La necessità di dover sagomare un canale radicolare in maniera completa è sicuramente lo scopo primario di ogni  corretto trattamento endodontico. Solo grazie alla rimozione del contenuto canalare  (sia esso o meno di origine organica) si può permettere agli irriganti di svolgere la propria azione, permettendo poi ai sealer e ai  materiali da otturazione di sigillare l’endodonto. 

A tale scopo negli anni sono state messe a punto differenti metodiche di strumentazione avvalendosi di materiali sempre più performanti, ma gli studi finora condotti, soprattutto grazie all’ausilio delle Micro-Ct, hanno dimostrato che lasciamo inalterata, e quindi non detersa, una superficie endodontica residua che può arrivare anche al 70% a seconda del tipo di anatomia e di sezione canalare che prendiamo in esame ( Fig 1-2) [36,37]

Aree strumentate in Giallo – Aree non strumentate in Rosso

La ricerca clinica e merceologica, si è focalizzata sulla risoluzione dei problemi lavorando principalmente su tre fronti:

1- miglioramento della irrigazione

2- creazione di nuovi sealer

3- creazione di nuove leghe per gli strumenti

Dell’irrigazione e delle sue problematiche associate ai vari dispositivi in circolazione, se ne è parlato in un precedente articolo su questo blog  [41] e ad oggi non ci sono state ulteriori novità, se non alcuni studi su  tecniche laser assistite (PIPS) [42] . Rimangono tuttavia dubbi circa la loro reale validità, soprattutto se poi si prende in considerazione  il rapporto costo-beneficio.

Per ciò che concerne i nuovi sealer (bioceramiche ) si rimanda ad un successivo articolo che ne  prenderà in esame le caratteristiche e le modalità di utilizzo.

Cercheremo in questa sede di descrivere quelle che sono state le innovazioni apportate dalla ricerca merceologica nel campo degli strumenti in Ni-Ti.

Quando parliamo di strumenti e strumentazione, la cosa che maggiormente preoccupa è il rischio di frattura a cui questi ultimi sono soggetti. A meno che non si parli di imperfezioni strutturali native degli  stessi (fratture creep) [23], dobbiamo  tenere conto principalmente dell’accumulo di fatica ciclica a cui gli strumenti sono sottoposti [24], e dello stress torsionale che si esercita durante le manovre di taglio.

Naturalmente la qualità della sagomatura va di pari passo con la qualità della detersione, perché solo se riusciamo a pulire , potremmo dare agli irriganti la capacità di penetrare a detergere le pareti canalari.

Per ridurre lo stress cui sono sottoposti gli strumenti si è  inizialmente provato a modificare il movimento di rotazione continua tradizionale con l’introduzione di movimenti reciprocanti [25].

Considerando che alcuni studi sostenevano che la reciprocazione conferiva  una maggiore durata degli strumenti [26,30], alcune aziende hanno creato motori con movimenti specifici, atti a ridurre sempre di più lo stress contro le pareti canalari creando movimenti dedicati come la sistematica Adaptive Motion Tecnology (Kerr) [27] o la Optimum Torque Reverse (Morita) [31].

Il concetto è quello di ridurre il contatto di superficie dello strumento con le pareti canalari evitando che le lame si impegnino fino ad arrivare ad un punto di stress tale da causarne la deformazione e quindi la rottura.

Questo si verifica soprattutto perché tutti gli strumenti in questione lavorano con un torque che può essere più o meno elevato a seconda del tipo di design dello strumento .

Questi accorgimenti comunque non hanno portato alla risoluzione delle problematiche sopraelencate.

Si è cercato quindi di migliorare  l’efficacia degli strumenti, e questo grazie alla lavorazione delle barre di Ni-TI con cicli termici alterati.Questo ha permesso alle varie aziende di ottenere strumenti che avessero una fase di transizione Austenitica-Martensitica (Fig5) a temperature differenti rispetto al  passato [32] ,al fine di ottenere degli strumenti maggiormente flessibili, con un livello di sopportazione della fatica ciclica  e torsionale decisamente migliore rispetto al passato [33,34], anche se a discapito della capacità di taglio.

Fig. 5

Sono cosi nate le leghe M-Wire (Dentsply- Tulsa Dental Specialities & WDV) , R-Phase (Kerr), CM-Wire (Coltène Whaledent), Blue (Dentsply- Tulsa Dental Specialities) , Gold(Dentsply-Tulsa Dental Specialities) e Max-Wire (FKG) caratterizzate tra loro dalla differente capacità di virare da fase martensitica ad austenitica a differenti temperature . Così facendo si sono ottenuti strumenti che possono lavorare in fase martensitica a temperatura ambiente, e che ritornano in fase autentica se vengono riscaldati e portati al loro punto di trasformazione di fase

Le temperature di passaggio da   M—> A sono 17°C per la R-Phase, 35°C per la Max-Wire, 38°C per la Blue, 50°C per la M-Wire, 55°C per la CM e la Gold [23]

In questo modo la struttura policristallina del Ni-Ti, si viene a trovare a temperature ambiente in fasi maggiormente plastiche che  a seconda delle varie specifiche commerciali , danno ai singoli strumenti le loro caratteristiche peculiari.

Da un punto di vista clinico questo si traduce nella possibilità di utilizzare i file con prevalente fase Martensitica in canali curvi, mentre si può optare per strumenti con prevalenza di fase Austenitica in  tutti i casi dove necessita una maggiore “rigidità” dello strumento stesso (es. canali calcificati, ritrattamenti ).

L’utilizzo di queste nuove leghe ha permesso di aumentare il livello di sicurezza di utilizzo degli strumenti, e ridurre i trasporti di apice che si potevano creare; [39] tuttavia rimangono ancora dei problemi .

Dagli studi effettuati sugli strumenti reciprocanti , si è visto come residui una alta percentuale di accumulo di detriti [28] che, in alcune situazioni (istmi e ramificazioni) vanno ad obliterare parte del canale 

Istmo dopo uso di Wave-One Matthew A. et al

Si è ridotta, ma non si è eliminata la possibilità di creare

dei crack dentali nelle fasi di lavorazione per torque troppo alti [29,38] (Fig7) ,inoltre in taluni casi  l’eccessiva flessibilità di alcuni strumenti va a scapito della efficacia di taglio, ma soprattutto ancora non si è riusciti a migliorare la percentuale di superficie canalare detersa  specie nei canali ovali. [40]

Shemesh et al

Aree strumentate in Giallo – Aree non strumentate in Rosso

Per cercare di dare più contatto con le pareti canalari, si è passati anche a modificare il movimento dell’asse degli strumenti stessi , passando da movimenti tradizionali (rotanti o reciprocanti) con asse di rotazione centrato al flute del file, a strumenti con movimento eccentrico come avvenuto con i Pro-TaperNext (Dentsply-Sirona), gli Endosequence (Brasseler USA) e TruShape (Dentsply-Sirona) 

A queste due categoria di strumenti, si sono aggiunti gli strumenti “espandibili”  che hanno come loro caratteristica peculiare quella di adattarsi alla anatomia del canale, senza determinarne una alterazione, ma cercando di contattare la maggiore superficie possibile grazie alle loro caratteristiche morfologiche.

Appartengono a questa categoria il SAF ( ReDent Nova- Israel) e l’Xp-Endo Finisher e Xp-Endo Shaper (FKG- Swizerland) [43] e la sistematica Gentlefile (MedicNRG, Kibbutz Afikim, Israel).

XP-Endo Finisher & XP-Endo Shaper

Gia nel 2010  dalla ReDent- Nova viene lanciato sul mercato internazionale il SAF[1]  che rivoluziona il concetto di detersione e sagomatura, creando uno strumento che migliora percentualmente il contatto del file con le pareti canalari, arrivando a pulire fino al 70-80 % dell’endodonto (https://www.zerodonto.com/2015/06/la-tecnica-self-adjusting-file/)

Nel 2015 l’ FKG produce un file altrettanto singolare, l’XP-Endo-Finisher (XPEF) , nato con lo scopo di rifinire il canale alla fine della sagomature per amplificare l’azione degli irriganti e migliorare la rimozione dello smear-layer dalle pareti.

A differenza del SAF@, può essere utilizzato  senza un motore dedicato, e funge da “rifinitura” alla fine di una normale sequenza di strumentazione canalare.

Lo strumento è realizzato con una lega a formulazione brevettata dalla FKG che prende il nome di Max-Wire, e si trova in uno stato di fase martensitica a temperatura ambiente (fig2), per arrivare ad una trasformazione di fase sopra i 35°C (video1)

Fig. 2

Lo strumento si presenta confezionato in un astuccio di plexiglas rigido, sulla cui estremità sono presenti  delle tacche millimetrate che consentono di calcolare la lunghezza di lavoro (LDL) prima di inserire il file all’interno del canale.

Il diametro dello strumento è di ISO #.25 e la sua conicità è pari a 0. Viene utilizzato  a velocità di 800-1000 rpm ad un torque pari a 1 in quanto non svolge alcuna azione di taglio attiva.

Il file nella sua fase austentica è caratterizzato dalla presenza, negli ultimi 10 mm di parte lavorante, di una sorta di ansa ad uncino che permette di impattare una  superficie più ampia  di canale rispetto agli strumenti tradizionali.

Trattandosi di un file estremamente sottile e flessibile, per effetto della forza centrifuga, genera un movimento  che imprime alla porzione lavorante traiettorie sempre differenti che,  nell’arco di un minuto di lavoro, gli consentono di entrare in contatto con l’80% della superficie canalare [20].

Molteplici studi hanno messo a confronto le capacità di detersione dell’ XPEF paragonandolo alla PUI, alla Vib-Ringe Syringee alla PIPS ,sia nelle fasi di rimozione delle paste da medicazione (idrossido di calcio e antibiotici) [2,6,10,11,12,13,14] che in quelle di asportazione di strati di biofilm appositamente inseriti all’interno dei canali [1,8,9,15,16]

Considerata non solo l’azione di attivazione dell’ipoclorito, ma anche una azione di contatto con le pareti del canale, l’XPEF si è dimostrato maggiormente efficace in quasi tutte le situazioni (video2), solo in alcuni casi si è visto possedere una capacità di detersione paragonabile alla PUI, anche se in taluni lavori [2] non è stato specificato se la soluzione irrigante era mantenuta sopra i 35°C, condizione obbligatoria se si vuole ottenere la massima performance dallo strumento

L’analisi comparativa eseguita tra XPEF e strumenti Ni-Ti di ultima generazione sulla capacità di disgregare il biofilm, ha confermato che questi ultimi lasciavano comunque una quota di batteri non asportata per valori statisticamente significativi [1,9].

Ulteriori analisi sono state fatte sulla quantità di detriti espulsi dall’apice durante la lavorazione, e da queste si è valutato che la sola azione lavorante dell’ XPEF  non produce di per sé detriti  apprezzabili [3] ( paragonabile alla quantità di pulviscolo prodotto dal SAF) ma è la sequenza operativa preliminare al suo utilizzo  quella che ne determina una  maggiore produzione.

Uno studio del gruppo di Versiani, ha dimostrato che l’ XPEF ha rimosso meglio  i detriti post strumentazione nelle radici dei molari inferiori, migliorando anche i risultati ottenuti con il SAFritenuto il gold standard per questo scopo [15].

Risultati analoghi sono stati ottenuti in questo studio dalla PUI, ma quest’ultima metodica ha solo la funzione di amplificare l’azione degli irriganti, ma non di disgregare per contatto il biofilm presente sulle pareti

Uno studio di Azim et al [5] ha valutato l’estrusione di ipoclorito che si poteva avere dall’uso dell’ XPEF , in considerazione del suo movimento vorticoso all’interno dell’ endodonto, ed è emerso che rispetto all’Endovac@ ha una fuoriuscita di ipoclorito superiore, ma paragonabile a quella di altri sistemi in uso come l’Endoactivator@.

Clinicamente si è cercato di valutare anche la possibilità di rimuove guttaperca dai canali utilizzando alla fine delle tradizionali sequenze l’XPEF e, come già dimostrato per la rimozione di paste da medicazione, il file si è dimostrato molto efficace [4,17]  con valori statisticamente significativi, ma dipendenti comunque dalle manovre precedentemente eseguite.

Purtroppo la necessità di dover utilizzare metodiche di preparazioni preliminari all’uso di XPEF, non risolveva il problema legato ad esempio alla formazione di crack dentinali, o alla produzione massiva di detriti;  così come in taluni studi [3,17] la qualità finale del risultato era spesso inficiata dalla preparazione iniziale eseguita.

Per risolvere alcune di queste problematiche, e per definire meglio il concetto di shaping tridimensionale del canale, nel 2016  la FKG esce sul mercato con uno strumento per la sagomatura dell’intero endodonto:  l’ XP-Endo-Shaper(XPES). 

Lo strumento è fabbricato sempre in lega Max-Wire , ma presenta una conicità del 4% e un apice ISO #.30. L’anatomia dello strumento è singolare; infatti non si tratta del classico strumento tronco-conico che imprime la sua forma nel canale, ma presenta delle ondulazioni lungo tutto il suo corpo che, durante la fase di rotazione espansiva, fanno sì che lo strumenti impatti al meglio la superficie del canale (Adaptive Core Tecnology).

Anche la punta presenta delle peculiarità ( Booster-Tip). Ha sei lame di taglio per una guida ottimale del file nel canale; il diametro minimo della punta corrisponde ad un ISO #.15 fino ad arrivare al massimo diametro che è un #.30. Se utilizzato a temperatura corporea, lo strumento ritorna alla forma delineata per la fase austenitica; la rotazione cui è sottoposto (800 rpm), e la sua eccellente flessibilità, fanno sì che lo strumento possa arrivare a coprire conicità fino all’ 8% e diametri canalari fino ad un #.90.

Gli studi iniziali condotti alla micro- CT, dimostrano come l’ XPES riesca a venire in contatto con la maggior parte della pareti dei canali, e come vada a migliorare la pulizia di tutti gli apici a sezione ovoidale.

Inoltre considerato che si lavora con un torque minimo (1 Nw), i rischi di creare crack dentinali sono minimizzati (video5) [18] e soprattutto la quantità di detriti prodotti dalla lavorazione sono minimi (fig9).

Come per l’ XPEF la sua forma austenitica, viene mantenuta sopra i 35°C, quindi gli irriganti devono mantenere questa temperatura per rendere la performance ottimale.

Dai test eseguiti alla torsione, l’XPES si dimostra alquanto delicato se paragonato a Flex-Master(VDV) , Pro-file Vortex Blue( Dentply-Tulsa ), e True Shape ( Dentsply-Tulsa) [19], ma per la natura stessa file, non necessita di una resistenza torsionale perché non lavora impegnandosi nelle pareti canalari.

Il suo movimento vorticoso infatti non permette alle lame di impegnarsi nella dentina, e ciò si traduce in un minor stress  sulle pareti e in una maggiore quantità di spazio libero all’interno del canale nel quale l’azione degli irriganti si può espletare al meglio.

L’ 84% di spazio libero che si crea  ( paragonato al 46% di uno strumento convenzionale), permette di mettere in sospensione i detriti e favorirne la fuoriuscita con gli irriganti [21].

Negli studi si sono ottenuti i migliori risultati con una irrigazione continuata durante la fase di alesatura, sia con XPEF che con XPES .

Lo strumento non vuole essere un single file e prevede  pre-flaring iniziale che ha una duplice funzione.

Come prima cosa la creazione di  un glide path iniziale:  soprattutto se eseguito con strumenti rotanti [35,43] minimizza il rischio di alterare la naturale anatomia endodontica riducendo anche lo stress degli strumenti più grandi.

In secondo luogo permette di arrivare al raggiungimento di un diametro ISO#.15 (conicità minima 2%) che consente la successiva introduzione del XPES. (Video7)

La metodica prevede di eseguire movimenti di andirivieni dalle 3 alle 5 volte, cercando di raggiungere l’apice. Se ciò non dovesse  riuscire, lo strumento viene estratto e pulito, il canale irrigato , e si ricomincia la stessa sequenza;  un volta raggiunta la LDL, si eseguono  10 movimenti di up-down lungo il canale.

Questa operazione consentirà di conferire al canale la conicità prevista e il diametro di #.30.

Successivamente si possono metter in atto le manovre di detersione finale da eseguire con l’ XPEF [22](Video8)

Nel 2017 l’FKG completa la gamma di questi strumenti con uno dedicato ai ritrattamenti : l’XP-Endo Finsher-R (XPEF-R) . Gia precedentemente si era apprezzata la capacità di XPEF e XPES di rimuovere la guttaperca, con questo nuovo strumento dotato di un core più resistente rispetto ad XPEF e un diametro in punta di ISO.30# (fig10) , la qualità della pulizia risulterebbe essere superiore, anche se alcuni studi indicano come non statisticamente significativa la differenza in pulizia della gutta tra XPEF e XPEF-R [7].

Una volta sagomato e deterso in maniera “ideale” il canale, si può procedere alla fase di chiusura con le metodiche convenzionali anche se, nell’ottica di creare anche un sigillo tridimensionale, questa tecnica di strumentazione ben si presta concettualmente e clinicamente ad essere completata utilizzando le bioceramiche come sealer.

Così facendo il  cono di gutta ha la sola  funzione di carrier e  mantenitore di spazio per un eventuale ritrattamento e,  tutto lo spazio pulito sarà occupato dalle bioceramiche. Grazie alle loro caratteristiche peculiari fisiche e chimiche, queste ben si adatteranno alle pareti e sigilleranno gli spazi dove la guttaperca  non arriverebbe neanche con una compattazione a caldo di tipo verticale.

Inoltre in questo modo si elimina il problema della contrazione del materiale post-raffreddamento, che sappiamo essere causa di gap sulle pareti canalari e  possibili fallimenti.

GentleFile ( MedicNRG )

Rispetto al SAF e alla serie Xp-Endo, il Gentlefile (GF) è quello con le caratteristiche anatomiche meno “espansive” . Infatti lo strumento non si adatta propriamente al canale comprimendosi, ma cerca di sfruttare la  velocità di rotazione e la forza centrifuga per contattarlo al meglio. Inoltre anche la composizione dello strumento è in controtendenza rispetto agli strumenti più recenti.

Lo strumento infatti non è realizzato in lega Ni-Ti ma in acciaio, E’ caratterizzato da una serie di strati di fili  avvolti come una spirale su uno stelo centrale. La porzione apicale dello strumento è quella che presenta la maggiore flessibilità e varia a seconda dei diametri che prendiamo in considerazione

La superficie abrasiva delle lame e la forte velocità di rotazione (6500 rpm), fanno sì che lo strumento impatti al meglio le pareti canalari determinando una asportazione di dentina in maniera uniforme e conservativa.  La sistematica prevede una serie di 6  strumenti, che sono scelti a seconda della tipologia e complessità del canale da trattare. La serie è completata da un file di rifinitura ( Finsiher) che viene utilizzato alla fine della sagomatura per amplificare la fase finale di detersione, rimuovere il biofilm dalle pareti e migliorare quindi la qualità della futura otturazione canalare.

L’effetto vorticoso a cui viene sottoposto l’irrigante (Tornado Disinfection System) determina una maggiore penetrazione dell’ipoclorito nei tubuli, garantendo una pulizia evidenziata anche dalle sezioni al SEM.

Il Finisher ha la caratteristica di avere dei filamenti di acciaio nel terzo apicale che si aprono a formare una sorta di spazzola che deterge  le pareti canalari in maniera conservativa, senza alterarne l’anatomia. 

In letteratura è riportato purtroppo un solo studio sulla sistematica[44] , nel quale si mette in evidenza come il GF rispetto a strumenti Ni-Ti rotanti  (Pro-Taper Next, Revo S ), abbia un comportamento simile o spesso superiore,  soprattutto se si prendono in esame i test di resistenza alla fatica ciclica.

Il sistema è completato da un manipolo cordless ,con testine monouso, che consente di avere il giusto torque e numero di giri sullo strumento (il valore del torque non è specificato dalla casa costruttrice)

Purtroppo non è stato possibile testare clinicamente la sistematica in quanto la distribuzione in Italia e gran parte d’Europa e Nord-America non è garantita.

CASI CLINICI

Caso clinico n° 1

Caso clinico n° 2

Caso clinico n° 3

Caso clinico n° 4

Caso clinico n° 5

Caso clinico n° 6

CONCLUSIONI

L’esperienza clinica e la ricerca ci insegnano che ancora non esiste la metodica perfetta e lo strumento universale per eseguire un trattamento endodontico  che consenta di pulire la totalità del canale, ma di certo le recenti  acquisizioni ci hanno fatto fare dei passi in avanti per ridurre i rischi di insuccesso e aumentare le percentuali di guarigione.

Sicuramente serviranno ulteriori studi per confermare la validità delle nuove leghe e delle varie metodiche di sagomatura, ma l’esperienza clinica iniziale con la metodica Xp-Endo, unita alla semplicità d’utilizzo e ai risultati evidenziati dalla letteratura, appare molto promettente.

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Paqué F, Peters OA.

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42– Effect of photon-initiated photo acoustic streaming on removal of apically placed dentinal debris

Arslan, Capar, Saygili, Gok, Akcay

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43- Use of NiTi rotary PathFile to create  the glide path:  comparison with manual preflaring in simulated root canals

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43- Three-Dimensional Anatomic Cleaning and Shaping

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Journal Of Endodontic 2016; 42(3), 505-508

L'articolo La sagomatura canalare con strumenti espansivi di ultima generazione proviene da Zerodonto.

Il Dr. Christie S. Barnum.

“In quel tempo, quando l’idea della diga di gomma sorse nella mia mente, stavo esercitando a Monticallis, Sullivan Co., New York. Fu il risultato della mia persecuzione da parte della saliva. Avevo passato delle ore, stanco e distratto dalla mia continua lotta contro le continue incursioni della saliva. Avevo passato numerose notti insonni ossessionato dal mio triste fallimento… con sempre la solita domanda in mente, rimasta fino ad allora senza risposta: “Come posso mantenere asciutte le cavità?” La risposta è arrivata il 15 marzo 1864, mentre stavo lavorando in un molare inferiore sinistro, in una bocca dove la saliva continuava a zampillare a più non posso. Preso dalla disperazione e solo per provare una nuova idea, ho fatto un buco nel mio tovagliolino protettivo e l’ho messo attorno a quel dente. E quella è diventata la diga di gomma.”¹

A quei tempi era un problema far rimanere quel foglio attorno al dente, ma le cose migliorarono pochi anni dopo, quando nel 1882 la S.S. White introdusse una pinza foradiga simile a quella che usiamo ancora oggi (Fig. 2) e nello stesso anno il Dr. Delous Palmer e più tardi i dottori Stokes e Elliot introdussero un set di uncini metallici utilizzabili per i vari denti (Fig. 3).²

Fig. 2. La pinza foradiga introdotta dalla S. S. White nel 1882.

Fig. 3. A. Il set di uncini metallici introdotti dal Dr. Delous Palmer in 1882.

Fig. 3. B. . Gli uncini metallici disegnati dal Dr. Stokes.

Fig. 3. C. Gli uncini metallici disegnati dal Dr. Elliott (Da: Andrieu E.: Traité de Dentisterie Opératoire, Octave Doin Ed., Paris 1889).

Detto questo, sembra incredibile come ancora oggi, a due secoli di distanza e ormai nel terzo millennio, ci siano ancora colleghi che non sono convinti dell’utilità di questo semplicissimo foglio di gomma. L’American Associations of Endodontists nelle sue Quality Assurance Guidelines and Position Statement del 2010 dice che “l’isolamento del dente con la diga di gomma è parte integrante ed essenziale di ogni trattamento di Endodonzia ortograda. Uno degli obiettivi primari della terapia endodontica consiste nella disinfezione del sistema dei canali radicolari. L’utilizzo della diga di gomma è l’unico mezzo che riduce al minimo il rischio della contaminazione dei canali radicolari da parte della flora batterica orale. La diga di gomma, inoltre porta altri benefici, come il miglioramento della visibilità fornendo un campo operatorio pulito e previene l’ingestione o l’aspirazione di materiali dentali, di irriganti e di strumenti”.³

La European Society of Endodontology nelle Quality Guidelines afferma che i trattamenti endodontici devono essere eseguiti SOLO dopo che il dente è stato isolato con la diga di gomma allo scopo di: prevenire la contaminazione salivare e batterica, prevenire l’inalazione e l’ingestione di strumenti e di soluzioni irriganti.⁴

Secondo il parere dell’autore, quando l’isolamento con diga non è possibile, il clinico ha due possibilità: una è renderlo possibile, e l’altra è estrarre il dente! Non esiste altra scelta.

Gli interventi operativi che si eseguono nella bocca del paziente vanno visti come interventi più o meno grandi di chirurgia e, come in chirurgia generale, anche in odontoiatria è indispensabile l’isolamento del campo operatorio, anche per l’esecuzione di una semplice otturazione di prima classe.

Ancora di più che in conservativa, l’uso della diga di gomma diventa obbligatorio in Endodonzia,⁵ tanto che non dovrebbe essere eseguita Endodonzia senza diga e non si dovrebbe cominciare un trattamento endodontico se prima il dente, nel caso sia particolarmente distrutto, non è stato ricostruito per permettere il facile posizionamento della diga di gomma. Non ci devono essere scuse per il mancato uso della diga in Endodonzia e la legge dovrebbe duramente punire l’odontoiatra che provoca seri danni al paziente, fino alla sua morte, per il mancato suo uso.^6-23

Fa notare giustamente Patrick Wahl che negli Stati Uniti ogni causa legale è persa se viene accertato che è stato eseguito un trattamento endodontico senza utilizzare la diga di gomma.²⁴

L’unico dente da trattare senza diga è il dente talmente distrutto, che l’unico strumento che si può usare per la sua terapia deve per forza essere usato senza diga: la pinza da estrazione. In accordo con quanto afferma Aiello,²⁵ dobbiamo ricordare che dove oggi montiamo il gancio della diga, là domani chiuderà la corona protesica. Pertanto, è impensabile trattare endodonticamente denti su cui sia impossibile montare la diga, perché non sappiamo se e come saranno ricostruiti.

Una controindicazione all’uso della diga di gomma può essere rappresentata dall’allergia che il paziente riferisce di avere ai costituenti chimici della gomma.^26,27 In tale circostanza, peraltro abbastanza rara, i denti possono ugualmente essere isolati con l’aiuto di fogli di Politene ²⁸ pur con delle limitazioni dovute alla mancanza di elasticità di tale materiale rispetto alla gomma. Sono comunque oggi disponibili sul mercato fogli di diga non contenenti lattice,²⁹ con i quali il problema dell’allergia è completamente risolto. Questa diga “no-latex” ha la stessa elasticità della diga in lattice ed è anche più resistente alla corrosione quando viene in contatto con le soluzioni usate in endodonzia, come l’ipoclorito di sodio o i solventi come il cloroformio.

Diga senza lattice, per pazienti allergici.

Sull’uso della diga circolano strane voci, come, ad esempio, che la sua applicazione richiede molto tempo. Cragg,³⁰ a questo proposito, dice giustamente “la cosa che porta via più tempo, riguardo alla diga di gomma, è il cercare di convincere il dentista ad usarla”.

Vale invece la pena spendere una decina di secondi per applicare la diga in Endodonzia e migliorare così l’intero nostro trattamento.

L’uso della diga in Endodonzia offre i seguenti numerosi vantaggi:

1. Protezione del paziente dall’ingestione ¹⁰ (Fig. 5) o (peggio ancora!) dall’inalazione ⁷ (Fig. 6) di piccoli strumenti, frammenti dentali, liquidi di lavaggio canalare, sostanze irritanti etc.
2. Possibilità di operare in un campo chirurgico pulito.
3. Retrazione (importantissima per lavorare nei settori posteriori!) e protezione dei tessuti molli (gengive, lingua, labbra e guance) (Fig. 7), che sono così al riparo anche dall’azione tagliente delle nostre frese.
4. Migliore visibilità dell’area di lavoro. La pubblicità di una nota casa fabbricante di strumentario per l’applicazione della diga dice giustamente: “Fai meglio ciò che vedi e vedi meglio ciò che fai”.
5. Diminuzione dei tempi morti: il paziente, salvo eccezioni per fortuna piuttosto rare, non può conversare se non con molta difficoltà, mentre, di sicuro, non va a sciacquarsi la bocca ogni cinque minuti.
6. Protezione per l’odontoiatra e l’assistente dentale contro possibili infezioni che possono essere veicolate dalla saliva del paziente.¹⁷
7. Comfort per l’odontoiatra, che può lavorare più tranquillo ed eventualmente permettersi di rispondere ad una telefonata importante, lasciando il paziente ben protetto sotto diga, con accanto l’assistente.
8. Migliore sensibilità tattile durante la preparazione canalare. Senza l’uso della diga, infatti, l’operatore, consapevole del rischio di far ingerire o inalare al paziente uno strumento canalare, tiene gli strumenti endodontici in modo che non gli sfuggano dalle dita. Lo sforzo sul manico dello strumento toglie sensibilità alle dita ed impedisce che lo strumento venga usato con delicatezza. Con la diga inserita, invece, gli strumenti canalari possono essere impugnati con delicatezza, senza il timore che possano sfuggire di mano.³¹
9. Comfort per il paziente, che non si sente la bocca invasa da mani, strumenti e liquidi.

Fig. 5. L’esame radiografico mostra la presenza di uno strumento endodontico nelle anse intestinali di un paziente che poche settimane dopo è deceduto.

Fig. 6. L’esame radiografico mostra la presenza di uno strumento endodontico nelle prime vie respiratorie di un paziente che poche settimane dopo è deceduto.

Fig. 7. Per migliorare la protezione dei tessuti molli, alcuni vecchi uncini disegnati da Palmer erano fatti con la protezione della lingua (Da: Harris C.H.: Principles and Practice of Dentistry, Gorgas F.J. ed., P. Blakiston, Son & Co., Philadelphia 1885).

I pazienti infatti gradiscono in una percentuale sempre più alta l’uso della diga, talvolta ci chiedono se è un’invenzione nuova ³² e una volta che l’hanno provata non ne vogliono più fare a meno.

STRUMENTARIO

Per una facile applicazione è bene avere a portata di mano lo strumentario adatto, che è più semplice di quello che si possa pensare.

Minimo strumentario necessario per l’applicazione della diga di gomma nei vari settori della bocca.

1) Diga di gomma

Esiste in diversi formati (5”x5” inches, 6”x6” inches ed in rotoli), in diversi colori (chiaro, blu, grigio, verde), in diversi spessori (special heavy, extra heavy, heavy, medium, thin).

Il formato 6”x6” è utile in conservativa, dove è necessario mettere sotto diga più denti, mentre in Endodonzia, dove viene isolato un dente alla volta, il formato 5”x5” è più che sufficiente anche per lavorare nei settori posteriori della bocca.

I colori scuri sono preferiti da taluni in quanto il dente risalta meglio, ma è solo questione di abitudine. La diga chiara ha una leggera trasparenza che gli altri colori non hanno e ciò può aiutare a controllare il posizionamento della radiografia intra-operatoria.

