma noi citeremo le più utilizzate negli studi medici e odontotecnici. Le macchine digitali si dividono in tre categorie:
Le “Compatte”, sono grandi più o meno come un pacchetto di sigarette, variano da una compatta ad un’altra o dalla differenza dell’obiettivo oppure dal sensore, spesso però tra le compatte solo alcune macchine soddisfano appieno le nostre esigenze.

Poi vi sono le “Bridge” cioè una via di mezzo per dimensioni tra una compatta è una reflex, alcune come dimensione sono grandi quasi come una reflex con obiettivo normale.

Infine le “Reflex” sono dei corpi macchina su cui possiamo montare tutti gli obiettivi che produce il produttore della macchina fotografica.

Le reflex se accessoriate con un obiettivo macro dedicato e appositi flash per la macro fotografia permettono di ottenere buoni risultati, oppure se li corrediamo con i migliori obiettivi macro e i flash di ultima generazione che possono essere utilizzati in wireless (senza cavi) su apposite staffe con bracci mobili per poter direzionare la luce dove più riteniamo opportuno, i risultati che si possono ottenere sono eccezionali.
Come ben sappiamo nello studio medico le possibilità di attrezzature digitali sono molteplici, al nostro computer possiamo collegare periferiche quali Scanner, Stampante, Videocamera, Radiografici, web-cam, ecc. e in futuro scriverò ulteriori articoli per poter conoscere tutte le periferiche che possiamo utilizzare e come sfruttarle al meglio nel nostro studio. Questo articolo iniziale vuole fare chiarezza sulle macchine fotografiche, dopo oltre trenta anni di lavoro, dedicato solo ed esclusivamente alla fotografia medico scientifico, con esperienza di fotografia sia con medici che tecnici, centinaia di prove effettuate su macchine, obiettivi, flash, di svariate marche, vorrei trasmettere tutta la mia esperienza per mettervi in condizioni di ottenere il meglio che si può avere dalle varie macchine.

TEORIA
Devo però prima introdurre alcuni concetti per poter poi sfruttare al massimo le macchine, o per chi le possiede già o per chi è intento ad acquistarle. Dobbiamo parlare almeno di: obiettivi, focale, diaframma, profondità di campo, sensori, luce flash. Gli argomenti da trattare sono maggiori, ma descrivo solo gli argomenti che ho ritenuto più essenziali per iniziare a documentare in modo corretto, conoscendo almeno le basi della fotografia, oltre a spiegare una reflex nei suoi settaggi e pulsanti, questo ci aiuterà ogni qualvolta dobbiamo cambiare o toccare un pulsante della nostra compatta o bridge o reflex.
Iniziamo con l’obiettivo, questo lo ritroviamo su qualsiasi macchina fotografica, montato fisso normalmente sulle compatte o bridge e può essere o a focale fissa oppure zoom (cioè più obiettivi in un solo obiettivo), mentre sulle reflex possiamo decidere noi con quale focale corredare la nostra macchina.
Ogni azienda che produce macchine fotografiche reflex, ne cito alcune tra le più note, Nikon, Canon, Pentax, Minolta, Panasonic, Sony, ecc.. produce un parco obiettivi di circa 50-60 tipi, per soddisfare le esigenze di qualsiasi fotografo, amatoriale o professionista, oltre a obiettivi uguali di focale, tipo 100mm, ma dai costi diversi e di utilizzo diverso, in modo da permette a chiunque di poter acquistare un obiettivo della focale desiderata, e accontentare tutte le tasche.

Gli obiettivi che maggiormente ci riguardano per il nostro lavoro sono solo quelli prettamente macro, questi obiettivi hanno uno schema ottico ben diverso dagli obiettivi per uso amatoriale. Il loro schema ottico permette di ottenere una maggiore nitidezza nella messa a fuoco a breve distanza ( foto bocca ), con questi obiettivi otteniamo anche un’ ingrandimento maggiore rispetto agli altri obiettivi amatoriali.
Spesso questi obiettivi hanno anche una diaframmatura maggiore permettendo di ottenere foto a distanza ravvicinata con una maggior nitidezza.
Gli obiettivi si distinguono tra di loro per la lunghezza focale, che varia da un obiettivo ad un altro.
Le focali si distinguono in grandangolari, le cui lunghezze focali variano da 14mm a 45mm, e l’angolo di campo varia da circa 180° gradi fino a 65°.

Poi troviamo la categoria degli obiettivi normali in cui la focale varia da 45mm a 85mm, e l’angolo di campo varia da 60° a circa 40°.

La categoria dei teleobiettivi va dalla focale di 85mm fino ai 400mm, e l’angolo di campo varia da 40° fino a 18°.



Esiste infine la categoria dei super teleobiettivi che può arrivare fino ai 2000mm, li citiamo soltanto questi obiettivi, perché sono prettamente specialistici, per amatori evoluti o professionisti.

Le focali normalmente sono da 16mm, 28mm, 35mm, 50mm, 85mm, 100mm, 135mm, 200mm, 300mm, 400mm ecc… Vi sono anche focali intermedie tipo 60mm, 45mm, 120mm ecc… ogni costruttore sceglie per le proprie macchine le focali che ritiene opportune.
Nel catalogo degli obiettivi troviamo oltre alle focali fisse, moltissimi obiettivi zoom, ormai sempre più utilizzati e abbinati alle reflex.
Tra i più comuni sono lo zoom 18-55mm, 18-105mm, 18-135mm, 55-200mm, 18-200mm, 18-300mm,ecc. Basta solo consultare i listini per accorgersi della vasta scelta che abbiamo.
Gli obiettivi che però interessano allo studio medico e tecnico sono principalmente della focale da circa 100mm, tra quelli che consiglio troviamo in assoluto il 105mm micro Nikkor VR F.2.8,

e il 100mm Canon macro Ultrasonic II F2.8.
Per non dilungarci in tutte le focali da 100mm, in pratica ogni marca a un suo obiettivo macro di focale intorno ai 100mm tipo Nikon, Canon, Minolta, Pentax, ecc… Poi vi sono marche “universali” cioè produttori di ottiche, ne cito alcune, Sigma, Tamron, Tokina, Elicar, ecc.. che producono sia obiettivi di focale fissa, zoom, e obiettivi macro, e ognuna di queste aziende produce obiettivi per Nikon, Canon, Pentax, Minolta, ecc. .

La differenza tra gli obiettivi originali e quelli “universali” spesso è nel prezzo e nella qualità minore rispetto agli obiettivi originali. Normalmente la scelta va fatta o sul prezzo per chi vuole iniziare a fotografare, ma non può spendere cifre più impegnative, o sulla qualità, spende un po’ di più e si acquistano gli obiettivi originali dei produttori delle macchine fotografiche che si sceglie Nikon, Canon, Pentax, Minolta, Sony, ecc…
Ricordo a tutti per mia esperienza, che un obiettivo macro se è quello giusto non lo si cambia più, spesso chi acquista gli obiettivi “universali” prima o poi lo cambia con perdita di denaro.
Internamente agli obiettivi troviamo un meccanismo che viene definito con il termine “Diaframma”, sono delle lamelle che lasciano passare più o meno luce, ha le stesse funzioni dell’occhio umano, con scarsa luce il diaframma si dilata per far passare più luce, al contrario se siamo in una giornata con molta luce il diaframma dell’occhio si chiude al minimo, per poter vedere senza essere accecati.
Nella documentazione macro Odontoiatrica e Odontotecnica si deve cercare di utilizzare il diaframma più chiuso possibile, per due semplici motivi, Il primo è per ottenere la massima nitidezza ed è maggiore con i diaframmi più chiusi, il secondo motivo è dovuto alla distanza di messa a fuoco che normalmente utilizziamo per ottenere foto della bocca.
Spiego adesso la profondità di campo in modo da essere più comprensibile. Prendiamo in esame un obiettivo macro della focale di 105mm,

i diaframmi che possiamo utilizzare sono: “f”.2.845.6811162232.

La lettera “f” indica il diaframma. Se noi scattiamo una foto con un diaframma aperto tipo f 2.8 e la stessa foto con il diaframma f32, avremo due foto diverse, una ha pochissima nitidezza, la seconda scattata con f32 ha la massima nitidezza. In ogni foto che noi scattiamo, indipendentemente dal diaframma scelto, tutto ciò che viene a fuoco si definisce “profondità di campo”(nitidezza), questa nitidezza è normalmente tutto lo spazio che vediamo a fuoco, prima e dopo il punto che abbiamo messo a fuoco. Mi spiego con un esempio: se scattiamo una foto della bocca frontale di un paziente, con diaframma tutto chiuso (f32) e la messa a fuoco sul dente laterale del paziente, dopo lo scatto vedremo a fuoco sia i denti centrali che i molari posteriori, la nitidezza complessiva viene definita profondità di campo, per essere precisi pertanto la profondità di campo è tutto ciò che viene a fuoco prima e dopo il punto di messa a fuoco, ( dal dente laterale ).
Adesso esporrò il concetto con delle immagini. Proviamo a scattare una foto con il diaframma f2.8, tutto aperto

e messa a fuoco manuale a 45 cm impostato sull’obiettivo,

senza più variare la messa a fuoco mi avvicino al modello fino a vedere a fuoco i denti laterali e scatto.
Il risultato è questo.

Ora ripetiamo la stessa foto variando solo il diaframma, chiudendo fino a f.32 la massima chiusura.
Il risultato ottenuto è questo.

Tutto ciò che vediamo a fuoco prima e dopo il punto di messa a fuoco ( denti laterali ) è definita con il termine “profondità di campo”.

La profondità di campo nella macro fotografia è sempre molto limitata nei confronti delle foto amatoriali, il motivo è dovuto alla distanza di lavoro sempre ravvicinata al soggetto.
Se scattiamo una foto a distanza di circa due metri a qualunque soggetto abbiamo a questa distanza, con il diaframma tutto aperto f2.8, la profondità di campo è maggiore della foto scattata prima sul modello a 45cm, se eseguiamo la stessa foto ma con la messa a fuoco sempre a 2mt, sempre allo stesso soggetto, ma variando solo il diaframma fino a f32 noteremo che la profondità di campo è aumentata ulteriormente. Se eseguiamo una ulteriore foto ma con messa a fuoco su di un soggetto a 10mt, e con il diaframma tutto aperto f2.8, la profondità di campo aumenta ulteriormente, sia prima che dopo il soggetto, se eseguiamo una seconda foto senza cambiare nulla, la messa a fuoco resta 10mt passeremo dal diaframma f2.8 a f32, la profondità di campo è elevata, vedremo a fuoco quasi dà vicino ai nostri piedi fino all’infinito. Il concetto pertanto è: più ci allontaniamo dal soggetto e maggiore è la profondità di campo (prima e dopo i 10mt). Più ci avviciniamo al soggetto e minore è la profondità di campo, sempre prima e dopo il soggetto a 10mt. Nelle foto amatoriali fuori dallo studio abbiamo sempre foto abbastanza nitide.
La documentazione medica e tecnica è purtroppo una documentazione a distanza ravvicinata, la profondità di campo diminuisce a tal punto che quando scattiamo una foto a due denti centrali lo spazio di nitidezza complessiva è di circa 4mm, in una bocca di un paziente adulto se scattiamo la foto di tutti i denti frontali complessivamente abbiamo circa 7cm di messa a fuoco pertanto il punto ideale sono i denti laterali.
In tutte le foto mediche e tecniche per poterla sfruttare al massimo la profondità di campo dobbiamo utilizzare sempre un punto ideale (nella foto del modello erano i denti laterali) per ottenere la massima profondità di campo. Questo concetto va espresso su qualsiasi foto scattiamo sia nello studio che in laboratorio. Pertanto bisogna imparare a mettere a fuoco manualmente per poter decidere noi il punto ideale, oltre all’ingrandimento giusto per essere ripetitivi, otterremo così una maggior profondità di campo e in ogni foto dobbiamo solo impostare un ingrandimento ( esempio bocca frontale 45cm ), avvicinarsi fino a mettere a fuoco il punto ideale ( denti laterali ), scegliete voi quelli di sinistra o di destra, appena li vedete a fuoco scattate, solo in questo modo potrete ottenere la massima profondità di campo.

COMPATTE
Dopo aver accennato agli obiettivi, le focali, le differenze di angolo di campo tra i vari obiettivi e il diaframma, da cui ne deriva la profondità di campo, inizierei a toccare l’argomento macchine fotografiche, partiamo con le macchine digitali “compatte” e “bridge”. Il vantaggio delle macchine compatte è il costo abbastanza abbordabile per chiunque decide di iniziare a documentare, oltre all’ingombro minimo. Queste macchine sono consigliate da me, soprattutto per chi vuole documentare ma non necessita di una qualità eccelsa, ma si accontenta di ottenere buone foto. Spesso le macchine compatte offrono foto buone ma non possiamo o non conviene tentare di accessoriarle con flash supplementare o aggiuntivi ottici, per tentare di avvicinarci alla qualità delle reflex.
Le compatte si devono utilizzare con gli accessori giusti, ma spendendo il minimo. Nello scegliere la compatta giusta, dobbiamo tenere conto di alcuni accorgimenti importanti. Il mercato ci offre una scelta vastissima di compatte, oltre ai già citati marchi delle reflex, Nikon, Canon, Pentax, Minolta, Sony, ecc. si aggiungono marchi tipo, Samsung, Fuji, Casio, Olympus, Epson, Agfa, Kodak, Hewlett-Packard, ecc..
Molte di queste compatte sono ottime da passeggio, ma poco utili nello studio medico e tecnico. Il requisito minimo e più importante che la macchina deve soddisfare è la possibilità di utilizzarla a priorità di diaframmi, che viene indicata normalmente con la lettera “ A ”.
Per chi deve acquistare o per chi la possiede deve accertarsi che tra i vari programmi che possiede la compatta che ci sia il programma “A” .

Il flash deve essere il più vicino possibile all’obiettivo,

molte compatte possono inserire tra le caratteristiche degli schermi con le linee orizzontali e verticali,

durante gli scatti le linee dello schermo ci permetteranno di ottenere foto della bocca e dei denti sempre dritte sul piano occlusale.

Ogni macchina fotografica digitale va poi settata, per poter rendere al massimo per profondità di campo, colori e bilanciamento del bianco, quest’ultimo è il settaggio più importante, in qualsiasi macchina va impostato “ flash ”.

Per poter ottenere poi delle foto il più ravvicinato possibile in quasi tutte le compatte dobbiamo aggiungere o delle lenti addizionali

o degli aggiunti ottici,

acquistare se è possibile eventualmente quelli prodotti dalla casa della macchina fotografica ( accertarsene prima dell’acquisto ).
La Nikon sulle macchine compatte che propone per la documentazione medica ( serie Coolpix serie 900-990-995-4500-7000,ecc.) le ha sempre previste, anche Panasonic, Kodak, Canon, e altre marche hanno in catalogo alcune macchine che possono montare o lenti o aggiuntivi ottici.
Quasi tutte le compatte possono fare macro fino a 2cm, bisogna impostare prima il simbolo del macro,

ma nell’utilizzo pratico per poter ingrandire in quasi tutte le compatte l’obiettivo va impostato in posizione grandangolare,

questa posizione dell’obiettivo, oltre ad essere vicinissima al soggetto, provoca nel risultato finale sempre un’immagine deformata, inoltre ci ritroveremo con la macchina quasi in bocca al paziente. A brevissima distanza ( pochi centimetri ) non ci permette di sfruttare la luce del flash, e se proviamo a focheggiare per allontanarci, il flash crea comunque una forte zona d’ombra dal lato opposto del flash stesso, se invece aggiungiamo la lente o l’aggiuntivo ottico superiamo l’ostacolo.
Per ogni macchina compatta dobbiamo poi trovare delle posizioni (focali) dell’obiettivo per ogni tipo di foto che scatteremo, su alcune abbiamo l’ingrandimento con il simbolo 2x-3x-4x-5x-ecc…

annoteremo su di un foglio le varie posizioni, esempio viso 8x, bocca frontale 12x, due denti 15x,ecc. Ogni volta che scatteremo la foto del viso, basta impostare 8x con il pulsante “TeleWide”, poi ci allontaniamo e avviciniamo fino a quando vediamo quasi a fuoco il soggetto sullo schermo della macchina, dando una leggera pressione sul pulsante di scatto la macchina farà la messa a fuoco definitiva e automaticamente, inoltre ci avvisa dell’avvenuta messa a fuoco con un “bip” o con un simbolo verde.

Naturalmente ogni macchina compatta va provata e settata prima di iniziare a fotografare fino a quando non siamo sicuri di aver fatto una discreta pratica, in modo da non perdere tempo con il paziente a bocca aperta.

“BRIDGE”
Queste macchine sono più grandi delle macchine compatte,

ma hanno anche molti vantaggi nei confronti delle compatte. In assoluto è la grandezza dell’obiettivo,

da cui ne deriva anche la nitidezza. Spesso l’obiettivo ha focali zoom più elevate, questo ci permette di fare foto più distanti dal soggetto, inoltre in quasi tutte le “ bridge ” il flash è posizionato al centro della macchina fotografica.

Potendo utilizzare focali più elevate, quando scatteremo foto mediche o tecniche non saremo mai vicinissimi al soggetto come nella maggior parte delle compatte. Il flash che è quasi sempre posizionato al centro della macchina, utilizzando in macro focali maggiori ( da 100mm a 300mm ) permette alla luce del flash allontanandoci di illuminare perfettamente tutta l’inquadratura, solo nelle foto laterali in alcuni soggetti, resta un po’ d’ombra in fondo al fornice, ma se sapremo utilizzare bene gli specchi, in quasi tutte le foto laterali il problema viene risolto. Inoltre tutte le bridge hanno una facilità d’utilizzo grazie alla conformazione del corpo macchina che è quasi sempre di forma ergonomica,

oltre al peso spesso molto contenuto, quasi tutte le “ bridge” le possiamo utilizzare con una sola mano. Le impostazioni dei settaggi e menù sono perfettamente uguali alle compatte come sopra descritto.
Priorità dei diaframmi,

impostare sempre il diaframma tutto chiuso,

eseguire poi bilanciamento del bianco flash, impostare il flash forzato,

deve scattare sempre in qualunque condizioni di luce, molti invece lo impostano in posizione automatica.

