L’avulsione dentale è una procedura chirurgica comune in odontoiatria, che spesso comporta l’uso di pinze per afferrare e rimuovere il dente dall’alveolo. Tuttavia, l’uso delle pinze può essere associato ad un certo grado di trauma per i tessuti circostanti, con conseguente dolore, gonfiore e complicanze post-operatorie ed a una serie di complicanze come le fratture ossea e radicolari.

Negli ultimi anni, è stata sviluppata una nuova tecnica di estrazione dentale che non prevede l’uso di pinze, denominata “Extraction Without Forceps” (EWF). Questa tecnica, ideata e perfezionata dal Dott. Fabio Cozzolino, si basa sull’utilizzo di leve non solo per lussare, ma anche per rimuovere il dente in modo atraumatico.

Principi fisici delle leve

Le leve sono macchine semplici che consentono di amplificare la forza applicata. Il principio di funzionamento di una leva si basa sulla legge dei momenti, secondo la quale il momento di una forza rispetto a un punto è uguale al prodotto della forza per la sua distanza dal punto. In altre parole, una forza piccola applicata a una grande distanza dal fulcro può generare una forza grande a una piccola distanza dal fulcro.

Archimede, il famoso matematico e inventore greco, riconobbe il potere delle leve e affermò:

“Datemi un punto d’appoggio e solleverò il mondo”.

Questa affermazione, seppur iperbolica, illustra il potenziale delle leve di amplificare la forza. Esempi comuni di leve nella vita quotidiana includono il piede di porco, le forbici e la carriola.

La leva utilizzata per l’intervento nel video sopra, dettaglio.

Il vantaggio meccanico di una leva è il rapporto tra la forza resistente (la forza che si vuole vincere) e la forza motrice (la forza applicata).  Nel caso dell’EWF, la forza resistente è rappresentata dalla resistenza del dente all’estrazione, mentre la forza motrice è la forza applicata alla leva. Il vantaggio meccanico dipende dalla lunghezza dei bracci della leva: maggiore è il braccio della forza motrice rispetto al braccio della forza resistente, maggiore sarà il vantaggio meccanico.

Generi di leve

Da un punto di vista biomeccanico esistono tre tipi di leve, classificate in base alla posizione del fulcro, della forza motrice e della forza resistente.

• Leve di primo genere: il fulcro si trova tra la forza motrice e la forza resistente (es. altalena, forbici).
• Leve di secondo genere: la forza resistente si trova tra il fulcro e la forza motrice (es. carriola, schiaccianoci).
• Leve di terzo genere: la forza motrice si trova tra il fulcro e la forza resistente (es. pinzette, canna da pesca).

Nell’EWF, a seconda della posizione della leva e del dente, si possono utilizzare diversi tipi di leve.

Dettaglio leva personalizzata per il Dr Cozzolino

Ogni leva ha un suo modo di utilizzo. In linea generale la leva deve fare fulcro nell’osso e deve essere usata con l’impressione di un movimento rotatorio al manico ed una spinta in direzione apicale e verso il dente da estrarre per non danneggiare il dente contiguo

Leva custom

Nell’estrazione dentale con leva, la situazione biomeccanica infatti è dinamica e può variare a seconda

1. del tipo di leva utilizzato: esistono diverse forme e dimensioni di leve, ognuna con un suo punto di applicazione della forza e un fulcro diverso
2. della posizione della leva rispetto al dente: a seconda di come si inserisce e si manovra la leva, il fulcro può spostarsi e la leva può agire come una leva di primo, secondo o terzo genere
3. della fase dell’estrazione: durante la lussazione iniziale, la leva potrebbe agire come una leva di primo genere, con il fulcro sull’osso alveolare. Successivamente, durante l’elevazione del dente, potrebbe comportarsi come una leva di secondo genere, con il fulcro sul dente adiacente.

Per tali motivi  l’EWF sfrutta i principi di tutti e tre i tipi di leva.

Applicazione delle leve nell’EWF

Nell’EWF, le leve vengono utilizzate per applicare forze controllate al dente, sfruttando il principio delle leve per amplificare la forza e lussare ed estrarre il dente dall’alveolo. La leva viene posizionata tra il dente e l’osso alveolare, e la forza viene applicata in direzione apicale e laterale ruotando contemporaneamente la leva lungo il suo asse. La scelta del tipo di leva e del punto di applicazione della forza dipende dalla forma e dalla posizione del dente.

leve per estrazione atraumatica – Dr. Fabio Cozzolino

Foto by Dr. Fabio Cozzolino – leve per estrazioni atraumatiche E.W.F. (Extraction Without Forceps)

Durante un estrazione tradizionale di un dente con le  pinze la forza viene applicata in due punti, costringendo il dente a seguire una direzione predefinita, che potrebbe non coincidere con la sua direzione di minore resistenza. Questo può causare stress sulla radice e aumentare il rischio di frattura, soprattutto se la radice è sottile o ha una curvatura accentuata.

Durante l’estrazione di un dente con le leve , invece, la forza viene applicata in un unico punto, permettendo al dente di ruotare e seguire la sua direzione di minore resistenza all’interno dell’alveolo. In questo modo, la radice subisce meno stress e il rischio di frattura si riduce significativamente.

Per fare un esempio se ho un trenino giocattolo sulla pista ed applico una forza obliqua al mezzo, il suo movimento non seguirà precisamente la direzione della forza, ma quella dei binari. Perché? La forza è applicata in un solo punto, quindi la risultante della mia forza lo spingerà nella sua direzione di minore resistenza e cioè verso il percorso determinato dai binari della pista. Se utilizzassi una pinza riuscirei a modificare il percorso del trenino, forzando la direzione del suo movimento che probabilmente non sarà quella di minore resistenza. Nello specifico, il trenino deraglierebbe.

Vantaggi dell’EWF

L’EWF offre diversi vantaggi rispetto all’estrazione tradizionale con pinze:

* Minor percezione della forza: l’uso delle leve consente di applicare una forza inferiore per ottenere lo stesso effetto estrattivo, riducendo la percezione della forza da parte del paziente.

* Riduzione del rischio di fratture: con l’EWF, il dente è libero di seguire la sua direzione di minore resistenza durante l’estrazione, riducendo il rischio di fratture radicolari.

* Maggiore velocità di estrazione: l’amplificazione della forza consentita dalle leve permette di estrarre il dente più rapidamente. Il più delle volte infatti una estrazione può durare pochi secondi.

Tecnica EWF

La tecnica E.W.F. prevede i seguenti passaggi:

1. Anestesia: viene somministrata l’anestesia locale per garantire il comfort del paziente.

2. Sondaggio: viene utilizzato un sondino parodontale per valutare la profondità delle tasche parodontali e l’anatomia del dente.

3. Inserimento della leva: la leva viene inserita nello spazio parodontale, tra il dente e l’osso alveolare.

4. Applicazione della forza: viene applicata una forza controllata alla leva in direzione apicale e laterale, ruotando la leva lungo il suo asse. Questo porterà prima alla  lussazione del dente e poi alla sua avulsione dall’alveolo.

5. Rimozione del dente: una volta che il dente si è spostato dal suo alveolo viene rimosso delicatamente anche con una pinzetta odontoiatrica.

6. Punti: quando possibile è sempre sconsigliato mettere i punti. Se da un lato i punti formano una rete e stabilizzano il coagulo dall’ altro sono la prima causa di alveoliti post estrattive. Questo è dovuto al fatto che il cibo a causa dei punti rimane incastrato all interno dell’aveolo e determina un infiammazione dei tessuti circostanti.

Possibili complicanze

Come tutte le tecniche, anche questa non è esente da complicanze ed è operatore-dipendente.

Anche se la forza applicata dall’operatore è minima, la forza esercitata sul dente è notevolmente maggiore – per il principio delle leve – e si può incorrere in alcune complicanze.

Frattura ossea. questo perchè il fulcro che deve sostenere lo sforzo può cedere determinando una frattura dell’ osso

Frattura denti adiacenti. Se nell’ applicare la forza facciamo leva sul dente adiacente possiamo determinare una frattura del dente su cui ci appoggiamo.

Esperienza clinica

Nella mia pratica clinica, l’utilizzo dell’EWF ha portato a una significativa riduzione delle fratture radicolari durante l’avulsione dentale. Sebbene non siano ancora disponibili dati scientifici a supporto di questa osservazione, la mia esperienza suggerisce una riduzione di oltre l’80% delle fratture rispetto all’estrazione tradizionale con pinze.

Nella mia esperienza trentennale non ho avuto fratture ossee o dei denti adiacenti. Mi è invece capitata due volte la frattura della ceramica di una corona di un dente adiacente, che oggi mi fa sconsigliare l’utilizzo delle leve tra due denti se il dente adiacente presenta una corona in ceramica.

I miei dati clinici contribuiscono a rafforzare l’idea che l’EWF sia una tecnica meno traumatica e più rispettosa dell’anatomia del dente.

Conclusioni

L’EWF rappresenta un’innovazione significativa nel campo dell’avulsione dentale. Questa tecnica, basata sull’applicazione dei principi fisici delle leve, offre numerosi vantaggi rispetto all’estrazione tradizionale con pinze, tra cui una minore percezione della forza da parte del paziente, una riduzione del rischio di fratture radicolari e una maggiore velocità di estrazione.

L’EWF è una tecnica sicura ed efficace che può contribuire a migliorare l’esperienza del paziente durante l’avulsione dentale.