I fogli di diga sono deteriorabili e col tempo perdono la loro elasticità. Pertanto, è bene non fare delle scorte troppo abbondanti, conservarla in frigorifero, fare attenzione alla data di scadenza stampata sul retro della scatola e rifornirsi presso un deposito che ne vende molta, per evitare di comprare scatole che hanno già soggiornato a lungo in magazzino e che quindi sono già scadute.

Come test, si può ripetere quello eseguito per controllare la buona funzionalità della pinza fora diga: il foglio appena forato e tirato nelle varie direzioni non si deve lacerare.

2) Pinza fora diga

Serve a fare dei buchi tondi, di diametri diversi (da 0,7 a 2mm) a seconda del dente o dei denti che dobbiamo isolare. Ne esistono di diverse marche che possono essere utilizzate indifferentemente. È tuttavia necessario controllare che il foro fatto nella diga sia esattamente rotondo, senza irregolarità o lacerazioni. Per accertarsi di ciò, basta fare un foro in un foglio di diga e poi allargare tale foro tirando il foglio nelle varie direzioni: la diga non si deve rompere.

La vecchia pinza foradiga della S.S. White del XIX secolo

Una moderna pinza foradiga.

3) Uncini

La ritenzione della diga dipende essenzialmente dalla scelta dell’uncino giusto e dal suo perfetto posizionamento.

Gli uncini sono stati classificati in uncini con e senza alette e l’odontoiatra può scegliere quelli con i quali si sente più a suo agio.

Uncini per i denti frontali

Uncini per premolari.

Uncini per molari. Con alette

Uncini per molari. Senza alette.

Le tecniche di posizionamento variano leggermente, ma il risultato finale è identico. Talvolta gli uncini senza alette sono da preferirsi in quanto sono meno ingombranti e possono essere più facilmente usati nei settori posteriori in pazienti con guance particolarmente spesse.

I numeri più usati sono:

DENTI FRONTALI:

IVORY……………….. n° 6

IVORY……………….. n° 9

IVORY……………….. n° 90N

IVORY……………….. n° 212S

IVORY……………….. n° 15

PREMOLARI:

IVORY……………….. n° 1

IVORY……………….. n° 2

IVORY……………….. n° 2A

MOLARI COMPLETAMENTE EROTTI, INTEGRI O

RIVESTITI DA CORONE TOTALI:

IVORY……………….. n° 7

MOLARI NON COMPLETAMENTE EROTTI O

MONCONIZZATI:

IVORY……………….. n° 14

IVORY……………….. n° 14A

IVORY……………….. n° 7A

MOLARI ASIMMETRICI, SOPRATTUTTO SECONDI E TERZI MOLARI:

IVORY……………….. n° 10

IVORY……………….. n° 11

IVORY……………….. n° 12A

IVORY……………….. n° 13A

SENZA ALETTE, DA USARSI QUANDO LE ALETTE INGOMBRANO:

IVORY……………….. n° W8A

IVORY……………….. n° 26N

Gli uncini possono inoltre essere da noi modificati per renderli più ritentivi e consentire un migliore adattamento.³³ Nessuno inoltre ci vieta di usare un uncino da premolari su un molare piccolo o su un dente frontale, o un uncino da frontale sulla radice emisezionata di un molare inferiore: tutte le possibilità sono consentite, purché si arrivi al risultato finale, cioè la diga in sede.

L’unico pericolo che presentano gli uncini è rappresentato dalla loro frattura una volta posizionati in bocca. Se questo succede, l’elasticità della diga farà sì che i due frammenti vengano proiettati all’esterno della bocca del paziente. Tuttavia è molto più sicuro legare l’uncino con il filo interdentale e ancorarlo al telaio della diga.

4) Pinza porta uncini

Serve ad allargare l’uncino per posizionarlo attorno al dente. È preferibile la pinza Ivory, perché consente all’operatore di poter eseguire una pressione diretta verso la gengiva, spesso necessaria per posizionare bene l’uncino al di sotto dell’equatore della corona del dente.

Una vecchia pinza porta uncini

La nuova pinza porta uncini della Ivory

5) Telaio

Serve a mantenere tesa la diga e a retrarre bene le labbra e le guance. Ne esistono di metallici e molto sottili, come il telaio di Young ed altri fatti in plastica, come quello di Nygaard-Ostby o quello della Starlite, che rispetto ai primi hanno il vantaggio di essere radiotrasparenti, mentre, d’altra parte, sono più ingombranti.

I tensori da diga tipo quelli di Woodburg,³⁴ Cogswell, Mitchell o Fernald ² basati sul principio di tenere la diga tesa mediante clip e nastri elastici che passano dietro la nuca sono ormai superati e non trovano più uso nella moderna Endodonzia.

Tensori da diga di Woodburg, oggi in disuso

Tieni-diga di Mitchell

Tieni-diga del Dr. Cogswell

Tieni-diga del Dr. Cogswell

Tieni-diga del Dr. Fernald

La diga del Dr. Brasseur’s rubber. (Da: Andrieu E.: Traité de Dentisterie Opératoire, Octave Doin Ed., Paris 1889).

Essi, inoltre, presentano numerosi svantaggi: richiedono più tempo per essere posizionati; coprono completamente naso e bocca del paziente procurandogli facilmente una sgradevole sensazione di soffocamento; non determinano la minima retrazione delle labbra e delle guance, come invece fanno gli altri.

Recentemente sono stati introdotti sul mercato due nuovi tipi di diga, la Handidam (Aseptico, Woodinville, WA) e la Insti-Dam (Zirc Company, Buffalo, MN). Entrambe sono caratterizzate dall’avere incorporato un telaio in plastica, facilmente pieghevole per facilitare l’introduzione della radiografia intraoperatoria, e quindi radiotrasparente.

La Insti-Dam (a sinistra) e la Handidam (a destra).

6) Lubrificante

Prima di posizionare la diga è bene lubrificare le superfici inferiori del foro con della vaselina o più semplicemente con del dentifricio, in maniera che il foglio scivoli meglio sui contorni del dente, superi più facilmente i punti di contatto e vada quindi a chiudere perfettamente al colletto.

7) Tovagliolini da diga

Impediscono il contatto diretto del foglio di gomma con la guancia del paziente e assorbendo la saliva che per capillarità si infiltra al di sotto della diga, rendono il trattamento più comodo. Il loro uso, tuttavia, non è indispensabile. Sono particolarmente indicati in caso di allergia alla gomma della diga.

8) Filo interdentale

Oltre ad evitare l’ingestione o l’inalamento dell’uncino, l’uso del filo interdentale è particolarmente utile per accertarsi delle condizioni dei punti di contatto mesiali e distali e quindi per facilitare il passaggio del foglio al di sotto di essi.

9) Assistente

La diga può essere posizionata su qualsiasi dente con le sole mani dell’odontoiatra, ma è ovvio che se tale manovra viene compiuta a quattro mani, questo accelera i tempi di lavoro.

La diga può essere posizionata anche senza l’aiuto dell’assistente. (Da: Harris C.H.: Principles and Practice of Dentistry, Gorgas F.J. ed., P. Blakiston, Son & Co., Philadelphia 1885).

POSIZIONAMENTO DELLA DIGA

Dopo aver controllato con il filo interdentale la natura dei punti di contatto,

Il filo interdentale ci informa sulla natura dei punti di contatto

la presenza di eventuali saldature tra corone protesiche, la presenza di irregolarità da eliminare da vecchi restauri, si sceglie l’uncino che pensiamo possa andare bene al caso nostro e lo andiamo a provare in bocca.

L’uncino viene posizionato attorno al dente per controllare che vi resti stabilmente senza danneggiare i tessuti parodontali. L’uncino è stato legato con il filo interdentale, per motivi di sicurezza. Se scivolasse durante la nostra prova, potrebbe essere ingoiato o inalato. Se si rompesse mentre lo divarichiamo con la pinza porta uncini, la porzione linguale potrebbe più facilmente sparire nella gola del paziente

La stessa precauzione viene presa per l’uncino da anteriori

E’ consigliabile legare l’uncino con il filo interdentale, per evitare l’accidentale ingestione o inalazione dello stesso nel caso dovesse scivolare dalla pinza. Se viene via facilmente lo cambiamo, mentre se dimostra stabilità lo andremo ad inserire nel foro del foglio di diga, preventivamente preparato.

Il foglio di diga viene forato con la pinza fora diga

La diga viene messa a cavallo delle alette dell’uncino scelto

La diga viene messa a cavallo delle alette dell’uncino scelto

Con l’aiuto dell’assistente si porta diga e uncino alla bocca del paziente

La pinza porta uncini posiziona l’uncino attorno al dente da trattare

Il telaio di Young viene posizionato in maniera che la diga risulti tesa

Il telaio di Young viene posizionato in maniera che la diga risulti tesa

Con una spatolina, la diga viene fatta scivolare al di sotto delle alette dell’uncino

Con una spatolina, la diga viene fatta scivolare al di sotto delle alette dell’uncino

Il filo interdentale fa scivolare la diga al di sotto dei punti di contatto mesiale e distale.

Il filo interdentale fa scivolare la diga al di sotto dei punti di contatto mesiale e distale.

All’inizio può risultare difficile eseguire il foro nella posizione giusta, in maniera da poter lavorare poi con una diga che non disturbi né il paziente né noi. Le maggiori difficoltà si possono incontrare nei denti posteriori. In questi casi è consigliabile eseguire il foro in posizione più centrale rispetto a quella che avrebbe se forassimo la diga nel punto suggerito dagli appositi timbri reperibili in commercio o nel punto corrispondente dell’ellisse immaginario corrispondente alla distribuzione dei denti nelle due arcate del paziente.

Per decidere dove eseguire il foro nel foglio di diga, si possono tracciare mentalmente tre linee verticali e tre orizzontali. L’ellisse inscritta nel rettangolo centrale corrisponde alle due arcate dentarie.

Dovendo cioè trattare denti dei settori posteriori, è preferibile avere il dente al centro della diga e questa asimmetrica rispetto al volto del paziente (Fig. 21) piuttosto che il contrario (Fig. 22). Quanto più il dente è in posizione distale, tanto più il foro deve essere fatto vicino al centro del foglio.³⁵ È meglio avere il dente da trattare al centro del campo operatorio che la diga di gomma al centro della bocca.³⁶

Fig. 21. A. Il foro è stato eseguito più o meno al centro della diga, la quale risulta asimmetrica rispetto al viso del paziente.

Fig. 21. B. In questa maniera, il telaio metallico non interferisce con il radiografico

Fig. 21. C. Il paziente può anche respirare dalla bocca.

Fig. 22. A. Il foro è stato eseguito nel punto dettato dalla regola dell’ellisse e pertanto la diga risulta simmetrica rispetto al viso del paziente, mentre il dente emerge in un punto vicino al telaio metallico.

Fig. 22. B. Il telaio metallico interferisce con il radiografico, tanto da proiettare la sua ombra sulla radiografia.

Fig. 22. D. D. La diga aderisce a tutta la circonferenza della bocca, per cui il paziente non può avere una respirazione orale.

La posizione centrale del foro per i molari ha diversi vantaggi:

–  La diga, una volta posizionata, risulterà piuttosto asimmetrica rispetto alla bocca del paziente, e cioè più spostata dal lato nel quale dobbiamo intervenire; ciò assicura una maggiore retrazione delle labbra e della guancia omolaterale.

–  Essendo la diga asimmetrica, dalla parte controlaterale ci sarà abbastanza spazio per consentire al paziente anche una respirazione orale (essenziale nei pazienti con respirazione nasale difficile) e l’odontoiatra potrà facilmente introdurre in bocca le radiografie da scattare intra-operatoriamente senza dover ricorrere a smontare il telaio della diga.

–  Lo stesso spazio infine può servire al paziente con abbondante salivazione per tenere in bocca un aspirasaliva.

–  Essendo la diga spostata dal lato nel quale lavoriamo, si evita il rischio di ottenere radiografie intraoperatorie con la sovrapposizione del telaio metallico (Fig. 22C).

Fig. 22. C. Il telaio metallico interferisce con il radiografico, tanto da proiettare la sua ombra sulla radiografia

Prima di posizionare la diga, specialmente in pazienti molto giovani, è bene illustrare loro l’utilità della diga stessa e il suo funzionamento, ad esempio introducendo un nostro polpastrello nella diga forata.

Introduciamo un nostro polpastrello nella diga appena forata per illustrare meglio al paziente le funzioni di questo foglio di gomma.

Il paziente deve essere inoltre avvertito che, con la diga in sede, può tranquillamente inghiottire, tossire, sbadigliare normalmente, e può fare tutto ciò anche senza mettere la mano davanti alla bocca! L’unica cosa che non può fare è chiacchierare e sciacquarsi.

Anche i pazienti con riflesso del vomito molto facile devono essere tranquillizzati, in quanto la diga non va a toccare le zone che possono scatenare loro il riflesso (base della lingua e palato molle) ed è sicuramente meglio tollerata e più sicura dei rotolini di cotone.

Per quanto riguarda l’applicazione della diga, ci sono molte metodiche più o meno semplici ed ognuno può scegliere quella che preferisce. L’assistente può mettere la diga attorno al dente (Fig. 24) mentre l’odontoiatra posiziona l’uncino (Fig. 25) e successivamente il telaio (Fig. 26); questa manovra risulta però spesso difficile, se non impossibile, soprattutto nei settori posteriori e nelle bocche particolarmente piccole.

Fig. 24. Le mani dell’assistente posizionano la diga direttamente attorno al dente da trattare.

Fig. 24. B. Le mani dell’assistente posizionano la diga direttamente attorno al dente da trattare.

Fig. 25. L’odontoiatra posiziona l’uncino.

Fig. 26. L’odontoiatra aiutato dall’assistente posiziona il telaio di Young.

Un altro metodo consiste nel mettere l’uncino all’interno del foro della diga per poi posizionare, anche senza assistente, uncino e diga attorno al dente. Seguirà il posizionamento del telaio. Ovviamente, in questo caso la tecnica varierà leggermente, a seconda che usiamo uncini con (Fig. 27) o senza alette (Fig. 28).

Fig. 27. A. Il posizionamento della diga può essere eseguito anche senza l’aiuto dell’assistente. La diga forata è stata posizionata a cavallo delle alette dell’uncino scelto

Fig. 27. B. Mentre la mano sinistra dell’odontoiatra regge il margine superiore della diga, la sua mano destra posiziona l’uncino attorno al dente.

Fig. 28. Posizionamento della diga con uncino senza alette. A. L’arco dell’uncino viene fatto passare attraverso il foro della diga

Fig. 28. B. La pinza porta uncini viene introdotta nei fori dell’uncino.

Fig. 28. C. La diga viene raccolta a ciuffo verso l’alto mentre l’uncino viene avvicinato al dente. D. L’uncino è stato posizionato

Fig. 28. D. L’uncino è stato posizionato.

Fig. 28. E. La diga viene tesa con il telaio di Young

Fig. 28. F. La diga viene fatta scivolare completamente al di sotto dell’uncino dalle mani dell’odontoiatra.

Fig. 28. G. La diga viene fatta scivolare completamente al di sotto dell’uncino dalle mani dell’odontoiatra.

Inoltre, si può mettere l’uncino sulla diga tenuta già tesa dal telaio e andare, con tutti questi strumenti già fissati insieme, alla bocca del paziente.

Il telaio di Young è stato messo sul foglio di diga che porta l’uncino con alette. Uncino, diga e telaio vengono in questa maniera posizionati in bocca in una volta sola.

Infine si può mettere l’uncino sul dente per poi farci scivolare attorno la diga, già tesa sul telaio (Fig. 30). La tecnica più usata è tuttavia quella descritta nella Fig. 19.

Fig. 30. A. L’uncino senza alette è stato posizionato attorno al dente.

Fig. 30. B. Il foglio di diga viene fatto scivolare al di sotto dell’uncino già in sede.

Fig. 30. C. Il foglio di diga viene fatto scivolare al di sotto dell’uncino già in sede.

La rimozione della diga è facile, in quanto basta allontanare l’uncino. Se sotto diga erano stati compresi più denti ed uno di essi ha un restauro provvisorio o recente, anziché far passare il foglio attraverso quel punto di contatto delicato è preferibile tagliarla ed estrarla da sotto. Una volta rimossa, la diga deve sempre essere controllata affinché non ne vengano lasciati dei piccoli frammenti sotto ai punti di contatto.

Per facilitare la rimozione della diga, questa viene tagliata anziché essere fatta passare attraverso il punto di contatto.

Nel caso di denti non ancora completamente erotti, di forma molto conica o comunque con il loro equatore posto sotto gengiva, manca un qualsiasi sottosquadro che impedisca all’uncino di scivolare in direzione coronale.

In questi casi possiamo ricorrere ad un accorgimento che porterà via qualche minuto di tempo, ma che ci consentirà di lavorare come si deve. Si tratta di mordenzare lo smalto sia vestibolarmente che palatalmente o lingualmente, per farvi aderire due piccole palline di composito che funzioneranno come ottimi stop per l’uncino.^37,38

Tali palline di composito non devono interferire con il parodonto ma devono essere posizionate ad 1 o 2 mm dal margine gengivale, per consentire il posizionamento dell’uncino. Le palline linguali o palatine non devono interferire con la futura cavità d’accesso né con l’occlusione e dovranno infine essere smusse, affinché non provochino danni alle labbra soprattutto se, come nel caso della Fig. 32, devono essere lasciate in sede per alcuni mesi.

Fig. 32. A. Il dente fratturato che richiede la terapia endodontica non era ancora erotto completamente ed aveva l’equatore ancora al di sotto del bordo gengivale. Per poter posizionare l’uncino della diga è stato necessario polimerizzare due palline di composito sullo smalto vestibolare e palatino

Fig. 32. B. Cavità d’accesso eseguita sulla rima di frattura. Si notino le due palline di composito che trattengono l’uncino in posizione.

Nel caso di denti molto distrutti che richiedono un trattamento immediato, ad esempio per motivi estetici, può essere utile ancorare la diga ai denti adiacenti.

La diga è stata messa sul canino e sull’incisivo centrale per poter eseguire la terapia endodontica sulla radice dell’incisivo laterale.

La stabilità della diga può essere mantenuta anche con l’aiuto di piccoli frammenti di gomma della diga stessa, fatti passare sotto ai punti di contatto dei denti adiacenti.

La diga è mantenuta in sede da un uncino messo sul dente mesiale e da un frammento di diga fatto passare sotto al punto di contatto distale del dente distale.

Tali frammenti, nel caso di denti particolarmente affollati, possono addirittura sostituire gli uncini della diga.

A causa del forte affollamento dentale, non c’era spazio per gli uncini. La diga è mantenuta da due frammenti di diga, fatti passare sotto i punti di contatto distali degli incisivi laterali.

Esistono anche degli appositi elastici di vari spessori, per stabilizzare la diga alla stessa maniera.

Elastici di tre diversi spessori, per mantenere la diga in posizione senza l’uso degli uncini (Hygenic Corporation, Ohio).

Per motivi di documentazione, l’uncino interferiva con lo specchio, pertanto si è preferito isolare il dente con l’aiuto degli elastici

Per motivi di documentazione, l’uncino interferiva con lo specchio, pertanto si è preferito isolare il dente con l’aiuto degli elastici

Nel caso in cui si debba ricorrere al trattamento endodontico di un dente pilastro di protesi o di un dente che porti una legatura intracoronale o un filo ortodontico, possiamo aiutarci con varie tecniche, sempre allo scopo di avere una diga che isoli bene il campo dalla saliva:

–  Sutura della diga al di sotto della saldatura della protesi o della legatura.^39,40

–  Utilizzazione di vernici di cavità (per piccoli difetti), cavit, Orabase,³⁵ adesivi orali, impacco parodontale,⁴¹ Rubber base adhesive,⁴² pasta adesiva per protesi totale mescolata con ossido di zinco,⁴³ Oraseal (Figg. 37-39) oppure la “diga liquida” foto-polimerizzabile (Fig. 40). Quest’ultimo materiale è sicuramente da preferirsi per la sua semplicità d’uso.

Fig. 37. L’Oraseal (Ultradent).

Fig. 38. A. Il filo ortodontico impedisce al foglio di gomma una chiusura ermetica.

Fig. 38. B Il sigillo è stato ottenuto con l’aiuto dell’Oraseal.

Fig. 39. A. La presenza della saldatura impedisce alla diga di scendere al di sotto del punto di contatto.

Fig. 39. B. L’Oraseal consente di ottenere ugualmente un buon sigillo.

Fig. 40. La diga liquida foto-polimerizzabile (Opaldam, Ultradent) è oggi il materiale di elezione per migliorare la chiusura del foglio di diga.

Nel caso in cui il dente da trattare sia collegato ai denti adiacenti da un filo ortodontico, si può tentare il posizionamento dell’uncino al di sopra dell’attacco ortodontico e del filo.

Il secondo premolare sinistro necessita di terapia endodontica. A. Visione occlusale

B. Visione vestibolare

C. Posizionando l’uncino al di sotto dell’attacco ortodontico, la diga risulta a cavallo del filo e pertanto non chiude

D. Posizionando l’uncino al di sotto dell’attacco ortodontico, la diga risulta a cavallo del filo e pertanto non chiude

E. L’uncino è stato posizionato al di sopra dell’attacco ortodontico e del filo e pertanto la diga chiude perfettamente.

F. L’uncino è stato posizionato al di sopra dell’attacco ortodontico e del filo e pertanto la diga chiude perfettamente.

Se il dente che richiede il trattamento endodontico è particolarmente distrutto, per cui l’uncino non può essere posizionato in maniera stabile, in tal caso deve essere pretrattato in maniera da consentire l’adeguato posizionamento della diga stessa. Una metodica semplice e rapida può consistere nella preparazione di un “collare” di composito che, tramite adesivo dentinale, verrà polimerizzato sulla dentina dopo sua mordenzatura con acido ortofosforico.

Il canino superiore sinistro appare completamente privo della corona dentale. Il paziente ha esigenze estetiche che impediscono di eseguire un allungamento di corona clinica prima del necessario ritrattamento

La diga è stata posizionata sul premolare adiacente e sui due incisivi centrali. Il canino è stato isolato con l’aiuto di un piccolo “collare” di composito vestibolare

La diga è stata posizionata sul premolare adiacente e sui due incisivi centrali. Il canino è stato isolato con l’aiuto di un piccolo “collare” di composito vestibolare

Lo stesso tipo di pre-trattamento è stato eseguito al molare superiore, per consentire un posizionamento stabile dell’uncino della diga.

Lo stesso tipo di pre-trattamento è stato eseguito al molare superiore, per consentire un posizionamento stabile dell’uncino della diga.

Un altro sistema può essere rappresentato dal posizionamento dell’uncino della diga su un dente distale, in maniera che l’elasticità della diga si scarichi su di esso, mentre un secondo uncino tiene delicatamente la diga ancorata sul dente da trattare.

Il secondo premolare superiore destro della paziente ha una frattura coronale a becco di flauto e l’uncino 90N continuava a scivolare sotto la tensione della diga. E’ stato quindi messo sotto diga l’intero quadrante, in maniera che la tensione della diga si scaricasse sul secondo molare. Si noti inoltre come l’uncino 90N è stato messo al contrario, con il lato vestibolare messo palatalmente.

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Introduzione

Nel 1993 venivano introdotti nel mercato odontoiatrico i primi file endodontici composti da una lega in Nichel Titanio (NiTi) che di certo contribuirono a cambiare radicalmente l’approccio operativo all’endodonto [1]. Rispetto alle precedenti lime in acciaio risultavano molto più flessibili, più efficienti e performanti nel sagomare i canali radicolari. Negli ultimi anni poi, il progredire delle conoscenze e della tecnica , ha permesso di apportare una serie di interessanti modifiche a queste leghe, permettendo di renderle sempre più resistenti alle forze torsionali e quindi più sicure nel loro utilizzo. Si è così arrivati alla creazione di “single file” per la sagomatura con un solo strumento di tutto il canale come i Wave One ® (Maillefer-Dentsply, Ballaugues, Svizzera) o i Reciproc ® (VDW, Monaco, Germania )[2].

Nonostante questi miglioramenti in ambito strutturale, il design del file rimane sempre lo stesso : un uno corpo solido con scanalature più o meno accentuate, che incidono il canale con con varie angolazioni raccogliendo  i detriti di lavorazione nelle loro spire. Da ciò si deduce che, nonostante le differenti varianti endodontiche riscontrabili in natura, noi non facciamo altro che improntare la forma dello strumento all’interno del canale, indipendentemente dal tipo di anatomia  che ci troviamo di fronte, con la conseguenza di affrontare allo stesso modo canali a sezione rotonda o ovale, con curvature più o meno accentuate.

Dagli studi effettuati da Paqué [3] analizzando delle sezioni di Micro-CT, si evince bene come la strumentazione con classici strumenti Ni-Ti non riesca a fornire una adeguata pulizia di tutto il sistema canalare (fig1). Questi ultimi infatti, proprio per la loro conformazione, non riescono a venire in contatto con tutte le pareti della radice, lasciando in sede una quantità di tessuto non rimosso che riduce anche la qualità della successiva chiusura, cosa già evidenziata da De Deus (Fig2) [4,5].

Fig.1 – Adapted from Paquè et Al

Fig. 2 – Adapted from DeDeus et Al.

La ricerca di strumenti più efficienti ha portato di conseguenza a creare files con angoli di taglio sempre più “attivi” con conseguente formazione di maggior quantità di  detriti,  ma anche di maggiori stress dentinali  che   molto spesso  causano dei “micro-crack” all’interno delle radici che possono portare a vere e proprie incrinature radicolari prima, e possibili fratture verticali poi [6,7,8,9]

Con l’introduzione nel 2010 del SAF® (Self Adjusting File, ReDent Nova, Israele), si è cercato di dare una nuova definizione al concetto di sagomatura 3D , di detersione e di rispetto dell’endodonto, il tutto grazie ad un approccio completamente differente rispetto al passato.

Oggi affermare che il trattamento endodontico è più sicuro e minimamente invasivo rispetto al passato, può essere convalidato da oltre 50 studi pubblicati  sulle principali riviste scientifiche internazionali, e dalle applicazioni cliniche sempre più numerose.

La Sistematica SAF

1.IL FILE

Il SAF è il primo file endodontico che ha un’anima cava e non è caratterizzato da un struttura solida. Questo è infatti  uno strumento formato da un tubo cavo  con due montanti paralleli tra loro tenuti insieme da una rete di Nichel Titanio; il processo di creazione dello strumento non  prevede tecniche  di intaglio, bensì di sottrazione mediante sabbiatura.

La porzione lavorante non presenta alcuna scanalatura, ma solo una  superficie ruvida che garantisce una azione di levigatura della radice molto delicata ed efficiente(Fig 3).

La struttura interna cava, oltre a far scorrere il liquido al suo interno, consente di raccogliere i detriti prodotti e ne facilita l’asportazione grazie al flusso continuo di irrigazione. Questo avviene grazie all’innesto di un tubicino  posto sul gambo dello strumento  attaccato ad un motore endodontico (Fig.4) dotato di una pompa peristaltica (Endostation ® , ReDent Nova,Israele) che fornisce una erogazione di irrigante costante e pre calibrata (4ml/min) [10,11,12].

Fig. 3

Fig. 3

Fig. 4

La particolare struttura cava, conferisce al SAF delle caratteristiche peculiari, come  ad esempio la capacità di comprimersi all’ interno dei canali. In effetti il diametro dello strumento standard è di 1,5mm ma, se completamente compresso, arriva al calibro di un K-file manuale da 0,20. Se invece viene inserito all’interno  di un canale ovale da 0,2mm, il SAF arriva a distendersi bucco-lingualmente fino a 2,4 mm, rendendo così possibile il contatto con buona parte della superficie interna del canale. Questo succede indipendentemente dal tipo di canale che si trova perché è il file che si adatta ad esso in base alla sua conformazione , e non viceversa (da qui il nome di Self-Adjusting -File) [10].

Questa  struttura particolarmente flessibile, fa del SAF uno strumento molto sicuro ed affidabile in quanto a fratture.

Infatti la sua rete cava gli permette di torcersi ma, anche in caso di distacco dal manico, lo strumento non rimane incastrato in quanto non possiede lame e quindi si sfila facilmente. Questa peraltro è una evenienza alquanto rara; più frequentemente può accadere che con l’utilizzo possano staccarsi dei piccoli pezzetti della rete (FIg.5) che finiscono direttamente nel liquido che fuoriesce dal canale e quindi nell’aspiratore.

Il file viene montato su una testina RTD3  (Fig.6) che svolge una duplice funzione: trasformare il movimento di rotazione in un movimento up-dowm del gambo dello

Fig. 5

Fig. 6

strumento con oscillazioni di 0,4mm, e inoltre generare una rotazione  in assenza di torque [10,11,13].

Tutto questo si traduce clinicamente nella possibilità che il SAF ha di entrare ed uscire dal canale sempre in posizioni differenti esercitando una azione di levigatura dentinale impattando quasi l’80% di tutto il canale (contro il 50-60% della normale strumentazione rotante o reciprocante)[13,14] .

2. NO-PRESSURE IRRIGATION

Il manipolo viene comandato da una Endostation® alla velocità di 5000 rpm . Quest’ultima  è dotata di una pompa peristaltica che inietta all’interno di un tubo di polietilene la soluzione irrigante all’interno del manico dello strumento (alla velocità di 4ml x min) e di conseguenza all’interno del canale. La soluzione irrigante in questo modo, data la particolare conformazione dello strumento, riesce ad arrivare alla LDL, permettendo di disinfettare e detergere durante tutto il tempo di trattamento l’endodonto. Il flusso dell’irrigante non ha pressione rendendo il sistema anche molto sicuro contro le possibili fuoriuscite di ipoclorito dall’apice .

In questo modo si evitano le estrusioni causate da un errato uso di siringhe (metodi a pressione positiva), o il ricorso a sistematiche a pressione negativa (Endovac® ,SybronEndo ) certamente valide, ma che richiedono, per portare la cannula alla lunghezza di lavoro desiderata, un allargamento del canale fino a diametri di #40-#45 [15,16] .

Se il tutto lo mettiamo in relazione al movimento di andirivieni con il quale si lavora ,  si comprende come il liquido possa defluire dal canale di continuo portando con se tutti i detriti di lavorazione, e garantendo nel contempo sempre un rinnovo di soluzione fresca in apice. Questo turn-over avviene ogni 30 secondi, (Video1)

quindi per ben 8 volte durante i 4 minuti lavoro raccomandati, e il tutto avviene senza la minima estrusione di liquido dall’apice dell’elemento (Video2)[12].