Se impostato in questa posizione, il flash scatta solo se la luce è scarsa con il rischio che molte foto scatteranno senza flash e risulteranno poi mosse.
Molte “ bridge ” ci permettono di impostare sul monitor vari tipi di visualizzazione, se ne è dotata la macchina che sceglieremo va impostata la schermata con le linee orizzontali e verticali, ci faciliterà nell’inquadrare foto sempre dritte, sia del viso che della bocca.
Tra le funzioni ( se ne è dotata ) che ci possono essere utili vi è la possibilità di poter fare anche registrazioni video, possiamo farlo impostando il simbolo del video dal selettore dei programmi

oppure direttamente premendo il pulsante rapido

in modo da poter registrare filmati senza dover per forza impostare dal selettore il simbolo video, ma lo fa direttamente da qualsiasi programma impostato sul selettore.
Consiglio ove è possibile registrare sempre un sorriso iniziale, una fonica particolare del paziente, o qualsiasi particolare che ritenete opportuno, che non è possibile dimostrare con l’immagine statica della foto, bastano pochi secondi, ci siamo garantiti in caso di controversia con il paziente.

MACCHINE REFLEX
Le reflex sono da preferire tra le possibili macchine che uno studio medico e laboratorio odontotecnico deve possedere per la documentazione medica,

se la scelta ricade su di una reflex, sicuramente possiamo ottenere ottimi risultati.
Sulle reflex possiamo utilizzare tutta la gamma degli obiettivi disponibili in catalogo, ma gli obiettivi che maggiormente o in assoluto servono al medico e al tecnico sono gli obiettivi macro. Tratteremo in specifico l’obiettivo più utilizzato nello studio medico e tecnico.
Le focali ideali da utilizzare per le foto sia mediche che tecniche devono rientrare tra queste: dai 90mm ai 135mm. Ogni azienda ha in catalogo una o più focali di obiettivi macro, scegliere eventualmente la focale che si avvicina maggiormente ai 100mm, da scartare le focali troppo corte 50-60mm, oppure 180-200mm o superiori. Le focali consigliate in assoluto sono 100mm, e tutti i produttori di macchine fotografiche e obiettivi universali hanno in catalogo un obiettivo macro da 100mm. Per mie scelte personali dimostrerò l’obiettivo che utilizzo per mio il lavoro, ma come premesso troviamo più marche che producono comunque ottimi obiettivi.
L’obiettivo macro assieme al corpo reflex e al suo sensore possono determinare una foto diversa da marca a marca di macchina fotografica, ma anche da macchina a macchina della stessa casa che si decide di scegliere, la mia scelta e il mio consiglio è frutto di esperienza di anni di fotografia medica, dedicata solo ai medici e odontotecnici. Prove su prove, fino a fare scelte per qualità dei colori che deve riprodurre simili ai denti, scartando macchine anche prestigiose, ma con le quali non si riesce ad ottenere ciò che voglio io in una macchina reflex, qualità, peso, semplicità di utilizzo e di registrazione dei settaggi, infine i risultati di nitidezza dell’obiettivo.
Per arrivare a poter decidere quale macchina, obiettivo e tipo di illuminazione ( flash ) siano i migliori per i medici e tecnici, bisogna come me avere delle conoscenze non solo fotografiche e ottiche, ma anche di colori del dente, esperienza accumulata negli anni a confronto e a contatto con medici e tecnici di fama nazionale e mondiale.
Questa mia esperienza fotografica fatta solo in campo medico e tecnico la svolgo da circa 33 anni, cercherò di comunicare e riversare a chi vuole ottenere o delle foto per archiviazione personale, ma che si possono definire “belle foto”, oppure a chi vuole ottenere il massimo da ciò che la tecnologia digitale mette attualmente a disposizione.
La scelta della reflex dev’essere fatta su due principi fondamentali.

1. La possibilità di avere un ottimo sensore
2. il peso che deve rimanere discretamente contenuto per poter poi gestire il tutto tra corpo macchina, flash e obiettivo macro ( quelli macro pesano maggiormente nei confronti degli altri obiettivi ); il tutto assemblato deve poterlo utilizzare anche il nostro personale, compreso quello femminile.

Alcune macchine reflex vengono definite “professionali” per le loro caratteristiche e possono avere anche qualche vantaggio in più, ma a mio giudizio fino ad oggi sono pochi i vantaggi per l’utilizzo nello studio medico, tecnico, ma queste reflex dal peso e costi eccessivi non saranno presi in considerazione in queste pagine.
Il peso massimo per un corpo macchina reflex non deve superare i 700-750gr. al massimo.
La possibilità di scelta delle reflex oggi è maggiore nei confronti di pochi anni fa, pertanto direi che possiamo scegliere sicuramente la reflex che più ci soddisfa per le nostre esigenze.
Ogni marca annovera in catalogo varie reflex da quelle amatoriali a quelle professionali. Per esigenze solo di documentazione senza grosse pretese possiamo anche utilizzare le reflex amatoriali, se invece abbiamo maggiori esigenze direi di fare la scelta sulle reflex che sono ai confini del professionale, e spesso il costo non è così lontano dalle macchine amatoriali. I consigli che darò servono proprio per poter scegliere tra le svariate reflex, senza fare grossi investimenti, ma ottenendo ottimi risultati.
Molte reflex di ultima generazione hanno anche la possibilità di effettuare delle riprese video, da non sottovalutare questa possibilità, pertanto se il mercato offre due reflex simili ma una delle due può fare anche riprese video e la differenza economica è minima, la scelta deve ricadere su quest’ultima.
Le macchine che tratterò, ma che io ritengo ottime, sono prettamente Nikon, Canon, Pentax, ecc..
Premetto che chi fa una scelta su altre marche che non tratterò in queste pagine non è che abbia sbagliato a scegliere la reflex, per non far torto a nessuno esprimo un concetto basilare, “con qualsiasi reflex si possono ottenere ottimi risultati”.
Poi sicuramente la scelta della reflex giusta ci permette di ottenere risultati eccezionali, ma che spesso solo per l’archiviazione al computer non è percettibile la differenza tra una reflex amatoriale e una professionale. Solo in casi di stampa, ingrandimento del particolare sul monitor o proiezioni su schermi delle conferenze è percettibile la differenza, e più si proietta su grande schermo e più si nota la differenza.
Attualmente il costo delle reflex che io consiglio è quasi alla portata di tutti, consideriamo che con il passare degli anni e la maggior diffusione delle reflex i prezzi si sono abbassati notevolmente grazie alla maggior quantità di produzione di ogni singola reflex.
Come i computer anche le reflex di ultima generazione offrono maggiori possibilità, pertanto la scelta deve ricadere possibilmente sempre sulle ultime reflex che ci offrono le ultime tecnologie a costi accessibili.
Le macchine che illustrerò possiedono le stesse caratteristiche pertanto illustrata una è come se descrivessi tutte le reflex che rientrano in questa fascia di mercato.
Iniziamo con illustrare tutti i pulsanti che possiede una reflex per poi capire come utilizzarli. Il funzionamento delle reflex e i pulsanti che possiedono sono molto simile per tutte le marche, pertanto possiamo trovare solo i pulsanti e le funzioni in posizioni diverse sul corpo macchina, ma basta solo leggere il libretto istruzioni per capire dove troveremo i pulsanti che illustrerò.
Quasi tutte le reflex hanno il selettore dei programmi,

questa ghiera ci permette di scegliere il programma che desideriamo, i programmi più importanti per tutte le reflex sono le lettere A-P-M-S.
Sul selettore vi sono spesso anche i programmi “facilitati ”, ( utili fuori dallo studio ) ma che noi in questo articolo non prendiamo in considerazione.
Per non dilungarci ( lo farò sugli articoli più approfonditi in futuro ) darò una breve descrizione dei tre programmi “S-P-M”. Tratteremo in modo più approfondito il programma “ A ”, questo programma nella documentazione medica-tecnica è quello che ci interessa in assoluto.

PROGRAMMA “ P ”
La lettera “P” indica la definizione di “ Program ”.

La macchina quando è impostata in questa lettera ( programma ) è in grado di poter decidere autonomamente, sia il tempo di scatto che il diaframma ideale, il tutto sempre in funzione alla luce che abbiamo a disposizione nel momento in cui decidiamo di scattare la foto.
Sia il tempo che il diaframma variano in continuazione se cambia in continuo la luce ( giornata di sole, ma con passaggio continuo di nuvole ).
Una cellula all’interno della macchina è in grado di misurare la luce e di stabilire qual è il tempo e il diaframma giusto al momento dello scatto.
Normalmente questa funzione nello studio medico non ci è utile, la macchina non ci darà mai la possibilità di ottenere una buona profondità di campo perché questo programma non sceglierà mai il diaframma più chiuso ( o è rarissimo che lo faccia ) per ottenere la massima nitidezza. Al contrario invece quando siamo fuori dallo studio, questo programma ci farà ottenere foto bellissime ( basta impostare anche l’obiettivo in autofocus ) e sarà molto difficile ottenere foto sbagliate.

PROGRAMMA “ S “
La lettera “ S “ indica il programma a priorità di scatto.

L’operatore sceglie il tempo di scatto e la macchina adegua automaticamente il diaframma ideale, anche questo programma non è utile per la documentazione nello studio medico.
Serve prettamente nelle foto sportive, tipo; foto di moto in corsa, macchine da corsa, atleti di qualsiasi sport in forte movimento, ecc…
In pratica questo programma è ideale per non ottenere foto mosse con il soggetto in movimento. Noi scegliamo il tempo di scatto (normalmente abbastanza veloce) i tempi superiori al 1/500 di secondo, (il numero 1 indica il secondo e il 500 è la frazione del secondo), oppure tempi più veloci 1/700, 1/1000,1/2000,ecc. di secondo e tempi maggiori, difficilmente possiamo ottenere foto mosse.
Per ogni tempo che decidiamo di utilizzare la macchina sa decidere automaticamente qual’ è il diaframma ideale. Il tempo naturalmente lo decidiamo noi in funzione alla velocità del soggetto che vogliamo fotografare. Esempio per un atleta che corre a piedi sceglieremo un tempo veloce tipo 1/500, per macchine da corsa riprese a forte velocità sceglieremo un tempo di 1/2000 di secondo o superiori, e può variare anche in funzione del nostro punto di ripresa, se la macchina, moto o atleta, ecc. è frontalmente o lateralmente alla nostra inquadratura.

PROGRAMMA “ M “
La posizione “ M “ non è un programma,

ma è la posizione “ MANUALE “ in cui la macchina permette all’operatore di poter decidere sia il tempo che il diaframma, utilizzando le due ghiere zigrinate poste sul corpo macchina, una muove i tempi di scatto, l’altra apre e chiude i diaframmi.

La decisione spetta sempre all’operatore anche se le foto poi risulteranno errate, e non vi è alcun aiuto da parte della macchina fotografica.
Questo programma viene utilizzato da fotografi già esperti, oppure per chi vuole provare la macchina e modificare a suo piacimento tempi e diaframmi.
Ormai con tutte le tecnologie applicate a tutte le macchine fotografiche sia amatoriali che macchine semi-professionali, la posizione manuale viene utilizzata molto di rado, ogni macchina digitale è dotata di vari programmi, per facilitarne l’utilizzo completo in ogni situazione, e ogni produttore decide, quali programmi inserire direttamente dalla ghiera dei programmi.

PROGRAMMA “ A “
Il programma “ A “ indica la priorità dei diaframmi,

l’operatore sceglie un diaframma qualsiasi tipo: f2.8 oppure f5.6 o f8 ecc. e la macchina in funzione al diaframma da noi scelto sa decidere sempre il tempo ideale per ottenere una buona esposizione .
Se però noi decidiamo di utilizzare un diaframma molto chiuso tipo f22, la macchina sicuramente sceglierà un tempo lungo.
Questo concetto però nello studio medico o tecnico non è applicabile, per il semplice motivo che utilizzeremo in tutte le nostre foto il diaframma più chiuso possibile, per avere il massimo della profondità di campo, gli obiettivi macro utilizzano diaframmi chiusi da f32 e su alcuni obiettivi fino a f57 come sul 105mm Micro Nikkor.
Con il diaframma più chiuso esempio: f32 con un foro così piccolo passa poca luce,

la macchina per poter esporre correttamente sceglie automaticamente un tempo più lungo, ipotizziamo due secondi o addirittura tempi superiori ai due secondi, dipende dalla luce che abbiamo al momento dello scatto, questi tempi di scatto scelti dalla macchina, sono tempi troppo lunghi da utilizzare a mano libera.
Nello studio medico e tecnico abbiamo solo luci a incandescenza, la macchina se la utilizziamo senza l’ausilio del flash sceglierebbe sempre tempi lunghi nelle foto del cavo orale.
Per evitare che tutte le foto risultino mosse dobbiamo utilizzare una fonte di luce che ci permette di poter sfruttare il diaframma più chiuso possibile (f32 o superiori). Per ottenere la massima nitidezza lo scatto dev’essere veloce per poter impressionare il sensore e la foto deve risultare nitida ( più avanti sarà trattato più specificatamente sia l’obiettivo macro e la profondità di campo ).
Per ovviare a questi problemi dobbiamo utilizzare sempre il flash o anulare o a due punti luce, (vedremo nel paragrafo “ flash “ quale fonte di illuminazione è meglio da utilizzare).
Quasi tutte le macchina di ultima generazione hanno incorporato un flash nella parte superiore della macchina.

Questo flash è abbinato alla macchina fotografica, ogni volta che lo utilizziamo legge automaticamente la luce necessaria che deve emettere per poter esporre correttamente, questo automatismo si definisce con il termine “ lettura flash TTL “ .
Se utilizziamo flash esterni nelle foto mediche tecniche e lo utilizzeremo sempre, dobbiamo scegliere tipi di flash che la macchina riconosce e può utilizzarli in “ lettura TTL ”.
Ogni qualvolta utilizziamo o il flash della macchina o un flash che la macchina riconosce in TTL, il tempo di scatto per il flash (sincronizzazione) lo sceglie direttamente la macchina non appena solleviamo il flash,


oppure all’accensione del flash aggiuntivo (Metz, Nikon ecc..).
Pertanto utilizzando sempre il flash o della macchina o flash esterni dedicati, non avremo mai il pericolo di foto mosse, il flash ci fornisce sempre la luce necessaria e la macchina pensa a quantificare sempre la luce giusta per ogni foto che noi scattiamo.
Di tutti i programmi della macchina il più importante per la documentazione medica è il programma “ A “.
Dopo aver scelto il programma che è utile per la documentazione medica-tecnico, vediamo quali pulsanti sono posti esternamente alla macchina e che dobbiamo saper utilizzare in qualsiasi momento.
Guardando la macchina fotografica posteriormente abbiamo la visione delle funzioni possibili. Ricordando che ogni macchina ha i pulsanti diversi da una all’altra e da casa costruttrice ad un’altra, ma poi se le mettiamo di fianco noteremo solo i pulsanti in posizioni diverse, ma le funzioni sono simili. La descriverò prima posteriormente e poi anteriormente.

VISIONE POSTERIORE
Le reflex che tratterò sono tra le reflex più comunemente utilizzate, sia nello studio medico che tecnico, e in gran parte di queste reflex, sia amatoriali che semi-amatoriali e professionali, i pulsanti e i menù interni della macchina risulteranno quasi simili su tutti i modelli della stessa casa costruttrice, questo facilita il compito per chi cambia la macchina o possiede più macchine diverse sempre della stessa casa, ma dopo aver appreso tutte le funzioni e pulsanti di una reflex, si fa in fretta a riconoscere e utilizzare eventualmente una nuova macchina.
Vediamo i pulsanti a sinistra del monitor in alto.

Il pulsante “Play”, questo pulsante serve per rivedere le foto o dopo lo scatto o in un secondo momento.

Di fianco c’è il pulsante “Cestino”,

dopo aver premuto il pulsante play rivediamo la foto e se non è di nostro gradimento basta premere il pulsante cestino, sul monitor appare la scritta che ci chiede la conferma per cancellare la foto, basta pigiare nuovamente il pulsante cestino o il pulsante “OK” e la foto sarà eliminata.
A sinistra del monitor il primo pulsante in alto è il pulsante “Menù”,

pigiamo questo pulsante sul monitor e appariranno tutte le voci dei vari menù, da cuì noi sceglieremo le voci più importanti e setteremo la macchina ( più avanti vedremo quali e come settarli ).
Sotto al pulsante menù troviamo il pulsante con il simbolo della chiavetta e un punto interrogativo.

Questo pulsante ha una doppia funzione, facciamo un esempio: la prima funzione del punto interrogativo può essere attivata solo se pigiamo il pulsante ”menù“ e scegliamo una voce del menù di ripresa, esempio:” Bilanciamento del bianco “

e decidiamo di selezionare dal menù bilanciamento del bianco la voce, “ INCANDESCENZA “

ma noi non sappiamo cosa vuol dire o non ricordiamo questo termine.
Teniamo premuto il pulsante con il punto interrogativo per leggere la definizione della voce “incandescenza” (la macchina ci darà una breve descrizione del significato).

La descrizione che ci appare è breve, il motivo è che chiunque compra una macchina fotografica deve leggere sempre il manuale istruzioni fornito in dotazione, pertanto si dà per scontato che il temine incandescenza è già stato ampiamente letto, la macchina lo ricorda con un breve testo per promemoria. In pratica abbiamo un mini-manuale integrato nella macchina.
La seconda funzione della “chiavetta” serve per proteggere le foto che non vogliamo rischiare di cancellare per errore dalla macchina. Ipotizziamo uno studio con più operatori che utilizzano la stessa macchina.
Un operatore prende la macchina per fotografare e si accorge che al momento dello scatto la macchina gli comunica che la card è piena, l’operatore non può scaricare le foto al computer, rivede in play le foto scattate e decide quali eliminare, magari vede due o tre immagini simili, ne cancella una o due, ma non sapendo il motivo dei due o tre scatti dello stesso particolare, potrebbe cancellare la foto non più ripetibile, che, per chi l’ha scattata aveva un senso ripeterla due o tre volte.
L’unica possibilità che abbiamo per non permettere a nessuno di cancellare le foto che riteniamo uniche è di proteggere la foto dopo lo scatto, rivediamo la foto appena scattata, pigiamo il pulsante con il simbolo della chiavetta, sulla foto appare il simbolo in alto a sinistra da questo momento in poi nessuno può cancellare le foto protette.

Per togliere la protezione dalla foto, basta pigiare nuovamente il pulsante con il simbolo della chiavetta.
Sotto il simbolo della chiavetta c’è un altro pulsante sempre con doppia funzione, la scritta ISO e una lente con il simbolo del meno.

Tenendolo premuto il pulsante senza rilasciarlo e ruotando contemporaneamente la ghiera zigrinata posta in alto a destra della macchina

possiamo cambiare la sensibilità della macchina in qualsiasi momento lo desideriamo anche di foto in foto. Normalmente nello studio medico si utilizza quasi sempre la sensibilità di 200 ISO.