Bibliografia e link

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• Carl E Misch ¹, Helena M Perez, Atraumatic extractions: a biomechanical rationale – Dent Today, . 2008 Aug;27(8):98, 100-1. –PMID: 18717405
• Tushar N Bhosale, Kalyani Bhate, Sherwin Samuel, George Jacob, Comparative evaluation of efficacy of physics forcep and conventional forceps for extraction of maxillary molars – Minerva Dent Oral Sci, 2024 Apr;73(2):75-80.
  doi: 10.23736/S2724-6329.23.04740-X. Epub 2023 Jun 16. – PMID: 37326503
• Estrazione Dentaria su Wikipedia
• Dente del Giudizio su Wikipedia
• Estrazioni denti del giudizio

L'articolo Estrazione senza pinze (EWF): una tecnica innovativa per l’avulsione dentale atraumatica proviene da Zerodonto.

Il primo studio sugli effetti della parodontite nei pazienti con Covid-19 è appena stato pubblicato e mostra che l’infiammazione gengivale aggrava gli esiti del contagio. Nelle righe seguenti mi limito a commentare il contenuto di questo studio appena pubblicato sul Journal of Clinical Periodontology. “Association between periodontitis and severity of COVID-19 infection: a case-control study.”

Gravità del COVID-19 e parodontite

Inizio citando la rilevanza clinica direttamente dall’articolo “This study helps understand better the risk factors influencing the outcome of COVID-19 infections and by revealing that periodontitis could be a risk factor, this study highlights the importance of periodontal health in the prevention and perhaps even management of COVID-19 complications.” Ed è già chiara la portata del contenuto dello studio.

Lo studio nasce da un’associazione tra la risposta infiammatoria tipica del COVID-19 e l’infiammazione sistemica caratteristica della parodontite. La gravità dei sintomi del covid-19 sembra essere spesso correlata a una condizione di iperinfiammazione irrisolta e anche alla comorbidità. Partendo da questo presupposto sono stati studiati i legami tra la malattia parodontale e le complicazioni del nuovo coronavirus.

Non è da sottovalutare il fatto che i fattori di rischio della parodontite sono comuni a molte malattie infiammatorie croniche che influenzano negativamente i sintomi del covid-19.

Editor della rivista, il Prof Maurizio Tonetti – di cui puoi leggere un articolo sulla nuova classificazione della malattia parodontale qui sul blog – commenta:” l’infiammazione sistemica cronica indotta dalla parodontite potrebbe essere uno dei meccanismi alla base dell’aumento del rischio di complicanze da Covid-19, perché potrebbe rendere i pazienti più suscettibili alla tempesta infiammatoria scatenata dal contagio.”

La parodontite aggrava gli esiti del covid-19

Lo studio (un case-control study) è stato condotto su un campione di 568 pazienti positivi al COVID-19.

Al termine dello studio, è risultato che per chi ha le gengive molto infiammate e contrae l’infezione da SARS-CoV-2 la probabilità di morire cresce di 8,8 volte, quella di avere bisogno di ventilazione assistita di 4,6 volte e il rischio di un ricovero in terapia intensiva aumenta di 3,5 volte. Il pericolo sale al crescere della gravità della parodontite e non dipende da altri fattori di rischio concomitanti. Potrebbero esserne responsabili l’alta carica batterica presente nella bocca dei pazienti con parodontite e l’infiammazione cronica generale connessa alla malattia gengivale.

Chi ha la parodontite non ha un rischio più alto di contagio. Chi ha le gengive infiammate, una volta contratta l’infezione da covid-19 può invece avere conseguenze più gravi per colpa dell’alta carica batterica presente nel cavo orale e per l’infiammazione sistemica cronica. La carica batterica potrebbe favorire sovra-infezioni polmonari e l’infiammazione sistemica potrebbe rendere più suscettibili alla tempesta infiammatoria scatenata da SARS-CoV-2. Igiene orale e diagnosi precoce di malattia parodontale assumono importanza sempre più preminente. E questo resterà sempre vero per quanto si attendano studi successivi per approfondire questa scoperta scientifica.

Lo studio è stato elaborato da Nadya Marouf, BDS, MSc 1, Wenji Cai BDS, MSc 2, Khalid N. Said, BDS1, Hanin Daas, MSc 3, Hanan Diab, BDS, MSc1, Venkateswara Rao Chinta4, Ali Ait Hssain, MD4, Belinda Nicolau, DDS, PhD2, Mariano Sanz, MD, PhD 5, Faleh Tamimi, BDS, PhD 3

Puoi consultare e scaricare l’articolo integrale in pdf qui: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jcpe.13435

L'articolo La parodontite peggiora le conseguenze del covid-19? proviene da Zerodonto.

Perché l’odontoiatria è una branca a rischio?

Il virus COVID-19 è stato recentemente identificato nella saliva dei pazienti infetti. La saliva può avere un ruolo fondamentale nella trasmissione da uomo a uomo. I dentisti e gli altri operatori sanitari che eseguono procedure che generano aerosol possono, inconsapevolmente, fornire cure dirette a pazienti infetti ma non ancora diagnosticati con COVID-19, o a quelli considerati casi sospetti. Come nella broncoscopia, l’inalazione di particelle trasportate dall’aria e di aerosol prodotti durante le procedure odontoiatriche su pazienti con COVID-19 può essere una procedura ad alto rischio in cui i dentisti sono direttamente esposti a questo virus. Pertanto, è fondamentale che i dentisti perfezionino le strategie preventive per evitare l’infezione da COVID-19, concentrandosi sul posizionamento del paziente, sull’igiene delle mani e su tutti i dispositivi di protezione individuale (DPI).

Figura tratta dall’articolo: “Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice” – Peng et al. 2020

A causa delle caratteristiche delle apparecchiature e degli ambienti odontoiatrici, il rischio di infezioni crociate può essere elevato tra dentisti e pazienti. Per gli studi dentistici e gli ospedali di tutto il mondo (l’epidemia è diventata una pandemia), sono urgentemente necessari protocolli rigorosi ed efficaci per il controllo delle infezioni. A causa delle caratteristiche uniche delle procedure odontoiatriche in cui si potrebbero generare un gran numero di goccioline e di aerosol, le misure di protezione standard nel lavoro clinico quotidiano non sono abbastanza efficaci per prevenire la diffusione di COVID-19, soprattutto quando i pazienti sono nel periodo di incubazione, non sanno di essere infetti o scelgono di nascondere la loro infezione.

Cosa possono fare i dentisti per proteggere se stessi e i pazienti?

L’igiene delle mani è stata considerata la misura più critica per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi ai pazienti (Larson et al. 2000). La SARS-CoV-2 può persistere sulle superfici per alcune ore o fino a diversi giorni, a seconda del tipo di superficie, della temperatura o dell’umidità dell’ambiente (OMS 2020c). Ciò rafforza la necessità di una buona igiene delle mani e l’importanza di una disinfezione accurata di tutte le superfici all’interno delle cliniche odontoiatriche. Ogni superficie della sala d’attesa deve essere considerata a rischio; pertanto, oltre a garantire un adeguato ricambio d’aria periodico, tutte le superfici, le sedie, le riviste e le porte che entrano in contatto con gli operatori sanitari e i pazienti devono essere considerate “potenzialmente infette”. Può essere utile mettere a disposizione dei pazienti nelle sale d’attesa disinfettanti alcolici e maschere. L’intero sistema di condizionamento dell’aria deve essere igienizzato molto frequentemente.

Si raccomanda l’uso di dispositivi di protezione personale (tra cui maschere, guanti, camici e occhiali o schermi facciali) per proteggere la pelle e le mucose da sangue o secrezioni (potenzialmente) infette. Poiché le gocce respiratorie sono la via principale di trasmissione della SARS-CoV-2, i respiratori a particolato (ad esempio, le maschere N-95 autenticate dall’Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro o le maschere standard FFP2 stabilite dall’Unione Europea) sono raccomandati per la pratica odontoiatrica di routine.

Esiste un interessante articolo in inglese del ricercatore e scrittore John Dotz sulla differenza tra i vari tipi di respiratori e mascherine.

La pratica di gestione dell’area operatoria dovrebbe essere abbastanza simile a quella di altri pazienti affetti da malattie infettive e altamente contagiose. Il più spesso possibile, il personale dovrebbe lavorare ad una distanza adeguata dai pazienti; inoltre, i manipoli devono essere dotati di dispositivi antiriflusso per evitare contaminazioni, migliorando il rischio di infezioni incrociate. I dentisti dovrebbero adottare rigorose misure di protezione personale ed evitare o ridurre al minimo le operazioni che possono produrre gocce o aerosol. La tecnica a 4 mani è utile per controllare l’infezione. L’uso di espulsori di saliva a basso o alto volume può ridurre la produzione di gocce e aerosol (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake e Peiris 2004).

Raccomandazioni utili per la pratica odontoiatrica – come la valutazione dei pazienti e l’esame orale o il trattamento dei casi di emergenza – si trovano in L. Meng1, F. Hua2 , e Z. Bian1 e anche in Xian Peng1, Xin Xu1, Yuqing Li1, Lei Cheng1, Lei Cheng1, Xuedong Zhou1 e Biao Ren (Vedi Bibliografia).

La necessità di fermarsi e la necessità di linee guida chiare

Il 15 marzo 2020 il New York Times ha pubblicato un articolo intitolato “The Workers Who Face the Greatest Coronavirus Risk“, in cui un’impressionante schema descriveva che i dentisti sono tra i lavoratori più esposti al rischio di essere colpiti dal COVID-19. Come già detto in precedenza, è essenziale fornire linee guida chiare e semplici per la gestione dei pazienti odontoiatrici e per rendere i dentisti che lavorano al sicuro da qualsiasi rischio.

La trasmissione del virus avviene principalmente attraverso l’inalazione, l’ingestione e il contatto diretto delle mucose con le goccioline di saliva; è inoltre fondamentale ricordare che il virus può sopravvivere su mani, oggetti o superfici che sono stati esposti a saliva infetta.