L’azione sinergica di irrigazione e movimento di “scrubbing” sulle pareti del canale, garantiscono una detersione sicura dell’endodonto, senza produzione di detriti (che vengono messi in sospensione come polvere e portati via dal liquido in uscita dal canale), e senza l’utilizzo di accessori esterni che amplifichino l’azione degli irriganti stessi. Non va dimenticato che l’anatomia è un fattore importante e condizionante l’utilizzo di alcune metodiche di irrigazione, basti pensare che l’irrigazione passiva con ultrasuoni è difficile da applicare in zone con radici curve per l’impossibilità di  capire dove fermare la punta senza farle toccare le pareti del canale; stessa cosa anche per le metodiche a pressione negativa. In questo caso, come già accennato, affinché siano realmente efficienti, si devono raggiungere diametri apicali di #40.04 o #40 0.6,[17] che in un canale curvo, potrebbero essere eccessivi  e non privi da rischi[9,18,19].

Gli studi effettuati al SEM (Fig7) hanno messo in evidenza che la pulizia che si riesce ad ottenere nel terzo medio e coronale è in linea a quella ottenibile con i classici strumenti rotanti, usando una normale siringa da irrigazione. Il terzo apicale rappresenta la zona più impervia dove anche l’utilizzo di EDTA non riesce a disgregare bene i detriti e lo smear-layer, lasciando la zona spesso non detersa; in questo caso l’uso del SAF, con irrigazione continua, ha avuto nel 65% dei campioni trattati la assenza di detriti e di smear layer dalle pareti con campioni risultati

puliti [20,21,22]. Queste caratteristiche fanno del SAF l’unico con strumento con effetto chemo-meccanico anche nelle zone del terzo apicale con radici curve.

Fig.7 – Adapted from Lin et Al

3.SAGOMATURA E DETERSIONE IN 3-D

Solitamente giudichiamo come “soddisfacente” una terapia canalare da un immagine in 2D come la Rx endorale,  ma questa ci permette  di comprendere ben poco rispetto a quella che è la reale anatomia dentale. Gli studi eseguiti su Micro-CT, hanno messo in evidenza come solitamente una anatomia canalare  di forma ovoidale, raramente sia interamente compresa nella preparazione  usando i tradizionali files rotanti o reciprocanti, nonostante buone Rx endorali. Stessa cosa dicasi per radici complesse come le mesiali dei molari inferiori o i premolari superiori [23,24,25,39]. Gli studi di Paquè  hanno dimostrato come nel trattare la radice distale del molare inferiore con strumenti rotanti (Pro-Taper®, Dentsply) circa il 69% della superficie risultava non toccato dalla azione rotante di questi strumenti [13,27]

Lo stesso studio eseguito  dopo l’uscita del SAF, ha evidenziato una percentuale residua di superficie non trattata del 23% [25]. Questo di certo non è un risultato “perfetto”, ma si avvicina di gran lunga di più a quello che è lo scopo della nostra terapia.

A questo studio ne sono seguiti degli altri per verificare che gli strumenti rotanti realmente riuscissero ad avere questi valori, ed è emerso che, a meno che non vogliamo de-coronare gli elementi, o usare strumenti eccessivamente aggressivi rimuovendo dentina sana dal canale (Versiani et al [28]), il SAF resta il solo file in grado di prendere contatto con la maggiore superficie del lume canalare.

Questa sua caratteristica di adattamento, fa si che il SAF sia particolarmente adatto anche nel trattare i canali C-Shaped (Fig.8)[29] e i canali curvi dove riusciamo ad avere un ottimo contatto perimetrale con le pareti, garantendo un minimo dispendio di dentina , di trasporto del forame apicale, e di raddrizzamento dei canali ad “S” (Fig.9) [13,14,23].

Fig. 8 – Adapted from Solomonov et Al

Fig. 9 – Adapted from Peters et Al

Inoltre, la possibilità” di avere una importante azione di detersione, permette di raggiungere aree come quelle degli istmi, dove sappiamo che è fondamentale andare a rimuovere il tessuto residuo, ma spesso non riusciamo ad arrivare. La capacità di comprimersi, gli permette di percorrere istmi fino ad uno spessore di 0.2mm, al di sotto del quale l’azione è lasciata solo agli irriganti.

Gli studi effettuati da Paquè (Fig10)[30,31] hanno messo in evidenza come nel movimento di rotazione dei classici strumenti ni-ti montati, ci sia la tendenza ad accumulare detriti in senso centrifugo, e si finisca spesso per “impacchettare”  questi ultimi all’interno degli istmi o dei recessi del canale.

In queste aree, dove possiamo trovare residui di polpa o batteri, l’azione di detersione dei file e dell’ipoclorito diventa quindi impossibile, e come evidenziato dallo stesso Paquè [31] anche l’azione degli ultrasuoni, non riesce a potenziare l’effetto dell’ipoclorito rimuovendo il 50% dei detriti in queste aree. Naturalmente tutto questo si traduce in una diminuita capacità di pulizia e ridotta capacità di otturazione [4,32,33,34].

Fig. 10 – Adapted from Paqué et Al

Non avendo alcuna azione di taglio, bensì lavorando con un movimento  di “filing e scrubbing”, il  SAF produce  polvere dentinale che è veicolata, dall’ipoclorito dentro il file e verso l’esterno del canale[10,11,12]. Inoltre  gli studi effettuati con micro-CT, hanno messo bene in evidenza come i canali trattati con il SAF presentino solo l’1,7% di volume di istmi non puliti ,contro il 10,1% degli strumenti tradizionali.

Come si analizzerà successivamente parlando della otturazione questo si traduce in una migliore capacita di adattamento della guttaperca contro le pareti del canale e di conseguenza con un miglior sigillo[34].

Per ciò che concerne l’efficacia della detersione, sono molteplici gli studi effettuati su canali contaminati con E Faecalis o biofilm batterici.  Da questi si è ben evidenziata la capacità del SAF di eradicare una percentuale superiore di colonie batteriche dai canali, sopratutto lì dove l’anatomia può risultare particolarmente complessa e difficilmente detergibile con strumenti che sono certamente flessibili, ma che non riescono ad entrare nei recessi più profondi dei canali  (Fig11) [32,35]

Fig. 11 – Adapted from Siqueraet Al

4. RISPARMIO DELLA STRUTTURA RADICOLARE RESIDUA

Già gli studi di Peters sui Pro-Taper del 2003 [23 avevano messo in evidenza come l’utilizzo di strumenti rotanti in Ni-Ti creasse dei trasporti del canale  (Fig.9). Questo porta ad una  perdita della anatomia originaria e sottrazione di quella che è definita “sound dentin”.

Il raddrizzamento delle curve “S-shaped”  deforma quella che è la reale anatomia, e in particolari sedi anatomiche (es. radici mediali dei molari inf), si ha maggiore possibilità di creare stripping o assottigliamenti della dentina nelle zone maggiormente a rischio.

Il SAF lavora asportando in modo uniforme  un sottile strato di dentina perimetralmente al canale, lavorando in maniera assolutamente rispettosa della anatomia originale.

D’altro canto questo non si traduce in una minore efficacia dello strumento anzi, gli studi Metzger del 2010 [33], hanno ben messo in evidenza come il SAF raggiunga un più intimo contatto all’interno del canale con tutte le pareti rispetto a uno strumento rotante in Ni-Ti. Oltre al rischio di alterazione del sistema canalare, si capisce come l’eccessiva asportazione della dentina possa portare a riduzione della capacità di sopportare gli stress da parte della radice che si possono poi trasformare in micro-crack e successivamente in vere e proprie fratture verticali. Quindi se in passato un allargamento del canale veniva considerato in senso positivo per quanto concerne la possibililtà di detersione, oggi questo si è visto poter essere controproducente [36]

Diversi studi sono stati condotti in tal senso  sia su denti estratti [6,23,27] che mediante analisi computerizzata con elementi finiti [19], e da tutti si evince come i momenti torcenti che gli strumenti Ni-Ti esercitano sulle pareti possono portare a crack dentinali,(Fig.12) e di come al variare dei diametri di questi ultimi, le forze aumentino in maniera vertiginosa. Dallo studio di Kim [19] si può notare che un Pro-Taper® può arrivare ad esecitare dai 98 ai 386 Mpa di forza a seconda se parliamo di un F1 o un F3, contro i 10 MPa esercitati da un SAF (fig13).

Fig. 12 – Adapted from Yoldas et Al

Fig. 13 – Adapted from Kim et Al

Questa differenza importante è da ricercare nella azione delle lame (completamente assenti nel SAF) e nella forza rotatoria esercitata dai motori tradizionali con torque spesso elevati. La possibilità di usufruire di motori e strumenti con movimento reciprocante di certo garantisce un minore stress sulle pareti del canale (ed anche sullo strumento), ma non è comunque paragonabile ad uno strumento che lavora in assenza di torsioni.

Ad oggi studi clinici “in vivo” che possano dimostrare questo non ce ne sono (considerata anche la difficoltà nel poterli eseguire), ma è ragionevole supporre che quanto visto nella pratica in vitro possa essere riconducibile alla prassi clinica [37].

5. APPLICAZIONI CLINICHE DEL SAF

Sulla base delle osservazioni evidenziate dagli studi sulla meccanica dello strumento[10,12] si possono trarre le linee guida per l’uso del SAF.

Come gli altri strumenti Ni-Ti necessita di glide path, che in questo caso si può eseguire con un file rotante #20.04; questa infatti , come recentemente dimostrato dagli studi di Kfir del 2015, sembra essere la conicità ed il diametro in grado di non produrre crack dentali anche in canali curvi [38].

Fatto questo si consiglia di portare manualmente  il SAF nel canale avendo l’accortezza di percepire come si comprime il file e come si riesce ad arrivare fino alla lunghezza di lavoro (LDL) precedentemente stimata (Video3).

Solo ora è possibile montare il SAF sul manipolo e cominciare a sagomare il canale per i 4 minuti raccomandati (Video4).

La scelta del SAF deve essere eseguita in base al diametro del canale. Per canali fino  a  30-35 si puo usare un SAF da 1,5mm di diametro, dal 35 in poi si userà un SAF da 2.0mm. Questa operazione, che di per sè risulta molto semplice, è purtroppo alla base spesso di errate interpretazioni dei risultati comparativi tra SAF e Ni-Ti rotanti. Ci sono infatti diversi studi che concludono dicendo che la metodica SAF risulti essere paragonabile alle altre in quanto a detersione, ma leggendo con attenzione si vede che spesso in questi studi sono usati SAF da 1,5 in canali larghi e con apici di diametri superiore al 35.

Durante i 4 minuti di lavorazione, gli irriganti (ipoclorito prima, ed EDTA poi), svolgono la loro azione di continuo permettendo alla fine di dover semplicemente calcolare il gauging finale e procedere alla prova del cono.

Il non dover ragionare più per conicità prestabilite, ci impone di provare coni di conicità differenti o non standardizzati al fine di trovare quello che meglio si adatta al canale oppure, come ben evidenziato da Metzger, ricorrere all’uso di coni “customizzati” per il singolo canale, soprattutto in presenza di canali ovali con apici rimaneggiati o particolarmente rastremati.

Considerato l’intimo accoppiamento del cono con le pareti, che non appariranno intagliate dalle lame, ma saranno molto più lisce, la quantità

di cemento richiesta è davvero minima. In letteratura sono state analizzate

tutte le metodiche di chiusura, dalla laterale a freddo, alla verticale a caldo  con o senza carrier (Thermafill), e tutte si sono dimostrate con percentuali di contatto gutta-pareti canalari, al sopra della media (Fig 14) [33,34]

Fig. 14 – Adapted from Metzger et Al

Date le sue caratteristiche il SAF trova indicazioni d’uso in ogni elemento dentario. Sicuramente diventa indispensabile nei canali con sezione ovoidale; in ogni caso se pensiamo alla possibilità di preservare dentina radicolare e ridurre le forze esercitate all’interno dei canali, possiamo sicuramente preferirli ai tradizionali NI-Ti

6.CASI CLINICI

Da questa foto si può evidenziare come il SAF rispetti al meglio l’anatomia degli imbocchi a goccia del premolare superiore, detergendo  l’istmo

L’uso sinergico del SAF con i rotanti (Pro-Taper®), è stato analizzato al fine di comprendere quella che è la sua  possibilità d’uso  nei ritrattamenti.

E’ stato dimostrato[26] come l’azione dei soli rotanti risulti non del tutto sufficiente a rimuovere la gutta residua  nei canali, lì dove invece l’uso del SAF (passato successivamente) riesce a rimuovere e staccare più agevolmente il materiale residuo dalle aree che non vengono toccate dallo strumento rotante  per le sue limitazioni strutturali.

7.  CONCLUSIONI

Ad oggi ancora non è possibile trattare in maniera predicibile un canale radicolare causa le molteplici variabili che si riscontrano, e soprattutto non siamo ancora in grado di pulirlo e detergerlo completamente. Rimangono

ancora diversi punti da risolvere per fare dell’endodonzia  una disciplina con certezza di risultati, ma con il SAF sicuramente abbiamo fatto dei passi in avanti verso quello che è il fine della terapia canalare, e questo cambio di direzione potrà porre i presupposti per quella che sarà l’evoluzione della futura terapia endodontica.

La metodica richiede una naturale curva di apprendimento legata anche al fatto di avere uno strumento molto flessibile e delicato che potrebbe danneggiarsi se non adeguatamente maneggiato, motivo per cui anche gli operatori già esperti in endodonzia dovranno ricalibrare la loro sensibilità tattile al fine di trarre da questa metodica i risultati attesi.

i video n° 1 e 2 sono stati gentilmente concessi dalla ReDent Nova, Israele

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L'articolo La tecnica Self-Adjusting-File (SAF) proviene da Zerodonto.

Prosegue da:

L’IRRIGAZIONE CANALARE NELL’ENDODONZIA MODERNA: Casi semplici

ANATOMIA : SFIDA QUOTIDIANA PER L’ENDODONTISTA

Prima di dedicarmi completamente all’Endodonzia nei primi anni della mia attività di dentista mi sono occupato un po’ di tutte le branche odontoiatriche.

Ho effettuato avulsioni, ricostruzioni in amalgama d’argento, in resina composita, ho preparato monconi, ho scollato lembi ed effettuato detartrasi: in tutti questi casi era possibile controllare visivamente l’area di lavoro ( gengiva, moncone, cavità da otturare etc. etc.) e dunque era possibile verificare direttamente il mio operato contestualmente al suo svolgimento.

Non lo stesso accadeva per l’endodonzia.

Nonostante la radiologia, gli ingrandimenti e il microscopio, l’endodonzia degli ultimi millimetri è quasi sempre “al buio” (specialmente nei molari…) nel senso che non abbiamo ad esempio la possibilità di seguire direttamente il lavoro di un k-file che lima nel terzo apicale.

Questa sostanziale differenza rispetto alle altre branche odontoiatriche, insieme alla grande variabilità e complessità anatomica del sistema dei canali radicolari fece nascere in me una grande attrazione verso questa disciplina così misteriosa ed affascinante.

Decisi di dedicarmi completamente all’endodonzia.

Con il passare del tempo mi sono convinto di come la pratica endodontica sia una quotidiana sfida ad una micro-anatomia nascosta e imprevedibile: forse è proprio questo il bello dell’endodonzia!

Attualmente, dopo svariati anni di endodonzia, ho ben chiaro il concetto di complessità anatomica e mi sembra riduttivo che a tale proposito si parli unicamente di canali stretti o curvi o lunghi.

DEFINIZIONE DI CASO COMPLESSO

Il caso complesso è quel caso che non è possibile trattare meccanicamente fino al forame ma che negli ultimi millimetri, a causa di una grande irregolarità del tragitto canalare, può essere solo occasionalmente (e con molta fortuna!) sondato da lime sottili; richiede pertanto, in quegli ultimi millimetri, unicamente un trattamento biochimico.

Mi sembra doveroso precisare che pressoché nel 99% dei casi è possibile trattare i canali fino al forame con strumenti manuali e rotanti e che dunque l’incidenza di questi casi davvero complessi è fortunatamente molto bassa.

Il caso complesso può essere diagnosticato pre-operatoriamente a mezzo dell’esame radiografico che talora rivela profili radicolari non comuni oppure lumi canalari che improvvisamente si assottigliano e spariscono .

Molto più frequentemente ci si accorge intra-operatoriamente della complessità anatomica nel momento in cui neanche la lima più sottile riesce a raggiungere il forame apicale.

Lo scenario in quest’ultimo caso è il seguente: eliminate le interferenze coronali collego al rivelatore elettronico una lima 0.6 pre-curvata e con movimento di caricamento di orologio tento di raggiungere il forame.

Non riuscendovi, estraggo la lima e osservo la deformazione plastica impostagli dal tragitto canalare: è facile dedurre che la sottile lima 0.6 ha dovuto attraversare doppie o triple curve in diverse direzioni dello spazio prima di arrestarsi, magari a pochi centesimi di millimetro dal forame.

Ecco un caso complesso!

In passato, a questo punto, introducevo altre lime 0.6 nel tentativo-sempre più disperato di raggiungere il forame e speravo con tutto il cuore che ad un bel momento il mio rivelatore elettronico, compagno di tante battaglie, trasformasse il suo suono da intermittente in continuo dicendomi: “ Sei arrivato!”.

Questo puntualmente non accadeva e, come nei peggiori incubi endodontici, il risultato finale era quasi sempre lo stesso: grande spreco di lime sottili ed una otturazione corta!

Facendo tesoro di queste esperienze la mia strategia è cambiata ed i risultati, per fortuna, anche.

Oramai concedo alla lima 0.6 una sola possibilità di discesa “all’inferno” di anatomie così irregolari e non mi ostino in ripetuti e vani tentativi i quali non fanno altro che compromettere irrimediabilmente il caso (probabilmente nonostante la flessibilità delle sottili lime si creano piccole tacche e gradini che in tali tipi di anatomie divengono ostacoli insormontabili).

Se dunque al primo tentativo la lima 0.6 arriva al forame, sono contento perché conosco perfettamente la lunghezza di lavoro ed inoltre so che si tratta di un canale fortemente irregolare.

Se non vi arriva, non mi scompongo, non mi faccio prendere dal panico, so di essere in un canale molto difficile e, magari, molto vicino al forame.

In entrambi i casi arresto la strumentazione manuale e meccanica un millimetro prima dell’inizio del tratto irregolare che dunque verrà trattato solo biochimicamente grazie agli irriganti.

Questa strategia nasce dalla consapevolezza che l’anatomia endodontica nelle sue manifestazioni più irregolari, sia bella e terribile allo stesso tempo.

Da un punto di vista pratico ciò significa che non si deve avere la presunzione di sfidarla armati di strumenti, bensì bisognerebbe avere l’umiltà e la pazienza di affidarsi alla delicatezza degli irriganti.

Sono convinto che il trattamento ideale per un microspazio irregolare è il suo svuotamento biochimico e poi la sua otturazione tridimensionale con guttaperca calda e cemento.

Un altro aspetto è quello della predicibilità.

Ritengo infatti che tale strategia consenta anche all’operatore meno esperto o meno dotato di giocarsi la possibilità di risolvere casi complessi dato che con gli strumenti ci si mantiene a distanza di sicurezza dal tratto irregolare e si affida il trattamento di quest’ultimo agli irriganti.

In altre parole a parità di difficoltà anatomica ritengo questo approccio più predicibile rispetto ad un approccio che prevede un ”tentativo” di strumentazione di aree così irregolari.

Il key-factor in questi casi abnormi è il tempo, il quale non può essere lo stesso dei casi semplici. In altre parole bisogna dare tempo agli irriganti di fare chimicamente ciò che non possiamo fare meccanicamente.

Inizialmente avevo pensato di svolgere questi casi in due tempi, un primo appuntamento per effettuare la cavità di accesso, la sagomatura e iniziare ad irrigare ed un secondo appuntamento per terminare il caso e dedicato quasi interamente all’irrigazione (dato che l’ otturazione, a dire il vero, porta via pochi minuti).

Ben presto mi sono convinto che anche in questi casi rimane, per tanti motivi, da preferire la single visit, per cui allungo i tempi del trattamento (tratto solo 4 casi al giorno e quindi ciò mi è possibile) a tutto vantaggio dell’irrigazione e della qualità finale del trattamento stesso.

A proposito della sagomatura in queste anatomie difficili vale la seguente regola: “meno tempo stai nei canali e meglio è!”, nel senso che meno strumenti si adoperano e meno fango dentinale si produce ed inoltre minori sono i rischi di danno iatrogeno.

Naturale conseguenza ne è la durata esigua della sagomatura stessa (in genere pochi minuti…) a tutto vantaggio dell’irrigazione.

Infatti, il tempo totale dedicato ai lavaggi di irrigante alla fine della sagomatura si aggira intorno ai 40-60 min.

Un aneddoto:

Durante un congresso esposi questo mio protocollo ad un collega, grande conoscitore della letteratura e ricercatore universitario. Era stupito dei tempi molto lunghi di irrigazione e mi obiettò che tempi così prolungati fossero nocivi alla struttura radicolare, in quanto la indebolivano.

Osservazione giusta, ma lontana dalla realtà clinica di questi casi complessi. A mio avviso è meglio rischiare di perdere il dente per frattura radicolare dopo anni, che perderlo poco tempo dopo la mia terapia, per un ascesso o una periodontite apicale acuta dovuta a tempi di irrigazione non adeguati alla difficoltà anatomica.

Se analizziamo il problema dal punto di vista della logica e poi della fisica ci rendiamo conto che ciò differenzia un caso semplice da uno complesso è la necessità –in questo ultimo- di prolungare I tempi dell’irrigazione.

La Logica:

In casi semplici sono ragionevolmente certo di portare l’irrigante fino al termine del canale,infatti porto i sistemi di rilascio in prossimità del forame (aghi da irrigazione nella tecnica a pressione positiva) o al forame stesso (microcannula aspirante nella tecnica a pressione apicale negativa).

In casi complessi, indipendentemente dalla tecnica adoperata, l’irrigante non può che essere depositato abbastanza lontano dal terzo apicale o nella più rosea delle aspettative appena vicino ad esso.

Così la possibilità che le soluzioni irriganti raggiungano il termine del canale appare esclusivamente legata alla loro capacità intrinseca di scorrere lungo le superfici dentinali.

La Fisica:

In Fisica sono stati testati sistemi che simulano i canali radicolari; in particolare si tratta di micro-canali ad estremità chiusa ed in particolare si è riscontrato l’intrappolamento di aria da parte dei liquidi man mano che avanzano in siffatti sistemi.

Questo è dunque un fenomeno fisico ben noto e la capacità di penetrazione del liquido all’interno di siffatti micro-canali dipende dall’angolo di contatto che si stabilisce fra lo stesso liquido e la superfice su cui scorre; sono inoltre determinanti la lunghezza e I diametri del canale.

In ogni caso, come riportato sui testi di fisica, questi micro-canali possono essere completamente riempiti dai fluidi dopo un certo tempo che può essere nell’ordine di ore o giorni . ^(1-4)

Questo fenomeno dell’intrappolamento dell’aria e in generale delle difficoltà di scorrimento degli irriganti ha implicazioni cliniche di rilievo dato che la detersione biochimica viene praticata alla poltrona in un arco di tempo che è di minuti e non certo di ore o tantomeno giorni!

Il rischio in siffatte anatomie è che l’irrigante non raggiunga mai il terzo apicale se non gli si concede tempo a sufficienza.

Nella mia pratica clinica quotidiana al termine della sagomatura effettuo una irrigazione della durata di 60 minuti, a mio avviso un tempo giusto se rapportato alla complessità di tali casi.

Si tratta di un buon compromesso fra le severe leggi della fisica e necessità di ordine pratico.

Fino ad ora ho ottenuto risultati soddisfacenti.

Bisogna avere chiaro in mente questo concetto e giova ripeterlo: in casi molto complessi da un punto di vista anatomico, chiedo agli irriganti di fare un qualcosa che normalmente spetta agli strumenti e cioè rendere pervio uno spazio in genere costituito dagli ultimi, irregolari millimetri del canale.

Dato che tuttora non esiste purtroppo l’irrigante miracoloso, diamo dunque alle nostre soluzioni disinfettanti un tempo appropriato!

Una delle splendide anatomie studiate dal prof. W.Hesse nel 1920.Gli ultimi millimetri della radice distale presentano un tragitto enormemente irregolare e rappresentano un limite all’arrivo di strumenti, irriganti e materiale da otturazione.

Rx pre- operatoria: per nostra sfortuna tali anatomie esistono non solo nelle tavole anatomiche di Hesse ma anche nella bocca dei nostri pazienti!

Rx –post operatoria : la guttaperca ed il cemento riempiono una anatomia molto simile a quella studiata dal prof. Hesse mostrandocela in tutta la sua meravigliosità. Il trattamento degli ultimi 3 mm della radice distale è stato solo biochimico ed è servito a rendere pervio questo spazio che poi in fase di otturazione è stato riempito con guttaperca veicolata da carrier e cemento.

Pre –operatoria: la complessità anatomica è sempre in agguato!

Rimozione del tessuto nervoso dal canale distale

Con molta fortuna un k-file raggiunge il forame probabilmente agevolato dall’assenza di polpa.

La rx post-operatoria mostra una irregolarità simile al caso precedente.

Primo premolare inferiore sinistro in periodontite apicale acuta: si noti la radiotrasparenza periapicale, i profili radicolari multipli e il lume canalare che scompare improvvisamente fra terzo medio e terzo apicale.
Aperta la camera pulpare ho riscontrato un sistema di canali radicolari molto complesso con 4 differenti porte di uscita.

Verifica delle prime due lunghezze di lavoro

Verifica delle rimanenti due lunghezze di lavoro.

NB: la terapia è stata svolta in uno studio non dotato di microscopio operatorio per cui ho preparato questi spazi complessi con strumenti manuali cercando di farlo al meglio ma senza un controllo visivo diretto, che in un caso simile sarebbe stato molto utile.

Ho ricevuto indubbiamente un grande aiuto dai tempi prolungati dell’irrigazione praticata a fine sagomatura( 60 min).

Otturazione verticale a caldo

Il controllo a sei mesi mostra una sorprendente guarigione del caso.

DENTI VITALI E DENTI NECROTICI

A mio parere, a parità di difficoltà anatomica è più semplice da un punto di vista tecnico affrontare casi necrotici rispetto ai vitali.

Infatti nella fase di negoziazione dell’apice, il tessuto pulpare contenuto nel terzo apicale può rappresentare per le lime sottili che si adoperano in questa fase, un potenziale e pericoloso ostacolo al raggiungimento del forame .

In anatomie già complesse, curve improvvise, doppie curve, bi-triforcazioni la sola presenza di tessuto pulpare potrebbe deviare la lima sottile, rovinandola, e impedendole di raggiungere il forame.

A proposito di denti vitali dunque, nel caso in cui la rx pre-operatoria evidenzi particolari difficoltà anatomiche, bisognerebbe cercare di rimuovere precocemente ed in un sol colpo tutto il tessuto pulpare rendendo il lume canalare di tali ostiche anatomie, pervio e percorribile per piccole lime e per gli irriganti.

Molte volte ci rendiamo conto intraoperatoriamente della difficoltà anatomica degli ultimi millimetri e in questi casi è ormai impossibile estrarre tutto intero il tessuto pulpare, così sarà l’ipoclorito di sodio a lavorare per noi.

È importante che sia l’ipoclorito sia l’edta siano depositati e rinnovati alla profondità massima e siano provvisti di tensioattivi in modo tale che il loro scorrimento sia ottimale (a tal fine adoperando tecniche a pressione negativa si annulla il rischio di una pericolosa estrusione di irrigante nei tessuti periapicali).

In tali tipi di anatomie, l’otturazione di elezione è la carrier based obturation, per la fluidità della guttaperca che le consente di scorrere in maniera ottimale e riempire le irregolarità canalari; perciò durante questi lunghi tempi di irrigazione ne approfitto per fare la prova dei carrier in plastica dei GT Obturators (precedentemente denudati dalla guttaperca ed usati come verificatori dello spazio canalare).

Adopero infine gli stessi carriers con movimenti delicati in su ed in giu al fine di spingere gli irriganti nelle zone più complesse e irregolari dell’endodonto.

Pulpite acuta a carico di un terzo molare inferiore ,pilastro di ponte.
È possibile capire che si tratta di una anatomia complessa già dalla rx pre-operatoria infatti ad apici ampi e globosi si associa un lume canalare che improvvisamente scompare nel terzo apicale.

Dopo essere riuscito a rimuovere il tessuto pulpare dai canali mesiali e dal canale distale rilevo la lunghezza di lavoro.
Il canale mesio-vestibolare e il mesio-linguale sono confluenti nel terzo coronale; il mesio-linguale, in particolare si biforca a circa due millimetri dall’apice e nel sondaggio con lime sottili ho rilevato per questo canale due diverse lunghezze di lavoro.

Rx con la seconda lunghezza di lavoro relativa al canale mesio-linguale. Decido di strumentare il canale mesiolinguale con strumenti rotanti in nikel-titanio a conicità del 2% , i Pathfiles, fino a 1 mm dalla biforcazione poi poco più corti il GTX 20-04 e il GTX 20-06. La biforcazione ha ricevuto dunque, dopo essere stata sondata con lime sottili, solo un trattamento biochimico.

Otturazione dei canali con GTX OBTURATORS
Si manifesta l’anatomia canalare in tutta la sua complessità e bellezza.

Periodontite apicale acuta su un secondo molare inferiore pilastro di ponte.

Dall’esame rx si può notare un profilo radicolare enormemente irregolare e curvo sulla radice distale.

Rx intra—operatoria di rilevazione della lunghezza di lavoro.
Si noti la non comune curvatura della radice distale in senso distale e coronale!
Trattamento meccanico del canale distale con strumenti rotanti a conicità 2%, Pathfiles, fino al forame. GTX 20-04 E GTX 20-06 adoperati poco più corti.

Otturazione con GTX OBTURATORS

Controllo a 6 mesi e risoluzione del caso

PROTOCOLLO PER CASI COMPLESSI

1. Nei casi vitali, se possibile, estrarre tutta la polpa prima di introdurre gli strumenti nel canale.
2. Sia nei vitali che nei necrotici i tempi sono, a fine sagomatura, di 40-60 min.
3. Scegliere irriganti con tensioattivi.
4. Rinnovarli frequentemente ed alla profondità massima.
5. Agitarli muovendo in su e in giù coni di gutta o carrier in plastica.

CONCLUSIONI

Sono certo che l’endodonzia sia la branca più complessa dell’odontoiatria dato che ci si confronta e ci si scontra con una anatomia microscopica, nascosta, variabile e complessa: solo comprendendo questo ci si approccerà con la giusta umiltà, con la dovuta attenzione, ed inoltre con intelligenza, pazienza e perseveranza.

L’irrigazione canalare alla luce delle attuali conoscenze scientifiche e della disponibilità di apparecchiature dedicate è una pratica predicibile e offre un contributo sostanziale al successo dell’intera terapia canalare.

Talvolta, nonostante ciò, in casi complessi e dinanzi a sfide sempre nuove mi sono posto domande che non hanno ricevuto risposta né dagli uomini (cioè i colleghi) né dai libri ed allora ho dovuto rispondere io.