La seconda funzione di questo pulsante “la lente con il simbolo meno” si utilizza in play e permette di diminuire l’ingrandimento di visualizzazione.
Premendolo più volte permette di poter visionare più foto assieme,

quattro, oppure nove, o settantadue, diminuendo ulteriormente ci riporta nel calendario, potremmo spostarci su di una data anteriore per visionare le foto scattate qualche giorno prima.
L’ultimo pulsante in basso a sinistra anche lui ha una doppia funzione, la scritta “QUAL” e il simbolo della lente con il + .

La prima funzione è di poter cambiare la qualità delle foto oppure anche tra una foto e l’altra , lo decidiamo sempre noi. Basta tenere premuto il pulsante senza rilasciarlo, ruotare contemporaneamente la ghiera zigrinata posta in alto a destra del monitor, e ruotando in un senso o nell’altro aumentiamo o diminuiamo la qualità, guardando sul display ci appaiono le voci con il tipo di qualità, (formato) esempio: Raw, indica il formato pieno, oppure possiamo utilizzare formati compressi tipo, jpeg fine, normal, basic .

Normalmente per chi non ha pretese di congressi o di stampare poster consiglio di settare jpeg fine.
A destra del monitor in alto, c’è il pulsante del blocco dell’autofocus e del blocco dell’esposizione,

questi due pulsanti non si utilizzano mai nello studio, pertanto in questo primo articolo non tratterò le funzioni.
A destra del monitor troviamo il pulsante Live-View , (non tutte hanno questa funzione).

Questo pulsante ci permette di inquadrare il soggetto dal monitor anziché dal mirino come avviene normalmente nelle reflex. Come già accennato quasi tutte le reflex di ultima generazione possono effettuare anche riprese video, e per chi vuole utilizzare la macchina per fare le eventuali riprese è molto più comodo visionare dal monitor e non dal mirino, soprattutto se la macchina la utilizziamo con l’ausilio del cavalletto.
Personalmente sono abituato a mettere a fuoco dal mirino, trovo un po’ di difficoltà a mettere a fuoco dal monitor, perdendo l’appoggio della macchina al viso ho la sensazione di un movimento maggiore, soprattutto nelle riprese di un singolo dente o anche di un quadrante.
A destra del monitor troviamo il pulsante rotondo di conferma “OK” e le frecce piccole,

queste servono per indicare i punti per muoverci tipo, su, giù, destra, sinistra, sia nella visualizzazione delle voce dei menù sia nel rivedere le foto.

Su molte macchine di ultima generazione troviamo il pulsante info,

se lo pigiamo ci appare la schermata di tutti i settaggi da noi impostati, se lo pigiamo nuovamente si illumina tutto lo schermo e muovendoci con il pulsante delle frecce ci spostiamo sulla voce che desideriamo variare, senza dover entrare nel menù.

Ultimo pulsante sulla parte posteriore che possiedono tutte le reflex, è la ghiera delle diottrie.

Questa ghiera ci permette di vedere bene quando facciamo la messa a fuoco, spesso viene sottovalutata dall’acquirente, invece nella documentazione medica e tecnica va sempre corretta per l’occhio dell’operatore che utilizza la macchina.
Se si utilizza la macchina in autofocus, si potrebbe quasi fare a meno di perfezionare la messa a fuoco con la ghiera delle diottrie, anche se non vediamo perfettamente a fuoco ci pensa la macchina al momento dello scatto a perfezionare la messa a fuoco, ma nella fotografia medica, tecnica, tutte le foto si scattano con la messa a fuoco manuale, pertanto siamo noi a decidere se vediamo bene a fuoco il soggetto inquadrato.
Per poter perfezionare bene la ghiera diottrica portiamo l’obiettivo alla minima distanza di messa a fuoco, senza più toccarla ci avviciniamo a qualsiasi oggetto troviamo sulla nostra scrivania, meglio se è una scritta di un giornale bianco e nero, e muovendo la ghiera delle diottrie destra o sinistra, troveremo un punto delle diottrie in cui visualizziamo più a fuoco la scritta, quella è la posizione in cui deve rimanere la ghiera.
La ghiera ha come capacità diottrica da -2 a +2, per soggetti che hanno problemi di diottria maggiori o minori, bisogna ricorrere eventualmente alle lenti diottriche che spesso troviamo come accessorio nel catalogo delle reflex, oppure bisogna rivolgersi ad un ottico per farci creare una lente apposita per la nostra diottria, il problema potrebbe sorgere in uno studio dove ci sono più operatori ad utilizzare la macchina, con problemi di vista diversa tra i vari operatori.
Per ovviare a questo problema, ogni operatore dovrebbe avere un oculare come accessorio e ogni qualvolta utilizza la macchina dovrebbe calzare sul mirino il proprio oculare se non si vuole perfezionare ogni qual volta cambia l’operatore.

VISIONE LATERALE DESTRA E SINISTRA DEL CORPO MACCHINA
Ogni produttore normalmente sui lati delle reflex, inserisce lo slot per la card, e alcune macchine possiedono il doppio slot per più card.

Il vantaggio del doppio slot è di poter fare eventualmente il back-up immediatamente delle foto scattate, avendo due card con le stesse foto potremmo darne una card al nostro tecnico, oppure daremo una card immediatamente all’assistente per poterle scaricare immediatamente nel computer, ma la nostra macchina ne possiede ancora un’altra per poter continuare a scattare (vedremo nel paragrafo card).
C’è anche la possibilità, tramite card Wi-Fi, di poter scaricare in contemporanea con lo scatto direttamente le immagini al computer. L’altra possibilità del doppio slot è di poter utilizzare una card per le riprese video, l’altra solo per le immagini.
Sul lato opposto sinistro normalmente troviamo uno o più sportelli, per i vari collegamenti dei cavi che possiede ogni reflex tipo; cavo rete, USB, HDMI, ecc…

Sulla parte laterale sinistra della macchina troviamo i pulsanti autofocus e manuale, normalmente va lasciato in “manual focus “ indicato con la lettera “ M ”.

Sulla parte alta della macchina fotografica troviamo il pulsante con il simbolo del flash, pigiando il pulsante possiamo alzare il flash del corpo macchina.

Nella fotografia medica va sempre utilizzato almeno il flash proprietario della macchina.
Per chi invece utilizza i due flash Nikon SB-R200, oppure il flash Metz 15-ms-1, deve comunque attivare il flash della macchina, svolge la funzione di “commander”.
Sulla slitta porta flash va però inserito un accessorio,

o il “ commander “ della Nikon,

o il filtro infrarosso sul flash Metz.

VISIONE SUPERIORE
Sulla parte superiore del corpo macchina troviamo il pulsante di accensione “ on, off “ ,e quasi sempre vicino al pulsante di scatto troviamo il pulsante con il simbolo del più e meno.

Questo è il pulsante della sovra e sottoesposizione, normalmente serve se vogliamo ottenere foto più chiare o più scure.
Esempio: se scattiamo una foto e dopo averla visionata ci sembra un po’ scura, (in fotografia si usa il termine “sottoesposizione”) possiamo riscattare la foto e se la vogliamo un po’ più chiara, basta tenere premuto il pulsante con il simbolo + e –, e senza rilasciarlo ruotiamo contemporaneamente la ghiera zigrinata posteriore, fino a far apparire una percentuale di sovraesposizione con il simbolo “più“,

a questo punto scatteremo la foto e risulterà sicuramente più chiara, se però non ci aggrada ancora basta aumentare la percentuale di sovraesposizione, e la terza foto risulterà maggiormente più chiara. Stesso concetto se la foto ci risulterà chiara e vogliamo scurirla, (in termini fotografici si dice “sovraesposizione”) ripeteremo le stesse operazioni, ma le percentuali riporteranno il simbolo “meno”.

VISIONE FRONTALE
Il pulsante più importante sulla parte frontale è quello posto quasi sempre a destra di tutte le macchine, il pulsante per poter togliere l’obiettivo,

che ormai è a innesto a baionetta su tutte le reflex, lo si tiene premuto e si toglie l’obiettivo ruotando in senso orario, nell’altro verso lo si innesta. Ogni obiettivo e corpo macchina riportano il punto esatto dove combaciare l’obiettivo con il corpo macchina.

Se l’obiettivo è innestato bene si deve sentire un “click”, il click indica che l’obiettivo è innestato correttamente.
Consiglio durante l’innesto di ruotare l’obiettivo dando un po’ di forza nell’eseguire questa operazione, per essere certi che l’obiettivo sia innestato, (sia la baionetta che la parte posteriore dell’obiettivo sono in acciaio) pertanto forzando un po’ non succede nulla, ed è consigliabile svolgere questa operazione sopra un tavolo, in questo modo se l’obiettivo non è innestato, non cade per terra, ma sul tavolo e difficilmente dovremo acquistarne un’ altro.
Se visioniamo una reflex diversa dalla Nikon esempio la Pentax K-5, noteremo che sul corpo macchina ritroviamo gli stessi pulsanti, sparsi diversamente come posizione, ma che svolgono le stesse funzioni principali che hanno tutte le reflex.

Pertanto si deduce che tutte le reflex indicativamente hanno le stesse funzioni di base, possono poi variare nei menù da modello a modello, ma per la documentazione medica- tecnica i settaggi di base sono simili.

OBIETTIVO MACRO
Nella fotografia medico tecnico si utilizzano solo obiettivi macro.
La peculiarità di questi obiettivi è lo schema ottico, studiato per ottenere il massimo della resa qualitativa prettamente nelle foto a breve distanza, a differenza dello schema degli obiettivi amatoriali che la messa a fuoco minima è quasi sempre dal mezzo metro in su.
Consiglio di utilizzare sempre gli obiettivi macro costruiti dal costruttore della macchina che decidiamo di acquistare, tipo Nikon, Canon, Pentax, ecc.. Vi sono anche obiettivi di costruttori di ottiche, quali Sigma, Tamron, Tokina, ecc. ma in questo articolo non verranno trattati.
La mia esperienza oltre trentennale mi ha permesso di poter provare e valutare quali sono gli obiettivi migliori per le foto mediche tecniche dove si cerca di ottenere colori simili ai denti e alle gengive.
Purtroppo devo dire che la cerchia di obiettivi macro che mi hanno soddisfatto è molto ristretta, naturalmente è solo un mio giudizio personale.
L’obiettivo assieme al tipo di sensore ne decide la qualità, spesso lo notiamo passando da una reflex di vecchia generazione ad una nuova mantenendo lo stesso obiettivo.
La lunghezza focale degli obiettivi che consiglio è di circa 100mm, in questa focale possiamo riprendere foto anche di singoli denti senza dover entrare in bocca al paziente.
Nell’obiettivo vi è un meccanismo che si chiama diaframma, è un insieme di lamelle che aprendosi o chiudendosi creano un foro che può lasciar passare più luce o meno luce.
Dall’apertura o la chiusura del diaframma ne dipende la profondità di campo. Esempio se scattiamo una foto ad una bocca frontale di tutti i denti del nostro paziente con il diaframma tutto aperto noteremo solo a fuoco i denti anteriori, cioè poca nitidezza equivale a poca profondità di campo, se scattiamo una seconda foto con il diaframma tutto chiuso, senza cambiare la messa a fuoco e il punto di fuoco, noteremo quasi tutta la bocca a fuoco, noteremo maggiore nitidezza, cioè maggior profondità di campo. I diaframmi negli obiettivi macro normalmente sono: f2,8-3.5-4.5-5.6-8-11-16-22-32.


Per poter esprimere bene questo concetto ho scattato nove foto con i diaframmi appena descritto e in ordine di come li ho scritto, senza cambiare l’ingrandimento cioè la distanza e senza cambiare il punto di messa a fuoco. (la prima foto in sequenza è scattata con diaframma tutto aperto F2.8, fino all’ultima, scattata con il diaframma chiuso a f32).

Ora vi parlerò in modo più approfondito e specifico della “profondità di campo”. Noteremo di foto in foto che ogni qualvolta chiudiamo il diaframma aumenta la nitidezza ( profondità di campo ), il punto di messa a fuoco è rimasto sempre allo stesso punto (dente premolare).
La profondità di campo aumenta per due fattori, se ci allontaniamo dal soggetto da fotografare o se fotografiamo con il diaframma tutto chiuso.
Esempio: ipotizziamo di fare una foto ad un soggetto a tre metri di distanza con il diaframma f5.6, e dopo aver scattato la foto la guardiamo, noteremo a fuoco da circa un metro e mezzo prima del soggetto a circa sei metri dopo il soggetto.
Se scattiamo una seconda foto ma ci allontaniamo di altri due metri dal soggetto cioè a cinque metri e utilizziamo sempre f5.6, dopo lo scatto noteremo a fuoco da circa due metri e mezzo prima del soggetto fino a circa dieci metri dopo il soggetto.
Se ripetiamo le stesse foto ma la prima a tre metri con il f32 tutto chiuso, saremo a fuoco da circa un metro davanti ai nostri piedi, fino a qualche chilometro di distanza.
Se ripetiamo la seconda foto alla distanza maggiore di cinque metri, sempre con f32, saremo a fuoco davanti ai nostri piedi fino all’infinito.
Se ripetiamo queste foto, ma ad un soggetto a circa 1 metro e mezzo di distanza ( viso di una persona ) scattando sempre la prima foto a f5.6 e mettendo a fuoco gli occhi, e la seconda foto identica ma a f32, noteremo pochissima messa a fuoco con il diaframma 5.6 (pochi centimetri), mentre nella seconda foto con f32 vediamo a fuoco tutto il viso.
Si deduce che più ci allontaniamo da un soggetto a parità di diaframma, maggiore profondità di campo si ottiene.
Se scattiamo una foto di un viso con una messa a fuoco in riferimento degli occhi per ottenere tutto a fuoco bisogna chiudere il diaframma.
In fotografia l’espressione per indicare la profondità di campo è: “tutto ciò che viene a fuoco sulla foto” (o che si vede nitido), prima e dopo il punto di messa a fuoco, essa si definisce “profondità di campo”.
La profondità di campo aumenta allontanandoci dal soggetto da fotografare, diminuisce se ci avviciniamo.
Oppure se riprendiamo un soggetto fisso alla stessa distanza, aumenta o diminuisce la profondità di campo se scattiamo due foto una con il diaframma tutto aperto (f2.8) o tutto chiuso (f 32).
I numeri dei metri delle profondità di campo che ho citato sopra, sono solo indicativi, li ho descritti a caso, solo per poter esprimere il concetto della profondità di campo.
Le foto mediche e tecniche sono tutte foto a distanza ravvicinata, pertanto abbiamo poca profondità di campo.
L’unica possibilità che abbiamo per avere la massima profondità di campo è di utilizzare per tutte le foto del cavo orale, sempre il diaframma più chiuso possibile tipo f32 o superiori.

FLASH ANULARE
FLASH ANULARE A DUE PUNTI LUCE o FLASH LATERALI ?
Per moltissimi anni l’illuminazione ideale è sempre stato il flash anulare. E’ definito con questo termine “anulare” perché la luce al momento dello scatto illumina uniformemente in modo circolare tutto attorno al soggetto che fotografiamo, evitando in questo modo che si creino delle ombre.
La luce sul soggetto è uniforme su tutta l’area inquadrata, e le immagini risultano esposte su tutto il fotogramma dando la visione corretta della foto.
In realtà le immagini sono si ben esposte e prive di ombre, ma ad un esame attento le immagini risultano piatte, prive di tridimensionalità.
Se torniamo indietro nel tempo di molti anni fa, per la poca conoscenza fotografica dei medici e tecnici e anche di gran parte dei fotografi professionisti, i risultati che si ottenevano con l’utilizzo dei flash anulari erano più che soddisfacenti.
Alla luce dei risultati di allora questi flash erano utili e pratici, i sistemi più facili e completi per la documentazione medica che hanno fatto la storia di chi voleva documentare ma non aveva nessuna nozione fotografica, bastava acquistare un sistema tipo: “Medical Nikon”, “Medical Yashica”, “Medical Elicar”, ecc…
Questi sistemi erano già assemblati di macchina, obiettivo e flash in un tutt’uno, bastava solo fare la messa a fuoco e i risultati erano sempre sicuri e costanti. Utilizzavano tutti il flash anulare, i risultati erano sicuri, ma con immagini piatte.
Anche con le altre aziende assemblando un corpo tipo; Pentax, Olympus, Elicar, Minolta, ecc. aggiungendo un obiettivo macro e un flash anulare di qualsiasi marca, si costruiva un sistema simile ai “Medical” e si utilizzavano su tutti i sistemi quasi e solo flash anulari.
Negli anni le esigenze da parte dei tecnici e medici sono cresciute, nel rivedere i propri scatti i risultati non erano identici ai lavori eseguiti cercando nelle immagini: forma, trasparenze, croma, microfratture, tridimensionalità che il flash anulare non era in grado di mettere in risalto.
Poi si sono utilizzati i flash non più con parabola completamente anulare ma con soli due punti luce tipo: Nikon SB-21, Nikon SB-29, Cokin ecc…
Io personalmente sono stato un fautore dei due flash laterali, fino ad arrivare ai giorni nostri dove alcune aziende si sono fatte coinvolgere nel realizzarli specificatamente per il settore medico in generale, oltre ad essere ottimi strumenti per gli odontotecnici più esigenti o medici che si dedicano alla documentazione, ma che vogliono ottenere ottimi risultati.
Il vero e proprio flash anulare

ormai spero che nessuno più lo utilizzi, i risultati che si ottengono sono si illuminati uniformemente, ma proprio perché sono privi di piccole zone d’ombra le immagini risultano piatte e prive di tutte le caratteristiche che possiede il dente.

La stessa foto se la scattiamo con un flash con due punti luce tipo flash Metz 15

con le due paraboline del flash che si possono spostare di 10° o 20° gradi, verso il centro dell’obiettivo

i risultati sono già migliorati,

la luce non arriva direttamente sul soggetto, ma lateralmente, creando leggere zone d’ombra che rendono il soggetto più tridimensionale, inoltre la luce laterale attraversa diversamente il dente dalla luce diretta, mettendo in risalto particolari che luce diretta appiattisce.
Se invece utilizziamo sempre due punti luce, ma non più lampade del flash fisse tipo anulare ma flash che ci permettono di emettere luce possibilmente laterale di circa 45°gradi, tipo flash Nikon SB-R200

allora si possono vedere i particolari del dente, inoltre la luce laterale crea leggere zone d’ombra da far risultare le foto tridimensionali. Soprattutto per la fotografia odontotecnica, dove si cerca di riprendere tutti i particolari del dente per poi cercare di riprodurli quali: colore, valore del croma, microfratture, trasparenze, forma.
Solo l’utilizzo dei flash laterali ci permette di ottenere questi risultati.
Tratterò solo il flash della Metz-15-MS-1, oltre ai due o più flash della Nikon SB R-200, che ritengo a mio giudizio i migliori attualmente, sempre per i miei test effettuati su più flash in commercio.
Iniziamo con il flash della Metz, è il più semplice oltre ad essere anche economico. La Metz è azienda leader nel settore fotografico, soprattutto per la costruzione dei flash, dedicati sia ai professionisti che agli amatori. Da circa tre anni ha immesso sul mercato un flash innovativo tipo anulare, ma con soli due punti luce.