Figura tratta dall’articolo del New York Times: The Workers Who Face the Greatest Coronavirus Risk

Anche se in alcuni paesi gli studi dentistici sono stati chiusi durante l’epidemia, un gran numero di pazienti in emergenza si reca ancora negli ambulatori dentistici e negli ospedali per le cure. In ogni caso, le linee guida più raccomandate indicano che i dentisti dovrebbero evitare di programmare qualsiasi paziente: solo le urgenze dovrebbero essere prese in considerazione per l’intervento durante l’epidemia COVID-19. Questa azione può drasticamente ridurre i contatti interpersonali, i tempi di attesa dei pazienti negli studi dentistici e, in generale, le condizioni che predispongono i pazienti ad essere infettati.

Recentemente, le organizzazioni europee dei professionisti della salute hanno pubblicato una dichiarazione sul COVID-19. In tale documento, hanno esortato la Commissione europea e i governi a sostenere e proteggere gli operatori sanitari che combattono la SARS-CoV-2.

Modelli di previsione

Diversi modelli di previsione per il Covid-19 sono stati recentemente pubblicati, per supportare i processi decisionali. Tuttavia, i dati sono ancora scarsi, ad alto rischio di parzialità e probabilmente ottimisti. Sono necessari modelli di previsione più rigorosi che devono essere verificati. (in Wynants, Van Calster…)

Protocolli specifici per pazienti deboli, proprio come gli adulti più anziani (in Montero-Odasso, Goens, Kamkar…) e i giovani pazienti pediatrici (in Mallineni, Innes, Raggio…), dovrebbero essere sviluppati e condivisi con urgenza per aumentare gli sforzi della comunità dentale internazionale per gestire adeguatamente la crisi dovuta al Covid-19.

Processi decisionali nella gestione dei pazienti

Per eseguire un processo decisionale clinicamente ed eticamente guidato, gli interventi odontoiatrici possono essere suddivisi nelle seguenti categorie:

• Gestione delle emergenze in condizioni di pericolo di vita;
• Condizioni urgenti che possono essere gestite con procedure minimamente invasive e senza generazione di aerosol;
• Condizioni urgenti che devono essere gestite con procedure invasive e/o generatrici di aerosol;
• Procedure non urgenti;
• Procedure elettive.

Inoltre, prima di iniziare qualsiasi trattamento urgente, è necessario valutare le seguenti considerazioni:

• Le procedure operative dovrebbero essere il meno invasive possibile e gli interventi generatori di aerosol dovrebbero essere evitati ogni volta che è possibile;
• Dispositivi e strumentazione monouso dovrebbero essere utilizzati ogni volta che è possibile per limitare i rischi di infezioni incrociate;
• La carica virale potenziale nella saliva dei pazienti potrebbe essere ridotta con un collutorio a base di povidone e iodio dello 0,23% per 15 secondi prima dell’intervento (Eggers et al., 2018);
• L’isolamento con diga di gomma dovrebbe essere usato ogni volta che è possibile per limitare la diffusione di microrganismi (Cochran et al., 1989);
• Le radiografie intraorali dovrebbero essere limitate a favore dell’imaging extraorale, al fine di ridurre la salivazione e il riflesso bavaglio;
• Se la gestione farmacologica del dolore è necessaria, l’ibuprofene dovrebbe essere evitato nei casi sospetti e confermati di COVID-19 (Day, 2020).

(in Alharbi et al, 2020)

Come identificare un’urgenza e le cure d’emergenza?

L’American Dental Association (ADA) ha pubblicato nelle ultime settimane una guida sull’emergenza dentale e le cure non urgenti: What constitutes a Dental Emergency?

Il 1° aprile l’ADA ha pubblicato anche una guida provvisoria per la gestione delle emergenze e delle cure dentali urgenti. Nella bibliografia è possibile trovare tutte le risorse dell’ADA e scaricarle.

Emergenze odontoiatriche

• Sanguinamento incontrollato
• Celluliti o infezione batterica diffusa dei tessuti molli con gonfiore intra-orale o extra-orale che potenzialmente può compromettere le vie aeree del paziente
• Traumi che coinvolgono le ossa della faccia che potenzialmente possono compromettere le vie aeree del paziente

Urgenze odontoiatriche

• Grave dolore dentale da infiammazione pulpare
• Pericoronite o dolore al dente del giudizio
• Osteite psot-operatoria, cambio medicazione dry socket
• Ascesso o infezione batterica localizzata con dolore e gonfiore
• Frattura dentale con dolore o trauma ai tessuti molli
• Trauma dentale con avulsione/lussazione
• Trattamento odontoiatrico propedeutico/necessario a trattamenti medici critici
• Cementazione corona o ponte definitivi nel caso in cui il provvisorio sia smarrito, rotto o provochi irritazione gengivale
• Biopsia di tessuto anormale

Terapie odontoiatriche non urgenti che possono essere posticipate

• Visite iniziali o di richiamo, comprese radiografie di routine
• Igiene orale di routine e terapie preventive
• Trattamenti ortodontici diversi da quelli necessari a risolvere problemi gravi (dolore, infezione, trauma) o altri criticamente necessari per prevenire danni al paziente
• Estrazione di denti asintomatici
• Odontoiatria conservativa, compreso il trattamento di lesioni cariose asintomatiche
• Procedure odontoiatriche estetiche

Conclusioni (21 aprile 2020)

Il trattamento per il COVID-19 si basa fondamentalmente su misure di contenimento: in Cina e in Corea del Sud, l’applicazione severa di tali interventi ha ridotto regolarmente e drasticamente i nuovi casi e questa esperienza dimostra che una reversione della crescita epidemica è possibile a breve termine. Molti Paesi stanno studiando per ottenere un possibile vaccino il più presto possibile. Nel frattempo, i medici stanno testando farmaci promettenti per alleviare i sintomi e tutti i Paesi stanno cercando di evitare la crisi dei sistemi sanitari.

sopra una mappa mondiale aggiornata del contagio

Problemi finanziari

La pandemia ha comportato gravi problemi finanziari per studi dentistici, ospedali e operatori sanitari. Gli interventi dentali sono attualmente limitati alle urgenze e la gestione dei pazienti è diventata costosa e imprevedibile. Gli operatori sanitari si trovano ad affrontare gravi sfide finanziarie e l’intervento delle autorità competenti è ritenuto molto urgente per fornire supporto e aiuto a studi dentistici, ospedali e operatori sanitari. (Farooq, Ali)

Impatto degli interventi e cosa fare adesso

È indubbio quindi che la significativa limitazione delle attività cliniche e chirurgiche nel settore medico e odontoiatrico abbia rappresentato una misura di grande impatto – negativo – sull’economia del settore. Tuttavia, questo drastico intervento può consentire di tutelare la salute e la sicurezza dei cittadini e contenere l’espansione della COVID-19.

La professione odontoiatrica è stata coinvolta e parzialmente Esiste un questionario per valutare l’importante impatto della nostra professione in questo momento di crisi, lo stato attuale della professione odontoiatrica e i suoi cambiamenti a seguito dell’epidemia. È a cura dell’Università di Pisa e per partecipare basta cliccare sull’immagine qui sotto.

I cittadini stessi giocano la loro parte. Per esempio, a proposito della salute orale dei bambini, i genitori dovrebbero aiutarli a sviluppare delle buone abitudini alimentari e di igiene. Come uno spazzolamento corretto, l’uso del filo interdentale, per evitare malattie del cavo orale ed emergenze.

Sulla sua pagina web, l’American Dental Association (ADA) ha pubblicato un link a domande frequenti utili ai professionisti del settore odontoiatrico, soprattutto per quanto riguarda i dispositivi di protezione individuale e la comunicazione con i pazienti. Si rimanda alla bibliografia e alle risorse online elencate più sotto per approfondimenti. 

Bibliografia

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[Oral Health Management of Children During the Epidemic Period of Coronavirus Disease 2019]
J Sichuan Univ ( Med Sci Edi ), 2020, 51（2）: 151 − 154

• LINEE GUIDA COVID-19 RESTART – AIO

• Summary of ADA Guidance During the COVID-19 Crisis (Full text download)

• ADA Interim Guidance for Management of Emergency and Urgent Dental Care (Full text download)

• ADA Interim Guidance for Minimizing Risk of COVID-19 Transmission (Full text download)

Ulteriori risorse on-line:

Latest updates about Corona virus disease-2019

Clinical resource on COVID-19 outbreak

Open-source health and medical research on the novel coronavirus (SARS-CoV-2) and COVID-19

Routes of transmission of COVID-19

Recommendations for putting on and removing personal protective equipment

Interim infection control recommendations (Includes details on protective equipment, hand hygiene practices and negative pressure rooms)

Recommendations on N95 respirators use and reuse

Steps for Healthcare Facilities to prepare for COVID-19

Risk Assessment and Public Health Management of Persons with Potential COVID-19 exposure

Environmental protection agency approved COVID-19 chemical disinfectants

Interim Infection Prevention and Control Guidance for Dental Settings During the COVID-19 Response

DISCLAIMER: Questo è fondamentalmente un riassunto dei concetti più importanti tratti dagli articoli pubblicati su PubMed sull’Odontoiatria e il nuovo coronavirus, Lo scopo è divulgativo. Noi, come punto di riferimento per i dentisti sul web, vogliamo aiutare tutti a ottenere informazioni chiare e affidabili.

L'articolo COVID-19 – Odontoiatria e il nuovo Coronavirus: una sintesi dalle risorse su PubMed proviene da Zerodonto.

È ampiamente dimostrato in letteratura, oltre che consolidata esperienza di ogni odontoiatra, che la perdita di un elemento dentario è inesorabilmente legata ad un’alterazione dell’osso alveolare in altezza e spessore, dal momento che il volume e la forma di quest’ultimo sono proprio legati alla presenza dei denti (Schroeder 1986).