L’ho fatto da clinico e le mie risposte perciò non si appoggiano sulla solidità della scienza ma sono avvolte dalla sottile nebbia dell’empirismo; nonostante questo mi auguro che la mia esperienza possa essere utile ad altri colleghi che come me amano l’endodonzia.

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Per approfondimenti vedi anche:

L’IRRIGAZIONE CANALARE NELL’ENDODONZIA MODERNA: Casi semplici

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

Dr. Filippo Santarcangelo Bari-Italy

filipposantarcangelo@gmail.com

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Segue l’articolo :

L’IRRIGAZIONE CANALARE NELL’ENDODONZIA MODERNA: Casi complessi

Dr. Filippo Santarcangelo, Dr Arnaldo Castellucci

Perchè irrighiamo?

L’endodonto si compone di spazi facilmente accessibili agli strumenti rotanti e manuali (canali principali) e, così come confermato da numerosi studi clinici ed istologici, di spazi difficilmente accessibili o del tutto inaccessibili (delta, anse, istmi, canali laterali ed accessori e tubuli dentinali) .

In modo particolare, canali laterali ed accessori si ritrovano con frequenza significativa soprattutto nel terzo apicale della radice e nelle forcazioni dei molari.

La sagomatura canalare non è in grado di raggiungere alcune aree che risultano non toccate dagli strumenti, indipendentemente dalla tecnica adoperata ; e quasi metà dell’endodonto rimane, dunque, non trattato.²

La complessità dell’endodonto può essere, perciò, uno dei fattori determinanti l’insuccesso della terapia canalare e possono andarvi incontro anche elementi dentari ben trattati, a causa degli spazi irregolari e talora imprevedibili che caratterizzano i canali radicolari .^3-4

Alla luce di quanto detto, una delle sfide più entusiasmanti dell’endodonzia moderna è rappresentata dalla detersione biochimica dell’endodonto (sondabile e non); questo, una volta deterso lege artis, potrà in egual modo essere riempito e sigillato da cemento e guttaperca al momento dell’otturazione.

L’irrigazione dunque riveste un ruolo cruciale nel determinare l’esito della terapia canalare.

Quali irriganti adoperare? Una scelta basata sull’evidenza scientifica.

Ricordo che ai tempi dell’università , accompagnai mio padre dal suo dentista, dato che si doveva sottoporre ad una terapia canalare . Mi colpì particolarmente il fatto che freneticamente alternasse lavaggi di amuchina a lavaggi di acqua ossigenata, e gli chiesi il perché di questa procedura.

Mi rispose che così gli era stato insegnato, senza motivare in maniera critica la sua scelta.

In ogni campo della medicina l’operato del clinico deve seguire la logica e deve essere supportato dalla letteratura.

Dunque, per operare una scelta razionale degli irriganti bisogna prima rispondere a questa domanda: ”che cosa vogliamo rimuovere dai canali?”

La risposta è semplice, vogliamo sbarazzarci di tessuto organico (polpa), batteri e tossine, ed inoltre dei detriti organici e di quelli inorganici che inevitabilmente i nostri strumenti, manuali e rotanti producono.

A questo punto la scelta sarà facile e naturale.

La letteratura ha ormai evidenziato come l’irrigante canalare di elezione sia l’ipoclorito di sodio alla concentrazione consigliata del 5.25% in quanto in grado di dissolvere la sostanza organica ed eliminare la carica batterica ed il biofilm all’interno dei canali. ^5-10

La completa detersione viene realizzata associando una sostanza in grado di eliminare la componente inorganica creatasi dopo la strumentazione, pertanto è necessario utilizzare una sostanza chelante del calcio quale l’EDTA al 17% o l’Acido citrico al 10% . ^11-14

La clorexidina in soluzione acquosa al 2% è stata suggerita per l’azione irrigante del sistema dei canali radicolari. Essa offre un potere antibatterico, ma è sprovvista di azione solvente del materiale organico ed inorganico. 15-16

Inoltre mescolare Ipoclorito di sodio e clorexidina genera un composto tossico e cancerogeno definito paracloroanilina: il suo utilizzo come irrigante canalare pertanto non è raccomandabile. ¹⁷

Come irrigare?

Purtroppo ancora oggi la detersione biochimica è la parte della terapia canalare la cui importanza è meno riconosciuta e sotto-stimata dalla maggior parte dei clinici, e prova ne è il fatto che molti colleghi , per la maggior parte dentisti generici, sono soliti irrigare con comuni siringhe ed aghi da iniezione intra -muscolare. (FIG 1)

FIG 1: Molti tuttora irrigano così…

Data la grossa taglia degli aghi, questi si affacciano al massimo all’imbocco canalare e dunque l’irrigazione si riduce ad un semplice ricambio di irriganti in camera pulpare.

Al contrario le soluzioni irriganti dovrebbero bagnare per intero il sistema dei canali radicolari ed è auspicabile che detergano quelle aree che i nostri strumenti non sono in grado di raggiungere.

Così facendo, nella fase di otturazione, la guttaperca resa plastica dal calore può riempire quegli spazi resi pervi dagli irriganti.

Come un chirurgo asporta per intero una area infetta ed infiammata così noi dovremmo trattare per intero il sistema dei canali radicolari e gli irriganti dunque sono il prolungamento delle nostre mani e dei nostri strumenti.

Se ammettiamo dunque l’importanza della irrigazione dobbiamo ammettere che essa non può essere improvvisata e necessita di strumenti dedicati e tecnologicamente avanzati.

Esistono essenziale due filosofie.

La prima si basa su sistemi tradizionali a pressione positiva, che spingono gli irriganti nei canali a mezzo di siringhe ed aghi dedicati dai design più svariati. ¹⁸

La seconda, al contrario, impiega i nuovi sistemi a pressione negativa in cui l’irrigante rilasciato in camera pulpare viene richiamato all’interno del canale per aspirazione grazie ad una microcannula aspirante. ^19-21

Qualsiasi sia la tecnica adoperata, tanto più prossimo al forame apicale è il rilascio degli irriganti tanto maggiore sarà la qualità della detersione.

Per quanto tempo irrigare?

Con l’avvento del NI-TI in endodonzia è ormai possibile sagomare un canale in pochi minuti ma questo non significa che i canali siano già pronti per essere otturati e sbagliano tutti coloro che frettolosamente otturano al termine della sagomatura, by-passando la fase di irrigazione canalare o praticandola senza dedicarvi tempo a sufficienza.

Numerosi fallimenti attualmente sono dovuti paradossalmente alla velocità della sagomatura, al termine della quale non segue un tempo adeguato di irrigazione.

Al contrario è ragionevole e proficuo investire il tempo risparmiato grazie alle veloci sagomature eseguite con strumenti in nickel-titanio, in manovre di detersione biochimica che innalzeranno la qualità del trattamento canalare.

Probabilmente in virtù delle molteplici variabili legate all’operatore, all’anatomia canalare e alle proprietà fisico-chimiche dell’ irrigante in letteratura non abbiamo indicazioni precise sui tempi da dedicare all’irrigazione. ²²

Piuttosto a guidarci sono i pareri dei clinici più illuminati.

Il dott. Buchanan ci ricorda che: “Perchè l’ipoclorito di sodio sia efficace è richiesto un contatto diretto dello stesso con le pareti canalari al termine della sagomatura di circa 20-40 min al fine disinfettare e dissolvere il tessuto organico ancora presente”. ²³

Mi piace in conclusione ripetere questo concetto: anche se è venerdì pomeriggio, stai trattando l’ultimo paziente, hai la mente rivolta al week-end e la sagomatura è stata particolarmente facile e veloce, resisti alla tentazione di otturare immediatamente i canali se prima non li hai irrigati a sufficienza.

Perciò passeggia per lo studio, fai un po’ di stretching, gusta un buon espresso, oppure perché no, telefona a colleghi ed amici, rispondi alle mail….e stai sereno che gli irriganti stanno lavorando per te all’interno dei canali!

Dai fallimenti si impara!

Dieci anni fa uno fra i miei amici più cari accusò un forte dolore localizzato all’ incisivo laterale superiore sinistro, così lo ricevetti in studio in urgenza.

Si trattava di una periodontite apicale acuta e l’esame radiografico evidenziò un precedente trattamento canalare incongruo che raggiungeva a stento la metà della radice ed una piccola radiotrasparenza periapicale.

Decidemmo di programmare il ritrattamento per il giorno successivo.

Fin dall’inizio mi resi conto che Il canale era molto largo e fortunatamente pervio sotto la vecchia otturazione perciò determinare la corretta lunghezza di lavoro e sagomare per intero il canale risultò essere molto semplice e veloce.

Si trattava probabilmente di uno dei casi più facili mai capitatimi fino ad allora, così Irrigai frettolosamente con ipoclorito di sodio nella convinzione, errata , che l’irrigante in un canale così ampio potesse esplicare la sua azione di disinfettante con altrettanta rapidità.

Dopodiché, otturai verticalmente a caldo con guttaperca e cemento.

Sei anni dopo il mio amico si presentò un mattino in studio con viso gonfio e dolorante a causa di un ascesso a carico dello stesso incisivo, il quale all’esame rx mostrava una radiotrasparenza 5 volte più grande rispetto a quella presente prima del mio trattamento. (FIG 2)

Nonostante la mia otturazione canalare sembrasse perfettamente in apice, il caso era miseramente fallito ed allora, cosa poteva essere accaduto?

Poco il tempo dedicato all’irrigazione?

Deficitaria la penetrazione degli irriganti nel terzo apicale?

FIG 2: RX pre-operatoria in cui si evidenzia ,nonostante l’otturazione sembri correttamente eseguita, una grossa lesione periapicale e di dimensioni maggiori rispetto a sei anni prima.

Enormemente deluso e dispiaciuto gli prescrissi antibiotici e una settimana dopo ritrattai nuovamente il dente.

Una volta rimossa la guttaperca vidi che i miei strumenti rotanti rimuovevano dalle pareti canalari detriti di colore grigio scuro a dimostrazione della inadeguata precedente detersione. (FIG 3)

Questi detriti probabilmente impedivano a guttaperca e cemento di sigillare tridimensionalmente il canale.

FIG 3: Gt rotary 40-08 con spire cariche di detriti infetti.

Data la precedente esperienza questa volta dedicai alla detersione biochimica gran parte del tempo del ritrattamento ma soprattutto veicolai e rinnovai gli irriganti fino al forame grazie ad una microcannula aspirante posizionata alla piena lunghezza di lavoro e dunque praticando una tecnica di irrigazione a pressione negativa. (FIG 4)

In questo tipo di tecnica l’irrigante depositato in camera pulpare viene richiamato dalla microcannula all’interno del canale e fino alla punta della stessa microcannula.

FIG 4: Determinazione della lunghezza di lavoro. Come verificatore è stata adoperata una microcannula in acciaio (essendo cava è meno radio-opaca di un k-file) a dimostrazione del fatto che l’irrigazione è stata praticata fino al forame ed in modo sicuro(safe), tattandosi di una tecnica a pressione negativa.

Il caso fu poi concluso con otturazione verticale a caldo.

Il controllo rx effettuato ad un anno mostrò un netto miglioramento e il controllo a tre anni la guarigione. (FIG 5-7)

FIG 5 : Otturazione verticale a caldo

Questo caso dimostra come sia una strategia intelligente investire un tempo adeguato nell’irrigazione ed inoltre sia importante arricchire l’armamentario endodontico con le nuove tecnologie dedicate all’irrigazione.

Mi piace definire l’irrigazione endodontica “tempo e tecnologia-dipendente”!

Come potenziare l’irrigazione? Alla ricerca dello strumento ideale…

La letteratura dimostra che se l’ipoclorito al 6% è posto a diretto contatto per un tempo adeguato ed in adeguati volumi con la polpa è in grado di digerirla completamente e lo stesso può fare nei confronti di batteri (anche sotto forma di biofilm), virus e spore, distruggendoli.

Analogamente un chelante del Calcio come l’Edta al 17% è dimostrato essere perfettamente in grado di rimuovere la componente inorganica dai canali.

Allora perché potenziare gli irriganti?

Le tecniche di potenziamento come ultrasuoni o subsuoni, vengono spesso proposte da alcuni clinici e ricercatori per permettere in primis di accelerare e migliorare le reazioni biochimiche fra irrigante e substrato e in secondo luogo per mobilizzarli dato il timore che l’irrigante non raggiunga l’intera superficie canalare compreso l’endodonto non sondabile.

Allo stato attuale esistono apparecchiature dedicate alla detersione come aghi sottili e flessibili o microcannule aspiranti, dunque la distribuzione delle soluzioni irriganti per l’intera lunghezza canalare non può essere considerato un problema; la questione da risolvere è un’altra.

L’intimo contatto fra pareti canalari e irriganti è impedito da quel film di detriti che si depone sulle pareti dopo la sagomatura per effetto dei nostri strumenti.

Gli irriganti prima di arrivare a diretto contatto con le pareti canalari devono” lavorare parecchio” per sciogliere questo strato di detriti; ed allora se vi fosse uno strumento che velocemente lo distaccasse consentiremmo immediatamente ai nostri irriganti di agire a livello della superficie canalare ormai “nuda”.

Questo strumento dovrebbe fra l’altro agire a livello delle pareti canalari senza produrre altri detriti…

Faccio ora una rapida digressione.

Un esempio lampante di ergonomia sono le casalinghe: devono svolgere numerose mansioni ,lo devono fare bene e nel minor tempo possibile.

Fra le varie cose da fare, devono lavare i piatti e tegami sporchi rimuovendovi il grasso presente sulle superfici: dunque non si limitano a depositarvi un detersivo aspettando che agisca, ma grattano con spugne e spazzole sulle superfici per permettere al prodotto di agire con efficacia.

Analogamente noi endodontisti non dovremmo semplicemente depositare l’ipoclorito nei canali aspettando che miracolosamente rimuova la patina di detriti dalle pareti,le disinfetti e penetri infine nei canali laterali, nei delta apicali e nei tubuli dentinali!

Ecco perché nella mia pratica quotidiana ho sentito il bisogno di introdurre delle spazzole canalari che costruisco da me ,utilizzando aghi da irrigazione (FIG 8) dotati di setole che monto appositamente su comodi manici in silicone identici a quelli dei k-file al fine di averne un migliore controllo. (FIG 9 -10- 11)

Al termine della sagomatura ,sia durante i lavaggi con ipoclorito sia con edta, muovo questi spazzolini “artigianali” in su e giù e con movimento di spazzolamento, per mettere in sospensione ciò che è spalmato sulle pareti canalari.

Da un punto di vista clinico il tutto mi dà grande soddisfazione, perchè ho notato che le soluzioni irriganti si intorpidiscono dopo questo brushing, a dimostrazione della mobilizzazione dei detriti e dunque della bontà della metodica.

FIG 8 : ago dedicato all’irrigazione munito di setole: con un disco da laboratorio rimuovo gli ultimi due millimetri che sono privi di setole, rimuovo l’attacco in plastica e poi lo monto su un manico in silicone.

LIMITANTI ANATOMICHE

Le difficoltà in endodonzia sono in genere negli ultimi millimetri del canale e cioè nel terzo apicale dove, giova ricordarlo, sono localizzate più del 90% delle porte di uscita.

Il terzo apicale è di per se stesso stretto e profondo, dunque deve essere adeguatamente raggiunto dalle soluzioni irriganti.

Ma non è tutto.

Uno degli imperativi dell’irrigazione.endodontica. è il rinnovamento degli irriganti in profondità , nel terzo apicale.

Infatti a causa del noto potere tampone della dentina, l’irrigante col passare del tempo, perde la propria efficacia e dunque risulta indispensabile rinnovarlo.

Acclarate dunque la necessità non solo di portare ma anche di rinnovare le soluzioni irriganti nel terzo apicale a complicare le cose arriva l’anatomia.

L’anatomia detta limitazioni ad ogni parte del trattamento canalare, irrigazione compresa.

Le difficoltà infatti aumentano se il terzo apicale si trova in cima ad un canale lungo oppure stretto o peggio ancora dopo una curva.

In altre parole in queste anatomie così come risultano più difficoltose la sagomatura e l’otturazione allo stesso modo risulta più difficoltosa l’irrigazione.

Il successo del trattamento in questi casi dipende proprio dalla abilità dell’operatore di sagomare ,detergere ed otturare per intero il canale radicolare nonostante questo possa essere stretto, curvo o lungo. (FIG 12-19)

FIG 12: Molare inferiore pilastro di ponte in periodontite apicale acuta: si noti la radiotrasparenza periapicale.

Analogamente agli strumenti canalari, possono essere precurvati gli aghi da irrigazione al fine di seguire le curve e depositare gli irriganti anche in queste anatomie complesse.

In questo caso è stata pre-curvata una microcannula aspirante al fine di alloggiarla al forame;

questa, lavorando per pressione negativa richiamerà gli irriganti attraverso la curva e fino in apice senza rischi di estrusione pericolosa degli stessi nei tessuti periapicali.

FIG 16: Microcannula radiografata in apice nella radice distale. Si noti il grado di curvatura degli ultimi millimetri. 

PROTOCOLLO PREDICIBILE DI IRRIGAZIONE

1) Prima di introdurre qualsiasi strumento nei canali e dunque dopo l’apertura di camera pulpare bisogna lavare con ipoclorito di sodio al 5,25%

2) Asciugare poi gli eccessi di ipoclorito in camera pulpare e introdurre gel di EDTA che ha funzione di lubrificante ed agevola la strumentazione manuale.

Altra sua importante funzione è prevenire che il tessuto pulpare tappi il canale, compattandosi su se stesso una volta spinto dagli strumenti.

3) Irrigare copiosamente con ipoclorito di sodio dopo ogni strumento rotante.

4) Al termine della sagomatura asciugare e procedere ad un lavaggio con EDTA 17% LIQUIDO x 5 minuti. (lo rinnovo ogni due minuti).

5) Asciugare e fare abbondanti lavaggi finali con ipoclorito; rinnovarlo frequentemente e in profondità.

6) Attenzione a segni clinici che farebbero propendere per un aumento dei tempi di irrigazione.

Lo sviluppo di bollicine all’interno della soluzione di ipoclorito potrebbe indicare una attività di “digestione” dei residui organici ancora in corso e richiedere un aumento del tempo di permanenza dello stesso irrigante nel canale.

Analogamente se in fase di asciugatura notassimo sui coni di carta piccole macchie rosse indice di sanguinamento “ laterale” dovuto a polpa ancora presente nell’endodonto non sondabile, sarebbe utile prolungare l’irrigazione. (FIG 20-25)

FIG 20: canino superiore in pulpite

7) Prima di asciugare i canali pratico una tecnica di riscaldamento intracanalare con la finalità di accelerare la digestione di residui organici eventualmente presenti.

Con le punte più sottili del System-B , cercando di evitare il più possibile il contatto con le pareti canalari riscaldo l’ipoclorito a 200 per 3 secondi e lo faccio per 4-5 volte, mentre la mia assistente ne aspira i vapori.

Ritengo particolarmente utile tale tecnica per digerire quei detriti organici che possono residuare fino al termine del trattamento canalare per esempio a livello delle confluenze canalari e nelle irregolarità delle complesse anatomie c-shaped. ²⁴

8) Disidratare con un lavaggio di alcool assoluto e asciugare con coni di carta.

Conclusioni:

Dedicarsi con pazienza e scrupolo alle manovre di detersione innalza la qualità dell’intero trattamento e pone solide basi per il successo finale dello stesso.

La detersione biochimica di grosse aree non raggiungibili dagli strumenti come le anastomosi è la prova dell’efficacia del protocollo proposto; infatti queste ampie aree di congiunzione fra i canali ,prima del trattamento, sono piene di residui organici e batteri; grazie agli irriganti avviene il completo svuotamento delle stesse e nella successiva fase di otturazione verticale a caldo si ha il riempimento tridimensionale con guttaperca e cemento. (FIG 26-29)

FIG 26: Secondo molare inferiore trattato per pulpite. All’esame radiografico si evince la presenza di una grossa anastomosi fra la porzione mesiale e quella distale del canale a “C”.

 

Dr. Arnaldo Castellucci
dal 1980 esercita la professione limitatamente all’Endodonzia.
E’ Past President della S.I.E., Società Italiana di Endodonzia e Past President della I.F.E.A., International Federation of Endodontic Associations, della quale è stato Presidente nel triennio 1993-95. E’ Socio Attivo della A.A.E., American Association of Endodontists, dell’A.I.O.M., Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica e della E.S.E., European Society of Endodontology, della quale è stato segretario nel biennio 1982-83.
E’ Professore a Contratto presso il Corso di Laurea in Odontoiatria dell’Università di Firenze.
E’ fondatore del Centro per l’insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici su argomenti di Endodonzia Clinica e Chirurgica al Microscopio.

Contatti:castellucci@dada.it

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

L'articolo L’irrigazione canalare nell’Endodonzia moderna: Casi semplici proviene da Zerodonto.

Introduzione

Per Endodonzia Chirurgica s’intende quella branca dell’Odontoiatria che si occupa della diagnosi e del trattamento delle lesioni di origine endodontica che non rispondono alla terapia endodontica convenzionale o che non possono essere trattate con la terapia endodontica convenzionale.

Lo scopo dell’Endodonzia Chirurgica pertanto è quello di ottenere la detersione, sagomatura ed otturazione tridimensionale della porzione apicale del sistema dei canali radicolari non trattabili attraverso la cavità d’accesso, ma raggiungibili solo attraverso un lembo chirurgico (Fig. 1 a,b,c,d).

Per questo motivo si preferisce utilizzare il termine Endodonzia Chirurgica anziché Chirurgia Endodontica, in quanto l’intervento deve essere programmato ed eseguito come un intervento di endodonzia fatto attraverso un accesso chirurgico, e non solo come un intervento di chirurgia fatto per motivi endodontici.

Una volta che è stata fatta la diagnosi di insuccesso endodontico, è necessario capire quali sono state le cause che hanno portato all’insuccesso stesso per valutare successivamente se esiste la possibilità di correggere il fallimento con un ritrattamento ortogrado. Solo nel caso in cui questa possibilità non esista o, meglio, solo dopo che i tentativi di risolvere la terapia per via non chirurgica siano falliti, solo allora siamo autorizzati ad intervenire per via chirurgica. L’Endodonzia Chirurgica, in altre parole, non è il sostituto di un’endodonzia approssimativa e non deve essere una scappatoia per lasciare non “ritrattata” una terapia endodontica ortograda inadeguata (Fig. 2 a,b,c,d).

In accordo con quanto affermato da Nygaard-Ostby e Schilder,¹⁰ l’Endodonzia Chirurgica deve essere riservata a quei casi nei quali la preparazione e l’otturazione dei canali radicolari appaiono impossibili fin dall’inizio o quando i tentativi di ritrattamento non chirurgico siano falliti. Anche in questi casi, tuttavia, gli Autori raccomandano di riempire con le metodiche tradizionali la maggior parte possibile di canale prima di procedere all’intervento chirurgico.

Al giorno d’oggi le tecniche e gli strumenti per ritrattare clinicamente gli insuccessi endodontici si sono affinati talmente tanto che i casi che sicuramente presentano l’indicazione alla chirurgia e che non possono essere ritrattati per via ortograda sono sempre più scarsi. Spesso un’elevata esperienza in Endodonzia Chirurgica nasconde l’incapacità da parte dell’operatore di eseguire una corretta detersione, sagomatura ed otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari per via non chirurgica.

Infine, anche dopo che è stata accertata l’indicazione alla chirurgia, in accordo con Weine e Gerstein,¹⁹ è consigliabile rimuovere il più possibile la precedente otturazione canalare inadeguata e sostituirla con guttaperca ben compattata: si possono così riempire canali laterali, canali addizionali precedentemente dimenticati e talvolta l’intervento chirurgico può rendersi non più necessario (Fig. 3 a,b,c).

Nei casi tuttavia in cui rimane l’indicazione alla chirurgia, è oggi possibile ottenere il successo della nostra terapia in una percentuale di casi notevolmente maggiore rispetto a quello che si poteva ottenere fino a pochi anni fa, e questo grazie ai progressi tecnologici recentemente avvenuti nel campo dell’Endodonzia Chirurgica.

Negli ultimi 10-15 anni due importanti fenomeni hanno completamente rivoluzionato l’Endodonzia Chirurgica: la preparazione con gli ultrasuoni della cavità retrograda e l’utilizzo del microscopio operatorio.

Gli ultrasuoni

Per molti anni l’apice radicolare è stato preparato chirurgicamente scavando con una fresa una cavità di prima classe all’interno della dentina, utilizzando un manipolo diritto a bassa velocità o il cosiddetto contrangolo “miniatura” (Fig. 4) con una piccola fresa rotonda o un cono rovescio.

Questo tipo di approccio aveva molti svantaggi, ma soprattutto l’impossibilità di creare una preparazione in asse con il canale radicolare e inoltre comportava l’impossibilità di detergere la superficie vestibolare della cavità retrograda (Fig. 5).

Nel tentativo di creare sufficiente ritenzione all’interno della cavità, era sempre presente il rischio di eseguire una perforazione palatina o linguale (Fig. 6 a,b,c) e la procedura era sempre più difficile a mano a mano che il canale radicolare era più lontano (linguale o palatino) e difficile da raggiungere da parte dell’operatore.

Le frese più piccole erano sempre troppo grosse paragonate al diametro dei canali radicolari e quindi le grandi cavità retrograde che risultavano erano più difficili da sigillare. Per lo stesso motivo, la cavità retrograda spesso non includeva le zone dell’istmo (Fig. 7 a,b,c,d).

L’introduzione della preparazione della cavità retrograda con gli ultrasuoni ha reso possibile l’ottenimento di quella che viene definita come la cavità retrograda ideale: una cavità di prima classe, profonda almeno 3 mm all’interno della dentina, con pareti parallele e coincidente con il profilo anatomico dello spazio endodontico.^1-3 Allo scopo di ottenere ciò, sono state sviluppate delle speciali punte da ultrasuoni che consentono al clinico di raggiungere qualsiasi radice in qualsiasi situazione clinica. L’utilizzo delle apposite punte specificatamente disegnate consente all’operatore di detergere il canale radicolare con un approccio apicale, lasciando pareti dentinali deterse non solo sull’aspetto linguale o palatino, ma anche sull’aspetto vestibolare, che era impossibile detergere invece con le precedenti tecniche. La cavità ora può essere fatta della profondità di 3 mm, senza la necessità di creare dei sottosquadri, in quanto non c’è alcun bisogno di ulteriore ritenzione. Le punte da ultrasuoni sono della medesima misura o addirittura hanno un diametro più piccolo del canale radicolare, per cui la preparazione della cavità retrograda può essere sigillata facilmente in maniera prevedibile nel massimo rispetto dell’anatomia originale. La zona dell’istmo può essere facilmente inclusa nella preparazione della cavità retrograda senza danneggiare o indebolire la radice, pur rimanendo estremamente conservativi nella dimensione mesio-distale.

Il microscopio

L’introduzione del microscopio operatorio (Fig. 8)

rappresenta l’altro importante progresso avvenuto nel campo dell’endodonzia chirurgica.^2,13 Per molti anni la chirurgia periapicale è stata eseguita senza alcun ingrandimento, usando la lampada del riunito come unica sorgente di illuminazione per illuminare il campo operatorio. Nessuna sorpresa, pertanto, se fino a poco tempo fa la percentuale di successo dopo chirurgia era molto più bassa se paragonata a quella dell’endodonzia ortograda.⁴ Per migliorare la visibilità sono ad un certo punto diventati disponibili gli occhiali telescopici e le lampade frontali. Gli occhiali telescopici sono disponibili in una grande varietà di configurazioni e di ingrandimenti, da 2x fino a 6x, con ottica galileiana o prismatica. Con l’aggiunta delle lampade frontali con fibre ottiche si riesce a proiettare una luce coassiale nel campo chirurgico, per cui migliorano sia l’ingrandimento che l’illuminazione.

D’altra parte, quale ingrandimento è sufficiente? I clinici che hanno trovato beneficio nell’utilizzo degli occhiali telescopici e delle lampade frontali si sono presto resi conto dei limiti di questo sistema. L’ingrandimento di 6x, prima o poi, non è più sufficiente e la lampada frontale non è capace di indirizzare la luce in profondità all’interno del canale sia in endodonzia chirurgica che in endodonzia ortograda.

La risposta alla precedente domanda è: “quanto basta per vedere e risolvere il problema”. Il microscopio operatorio consente ingrandimenti da un minimo di 2,5x fino ad un massimo di circa 25x e l’illuminazione è perfettamente coassiale con la linea dello sguardo. L’illuminazione coassiale comporta due vantaggi: a) l’operatore può guardare all’interno del campo operatorio senza alcuna ombra e ciò significa che è possibile esaminare la detersione della cavità retrograda durante l’intervento di endodonzia chirurgica; b) dal momento che l’illuminazione coassiale è resa possibile nel microscopio operatorio dall’utilizzo di un’ottica galileiana e poiché l’ottica galileiana consente una messa a fuoco all’infinito e manda raggi di luce paralleli tra loro, gli occhi dell’operatore mettono anch’essi a fuoco all’infinito ed ogni intervento può essere eseguito senza alcun affaticamento visivo.

Per quanto poi riguarda l’ingrandimento, non c’è alcun bisogno di andare al di là dei 20 o 25x. Gli ingrandimenti minimi e medi vengono infatti utilizzati per lavorare, mentre gli ingrandimenti maggiori e massimi sono utilizzati solo per controllare i dettagli più fini. Lavorare a forti ingrandimenti significa avere una profondità di campo molto limitata ed un’illuminazione anch’essa limitata, per cui non è pratico.¹²

L’utilizzo del microscopio operatorio comporta numerosi vantaggi in endodonzia chirurgica:

a) una migliore visualizzazione del campo operatorio

b) una migliore valutazione della tecnica chirurgica

c) una maggiore accuratezza durante tutte le fasi dell’intero intervento

d) una migliore predicibilità di risultati a lungo termine.

Per questi motivi, l’Autore è fortemente convinto che l’endodonzia chirurgica non deve essere eseguita senza l’utilizzo del microscopio, a cominciare dall’iniezione della soluzione anestetica per terminare con la rimozione delle suture.

Sotto il microscopio, infatti, l’incisione fatta con le microlame è più accurata, con minor trauma per i tessuti molli, con un sollevamento più passivo del lembo e, più tardi, con un più facile riposizionamento dei tessuti. All’ingrandimento minimo può essere osservato l’intero campo chirurgico (Fig. 9) e si può cercare e reperire il nervo mentoniero (Fig. 10).

La misura della breccia ossea è di solito piccola (meno di 5 mm), sufficientemente grande per consentire l’introduzione delle punte da ultrasuoni, che hanno una lunghezza di circa 3 mm (Fig. 11).

Lavorando a 10 o 20 ingrandimenti, la piccola osteotomia consente un controllo perfetto dell’intero intervento chirurgico.