Elenco le caratteristiche più importanti per poi vederne l’utilizzo. Può funzionare in Wireless, cioè a distanza dall’obiettivo e macchina fotografica, può lavorare in lettura flash TTL per le seguenti macchine fotografiche : Pentax, Nikon, Canon, Minolta, Sony, Samsung, oltre a poter essere utilizzato come Slave, o secondo flash, non ha cavi di connessione, utilizza solo due batterie mini stilo, con una buona autonomia di scatti, le parabole del flash si possono orientare da 0 ° gradi cioè fisse tipo anulare, oppure di 10° gradi, oppure di 20°

quest’ultima posizione ( 20° ) è quella che io consiglio di impostare e utilizzare per tutte le foto intraorali, non arriverà più luce diretta ma lateralmente di 20° gradi.
Può essere utilizzato in posizione “Slave”, così facendo e utilizzando le potenze manuali può essere utilizzato da quasi tutte le macchine reflex.
Viene fornito in dotazione un pannello di plastica da applicare davanti al flash,

la funzione del pannello è di diffondere la luce maggiormente ottenendo foto più morbide, ottimo se utilizzato per le foto finali del viso del paziente, elimina un minimo di rughe dando al viso un leggero ringiovanimento.
Quando fotografiamo in bocca e la luce per la messa a fuoco è scarsa c’è una lampada pilota che ci facilita il compito, inoltre c’è la possibilità di poterlo utilizzare anche staccato dall’obiettivo, appoggiarlo su di un servo mobile o addirittura di farlo sostenere a mano dall’assistente durante le foto del viso.
Staccato dall’obiettivo ci permette di poter scattare foto angolando la luce come più ci aggrada, (soprattutto per le foto del viso) i risultati sono comunque superiori a qualsiasi flash anulare o a due punti luce fissa.
Girando il flash sottosopra noteremo una presa USB, questa serve per aggiornare il firmware del flash, ciò significa che il flash è aggiornabile nel tempo tramite pc, perciò si potrà adattare in futuro a nuovi modelli di macchine fotografiche.
Appena acceso impostiamo il flash per il tipo di macchina che abbiamo tipo: Nikon sul display è abbreviato con le sigle della macchine Nik, Can, Pen, ecc.

Poi spostiamo le due paraboline di 20° gradi con l’apposito cursore

possiamo spostare più luce da un lato o dall’altro, per prediligere maggiormente la luce di una parabola sul lato che vogliamo illuminare, con il cursore destro

pigiando più volte possiamo aumentare sempre di più la luce su di una parabola fino ad annullare l’altra parabola, io però consiglio di lasciare almeno una tacca comunque sulla parabola opposta,

così facendo si otterranno ottimi risultati nelle foto dei denti laterali.
Per le macchine che non sono lette in TTL flash va utilizzato in posizione Slave.
Sul display appare il cursore al centro con due linee simili ad un binario, possiamo con i pulsanti destra e sinistra spostare più luce su di una parabola o sull’altra come precedentemente, il flash però va utilizzato in manuale, noi dobbiamo decidere per ogni foto con quale potenza dobbiamo scattare.
Basta premere il pulsante al centro, spariscono le due linee, ci appare una barra di colore nero, e con i pulsanti di destra o sinistra aumentiamo o diminuiamo la potenza del flash, la barra piena (indica la piena potenza)

si utilizza per foto del viso o a distanza di oltre 60 cm di messa a fuoco, quando scattiamo foto bocca frontale si utilizza a mezza potenza, la barra non è più piena.

Quando scattiamo foto di due o quattro denti, la potenza va ridotta fino a 1/16.

Queste indicazioni vanno eventualmente perfezionate per ogni tipo di macchina, inoltre con i pulsanti di destra e sinistra possiamo ottenere foto più chiare o più scure, sempre aumentando o diminuendo la potenza del flash.
Quindi oltre alla possibilità si poter spostare la luce su una sola parabola, possiamo aumentare o diminuire più potenza su di una parabola o su tutte e due e la luce non sarà mai diretta ma sempre lateralmente a 20°gradi.
Nelle foto del viso consiglio di staccare il flash dall’obiettivo e di posizionarlo di fianco all’obiettivo o a destra o a sinistra, lo deciderete voi dove più lo ritenete opportuno tenerlo, con una serie di prove.
Invece nelle foto laterali del viso del paziente, consiglio ti tenerlo tra l’operatore e il viso del paziente dal lato del naso, leggermente in alto appoggiato o tenuto a mano.

I risultati sono completamente diversi dall’utilizzo del flash sull’obiettivo. La foto del viso, con il Flash tenuto distante dall’obiettivo, crea una zona d’ombra sotto il mento, dando una dimensione reale del viso.



FLASH LATERALI
Con il passare degli anni le aziende hanno costruito flash anche di piccole dimensioni, utilizzabili in lettura “TTL flash “ o tramite collegamento di cavi dedicati,

oppure lontani dalla macchina, con collegamento wireless.

Questi ultimi sono i flash più utilizzati attualmente, con delle apposite staffe “Scorpion e Spider” della ditta Agnos,

si possono utilizzare i due flash in svariate posizioni, la luce non è più diretta come nei flash anulare, ma sarà l’operatore a decidere come posizionare i flash permettendo alla luce di sbattere sul dente non più solo frontalmente, ma lateralmente.
La luce si diffonde diversamente sul dente, (attraversa il dente lateralmente) dando alle immagini una visione di tridimensionalità, oltre a poter visionare sulle immagini dei particolari dei denti altrimenti non visibili con la luce emessa da un qualsiasi flash anulare o due punti fissi, tipo il flash della Metz se lasciamo le due parabole del flash in posizione “ 0 ”.
Ormai dopo anni di utilizzo e di prove da me effettuate è appurato che se impariamo a utilizzare i due flash non solo in posizione di 45° gradi,

ma anche in altre posizioni possiamo visionare sulle immagini scattate particolari che non potremmo vedere solo con la posizione di 45° gradi.
I risultati che possiamo ottenere ci permettono di dare il massimo delle informazioni al nostro Odontotecnico, oltre a far vedere al paziente gli eventuali difetti o pregi dei suoi denti.

Nella ricostruzione di denti mancanti se il tecnico è in grado di riprodurre oltre al colore, anche i più piccoli particolari, quali: trasparenze, microfratture, ecc… in bocca un dente si noterà meno che è un manufatto riprodotto, solo se ha le stesse caratteristiche dei denti del paziente, le ricostruzioni stanno in armonia con tutti i particolari degli altri denti.
La bravura dei grandi lavori estetici è soprattutto nella riproduzione dei denti che: inseriti in bocca, danno la sensazione di “essere li da sempre”.
Quante volte è capitato di vedere sorridere persone e ci siamo accorti immediatamente che vi sono dei denti “rifatti”, si nota subito la differenza, o per colore, o per mancanza di quei particolari che hanno tutti i denti, spesso il dente sembra gessato.
I due flash satelliti, si possono utilizzare con due staffe differenti, la prima è la staffa “Scorpion”, questa è la migliore a mio giudizio per tutte le foto, ma come tutte le attrezzature più complete richiede una certa pratica nell’utilizzo delle posizioni, poi per alcuni può sembrare troppo ingombrante e tutto assieme risulta un po’ pesante, considerando che spesso viene utilizzata dal personale femminile alcuni abbandonano l’acquisto.
Ho dimostrato più volte che se vengono spiegate le posizioni da far assumere ai flash sulla staffa, tutto diventa più semplice, cercherò di aiutarvi con le posizioni corrette per far si che anche i profani possano ottenere risultati eccezionali solo mettendo i flash nel modo corretto.
Questa staffa ha la possibilità di muovere i doppi bracci che sostengono i due flash in svariate posizioni, possiamo portare la luce o di un flash oppure di tutti e due, dove lo riteniamo opportuno.
Iniziamo con la posizione base che consiglio quando si vuole fotografare interventi chirurgici o foto ortodontiche, dove non vogliamo impegnarci o non abbiamo molto tempo per spostare i flash come sarebbe opportuno, ma vogliamo comunque ottenere delle belle foto.

Questa posizione permette alla luce del flash di non arrivare diretta, ma lateralmente, dando maggiore tridimensionalità e meno appiattimento alle foto.
Lasciando in questa posizione i due flash è come se usassimo un flash anulare, ma le due paraboline del flash sono posizionate non dirette ma a 45° gradi, tutte le foto sono comunque migliori, per tridimensionalità, qualità e particolari che si noteranno maggiormente rispetto a qualsiasi flash anulare.
Il flash anulare permette ai denti anteriori di mettere in risalto la forma del dente per la luce riflessa su di essi.

Se vogliamo ottenere queste informazioni basta mettere i due flash nella posizione diretta, tipo flash anulare.
La zona “estetica” dei denti è la zona anteriore, dobbiamo scattare almeno tre foto per ottenere tutte le informazioni che possiamo ottenere dai denti anteriori tipo : tridimensionalità, trasparenze, microfratture, valore del croma, colore, forma.
Dobbiamo scattare le prime due posizionando il flash come qui sotto,

poi scatteremo una terza foto con i due flash posizionati dall’alto e in posizione 45° gradi,

se facciamo aprire leggermente la bocca, le labbra del paziente devono scoprire bene la gengiva, metteremo a fuoco solo i quattro denti superiori, con i flash che emettono luce dall’alto, la parte inferiore della bocca risulterà nera,

non dobbiamo più utilizzare le palette costruite appositamente per poter ottenere il fondo nero sotto i denti anteriori.
Queste ormai vengono utilizzate da molti medici, con il problema che se non sono posizionate correttamente comunque non danno la foto completamente nera, bisogna poi intervenire con il computer.
Utilizzando i due flash con la staffa, dall’alto a 45 gradi, eviteremo questo inconveniente.
Nelle foto occlusali sia superiori che inferiori, i due flash li posiziono una via di mezzo tra 45°e la posizione 0° (circa 20-25°),

questa posizione crea meno ombra nella parte laterale della bocca, l’esposizione è più uniforme tipo anulare dando alle foto una maggiore luminosità.
Stessa posizione dei flash per la foto dell’occlusale inferiore, dando una leggera sovraesposizione ai flash di +0,7.

Per fare ciò basta tenere premuto il pulsante del più e meno e ruotare contemporaneamente la ghiera zigrinata posteriore il risultato ottenuto sarà come nella foto qui sotto.

Stessa posizione dei flash per i particolari dei denti anteriori inferiori ( da canino a canino ), ma in queste foto l’esposizione del flash dev’essere sottoesposta, cioè meno luce, al contrario della sovraesposizione come nella foto precedente, per fare ciò basta ripetere le stesse operazioni precedenti, ruotando la ghiera zigrinata nel senso opposto e far apparire sul display -0,7.
Il risultato sarà come questo.

Per le foto dei denti laterali utilizzo quasi sempre un solo flash ma in posizione avanzata e posto in modo che possa illuminare bene fino in fondo al fornice.

Il risultato sarà come questo.

Anche per le foto di quattro denti o di un singolo dente in visione occlusale, palatino o laterale, utilizzo un solo flash posizionandolo che illumini bene i denti, ma la luce deve arrivare sul dente molto uniforme ma anche lateralmente, mettendo in risalto le cuspidi e il dente avrà una forma tridimensionale.

Utilizzo i due flash mettendoli in posizione anulare ma a 45°gradi solo quando la bocca del paziente lo permette, ma la posizione 45° è obbligatoria.

Su tutte le macchine Nikon possiamo utilizzare quanti flash SB-R200 vogliamo, per tutte le foto intraorali, utilizzo uno o due flash al massimo, come sopra appena descritto.
Per le foto del viso invece utilizzo tre flash complessivamente, uno resta fisso sulla staffa, un secondo tenuto lateralmente a sinistra, tra l’operatore e il paziente, ma per ottenere una maggiore visione di tutta la testa del paziente mi avvalgo di un terzo flash posizionato sopra la testa del paziente (potremmo lasciarlo anche fisso ) che mette in risalto il viso dal fondo, dando una maggiore tridimensionalità a tutta la foto.
Utilizziamo in pratica, le stesse condizioni degli studi fotografici quando scattano le foto tessere ai clienti.
Le foto del viso, fronte, destra e sinistra, devono risultare sempre uguali come ingrandimento, anche il diaframma va modificato, non sarà scelto automaticamente come avviene per tutte le foto intraorali.
La distanza per le foto del viso che consiglio è di un metro e mezzo.

Il diaframma che normalmente viene utilizzato per le foto del viso è F11.

Impostare la distanza a un metro e mezzo e il diaframma F11, la macchina va tenuta dall’operatore al centro del viso, sia il paziente che l’operatore devono stare seduti sugli sgabelli con le ruote, il paziente sarà fermo in un punto ideale e staccato dal muro, con il fondo che decidiamo di utilizzare ( consiglio nero o bianco )

o eventualmente il colore che si desidera.
L’operatore sarà seduto spostandosi all’indietro senza più muovere la messa a fuoco dell’obiettivo fino a quando vedrà bene a fuoco gli occhi, che sono il punto ideale per ottenere la massima profondità di campo nelle foto del viso, e non si dovrà più spostare dal punto che troviamo come posizione corretta, anche la macchina dovrà rimanere alla stessa altezza, sarà solo il paziente a girare a destra e a sinistra per le foto laterali, le scatteremo di seguito in modo da far risultare tutte le foto alla stessa altezza.
Per facilitarci questo compito della linearità degli occhi nella macchina fotografica dovremo far apparire le linee orizzontali e verticali, che gran parte delle macchine reflex possiedono nel menù.

Se ci imponiamo di scattare tutte le foto assicurandoci che le linee orizzontali e verticali sono fondamentali per ottenere foto sempre dritte e riquadrate, otterremo sempre foto piacevoli per noi e anche per chi le vede ( paziente o corsisti ); inserisco alcune foto come esempio.

Al termine del trattamento ortodontico o estetico, consiglio di effettuare ulteriori foto del sorriso e viso diverse dalle foto per l’archivio, queste foto ci serviranno come esempio per i successivi clienti o da regalare la foto del sorriso ai pazienti al termine del trattamento.
La foto finale non sarà più a distanza di un metro e mezzo ma metteremo a fuoco fino a far risultare tutto il busto del paziente, circa due metri e mezzo tre al massimo.

La foto finale del mezzo busto e del sorriso sarà come queste.

Possiamo regalare al paziente al termine del trattamento una foto scattata in bianco e nero che incorniceremo (anche con il nome dello studio stampato in basso a destra) e la foto dovrà risultare come questa.

RINGRAZIAMENTI:
Un ringraziamento particolare allo Studio Dentistico del Dott.re Ferdinando Burla, per la sua disponibilità . Un ringraziamento anche a Rita dello studio del Dott.re Burla Ferdinando. Si ringrazia anche l’odontotecnico Angelo Soria. Un ulteriore grazie alla mia famiglia che mi sostiene in tutte le mie iniziative, soprattutto a mio figlio Alessandro che è poi l’artefice di tutto il mio sapere dell’informatica. Carlo Alberto Piacquadio

CURRICULUM

CARLO ALBERTO PIACQUADIO

Specialista in macro fotografia, spiccatamente nel settore della fotografia endorale
Ha pubblicato un libro di fotografia odontoiatrica nel 1997
“MANUALE PRATICO DI FOTOGRAFIA ODONTOIATRICA.” Edito da UTET.
Nel 2002 ha pubblicato un secondo libro “ MANUALE DI FOTOGRAFIA DIGITALE IN ODONTOIATRIA “ edito da B&C edizioni.
Nel 2005 ha pubblicato un terzo libro, “IL NUOVO MANUALE DI FOTOGRAFIA DIGITALE ODONTOIATRICA“.
Ha pubblicato mensilmente una rubrica sulla fotografia endorale per la rivista INFODENT.
Ha tenuto corsi e relazioni per tutte le associazioni dentali tipo: ANDI, AIO, AIOP, ANTLO, SIDO, CENACOLI, ecc…
Ha inserito in libri scientifici Odontoiatri pubblicati da Autori noti; G.A. Favero, G.Preti, M. Rossi, L. Dalloca, George Freedman, e altri mini inserti sulla documentazione fotografica. Collabora con aziende del settore fotografico, per la creazione di attrezzature inerenti alla macrofotografia medica.
Ha collaborato con molti autori per la stesura della parte fotografica.
Gestisce da sette anni mensilmente con il figlio Alessandro una rubrica sulla documentazione digitale sulla rivista “ DOCTOR OS”
Da oltre 10 anni si occupa dell’organizzazione dello studio per la presa del colore dei denti e rapporto tra Studio e Laboratorio per ottenere i migliori risultati.

piacquadiocarlo@gmail.com

Per Informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo Fotografia digitale e tecniche di documentazione fotografica in Odontoiatria ed Odontotecnica. proviene da Zerodonto.

L’anafilassi sistemica rappresenta l’evento più drammatico e potenzialmente letale delle manifestazioni allergiche (1).

Il fenomeno dell’anafilassi è stato descritto fin dall’antichità ed il primo documentato episodio di anafilassi sembra quello riportato in un geroglifico del 2640 a.c. che descrive la morte del faraone Menes in seguito alla puntura di un imenottero. Tuttavia, il termine anafilassi fu introdotto soltanto nel 1902 da due ricercatori, Charles R. Richet e Paul J. Portier, che descrissero le reazioni anafilattiche nell’animale da esperimento. Il fenomeno è stato inizialmente indicato come a-phylaxis termine greco che significa mancanza di protezione, divenuto successivamente per motivi eufonici ana-phylaxis e diffuso velocemente in tutto il mondo. Per i loro studi, Richet e Portier vinsero il premio Nobel nel 1913.

Le reali conoscenze sulla prevalenza ed incidenza di questo fenomeno sono limitate ed incomplete. Si stima che tra le varie cause di reazioni anafilattiche, gli alimenti e le cause iatrogene come i farmaci antibiotici ed i mezzi di contrasto radiografico (MdC) rappresentano le principali cause a decorso severo (1 reazione ogni 5.000 esposizioni) (2, 3). Recenti studi indicano che l’anafilassi severa interessa 1-3 su 10.000 soggetti, con indici di prevalenza che possono essere superiori negli USA ed in Australia portando all’esito fatale il 0,65%-2% di pazienti ossia 1-3 sul milione di persone (4).