Le dinamiche e l’entità di queste alterazioni sono state studiate sia in modelli animali (Cardaropoli et al. 2003; Araujo & Lindhe 2005), sia nell’uomo (Amler et al. 1960; Evian et al. 1982; Devlin & Sloan 2002; Trombelli et al. 2008).

Queste alterazioni variano considerevolmente da soggetto a soggetto (Atwood 1962), ma in generale pongono il clinico di fronte al problema di dover inserire un impianto in una sede priva del sufficiente supporto osseo o, comunque, di dover trovare una soluzione protesica alternativa che risulti soddisfacente anche dal punto di vista estetico nonostante la cresta ridotta.

Come se ciò non bastasse, i tempi di riassorbimento crestale sono più brevi di quelli canonici di inserimento implantare in un sito estrattivo.

Schropp et al. in uno studio del 2003 hanno evidenziato come i 2/3 della riduzione in spessore avvengano proprio nei primi 3 mesi successivi all’estrazione, arrivando nell’arco di 12 mesi ad una riduzione del 50%. Questi dati sono stati confermati da Araujo e Lindhe che nel 2005 hanno pubblicato uno studio su cane. Mettendo a confronto le alterazioni dimensionali della cresta alveolare in seguito ad estrazione di I e II premolari hanno rilevato come, malgrado cambiamenti dimensionali possano osservarsi nell’arco di un anno risultando in un riassorbimento bucco-linguale del 50%, questi avvengano soprattutto nelle prime 8 settimane e si possano distinguere due fasi.

La prima fase, di riassorbimento del bundle bone con formazione di woven bone che si sostanzia in una perdita di altezza della corticale buccale. La seconda fase è rappresentata dal riassorbimento di entrambe le superfici delle due corticali e, dal momento che la corticale vestibolare è più sottile di quella linguale e formata esclusivamente da bundle bone, tale riassorbimento in senso orizzontale si traduce in un riassorbimento in senso verticale.

Botticelli et al. pure confermano questi dati, evidenziando nei primi 4 mesi un riassorbimento orizzontale del 56% e verticale del 30%.

Un fenomeno che tutti questi studi mettono in evidenza è il maggior riassorbimento della corticale buccale, aspetto che risulta quindi determinante nella morfologia della cresta e che influenza notevolmente il successivo inserimento implantare.

Attualmente, pur essendo ben noto il fenomeno del rimodellamento del sito post-estrattivo, non ne sono ancora chiare le cause. Engler-Hamm et al. nel 2011 hanno individuato nel tempo di guarigione, e quindi nelle dimensioni dell’alveolo, fattori determinanti nel rimodellamento dell’alveolo post-estrattivo, dal momento che quest’ultimo si trova ad essere esposto – nel periodo di guarigione – a traumi di vario genere. Per questa ragione, contrariamente a quanto si possa immaginare, nei settori molari, dove l’alveolo è di dimensioni maggiori, è atteso un maggior riassorbimento della cresta ossea. Questi dati erano in realtà già stati osservati da Araujo, che nel 2005 aveva riscontrato un maggior riassorbimento orizzontale della cresta buccale dei molari (più spessa) in confronto a quella dei premolari, dove la corticale vestibolare è invece più sottile.

In questo contesto la socket preservation nasce come procedura atta a impedire o, più propriamente limitare, l’alterazione della cresta ossea post-estrattiva in funzione di una riabilitazione implanto-protesica ottimale (Jung 2009, Arauho e Lindhe 2005, Fickl et al 2008). In particolare viene limitato il processo di riassorbimento del piatto vestibolare, tanto che in uno studio di Fickl del 2008 emerge come la SP riduca in media il riassorbimento vestibolare di circa 0,7-0,8mm)

Ma quali sono le tecniche usate e qual è il razionale alla base?

Per rispondere a questa domanda occorre tenere bene a mente la struttura dell’alveolo.

1. Osso basale di sostegno che forma il corpo della mandibola e della mascella.
2. Processo alveolare che si sviluppa in funzione degli elementi dentari
3. Bundle bone che riveste l’alveolo e si estende coronalmente formando la cresta vestibolare e in cui sono inserite le fibre parodontali (Sharpey’s fibers)

In seguito all’avulsione di un dente, l’osso alveolare subisce una notevole alterazione volumetrica. Le ragioni alla base di questo processo sono ancora in parte sconosciute, ma l’assenza di funzione, il ridotto apporto sanguigno, infiammazione localizzata e trauma giocano un ruolo importante dal momento che il rimodellamento osseo è un processo complesso che implica fattori fisiologici, strutturali e funzionali.

Sappiamo che il processo di guarigione dell’osso aleveolare dopo un’estrazione si divide in due fasi: nella prima il bundle bone è rapidamente riassorbito e sostituito da woven bone con una conseguente riduzione volumetrica in senso verticale; nella seconda fase la superficie esterna dell’osso alveolare si riassorbe causando una contrazione orizzontale. La socket preservation si pone come fine proprio quello di limitare il più possibile questa contrazione, in funzione di una riabilitazione implanto-protesica che altrimenti risulterebbe difficile o meno efficace (Darby et al. 2009; Barone et al. 2011).

Ma se tutte le avulsioni dentarie sono seguite da una riduzione volumetrica della cresta ossea, la socket è sempre necessaria? Essa in realtà dovrebbe essere limitata a precise condizioni cliniche, ovvero ai casi in cui l’inserimento implantare non possa essere effettuato nell’immediato post-estrattivo, quando il paziente non sia disponibile per un post-estrattivo, quando non possa essere ottenuta la stabilità primaria dell’impianto o nel trattamento di pazienti in età adolescenziale. (Hammerle e al 2012)

Negli anni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche che possono avvalersi o meno di materiali da innesto, membrane, innesti connettivali, e differiscono per il tipo di lembo. Allora quale tecnica utilizzare? Ebbene, ad oggi non esiste ancora una tecnica che assicuri in maniera univoca il successo più delle altre (Vignoletti e al 2011). Quel che è certo, è che le diverse tecniche di socket preservation sono effettivamente in grado di limitare il riassorbimento orizzontale e verticale (Vittorini Orgeas e al 2013,).

Un dato che emerge dalla letteratura è che il trauma chirurgico prodotto durante l’intervento potrebbe essere un fattore in grado di influenzare l’efficacia del trattamento, tanto che in alcuni studi si è dimostrato fondamentale limitarlo il più possibile al fine di ottenere un buon risultato [S. Fickl et al 2008.]

Infatti, oltre alla fase estrattiva, che per questa ragione dovrebbe essere il più atraumatica possibile, è stato ipotizzato che anche il sollevamento di un lembo mucoperiosteo possa giocare un ruolo importante nella guarigione del sito post-estrattivo dal momento che l’interruzione dello strato di cellule osteogeniche nel periostio maturo potrebbe diminuirne la capacità rigenerativa.

Ciononostante, i risultati in merito sono contrastanti, tanto che alcuni autori riportano un’ effettiva riduzione del rimaneggiamento osseo a seguito di procedure flapless (Fickl e al 2008) mentre altri non riscontrano alcuna significativa differenza (Araujo e Lindhe 2009, Barone e al 2014)

LE TECNICHE CHIRURGICHE

Le procedure di ridge preservation, in realtà, sono molto varie. In genere prevedono l’utilizzo di biomateriali da inserire nell’alveolo post-estrattivo, associando l’innesto a membrane (di varia natura) o il solo utilizzo della membrana. Il concetto di socket preservation, infatti, è spesso assimilato a quello di GBR, per il vantaggio che una barriera fornirebbe consentendo una ripopolazione cellulare selettiva. Questa procedura viene altresì utilizzata negli alveoli con difetti ossei che necessitano di bone augmentation ed è stata proposta per un’ipercorrezione del piatto vestibolare, allo scopo di compensare la fisiologica contrazione della cresta con risultati contrastanti (Fickl e al 2009).

Le tecniche di preservazione crestale possono essere effettuate con o senza sollevamento di un lembo mucoperiosteo. Ciò che accomuna tutte le tecniche è la necessità di effettuare l’estrazione in maniera meno traumatica possibile, in modo da preservare l’alveolo postestrattivo e di garantire la stabilità del coagulo.

In una revisione sistematica del 2009 di Darby e al, sono stati valutati 9 diversi metodi di ridge preservation. Tra questi, il più comune era l’innesto di biomateriale con membrana e lembo d’avanzamento a ricoprire parzialmente o totalmente l’alveolo. Il secondo prevedeva il solo innesto di biomateriale. Il terzo, membrana con chiusura per prima intenzione con lembo. Gli altri metodi comprendono diverse combinazioni di materiali da innesto. In questo studio tutte le tecniche analizzate che si avvalevano di membrane, prevedevano il sollevamento di un lembo. Dalla comparazione di queste tecniche, e dal confronto con la guarigione normale nei gruppi-controllo emergeva con una forte evidenza, che la ridge preservation limitava in maniera significativa la riduzione in altezza e in spessore della cresta ossea. Emergeva anche che la chiusura per prima intenzione non era necessaria al successo della tecnica, dato che i risultati tra i diversi metodi erano sovrapponibili (in contrasto con studio di Vignoletti del 2012).

Questi risultati sono confermati anche da recente studio su animale di Jung, che analizzando 4 diverse tecniche di preservazione di cresta con sollevamento di un lembo, ha osservato come esse, pur rivelandosi tutte efficaci, non mostrano differenze in termini di riassorbimento osseo, per quanto gli stessi studiosi ammettano che la causa potrebbe essere individuata nel trauma chirurgico a carico del periostio, che nelle tecniche di bone augmentation potrebbe averne limitato gli effetti.