Tecnica microchirurgica

Anestesia

In endodonzia chirurgica lo scopo dell’anestesia consiste nel fornire un’anestesia profonda non solo per la durata dell’intervento, ma anche per lunghi periodi di tempo dopo l’intervento e serve inoltre a garantire una buona emostasi.¹ Per questo scopo, l’anestesia di elezione è rappresentata dalla lidocaina al 2% con epinefrina 1:50.000 (Fig. 12).

Le altre soluzioni anestetiche con minor concentrazione di epinefrina sono controindicate, in quanto l’eccessivo sanguinamento della zona chirurgica compromette la visibilità durante l’intervento. La lenta somministrazione della soluzione anestetica con epinefrina 1:50.000 non ha controindicazioni, nemmeno in pazienti compromessi da un punto di vista medico. L’utilizzo del microscopio anche durante la somministrazione dell’anestetico è di grande aiuto per evitare di iniettare vicino a grossi vasi capillari e può garantire l’assenza completa di sanguinamento dopo che l’ago è stato rimosso.

Incisione

Utilizzando sotto il microscopio i mini bisturi (Fig. 13) anche a piccolo ingrandimento, il chirurgo può eseguire delle incisioni molto precise con danni assolutamente minimi ai tessuti molli.

Se è presente una sufficiente quantità di gengiva aderente, è preferibile l’incisione mucogengivale, allo scopo di preservare l’esistente attacco epiteliale. Se invece esiste una quantità limitata di gengiva aderente o se esistono radici corte o lesioni periapicali di ampie dimensioni, o ancora quando deve essere esaminato l’aspetto cervicale della radice per il sospetto della presenza di una frattura verticale, in questi casi il lembo di elezione è quello di forma triangolare o rettangolare con un incisione sulculare. In entrambi i tipi di lembo il sollevamento deve essere sottominato (Fig.14 a,b,c),

in maniera da ridurre il trauma ai tessuti molli: il sollevamento del lembo comincia a livello dell’incisione verticale di rilasciamento e continua verso i margini coronali in direzione apico-coronale. L’incisione mucogengivale inoltre è festonata, allo scopo di facilitare il riposizionamento dei tessuti, ma non è bisellata, come si faceva una volta. L’incisione veniva infatti fino a poco tempo fa eseguita bisellata allo scopo di non avere cicatrici. Recenti ricerche ¹ e l’uso del microscopio hanno dimostrato invece che l’incisione a 90° rispetto al piano osseo sottostante (Fig. 15)

porta ad un riposizionamento e quindi ad una sutura molto più precisi e quindi ad una guarigione per prima intenzione, con assenza totale di cicatrice. L’incisione bisellata poteva portare allo scivolamento del lembo, ad uno scorretto riposizionamento e quindi alla guarigione per seconda intenzione, unica vera causa dell’esistenza di cicatrici.

Osteotomia

Utilizzando una fresa chirurgica rotonda montata su un l’apposito manipolo da alta velocità (Fig. 16) e sotto abbondante irrigazione con soluzione fisiologica, l’operatore comincia la rimozione di osso per isolare l’apice radicolare.

Se l’osso corticale è stato perforato dalla lesione, la localizzazione dell’apice radicolare è molto facile e la rimozione ossea è minima. Se invece l’osso corticale è ancora intatto, la gentile rimozione continua fino a che non viene percepita una differenza di colore: la dentina giallognola può essere infatti facilmente riconosciuta dall’osso bianco circostante. La breccia ossea deve essere sufficientemente ampia da consentire una buona visibilità e da permettere l’utilizzo di tutti gli strumenti necessari: curette, punte da ultrasuoni, micro-plugger. Una volta identificato l’apice radicolare, la lesione viene rimossa in toto per garantire un miglior controllo del sanguinamento e, in seguito, una più rapida guarigione. La rimozione completa della lesione è tuttavia controindicata nel caso in cui un curettage aggressivo potrebbe danneggiare strutture anatomiche vicine importanti, come il nervo mentoniero, il nervo alveolare inferiore, il seno mascellare, il pavimento delle fosse nasali o i peduncoli vascolari di denti adiacenti vitali. E’ ben noto infatti come la guarigione delle lesioni di origine endodontica proceda dopo la sola rimozione degli agenti contaminanti dal sistema dei canali radicolari e non semplicemente rimuovendo per via chirurgica il tessuto infiammato.¹

Resezione apicale

La resezione apicale viene eseguita utilizzando una fresa ossivora di Lindemann (Fig. 17)

montata su manipolo da alta velocità specificatamente disegnato per la chirurgia orale (Fig. 18).

Esso è caratterizzato dall’avere la fuoriuscita di solo liquido di raffreddamento senza aria, per eliminare il pericolo di creare embolismi, ed inoltre la fresa è montata con un angolo di 45° per migliorare la visibilità sotto il microscopio, soprattutto nei settori posteriori. La resezione apicale viene eseguita quasi perpendicolarmente all’asse lungo della radice (Fig. 19 a,b)

e deve essere completa sia in direzione vestibolo-linguale che in senso mesio-distale.^1,6 Il microscopio è molto utile nella localizzazione del canale radicolare, per valutare la presenza di eventuali porte di uscita (canali laterali) accessorie, per localizzare e quindi eliminare l’eventuale materiale da otturazione estruso o l’eventuale vecchia otturazione in amalgama che sta fallendo. E’ utile inoltre per documentare l’esistenza di una eventuale frattura radicolare a partenza apicale e la presenza di canali accessori sulla superficie radicolare. Il metodo migliore per ispezionare la superficie della radice bisellata consiste nell’utilizzare una piccola quantità di colorante, come il blu di metilene (Fig. 20).

In questa maniera sarà molto più facile verificare se la radice è stata completamente sezionata, se è presente un istmo o se è presente una frattura verticale a partenza apicale (Fig. 21 a,b,c; Fig. 22).

Controllo del sanguinamento

E’ estremamente importante che l’otturazione retrograda venga eseguita in un campo asciutto. Per questo scopo, il sanguinamento all’interno della breccia ossea deve essere completamente eliminato e controllato. L’assistente dentale utilizza una piccola cannula aspirante e segue l’intero intervento attraverso il suo oculare al microscopio. In questa maniera, essa aiuta a mantenere il campo asciutto e quindi assicura all’operatore una buona visibilità. Se l’aspirazione non è sufficiente a mantenere il campo asciutto e ad allontanare il sanguinamento dalla superficie radicolare bisellata, si possono utilizzare poche gocce di soluzione anestetica con epinefrina 1:50.000 imbevendone una piccola garza sterile e premendola contro le pareti della breccia ossea per alcuni minuti.

Un’altra metodica ancora più efficace per eliminare completamente il sanguinamento dall’interno della breccia ossea consiste nell’utilizzo del solfato ferrico, che provoca un’ottima emostasi istantanea, avendo un pH estremamente basso (0,21) e causando una rapida coagulazione intravascolare (Fig. 23 a,b).

L’uso del solfato ferrico non ha controindicazioni, ma non deve essere utilizzato in contatto con importanti strutture anatomiche, come il nervo alveolare inferiore, il nervo mentoniero, il seno mascellare o il pavimento delle fosse nasali. Il suo uso deve anche essere evitato al di sopra dell’osso corticale o dei tessuti molli. Infine, quando l’otturazione retrograda è stata completata e prima della sutura, è imperativa la rimozione completa del solfato ferrico, allo scopo di evitare un ritardo nel processo di guarigione.^8,9

Pertanto, con l’utilizzo di una curette l’operatore provvederà alla rimozione dei coaguli e alla stimolazione del sanguinamento.

Preparazione della cavità retrograda

Oggi è disponibile una grande varietà di punte da ultrasuoni da utilizzare per creare quella che è stata definita come cavità retrograda ideale. Sono anche disponibili in commercio numerose sorgenti di ultrasuoni appositamente disegnate per la preparazione della cavità retrograda. Le prime retrotip introdotte sul mercato sono quelle disegnate da Gary Carr ³ e disponibili in diverse misure, come le punte standard CT (Fig. 24)

e le punte più piccole chiamate SLIM JIM (Fig. 25).

Una punta particolare per lavorare in radici con una forte inclinazione linguale è la cosiddetta Back Action Tip, disegnata da Gary Carr (Fig. 26).

Recentemente, Syngcuk Kim e Cliff Ruddle hanno disegnato delle nuove punte fatte in acciaio e rivestite di nitrato di zirconio.

Si tratta delle punte da ultrasuoni KiS (Obtura Spartan) e delle ProUltra (Dentsply, Tulsa Dental) (Fig. 27a).

Queste nuove punte hanno numerosi vantaggi:

a) sono più aggressive e tagliano la dentina più rapidamente, senza necessità di dover insistere a lungo con gli ultrasuoni

b) la porta di irrigazione è stata posizionata vicino alla punta lavorante, con aumentata efficacia e maggiore quantità di irrigazione durante la preparazione della cavità retrograda (Fig. 27b)

c) sono leggermente più lunghe delle altre punte, per consentire un migliore accesso nelle zone difficili da raggiungere.

Sono anche disponibili punte rivestite di diamante, come quelle disegnate da Elio Berutti (Fig. 28).

Molto utili sono anche le punte disegnate da Bertrand Khayat BK3, con tre diverse curvature, appositamente create per raggiungere zone di difficile approccio (Fig. 29).

Le punte da ultrasuoni devono essere posizionate perpendicolarmente alla superficie radicolare e parallelamente all’asse lungo della radice (Fig. 30) e successivamente essere attivate.

Le punte devono penetrare all’interno del vecchio materiale da otturazione senza incontrare alcuna resistenza. Esse, inoltre, devono essere attivate solo all’interno del canale radicolare e disattivate prima di essere rimosse dal canale. Questo allo scopo di evitare di eseguire graffi o danni di qualsiasi genere sulla superficie radicolare bisellata. La rimozione della precedente otturazione retrograda in amalgama fallita è anch’essa facilitata dall’utilizzo delle punte da ultrasuoni, che molto spesso possono rimuovere la vecchia otturazione in un unico pezzo senza creare polvere, eliminando così i rischi di tatuaggio. Se la radice che deve essere trattata ha due o più canali, l’operatore deve prestare molta attenzione e cercare la presenza dell’istmo. Esso infatti contiene tessuto pulpare e frustoli come qualsiasi altro spazio endodontico e pertanto deve essere deterso e incorporato nella preparazione della cavità retrograda (Fig. 31).

La mancata preparazione e il mancato sigillo dell’istmo rappresentano un invito al fallimento (Fig. 32 a,b).

L’istmo talvolta può essere così sottile da essere difficile da osservare anche sotto il microscopio. Pertanto, come regola generale, in tutte le radici con più canali l’istmo deve sempre essere preparato, anche se non lo si riesce a vedere nemmeno con il microscopio.

Una volta che è completata la preparazione della cavità retrograda con gli ultrasuoni, si esamina la sua completezza. Se sono ancora presenti frustoli, l’operatore può usare nuovamente le punte da ultrasuoni, irrigare ed esaminare di nuovo la preparazione. La cavità deve essere profonda 3 mm (Fig. 33),

con le pareti completamente libere dalla vecchia otturazione in guttaperca o dal vecchio cemento (Fig. 34).

Il microscopio operatorio è di importanza essenziale per esaminare l’accuratezza della preparazione della cavità e questo può essere fatto utilizzando i microspecchietti (Fig. 35),

dopo che la cavità è stata irrigata con soluzione fisiologica ed asciugata con un leggero getto di aria utilizzando la siringa fornita dell’irrigatore di Stropko¹⁵ (Fig. 36).

Materiali per otturazione retrograda

Dal punto di vista storico, l’amalgama è stato il materiale di scelta per otturazioni retrograde per molti anni, ma oggi non è più utilizzata, in quanto essa presenta numerosi svantaggi, come la corrosione, l’espansione e l’infiltrazione. Al giorno d’oggi, i materiali più diffusamente accettati come materiali da otturazione retrograda sono i cementi a base di ossido di zinco-eugenolo, come l’IRM e il Super EBA ¹¹ ed il Mineral Trioxide Aggregate (ProRoot MTA).¹⁸

I primi sono facili da manipolare, hanno un tempo di lavorazione adeguato, sono dimensionalmente stabili, sufficientemente biocompatibili, non sono danneggiati dalla presenza di umidità, hanno azione batteriostatica, sono radiopachi, non provocano scolorimento del dente o dei tessuti molli circostanti e sono facili di rimuovere. Il cemento Super EBA viene mescolato fino ad ottenere una consistenza molto densa, sagomato a forma di piccoli coni che restano aderenti all’estremità di un piccolo escavatore o di una piccola spatola con i quali vengono portati all’interno della preparazione apicale ¹³ (Fig. 37).

Il cono di materiale raggiunge la base della cavità retrograda, mentre i lati del piccolo cono prendono contatto con le pareti. Dopo ogni introduzione di materiale, si utilizza un plugger precedentemente tarato per condensare il Super EBA all’interno della cavità. Il materiale viene condensato in eccesso al di sopra della superficie bisellata della radice utilizzando un brunitore a palla. Una volta che il cemento è indurito, si utilizza una fresa per rifinire l’otturazione retrograda. Si controlla quindi a forte ingrandimento l’integrità del Super EBA dopo che la superficie è stata nuovamente asciugata con l’irrigatore di Stropko. Si esegue quindi una radiografia post-operatoria, dopodiché l’operatore è pronto per riposizionare i tessuti ed eseguire la sutura.

I cementi a base di ossido di zinco-eugenolo, come già detto, sono facili da manipolare ma al tempo stesso presentano non pochi inconvenienti, e tra questi il più grave è rappresentato dalla loro sensibilità alla presenza di umidità.¹⁸

D’altra parte è ben noto ed universalmente accettato che l’isolamento del campo operatorio per il controllo dell’umidità rappresenta un grosso problema in odontoiatria in generale ed in restaurativi ed in endodonzia in particolare. Per poter eseguire una corretta otturazione del sistema dei canali radicolari questi devono essere asciutti se vogliamo ottenere un buon sigillo, e deve essere accuratamente evitata la contaminazione col sangue. Durante l’esecuzione di un incappucciamento pulpare diretto l’eventuale emorragia deve essere tenuta sotto controllo. Quando ci si accinge a riparare una perforazione, è essenziale ottenere un campo asciutto. Infine, durante un intervento di endodonzia chirurgica la cavità retrograda deve essere completamente asciutta.

In alternativa ai cementi a base di ossido di zinco-eugenolo, un nuovo materiale è stato recentemente introdotto in endodonzia chirurgica come materiale per otturazioni retrograde ^14,16-18 (Fig. 38).

Il Mineral Trioxide Aggregate (MTA) è una polvere che consiste di piccole particelle idrofile di silicato tricalcico, alluminato tricalcico, ossido tricalcico e ossido di silicio. Contiene anche piccole quantità di altri ossidi minerali che modificano le sue proprietà chimiche e fisiche e rendono il materiale radiopaco. L’idratazione della polvere risulta in un gel colloidale che solidifica in una struttura dura in circa 3-4 ore.

Questo cemento è diverso dagli altri materiali attualmente in uso, grazie alla sua biocompatibilità, alle sue proprietà antibatteriche, al suo adattamento marginale e proprietà sigillanti, ma più di ogni altra cosa per la sua idrofilia.¹⁷

I materiali precedentemente usati per sigillare una cavità retrograda in endodonzia chirurgica sono inevitabilmente in contatto con il sangue e con altri fluidi tissutali. L’umidità può giocare un ruolo importante per il suo potenziale effetto sulle proprietà fisiche e sulle capacità sigillanti dei materiali restaurativi.¹⁶ Come è stato dimostrato da Torabinejad e coll.¹⁶, l’MTA è l’unico materiale che non è danneggiato se viene in contatto con il sangue o con un ambiente umido: la presenza o l’assenza del sangue sembra infatti non influenzare le proprietà sigillanti del Mineral Trioxide Aggregate. Addirittura, l’MTA indurisce solo in presenza di umidità.¹⁷ Per questi motivi, l’MTA è considerato oggi il materiale di elezione per gli incappucciamenti diretti,¹⁷ per l’otturazione degli apici immaturi,¹⁷ per riparare le perforazioni ¹⁷ e per sigillare le cavità retrograde in endodonzia chirurgica.

In conclusione, il Mineral Trioxide Aggregate (ProRoot, Dentsply Tulsa Dental) ha numerosi vantaggi:

a) è facile da mescolare e da posizionare all’interno della cavità con gli appositi piccoli carrier

b) dal momento che indurisce in presenza di umidità, non è sensibile all’ambiente umido e non viene danneggiato se contaminato dal sangue

c) sigilla meglio rispetto all’amalgama, al Super EBA e all’IRM

d) ha un migliore adattamento alle pareti di dentina circostante

e) ha un’eccellente biocompatibilità

f) attiva la cementogenesi (Fig. 39 a,b; Fig. 40 a,b,c).

Uno svantaggio che è emerso quando si è cominciato ad usarlo sta nel fatto che non è di facile manipolazione e quando questo materiale è stato introdotto nel commercio non esisteva un adeguato carrier per posizionarlo durante le sue diverse applicazioni.

Il primo carrier che divenne disponibile fu il Dovgan Carrier (Quality Aspiratore) (Fig. 41),

ma anche se i suoi aghi erano precurvabili, il suo utilizzo in chirurgia risultava piuttosto scomodo.

Nell’anno 2000 un altro carrier specificatamente disegnato per la chirurgia è stato proposto dal Dr. Edward Lee,⁷ (Figg. 42, 43).

Recentemente un altro carrier è stato disegnato e prodotto dalla Produits Dentaires SA (Svizzera) in collaborazione con il Dr. Bernd Ilgenstein,⁵ chiamato MAP (Micro Apical Placement) System (Fig. 44)

e questo può essere considerato un carrier “universale” in quanto provvisto di particolari aghi che garantiscono un suo facile utilizzo sia in endodonzia clinica che chirurgica e in chirurgia consente un facile posizionamento dell’MTA anche nei settori posteriori.

Lo strumento

Il MAP System consiste in un applicatore in acciaio con innesto a baionetta (Fig. 45)

per l’inserimento di varie cannule applicatrici (aghi). Gli aghi diritti e leggermente curvi sono disegnati per essere utilizzati in endodonzia ortograda (Fig. 46),

mentre quelli con angolatura tripla (Fig. 47),

sviluppati in collaborazione con il Dr. Bernd Ilgenstein, e quelli con angolatura singola (Fig. 48)

sono particolarmente indicati per l’endodonzia chirurgica.

Gli aghi da chirurgia sono disponibili in due varianti, per essere utilizzati rispettivamente nei quadranti di destra o di sinistra, ognuno con due diametri esterni, 0,9 mm (giallo) e 11 mm (rosso). Il diametro interno degli aghi è di 0,6 mm (giallo) e 0,8 (rosso) per consentire un corretto posizionamento di sufficienti quantità di materiale nelle cavità retrograde.

Il materiale da otturazione può essere raccolto da un piccolo dispenser (Fig. 49).

Il pistone all’interno degli aghi angolati è fatto di un materiale particolare flessibile chiamato PEEK (Polyether Ether-Kethone), un polimero utilizzato per scopi medici (Fig. 50),

mentre il pistone degli aghi dritti o curvi sono costruiti in NiTi (Fig. 51).

I residui di materiale possono essere facilmente rimossi dall’interno degli aghi mediante le apposite curette (Fig. 52 a,b).

E’ ben risaputo che da quando sono entrate in uso le punte da ultrasuoni per la preparazione della cavità retrograda, la superficie radicolare non viene più tagliata con un bisello di 45° ma quasi con un angolo di 90° (Fig. 19b). Questo porta come conseguenza alla necessità di avere un carrier particolare capace di depositare il materiale da otturazione retrograda lavorando con un angolo di 90° (Figg. 53a-e).

Per questo scopo, il MAP System è il carrier ideale in quanto è fornito con numerosi aghi di diverse misure e con diverse angolazioni.

Gli aghi con angolatura singola sono particolarmente indicati per i denti anteriori, mentre quelli con angolatura tripla trovano la loro indicazione nei denti dei settori posteriori. Sono disponibili in due varianti, con angolazione a destra e a sinistra, per facilitare il trattamento delle regioni di difficile accesso (canali palatini di premolari e molari superiori, canali linguali di molari inferiori).

Il pistone all’interno dell’ago è intenzionalmente più lungo dell’ago (Fig. 54),

per cui non solo serve a portare l’MTA nelle cavità retrograde, ma funziona anche come plugger, per cui inizia la compattazione del materiale nelle zone più profonde della cavità retrograda (Fig. 55 a-e).

Viene così ad essere eliminato il rischio di incorporare bolle d’aria e il materiale retrogrado risulterà sempre ben compattato.

Un altro vantaggio derivante dall’utilizzo del MAP System in chirurgia consiste nel perfetto controllo del materiale da otturazione che può facilmente essere compattato nella cavità retrograda senza disperderne nell’osso e nei tessuti molli circostanti.

Dal punto di vista operativo, una volta eseguita la cavità retrograda con le punte da ultrasuoni e tenuto sotto controllo il sanguinamento nella breccia ossea, l’operatore chiede all’assistente di miscelare il cemento MTA della giusta consistenza e quindi, dopo che è stato provato nella cavità retrograda per controllare che sia della giusta dimensione, di porgere l’ago carico di materiale. La consistenza dell’MTA deve essere né troppo asciutta né troppo bagnata. Se il materiale è troppo umido, può risultare difficoltosa la sua compattazione nella cavità retrograda. Se al contrario l’MTA è stato miscelato troppo asciutto, risulterà difficile l’estrusione del materiale dall’ago e la siringa facilmente si intaserà. In questo caso, si deve evitare di premere con troppa forza. Il pistone in PEEK non è sufficientemente rigido, si fletterà in prossimità dell’attacco a baionetta e quindi dovrà essere sostituito. Per questo motivo, durante un intervento di chirurgia è sempre consigliabile avere due aghi pronti a portata di mano.

Sutura

L’esecuzione della sutura sotto il microscopio operatorio comporta il vantaggio di una maggiore accuratezza nel riposizionamento del lembo, consentendo una perfetta guarigione per prima intenzione, senza la formazione di alcuna cicatrice. L’autore del presente articolo è in disaccordo con coloro che raccomandano l’utilizzo del microscopio per l’osteotomia, il curettage, l’apicectomia, la preparazione della cavità retrograda, l’otturazione retrograda e la documentazione, ma non per l’incisione del lembo né per la sutura. Suturare sotto il microscopio talvolta può essere difficile, soprattutto nelle regioni posteriori, ma l’accuratezza nel riposizionamento garantita dal microscopio non può essere paragonata con quella fornita dagli occhiali telescopici o peggio ancora dall’occhio nudo!

La sutura ha lo scopo di mantenere i tessuti molli in posizione durante il periodo di guarigione e non deve incoraggiare la colonizzazione batterica. Se il riposizionamento è stato accurato come deve essere, la guarigione avviene per prima intenzione in 24-48 ore e questo è il motivo per cui la sutura deve essere rimossa dopo il medesimo tempo.¹ Lasciata in sede per un periodo più lungo, la sutura non ha più alcuna funzione se non quella di trattenere placca e agisce semplicemente come irritante. Presto verrà completamente coperta da batteri e causerà infiammazione e ritardo della guarigione, che avverrà per seconda intenzione.

Molti sono i materiali oggi disponibili in commercio per le suture. La seta non è più raccomandata, in quanto favorisce la colonizzazione batterica. Il nylon è colonizzato più lentamente, ma è troppo rigido e spesso i pazienti si lamentano, in quanto la sutura irrita il labbro o la guancia. La sutura Tevdek è costituita da un nuovo materiale fatto di una fibra intrecciata di poliestere ricoperta di politetrafluoroetilene. E’ molto resistente alla colonizzazione batterica e non è assolutamente irritante. La misura suggerita per la sutura è 6-0 (Figg. 56; Fig. 57 a,b; Fig. 58).

Conclusioni

L’endodonzia chirurgica oggi può essere eseguita con una accuratezza e predicibilità di risultati che non era possibile raggiungere 10 o 15 anni fa. L’ingrandimento e l’illuminazione, insieme ai nuovi strumenti e ai nuovi materiali, garantiscono una percentuale di successo più elevata di quanto non si sia mai avuto fino ad ora (Fig. 59).

Utilizzando il microscopio, l’incisione è più accurata, il sollevamento del lembo è meno traumatizzante per i tessuti molli, l’osteotomia e l’apicectomia sono più conservative. Utilizzando le punte da ultrasuoni, la preparazione della cavità retrograda è più precisa, perfettamente in asse con il canale radicolare, l’intera sua superficie è più detersa, l’otturazione retrograda è più accurata e l’esatto riposizionamento dei tessuti molli garantisce una guarigione perfetta senza alcuna cicatrice. Per tutti questi motivi, l’intervento chirurgico garantisce oggi dei risultati più predicibili e una percentuale di successo più elevata.

DIDASCALIE

Fig. 1. Un tipico esempio di Endodonzia Chirurgica. A. Radiografia preoperatoria. B. Sono presenti due tragitti fistolosi. C. Radiografia postoperatoria: sono stati ritrattati per via chirurgica sia il canale principale che il canale laterale. D. Radiografia di controllo dopo due anni.

Fig. 2. Un tipico esempio di Chirurgia Endodontica: l’intervento è stato eseguito dopo il fallimento di una terapia ortograda male eseguita. A. Radiografia preoperatoria. B. Radiografia postoperatoria dopo il ritrattamento ortogrado. C. Dopo pochi mesi la paziente si ripresenta con una fistola: ora c’è l’indicazione al ritrattamento chirurgico. D. Radiografia postoperatoria: le otturazioni retrograde sono state eseguite con Super EBA. E. Radiografia di controllo dopo due anni.

Fig. 3. A. Per la presenza di materiale oltre apice e la vicinanza della precedente otturazione canalare alla biforcazione, potrebbe essere indicato il ritrattamento chirurgico. B. E’ stato eseguito il ritrattamento ortogrado che ha evidenziato la presenza di due canali dimenticati, il distolinguale ed il canale mesiale mediano. C. La radiografia di controllo eseguita dopo 5 anni mostra la completa guarigione della lesione e la completa scomparsa del materiale oltre apice, a conferma che il “granuloma da corpo estraneo” è una scusa inventata da chi non vuole e non sa preparare i canali in tutta la loro lunghezza e preferisce restare “corto”.

Fig. 4. Il contrangolo più piccolo è sempre troppo grande se paragonato alle punte da ultrasuoni.

Fig. 5. Immagine al SEM di una preparazione di cavità retrograda eseguita con un fresa. La preparazione non coinvolge il margine vestibolare del canale originale (Per gentile concessioner del Dr. Gary Carr, San Diego)

Fig. 6. A. In alto il canale originale, in basso la cavità retrograda eseguita a spese della porzione palatina del canale originale. B. Il canale originale. C. La cavità fatta dalla fresa. Il video mostra il ritrattamento chirurgico di un incisivo superiore destro nel quale era stata eseguita anni prima un’apicectomia con otturazione retrograda in amalgama. La cavità retrograda era stata eseguita con una fresa a rosetta, lavorando esclusivamente a spese della porzione palatina del canale radicolare.

Fig. 7. Il dente è stato trattato con apicectomia ed otturazione retrograda alcuni anni prima. Le cavità retrograde erano state eseguite con la fresa senza interessare l’istmo. E’ presente una fistola. A. Radiografia preoperatoria con un cono di guttaperca nel tragitto fistoloso. B Si vedono le due amalgame separate. C. Le amalgame sono sstate rimosse e le cavità retrograde sono state unite con la preparazione dell’istmo. D. Radiografia di controllo dopo due anni. E’ evidente la completa guarigione.

Fig. 8. Il microscopio operatorio consente anche una posizione di lavoro più ergonomica.

Fig. 9. A piccolo ingrandimento può essere osservato l’intero campo operatorio.

Fig. 10. Durante l’intervento chirurgico in un quadrante inferiore è necessario localizzare il nervo mentoniero per evitare qualsiasi danno a questa importante struttura anatomica. La foto è stata eseguita attraverso il microscopio.

Fig. 11. La breccia ossea deve essere sufficientemente ampia da consentire l’introduzione delle punte da ultrasuoni.

Fig. 12. L’uso dell’anestetico con vasocostrittore nella concentrazione di 1:50.000 è la condizione necessaria per poter eseguire l’intervento chirurgico.

Fig. 13. Il microbisturi CK2 (Analytic Endodontics) paragonato alla lama Bard-Parker n. 15.

Fig. 14. A-C. Il lembo deve essere scollato sottominandolo in direzione distale e non corono apicale, per non ledere il periostio.

Fig. 15. L’incisione paramarginale deve essere eseguita appoggiando il bisturi con un angolo di 90° ai tessuti sottostanti.

Fig. 16. In alto sono visibile due frese a rosetta da alta velocità di diverso calibro.

Fig. 17. La fresa di Lindemann.

Fig. 18. La turbina Impact Air 45 appositamente studiata per l’uso chirurgico e prevenire la formazione di enfisemi nei tessuti molli circostanti.

Fig. 19. A, B. La resezione apicale viene eseguita con un taglio della radice quasi a 90°.

Fig. 20. Il blu di metilene viene utilizzato per evidenziare una frattura radicolare a partenza apicale.

Fig. 21. A-C. La frattura verticale apicale è ora evidente.

Fig. 22. Stesso caso della figura precedente. A. Radiografia preoperatoria. Il primo premolare superiore di destra ha uno strumento fratturato nella radice palatina e guttaperca estrusa dalla radice vestibolare. Durante l’intervento chirurgico è risultato evidente il fatto che la guttaperca è stata estrusa attraverso la frattura apicale avvenuta durante l’otturazione eseguita con condensazione laterale. B. Radiografia post-operatoria. C. Radiografia di controllo dopo due anni. Se la frattura può essere eliminata dalla fresa che esegue il taglio della radice, la prognosi rimane ottima.

Fig. 23. A. Il solfato ferrico con l’apposita siringa per il suo utilizzo nella breccia ossea. B. Particolare della siringa che all’estremità ha un piccolo pennello per “pennellare” delicatamente la zona sanguinante.

Fig. 24. Le punte da ultrasuoni standard disegnate da Gary Carr. Da sinistra a destra: CT 1, CT 5, Back Action Tip.

Fig. 25. Le piccole punte SLIM JIM n. 1 e n. 5.

Fig. 26. La Back Action Tip è particolarmente indicata nella preparazione della cavità retrograda di radici con inclinazione linguale molto pronunciata, come nell’incisivo laterale superiore della foto.

Fig. 27. A. Le punte da ultrasuoni Pro Ultra disegnate da Cliff Ruddle. B. Si noti la porta per l’irrigazione molto vicina all’estremità lavorante.

Fig. 28. Le punte disegnate da Elio Berutti con il rivestimento di diamante (EMS).

Fig. 29. Le punte BK3 disegnate da Bertrand Khayat (Analytic Endodontics) con tre curvature appositamente costruite per lavorare con facilità nei settori posteriori.