I meccanismi patogenetici

L’anafilassi stricto sensu è una reazione immunologica di tipo I mediata dall’interazione tra anticorpi specifici della classe IgE ed un antigene bivalente o multivalente. L’interazione tra le IgE, presenti sui recettori ad alta affinità (FcεRI) delle cellule effettrici primarie delle reazioni allergiche (mastociti tissutali e basofili circolanti) e l’ antigene (allergene) determina una serie complessa di eventi biochimici che inducono il rilascio di mediatori chimici vasoattivi (istamina, triptasi, leucotrieni, prostaglandine, platelet activating factor etc.) (5). Anche meccanismi non IgE – mediati possono indurre l’anafilassi. Infatti, sono riportate diverse reazioni clinicamente indistinguibili dalle reazioni anafilattiche per i quali non è possibile rilevare l’attivazione del sistema immunitario. Si parla in questi casi di reazioni anafilattoidi o pseudo-allergiche (6). I meccanismi alla base di queste reazioni includono l’attivazione diretta di mastociti e basofili non mediata da anticorpi di classe E, l’attivazione del complemento o di proteine plasmatiche (coagulazione, sistema kallikreina-kinina) e meccanismi neuro-psicogeni: per esempio è noto che lo stress emotivo può da solo indurre incremento dei livelli plasmatici di istamina (7). Tra le reazioni anafilattoidi si possono citare le reazioni secondarie alla somministrazione di MdC, destrano, protamina o di alcuni anestetici generali.

Le sostanze in grado di indurre reazioni anafilattiche o anafilattoidi sono varie ma tra le più comuni troviamo gli alimenti, alcuni farmaci, gli additivi presenti in farmaci ed alimenti, il lattice, alcuni antigeni microbici e fattori fisici (vedi tabella 1)

Manifestazioni cliniche

L’anafilassi sistemica rappresenta l’evento clinico più critico nell’ambito dell’ipersensibilità immediata. Sebbene le reazioni anafilattiche siano temibili per la loro severità ed imprevedibilità il loro spettro clinico è estremamente variabile.

Clinicamente il fenomeno si presenta come una sindrome rappresentata da sintomi diversi, che coinvolge diversi organi e che si può sviluppare in maniera isolata, simultanea o consecutiva. Più frequentemente:

● la sintomatologia comincia a livello cutaneo con sintomi e segni variabili (prurito, eritema, orticaria, angioedema) e può coinvolgere le mucose adiacenti (prurito del palato, prurito e parestesia del faringe e/ o delle mucose genitali)

● procede a carico dell’apparato respiratorio (rinorrea, disfonia, raucedine, edema laringeo, tosse, ostruzione laringea, broncospasmo, arresto respiratorio)

● può interessare l’apparato gastrointestinale (crampi addominali, nausea, vomito, incontinenza fecale, diarrea) ed inoltre possono insorgere incontinenza urinaria e crampi uterini

● può coinvolgere l’apparato cardiovascolare con sintomi e segni di diversa gravità (tachicardia, alterazioni pressorie, aritmia, shock, arresto cardiaco). Le manifestazioni cardiache durante l’episodio anafilattico possono essere rilevate durante la registrazione elettrocardiografica ECG (appiattimento dell’onda T, aritmie sopraventricolari, blocco atrio-ventricolare) (8,9).

Alcuni sintomi prodromici dell’anafilassi comprendono parestesie a carico dei palmi delle mani e/o piante dei piedi, alterazioni del gusto, ansietà, cefalea, disorientamento.

Sono state proposte diverse classificazioni per caratterizzare il grado di severità della reazione anafilattica. Una delle più recenti è illustrata qui di seguito:

Tabella 2 Grading delle reazioni anafilattiche secondo la severità delle manifestazioni cliniche

Sebbene i bersagli principali dell’anafilassi nell’uomo siano gli apparati cutaneo, respiratorio, gastrointestinale e cardiovascolare, questi possono anche essere coinvolti singolarmente o in qualsiasi combinazione. Pertanto, le manifestazioni cutanee considerate segni clinici “minori” non sempre precedono il coinvolgimento dell’apparato respiratorio o cardiovascolare. In alcuni casi, segni tipici come la tachicardia, considerata spesso caratteristica dell’anafilassi sistemica tanto da consentire la differenziazione clinica con la sincope vaso-vagale, può essere assente.

La diagnosi di anafilassi può essere confermata dal dosaggio della triptasi sierica i cui livelli rimangono elevati per circa 6 ore dopo l’episodio acuto e testimoniano l’attivazione (degranulazione) dei mastociti tissutali, cellule effettrici primarie delle reazioni allergiche.

Per quanto sintomi e segni clinici delle reazioni anafilattiche sono abbastanza caratteristici, si deve sempre considerare la diagnosi differenziale (vedi tabella 3).

Perché l’anafilassi può indurre la morte?

Nonostante gli studi approfonditi sui meccanismi immunologici e non immunologici che mediano l’anafilassi i meccanismi di amplificazione di alcune risposte rimangono ancora poco chiari. Pertanto le nostre conoscenze non sono tuttora in grado di dare sufficienti spiegazioni sul perché un soggetto apparentemente sano possa rischiare la morte nell’arco di pochi minuti dopo l’interazione (ingestione, inalazione, contatto, etc.) con alcuni microgrammi di una determinata sostanza.

Informazioni raccolte da reperti autoptici di pazienti deceduti per anafilassi rilevano che le reazioni fatali coinvolgono maggiormente un unico apparato (cardiovascolare o respiratorio) e che le cause del decesso sono diverse nei pazienti anziani rispetto ai giovani. Nel soggetto anziano, lo shock è determinato da aritmie, spesso correlate a patologie cardiache preesistenti (10, 11). E’ opportuno, inoltre, ricordare che è ben documentata la comparsa di angina pectoris con infarto miocardico acuto causata da mediatori infiammatori rilasciati durante un insulto allergico (farmaci, mezzi di contrasto, lattice, alimenti etc.). Questo tipo di angina allergica con infarto miocardico è conosciuta con il nome di “Syndrome di Kounis” e rappresenta una nuova causa di spasmo coronarico da eziologia allergica (12).

L’ asfissia, frequente causa di morte per anafilassi, può essere indotta da broncospasmo o edema delle alte vie respiratorie o entrambi.

Lo shock anafilattico nei pazienti più giovani è caratterizzato da vasodilatazione con ipotensione che può rapidamente portare a scomparsa dell’attività elettrica cardiaca e decesso del paziente (10, 11).

Diversi studi evidenziano che il decesso causato dalla reazione anafilattica può essere indotto dalla posizione assunta dal paziente; in effetti, in alcuni casi il cambiamento di posizione verso l’ortostatismo ha esito fatale. Da questo fenomeno emerge che i pazienti in corso di shock anafilattico non tollerano lo svuotamento della vena cava che avviene in ortostatismo o nella posizione seduta poiché essa determina caduta della pressione di riempimento del ventricolo sinistro, ischemia miocardia, assenza di attività cardiaca e rapida morte (13).

Studi retrospettivi svolti nel Regno Unito (UK Anaphylaxis Death Register) svelano che si registrano ogni anno 20 casi fatali (circa 1 paziente su 3 milioni muore ogni anno per anafilassi sistemica). Il 50% di questi decessi è secondario a cause iatrogene ed il 25% ad alimenti. Anche qui, l’asfissia e lo shock cardiogeno prevalgono tra le cause di morte (la prima più frequentemente associata ad allergie alimentari, la seconda a cause iatrogene e veleni di imenotteri). Il tempo medio al decesso è di 5 minuti in caso di cause iatrogene, 15 minuti in caso di veleni di imenotteri e 30 minuti in caso di alimenti (10).

L’approccio terapeutico dell’anafilassi

L’anafilassi sistemica presenta carattere di emergenza già nelle sue fasi iniziali, potendo decorrere in pochi minuti fino alle sue più gravi conseguenze sistemiche. Pertanto, il tempo utile per porre diagnosi di anafilassi e per instaurare un corretto schema terapeutico e molto limitato. Generalmente, quanto minore è il tempo di latenza tra l’esposizione all’allergene e l’insorgenza dei sintomi, tanto più severa tende ad essere la sintomatologia. Nella prognosi di una reazione anafilattica sono determinanti la distanza dal centro di pronto soccorso ed il ritardo nella somministrazione di una terapia ottimale. I primi fondamentali soccorsi vanno quindi prestati in loco sebbene il trattamento completo di un’emergenza medica come l’anafilassi non può essere praticato esclusivamente presso l’ambulatorio o lo studio privato. Tuttavia, l’operatore sanitario (medico- chirurgo, odontoiatra) deve essere a conoscenza delle varie misure terapeutiche da eseguire dopodiché è sempre opportuno trasferire il paziente in ambiente ospedaliero idoneo all’erogazione di ulteriori mezzi di soccorso (ventilazione, rianimazione etc.,) ed al monitoraggio nelle successive 24 ore delle funzioni vitali del paziente, per la rara ma possibile evenienza di una anafilassi bifasica e/o protratta (14, 15).

Il trattamento dell’emergenza si basa su interventi di tipo A, B, C ossia Airway, Breathing, Circulation:

A (Airway): Va controllata la pervietà delle vie aeree riposizionando capo e collo. Il paziente va posto in posizione supina con gli arti inferiori sollevati per agevolare il riempimento di sangue nella vena cava e verso il cuore. Pazienti in distress respiratorio possono trovare la posizione seduta più agevole.

B (Breathing): Va assicurata un’ adeguata ventilazione con sufficiente ossigenazione (saturazione O₂ del 91% determinata dall’ ossimetro). Il broncospasmo deve essere trattato se necessario (vedi terapia). L’intubazione endotracheale dovrebbe essere praticata in caso di insufficienza respiratoria o stridore che non risponde alla terapia con adrenalina.

C (Circulation): L’esposizione all’allergene causa della reazione anafilattica deve essere rapidamente rimossa. In caso di somministrazione di farmaci o mezzi di contrasto, l’infusione deve essere interrotta. Inoltre, si potrebbe applicare un laccio o tourniquet in sede prossimale al sito di iniezione o infusione dell’allergene per bloccare la sua rapida diffusione nel corpo. Una delle prime misure da attuare in un paziente con anafilassi in corso è il reperimento di un accesso venoso utilizzando un catetere di calibro adeguato (16-18G) per l’infusione di una soluzione isotonica (per es. soluzione fisiologica). Tale procedura deve essere praticata rapidamente per l’eventualità di un collasso venoso periferico che può rendere difficoltoso l’accesso venoso.

L’adrenalina

L’elemento fondamentale dal punto di vista patogenetico delle reazioni anafilattiche è la massiva liberazione in circolo di mediatori in grado di determinare rapide e gravi alterazioni dell’apparato respiratorio e cardiovascolare. L’effetto del rilascio di istamina ed altri mediatori vasoattivi liberati dai mastociti tessutali e dai basofili circolanti determina un rapido passaggio di liquidi (fino al 50% del volume circolante in 10 minuti) dallo spazio intravascolare a quello extravascolare. Tali alterazioni portano a grave ipotensione e collasso a volte associato a possibili aritmie ed ischemia miocardica, oppure compromissione della funzione ventilatoria per broncocostrizione delle vie aeree inferiori o edema a carico di quelle superiori. Per trattare l’anafilassi è pertanto necessario ridurre la permeabilità vasale, mantenere un’adeguata pressione di riempimento ventricolare sinistro, sostenere la funzione cardiaca ed assicurare adeguati livelli di O₂ (17).

L’adrenalina (epinefrina) è considerato il farmaco di prima scelta nel trattamento dell’anafilassi. L’adrenalina è un agonista simpatico-mimetico α- e β- adrenergico che agisce attraverso l’aumento dei livelli intracellulari dell’AMP ciclico. Durante l’episodio anafilattico, i suoi effetti α₁ adrenergici (vasocostrizione, aumento delle resistenze vascolari periferiche, riduzione dell’edema delle mucose) ed alcuni dei suoi effetti β₂ adrenergici (broncodilatazione, riduzione del rilascio di mediatori dai mastociti e basofili) sono di primaria importanza (18). La via preferibile di somministrazione è quella intramuscolare (i.m.) (superficie antero-laterale della coscia) e l’effetto terapeutico immediato. Anche la somministrazione sottocutanea (s.c.) risulta efficace con sede di somministrazione più rapida sulla superficie esterna del braccio. La dose efficace per un soggetto adulto è di 200-300 µg (0,2-0,3 ml di una soluzione di adrenalina 1:1000). Nei bambini, la dose è di 0,01 mg/ kg di peso corporeo pari a 0,1 ml/10 Kg di peso corporeo, di una soluzione 1:1000 fino ad un massimo di 0,3 ml.

La terapia con adrenalina ha lo scopo di riportare la pressione arteriosa sistolica a valori adeguati (80-100 mmHg). Il monitoraggio, pertanto, della pressione arteriosa (PA) e di fondamentale importanza durante il trattamento della fase acuta dello shock anafilattico. Se le condizioni cliniche del paziente non migliorano dopo 10 minuti dalla prima somministrazione di adrenalina oppure la PA non si mantiene adeguata si dovrebbe ripetere la somministrazione di adrenalina per via i.m o s.c.

L’adrenalina è caratterizzata da un stretto indice tossico-terapeutico. Quando somministrata per via sistemica, per qualsiasi via di somministrazione, può indurre effetti farmacologici avversi quali ansietà, cefalea, pallore, tremori, giramenti di testa o palpitazioni. Più raramente, e specialmente quando somministrata in sovradosaggio o per via endovenosa (e.v.) , può causare un aumento dell’intervallo QT, aritmie ventricolari, angina, infarto miocardico, edema polmonare, incremento drammatico della pressione arteriosa ed emorragia intracranica (18). Gli individui particolarmente sensibili agli effetti avversi dell’ adrenalina sono quelli con patologie cardiovascolari preesistenti, pazienti con ipertiroidismo non trattato, soggetti che fanno uso di cocaina. Sebbene la somministrazione di adrenalina a dosi elevate possa determinare effetti collaterali il timore nei confronti del suo impiego precoce a dose adeguate nell’anafilassi sistemica non è giustificato dato che il mancato uso o l’uso improprio di adrenalina (ritardo alla somministrazione, dosaggio inadeguato) possono esporre il paziente affetto da anafilassi sistemica a rischio di morte. Pertanto non esiste alcuna controindicazione alla somministrazione di adrenalina in corso di shock anafilattico (19).

Nonostante la tempestiva somministrazione di adrenalina, in alcuni casi si può verificare una risposta ridotta o assente. Questo fenomeno può essere dovuto alla rapida progressione dell’episodio anafilattico, all’insuccesso di adrenalina dovuto a blocco dei recettori β od α, all’uso di ACE inibitori o ad’una reazione allergica ai metabisulfiti presenti come conservante nella soluzione di adrenalina.

L’ossigenoterapia

Come precedentemente riportato, una delle principali cause di morte nell’anafilassi sistemica è dovuta all’ostruzione acuta e severa delle vie aeree superiori ed inferiori. Pertanto, dopo la somministrazione di adrenalina con effetto favorevole anche sull’edema delle vie respiratorie e sul broncospasmo, è opportuno assicurare un adeguato apporto di ossigeno (O₂). L’erogazione di O₂ attraverso maschera al 40-100% (2-5 l/min), è la misura ottimale in grado di mantenere la pO₂ > 60 mm Hg. Inoltre, si possono somministrare per via inalatoria anche β₂ agonisti ad effetto broncodilatorio come il Salbutamolo (Ventolin®) o ancora la stessa adrenalina.

Se tali misure non risultano efficaci si dovrebbe procedere all’intubazione del paziente, che comunque si potrebbe rilevare difficoltosa se è presente edema delle prime vie aeree. Talvolta può rendersi necessaria la tracheotomia, la puntura della cartilagine crico-aritenoidea o la ventilazione assistita.

La somministrazione di liquidi e.v.

Per il ripristino di un’adeguata pressione arteriosa è necessaria la somministrazione rapida di liquidi e.v. al fine di ricostituire il volume plasmatico circolante. L’impiego di soluzioni saline isotoniche o più raramente di soluzioni colloidali, insieme all’adrenalina ed alla somministrazione di ossigeno fanno parte della terapia di prima linea in caso di shock anafilattico. La somministrazione di altri presidi (antiistaminici, cortisonici, aminofillina) sono da considerare come misure “secondarie”. La velocità di infusione deve essere elevata, fino a 1.000 ml ogni 20-30 minuti per gli adulti e 20-30 ml/kg/ora per i bambini. L’effetto delle soluzioni saline può essere di breve durata, in quanto i soluti diffondono facilmente verso lo spazio extravascolare. Pertanto, in caso di ipotensione refrattaria, si possono somministrare soluzioni colloidali (destrano). Esse possiedono un effetto osmotico che richiama i liquidi dai tessuti al letto vascolare, con successiva ricostituzione del volume circolante. Tuttavia, il destrano può indurre di per sé reazioni anafilattoidi. In alternativa si possono usare altri succedanei del plasma o l’albumina umana (20).

Altri farmaci adrenergici

Nel trattamento dei sintomi specifici dello shock anafilattico possono essere utili altri farmaci adrenergici di cui l’uso tuttavia non può sostituire l’adrenalina. In caso di broncospasmo, i farmaci β₂ stimolanti ad azione rapida (salbutamolo, terbutalina, fenoterolo) possono essere somministrati per via inalatoria (fino a 10 puffs). I β₂ stimolanti ad effetto prolungato (salmeterolo, formoterolo) non vanno utilizzati in condizioni acute come in caso di shock anafilattico.

In caso di shock caratterizzato da ipotensione protratta può essere utile l’impiego di noradrenalina (4 mg in 1000 ml ad una velocità di infusione di 0.5-3 ml/minuto) (21).

In pazienti in trattamento con farmaci β-bloccanti, potrebbe risultare utile l’impiego del glucagone o isoproterenolo in caso di ipotensione refrattaria alla terapia con adrenalina (21).

In presenza di insufficienza cardiaca può essere impiegata la dopamina, caratterizzata da effetti di tipo α e β adrenergico (5-15 µg/kg/min).

Antiistaminici

La somministrazione di farmaci antiistaminici (antagonisti H₁ ed H₂) è da considerare come misura secondaria. Il loro impiego in somministrazione e.v. lenta (3-5 min) induce un’azione rapida mentre la somministrazione per os richiede almeno 30 minuti per l’espletamento del loro effetto, tempo troppo lungo per il trattamento dell’anafilassi sistemica.