Proprio partendo dall’idea che il minor traumatismo possibile a carico dei tessuti ne avrebbe ulteriormente limitato il riassorbimento, Tarnow ha ideato una tecnica di ridge preservation nota come “ice cream cone technique”, letteralmente “tecnica del cono gelato”. Essa si avvale di una membrana riassorbibile in collagene ripiegata a formare un cono e inserita nell’alveolo post-estrattivo, in cui viene successivamente posto un innesto di FDBA. Tale tecnica analizzata in un recente studio d lui condotto nel 2014 porterebbe ad un riassorbimento medio a sei mesi di 1,32mm a fronte dei 4mm osservati da Van der Weijden et al.

Tra gli studi a favore della preservazione di cresta senza lembi (Fickl e al 2008), anche Barone et al. nel 2014 avevano mostrato come la procedura flapless, confrontata ad una tecnica con sollevamento di un lembo a tutto spessore, portasse ad una riduzione del riassorbimento osseo soprattutto in senso orizzontale.

Al contrario, Vignoletti e al. nel 2011 mettendo a confronto diverse tecniche chirurgiche avevano riscontrato risultati migliori in termini di riassorbimento orizzontale nei casi in cui era stato scolpito un lembo mucoperiosteo. Secondo gli autori ai fini del successo delle tecniche con lembo potrebbe aver giocato un ruolo la chiusura per prima intenzione, che abbiamo invece visto non essere ritenuto un fattore importante in studi precedenti (Darby e al 2009). Altri studi ancora non riscontrano alcuna differenza (Araujo e Lindhe 2009).

Sebbene l’evidente eterogeneità di risultati, tutti hanno in comune una preservazione solo parziale della cresta ossea. Pertanto nel tempo sono stati sviluppati dei materiali da innesto allo scopo di implementare la risposta biologica dei tessuti. Nonostante essi differiscano per origine e caratteristiche, tutti devono rispettare determinate proprietà. Nello specifico il materiale da innesto ideale dovrebbe essere osteoinduttivo, osteoconduttivo, biocompatibile, sterile e biomeccanicamente stabile, ovvero dovrebbe avere la capacità di mantenere lo spazio il più a lungo possibile (Scarano et al. 2010; Brugnami et al. 1999).

INNESTI

I biomateriali possono essere classificati in base al tempo di riassorbimento in riassorbibili, non riassorbibili e parzialmente riassorbibili, oppure in base all’origine, possono essere suddivisi in biologici e sintetici. In questo articolo andremo ad esaminare quelli biologici.

INNESTO AUTOLOGO

Quel che più si avvicina al materiale d’innesto ideale, attualmente, è l’osso autologo, ad oggi considerato il gold standard per la rigenerazione di difetti ossei per le sue capacità osteoinduttive e osteogeniche, oltre che per la totale osteocompatibilità. Nell’innesto sono presenti cellule (pre-osteoblasti e pre-osteoclasti) e proteine in grado di indurre il differenziamento dei preosteoblasti. Le sue caratteristiche variano in base alla sede del prelievo e al tipo d’osso utilizzato. Per quanto concerne il tipo d’osso, è noto come quello corticale, essendo osso compatto, sia caratterizzato da periodi di rivascolarizzazione e di successivo riassorbimento più lunghi. Quello midollare, per sua natura poroso, viene rivascolarizzato in poche settimane e riassorbito in tempi più brevi. Per quanto riguarda la sede di prelievo è dimostrato che l’osso della cresta iliaca e il midollo sono i più predicibili e quelli col maggior potenziale osteoinduttivo, mentre per quanto riguarda i prelievi dalle sedi intraorali sono da preferirsi le regioni più ricche di osso midollare, il quale ha un maggior potenziale osteogenico.

Il maggior limite dell’innesto autologo, che è anche la causa del suo scarso utilizzo, è la necessità di un ulteriore intervento chirurgico per il prelievo e quindi una maggiore morbilità post operatoria.

Gli altri tipi di innesti, prelevati da individui diversi dal ricevente, hanno il vantaggio di poter essere disponibili in maggiori quantità senza dover ricorrere ad un secondo intervento sul paziente, pur presentando l’inconveniente di avere minori o nulle capacità osteoinduttive, tempi maggiori di rivascolarizzazione e di poter trasmettere patogeni al ricevente. Essi vengono classificati in base alla sede d’origine in:

• allogenici (FDBA and DFDBA),
• xenogenici (bovino or suino),
• alloplastici (hydroxyapatite, tricalcium phosphate, bioactive glass).

INNESTI OMOLOGHI (allograft)

Per innesto omologo o allogenico s’intende un tessuto innestato su un organismo della stessa specie di quello d’origine, ma geneticamente dissimile. Questo tipo di materiale da innesto viene distinto in DFDBA (demineralized freeze-dried bone allograft) e FDBA (mineralized freeze-dried bone allograft).

Per quanto riguarda l’FDBA, esso è biocompatibile e ha proprietà osteoconduttive ed è caratterizzato da un lungo tempo di riassorbimento.

Il DFDBA è ottenuto a seguito della demineralizzazione del tessuto osseo, con cui si otterrebbe il rilascio di BMP, il fattore responsabile della differenziazione delle cellule mesenchimali indifferenziate in osteoblasti. Su questo aspetto la letteratura si divide tra chi sostiene che in realtà non vi sia differenza tra i due tipi d’innesto e che anzi, l’FDBA abbia maggiori capacità osteoconduttive (Piattelli A e al.1996 ; Yukna RA e al 2005) e chi sostiene che il DFDBA abbia capacità osteoinduttive e sia quindi migliore del FDBA.

Healey e Wood nel 2012, ad esempio, hanno condotto uno studio istologico in cui pur non riscontrando differenze significative in termini di ridge preservation, hanno rilevato negli interventi con DFDBA una maggiore percentuale di osso vitale e una minore percentuale di particelle d’innesto residue.

Per quanto concerne i tempi di riassorbimento, anche l’osso demineralizzato viene riassorbito molto lentamente, anche se in tempi più brevi del FDBA.

In ogni caso entrambi i materiali si sono dimostrati efficaci nel mantenimento della cresta ossea post-estrattiva, come dimostrato anche da Ogihara S e Tarnow DP in uno studio longitudinale del 2014 in cui si confrontava l’efficacia di EMD solo e in associazione con FDBA e DFDBA.

A fronte dell’indubbia efficacia di questi materiali occorre però valutare la presenza di svantaggi importanti quali la possibilità di trasmettere infezioni al paziente ricevente, e soprattutto la mancanza d’istocompatibilità. Per questi motivi i materiali allogenici sono stati lentamente abbandonati, a favore dei materiali d’innesto xenogenici e alloplastici.

INNESTI ETEROLOGHI (o xenogenici)

Per xenogenico s’intende un materiale innestato da specie differente da quella umana. Di conseguenza, al fine di evitare una GVHD essi vengono deproteinizzati e di conseguenza privati di capacità osteoinduttiva. Tuttavia questi biomateriali mostrano una guarigione tissutale simile a quella degli innesti omologhi e un’elevata osteoconduttività. I due tipi più usati sono l’osso di origine bovina e quello di origine suina. Posti a confronto, entrambi si sono rivelati efficaci nel limitare il riassorbimento verticale e orizzontale della cresta ossea (Cardaropoli 2012)

L’osso bovino deproteinizzato è probabilmente il più comunemente usato, e nel tempo si è dimostrato adeguato a raggiungimento del successo chirurgico nella socket, (Artzi et al. 2000; Scarano et al. 2010; Cardaropoli e al 2012), soprattutto per i più lunghi tempi di riassorbimento che garantiscono un maggiore mantenimento di spazio. In uno studio di Araujo e Lindhe del 2009 emerge come esso abbia una funzione osteoconduttiva, ma non osteoinduttiva, e sia in grado di limitare il riassorbimento crestale fungendo da scaffold per la formazione di nuovo osso. Alcuni studi indicano un incompleto riassorbimento e proliferazione di epitelio connettivale nelle zone di innesto del materiale (Becker et al. 1998; Carmagnola et al. 2000), mentre altri mostrano le particelle in diretto contatto con l’osso (Artzi et al. 2000). Carmagnola in uno studio del 2003 ha riscontrato un contatto diretto con l’osso in solo il 40% delle particelle, le quali dopo 6 mesi dall’estrazione permanevano ancora nell’alveolo. Nonostante il lungo tempo di riassorbimento, Artzi in uno studio del 2001 mostra come dopo 9 mesi di permanenza dell’alveolo, non era stato rinvenuto tessuto connettivo in contatto coi granuli, ciò dimostrava come il DBBM fosse un materiale biocompatibile adeguato alle procedure di socket preservation in cui si preferiscano tempi di riassorbimento più lunghi. Infatti il lento tasso di riassorbimento di alcuni biomateriali rappresenta clinicamente un vantaggio importante dal momento che questi ultimi concorrono a stabilizzare il sito, contrariamente all’osso autologo, con cui viene riscontrato un elevato tasso di riassorbimento rispetto al volume originario (Sbordone e al 2011). Per contro, Carmagnola e al nel 2003 in uno studio molto simile in cui era stato adoperato il DBBM come materiale da innesto, avevano osservato che le particelle di biomateriale persistevano oltre 6 mesi dall’estrazione e che solo il 40% era in diretto contatto con l’osso.

Dalla letteratura emerge come non esistano risultati univoci riguardo il comportamento dei biomateriali, sui quali sono stati ottenuti spesso risultati molto diversi. Inoltre un’ulteriore difficoltà è rappresentata dall’individuazione di dati in letteratura che siano effettivamente validi e non inficiati da bias, data la scarsa quantità di studi ben disegnati (Vignoletti 2011).