Fig. 30. La punta da ultrasuoni va posizionata inattiva e deve essere attivata solo successivamente.

Fig. 31. Visione stereo-microscopica della cavità retrograda eseguita in un terzo molare estratto. L’istmo è stato incorporato nella preparazione della cavità retrograda col massimo rispetto dell’anatomia canalare.

Fig. 32. A. La mancata preparazione ed otturazione dell’istmo sono state la causa del fallimento di questa terapia. Si noti tra l’altro come le cavità retrograde otturate in amalgama abbiano poco a che fare con la sede originale dei canali. B. Particolare a maggiore ingrandimento. (Per gentile concessione del Dr. Gary Carr, San Diego).

Fig. 33. La preparazione della cavità retrograda eseguita con l’utilizzo delle punte da ultrasuoni deve essere profonda almeno 3 millimetri ed essere in asse con il canale.

Fig. 34. Aspetto della cavità retrograda eseguita nella radice mesio-vestibolare di un primo molare superiore sinistro. Sono stati preparati i due canali della radice e l’istmo che li univa.

Fig. 35. I microscpecchietti di Gary Carr. I più utilizzati sono i due a destra, l’ovale di 3mm x 6 mm e il tondo di 3 mm (http://www.eie2.com/).

Fig. 36. La cavità retrograda viene asciugata con l’irrigatore di Stropko.

Fig. 37. Il sottile cono di Super EBA è aderente all’estremità della piccola spatola e viene così portato all’interno della preparazione apicale.

Fig. 38. Il ProRoot MTA bianco (Dentsply Tulsa Dental, Oklahoma).

Fig. 39. A. Radiografia postoperatoria. B. Controllo dopo due anni. Si noti la perfetta guarigione.

Fig. 40. A. Radiografia preoperatoria. B. Radiografia postoperatoria. C. Controllo dopo due anni. Si noti la perfetta guarigione.

Fig. 41. I carrier disegnati dal Dr. Joseph Dovgan per il posizionamento dell’MTA.

Fig. 42. Il carrier disegnato dal Dr. Edward Lee per il posizionamento dell’MTA.

Fig. 43. Il cilindretto di MTA sta per essere introdotto nella cavità retrograda. (Per gentile concessione del Dr. John Stropko, Phoenix).

Fig. 44. Il Micro Apical Placement (MAP) System.

Fig. 45. L’attacco a baionetta per l’inserimento degli aghi intercambiabili.

Fig. 46. Gli aghi diritti per endodonzia ortograda.

Fig. 47. Gli aghi con angolatura tripla per l’endodonzia chirurgica dei settori posteriori.

Fig. 48. Gli aghi con angolatura singola per l’endodonzia chirurgica dei settori frontali.

Fig. 49. Il dispenser per il riempimento degli aghi con il materiale da otturazione.

Fig. 50. Il pistone degli aghi angolati è fatto di “PEEK”.

Fig. 51. Il pistone degli aghi diritti è fatto di NiTi.

Fig. 52. A. Curette per la pulizia degli aghi di differenti misure. B. La punta della curette a maggiore ingrandimento.

Fig. 53. A-E. Dopo essere stato provato, l’ago sta ora portando il materiale da otturazione nella cavità retrograda.

Fig. 54. Il pistone all’interno dell’ago è costruito intenzionalmente più lungo dell’ago stesso, in modo da agire anche da plugger.

Fig. 55 A-E. Il carrier può iniziare a lavorare anche come plugger, cominciando a compattare il materiale da otturazione nelle porzioni più profonde della cavità preparata.

Fig. 56. La sutura in Tevdek.

Fig. 57. A. La sutura in Tevdek è stata appena eseguita. B. Perfetta guarigione senza alcuna cicatrice dopo tre mesi. La sutura era stata tolta dopo 24 ore.

Fig. 58. Altro caso in cui la paziente si è potuta presentare in studio per la rimozione della sutura solo una settimana dopo l’intervento. Si noti la quasi assoluta mancanza di placca batterica sulla sutura.

Fig. 59. A. radiografia preoperatoria. B. Radiografia di controllo dopo due anni. Si notino le otturazioni retrograde profonde 3 mm, in asse con il canale radicolare e delle medesime dimensioni dei canali radicolari originali.

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Dr. Arnaldo Castellucci

dal 1980 esercita la professione limitatamente all’Endodonzia.

E’ Past President della S.I.E., Società Italiana di Endodonzia e Past President della I.F.E.A., International Federation of Endodontic Associations, della quale è stato Presidente nel triennio 1993-95. E’ Socio Attivo della A.A.E., American Association of Endodontists, dell’A.I.O.M., Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica e della E.S.E., European Society of Endodontology, della quale è stato segretario nel biennio 1982-83.

E’ Professore a Contratto presso il Corso di Laurea in Odontoiatria dell’Università di Firenze.

E’ fondatore del Centro per l’insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici su argomenti di Endodonzia Clinicae Chirurgica al Microscopio.

Contatti: castellucci@dada.it

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Tra essi basta ricordare lo studio di Berutti e coll.³² pubblicato sul Journal of Endodontics nel 2004: gli autori hanno valutato l’influenza del pre-allargamento manuale e del torque sull’incidenza di frattura sugli strumenti ProTaper. In questo studio gli autori hanno usato 400 simulatori di plastica, divisi in due gruppi. Tutti i simulatori erano sagomati con i ProTaper, ma in un gruppo l’uso degli strumenti rotanti era preceduto da un pre-allargamento manuale fino ad un K File di calibro 20. I risultati dimostrano che dopo il preflaring i ProTaper erano in grado di sagomare un numero notevolmente più elevato di simulatori prima della frattura (Fig. 1).³²

Questo ed altri studi ³³ sottolineano il fatto che la favorevole ripercussione del pre-allargamento manuale e del glide path dipendono in massima parte dal ridotto rischio di “taper lock” della sottile e fragile punta dello strumento.^28-33
Il canale quindi deve essere allargato al forame fino ad un diametro superiore o almeno uguale a quello della punta del primo strumento rotante in NiTi che verrà utilizzato a quella profondità. E’ importante inoltre ricordare ancora una volta che tutti gli strumenti rotanti NiTi disponibili oggi sul mercato hanno punte non attive e quindi non sono capaci di tagliare efficacemente la dentina.
Il pre-allargamento e il glide path solitamente vengono eseguiti a mano con strumenti in acciaio. Questa rimane l’ultima fase manuale di tutta la sagomatura, la più difficile, specialmente per il Dentista Generico, quella dove si possono verificare gli errori più pericolosi che possono determinare l’insuccesso di tutto il trattamento (gradini, false strade, tappi di dentina).
Gli strumenti manuali in acciaio infatti comportano numerosi svantaggi, a causa della loro relativa rigidità, delle loro punte spesso aggressive, per cui in canali curvi e/o calcificati possono facilmente essere causa di gradini o trasporti.³⁴
Per evitare questi pericolosi errori, è stato creato un nuovo kit di soli tre strumenti rotanti in nichel titanio, chiamati PathFile (Dentsply, Maillefer), per un più facile ottenimento del Pre-allargamento e del Glide Path meccanico (Fig. 2).

I nuovi strumenti rotanti PathFile (Dentsply Maillefer) sono stati realizzati per creare rapidamente e in assoluta sicurezza il Glide Path, eliminando così l’ultima fase manuale dove il Dentista Generico può commettere errori e dando all’Endodontista esperto un’arma per trasformare casi difficili in casi estremamente semplici.
I PathFile consistono di soli tre strumenti rotanti con le seguenti caratteristiche:
1) Diametro in punta: il loro diametro è rispettivamente 0,13, 0,16 e 0,19 mm. L’incremento graduale del loro diametro in punta (simile a quello dei ProFile Serie 29) facilita la loro progressione, senza bisogno di esercitare una forte pressione assiale, come invece sarebbe successo se fossero state adottate misure a norma ISO, come 10, 15 e 20. Il calibro 15, infatti è del 50% più ampio del calibro 10 ed inoltre sarebbe stato inutile affiancare uno strumento rotante di misura 10 dopo l’utilizzo dello strumento manuale dello stesso calibro 10.
2) Lunghezza: i PathFile sono disponibili nelle tre lunghezze rispettivamente di 21, 25 e 31 mm.
3) Disegno della punta: la punta è arrotondata e non taglia, per evitare gradini e zip (Fig. 3).

4) Disegno della sezione e capacità di taglio: i PathFile hanno la sezione quadrata. Questa è facile da essere fabbricata, con un disegno essenziale che è stato abbondantemente usato e testato per un lungo periodo di tempo nelle lime manuali. Questa robusta sezione trasversa aumenta la resistenza dei PathFile allo stress torsionale nonostante il piccolo diametro e la piccola conicità. I quattro angoli di taglio aumentano l’efficacia dei PathFile anche in canali calcificati e lunghi.
5) Distanza tra le lame: la distanza tra le lame è stata ottimizzata per aumentare la robustezza degli strumenti e al tempo stesso la loro capacità di rimuovere detriti.
6) Flessibilità: la flessibilità dei PathFile è garantita dalla lega in Nichel Titanio con cui sono fabbricati e dalla loro bassa conicità che è di solo 0.02. Da questo dipende anche la loro elevata resistenza allo stress da flessione (Fig. 4a,b,c).

L’elevata flessibilità, inoltre, permette di seguire e mantenere l’anatomia originale durante la delicata fase del Glide Path. Grazie ad essa, infine, il dentista generico non avrà più bisogno dei rigidi K-files in acciaio, che possono essere frequentemente fonte di errori a volte irreparabili quali: gradini, false strade, tappi di dentina e trasporti del canale e del forame apicale.
7) Sicurezza: la lunghezza di lavoro è sicuramente uno degli aspetti più importanti di tutto il trattamento endodontico. Nelle fasi iniziali la lunghezza di lavoro può variare in seguito all’allargamento del canale che ha come conseguenza l’aumento del raggio delle curve. I PathFile sono strumenti che perdonano questi errori iniziali perché hanno il vantaggio di non creare gradini se la lunghezza di lavoro è per errore troppo corta o non creare trasporti del forame se la lunghezza di lavoro è per errore troppo lunga (Fig. 5: VIDEO).

Il video dimostra l’estrema flessibilità dei Pathfile e come, anche se usati per errore oltre apice, non causino il minimo trasporto del forame apicale.

8) Efficienza: l’efficienza è data dalle 4 lame dello strumento che garantiscono un’ottima capacità di taglio. Questo permette di utilizzare i PathFile ad una velocità di 300 r.p.m. e ad un torque molto elevato, circa 5-6 N/cm (torque massimo disponibile nel motore endodontico X-Smart Dentsply Maillefer).
9) Semplicità d’uso: l’enorme vantaggio che hanno i PathFile è di richiedere all’operatore di sondare il canale sino al forame con un K-file N°10 prima del loro utilizzo. E’ intuitivo che con uno strumento così sottile e flessibile è quasi sempre possibile raggiungere senza difficoltà il termine del canale. Anche il dentista meno esperto potrà così eliminare l’ultima fase manuale dove l’allenamento e l’abilità nell’uso degli strumenti endodontici è il requisito indispensabile per portare a termine questa fase senza errori a volte irreparabili. L’Endodontista esperto avrà nei PathFile dei validi amici in grado di trasformare un’anatomia endodontica complessa in un caso semplice, trattabile quasi interamente con strumenti rotanti NiTi.
I PathFile sono stati oggetto immediatamente di studi per valutarne l’efficacia.
Molto significativa è la ricerca di Berutti, Cantatore, Castellucci e coll. pubblicata recentemente sul Journal of Endodontics.³⁴
In questo studio gli autori hanno confrontato i cambiamenti dei raggi di curvatura dei canali radicolari e l’incidenza di aberrazioni canalari dopo l’uso di K-File manuali in acciaio e dopo l’uso dei PathFile rotanti in nichel titanio in blocchetti di plastica con canale ad “S” e doppia curvatura (Fig. 6).

E’ stata studiata anche l’influenza dell’esperienza dell’operatore. I canali di cento blocchetti di plastica sono stati colorati con inchiostro di china e fotografati preoperatoriamente. Il pre-flaring è stato eseguito da un endodontista con i PathFile (gruppo 1) e con i K-File in acciaio #10, 15 e 20 (gruppo 2). Un operatore inesperto ha poi eseguito il pre-flaring in un altro gruppo di blocchetti con i PathFile (gruppo 3) e con i K-File in acciaio (gruppo 4). I blocchetti sono stati quindi fotografati dopo il pre-flaring e le foto pre-e post-operatorie sono state sovrapposte per poter valutare i risultati. Il raggio di curvatura prima e dopo la strumentazione è stato misurato in ogni blocchetto.
La variazione del raggio di curvatura è un parametro significativo per verificare l’abilità dello strumento di conservare l’anatomia originale. Per evitare errori di misurazione, è stata calcolata la percentuale di aumento del raggio di curvatura prima e dopo la strumentazione. Una grande percentuale indica una significativa alterazione dell’anatomia originale. Una piccola percentuale indica la presenza di una sagomatura in armonia con l’anatomia originale.
Le differenze delle modificazioni dei raggi di curvatura e l’incidenza delle aberrazioni canalari sono state analizzate rispettivamente con il Kruskall-Wallis e il Mann-Whitney U test l’una e con il Monte Carlo method (P<.05) l’altra.
I gruppi preparati con i PathFile (Figg. 7, 9) mostravano un cambiamento del raggio di curvatura significativamente inferiore (P<.001) e minori aberrazioni canalari (P<.001).


A ll’interno dei gruppi preparati con i PathFile non è stata riscontrata alcuna differenza correlata all’esperienza dell’operatore (P<.05), mentre il clinico inesperto usando i PathFile ha eseguito delle sagomature più conservative rispetto all’operatore esperto che ha eseguito il pre-flaring manuale (P<.01).
La conclusione del suddetto studio è che l’operatore inesperto che usa i PathFile ottiene risultati migliori in tema di rispetto dell’anatomia e mantenimento delle curvature apicali, rispetto all’operatore esperto che usa i K-File manuali in acciaio (Figg. 8, 10-12).




Per quanto riguarda la formazione di gradini, questi erano del tutto assenti nei gruppi 1, 2 e 3, mentre erano stati riscontrati nel gruppo 4, cioè nei blocchetti preparati dall’operatore inesperto con l’acciaio manuale (Fig. 13).

In una seconda parte del loro studio, Berutti e coll.³⁴ hanno analizzato anche il tempo necessario ad eseguire il pre-flaring in rapporto al tipo di strumenti e all’esperienza degli operatori, dimostrando un significativo minor tempo nei gruppi in cui erano stati usati i PathFile (P<0,001), con una differenza non statisticamente significativa tra l’operatore esperto e quello inesperto (Fig. 14).

In occasione dell’ultimo Congresso Nazionale S.I.E. (Società Italiana di Endodonzia) svoltosi a Torino nel novembre 2008, Greco e Cantatore hanno presentato un’interessante ricerca che valutava “in vitro” la differenza di capacità di penetrazione di soluzioni irriganti radioopache nel caso di pre-flaring con strumenti manuali convenzionali in acciaio (K-File 10, 15 e 20) e con strumenti rotanti in NiTi (PathFile 1, 2 e 3).³⁵
I risultati hanno evidenziato una differenza statisticamente significativa nella penetrazione dell’irrigante nel terzo medio e apicale di canali sottili (mesiali di molari inferiori e vestibolari di molari superiori) utilizzando i PathFile #1 e 2 rispetto alla strumentazione manuale eseguita utilizzando K-File in acciaio #10 e 15 (Figg. 15, 16).


La significatività si annullava con gli ultimi strumenti più grossi PathFile #3 e K-File #20 (Fig. 17).

Gli autori concludevano che il pre-flaring meccanico sembra agevolare il flusso delle soluzioni irriganti rispetto all’utilizzo dei K-File manuali in acciaio. Questa ricerca mette in luce una nuova caratteristica dei PathFile: la capacità di asportare il contenuto dei canali radicolari e i detriti prodotti durante il loro lavoro (Fig. 18).

Questa importantissima caratteristica è comune a tutti gli strumenti rotanti NiTi ed è responsabile anche della quasi assente estrusione di detriti oltre apice durante l’utilizzo dei PathFile.
Sequenza di strumentazione
Per quanto riguarda la sequenza e la modalità di utilizzo dei PathFile clinicamente (Fig. 19), dopo un iniziale sondaggio con un a lima K-File manuale in acciaio # 08 o 10, eseguita a bagno di un chelante tipo Glide o RC Prep, e dopo aver con questo strumento nel canale controllato la lunghezza di lavoro con il localizzatore apicale ed una radiografia, si può iniziare ad utilizzare i tre PathFile alla medesima lunghezza, eseguendo così in pochi secondi il pre-flaring.

Dopo ciò, avendo ottenuto un forame di calibro 19, possiamo in tutta tranquillità portare alla stessa lunghezza di lavoro il sistema rotante che siamo abituati ad utilizzare, come i ProTaper, i GT X, i Twisted Files o qualsiasi altro. Saranno questi ultimi ad eseguire in tutta sicurezza la corretta sagomatura, trovando il “glide path” sul quale scorrere ed il forame apicale delle loro stesse dimensioni, se non già più grande di per sé (Figg. 20-22).

Tutti i PathFile devono essere utilizzati alla velocità di 300 rpm con torque di circa 5 N/cm e con delicato movimento di va e vieni, fino al raggiungimento della lunghezza di lavoro. L’uso di un torque relativamente alto non è pericoloso, considerando la robusta sezione quadrata degli strumenti e i risultati dello studio di Berutti e coll.³² dove l’uso di un torque elevato ha permesso agli strumenti NiTi di sagomare un numero considerevolmente più alto prima di fratturarsi. Il tempo necessario per portare alla lunghezza di lavoro i tre PathFile normalmente è assai breve e non supera mai i 3-5 secondi per strumento. Tempi più lunghi sono inutili ma non pericolosi, perché i PathFile, grazie alla loro elevata flessibilità, non trasportano il forame in caso di errore nella determinazione della lunghezza di lavoro. Dopo l’uso di ogni strumento è consigliabile eseguire un’abbondante irrigazione, anche se i PathFile non tendono ad accumulare fango dentinale e a causare ostruzioni apicali.
Nel caso in cui il canale non fosse sondabile fino al forame fin dall’inizio, per presenza di interferenze coronali o per curve molto accentuate nel terzo apicale, si utilizzano i PathFile in step back portandoli fino dove il canale li accoglie senza impegnarne la punta, e successivamente si esegue il sondaggio con la lima K-File 10 precurvata, si prende la lunghezza di lavoro e si procede nella maniera precedentemente descritta (Figg. 23 -25).


In conclusione, nei denti vergini vitali o necrotici e tutte le volte in cui si riesce a portare al forame una lima manuale 08 o 10 per prendere la lunghezza di lavoro, si può cominciare immediatamente ad utilizzare gli strumenti rotanti NiTi ed eliminare tutta la vecchia strumentazione manuale con gli strumenti in acciaio, eliminando così tutti i precedenti rischi di eseguire gradini o tappi.
Dal momento poi, come è stato già detto, che i PathFile facilitano la penetrazione degli irriganti verso il terzo apicale fino dall’inizio del loro utilizzo e al tempo stesso trasportano polpa e detriti in direzione coronale, è ovvio che consentono una riduzione dei dolori post-operatori. In questa maniera si raggiungono due importanti obiettivi: maggior comfort per il paziente e possibilità di realizzare il trattamento in un’unica seduta, che come dimostra la letteratura,³⁶ si accompagna a maggior percentuale di successo.
A tale proposito, Berutti, Cantatore, Castellucci e coll. hanno iniziato una ricerca per verificare l’incidenza del dolore post-operatorio in pazienti dopo che il pre-flaring e glide path sono stati realizzati con i PathFile o con i K-File manuali in acciaio. I dati ad oggi non sono statisticamente significativi probabilmente per l’attuale bassa numerosità del campione esaminato in questa fase iniziale dello studio, ma già si prevede un trend orientato verso una minore incidenza del dolore post-operatorio nei pazienti dove vengono utilizzati i PathFile.³⁷
Prima di essere immessi sul mercato internazionale, i PathFile sono stati abbondantemente testati clinicamente da dentisti per oltre un anno, confermando che essi sono di valido aiuto soprattutto nella sagomatura di canali difficili, con curvature molto accentuate, in quanto consentono la creazione di un glide path senza il minimo rischio di trasporto del forame o di fare gradini.
Possiamo concludere che i nuovi strumenti rotanti NiTi PathFile aprono una nuova era nella strumentazione dei canali radicolari, permettendo un facile e sicuro glide path anche al dentista generico meno esperto. Sono altresì un valido aiuto anche per l’Endodontista esperto che può trasformare, utilizzando i PathFile , un’anatomia canalare complessa in un canale facile da trattare (Figg. 26-28).

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Il Prof. Giuseppe Cantatore, si laurea in Medicina e Chirurgia nel 1980 presso l’Università di Roma “La Sapienza” e si specializza in Odontoiatria nella stessa Università nel 1983.
In qualità di Professore a Contratto del corso integrativo di Endodonzia ha insegnato dal 1987 al 1989 all’Università dell’Aquila e dal 1990 all’Università di Roma “La Sapienza”
Dal 2000 è Professore Associato di Endodonzia all’Università di Verona.
E’ Autore di una monografia e di oltre 90 lavori scientifici quasi tutti di argomento endodontico pubblicati su riviste italiane ed internazionali.
Socio Attivo della S.I.E (Società Italiana di Endodonzia) della quale è l’attuale Presidente, dell’A.I.O.M. ( Accademia di Odontoiatria Microscopica) dell’A.A.E. (American Association of Endodontists), della S.I.D.O.C (Società italiana di Odontoiatria Conservatrice).
Relatore in numerosi corsi e congressi in Italia ed all’estero, il Prof. Cantatore vive e lavora a Roma con pratica limitata all’Endodonzia.

Il Professore Elio Berutti, torinese, si è laureato in Medicina e Chirurgia e specializzato in Odontostomatologia presso l’Università degli Studi di Torino.
Esercita la libera professione in Torino, con attività dedicata esclusivamente all’Endodonzia.
E’ Professore Ordinario titolare dell’ Insegnamento di Endodonzia e Conservativa presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Università degli Studi di Torino.
E’ Direttore del Maser Post-Universitario: “Microendodonzia Clinica e Chirurgica” presso l’Università degli Studi di Torino.
E’ Past President della Società Italiana di Endodonzia.
E’ Socio Attivo della E.S.E. ( European Association of Endodontology)
E’ Socio della A.A.E. ( American Association of Endodontics ).
E’ Socio Attivo della S.I.D.O.C. (Società Italiana di O dontoiatria Conservatrice).
E’ Socio Attivo della A.I.O.M. (Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica).
Ha pubblicato numerosi articoli sulle più prestigiose riviste Italiane e straniere del settore ed è stato relatore di corsi e conferenze in congressi in Italia e all’estero.

Il Dr. Arnaldo Castellucci si è laureato a Firenze nel 1973 e specializzato in Odontoiatria e Protesi Dentaria nel 1977. Ha frequentato il reparto di Endodonzia del Prof. H. Schilder presso la Boston University e dal 1980 esercita la professione limitatamente all’Endodonzia.
E’ Past President della S.I.E., Società Italiana di Endodonzia e Past President della I.F.E.A., International Federation of Endodontic Associations, della quale è stato Presidente nel triennio 1993-95. E’ Socio Attivo della A.A.E., American Association of Endodontists, dell’A.I.O.M., Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica e della E.S.E., European Society of Endodontology, della quale è stato segretario nel biennio 1982-83.
E’ Professore a Contratto presso il Corso di Laurea in Odontoiatria dell’Università di Firenze.
E’ Direttore Responsabile del Giornale Italiano di Endodonzia, organo ufficiale della S.I.E., è Direttore Responsabile e Direttore Scientifico de “L’Informatore Endodontico”, Editor in Chief di Endo Tribune International, Fondatore e Presidente del “Warm Gutta-Percha Study Club”, relatore a numerosi corsi e conferenze in congressi nazionali ed internazionali in Italia ed all’estero ed è autore del testo “Endodonzia”, edito dalla Casa Editrice Martina e della nuova edizione in lingua inglese, completamente rivista e aggiornata ed edita dalla Casa Editrice Il Tridente. E’ fondatore del Centro per l’Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici. Insieme al Prof. Elio Berutti e al Prof. Giuseppe Cantatore, è l’ideatore dei nuovi strumenti rotanti PathFile per la creazione meccanica del Glide Path e delle punte da ultrasuoni StartX per la rifinitura della cavità d’accesso, strumenti commercializzati da Dentsply Maillefer.

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L'articolo Pathfiles: un nuovo strumento rotante in Nichel Titanio per il preallargamento e la creazione del Glide Path meccanico proviene da Zerodonto.

Ridisegnamo un nuovo standard di lavoro, quale attrazione professionale mondiale.

Il Sistema GT Rotary File è stato introdotto nel mercato americano nel 1996 e nel resto del mondo circa 18 mesi dopo; malgrado abbia fatto presa sul mercato americano con un impatto ed un effetto travolgente, questo sistema ha invece incontrato maggiore resistenza sui mercati internazionali, e ciò è dovuto a sostanziali differenze all’interno delle popolazioni dei dentisti, alle condizioni ambientali tradizionali variamente competitive ed infine anche alle diverse modalità di distribuzione agli utilizzatori finali.

Dal momento che mi sono prefissato di ridisegnare e sviluppare ciò che avrebbe dovuto diventare la prima vera “nuova generazione” di questa linea di prodotti, ho tenuto in debita ed attenta considerazione tutte le esigenze di coloro che eseguono i trattamenti dei canali radicolari.

Dopo due anni di studi e ricerche, il Sistema Endodontico GT Serie X (GTX) è stato presentato al Meeting Annuale dell’American Dental Association nel mese di Ottobre 2007, e ne è stata programmata la distribuzione su scala mondiale nella primavera del 2008.

Quando i dentisti sono stati intervistati, tutti hanno coralmente risposto dichiarando quali dovrebbero essere i requisiti che si richiedono alle lime sagomatrici da loro utilizzate, con l’elenco nel seguente ordine di importanza:

1) resistenza alla rottura

2) mantenimento dell’originale traiettoria del canale

3) efficienza del taglio.

Un secondo elenco di esigenze del mercato internazionale e più ancora in particolare provenienti dal mercato degli Stati Uniti e del Canada, è stato così delineato:

1) un set di lime ridotto

2) una minore sagomatura corono apicale

3) un metodo semplificato di sagomatura iniziale all’interno del canale

4) un metodo di sagomatura che richieda una dotazione di pochissime lime per eseguire una

preparazione ottimale.

Ironicamente, le difficoltà poste dalle varie richieste sono state fortunatamente compensate dalle sempre maggiori e più specifiche necessità provenienti dal mercato internazionale.

Anzitutto, sono stato molto gratificato nel notare che le prime due necessità sono entrambe connesse con il fattore sicurezza, come in effetti deve essere.

Tuttavia, malgrado il concetto di sicurezza appaia semplice, le caratteristiche funzionali e geometriche di strumentazioni estremamente variate ed assai spesso opposte tra loro, comportano delle serie difficoltà.

Gli esempi di queste caratteristiche contrastanti tra loro sono abbondanti. Mentre da una parte i diametri centrali più ampi aumentano la resistenza della lima allo stress torsionale all’interno di canali diritti, dall’altra parte questi stessi aumentano radicalmente anche la loro sensibilità alla fatica ciclica nei canali curvi.

Mentre le lame più taglienti diminuiscono l’attrito e i conseguenti stress torsionali che si accumulano nello strumento durante il lavoro di taglio, d’altra parte aumentano significativamente il trasporto dei canali curvi rispetto alla traiettoria originale del canale.

Al di là delle difficoltà di comprensione dei fattori che intervengono nel sopportare gli obiettivi di sicurezza, non è meno difficile determinare quanto queste varianti geometriche possano influire sulla efficienza. Noi, in realtà, dobbiamo prendere in esame soltanto l’efficienza di taglio delle lame durante l’utilizzo di una singola lima all’interno di un unico ciclo di taglio, o dovremmo invece considerare il numero di strumenti e di passaggi procedurali necessari per completare la preparazione del canale radicolare? Dobbiamo poi paragonare le varie lime sulla base di quanto a lungo possano tagliare in direzione apicale, prima che le loro lame risultino piene di detriti?

L’importanza degli obiettivi della sagomatura e il loro ottenimento con un ridotto numero di lime.

L’argomento degli obiettivi della sagomatura risulta spesso perduto nella cacofonia dell’informazione che circola sugli strumenti rotanti. Senza considerare la preparazione che si desidera effettuare, è difficile scegliere un sistema di strumentazione, così come diventerebbe sempre difficile scegliere un mezzo di trasporto senza sapere dove si vuole andare. Consideriamo anzitutto le opzioni esistenti in questo specifico settore. Alla luce di ciò, le considerazioni sugli obiettivi di sagomatura possono essere suddivise nelle seguenti categorie: terzo coronale, terzo medio e terzo apicale.

Tradizionalmente le preparazioni dei canali radicolari sono state relativamente ampie nelle zone coronale e apicale, con sagomature varie e spesso misere tra queste due aree.

La sagomatura coronale ampia è divenuto un obiettivo da raggiungere a tutti i costi, quando Schilder e altri (Schilder, 1974; Ram, 1977) hanno notato, correttamente a quel tempo, che un maggiore allargamento coronale avrebbe consentito migliori risultati nelle regioni apicali.

In realtà ciò era vero per il fatto che a quel tempo erano disponibili solo lime di acciaio relativamente rigide e aghi di irrigazione relativamente larghi. L’altro motivo per cui, sempre a quel tempo, i clinici eseguivano sagomature ampie era per facilitare il riempimento dei canali radicolari con la condensazione laterale della guttaperca fredda.

Il problema è che uno spropositato allargamento di questa parte del canale porta ad un inutile indebolimento della struttura radicolare e, nel caso particolare dei canali di molari, si accresce il rischio di perforazione della radice.

Quando parlo con i protesisti circa il loro timore di utilizzare denti trattati endodonticamente come importanti pilastri dello loro protesi, l’argomento che emerge subito è relativo all’integrità strutturale (dando per scontato ovviamente che la regione apicale sia stata trattata a regola d’arte). E’ evidente che il controllo dell’allargamento coronale sia di vitale importanza per un successo endodontico a lungo termine, e quindi per un successo a lungo termine nell’ambito dell’odontoiatria generale (Fig. 1).

Cosa dire poi a proposito degli obiettivi di sagomatura del terzo medio del canale?

In effetti, i problemi associati alla scarsità di sagomatura di questa regione sono raramente compresi. La sagomatura insufficiente del terzo medio dei canali radicolari è ampiamente responsabile di problemi legati all’irrigazione e all’adattamento del cono; quando poi si usano tecniche di otturazione con carrier, questo verrà denudato dalla guttaperca e raggiungerà la parte terminale della preparazione privo della guttaperca che aveva attorno: tutto ciò ovviamente deporrà senz’altro per il fallimento del trattamento.