Diversi anti H₁ possono essere utilizzati come per esempio la clorfenamina 10 mg da ripetere ogni 6-8 ore (i.m. o preferibilmente e.v. 0,30 mg/kg), oppure antiistaminici di seconda generazione (cetirizina, loratadina, fexofenadina per os). Come farmaci anti-H₂ si può somministrare la cimetidina (300 mg e.v. o per os ogni 6-8 ore) o la ranitidina (100 mg ev; 1,5 mg/kg nei bambini).

I complessi effetti mediati dall’istamina nell’anafilassi sono secondari all’attivazione dei recettori istaminergici di tipo H₁ (costrizione della muscolatura liscia bronchiale, vascolare ed intestinale) e di tipo H₂ (effetto segretagogo).

Corticosteroidi

I corticosteroidi inibiscono le fosfolipasi di membrana e la produzione di prostaglandine, leucotrieni e PAF, mediatori rilasciati dalle cellule effettrici primarie durante le reazioni allergiche. Questi farmaci, esplicano i loro effetti dopo 1-4 ore dalla somministrazione e sono utili nell’inibire le reazioni ritardate sia a livello cutaneo che bronchiale. Le modalità di somministrazione attualmente raccomandate sono per via parenterale e.v. (metilprednisolone 100-1000 mg e.v. o 2 mg/kg nei bambini; idrocortisone succinato 500-1000 mg e.v.) aggiunti a soluzioni polisaline.

Altri farmaci

Oltre ai farmaci adrenergici precedentemente citati, la teofillina è efficace nel trattamento del broncospasmo marcato: 240 mg e.v. in 20-30 minuti in pazienti che non sono già in trattamento con tale farmaco. La dose successiva di mantenimento è di 0,3-0,9 mg /kg/ore e.v. Si deve tenere in considerazione che i livelli terapeutici di teofillinemia sono compresi tra 10-20 µg/ml mentre gli effetti collaterali più frequenti sono la nausea, il vomito e le alterazioni del ritmo cardiaco.

L’atropina risulta utile in caso di bradicardia marcata, blocco atrioventricolare o broncospasmo refrattario o in caso di ipotensione marcata in pazienti in terapia con β- bloccanti.

La terapia dell’anafilassi sistemica è schematicamente riportata di seguito (The diagnosis and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:S465-S528) ed in Tabella 4 e 5.

1. Situazioni che non si presentano sin dall’inizio come minacciose per la vita (ma che possono evolvere se non prontamente trattate)

(a) Somministrazione di adrenalina i.m. (preferibilmente) o s.c.
Negli adulti 0,2 ml (2 mg) -0,5 ml (0,5 mg) di una soluzione di adrenalina 1:1000, ripetibile se necessario dopo 10-15 minuti fino ad un massimo di 1 ml. Nei bambini 0.01 ml (0,01 mg) /kg di peso corporeo fino ad un massimo di 0,5 ml (0,5 mg) di una soluzione 1:1000, ripetibile se necessario dopo 15 minuti per due volte, poi ogni 4 ore se necessario.

(b) Difenidramina: 1-2 mg/kg o 25-50 mg /dose per via parenterale oppure clorfenamina 10 mg da ripetere ogni 6-8 ore (i.m. o preferibilmente e.v. 0,30 mg/kg)

(c) Corticosteroidi e.v.

2. Le situazioni che mettono sin dall’inizio a rischio la vita del paziente richiedono il seguente trattamento:

(a) Adrenalina come sopraindicato

(b) Adrenalina e.v. se il paziente mostra sintomi di peggioramento nonostante la somministrazione di adrenalina s.c. o i.m., utilizzando le formulazioni 1:10.000 (0,1 mg/ml= 1:100.000 (0,01 mg/ml) iniziando da 1 µg/min fino a 2-10 µg/min se necessario

(c) Manovre per ripristinare la circolazione e respirazione

(d) Vasocostrittori e fluidi e.v. per trattare l’ipotensione

(e) Ossigeno

(f) Broncodilatatori per via inalatoria

(g) Monitoraggio costante degli apparati cardiovascolare e respiratorio

3. Una buona risposta clinica indica la risoluzione dell’episodio anafilattico.

Il monitoraggio continuo è indicato quando la risposta alla terapia appare incompleta o nell’eventualità di un’anafilassi bifasica ossia si ripresenta a distanza di alcune ore).

Un’attenta raccolta dell’anamnesi è necessaria.

Considerare inoltre la somministrazione di antistaminici anti H₁ in caso di orticaria/angioedema, oppure di anti H₂ in caso di ipotensione resistente all’adrenalina.

4. Trattamenti addizionali possono essere somministrati in pazienti che:

(a) Assumono β-bloccanti e sono refrattari al trattamento con adrenalina (es. somministrazione di glucagone 1 mg e.v. in infusione continua di 1-5 mg/h)

(b) Per sintomatologia prevalentemente di tipo respiratorio (valutare la necessità di somministrazione di broncodilatatori per via inalatoria)

(c) Richiedono l’ospedalizzazione per un approccio terapeutico e diagnostico più approfondito.

5. Monitoraggio per reazioni ritardate

a) in ambulatorio/ospedale per il periodo successivo in caso di episodi minacciosi per la vita

b) a casa in caso di sintomi lievi

6. Il follow-up include la completa valutazione e trattamento a lungo termine previa consulenza allergologica/immunologica.

Considerazioni conclusive

L’anafilassi sistemica rappresenta senza dubbio una delle evenienze più temibili, per la loro severità ed imprevedibilità, per ogni operatore sanitario. Questa sindrome che è caratterizzata da vari sintomi e coinvolge diversi organi, si può sviluppare in maniera isolata, simultanea o consecutiva. Riconoscere e trattare lo shock anafilattico correttamente e tempestivamente è di primaria importanza e può salvare la vita del paziente. Trattare l’anafilassi significa garantire la pervietà delle vie aeree per una corretta ossigenazione dei tessuti ed assicurare una valida circolazione del sangue per la regolare funzionalità cardiaca. L’adrenalina per via i.m. rimane il farmaco salvavita nel trattamento dello shock anafilattico, associato all’ossigenoterapia e l’infusione di liquidi e.v. e seguito dalla somministrazione di altri farmaci (adrenergici, cortisonici, antiistaminici etc.) che fanno parte dei trattamenti di seconda linea.

E’ opportuno ribadire che la miglior terapia dell’anafilassi è la prevenzione e a tal fine è necessario individuare precocemente i soggetti, le situazioni o le manovre a rischio ed instaurare appropriate misure atte a prevenire l’insorgenza o ad attenuare la gravità di una reazione anafilattica.

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Dr.ssa Caterina Detoraki (Aikaterini Detoraki)

Blog: allergolife.blogspot.it

caterina.detoraki@gmail.com

Medico specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica

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Introduzione e cenni storici

Gli anestetici locali, farmaci ampiamente utilizzati nella pratica clinica, hanno rivoluzionato le potenzialità della medicina moderna sia in ambito diagnostico che terapeutico. Nel primo caso, gli anestetici locali vengono adoperati per la preparazione del paziente alle diverse metodiche endoscopiche e/o radiodiagnostiche mentre nel secondo, l’utilizzo di tali farmaci è diventato appannaggio di tutte le branche chirurgiche, tra le quali anche quella odontoiatrica.

Gli anestetici locali sono stati scoperti per la prima volta nel 1884, quando Carl Koller, un giovane oculista Viennese, instillò la cocaina, una sostanza naturale, nel proprio sacco congiuntivale ottenendo un effetto anestetico. Pochi anni dopo venne sintetizzato il primo anestetico locale di tipo sintetico, la procaina (Einhorn, 1904) (1).

Da allora, l’uso di anestetici locali ha registrato un incremento continuo e a fronte di tale aumento della domanda si è assistito ad un diversificarsi significativo dell’offerta con l’introduzione di una vasta gamma di preparati.

I farmaci per l’anestesia locale possono essere responsabili di reazioni avverse in seguito alla loro somministrazione, ed in particolare di reazioni di ipersensibilità allergica anche in ambito odontostomatologico. In taluni casi il problema delle suddette reazioni appare sovrastimato diventando causa di immotivati astensionismi terapeutici. Questa comunicazione nasce, pertanto, dall’intenzione di illustrare gli aspetti patogenetici e clinici delle reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali in modo tale da poter proporre un modello comportamentale per l’odontoiatra di fronte alle diverse reazioni indotte da questi farmaci.

Struttura e Classificazione

I farmaci appartenenti al gruppo degli anestetici locali (AL) hanno una comune configurazione molecolare rappresentata da un anello aromatico lipofilo legato ad un gruppo aminico idrofilo (1). Il tipo di legame è utilizzato per classificare questi farmaci in due sottogruppi: esteri ed amidi (Tab. 1). I primi, derivati dell’acido para-aminobenzoico (PABA) e ormai superati, includono la cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina e cloroprocaina. Il gruppo degli amidi, il più utilizzato attualmente, è rappresentato dalla lidocaina, mepivacaina, etidocaina, prilocaina, bupivacaina e dibucaina.

Tab.1

Meccanismo d’azione

Gli anestetici locali esercitano un effetto anestetico attraverso il blocco della trasmissione dell’impulso nervoso e conseguentemente dei segnali provenienti dai recettori nocicettivi afferenti al livello cerebrale. Il blocco della conduzione nervosa è ottenuto attraverso il legame reversibile dell’anestetico locale ai canali di voltaggio di sodio a livello della membrana cellulare ostacolando la formazione dei potenziali d’azione. La natura lipofilica dell’anestetico locale agevola la diffusione attraverso la membrana cellulare legandosi a livello intracellulare (2).

Metabolismo

Gli anestetici locali di tipo estere subiscono una rapida idrolisi da parte delle colinesterasi plasmatiche ad eccezione della cocaina che viene metabolizzata a livello epatico. Il PABA è un metabolica intermedio, inattivo nei confronti dell’induzione dell’anestesia ma ha proprietà sensibilizzanti (1). Considerato che i parabeni sono presenti sottoforma di additivi in diverse lozioni, cosmetici ed alimenti, alcuni pazienti già sensibilizzati nei confronti dei parabeni possono avere delle reazioni di cross-reattività al PABA se adoperano anestetici locali di tipo estere. Questi fenomeni sono alla base della più alta frequenza delle reazioni allergiche agli anestetici locali del gruppo degli esteri rispetto agli amidi. Difatti, l’incidenza delle reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali è in riduzione dagli anni ’50 in poi, epoca in cui sono stati introdotti gli amidi.

Gli amidi vengono primariamente metabolizzati a livello epatico cui segue l’escrezione renale. In pazienti affetti da grave insufficienza epatica è pertanto consigliabile procedere con cautela al fine di ridurre la dose complessiva dell’anestetico somministrato (3). Analogamente agli esteri, alcuni amidi possono contenere conservanti come sulfiti e metil-parabene, entrambi simili dal punto di vista chimico con il PABA e pertanto possono indurre reazioni allergiche in individui sensibilizzati (2) (4).

In genere, il gruppo degli esteri è più frequentemente implicato nelle reazioni allergiche rispetto al gruppo amidico. Inoltre, gli esteri presentano reazioni di cross-reattività tra i membri del loro stesso gruppo ma non cross-reagiscono con il gruppo degli amidi.

Reazioni avverse da anestetici locali

I farmaci impiegati in anestesia locale sono potenzialmente in grado di provocare reazioni avverse in cui sono coinvolti svariati meccanismi patogenetici che nella maggior parte dei casi sono solo ipotizzabili e non dimostrabili. Queste reazioni si possono dividere in due grandi gruppi: reazioni tossiche e reazioni di ipersensibilità.

Reazioni tossiche

La tossicità degli anestetici locali è in funzione della modalità di somministrazione, del sito di inoculazione (iniezione intravasale accidentale), delle condizioni cliniche del paziente (insufficienza renale o epatica) e sono dose dipendenti. Il rischio delle reazioni tossiche andrebbe pertanto notevolmente ridotto mantenendosi entro i parametri di sicurezza per posologia e tecnica di iniezione (5). I segni di tossicità possono essere rilevanti ed includono agitazione, tremori-convulsioni, bradicardia fino alla depressione miocardia e respiratoria.

E’ noto che i vasocostrittori (adrenalina) vengono frequentemente associati all’anestetico locale allo scopo di prolungare la durata dell’anestesia ischemizzando la zona operatoria. La somministrazione di adrenalina può indurre diversi segni e sintomi: tachicardia, ipertensione, convulsioni, perdita di coscienza. Solitamente questi eventi sono determinati da un’esagerata risposta individuale o da un elevato e rapido passaggio in circolo come in corso di puntura accidentale di un vaso (6).

Molto più frequentemente, in seguito alla somministrazione di un anestetico locale si possono avere manifestazioni cliniche come iperventilazione, nausea, vomito, sudorazione, disorientamento o lieve bradicardia. Questi segni che talvolta mimano le reazioni allergiche, possono rientrare nel gruppo delle reazioni vaso-vagali per attivazione del sistema nervoso autonomo (5)

Le reazioni di ipersensibilità

Nel 1920 Mook descrisse la prima reazione di ipersensibilità allergica ad anestetici locali in un odontoiatra che sviluppò una dermatite eczematosa da contatto delle mani dopo aver utilizzato l’apotesina, un analogo della procaina (1).Le reazioni di ipersensibilità di tipo allergico rappresentano una quota numericamente trascurabile nell’ambito delle reazioni avverse ad anestetici locali che non supera l’1%. Tuttavia, queste reazioni sono clinicamente rilevanti per la loro imprevedibilità e potenziale gravità (7). Le reazioni di ipersensibilità possono essere di due tipi secondo la classificazione di Gell & Coombs: tipo immediato (tipo I) o tipo ritardato (tipo IV).

Le reazioni di tipo I sono mediate dall’ interazione tra anticorpi specifici della classe IgE, prodotti in seguito all’esposizione di un soggetto ad una sostanza esogena (antigene/allergene) di varia natura.. La successiva esposizione del paziente allo stesso allergene determina l’interazione tra due molecole di IgE specifiche ed i recettori ad alta affinità per le IgE (FceRI) presenti a livello della membrana cellulare dei mastociti tessutali e dei basofili circolanti, cellule effettrici primarie delle reazioni allergiche. L’attivazione di queste cellule è caratterizzata da una serie di modificazioni enzimatiche e strutturali intracellulari che inducono il rilascio di istamina, mediatori vasoattivi (leucotrieni, prostaglandine, PAF, triptasi, chimasi etc.), citochine e chemiochine responsabili delle manifestazioni cliniche allergiche (8).

Dal punto di vista clinico il quadro può essere caratterizzato da notevole variabilità ed interessare diversi organi ed apparati. Si possono infatti avere manifestazioni cutanee di tipo orticarioide con comparsa di rush eritemato-pomfoide pruriginoso diffuso che si associa talvolta ad angioedema a carico di uno o più sedi (palpebrale, labiale, linguale etc.). L’apparato respiratorio può essere interessato con sintomi di rinorrea, broncospasmo con difficoltà respiratoria (dispnea) mentre a carico dell’apparato cardiovascolare si può verificare in alcuni casi severa ipotensione. L’anafilassi sistemica rappresenta l’evento clinico più drammatico e potenzialmente letale nell’ambito dell’ipersensibilità immediata. Sebbene le reazioni anafilattiche siano temibili per la loro severità ed imprevedibilità il loro spettro clinico è estremamente variabile (Tab 2)

Tab. 2 Le reazioni anafilattiche

Sebbene i bersagli principali dell’anafilassi nell’uomo siano gli apparati cardiovascolare, respiratorio, cutaneo e gastrointestinale, questi possono essere coinvolti singolarmente o in qualsiasi combinazione. Pertanto, è utile comprendere che le manifestazioni cutanee considerate segni clinici “minori” non sempre precedono il coinvolgimento dell’apparato respiratorio o cardiovascolare. In alcuni casi, segni tipici come la tachicardia, considerata spesso caratteristica dell’anafilassi sistemica tanto da consentire la differenziazione clinica con la sincope vaso-vagale, può essere assente.

Le reazioni allergiche decorrono generalmente come evento unico, entro pochi minuti o qualche ora dalla somministrazione del farmaco ma in una piccola percentuale di casi, le manifestazioni cliniche si ripresentano a distanza di alcune ore dall’evento primario o possono avere un decorso prolungato oltre le 24 ore. A volte, alla base di queste manifestazioni cliniche troviamo un meccanismo di tipo pseudo-allergico: esso prevede l’attivazione del sistema del complemento da parte di sostane esogene (farmaci, mezzi di contrasto) o di sostanze endogene (triptasi) con formazione di anafilotossine che possono direttamente indurre la degranulazione delle cellule effettrici primarie (mastociti e basofili) con un quadro clinico indistinguibile da quello delle reazioni allergiche.

Le reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato (tipo IV) sono principalmente indotte dal contatto attraverso la cute di anestetici locali con comparsa di lesioni cutanee di tipo eczematoso, spesso a carico delle mani. Queste reazioni, che di solito insorgono a lunga distanza dall’applicazione del farmaco, sono secondarie ad un rilascio di istamina di tipo non-IgE mediato.

Accanto alle reazioni di ipersensibilità all’anestetico locale esistono reazioni determinate dagli eccipienti (conservanti) spesso contenuti nei preparati commerciali come metabisolfiti e parabeni .

Tra i conservanti, i metabisolfiti sono presenti come anti-ossidanti in diverse concentrazioni nelle preparazioni degli anestetici locali contenenti adrenalina. Sono sostanze ampiamente utilizzate nell’industria alimentare, essendo contenuti come additivi in diversi alimenti (vino, birra, succhi di frutta etc.) e distinti dalle sigle E221-E227. Queste sostanze possono provocare reazioni di ipersensibilità di tipo non- IgE mediato rappresentate da rinite, rush, cefalea, broncospasmo, diarrea crampi addominali (10).

I parabeni, oggi scarsamente impiegati, sono utilizzati come conservanti in diverse preparazioni di anestetici locali e possono causare reazioni di ipersensibilità sia del I che del IV tipo. I conservanti più ampiamente utilizzati sono il metilparabene ed il propilparabene e vengono metabolizzati in composti chimici simili strutturalmente al PABA. (4).

La valutazione del paziente con potenziale allergia all’anestetico locale

La corretta valutazione del paziente a rischio di reazioni di ipersensibilità ad anestetici locali e di fondamentale importanza per prevenirne oppure prepararsi adeguatamente ad affrontarne la comparsa.