CASI CLINICI

A seguire, vengono mostrati una serie di casi di socket preservation eseguiti con tre differenti tecniche. Per tutte le tecniche è importante che l’estrazione sia quanto più atraumatica possibile. Bisogna evitare di fare leva sull’osso alveolare. Per tale motivo nei casi in cui dobbiamo rimuovere un apice, possiamo avvalerci di strumenti appositi che ci permettano di estrarre la radice senza ledere le strutture circostanti. Esiste anche la possibilità di utilizzare i files endodontici per aiutarci in queste estrazioni.

Bio-Oss® collagen + mucograft

Il Bio-Oss Collagen. Consiste in un sostituto osseo eteronomo costituito per il 90% di particelle di osso bovino deproteinizzato e per il 10% di collagene suino con la funzione di rendere più facilmente manipolabile il materiale. Alcuni studi (Orsini G e al 2005; Jung RE e al 2013) ne hanno dimostrato le proprietà osteoconduttive e una buona integrazione nel neo-osso. Il materiale inoltre in virtù del suo lento riassorbimento è in grado di fornire un volume stabile nel tempo (Araujo MG e al 2010; Mordenfeld A e al 2012).

La Mucograft. Si tratta di una matrice in collagene 3D ideata come altre alternativa al prelievo di tessuto connettivo, composta da uno strato compatto esterno e da uno strato spugnoso interno che fornisce stabilità al coagulo consentendo la riparazione dei tessuti. Il tessuto autologo è infatti estremamente efficace ma prevede una procedura fastidiosa per il paziente, mentre, come dimostrato da alcuni studi, la mucograft riduce sensibilmente la morbilità postoperatoria (Sanz M e al 2009; Lorenzo R e al 2012) riducendo nel contempo la durata dell’intervento (Sanz M e al 2009; Cardaropoli D e al 2012). Tra i vantaggi apportati da questa matrice sembra esserci anche una riduzione dei tempi di guarigione rispetto al connettivo (Thoma D e al 2012), come dimostrato anche in uno studio di Mesceva e al del 2018 in cui valutando istologicamente il tessuto a sei mesi dall’intervento si apprezzava una differenza significativa tra i pazienti trattati con il free graft che presentavano un tessuto collagene ancora frammentato e tra i pazienti trattati con mucograft, i quali presentavano invece un tessuto maturo.

Caso clinico 1

Viene effettuata l’estrazione atraumatica dell’1, con l’ausilio di una leva dritta e successivamente di una pinza.

Rimozione dell’epitelio della tasca per mezzo di un bisturi 15c.

Curettage dell’alveolo post estrattivo al fine di rimuovere il tessuto di granulazione presente.

Disepitelizzazione dell’epitelio sulculare mediante una fresa diamantata a grana grossa, usata a basso numero di giri.

Inserimento del Bio-oss collagen.

Applicazione della mucograft, con l’ausilio di punti di sutura.

Applicazione di un maryland al fine di guidare la guarigione dei tessuti molli e di fornire una buona estetica post-chirurgia.

La guarigione ad una settimana.

Caso clinico 2

Paziente donna, 68 anni, non fumatrice

Presenza in arcata di radice di 22, 23, 25, dove 22 e 25 fungono da pilastri protesici di un ponte 22-25.

Si effettua l’estrazione della radice del 23, seguita dalla rimozione del tessuto di granulazione e dell’epitelio del solco. Il 22 e il 25 verranno estratti successivamente

Il bioss collagen viene idratato con soluzione fisiologica

Bioss collagen una volta posizionato nell’alveolo

Si procede a misurare l’ampiezza dell’alveolo per determinare le dimensioni della mucograft

L’ampiezza riportata sul foglio di mucograft

Particolare al microscopio

La matrice viene posizionata e ancorata con suture

La guarigione ad una settimana

La guarigione dei tessuti ad un mese

Guarigione dell’osso a tre mesi. Nel frattempo è stata rimossa anche la radice del 25 e posizionato un circolare su 4 impianti.

VIDEO: Caso Clinico 3 con Membragel e Mucograft

Bio-Oss® collagen + connettivo dal tuber

Paziente di 43 anni, donna. Parodontite aggressiva in stadio avanzato.

Inizio terapia parodontale non chirurgica con stabilizzazione parodontale e terapia ortodontica con retainer attivi.

RX pre-op

Estratto il dente, si procede alla rimozione dell’epitelio della tasca e del tessuto di granulazione

Il sito scelto per il prelievo di tessuto connettivale dal tuber

Il Bio-Oss® Collagen si presenta come un blocchetto rigido, prima dell’utilizzo viene idratato in soluzione fisiologica

Inserimento de Bio-Oss® Collagen nel sito post-estrattivo

Il materiale deve essere posizionato al livello del margine osseo.

Il connettivo prelevato dal tuber

L’innesto viene fissato al sito post-estrattivo mediante dei punti staccati in polipropilene 6-0

Successivamente viene posizionato un maryland

RX post-op

La guarigione ad una settimana

Controllo RX a 13 mesi

Rx finale con impianto inserito a 14 mesi.

Bio-Oss® collagen + connettivo dal palato

Viene effettuata l’estrazione atraumatica del 12 mediante una leva dritta.

Curettage dell’alveolo post estrattivo al fine di rimuovere il tessuto di granulazione presente.

Prelievo di un innesto di tessuto connettivo dal palato in regione 26.

Applicazione di Bio-Oss® collagen.

Applicazione del punch di tessuto connettivo disepitelizzato con punti staccati alla gengiva cheratinizzata.

Impianto.

Bio-Oss® collagen + membragel

Membragel. Si tratta di una membrana gel a base di glicol polietilene da applicare con un apposito erogatore per miscelazione diretta di due componenti sintetici, il quale in poco meno di un minuto solidifica stabilizzando i granuli di biomateriale nel loro strato più superficiale.

Nella paziente a cui precedentemente era stata praticata una socket in regione 23 (caso clinico n° due più su in questo articolo), a tre mesi dall’intervento, ci si appresta ad effettuare anche estrazione della radice di 25, con preservazione della cresta in vista di un futuro inserimento impiantare.

L’aspetto dei tessuti dopo la rimozione del ponte provvisorio

Dalla rx possiamo apprezzare la conservazione della dimensione verticale del sito post estrattivo in regione 23

Si esegue l’estrazione della radice del 25

Si procede alla rimozione dell’epitelio del solco e del tessuto di granulazione.

Si inserisce il bioss collagen precedentemente idratato in soluzione fisiologica

Il membragel viene applicato direttamente in sito mediante una particolare siringa per miscelazione diretta di 2 componenti sintetici a base di PEG (glicole polietilenico)

A 20-50 secondi dall’applicazione il membrane solidifica assumendo una consistenza simile a quella dei siliconi da impronta, adattandosi al sito con effetto barriera.

Per una maggiore stabilità viene anche effettuata una sutura a materassaio incrociato

Successivamente viene posizionato il ponte provvisorio su impianti

Ad una settimana possiamo apprezzare già la maturazione della gengiva che si presenta rosa corallo e priva di infiammazione. Il membragel ha assunto l’aspetto di un’escara.

A due settimane dall’intervento il membragel ormai distaccato dai tessuti sottostanti viene rimosso

Particolare del sito post-estrattivo in cui si apprezza la guarigione dei tessuti a due settimane

Il sito a due mesi dall’intervento

La finalizzazione del caso a due anni, con l’inserimento di due impianti in regione 23 e 25

CONCLUSIONI

Finora nessuna tecnica è ancora riuscita nell’intento di preservare completamente la cresta e ancora non disponiamo di un materiale ideale per la socket. La socket ha comunque un valore nel limitare il riassorbimento osseo.

Da un punto di vista clinico, secondo la nostra esperienza, l’utilizzo dell’innesto di connettivo determina una guarigione migliore dei tessuti nelle settimane successive all’intervento. Il Membragel, invece, è il materiale che ci è sembrato, da un punto di vista clinico, meno performante. L’utilizzo della Mucograft ci è sembrata la soluzione migliore considerando il fatto che si evita il prelievo di tessuto connettivo, riducendo quindi la morbilità del paziente.

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L'articolo La tecnica socket preservation proviene da Zerodonto.

Un paziente di sesso maschile di 42 anni di età ed in buone condizioni di salute generale si presentava all’osservazione degli autori per un inestetismo nel settore frontale mascellare, in particolare per una severa recessione gengivale a carico dell’elemento 11 che causava una significativa asimmetria nel sorriso.

Pur presentando svariati problemi minori (pregressi restauri incongrui, lievi recessioni gengivali) il paziente richiedeva espressamente di trattare il centrale superiore di destra ed il lieve disallineamento dentario degli elementi frontali.

All’esame obiettivo e radiografico a carico del dente 11, il paziente presentava una severa migrazione apicale del margine gengivale nonché un severo riassorbimento esterno ed interno della radice del medesimo elemento, determinato da un pregresso trattamento endodontico e dal posizionamento di un perno preformato in metallo non perfettamente centrato nel lume canalare. Il dente veniva considerato non recuperabile e si pianificava una riabilitazione implanto-protesica; al fine di ottimizzare la gestione dei tessuti duri e molli, veniva programmata una terapia ortodontica di preparazione per estrudere l’elemento compromesso recuperando tessuto osseo e mucoso e risolvendo, al contempo, il lieve disallineamento dei frontali.

Trattamento ortodontico

Il paziente desiderava recuperare una decorosa condizione estetica ma chiedeva una soluzione di trattamento ortodontico che oltre ad essere invisibile fosse anche molto comoda e priva di alterazioni della fonetica.

Pertanto gli è stato proposto un trattamento ortodontico invisibile linguale fisso senza attacchi.

L’apparecchio veniva modellato a partire da un filo intrecciato in acciaio dello spessore di 0.175 inches, comunemente adoperato per la realizzazione di contenzioni fisse.