Fortunatamente l’avvento degli strumenti di sagomatura a conicità variabile ha posto fine ai comuni problemi di sotto-preparazione dei canali che vedevamo con l’utilizzo delle lime manuali a conicità .02, per cui in teoria tutti gli strumenti rotanti con conicità .06 o maggiore potranno risolvere questo problema.

Nel terzo apicale, il tradizionale obiettivo di sagomatura è stato il cosiddetto “stop-apicale”, in pratica cioè la preparazione di un gradino intenzionale, corto rispetto alla sede del forame apicale. Mentre lo stop-apicale funziona molto bene quando è fatto in maniera perfetta, porta invece al fallimento in quanto non perdona eventuali errori nella determinazione della lunghezza di lavoro. Quando infatti la lunghezza del canale viene erroneamente determinata corta, lo stop apicale creato utilizzando a quella lunghezza lime di diametro via via maggiore, rappresenta una scalino che comporterà confusi sforzi nei vari tentativi di superarlo per cercare di otturare quel canale almeno fino ad una lunghezza accettabile.

D’altra parte, quando la lunghezza viene erroneamente determinata “lunga”, oppure quando un canale curvo viene raddrizzato e quindi accorciato durante la fase di sagomatura, gli strumenti larghi e relativamente rigidi portati oltre il termine del canale, inevitabilmente lacereranno il forame, creando in tal modo il presupposto per un riempimento in eccesso (Weine, Kelly e Lio, 1975).

Infatti, la grande quantità di letteratura che correla gli eccessi di riempimento con la più elevata incidenza di fallimenti (Seltzer e coll., 1963: Sjogren e coll., 1990; Strindberg, 1956; Swartz e coll., 1983), ha ampiamente scambiato le coincidenze con le cause eziologiche, dato che la maggior parte dei fallimenti esaminati erano riempimenti in eccesso avvenuti in canali preparati con la tecnica dello stop apicale.

Dal momento che lo stop apicale è in realtà un gradino intenzionale, ogni eccesso di riempimento in questa tecnica rappresenta per definizione un errore di sagomatura, e non un errore di otturazione.

Quando i forami apicali sono lacerati e stirati, diventa virtualmente impossibile sigillarli adeguatamente anche con i classici coni di guttaperca. Questa è la sola spiegazione possibile per tutti quei fallimenti, alla luce della biocompatibilità dei nostri materiali da otturazione (Costa e coll., 2001; Orstavik, 2005; Tavares e colol., 1994).

Se noi prepariamo una sagomatura conica (con lime con punta non attiva, con geometria cioè di sicurezza) che risulti corta rispetto alla lunghezza ideale, diventa facile sagomare un’ulteriore porzione all’interno del canale quando l’errore viene riconosciuto prima della fase di otturazione.

Se utilizzando lime con lame piatte eseguiamo una sagomatura troppo lunga, vi sarà pur sempre una conicità che offre resistenza e pertanto si renderà necessario solo di accorciare il cono alla corretta lunghezza di lavoro prima di procedere alla fase di otturazione: un accorgimento che in tutto richiede meno di 20 secondi.

A mio personale parere, preferisco una preparazione apicale che perdoni maggiormente eventuali errori, e cioè una preparazione conica. In più, quando i clinici scelgono questi obiettivi di sagomatura apicale, essi in pratica ottengono un duplice vantaggio.

Non solo i risultati del lavoro diventano più prevedibili con l’utilizzo di lime a conicità variabile, ma sono anche necessari meno strumenti per ottenere quel determinato risultato.

Come possiamo ottenere in tutta sicurezza la sagomatura che desideriamo?

A quali caratteristiche dovremmo ispirarci per perseguire i nostri obiettivi di sagomatura, e ancora qual è la risposta finale alle prime tre necessità segnalate dagli stessi dentisti nel corso dell’indagine di mercato sopra menzionata?

Tenendo presenti gli obiettivi di sagomatura, diviene chiaro che abbiamo necessità di disporre di un set di lime che ci consentano di ottenere allargamenti coronali limitati e una sagomatura conica almeno nella metà o nei due terzi apicali del canale radicolare, preferibilmente senza la necessità di utilizzare le tecniche step-back. Obiettivo non facile da raggiungere, in quanto la maggior parte delle lime disponibili con conicità maggiori di .08 hanno tutte lame pericolosamente larghe nelle loro porzioni più coronali.

Se da una parte esistono sul mercato molte lime con conicità .06, adeguate per lavorare all’interno di canali radicolari piccoli, dall’altra per canali radicolari di proporzioni medie e larghe sono richiesti strumenti con conicità maggiori.

Il concetto di limitazione del massimo diametro delle spire (MFD = maximum flute diameter) appartiene solo alla famiglia degli strumenti Serie GT e GTX, e questo concetto non solo controlla l’allargamento coronale, ma permette anche di eseguire in tutta sicurezza sagomature con conicità maggiori di .06, senza allargamenti indesiderati in quelle regioni.

Se da una parte esistono strumenti che presentano diametri delle lame estremamente limitati, dall’altra va ricordato che nessun altro set di strumenti limita il cosiddetto MFD “maximum flute diameter” alla dimensione di 1 mm, a parte gli strumenti della Serie GT e GTX.

Quando mi capita di ascoltare un collega che racconta di utilizzare la strumentazione della serie GTX, ma che ancora ricorre alle frese di Gates Glidden all’inizio o al termine della fase di preparazione, capisco subito che questo operatore utilizza ancora la tecnica di condensazione laterale, in quanto le lime GTX danno una sagomatura solo di poco più grande rispetto ai coni di guttaperca, e dunque non vi sarebbe sufficiente spazio a livello dell’imbocco canalare per introdurre uno spreader tra la parete del canale e il cono.

Al giorno d’oggi, con la disponibilità delle tecniche di otturazione termoplastiche, che richiedono tempi inferiori rispetto alla condensazione laterale ben eseguita, vorrei dire che i dentisti dovrebbero scegliere una diversa tecnica di otturazione, se quella da essi utilizzata richiede una pericolosa sovrastrumentazione.

Dal momento che un allargamento coronale di 1 mm realizzato con l’utilizzo delle lime della serie GTX potrebbe sembrare di ampiezza più limitata, rispetto a quanto molti dentisti sono abituati a fare, l’onda continua di condensazione, l’otturazione con carrier, la condensazione laterale a caldo e persino il cono singolo (metodo che tuttavia non raccomando) sono tutti sistemi da preferire rispetto ad inutili indebolimenti della struttura radicolare.

Ricordiamoci che le sagomature estreme della porzione coronale rappresentano una delle ragioni per cui i protesisti stanno sempre più orientandosi verso la scelta di protesi su impianti, rispetto all’utilizzo di pilastri trattati endodonticamente.

Tutti gli strumenti privi di lame piatte eseguono sagomature significativamente più ampie rispetto alla geometria esterna della stessa lima, come si può vedere nella figura 2.

Le tecniche di sagomatura anti-curvatura non consentono di mantenere minima la dimensione della sagomatura stessa; esse riducono soltanto il rischio di stripping delle radici strette e curve.

Il metodo migliore per mantenere la massima resistenza della radice e nel contempo eliminare totalmente la possibilità di perdere la radice è rappresentato dalla possibilità di controllare l’allargamento coronale, cosa che rappresenta una delle più distintive caratteristiche di entrambe le linee di strumenti, la Serie GT e la nuova Serie GTX.

Passando a parlare della geometria dell’altra estremità della lima, la punta dello strumento deve essere non-attiva. Mediamente ogni 5 anni qualche azienda del settore dentale presenta un nuovo strumento con una punta tagliente o semi-tagliente. Se da una parte la sensazione iniziale di una progressione apicale condotta senza sforzo può risultare seducente, dall’altra la ricerca condotta con micro-CT-scan e l’esperienza clinica non confermano la sicurezza vantata da parte dei fabbricanti (Fig.3).

La verità si capisce quando si leggono le “istruzioni per l’uso” rilasciate dal fabbricante, in cui si raccomanda di non impegnare le lime oltre il forame apicale e di non usare mai le lime per più di un secondo alla lunghezza di lavoro.

A questo proposito, è sottovalutata la pericolosità dell’utilizzo di una punta aggressiva e la mancanza di lame piatte all’interno di canali curvi.

Quando nei canali curvi si usa uno strumento privo di lame piatte, inevitabilmente si raddrizzano le curvature presenti a metà della radice con conseguente accorciamento della lunghezza di lavoro e col risultato finale di portare involontariamente la punta aggressiva della lima oltre il forame apicale, il che rappresenta un invito al trasporto del forame apicale.

Certamente tutte le punte aggressive, così come gli strumenti privi di lame piatte possono essere adoperate con risultati eccellenti a condizione che l’utilizzatore sia esperto ed abile, tuttavia il lavoro di finitura tutt’attorno per evitare danni all’apice spesso richiede l’intervento di lime aggiuntive e azioni procedurali addizionali per eludere i pericoli che ne possono derivare.

I prossimi punti da considerare nella lista delle caratteristiche distintive delle lime sono l’angolo delle lame e le geometrie della parte centrale delle lime.

Anche se le funzioni della punta e del gambo degli strumenti sono abbastanza ovvii durante le procedure di sagomatura, le caratteristiche funzionali della geometria delle sezioni trasverse degli strumenti sono meno ovvie.

Tre sono le condizioni primarie che devono essere considerate: l’angolo delle lame, la dimensione del corpo e la dimensione dello spazio tra le spire per raccogliere i detriti. Ognuna di queste caratteristiche comporta vantaggi e svantaggi e in effetti il trucco consiste nell’ottimizzare insieme queste caratteristiche.

Le lame non possono essere troppo taglienti, altrimenti se ne avrà come sicuro risultato un significativo trasporto della traiettoria originale dei canali curvi.

D’altra parte se le lame non sono abbastanza efficaci e si impiega troppo tempo per sagomare, questi strumenti accumuleranno rapidamente fatica ciclica quando verranno impegnati in canali curvi. I diametri centrali più ampi aumentano la resistenza degli strumenti alle sollecitazioni torsionali quando vengono usati all’interno di canali diritti (aumento dello stress torsionale), ma diventano abbastanza pericolosi nel loro utilizzo nei canali curvi (diminuzione della resistenza alla fatica ciclica).

Diametri centrali assai ampi combinati con lame taglienti non piatte risultano i più pericolosi da utilizzare, in quanto la loro rigidità causa il trasporto dell’anatomia da parte delle lame taglienti e sono maggiormente predisposti al frattura per fatica ciclica. D’altra parte, se il diametro centrale è più piccolo, lo spazio tra le spire aumenta e ciò facilita la raccolta dei detriti dentinali prima che la lima si blocchi nel suo progredire con l’azione di taglio verso l’apice.

La presenza di piccoli spazi tra le lame significa che la lima ha necessità di essere rimossa e ripulita più spesso prima di procedere con il taglio in direzione apicale. Inoltre, a mano a mano che il diametro centrale diventa più piccolo, la flessibilità dello strumento aumenta, e questo è un’ottima condizione quando si lavora nei canali curvi.

Quello che è necessario, quindi, è un piccolo diametro centrale con un conseguente largo spazio tra le lame e una lama di taglio che sia efficiente senza risultare troppo aggressiva, un difficile set di parametri differenti.

Caratteristiche degli Strumenti della Serie GTX

La serie di strumenti GTX è stata disegnata tenendo in considerazione tutti questi requisiti, sfruttando i punti di forza della precedente serie GT, con l’obiettivo di migliorare le caratteristiche e tutti quegli aspetti che avrebbero potuto essere ottimizzati.

M-Wire

Oltre alla modifiche della geometria, questi strumenti sono costruiti con l’impiego di un nuovo filo di nickel-titanio denominato “M-Wire”, messo a punto dal Dr. Ben Johnson, l’inventore della otturazione basata su “carrier”.

Attraverso una serie di trattamenti a caldo e con cicli di ricottura durante il lavoro di trafilatura del filo si è giunti a migliorare notevolmente la resistenza alla fatica ciclica (causa principale e più comune di frattura degli strumenti rotanti) (Shen e coll. 2006). Se da una parte ciò avrebbe potuto essere frainteso, pensando che gli strumenti realizzati con questo innovativo metallo potrebbero essere usati più e più volte, dall’altra va inteso come una significativa riduzione della possibilità di frattura quando gli strumenti sono utilizzati come prima.

Qualsiasi strumento, indipendentemente dalla sua forma o dalla metallurgia della sua costituzione, si spezzerà nel caso in cui venga sovra-utilizzato. A questo proposito è sufficiente affermare che questo nuovo filo metallico rappresenta un grande passo in avanti nella risposta al primo requisito che tutti i dentisti intervistati hanno posto come richiesta prioritaria ai loro strumenti rotanti : cioè una maggior resistenza alla rottura.

Lame piatte variabili

Gli strumenti della Serie GTX presentano in punta la stessa geometria radiale e lo stesso diametro massimo delle lame, esattamente come quelli della Serie GT. Sono sempre strumenti con le lame piatte, ma con un significativo miglioramento e cioè le ampiezze delle lame piatte variano lungo tutta la lunghezza dello strumento (Fig. 4).

Siccome il trasporto dell’anatomia originale è una funzione dell’affilatura delle lame e della rigidità di un determinato segmento dello strumento lungo la sua lunghezza, il test ha dimostrato che le spire della punta, quelle cioè posizionate nella parte più flessibile dello strumento, avrebbero potuto essere ridotte in tutta sicurezza a favore di un aumento dell’efficienza del taglio, senza il rischio di trasporto nelle regioni apicali di canali radicolari estremamente curvi (Figg. 5a, b).

Inoltre va considerato che i piani radiali del tronco possono anch’essi essere ridotti senza alcun rischio, malgrado la rigidità di questa parte dello strumento, in quanto questo segmento dello stesso strumento lavora nelle porzioni rettilinee e nei tratti più diritti delle radici.

Da queste osservazioni è apparso ben evidente che il grado di rigidità presente nella sezione mediana dello strumento, unito all’estrema curvatura che si incontra nel terzo medio dei canali radicolari, richiede la conservazione degli ampi piani radiali originali, al fine di prevenire un errato raddrizzamento delle curve presenti nella parte mediana della radice. Il risultato di questa ottimizzazione è stato un aumento della velocità di taglio di almeno 2 volte così come una riduzione del blocco da avvitamento, durante la progressione del lavoro verso l’apice.

Maggiore distanza tra le lame

L’ultima modifica eseguita alle lame è stata quella di aprire gli angoli delle stesse lame a 30 gradi costanti per tutta la lunghezza degli strumenti della Serie GTX, giungendo così quasi a raddoppiare gli spazi tra le spire. Ciò ha aumentato di molto la flessibilità di questi strumenti e nel contempo ha consentito di estendere la lunghezza di ogni ciclo di taglio in modo estremamente significativo. Mentre gli strumenti GT classici possono tagliare per almeno 4 o 6 secondi prima di ostruirsi, gli strumenti della Serie GTX possono giungere a tagliare in continuazione per almeno 10 -12 secondi prima che vi sia la necessità di rimuoverli e di pulirli.

Ridotto numero di strumenti

Le ultime due modifiche apportate sono state l’accorciamento del gambo all’impugnatura da 13 a 11 mm e un ridotto numero di strumenti (Fig. 6).

L’impugnatura più corta è logica quando si considera la piccola distanza inter-occlusale tra i denti posteriori, ma il numero “ridotto” di strumenti richiede una spiegazione.

La breve spiegazione riguardante il numero ridotto degli strumenti consiste di due considerazioni :

1) una causa comune di frattura degli strumenti rotanti è l’errata scelta della conicità non adeguata alla curva canalare che deve essere sagomata

2) le preparazioni costantemente ideali create dagli strumenti rotanti a lame piatte richiedono una minore forma di resistenza conica per ottenere un’accurata otturazione apicale.

Virtualmente ogni canale, a parte quelli con apice aperto, può idealmente essere sagomato con questi 8 strumenti, mentre per dimensioni apicali maggiori e per allargamenti coronali più ampi, i clinici possono utilizzare uno strumento della Serie GT standard, come ad esempio il 40.10 oppure uno dei GT Accessori con conicità .12 e con punte del diametro 50, 70 e 90 mm.

Tecnica di Sagomatura con gli Strumenti della Serie GTX

La tecnica di utilizzo degli strumenti GTX è molto semplice. Dopo che il canale è stato sondato con K File 15 o 20 per tutta la sua lunghezza (in presenza di un lubrificante), lo stesso canale viene irrigato e riempito di NaClO al 5% e quindi si inizia con gli strumenti rotanti, sempre partendo dalla lima GTX 20.06.

Grazie alla sofisticata foggia geometrica di questi strumenti, questi tagliano con cicli di taglio della durata di 10 – 12 secondi alla velocità raccomandata di 300 RPM.

I movimenti di spinte ripetute sono estremamente inappropriati con l’uso di strumenti a lame piatte. La regola pratica vuole che quando si avverte che la lima procede avanzando quasi spontaneamente in direzione apicale, sia lecito proseguire a tagliare.

La sagomatura iniziale e la conicità ideale per le singole radici

Nelle radici di piccole dimensioni l’obiettivo è una conicità .06. Le radici piccole sono: incisivi mandibolari, premolari con due o tre canali, radici mesiali dei molari inferiori e radici vestibolari dei molari superiori. Si inizia la sagomatura di questi canali con lo strumento GTX 20.06, che in genere arriva alla lunghezza di lavoro con due cicli.

I canali piccoli molto stretti o molto curvi opporranno una certa resistenza alla lima 20.06 nel suo secondo passaggio e richiederanno quindi una lima 20.04 per arrivare alla lunghezza di lavoro. Raramente, in casi estremamente difficili, può rendersi necessario utilizzare una lima manuale in Nickel-Titanio del calibro 20 per raggiungere la lunghezza di lavoro, dopo di che le lime 20.04 e 20.06 scenderanno, dato che il lavoro delle punte di questi due strumenti è stato alleggerito dalla lima manuale 20.

Dopo che la lima 20.04 ha raggiunto la lunghezza di lavoro, la lima 20.06 arriva alla stessa lunghezza, realizzando in questi piccoli canali la conicità desiderata .06. Tuttavia in canali fortemente curvi in cui il GTX 20.06 potrebbe avere difficoltà nell’arrivare alla lunghezza, in questi casi l’ideale è utilizzare uno strumento manuale 20.06 della Serie GT Standard.

Nelle radici di medie e grandi dimensioni l’obiettivo è ottenere una conicità .08. A questo gruppo di radici appartengono: le radici distali dei molari inferiori, le radici palatine dei molari superiori, i canini inferiori, gli incisivi superiori e i premolari con canali singoli.

Se da una parte la tecnica più semplice è forse quella di iniziare la sagomatura di tutti i canali con il GTX 20.06 (come indicato nelle istruzione del fabbricante Dentsply), dall’altra ho riscontrato che nei canali medi e larghi, iniziare con un 30.08, (che rappresenta lo strumento con cui desidero terminare) vuol dire arrivare alla lunghezza di lavoro dopo un solo paio di cicli di taglio. Se il 30.08 oppone resistenza, il lavoro potrà sicuramente essere completato con il 30.06.

Determinazione del Diametro Apicale (Apical Gauging)

Una volta che un GTX con la conicità di almeno .06 è arrivato alla lunghezza di lavoro, si deve misurare il diametro apicale, per accertarci che la conicità si estenda fino al forame (conicità apicale continua), e pertanto vi sia la certezza di aver eseguito un’adeguata detersione e di essere poi accurati durante la fase di otturazione.

Una variante della tecnica che io ho usato per rendere più breve tutta la procedura è quella che io definisco “gauging visivo”. Ho scoperto infatti che se esamino attentamente gli ultimi 2 mm apicali del primo strumento GTX che raggiunge la lunghezza di lavoro, posso dire immediatamente se è necessario utilizzare uno strumento a punta 30 oppure a punta 40.

Se la punta 20 si presenta con spire cariche di detriti, essa sarà stata sufficiente per creare una conicità apicale continua. Se invece gli ultimi 1 o 2 mm delle lame risultano privi di detriti, sarà sicuramente necessario ricorrere ad un GTX 30 o 40 per poter completare agevolmente il lavoro.

L’altra alternativa consiste nel cosidetto “gauging tattile”. In questa procedura vengono utilizzati come calibri gli strumenti in Nickel-Titanio K File, con un movimento rettilineo dentro-fuori, senza tagliare né impegnare gli strumenti, al fine di determinare il diametro del forame apicale.

Qualunque sia il K File che si impegna alla lunghezza di lavoro (20, 30, oppure 40), esso indica il diametro apicale, e di conseguenza si perfeziona la conicità. In altre parole, se un strumento di calibro 20 “scivola” attraverso il forame mentre il 30 si impegna alla lunghezza di lavoro, ciò significa che la preparazione del canale dovrà essere completata con uno strumento GTX della serie 30 o anche di dimensione maggiore.

Nel caso, poi, in cui il 20 passa attraverso il forame e il 25 (cioè una misura intermedia) si impegna, passo sempre allo strumento di dimensione immediatamente successiva, in questo caso ad uno strumento GTX della serie 30.

Ho sempre eseguito il “gauging tattile” in tutte le mie preparazioni, tra la fase iniziale e la fase finale della sagomatura, ma oggi mi affido più volentieri al “gauging visivo”, risparmiando così un passaggio, qualora ovviamente il canale necessiti di una sagomatura finale più ampia rispetto a quella fatta in precedenza dallo strumento che ha lavorato alla lunghezza di lavoro.

Per coloro che sono soliti fare la prova del cono prima della fase di otturazione, raccomando di utilizzare il sistema del “gauging tattile” per verificare il risultato finale della sagomatura, dato che queste tecniche di otturazione necessitano di una maggiore forma di resistenza rispetto alle tecniche di otturazione con carrier. Tutti coloro invece che otturano i canali con i GTX Obturators, possono tranquillamente evitare di ricorrere al “gauging tattile”.

Decisioni finali sulla Sagomatura

Ho già descritto come scelgo lo strumento finale per completare il lavoro di preparazione, tuttavia, per quegli operatori clinici che preferiscono preparazioni con diametri apicali più ampi, basta semplicemente utilizzare nella parte apicale del canale uno strumento della Serie GTX con la dimensione della punta di diametro immediatamente successivo rispetto a quanto mostrato dal “gauging”. Si tratta di una tecnica estremamente sicura, anche nei canali con curvature apicali, dal momento che la presenza di lame piatte a geometria variabile impedisce qualsiasi trasporto apicale, anche nelle misure più ampie e quindi più rigide.

Io, comunque, preferisco mantenere la preparazione più piccola che sia pratico, per cui in canali vergini, termino limitando la sagomatura del canale alla dimensione data dalla manovra del gauging.

Nei ritrattamenti, tuttavia, di solito preparo il forame apicale con un GTX di almeno una dimensione sopra, dato che vi sono molti detriti della vecchia otturazione che necessitano di essere rimossi, prima che le soluzioni irriganti possano assolvere la loro funzione antimicrobica e digestiva.

Per quanto riguarda i canali con diametri apicali molto ampi, i classici GT Accessori con conicità .12 e punta di calibro rispettivamente 50, 70 e 90, rimangono la scelta ideale per i clinici di qualsiasi parte del mondo. Con questi strumenti si eseguono conicità apicali estremamente significative, malgrado le punte abbiano diametri assai ampi, risultato impossibile da ottenere con strumenti privi del limite dato dal “massimo diametro del file” caratteristica unica degli strumenti delle Serie GT e GTX.

Un ultimo aspetto che gli operatori clinici forse vorrebbero considerare riguarda la “tecnica ibrida”, cioè l’utilizzo dello strumento rotante della Serie Standard GT 40.10 in canali medi e grandi, quando si desidera ottenere una conicità coronale leggermente più ampia (1,25 mm).

Conclusione

Il suggerimento che si può dare per una qualsiasi tecnica che “si riveli utile quasi in ogni momento” è quello di abituarsi ad utilizzare un buon giudizio clinico. In ogni radice di qualsiasi forma si nasconde la possibilità di una curvatura non visibile dalla radiografia, oppure la presenza di un restringimento assolutamente non tipico per quella particolare radice. In queste particolari circostanze è importante accettare il fatto che lo strumento che normalmente avremmo utilizzato alla lunghezza di lavoro non arrivi dove avremmo voluto e quindi si debba scendere ad uno strumento di calibro inferiore.

Inoltre, lo scopo della sagomatura è quello di permettere alle soluzioni irriganti di raggiungere tutte le estensioni apicali e laterali della radice, così che tutti i germi possano essere definitivamente eliminati. A questo scopo, dopo aver eseguito un rapido lavaggio con EDTA per rimuovere il fango dentinale, utilizzo la soluzione di NaClO al 5% per almeno 30 minuti nei casi necrotici e per almeno 45 minuti nei casi vitali.

Questa irrigazione è molto importante da ricordare e da mettere in pratica soprattutto quando tutto il lavoro di sagomatura abbia richiesto meno di un minuto di tempo. Infatti, il canale potrà sì essere stato ben sagomato, ma non è pulito. Nel caso in cui non sia disponibile una poltrona in cui fare accomodare il paziente che resti tutto questo tempo sotto costante irrigazione, in tal caso i canali devono essere riempiti con idrossido di calcio, la cavità d’accesso deve essere otturata provvisoriamente e il caso deve essere terminato dopo due settimane, cioè dopo che l’idrossido di calcio abbia avuto il tempo materiale di completare la detersione.

Per la maggior parte dei clinici che eseguono terapie endodontiche ai loro pazienti, la massima del loro lavoro pratico consiste nello slogan “meno è più”, cioè tutto più veloce, più semplice, meno strumenti, meno procedure, periodi di apprendimento più brevi, insomma tutto ciò è considerato ottimale. Tuttavia io credo che più di qualche operatore sarà rimasto non poco perplesso davanti agli strumenti della nuova Serie GTX. Alcuni di questi operatori si sono rivelati dei veri artisti nel comprendere la complessità di una tecnica che – in effetti – soltanto pochi possono eseguire alla perfezione (io ero uno di loro). Per risolvere – tuttavia – talune complessità operative che talvolta si possono presentare sarà sufficiente entrare dentro ai canali radicolari portandovi, uno per volta, tutti i tipi di lima, ed eseguire una differente tecnica in ogni canale dove si sia entrati: si potrà così rimanere piacevolmente stupefatti e ammirati nel notare la varietà di sagomature che ne potranno derivare.

Per me e per i miei colleghi contemporanei, vi è sempre un momento in cui due o tre strumenti e sagomature mostrano esattamente – ogni volta – la stessa rispondenza e perfezione (Figg. 7-10).

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9a

Fig. 9b

Fig. 10

Per coloro che si sentono ancora in colpa pensando ad una sagomatura ideale ottenuta in un solo minuto, di ricordiamoci dell’ultimo caso di ritrattamento oppure del caso in cui il secondo canale della radice mesio-vestibolare ci ha costretti a lavorare in …. ginocchio.

Per coloro che sentono la mancanza della sagomatura artistica della strumentazione “step-back”, consiglio di apprendere una nuova arte, mettendo a frutto il tempo che si risparmia nella attività pratica.

Didascalie

Fig. 1

Molare superiore trattato endodonticamente, con frattura verticale della radice mesio-vestibolare. La terapia endodontica è stata abbastanza corretta nella regione apicale (notare l’accuratezza del riempimento apicale e il significativo canale laterale nella radice mesio-vestibolare), tuttavia l’esagerato quanto inutile allargamento delle porzioni coronali dei canali ha prodotto una sostanziale perdita di integrità strutturale, e quindi la frattura della radice mesio-vestibolare dopo 5 anni dal trattamento.

Fig. 2

Visione “Micro-CT” di una radice mesiale curva di un molare inferiore sagomato con strumenti rotanti 30.06 con lame piatte e senza lame piatte. Il canale sagomato sulla sinistra, di dimensioni significativamente più conservative, è stata sagomato con l’utilizzo di un GT con lame piatte. Il canale sulla destra è stato invece sagomato con l’impiego di uno strumento senza lame piatte, della stessa misura e con la stessa conicità.

Fig. 3

Ricostruzione “Micro-CT” di canali curvi sagomati all’interno di una radice mesiale di un molare inferiore, per mettere a confronto i risultati ottenuti nel terzo apicale con l’utilizzo di strumenti rotanti con punta a lame piatte e con punta con geometria aggressiva. Notare il canale sulla destra che evidenzia un serio problema di trasporto (punta aggressiva) e il canale sulla sinistra, localizzato al centro della traiettoria originale del canale (punta a lame piatte).

Fig. 4

Strumento della Serie GTX. Notare il diametro massimo del gambo di 1 mm, la punta a lame piatte, l’angolo della lama più aperto in modo costante e la larghezza variabile delle lame piatte. La loro larghezza in punta e all’estremità coronale appare la metà di quella esistente nella regione intermedia delle lame, e questo consente un taglio rapido senza problemi di trasporto.

Figg. 5a, 5b

Ricostruzioni “Micro-CT” per mettere a confronto gli strumenti della Serie GT Standard e gli strumenti della Serie GTX riguardo il trasporto dei canali curvi. In questa radice mesiale di molare inferiore fortemente curva, le sagomature dei canali adiacenti, preparati con l’utilizzo dei differenti set di strumenti, appaiono virtualmente identiche e mostrano un’eccezionale fedeltà alle traiettorie originali dei canali.

Fig. 6

Lime della Serie GTX. Questo ridotto set di lime con le loro punte di dimensioni 20, 30 e 40 sagomeranno praticamente tutti i canali, con la sola eccezione dei canali con diametro apicale assai largo, nei quali può essere utilizzata la Serie Standard dei GT Accessori con conicità .12 e diametro delle punte rispettivamente di 50, 70 e 90.

Fig. 7

Caso clinico sagomato con lime della Serie GTX. I canali mesio-vestibolari sono stati sagomati con lime GTX 20.06 e 30.06, il canale disto-vestibolare ha richiesto le lime 20.04 e 20.06, mentre il canale palatino è stato sagomato con le lime 20.06 e 40.08. Il tempo per il lavoro di sagomatura (cioè il tempo necessario a completare il lavoro di taglio delle lime) per questo caso è stato di un minuto e mezzo e ha richiesto l’utilizzo di soltanto quattro lime della Serie GTX. Ognuno dei canali è stato sondato con una lima 15 prima di utilizzare le lime rotanti GTX, senza l’impiego di nessun altro strumento manuale.

Fig.8

Caso clinico trattato durante una dimostrazione dal vivo in occasione del’ADA Meeting di San Francisco nel mese di Settembre 2007. I canali mesio-vestibolari hanno richiesto l’utilizzo delle lime GTX 20.06 e 20.04, quindi un K File in Nichel-Titanio di calibro 20 per creare una sagomatura iniziale alla lunghezza di lavoro, dopo di che una lima GTX 20.06 ha completato le sagomature in questi canali. Il canale disto-vestibolare ha richiesto soltanto l’utilizzo di una lima GTX 20.06, con due cicli di taglio, per arrivare alla lunghezza di lavoro, completando poi la sagomatura con una lima GTX 30.06. Il canale palatino è stato inizialmente sagomato con una lima GTX 30.08 ed è stato quindi completato con un GT 40.10 della Serie Standard.