I soggetti a rischio per reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali sono coloro, che durante o nelle ore successive all’anestesia locale hanno presentato una o più delle manifestazioni cliniche sopradescritte. Pertanto, è necessario ottenere un’anamnesi clinica dettagliata che comprende il tipo di anestetico locale utilizzato ed il tipo di reazione avversa pregressa riferita. In taluni casi, in base alla sintomatologia riferita (agitazione, sudorazione, nausea, lieve bradicardia), è già possibile sospettare una reazione di tipo vaso-vagale escludendo pertanto a priori la sensibilizzazione allergica del paziente..

E’ importante sottolineare a questo punto che l’atopia (stato allergico) non rappresenta un fattore di rischio per le reazioni di ipersensibilità a farmaci (11). Ciò significa che un paziente affetto da patologie allergiche come l’asma bronchiale, la rinocongiuntivite allergica, le allergie alimentari, dermatiti atopiche o da contatto, non è più a rischio di andare incontro a reazioni di ipersensibilità a farmaci rispetto ad un paziente non allergico.

Tuttavia, è di fondamentale importanza identificare rapidamente, tra i pazienti a rischio di reazioni di ipersensibilità ad anestetici locali, il paziente affetto da patologie concomitanti (asma bronchiale, cardiopatie etc,) che possono rappresentare di per se o in conseguenza dei farmaci assunti per il loro trattamento, fattori di rischio per la severità di una reazione anafilattica. A tal fine, è opportuno considerare che pazienti in trattamento con farmaci b-bloccanti o ACE-inibitori possono presentare un decorso clinico più severo in corso di reazioni di ipersensibilità ad evoluzione anafilattica. Pertanto, quando il paziente deve essere esposto a stimoli potenzialmente scatenanti può essere opportuno disporre la sospensione di eventuali terapie con b-bloccanti o ACE-inibitori. I pazienti affetti da asma bronchiale o patologie cardiovascolari, devono essere adeguatamente controllati.

Nella diagnostica differenziale delle reazioni di ipersensibilità da anestetici locali deve essere tenuta in considerazione una possibile intolleranza a farmaci o sostanze utilizzate in concomitanza all’anestesia in ambito odontoiatrico, come la clorexidina, la formaldeide, il lattice che possono indurre fenomeni di ipersensibilità anche ad evoluzione severa. Inoltre, per lo stesso motivo, si dovrebbe sempre indagare sui farmaci assunti dal paziente per scopi profilattici o terapeutici (antibiotici, FANS) in previsione dell’intervento odontoiatrico.

Di conseguenza, solo in caso di anamnesi positiva per reazione di ipersensibilità ad un farmaco anestetico locale il paziente deve essere inviato allo specialista allergologo che dovrà provvedere all’esecuzione dei test di tolleranza per identificare l’anestetico locale che potrà essere somministrato al paziente per i successivi interventi.

Nel caso l’AL, causa della reazione, è conosciuto, si dovrebbe considerare per il test di tolleranza un tipo di anestetico di un’altra classe: se per esempio è implicato un estere si dovrebbe utilizzare un’amide. Nel caso sia implicato un AL del gruppo amidico, si deve considerare un estere oppure un altro amide dato che non è stata mai descritta una rilevante cross-reattività tra i gruppi amidici. Le preparazioni utilizzate per i test di tolleranza dovrebbero essere prive di conservanti ed adrenalina che potrebbero modificare significativamente la reattività cutanea.

L’esecuzione del test di tolleranza va effettuato in ambiente ospedaliero con la pronta disponibilità di farmaci per l’emergenza, con le seguenti modalità (12):

1. prick test con farmaco non diluito

2. iniezione intradermica con anestetico diluito in concentrazioni crescenti (1:100, 1:10, 1:1)

3. iniezione sottocute con anestetico locale non diluito in concentrazioni crescenti (0,1 ml, 0,3 ml, 0,5 ml).

Le iniezioni vanno eseguite ogni 15 minuti.

Dopo l’ultima somministrazione il paziente rimane in osservazione per circa due ore.

Ai fini diagnostici, l’esecuzione dei test cutanei e/o test in vitro, in assenza dei test di tolleranza sopradescritti, è stata dimostrata poco attendibile.

E’ importante sottolineare che anche in presenza di un test di tolleranza negativo non si può escludere con assoluta certezza la possibilità di un meccanismo non IgE-mediato . Pertanto, in questi casi, è giustificata la prescrizione di un protocollo di premedicazione in soggetti con test di tolleranza negativi per anestetici locali ma con documentata pregressa reazione allergica o pseudoallergica.

Nella pratica clinica, utilizziamo il seguente protocollo, dimostrato efficace nella riduzione dell’incidenza e della severità delle reazioni da ipersensibilità ad anestetici locali:

48, 24 e 2 ore prima della procedura odontoiatrica:

CETIRIZINA 10 mg (Zirtec® 1 cpr)

RANITIDINA 300 mg (Zantac® 1 cpr)

13, 7 e 1 ora prima della procedura odontoiatrica:

PREDNISONE 25 mg (Deltacortene® 1 cpr)

1 ora dopo la procedura odontoiatrica:

CETIRIZINA 10 mg (Zirtec® 1 cpr)

RANITIDINA 300 mg (Zantac® 1 cpr)

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

I farmaci anestetici locali, dall’epoca della loro introduzione fino ad oggi, hanno rivoluzionato la storia della medicina interventistica.

La loro distinzione in due grandi gruppi, esteri ed amidi avviene in base alle loro caratteristiche strutturali e metaboliche.

Gli esteri, ormai superati, sono maggiormente responsabili di reazioni di ipersensibilità allergica. Gli amidi, attualmente utilizzati, sono farmaci molto ben tollerati e le reazioni di ipersensibilità allergica sono estremamente rare in seguito alla loro somministrazione.

Il problema delle reazioni allergiche agli anestetici locali appare pertanto sovradimensionato nell’opinione odontoiatrica generale ed è causa frequente di ingiustificati astensionismi terapeutici. Un’anamnesi poco accurata, una scarsa conoscenza degli aspetti farmacodinamici e farmacocinetici di questi farmaci e dei meccanismi alla base delle reazioni allergiche agli anestetici locali, fanno spesso individuare una generica “panallergia”. A questi aspetti, si aggiunge una crescente preoccupazione verso le implicazioni medico-legali.

I test di tolleranza effettuati da personale medico specializzato in ambiente nosocomiale rappresentano l’unico presidio diagnostico in grado di garantire sicurezza all’operatore.

I test di tolleranza andrebbero prescritti soltanto a pazienti con storia di pregressa reazione avversa all’anestetico locale.

E’ opportuno ribadire che la miglior terapia delle reazioni di ipersensibilità inclusa l’anafilassi è la prevenzione, e a tal fine è necessario individuare precocemente i soggetti, le situazioni o le manovre a rischio ed instaurare appropriate misure atte a prevenire l’insorgenza o ad attenuare la gravità di una reazione allergica.

Bibliografia

1. Boren E, Teuber SS, Naguwa M, and Gershwin ME. A critical review of local anesthetic sensitivity. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 32; 119-127, 2007.

2. McLure HA, and Rubin AP. Review of local anesthetic agents. Minerva Anesthesiol. 71; 59-74, 2005.

3. Haas DA. Un update on local anesthetics in dentistry. JADA. 134; 888-893, 2003.

4. Eggleston ST and Lush LW . Understanding allergic reactions to local anesthetics. Ann Pharmacother. 30; 851-857, 1996.

5. Thyssen JP, Mennè T, Elberling J, Plaschke P, and Johansen JD. Hypersensitivity to local anesthetics-update and proposal of evaluation algorithm. Contact Dermatitis. 59; 69-78, 2008.

6. Moneret Vautrin A, Widmer S, Cromer A, Pupil P, Grilliat GP. Anestetici locali. in MC Laxenaire, Moneret Vautrin DA. Il rischio allergico in anestesia e rianimazione, Masson, Milano, /Parigi/Barcellona/ Bonn, 1992.

7. Finucane BT. Allergies to local anesthetics- the real truth. Can J Anesth. 50; 869-874, 2006.

8. Marone G, Granata F, Spadaro G, Genovese A, Triggiani. The histamine-cytokine network in allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol.112; (4 Suppl):S83-8, 2003.

9. Marone G. Reazioni anafilattiche ed anafilattoidi. Patogenesi, prevenzione, diagnosi e terapia. Ed. Sprinter, 1997.

10. Simon RA, Stevenson DD. Adverse reactions to food and drug additives. In Elliot Middleton, JR Charles ER, Elliot FE 1 Franklin Adkinson N, Yunginger JW. Allergy. Principles and practice. 4th Ed, Mosby, St. Louis, 1993.

11. R Mirakian, P W Ewan, S R Durhamw, L J F Youltenz, P Dugue´, P S Friedmannz, J S Englishk, P A J Huber and S M Nasser. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clinical and Experimental Allergy. 39; 43–61, 2009.

12. Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Clinica. Memorandum: Diagnostica di allergia a Farmaci. Folia Allergol Immunol Clin 36: 437-56, 1989.

Dr.ssa Caterina Detoraki (Aikaterini Detoraki)

Blog: allergolife.blogspot.it

caterina.detoraki@gmail.com

Medico specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica

Breve profilo

La Dr.ssa Detoraki ha studiato Medicina e Chirurgia presso l’Università di Napoli Federico II, dove ha successivamente conseguito la specializzazione in Allergologia ed Immunologia Clinica.

Nel corso della sua formazione specialistica ha trascorso un breve periodo presso l’Asthma and Allergy Center del Johns Hopkins University, Baltimora (USA), dove ha perfezionato le sue conoscenze nell’ambito delle malattie allergiche ed immuno-mediate.

Negli anni successivi alla specializzazione ha frequentato il Settore delle Patologie Allergiche e Respiratorie del Dipartimento di Pediatria dell’Università di Napoli Federico II, acquisendo una significativa esperienza clinica nella diagnosi e terapia delle malattie allergiche del bambino.

Relatrice di convegni e congressi nazionali ed internazionali e autrice di numerosi lavori pubblicati su riviste provviste di impact factor, è dal 2008 Dottore di Ricerca in Fisiopatologia Clinica e Medicina Sperimentale (Università di Napoli Federico II).

Attualmente lavora come specialista a contratto presso la Divisione di Allergologia ed Immunologia Clinica, presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II di Napoli.

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La locuzione inglese “Evidence Based Dentistry (EBD)” (o, più in generale, “Evidence Based Medicine, EBM) viene spesso tradotta come “Odontoiatria Basata sull’Evidenza” ma, in realtà, il termine inglese “evidence” ha il significato di prova, dimostrazione; di conseguenza, sarebbe più corretto tradurre EBD con “Odontoiatria Basata sulle Prove” nel senso delle dimostrazioni scientifiche mentre il termine evidenza in italiano ha il senso di qualcosa che appare per quel che è senza bisogno di dimostrazioni.

Bisogna cercare, pertanto, di dare un senso comune ad un termine molto usato ma a volte frainteso.

Vediamo perciò di classificare brevemente gli studi riportati in letteratura e su cui vengono eseguite le revisioni sistematiche.

Gli studi scientifici possono essere condotti sotto forma di esperimento oppure di osservazione. Nel primo caso sarà il ricercatore a stabilire i parametri entro i quali svolgere lo studio. Nel secondo caso invece il ruolo del ricercatore è quello di mero osservatore degli avvenimenti clinici. Per quel che riguarda poi lo svolgimento temporale dello studio questo può essere stabilito in un determinato momento e si hanno allora gli studi trasversali, oppure può essere esteso nel tempo dando luogo agli studi longitudinali che possono a loro volta essere condotti su dati già esistenti (studi retrospettivi) o su dati che vengono raccolti nel corso del tempo (studi prospettici).

STUDI SPERIMENTALI (i più significativi in termini di evidenza):

1. Studi clinici controllati e randomizzati. Rappresentano il gold standard. L’uso della randomizzazione (assegnazione casuale al gruppo test o al gruppo di controllo) e il doppio cieco (né il ricercatore né il paziente sanno se il paziente appartiene al gruppo test o a quello di controllo) consentono di ridurre al minimo il rischio di introdurre errori di valutazione (bias).

2. Studi clinici controllati non-randomizzati. Come sopra ma non randomizzati.

STUDI OSSERVAZIONALI (hanno un minor valore di evidenza):

1. Studi di gruppo o di coorte (o prospettici). Si confrontano 2 gruppi: uno dei soggetti esposti a trattamento/agente causale e l’altro dei controlli. I due gruppi vengono seguiti nel tempo (studio prospettico) per vedere l’incidenza di sviluppo di una patologia.

2. Studi caso/controllo (o retrospettivi). Si controllano due gruppi: uno affetto da una data patologia e l’altro no. I due gruppi vengono valutati sulla base dei dati raccolti nel passato (studio retrospettivo o storico) per scoprire un’eventuale agente causale.

3. Studi trasversali (o di prevalenza). L’osservazione si limita ad un periodo di tempo determinato.

Ad oggi, la consultazione della letteratura scientifica rappresenta il punto di riferimento più importante per poter seguire l’evoluzione e gli aggiornamenti delle discipline mediche. Tuttavia, il problema principale che si presenta a chi voglia consultarla in maniera organica è la mole piuttosto ponderosa degli articoli scientifici che sono andati via via accumulandosi nel corso dei decenni.

Un metodo pratico di consultazione degli articoli scientifici è stato introdotto grazie all’avvento di internet. Infatti, il database (banca dati) MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), curato dalla NLM (National Library of Medicine) statunitense, è liberamente consultabile tramite Entrez ed il motore di ricerca dedicato Pubmed. MEDLINE contiene più di 16 milioni di articoli indicizzati in modo da permetterne una ricerca mirata.

Una analoga iniziativa è rappresentata dalla Cochrane Collaboration, che analizza i database medici disponibili traendone dei risultati sintetici che prendono il nome di Revisioni Sistematiche e che vengono pubblicati su internet sotto forma di un database elettronico chiamato Cochrane Library.

Con la locuzione “revisione sistematica” si indica il risultato di un procedimento analitico della letteratura scientifica disponibile su di un determinato argomento condotto secondo le regole EB (Evidence Based). In particolare ciò che distingue una revisione sistematica da altri tipi di analisi è il fatto che l’intera procedura viene condotta applicando i seguenti criteri:

1) Le domande a cui la revisione deve rispondere devono essere formulate secondo la cosiddetta regola PICO, acronimo costituito dalle quattro parole inglesi Population, Intervention, Comparation, Outcome. Tale metodologia prevede la scelta di un gruppo di soggetti (Population) da sottoporre ad un determinato tipo di intervento (Intervention) da comparare con altri tipi di intervento o con un trattamento placebo (Comparation) al fine di studiare ed interpretare i risultati ottenuti (Outcome).

2) I dati raccolti (consultando database internet, riviste cartacee o esperti del settore) vengono sottoposti ad una valutazione critica tendente ad attribuire loro un grado di validità scientifica. Sotto tale punto di vista, gli studi possono essere elencati in graduatoria decrescente come segue:

a. Studi controllati e randomizzati (RCTs);

b. Studi controllati non randomizzati (CTs);

c. Studi di gruppo (Cohort Studies);

d. Studi caso/controllo (Case/Control Studies);

e. Studi incrociati (Crossover Studies);

f. Studi di casi (Case Studies);

g. Opinioni di esperti (Expert Opinion).

Il grado di evidenza scientifica è stato a sua volta classificato dalla U.S. Preventive Services Task Force in 5 livelli:

1. Livello I: si ottiene con almeno uno studio controllato e randomizzato ben progettato;
2. Livello II-1: si ottiene con gli studi controllati non randomizzati;
3. Livello II-2: si ottiene con gli studi di gruppo o caso/controllo, preferibilmente condotti da più di un centro o gruppo di ricerca;
4. Livello II-3: si ottiene dall’osservazione di serie temporali con o senza intervento. Anche un risultato sensazionale in uno studio non controllato appartiene a questo tipo di evidenza;
5. Livello III: si ottiene dall’opinione di esperti basate sull’esperienza clinica, da studi descrittivi o dal resoconto di un comitato di esperti.

3) L’analisi dei dati raccolti deve consentire di determinare la validità dello studio, che deve essere di due tipi:

a. Interna, inerente al metodo di concepimento dello studio e quindi alla sua razionalità;

b.Esterna, inerente alla possibilità di applicare i risultati ottenuti alla popolazione generale.

Inoltre, se i dati della ricerca sono sufficientemente numerosi li si sottopone a meta-analisi, una analisi statistica che, attribuendo valori di scientificità ed attendibilità variabili a ciascuno studio in virtù delle caratteristiche in base alle quali è stato disegnato e realizzato, permette di confrontare i diversi studi tra loro, ricavandone indicazioni cliniche generali e validate.

4) I risultati finali delle revisioni sistematiche vengono sottoposti ad esame critico per trarne delle conclusioni che forniscano sia delle indicazioni pratiche che il suggerimento delle lacune da sottoporre ad ulteriore ricerca.

5) Resoconto unanime (Consensus Report), fornito da gruppi di ricercatori e clinici con esperienza, fama e credibilità internazionali che viene invitato ad elaborare un resoconto unanime su una determinata tematica rispondendo alle seguenti domande:

a. Si ritiene che la revisione sistematica sia completa e precisa?

b. Esistono nuove informazioni comparse dopo la fine dei lavori di preparazione?

c. L’interpretazione e le conclusioni date dai revisori sono condivisibili?

d. Quali sono le ricerche ancora necessarie nel campo preso in esame?

e. I risultati della revisione sistematica sono utili per il trattamento dei pazienti?

In particolare, la risposta al punto “e” classifica l’utilità pratica dei risultati in base al grado di evidenza degli studi che li producono. L’evidenza viene così definita:

a. Forte: studi coerenti di livello I;

b. Moderata: studi coerenti di livello II-1 o II-2 o estrapolazioni da studi di livello II-1;

c. Limitata: studi di livello II-3 o estrapolazioni da studi di livello II-1 o II-2;

d. Incompleta o insufficiente: studi non coerenti o non conclusivi di qualsiasi livello, evidenza aneddotica o di livello III.

GLI INDICATORI BIBLIOMETRICI E LA CONSULTAZIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA

Definire una rivista scientifica “impattata” o “indicizzata” significa attribuirle caratteristiche differenti, dato che i due termini, di cui, spesso, si abusa non sono affatto sinonimi.

Esiste un organo internazionale preposto alla valutazione oggettiva della letteratura scientifica che prende il nome di “Institute for Scientific Information (ISI)”. Tale organo pubblica annualmente due repertori scientifici:

• Science Citation Index (SCI) (riviste indicizzate)
• Journal of Citation Reports (JCR) (riviste con codice ISSN e Impact Factor)

Lo SCI è un elenco delle riviste scientifiche inserite nell’Index Medicus, ossia un insieme di riviste la cui validità scientifica viene giudicata rilevante da un comitato di esperti internazionali. Tale elenco, pertanto, comprende le cosiddette riviste “indicizzate”. Non tutte, però, posseggono un Impact Factor (fattore di impatto).