Per poter attivare il movimento di estrusione tale retainer oltre ad essere modellato in modo da seguire l’anatomia dei denti presentava due pieghe sul piano verticale, delle anse verticali ad U, che come tutte le pieghe, comprese quelle sul piano orizzontale, aumentano l’elasticità del filo. La modellazione dello stesso è stata eseguita intraoralmente sebbene se ne consigli quella extraorale sul modello in gesso per chi è alle prime esperienze.

L’adesione del dispositivo ai denti segue le consuete procedure e prevede la pulizia delle superfici la mordenzatura sempre e solo delle aree prettamente interessate all’adesione e la successiva applicazione dell’agente adesivo o bonding. Dopo aver polimerizzato quest’ultimo possiamo procedere con l’adesione del retainer modellato in precedenza che avviene utilizzando del composito fluido. Al fine di ottenere una corretta trasmissione delle forze è fondamentale seguire una precisa sequenza. In questo caso in particolare è davvero semplice poiché l’unica regola da rispettare è bondare per ultimo il dente da estrudere.

L’estrusione viene attivata modificando la posizione verticale del filo, spostandolo con l’uso di uno strumento di utilità in una posizione più apicale. Il ritorno elastico del filo nell’originale posizione coronale muoverà il dente nella direzione desiderata.

Non mancano le opportune riflessioni biomeccaniche che sempre accompagnano le nostre attivazioni e che tengono conto non solo del dispositivo adoperato ma anche del punto di applicazione della forza rispetto al centro di resistenza.

Quando utilizziamo gli attacchi vestibolari il movimento estrusivo è quasi sempre accompagnato da un momento che tende a vestibolarizzare la corona, poichè la forza è applicata in un punto più vestibolare rispetto al centro di resistenza. Se lavoriamo con gli attacchi linguali la forza passerà quasi sempre per il centro di resistenza e sarà più facile avere un estrusione corporea del dente. Quando il dispositivo è sulla superficie linguale dei denti ma non sono presenti gli attacchi la posizione rispetto al centro di resistenza può cambiare, e trovarsi anche più vestibolare o linguale. Inoltre per attivare l’estrusione il filo oltre ad essere spostato da un punto più coronale ad uno più apicale viene anche spostato da un punto più vestibolare ad uno più linguale. Pertanto il ritorno elastico produrrà l’estrusione del dente accompagnata ad un momento vestibolare. Infine va considerata anche la forza espansiva generata dalle anse nel momento in cui si attiva il retainer. Se tale momento vestibolare non è desiderato va controllato con delle forze che lo annullano. In questo caso per ottenere un estrusione corporea del dente è stata attivata l’estrusione e la lingualizzazione, allontanando dapprima il retainer dal dente con una Weingart e successivamente spostandolo in direzione apicale con uno strumento di utilità.

Il dispositivo veniva controllato ogni 4 settimane e riattivato. La riattivazione si esegue staccando il filo dall’11 consumando quasi tutto lo strato di composito che lo riveste facendo attenzione a non danneggiarlo utilizzando una fresa diamantata a basso numero di giri sotto irrigazione. Consiglio a tale scopo una fresa di forma cilindrica o a pallina. L’ultimo strato di composito viene staccato utilizzando uno specillo facendo leva sotto al filo, in modo da staccare il filo senza inciderlo con la fresa. A questo punto seguono le modifiche di posizione e forma in modo da ottenere lo spostamento desiderato (qui sempre in lingualizzazione e poi spostandolo apicalmente) e l’adesione mediante mordenzatura, adesivo e composito fluido.

La mordenzatura che si esegue nelle riattivazioni avverrà sempre sulle superfici dove è già presente uno strato di composito, pertanto lo smalto non viene ripetutamente mordenzato. Se non riusciamo ad identificare le aree di composito sui denti possiamo avvalerci delle luci di Wood che lo mettono bene in evidenza.

Contemporaneamente all’estrusione veniva eseguita la coronoplastica riduttiva del margine incisale in modo da equilibrare la posizione del margine incisale rispetto all’ incisivo centrale controlaterale.

Le radiografie endorali di controllo mostrano lo spostamento in direzione coronale dell’apice radicolare dell’11.

L’estrusione è stata ottenuta mediante 5 attivazioni circa ed è stata eseguita in eccesso in modo da fornire più tessuto al parodontologo, nonchè al protesita.

 Trattamento chirurgico implantare

Nell’ambito di un trattamento multidisciplinare sia la chirurgia che l’ortodonzia devono avere come fine ultimo la protesi per cui il posizionamento degli impianti o dei denti, la gestione dei tessuti duri e molli devono essere gestite sempre in modo protesicamente guidato al fine di ottenere un successo sia nella funzione che nell’ estetica.

Come già spiegato in precedenza nel caso in questione a causa di un precedente sbiancamento il riassorbimento interno ed esterno della radice dell’ 11 aveva fatto perdere sia la corticale vestibolare che quella palatale. Per questo motivo se estraessimo in prima battuta l’elemento dentario ci troveremmo di fronte ad un difetto osseo verticale difficile da gestire.

In una prima fase, attraverso l’estrusione lenta della radice si annullerà dapprima la profondità di tasca e successivamente si avrà la migrazione coronale di osso e gengiva.

La procedura di estrusione porta ad una riduzione del diametro radicolare per cui da un lato risolveremo il deficit osseo verticale, dall’altro rimarrà un deficit osseo orizzontale che però risulterà più semplice da gestire. Infatti un difetto osseo orizzontale è molto più gestibile e risolvibile in modo meno traumatico per il paziente.

Per limitare al massimo la retrazione ossea che si ha dopo l’estrazione viene eseguita una manovra di preservazione dell’alveolo o Socket preservation.

In nessuno studio è stata dimostrata una completa preservazione dell’alveolo attraverso le tecniche di preservazione.

La review sistematica di Vignoletti et al. del 2012 riporta che siti non trattati con socket si riassorbono in media di 1,47mm in più in senso verticale e di 1,84mm in più in senso orizzontale rispetto ai siti trattati

E la componente orizzontale è quella che beneficia di più di questa manovra.

Dopo aver eseguito un’estrazione il più possibile atraumatica si esegue un accurato sbrigliamento del difetto e successiva disepitelizzazione dell’epitelio sulculare con bisturi e successivamente con frese diamantate a basso numero di giri.

Una volta eliminato tutto il tessuto di granulazione viene inserito nell’alveolo un blocchetto di osso spongioso bovino con 10% di collagene suino. L’innesto osseo viene inserito e compattato fino al livello della corticale ossea.

In questo caso è stata applicata poi una membrana liquida riassorbibile della Straumann (Membragel) per proteggere l’innesto.

Una volta solidificata la membrana stabilizza il materiale di innesto osseo offrendo proprietà di barriera che durano per 4 – 6 mesi.

Quindi viene eseguita una doppia sutura di stabilizzazione.

A questo punto abbiamo rigenerato la componente verticale con l estrusione ortodontica e limitato il riassorbimento orizzontale e verticale mediante una Socket e dobbiamo inserire l impianto.

Viene realizzata un incisione con dei tagli di rilascio per non scollare le papille ed evitare una anche minima perdita di attacco ai denti adiacenti.

L’impianto inserito è stato un Bone Level da 3,3 mm Straumann gestito in modo non sommerso mediante una vite transmucosa.

Oggi con l’utilizzo di leghe sempre più resistenti come la lega Roxolid Titanio-Zirconia non ha senso inserire diametri maggiori soprattutto in zone ad alta valenza estetica.

E’ importantissimo posizionare l’impianto in modo protesicamente guidato al fine di contribuire al successo proteico sia da un punto di vista funzionale che estetico.

L’impianto deve essere posizionato almeno due millimetri palatamente all’arco di tangente vestibolare passante per gli elementi contigui ed il suo profilo di emergenza deve essere posizionato ad una distanza di 3 mm dalla giunzione amelo-cementizia del dente adiacente e ad una distanza di almeno 1,5 mm dai denti contigui.

E’ stata poi eseguita dapprima una gestione dei tessuti duri attraverso una GBR utilizzando una membrana in collagene e come innesto osseo un mix tra osso bovino e osso autogeno utilizzando come osso autogeno l’osso prelevato dal sito stesso in cui è stato inserito l’impianto.

Successivamente è stata eseguita una gestione dei tessuti molli attraverso un innesto di connettivo per ispessire il biotipo e dare al protesista una sufficiente quantità di tessuto da gestire a livello proteico.

L’innesto viene prelevato stesso nello spessore del piccolo lembo palatale e ancorato vestibolarmente al lembo mediante una sutura in poliestere.

Viene quindi eseguita una sutura in Goretex dei lembi.

Alla rimozione dei punti abbiamo una guarigione soddisfacente

Pertanto solo grazie alla combinazione dei tre fattori: posizionamento impiantare, gestione dei tessuti duri e gestione dei tessuti molli in modo protesicamente guidato diamo la possibilità al protesista di avere tutte le condizioni per conseguire un successo sia da un punto di vista funzionale che estetico.

Infatti grazie all’ispessimento del biotipo e alla GBR che ha trasformato la concavità vestibolare in una convessità vestibolare il protesista avrà modo di condizionare questi tessuti in modo ottimale.

Grazie all’utilizzo di fili ortodontici direttamente bondati sulla superficie linguale è stato possibile attaccare in maniera fissa un elemento provvisorio in resina nell’attesa di procedere con il lavoro definitivo.

Trattamento protesico

Dopo 6 mesi dal posizionamento implantare, una volta attesi il processo di guarigione chirurgica e di osteointegrazione, è stata rilevata un’impronta con transfer avvitato non riposizionabile per realizzare un provvisorio avvitato. Un’accurata analisi estetica ha permesso di richiedere al laboratorio un provvisorio che fosse simmetrico rispetto al dente adiacente in posizione 21, in modo da facilitare i movimenti di rifinitura ortodontica durante le fasi di condizionamento del tragitto transmucoso.