Figg. 9a, 9b

Ritrattamento di un caso che evidenzia tre canali nella radice mesiale e due canali nella radice distale. Tutti e cinque questi canali sono stati sagomati con l’utilizzo di soli tre strumenti GTX. (Per gentile concessione del Dr. Roger Warren, Sandy, Utah).

Fig.10

Molare superiore splendidamente sagomato con l’utilizzo degli strumenti della Serie GTX. Notare l’accentuata curvatura dei tre canali vestibolari, ognuno con una curva di 90 gradi. Questo caso è stato sagomato con cinque lime della Serie GTX. (Per gentile concessione del Dr. Filippo Santarcangelo, Bari, Italy).

Bibliografia

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Curriculum

Il Dr. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, uno dei maggiori esperti nel campo dell’endodonzia, è rinomato per le sue presentazioni multimediali, per la ricerca anatomica in 3 D, per i suoi articoli sulle tecniche procedurali e per la progettazione di strumenti rivoluzionari. Il Dr. Buchanan è Diplomate presso l’American Board of Endodontics ed è membro dell’International College of Dentistry e dell’American College of Dentistry. Ha tenuto conferenze a livello nazionale e internazionale, collabora anche con la Facoltà di Odontoiatria della University of Pacific School of Dentistry e con la University of Southern California. Vive a Santa Barbara, CA, dove sviluppa nuovi strumenti, produce materiale didattico, tiene corsi pratici e gestisce un ambulatorio privato limitato all’endodonzia e alla chirurgia implantare.

Sito Web: www.endobuchanan.com

info@endobuchanan.com

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

Traduzione realizzata a cura del Dott. Arnaldo Castellucci. Articolo pubblicato su L’Informatore Endodontico Vol.11 N° 1 2008, pagg 6-17

L'articolo Il nuovo sistema di sagomatura con strumenti rotanti Serie GT X proviene da Zerodonto.

La strumentazione è, da sola, insufficiente ad eradicare la carica batterica (Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scan J Dent Res 1981; 89(4): 321-8).

Questi risultati sono stati confermati anche da successivi lavori, come quello di Dalton et Al. (Dalton BC et Al. bacterial reduction with nickel-titanium rotary instrumentation. J Endod 1998; 24(11): 763-7) che ha rilevato come non vi siano differenze significative nella detersione quando si utilizzano strumenti rotanti o manuali.

Nella fase della strumentazione l’azione principale degli irriganti è quello di rimuovere i detriti dal canale ed è proprio la sinergia tra strumentazione ed irrigazione a causare una significativa diminuizione nel numero di batteri all’interno del canale (Siqueira JF, et al. Mechanical reduction of the bacterial population in the root canal by three instrumentation techniques. J Endod 1999; 25(5): 332-5)).

Come evidenziato da Radcliffe (Radcliffe CE et Al: Antimicrobial activity of varying concentrations of sodium hypochlorite on the endodontic microrganisms Actinomices Israelii, A. naeslundii Candida Albicans and Enterococcus Faecalis Int. Endod. J 2004; 37: 438-46) l’azione dell’ipoclorito di sodio è resa ardua dalla complessità anatomica dell’endodonto (fig 1), dalla natura polimicrobica della flora batterica (fig 2), dalla presenza di biofilm (fig 3) e dalla presenza di smear layer (fig 4) prodotto dai nostri strumenti.

Inoltre l’ambiente endodontico risulta essere particolarmente ostile nei confronti degli irriganti.

Haapasalo e Colleghi (Haapasalo M, Qian W, Portenier I, Waltimo T. Effects of Dentin on the antimicrobial properties of endodontic medicaments. J Endodon 2007; 33(8): 917-925) hanno evidenziato quali siano le interazioni degli irriganti e delle medicazioni intermedie utilizzati in vivo.

Il collagene, l’idrossiapatite, le proteine sieriche e la dentina possono esercitare un’azione fortemente inibente sull’azione delle svariate sostanze utilizzate nella detersione del sistema canalare. La dentina, ad esempio, ha un effetto tampone sia sulle sostanze acide sia su quelle basiche.

L’ipoclorito di sodio non è in grado di eliminare alcuna carica batterica, dopo un’ora di incubazione, se l’irrigante è stato preincubato con polvere di dentina 24 ore prima dell’utilizzo.

Altre sostanze, quali quelle organiche, possono interferire con l’azione degli irriganti. Il 20% della biomassa della dentina è costituita da Collagene di tipo I, a cui si vanno ad aggiungere resti di tessuto pulpare necrotico e l’essudato infiammatorio che si può raccogliere nel canale entrando dai diversi forami.

Un altro aspetto, legato alla diminuizione dell’azione dei disinfettanti è legato al loro stesso meccanismo d’azione. Per rimuovere la carica batterica è necessario il contatto tra la parete batterica e l’irrigante.

Dunque, la dinamica dell’azione prevede, da una parte, la riduzione della carica batterica ma contemporaneamente una progressiva inattivazione delle sostanze utilizzate. Inoltre, è costante un decremento dei risultati passando dalla sperimentazione in vitro da quella in vivo. Le ragione di questo sono molteplici (Haapasalo M. et Al. 2007): oltre ai già citati meccanismi di inattivazione dei farmaci all’interno dei canali, gli irriganti hanno un ridotto tempo di esposizione e un ridotto volume totale, ovvero solo una modestissima quantità di irrigante giunge a contatto con i batteri e per un tempo sempre troppo limitato.

All’interno dei nostri canali la maggior parte dei batteri si trova legata in una struttura fortemente organizzata, il biofilm (fig 5,6), che è in grado di opporsi con vari meccanismi all’azione di rimozione.

I batteri nel biofilm si trovano immersi in una matrice, detta glicocalice, che funge da barriera meccanica nei confronti degli agenti antibatterici. Durante la proprio evoluzione, il biofilm rilascia batteri che vanno ad infettare, in forma planctonica, lo spazio circostante.

Il biofilm risulta più resistente all’azione di antibiotici quali la doxiciclina, l’amoxiciclina e il metronidazolo. Risultato finale di tutte queste azioni è che il biofilm risulta essere 1000 volte più resistente rispetto ai batteri in forma planctonica (Svensater G, Bergenholtz G. Biofilms in endodontics infections. Endodontic Topics 2004; 9: 27-36).

Nel 2003 Torabinejad propose l’uso di un irrigante universale che, utilizzato con Ipoclorito di Sodio alla concentrazione di 1,3%, fosse in grado di rimuovere il fango dentinale dalle pareti canalari (Torabinejad M et Al A new solution for the removal of smear layer. J Endod 2003; 29: 170-5) e di facilitare l’eliminazione dell’Enterococcus Faecalis dalla dentina infetta (Shabahang S, Torabinejad M. Effects of MTAD on Enterococcus Faecalis –contaminated root canals of extracted human teeth. J Endod 2003; 29: 576-9).

Questo irrigante è una miscela di Doxiciclina (un antibiotico del gruppo delle tetracicline), Acido Citrico e di un tensioattivo (Tweed 80). L’acido citrico agisce come chelante , coadiuvato in questo da una debole azione dell’antibiotico, mentre il tensioattivo ne dovrebbe favorire la penetrazione all’interno del sistema canalare.

Nonostante una lunga serie di articoli promossi dal gruppo di Torabinejad ne sottolineassero l’efficienza, altri articoli hanno evidenziato importanti limiti.

Tay e Colleghi (Tay et Al Ultrastructure of smear layer – covered intraradicular dentin after irrigation with BioPure MTAD J. Endod 2006; 32(3): 218-21) hanno evidenziato come il composto sia troppo aggressivo sulla dentina intertubulare, causando una marcata riduzione della matrice collagene esposta.

Ruff e Colleghi ne evidenziarono la assoluta inefficacia contro i funghi (Ruff ML, McClanahan SB, Babel BS. In vitro antifungal efficacy of four irrigants as a final rinse. J Endod 2006; 32(4): 331-3) mentre Dunavant (Dunavant TR et Al. Comparative evaluation of endodontic irrigants against Enterococcus Faecalis biofilms. J Endodon 2006; 32(6): 527-31) ha rilevato come l’azione dell’Ipoclorito di Sodio fosse più efficace nell’eliminare il biofilm mentre Clegg e Colleghi (Clegg MS et Al. The effects of exposure to irrigants solution on apical dentin biofilm in vitro. J Endodon 2006; 32(5): 434-7) hanno evidenziato l’incapacità di questo prodotto di rimuovere il biofilm dal terzo apicale .

Uno studio eseguito su modello di biofilm pubblicato da Giardino e Colleghi (Giardino L, Ambu E, Rimondini R, Savoldi E, Cassanelli C, Debbia EA Comparative evaluation of antimicrobial efficacy of Sodium Hypochlorite, MTAD and Tetraclean against Enterococcus faecalis biofilm. J Endodon 2007; 33(7): 852-5) ha confermato la scarsissima azione dell’MTAD su questa struttura (fig 7) .

Nel 2004 Luciano Giardino, ha brevettato un prototipo di irrigante, sempre a base antibiotica, che è stato chiamato Tetraclean. Simile all’MTAD, se ne differenzia per alcuni aspetti importanti:

· la quantità di doxiciclina è ridotta ad un terzo (50mg/5ml contro i 150mg/5ml dell’MTAD)

· Polipropilenglicole

· Acido citrico e cetrimide.

Le ricerche di validazione sull’efficacia del prodotto sono state condotte in collaborazione con l’Università di Genova, con il gruppo dell’Università di Modena-Reggio Emilia, con il Dr Emanuele Ambu Titolare dell’Insegnamento di Endodonzia presso la stessa Università ed il suo Gruppo, i Proff Mario e Renato Leonardo e la Dott.ssa Fernanda Pappen dell’Università di Araraquara Sao Paulo Brazil , il Prof M. Haapasalo Dean della British Columbia University, I Proff. Sandro Rengo, P. Ausiello, A. Valletta, F. Riccitiello, M. Amato, M. Simeone, i Dr F.A. D’Apolito, G. Spagnuolo, V. D’Antò, C. D’Ambrosio, P. Carratù del Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali, Reparto di Endodonzia, Università di Napoli “Federico II”.

La ricerca di base ha permesso di verificare che il Tetraclean è attivo, in agar, su batteri responsabili dell’infezione endodontica primaria come la Prevotella Intermedia ed il Porphyiromonas Gingivalis (fig 8,9) (L. Giardino, E. Ambu, R. Rimondini, E.A. Debbia Antimicrobial effect of MTAD, Tetraclean, Cloreximid and Sodium Hypochlorite on three common endodontic pathogens. IJDR 2009 in press) e sull’Enterococcus Faecalis causando un’area di inibizione maggiore di quella dell’Ipoclorito di Sodio (Giardino L, Ambu E, Generali L, Savoldi E. Effetto antimicrobico di due nuovi irriganti nei confronti dell’Enterococcus faecalis: studio comparativo in vitro. G It Endo 2006; 20(2); 91-94).

Le prove sono state eseguite anche in condizioni “di sporco” (Tab 1) ed anche in questo caso il Tetraclean ha superato i test di validazione europei (Test di valutazione dell’attività battericida Metodo diluizione-neutralizzazione EN 1276 – 1997) (Neglia R, et Al. Comparative in vitro and ex vivo studies on the bactericidal activity of Tetraclean, a new generation endodontic irrigant, and sodium hypochlorite. New Microbiologica: 2008; 31, 57-65).

La ricerca avanzata ci ha permesso di evidenziare come il Tetraclean sia in grado di eliminare il biofilm in 60 minuti, e che dopo 5 minuti ((fig 10) , la riduzione sia stata del 90% (Giardino L, Ambu E, Rimondini R, Savoldi E, Cassanelli C, Debbia EA Comparative evaluation of antimicrobial efficacy of Sodium Hypochlorite, MTAD and Tetraclean against Enterococcus faecalis biofilm. J Endodon 2007; 33(7): 852-5).

Questi risultati sono stati confermati dal gruppo di Haapasalo (Pappen FG, Shen Y, Qian W, Leonardo MR,Giardino L, Haapasalo M . In vitro Antibacterial Action of Tetraclean, MTAD and formula modifications: direct exposure test and effect on the biofilm. Submitted to Int Endod J 2009). Campioni di biofilm dentali erano incubati in condizioni anaerobiche su dischi di idrossiapatite. Dopo incubazione di 14 giorni, i biofilms erano esposti alle soluzioni irriganti per 30 secondi, 1 minuto e 3 minuti. Era usata la colorazione Live/Dead Baclight stain (Molecular Probes, Europe BV) per differenziare le cellule vive (Verdi da quelle morte (Rosse) ((fig 11,12).

I campioni erano osservati al Microscopio Confocale Laser. Le immagini dei biofilm in 3D erano trasferiti per un’analisi quantitativa al software Imaris 5.0 per il calcolo della percentuale delle cellule verdi vive. A 3 minuti la percentuale di cellule batteriche vive esposte al Tetraclean era pari a o,44 più basso rispetto a MTAD (Tab 2)

Il passaggio successivo è stato quello di osservare il comportamento nel tempo dell’irrigante contro l’enterococcus faecalis in un modello “ex vivo”, cioè su dente estratto. Anche in questo caso si è comparata l’azione del Tetraclean con quella dell’Ipoclorito di Sodio e del brodo di coltura. (Neglia R, et Al. Comparative in vitro and ex vivo studies on the bactericidal activity of Tetraclean, a new generation endodontic irrigant, and sodium hypochlorite. New Microbiologica: 2008; 31, 57-65).

I campioni sono stati contaminati con E. Faecalis con la metodica “overnight” e quindi sono stati irrigati. Prelievi e semine ad intervalli di tempo definiti hanno permesso di valutare il comportamento degli irriganti nelle 144 ore successive.

Come possiamo vedere dalla Tabella 3, la semplice azione meccanica del lavaggio con il brodo è in grado di ridurre di quasi 4 logaritmi la carica batterica, che, ovviamente va poi ristabilizzandosi ai livelli massimi dopo 24 ore, a causa dell’assenza di qualsiasi azione antibatterica di questo “irrigante”.

L’ipoclorito di sodio, invece, riduce a zero la carica batterica immediatamente dopo il lavaggio. Questo conferma quanto segnalato già in precedenza, cioè che questo irrigante è l’unico in grado di eliminare completamente la carica di superficie, organizzata in biofilm.

Purtroppo, però, nelle 96 ore successive la carica ricomincia a salire, fino a tornare ai livelli di infezione pre-trattamento, almeno nel 70% dei campioni esaminati. Questi dati sono confermati anche in vivo come dimostrato da questo caso clinico (fig 13 – 13bis).

Viceversa, il Tetraclean pare non avere azione dopo il lavaggio (dove il suo comportamento è simile a quello del brodo di coltura), ma agisce progressivamente nelle 72 ore successive fino ad eliminare completamente la carica batterica nella totalità dei campioni esaminati.

Le ipotesi su questo comportamento sono legate in parte all’azione batteriostatica della doxiciclina ed in parte alla sua substantività, si lega cioè prontamente alla dentina essendone successivamente rilasciata senza perdere la sua attività antibatterica; questa proprietà crea una riserva di agente antibatterico attivo,che viene rilasciato dalla superfice dentinale in maniera lenta e sostenuta.

Tuttavia il problema appare essere più complesso. In fase speculativa, abbiamo ipotizzato che il comportamento dell’ipoclorito di sodio sia abbastanza lineare: l’azione antibatterica è potentissima perché elimina totalmente la carica batterica sulla superficie del canale.

Tuttavia, data la difficoltà a penetrare nei tubuli, come mostrato da Elio Berutti e Colleghi (Berutti E, Marini R, Angeretti A. Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules. J Endodon 1997, 23(12), 725-7), l’ipoclorito di sodio non è in grado di raggiungere le zone profonde del sistema canalare e quindi queste rappresentano dei serbatoi dai quali partirà la ricontaminazione del sistema canalare.

Il Tetraclean, probabilmente, è in grado di penetrare queste strutture e di esplicare la propria azione nel tempo, eliminando i ceppi in formazione.

Per confermare questa ipotesi è stato eseguito un altro lavoro, i cui risultati preliminari sono stati presentati al Congresso SIE del 2007 a Napoli da Ambu e Giardino mentre i risultati definitivi, attualmente in corso di pubblicazione, sono stati illustrati in anteprima al Congresso Nazionale SIE di Torino nel Novembre 2008. In questo lavoro si è indagato sulla penetrazione tubulare dell’Ipoclorito di Sodio alla concentrazione del 5,25% e del Tetraclean, marcando gli irriganti ed osservando i campioni con il microscopio ottico polarizzato e con il microscopio a laser confocale. I risultati di questa esperienza confermano che il Tetraclean è in grado di penetrare in profondità nei tubuli dentinali( 6-700µ) (fig 14,15 ) mentre l’azione dell’ipoclorito è solitamente confinato alla superficie canalare (fig 16 ).

La maggiore penetrazione tubulare è dovuta anche ad una bassa tensione superficiale del Tetraclean rispetto agli altri irriganti testati (Giardino L, Ambu E, Becce C, Rimondini L, Morra S. Surface tension comparison of four common root canal irrigants and two new irrigants containing antibiotics. J Endodo 2006; 32(11): 1091-3) (Tab 4).

In uno studio in vitro, 10 denti monocanalari sono stati strumentati all’apice con files manuali Protaper fino al file F2 irrigando i canali con 2cc di ipoclorito tra uno strumento e l’altro ed alla fine della preparazione i canali sono stati irrigati con Tetraclean per 4 minuti.

I denti sono stati poi divisi in 2 per frattura ed esaminati al SEM per verificare il grado di pulizia nel terzo coronale medio ed apicale. I risultati confermano un buon grado di detersione a tutti i livelli di esame (fig 17-21) .

L’azione detergente del Tetraclean è stata valutata al SEM (fig 22-24) ed istologicamente (fig 25,26) anche negli istmi dei molari inferiori mediante attivazione ultrasonica passiva finale dell’irrigante per 30 secondi nei canali radicolari.

L’attivazione ultrasonica passiva consente una detersione efficace anche in realtà anatomiche normalmente difficili da raggiungere con i soli strumenti canalari (fig 27,28).

La efficacia e la sicurezza clinica del Tetraclean è stata valutata in due studi microbiologici e clinici.

Nel reparto di Endodonzia dell’Università di Modena-Reggio Emilia diretta dal Dr Ambu sono stati selezionati 10 pazienti con periodontite apicale cronica e radiotrasparenza periapicale. Dopo isolamento con diga ed apertura della camera pulpare veniva fatto un primo prelievo microbiologico con cono di carta. Ultimata la sagomatura ogni canale veniva irrigato con 5 cc di Tiosolfato per neutralizzare l’azione dell’ipoclorito ed alla fine irrigato con Tetraclean. Asciugato ogni canale era fatto un secondo prelievo microbiologico .

Gli esami microbiologici effettuati presso il Dipartimento di Microbiologia della stessa Università, diretto dalla Prof Blasi, mostravano un abbattimento del 90% della carica microbica totale su tutti i canali trattati (fig 29 ).

I risultati clinici dello studio pilota su 200 pazienti seguiti con controlli periodici per 1 anno condotta dal gruppo del Prof Rengo per il Ministero della Salute suggeriscono che il Tetraclean è clinicamente efficace e sicuro e confermano che i rischi connessi all’utilizzo di questo irrigante sono quasi del tutto assenti.

La terapia endodontica è esclusivamente un trattamento microbiologico. Da quanto detto sopra emerge chiaramente la difficoltà di dare un razionale scientifco alla nostra detersione del sistema canalare.

L’ipoclorito di sodio non funziona sempre sull’Enteroccus Faecalis, ma funziona sui batteri Gram (-) e su quelli dell’infezione primaria. Le medicazioni intermedie come l’idrossido di calcio e la pasta iodoformica sono spesso inutili nella terapia della patologia endodontica post trattamento, perché l’Enterococcus Faecalis, vero protagonista nel 70% di questi casi, sopravvive benissimo anche in loro presenza.

Tuttavia sappiamo, come dimostrato da Nair, che una terapia “in una seduta” lascia infette molte aree che non possono essere raggiunte dagli irriganti e dagli strumenti. Sicuramente ad oggi non esiste un “liquido magico” o “una macchinetta magica” in grado di risolvere i nostri problemi. Esistono protocolli che possono essere utilizzati e proposti

Ne proponiamo uno, che valga in qualche modo da sunto a quanto descritto sopra:

• Irrigare abbondantemente con NaOCl 5,25% durante la strumentazione per rimuovere il fango dentinale mentre si forma.
• Allargare il canale ad almeno una preparazione a conicità .06 e diametro apicale 25 ( oppure sagomare a conicità maggiori)
• Ulilizzare dispositivi (ad esempio gli ultrasuoni o sistemi sonici o dispositivi a ricambio forzato) per favorire la disgregazione del biofilm e la penetrazione più profonda possibile degli irriganti
• Utilizzare EDTA per un minuto al termine della strumentazione per eliminare la parte organica del fango dentinale
• Sostituire quest’ultimo passaggio con l’uso, per 5 minuti, di irriganti a base antibiotica, appena saranno disponibili.

Come ha scritto Gary Doern , professore di Microbiologia dell’Università dello Iowa, i batteri Gram (-) sono comparsi sulla Terra 3,5 miliardi di anni fa, quelli Gram (+) 3,4 miliardi, i funghi 2,7 miliardi e l’Homo Sapiens Sapiens solo 250.000 anni fa. Siamo in epoca antibiotica da appena 70 anni. Se paragonassimo il tempo dalla nascita dei batteri ad oggi con un anno, i batteri sono comparsi il primo secondo del primo di Gennaio e gli uomini alle 23 e 56 del 31 Dicembre. Abbiamo gli antibiotici dalle 23-59-59.5 dell’ultimo dell’anno. Stabilito dunque che sappiamo chi vincerà la guerra, proviamo a vincere qualche battaglia!

Ringrazio vivamente il Dr. Ambu e tutto il suo team per l’apporto altamente scientifico e fraterno profusomi in questi 5 anni.

Si ringrazia il Dr L. Generali ed iL Prof Cavani per le immagini sullo studio della penetrazione al microscopio a fluorescenza e confocale e la dott.ssa C. Rimoldi per il valido contributo nella parte microbiologica oggetto della sua tesi di laurea

Dott. Luciano Giardino

Medico Chirurgo Odontoiatra

Via Marinella, 12

88900 Crotone

Tel/fax 0962 21249

e-mail: lucianogiardino@libero.it

Autore di oltre 70 articoli su riviste nazionali ed internazionali

Professore a contratto confermato CLOPD Cattedra di Parodontologia Università di Brescia aa. 2002-2007, confermato aa. 2007-2008

Titolare Insegnamento Aspetti istopatologici della malattia parodontale Integrativo Parodontologia I MED/28

Professore a contratto CLOPD Cattedra di Endodonzia Università di Torino aa. 2000-2004

Relatore in Congressi nazionali ed esteri su temi di Istologia e Microbiologia endodontica e parodontale

Visiting Scientist Researcher Dept of Endodontology UConn University 1988

Ricercatore ospite Dip. Microbiologia e Virologia Ospedale Cotugno Napoli 1992

Vincitore Premio Garberoglio 2002 e SPE Torino 2002

Socio ordinario SIE, ESE, Active Member IADR e New York Academy of Sciences

Editorial Board Giornale Italiano di Endodonzia

Revisore Indian Journal of Dental Research

Per Informazioni:

zerodonto@gmail.com

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INTRODUZIONE:
E’ fatto inconfutabile ed universalmente accettato che il successo della terapia endodontica, prescindendo ovviamente dall’esecuzione di una corretta cavità d’accesso tendente a rimuovere le interferenze coronali,sia legata all’azione sinergica di tre momenti fondamentali rappresentati dalla corretta sagomatura,dalla detersione-sterilizzazione dello spazio endodontico e dall’otturazione ermetica e stabile dello stesso.

Nell’era del Nickel-Titanio assistiamo quasi quotidianamente all’immissione sul mercato di nuovi strumenti che dovrebbero consentire all’operatore un lavoro più rapido e sicuro,di attrezzature atte a rendere l’otturazione canalare semplice,veloce e predicibile.
Scopo di questo lavoro è di proporre una nuova tecnica che pur rispettando la sopracitata triade sagomatura-detersione-otturazione, consenta non solo allo specialista in endodonzia ma anche al “generico” di eseguire una terapia canalare rapida, sicura, predicibile ed estremamente ergonomica.

A tutt’oggi la guttaperca rimane il materiale da otturazione canalare più usato, in vari modi quali la tecnica di compattazione a caldo, la veicolazione a mezzo di carriers, l’otturazione laterale a freddo, la compattazione meccanica, l’ausilio di costose attrezzature per l’apporto di calore e/o per il backfilling.

Tutti questi metodi necessitano di una curva di apprendimento notevole se si intende applicarli correttamente.
La stessa compattazione a caldo “Schilderiana”, che, se giustamente eseguita, regala stupende immagini radiologiche, richiede un sacrificio di struttura dentinale, necessaria per portare lo spreader caldo almeno a 4mm dall’apice, tale da mettere a rischio l’integrità strutturale dell’elemento trattato.

A monte di tutto questo la comprovata retrazione della guttaperca (5-7%) durante la fase di raffreddamento, l’assoluta assenza di adesione tra gutta-cemento-dentina radicolare e di conseguenza l’elevato rischio di reinfezione corono-apicale.
Foto al SEM per cortesia Dr. Luigi Generali – Università di Modena



E’ a nostra disposizione da alcuni anni un nuovo materiale,il Resilon,costituito da polimeri di poliestere di nuova concezione e suscettibile di future modifiche, le cui doti di biocompatibilità, duttilità e semplicità d’uso, lo stanno eleggendo come successore della guttaperca come provato dall’incremento delle vendite in tutto il mondo.


La tecnica che descriveremo in questo articolo è quanto di più semplice si possa pensare, la curva di apprendimento incredibilmente breve, i risultati entusiasmanti a patto di rispettare alcune procedure operative assai facilmente attuabili.

LA SAGOMATURA:
Dopo avere eseguito la corretta cavità di accesso allo scopo di eliminare le eventuali interferenze coronali con opportune frese così da ottenere un accesso rettilineo e visibile agli imbocchi canalari,

viene eseguito lo “scouting” del canale con un K-File 0,08 in bagno di EDTA Gel 20% e rilevata la lunghezza di lavoro tramite localizzatore apicale confermandola con almeno 3 rx eseguite con centratore delle quali 2 sproiettate di 30°.

La recente costruzione di uno strumento rotante 10/02 (Morita) utilizzabile alla velocità di 1000rpm e torque 0.3Ncm permette di eseguire il “cammino di percorrenza” completamente motorizzato ,completato dal passaggio di EndoWave 15/02,20/02 ed eventualmente 25/02 nei canali più ampi usati con opportuno motore endodontico alla velocità di 800 rpm ,torque 0,3 Ncm .

Gli EndoWave come già detto sono strumenti rotanti in Ni-Ti che la casa madre fornisce in 2 kits (A e B), A per canali larghi e/o con poca curvatura, B per canali stretti e/o con curvatura accentuata.

Gli strumenti hanno sezione triangolare eccetto il #15/02 e il #20/02 che presentano una sezione quadrata. La sezione triangolare, unita al particolare disegno della spiralatura “ad onda continua” li rendono particolarmente flessibili ed efficaci nell’asportazione dei detriti organici ed inorganici.

La punta non tagliente e l’esclusiva rifinitura elettro-chimica forniscono agli strumenti qualità di sicurezza uniche minimizzando gli stress da fatica ciclica e torsionale.


Nel nostro lavoro i Kits sono stati riassemblati così da ricavare un Kit misto per il “glide-path”, un cosiddetto “uni-kit” che si è rilevato utile nel 90% dei casi eseguiti ed un “L-kit” da utilizzare nei restanti casi composti da canali larghi.

LA TECNICA :
Premessa: dati i valori molto bassi richiesti dagli EndoWave l’optimum sarebbe l’utilizzo di un motore endodontico dedicato quale il Dentaport ZX II che racchiude in un solo strumento le funzioni di motore e localizzatore, munito di ben 5 dispositivi di sicurezza per il controllo del torque,velocità r.p.m.,slow-down,controllo su display del avanzamento dello strumento impiegato,auto-reverse.

La strumentazione è limitata a 4 Ni-Ti files.
Il glide-path (cammino di percorrenza) viene effettuato con 3 strumenti manuali K-File 0.08-0.10-0.12 in bagno di edta gel 19% rimosso ad ogni passaggio con NaOCl 5,25-6%. A questo punto, verificato come sopramenzionato la LL si completa con EndoWave 15/02-20/02 ed eventualmente con 25/02 tutti alla velocità di 800r.p.m.
A questo punto inizia la sagomatura del sistema radicolare : 25/06-25/04-20/06-25/02-25/04 (nei canali atresici può essere terminata a questo punto), altrimenti si può finire con 20/06. Tutti gli strumenti devono lavorare a 600 r.pm. alternando ad ogni passaggio NaOCl e Edta liquido al 19%.

VIDEO

Per i canali ampi e diritti la sequenza operativa inizia con il 35/08 poi 30/06-25/06-25/04(per verificare la patency) per terminare con 30/06 o 25/06
Lo “stampo” impresso dagli EndoWave così usati nel canale radicolare fa sì che il cono di Resilon, Medium o Medium-Large, si adatti perfettamente, dal terzo coronale al terzo apicale,alle pareti canalari,lasciando per tutta la lunghezza uno spazio per il cemento di circa 1micron.
Come si può osservare gli strumenti lavorano perfettamente centrati nel lume canalare lasciando pareti canalari perfettamente liscie ed eliminando la predentina.
Nel successivo articolo (parte II), prenderemo in esame le fasi di detersione, strettamente legata alla sagomatura, ed infine l’otturazione del sistema canalare, ultimo atto della corretta terapia endodontica (parte III).

Dr. Giorgio Uccelli
Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli studi di Pisa e ivi specializzato in Odontostomatologia.
Nel periodo 1980-1985 frequenta i corsi della “Division of Continuing Education Endodontic series” presso la Boston University Goldman School con i Prof. H. Schilder, H.J. Levin, D.Baraban, S. Rubin, R. Rosenkranz, S. Melnick…
Socio SIE dal 1980 e dal 1987 con la qualifica di Socio Attivo.
Nel biennio 2003-2005 ha ricoperto l’incarico di Segretario Culturale della sezione Toscana della SIE.
Relatore a Congressi Nazionali, Giornate Endodontiche, serate ANDI, è autore di numerose pubblicazioni.
Esercita la sua attività limitatamente all’Endodonzia in Marina di Carrara (MS)

Contatti: dott.uccelli1@virgilio.it

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

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