Differentemente, il JCR riporta annualmente l’elenco delle riviste cui viene attribuito tale parametro. Reperire una rivista scientifica o un testo è molto semplice facendo riferimento al codice numerico ISSN.

Attualmente, i principali indicatori bibliometrici utilizzati per esprimere il peso di una rivista sono tre: Impact Factor, Immediacy Index e Cited Half Life. Ciascuno di essi viene calcolato annualmente sulla scorta della produzione scientifica e dell’attività editoriale di ciascuna rivista.

L’Impact Factor (IF) consente di determinare l’importanza di una rivista confrontata con le altre dello stesso settore applicativo.

Viene espresso per mezzo di un numero calcolato per mezzo di una semplice frazione, il cui numeratore è rappresentato dal numero delle citazioni di articoli della rivista considerata nel biennio precedente all’anno di riferimento ed il cui denominatore è rappresentato dal numero degli articoli pubblicati dalla rivista considerata nel biennio precedente all’anno di riferimento.

Volendolo semplificare, l’IF indica la frequenza di citazione dell’ “articolo medio” della rivista considerata.

L’Immediacy Index (II) misura quanto velocemente un articolo di una rivista è mediamente citato e quanto spesso gli articoli della rivista sono citati nello stesso anno.

Viene espresso per mezzo di un numero calcolato per mezzo di una semplice frazione, il cui numeratore è rappresentato dal numero delle citazioni di articoli della rivista considerata nell’anno di riferimento ed il cui denominatore è rappresentato dal numero degli articoli pubblicati dalla rivista considerata nell’anno di riferimento.

Volendolo semplificare, l’II indica l’IF della rivista considerata nell’anno in corso.

La Cited Half Life (CHL) misura la validità nel tempo degli articoli citati.

Viene espressa per mezzo di un numero calcolato in base al numero di anni, andando a ritroso rispetto a quello in corso, in cui si raggiunge il 50% delle totali citazioni ricevute dalla rivista nell’anno in corso.

Volendola semplificare, la CHL può essere considerata un indicatore di persistenza, misura, cioè, il protrarsi dell’utilità di una pubblicazione nel tempo, fornendone anche l’attualità ed il “peso”.

Va ricordato, tuttavia, che esistono anche altri repertori e motori di ricerca scientifici analoghi come, ad esempio, Embase.

La consultazione di Pubmed è molto semplice: nella stringa di ricerca vanno inseriti i parametri di ricerca, quali titolo completo o parziale dell’articolo, cognome di uno o più autori, nome della rivista, anno di pubblicazione, parole chiave o argomenti generici. Quanti più parametri vengono utilizzati per fare filtro tanto più la ricerca sarà ristretta ed il numero di articoli trovati sarà limitato. Viceversa, una ricerca troppo particolareggiata o troppo carente, porterà, probabilmente, alla mancata individuazione di alcun articolo da parte del motore di ricerca.

La bibliografia scientifica utilizzata sia nelle pubblicazioni scientifiche che in Pubmed comprende una serie di informazioni che permettono di identificare in maniera univoca un determinato articolo. In tale bibliografia vengono compresi, nell’ordine:

– Cognome ed iniziale del nome di uno o più autori

– Titolo dell’articolo

– Abbreviazione in base all’Index Medicus della rivista di pubblicazione

– Anno di pubblicazione

– Numero e volume della rivista

– Pagina di inizio e fine

Di seguito viene riportato un esempio:

Rossi M et al. The use of Pubmed. J Prosthet Dent, 2008; 43(2):11-13.

Una volta individuato l’articolo ricercato, cliccando sugli autori, si accede ad una sintesi dell’articolo, definita abstract. Talvolta, dei banner addizionali riportati sulla destra della pagina, riportano link agli articoli a testo completo disponibili in rete; più spesso, tuttavia, gli articoli completi devono essere acquistati dalla rivista di pubblicazione.

Al fine di ridurre i tempi di ricerca, una volta individuato un articolo di interesse, è sufficiente cliccare sulla voce “Related artciles” riportata sulla destra per far sì che Pubmed effettui una ricerca automatica tra tutti gli articoli analoghi per argomento.

Dalla home page di Pubmed è possibile accedere anche all’elenco delle abbreviazioni dei titoli delle riviste elencate nell’Index Medicus: è sufficiente cliccare su “Journals database” nel menu sulla sinistra.

Di seguito vengono elencati alcuni collegamenti utili per approfondire gli argomenti inerenti l’Evidence Based Medicine:

•Centre for Evidence Based Dentistry

http://www.cebd.org/

• Centre for Evidence Based Medicine

www.cebm.net/

• Evidence Based Medicine tool kit

http://www.ebm.med.ualberta.ca/

• Evidence Based thinking about health care

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/

• Project Methodology

hebw.uwcm.ac.uk/methodology/index.htm

Dr. Fernando Ricci

Nato a Roma il 4 Marzo del 1952 si laurea in Medicina e Chirurgia con 110 e lode presso l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”. Trascorre quindi quattro anni in sala operatoria dove fa pratica di chirurgia generale, chirurgia plastica, chirurgia orale e chirurgia maxillo-facciale.

Si perfeziona poi in chirurgia parodontale e implantare frequentando per circa un decennio strutture universitarie statunitensi, svedesi e francesi. Nel 1997 consegue un Master in Odontostomatologia presso l’A.S.A.S. di Roma, nel 2005 un master in Chirurgia Orale presso l’Università di Chieti e nel 2007 un Master in Posturologia presso la 1° Università di Roma.

Nel 2000 l’ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Roma e Provincia lo chiama a far parte della “Commissione Cultura” nell’ambito del programma di aggiornamento ECM in cui gli viene affidata per 2 anni la direzione dei corsi di aggiornamento in implantologia.

Appassionato anche di protesi e occlusione ha avuto fra i suoi insegnanti il Prof. Gino Passamonti della Tufts University di Boston e il Dr. William McHorris, allievo di Stuart.

Più volte relatore, chairman e interprete ufficiale in vari meeting e congressi nazionali e internazionali ha tenuto per molti anni corsi di implantologia e implantoprotesi su di una nota sistematica implantare.

Esercita la libera professione in Roma.

Email: fernando.ricci@studiodottricci.it

Dott Fabio Cozzolino

Email: dott.fabiocozzolino@gmail.com

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

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Affinità di legame e Potenza biologica

La potenza antiriassorbitiva dei bifosfonati dipende da due parametri: l’affinità di legame alla matrice ossea e la capacità di inibire l’attività osteoclastica. L’affinità di legame dei vari bifosfonati alla matrice ossea dipende dal gruppo molecolare presente nella catena R1 ed è incrementata dalla presenza di un gruppo -OH o -NH2 in questa posizione. Le differenti affinità dei bifosfonati condizionano la quantità di farmaco che si accumula, la persistenza nella matrice ossea e la durata d’azione.

In ordine crescente di affinità abbiamo:
Clodronato, etidronato,pamidronato, risedronato, ibandronato, alendronato, zolendronato [3]

Struttura chimica

Indicazioni

• Osteoporosi post-menopausale e maschile

• Malattia di Paget
• Osteogenesi imperfetta
• Ipercalcemia in corso di neoplasie maligne
• Metastasi ossee.
• Complicanze di interesse odontoiatrico Osteonecrosi delle ossa mascellari
  Può colpire soggetti sottoposti a terapia con bifosfonati somministrati per via endovenosa (zolendronato e/o pamidronato) e per via orale (alendronato, risendronato e ibandronato ad uso cronico) [6].
  Il primo caso documentato risale al 2003 [7].

   

  Definizione: complicanza invalidante a carico dell’osso mascellare e mandibolare, legata all’accumulo di bifosfonati in questi tessuti.
  Sede di presentazione:
  • mandibola 65%
• mascella 26%
• mandibola + mascella 9% [8].
• Quadro clinico
  Sintomatologia: Può rimanere silente per settimane o mesi fino all’esposizione di osso nel cavo orale e alla superinfezione batterica o trauma dei tessuti molli circostanti [8,9].

  Segni e sintomi riscontrabili:

  • dolore localizzato
• edema dei tessuti molli
• sanguinamento
• parestesie
• infezioni a carico dei tessuti molli
• fistole cutanee.
• Manifestazioni prodromiche:

  • alterazione mucosa parodontale
• alterata cicatrizzazione mucosa orale
• infezioni mucose orali.
• Reperto radiografico: L’evidenza radiografica, riscontrabile solo negli stadi avanzati della patologia, si presenta come area mal definita di osteorarefazione. Si possono, a volte, in concomitanza, osservare aree radiopache riferibili a sequestri ossei.

  Quadro anatomo-patologico

   

  Reperto macroscopico: tessuto osseo di colore bianco-giallastro, non sanguinante, con possibile fistolizzazione verso la cute, circondato da tessuti mucosi in preda all’infiammazione.
  Reperto istologico: aree confluenti di tessuto necrotico, alternate ad aree di tessuto vitale, senza segni di invasione batterica, con conservazione dei canali vascolari. Presenza di tessuto flogistico, batteri, numerose cellule osteoclastiche (spesso non attive) nelle zone circostanti la lesione.
  Epidemiologia: nonostante il crescente numero di casi segnalati in letteratura, non è ancora possibile stimare con precisione l’incidenza. Tuttavia si è osservato che essa presenta andamento tempo e dose-dipendente [10].
  Tempo medio di insorgenza: compreso tra 22 e 39 mesi dall’inizio della terapia con bifosfonati, con tempi più brevi per zolendronato rispetto a pamidronato [8].
  Perché le ossa mascellari? L’accumulo di bifosfonati a livello delle ossa mascellari sembra essere dovuto, da una parte, alla ricca vascolarizzazione e all’elevato turnover osseo che caratterizza q uesti segmenti ossei sottoposti a continui stess meccanici, e, dall’altra, all’affinità di legame all’idrossiapatite di uno specifico bifosfonato [11].
  Possibili conseguenze: Osteomielite per contaminazione batterica.

  Fattori di rischio:

   

  • Principio attivo: tutti i casi di osteonecrosi della ossa mascellari riportati in letteratura si riferiscono agli amino-bifosfonati

  (Ben nota è la forte associazione (94%) tra comparsa dell’osteonecrosi dei mascellari e la somministrazione di zolendronato eo pamidronato, dipendente dall’elevata potenza d’azione di questi farmaci nella soppressione del turnover osseo e dal particolare effetto antiangiogenetico dello zolendronato [12], sebbene siano documentati casi correlati all’uso di alendronato per via orale (4,2%), alendronato in associazione con zolendronato (0,6%), risedronato per via orale (0,3%), risendronato in associazione con zolendronato (0,3%) e ibandronato per via orale (0,3%).

  • Dose e via di somministrazione [13]

  (La dose effettiva a cui è sottoposto il tessuto osseo è, a sua volta, dipendente dalla via di somministrazione del farmaco. Le vie endovenosa ed intramuscolare assicurano una biodisponibilità del 100%, mentre la via orale è caratterizzata da una bassa biodisponibilità (assorbimento di circa lo 0,5-2% del farmaco assunto). L’impiego dello zolendronato e del pamidronato ad elevato dosaggio nella cura delle metastasi osseee e in somministrazione endovenosa, spiega l’alta associazione di questi due farmaci con l’insorgenza di lesioni osteonecrotiche.

   

  • Durata del trattamento

  (Il rischio di osteonecrosi dei mascellari aumenta nei pazienti sottoposti da più di 12 mesi a terapia e.v. con amino-bifosfonati [14]

  • Patologia di base: nella malattia metastatica dello scheletro l’incidenza dell’osteonecrosi dei mascellari è del 10% versus 0,7-1 casi per 100.000 pazienti/anno affetti da osteoporosi [15]
  • Traumatismi iatrogeni o spontanei dei tessuti orali [16]

  (In letteratura è riportata la forte associazione (60-85% dei casi) tra comparsa di osteonecrosi dei mascellari e pregresse manovre odontoiatriche invasive (estrazione di un elemento dentario, implantologia) o uso di protesi dentarie incongrue, con tempo medio di comparsa compreso tra 3 e 12 mesi. E’ tuttavia possibile che una forma subclinica della malattia si nasconda dietro una patologia dentaria [17])

  • Patologie dentarie (presenti nel 29% dei casi) e parodontali (presenti nell’84% di casi) acute e croniche che possano favorire il passaggio di batteri nella cavità alveolare
  • Condizioni patologiche coesistenti
  (Pazienti con deficit del Sistema Immunitario, diabete, neoplasie o in terapia con farmaci immunosoppressori, chemioterapici o corticosteroidi presenterebbero un alto rischio di sviluppare l’osteonecrosi dei mascellari, che, tuttavia, non è stato ancora quantificato [18])

  Gestione del paziente in trattamento con bisfosfonati

  Pazienti non ancora sottoposti a terapia con Amino-bifosfonati e.v. o in cura da meno di 3 mesi	Pazienti in corso di terapia con Amino- bifosfonati e.v. da più di 3 mesi in cui non vi sia evidenza di osteonecrosi delle ossa mascellari
  Valutazione generale salute cavo orale	Mantenimento di un’ adeguato regime di igiene orale
  Esecuzione esame radiografico panoramico	Controllo frequente dei manufatti protesici per evitare lesioni traumatiche ai tessuti molli
  Esecuzione status radiografico endorale	Evitare manovre chirurgiche tranne in casi indispensabili, previa terapia antibiotica locale e sistemica
  Eliminazione foci infettivi	Eseguire terapie non invasive in alternativa a quelle chirurgiche, previa terapia antibiotica locale e sistemica
  Bonifica parodontale
  Bonifica conservativa ed endodontica di e.d. compromessi
  Estrazione di e.d. non recuperabili

  Gestione del paziente affetto da osteonecrosi dei mascellari

   

  Non esistendo ad oggi una vera e propria terapia che possa assicurare la risoluzione della patologia (persino la sospensione della terapia con bifosfonati sembra non sortire effetti migliorativi nei pazienti con osteonecrosi dei mascellari a causa della biodisponibilità a lungo termine e dell’uptake sistemico di questi farmaci [20]), l’obiettivo che il medico, ed in particolare l’odontaiatra, deve perseguire è mirato alla riduzione del dolore e al controllo di infezioni secondarie nella zona necrotica. A questo proposito è raccomandata l’applicazione quotidiana di farmaci antimicrobici (clorexidina 0,12%) o antinfiammatori ad uso topico e la prescrizione di terapia antibiotica sistemica (b-lattamine o macrolidi in caso di allergia alle penicilline e metronidazolo) e antimicotica qualora vi sia il sospetto di un’infezione locale [19]. E’ raccomandata la rimozione conservativa dell’osso necrotico, in caso di necessità, con minimo trauma dei tessuti adiacenti. Tale rimozione è finalizzata alla riduzione dei traumi ai tessuti circostanti la lesione provocati dai bordi taglienti dell’osso necrotico .

  Bibliografia

  [1] Papapoulos SE (2006) Bisphosphonate actions: physical chemistry revisited. Bone 38:613-616.

  [2] Fiore C.E., Pennisi P. (2006) Bifosfonati a confronto: farmacologia. Bifosfonati 2: 13-22.

  [3] Nancollas GH, Tang R, Phipps RJ et al (2006) Novel insights into actions of bisphosphonates on bone: differencesin interactions with hydroxyapatite. Bone 38:617-627.

  [4] Roelofs A, Thompson K, Gordon S, Rogers MJ (2006) Molecular mechanisms of action of bisphosphonates: current status. Clin Cancer Res 12:6222-62.

  [5] Filipponi P., Cristallini S., Policani G. (2006) Bifosfonati: effetti a lungo termine. Bifosfonati 8: 63-76.

  [6] Ruggiero SL et al. (2004) Osteonecrosis of the jaws associated with of biphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofacial Surg 65: 527-534.

  [7] Marx RE (2003) Pamindronate (Aredia)and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 61: 115-117.

  [8] Woo S, Hellstein JW, Kalmar JR (2006) Narrative [corrected] review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 144:753-761.

  [9] Van den Wyngaert T, Huizing MT, Vermorken JB (2006) Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw: cause and effect or a post hoc fallacy? Ann Oncol 17:1197-1204.

  [10] Ambrogini E., Marcocci C. (2006) Profilo di sicurezza dei bifosfonati. Bifosfonati 6: 47-56.

  [11] Cremers SC, Papapoulos SE, Gelderblom H et al (2005) Skeletal retention of bisphosphonate (pamidronate) and its relation to the rate of bone resorption in patients with breast cancer and bone metastases. J Bone Miner Res 20:1543-1547.

  [12] Woo S, Hellstein JW, Kalmar JR (2006) Narrative [corrected] review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 144:753-761

  [13] Berenson JR, Rosen LS, Howell A, Porter L, Coleman RE, Morley W, et al. Zoledronic acid reduces skeletal-related events in patients with osteolytic metastases, Cancer 2001;91:1191-200.

  [14] Durie BG, Katz M, Crowley J, Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. N Engl J Med 2005;353(1):99-102.

  [15] Bamias A, Kastritis E, Bamia C, Moulopoulos LA, Melakopoulos I, Bozas G, Koutsoukou V, Gika D, Anagnostopoulos A, Papadimitriou C, Terpos E, Dimopoulos MA.
  Bilezikian JP (2006) Osteonecrosis of the jaw – Do bisphosphonates pose a risk? N Engl J Med 355:2278-2281.

  [16] Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J Clin Oncol 2005, 23(34):8580-7.

  [17] Dunstan C, Felsenberg D, Seibel MJ (2007) Therapy insight: the risks and benefits of bisphosphonates for the treatment of tumor-induced bone disease. Nat Clin Pract Oncol 4:42-55.

  [18] Woo SB, et al. Systematic review: Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006, 144:753-761.

  [19][20] Marx RE, et al. Bisphosphonateinduced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63:1567-1575.

  Altri testi consultati

  Katzung B. G., Piccin-Nuova Libraria-2006 Farmacologia generale e clinica.

  Aggiornamento in tema di Bifosfonati, Organo ufficiale del GIBIS Gruppo Italiano Per Lo Studio Dei Bifosfonati, Yearbook 2006, casa editrice Springer.

  Bertoldo F.,Dalle Carbonare L., Pancheri S., Lo Cascio V., Nocini P.F. L’osteonecrosi della mandibola associata alla terapia con bofosfonati, Selezione Abstract, Vol. VIII n^ 2, maggio 2007.

  Per informazioni:
  zerodonto@gmail.com

  Dott.ssa Natascia Raciti
  natasciaraciti@gmail.com

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