Il provvisorio avvitato è stato modificato periodicamente ogni settimana circa con resina composita fluida, in modo da ottimizzare il profilo di emergenza; è stata effettuata una tecnica di condizionamento dinamico creando una lieve compressione cervicale, seguita dalla creazione di una concavità sulla superficie del provvisorio che permettesse la maturazione dei tessuti marginali e finalizzando la procedura con una graduale riduzione del profilo di emergenza. Dopo circa 3 settimane di condizionamento, il profilo ed i volumi del restauro provvisorio risultavano soddisfacenti per procedere alla finalizzazione del caso.

E’ stata rilevata un’impronta digitale mediante scanbody avvitato sull’impianto. Per registrare la morfologia del tragitto transmucoso così come condizionata dal restauro provvisorio, si è proceduto ad una triplice scansione digitale: scansione intraorale del provvisorio avvitato sull’impianto, scansione intraorale dello scanbody e scansione extradotale del solo provvisorio; la successiva sovrapposizione delle tre mansioni in ambiente CAD ha permesso di trasferire in dominio digitale tutte le informazioni necessarie per la fabbricazione del restauro definitivo.

E’ stata prodotta una corona avvitata in zirconia monolitica traslucente stratificata solo sulla superficie vestibolare con ceramica fluorescente da rivestimento estetico.

Il restauro in zirconia è stato cementato in laboratorio su un abutment per avvitamento mediante un cemento da fissaggio dedicato.

Successivamente, la corona è stata avvitata intraoralmente a torque controllato; la testa della vite passante è stata coperta con teflon ed il foro di avvitamento palatale è stato riempito con una resina composita leggermente discrimina per favorire l’identificazione dell’area per eventuali successivi svitamenti.

Il corretto accoppiamento delle componenti implantari e protesiche è stato verificato mediante una radiografia periapicale standardizzata.

Ad una settimana dall’avvitamento intraorale, la corona è stata ulteriormente serrata a torque controllato per bilanciare la perdita di precarico dovuta al settling delle componenti avvitate.

Le aree di contatto sono state posizionate ad una distanza inferiore a 5 mm dai picchi ossei interdentali e, concordemente con le osservazioni cliniche di Tarnow, ciò ha permesso un corretto riempimento delle pseudopapille interimplantari.

La corona è stata progettata in modo da garantire un agevole mantenimento igienico domiciliare con filo interdentale e scovolini periimplantari.

La translucenza offerta dalla zirconia cubica si rilevata paragonabile a quella del dente naturale controlaterale ai test a transilluminazione.

L’integrazione estetica e funzionale sono risultate pienamente soddisfacenti sia per gli operatori che per il paziente.

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L'articolo Trattamento multidisciplinare complesso in zona estetica proviene da Zerodonto.

All’attenzione degli autori si presentava una paziente di sesso femminile di 41 anni di età nella quale si evidenziava l’assenza di elementi dentari multipli ad entrambe le arcate dentarie e permanenza di pochi elementi dei quali alcuni fratturati e non vitali. La paziente, in buone condizioni di salute generale ma con carente igiene orale, presentava, inoltre, perdita di dimensione verticale di occlusione (DVO), insufficiente supporto labiale e spazi protesici ridotti dalla macroglossia. La paziente lamentava severi problemi di carattere funzionale, legati sia alla masticazione che alla fonazione, nonchè rilevanti problemi di ordine estetico, causati prevalentemente dalla totale invisibilità degli elementi mascellari sia a riposo sia durante la funzione.

La paziente richiedeva una protesizzazione di tipo fisso e, dopo un attento studio clinico e radiologico del caso, si è deciso di optare per un intervento di chirurgia implantare computer-guidata con protesi provvisoria avvitata a carico immediato.

Al fine di fornire un primo provvisorio di stabilizzazione e diagnosi, veniva trattato endodonticamente e ricostruito con un perno in fibra l’elemento 11.

Nel frattempo, venivano fabbricati dei valli occlusali in cera per poter effettuare le convenzionali prove estetiche e fonetiche finalizzate alla determinazione di una corretta DVO. I valli sono stati sagomati e modificati in funzione delle necessità del caso ed il corretto orientamento del piano occlusale è stato verificato mediante il piano di Fox.

Sul vallo mascellare sono state identificate la linea mediana e l’area di esposizione dinamica della paziente.

Una volta stabilita la DVO, tale dimensione è stata registrata a livello cutaneo per mezzo di un calibro elettronico di precisione. Successivamente, della cera a basso coefficiente di distorsione è stata impiegata per registrare i rapporti intermascellari ed è stato rilevato un arco facciale analogico tradizionale, verificando il corretto parallelismo con la linea dell’orizzonte.

I rapporti intermascellari venivano registrati mediante un arco facciale.

La dinamica mandibolare è stata registrata mediante delle basi di registrazione in resina implementate con un sistema di registrazione dell’arco gotico (Arco facciale Artex Amann Girrbach); tale sistema è stato stabilizzato sulla DVO precedentemente identificata e verificata per mezzo del calibro digitale sopra descritto.

Successivamente, con finalità puramente speculative e per effettuare una comparazione tra registrazioni analogiche e digitali, i rapporti intermascellari ed i movimenti mandibolari sono stati anche registrati mediante un arco facciale digitale (ARCUSdigma, KaVo).

I modelli sono stati montati in un sistema tarato che comprende articolatori e scanner (DW Serie 3), per cui in ambiente digitale si ripete la stessa posizione.

I modelli master ed i valli occlusali sono stati importati nel software protesico, in modo da modellare la ceratura di lavoro digitale sulla base delle registrazioni cliniche effettuate.

Una volta ottenuta una modellazione soddisfacente rispetto al piano occlusale, è stato realizzato un provvisorio preliminare con tecnica CAD-CAM (Fresatrice DWX50 Roland) in polimetilmetacrilato (PMMA, Sintesisud) monocromatico dall’elemento 16 all’elemento 26, al fine di poter verificare la correttezza della progettazione in sede intraorale.

La protesi veniva stabilizzata mediante crema adesiva. A causa della severa atrofia del mascellare superiore, l’estetica del provvisorio di studio non era ottimale, data la presenza di corone cliniche eccessivamente lunghe. La paziente non aveva accettato interventi di rigenerazione ossea; ciò nonostante, è stata realizzata una mascherina gengivale in silicone, in modo da poter valutare correttamente l’area di esposizione dinamica durante la funzione e il sostegno dei tessuti periorali per poi effettuare eventuali correzioni della dimensione apico-coronale degli elementi protesici.

Pur rispettando la corretta DVO, la protesi provvisoria non risultava soddisfacente da un punto di vista estetico a causa di corone troppo lunghe in direzione incisale e troppo evidenti sia a riposo che durante la funzione. Di conseguenza, si provvedeva a modificare il provvisorio in ambiente digitale e si produceva una seconda protesi provvisoria in PMMA di studio come descritto in precedenza.

Il secondo provvisorio supportava correttamente i tessuti molli ma, ancora una volta, le corone risultavano eccessivamente lunghe; si procedeva, quindi, alla modifica della protesi direttamente in sede intraorale.

Una volta determinata una valida morfologia di compromesso tra posizione di riposo ed area di esposizione dinamica, le modifiche venivano trasportate dapprima sul modello fisico mediante cera da modellazione e, successivamente alla scansione del provvisorio modificato, veniva messa in produzione una terza protesi provvisoria, per effettuare un ulteriore controllo dinamico in sede intraorale.

Dopo aver completato lo studio del caso, aver verificato la corretta funzionalità del progetto protesico ed aver individuato le aree di emergenza ideali degli elementi dentari di sostituzione, si procedeva alla pianficazione implantare del caso mediante software coDiagnostiX. Venivano pianificati 6 impianti di tipo Straumann Roxolid SLActive Bone Level per chirurgia guidata, 3 con diametro di 3.3 mm e 3 con diametro di 4.1 mm.

Una volta completata la pianificazione implantare, la dima chirurgica, prodotta con una stampante 3D (DWS), veniva utilizzata per la produzione della protesi provvisoria avvitata a carico immediato.

I mounters implantari per chirurgia guidata bloccati dai relativi chiavini in base alle informazioni fornite dalla dima chirurgica e avvitati agli analoghi implantari da laboratorio sono stati utilizzati con un sistema di duplicazione (Transformer) per fabbricare il modello master. I cilindri provvisori sono stati avvitati agli analoghi su tale modello e, successivamente, scansionati ed importati in ambiente digitale. Il modello di lavoro digitale è stato sovrapposto al progetto protesico precedentemente verificato in sede intraorale ed i tessuti mucosi sono stati modificati in base alle convenzionali procedure di modellazione dei tessuti molli su gesso.

Una volta completata la progettazione digitale, è stata prodotta la protesi provvisoria CAD-CAM in PMMA multi-layer (Anaxdent) per il carico immediato.

Tale provvisorio è stato forato in corrispondenza dei cilindri protesici ed è stato solidarizzato a questi ultimi mediante una minima quantità di composito fluido.

La dima chirurgica è stata forata nelle aree di infiltrazione dell’anestesia plessica, in modo da somministrare l’anestesia con la mascherina in situ ed evitare rigonfiamenti mucosi che avrebbero potuto destabilizzare la mascherina operatoria ed inficiare la precisione dell’intervento pianificato.

La dima è stata, poi, stabilizzata ai monconi protesici mediante minimi apporti di resina acrilica a freddo.

A seguito delle mucotomie, gli opercoli mucosi sono stati asportati rimuovendo la dima chirurgica.

Successivamente, l’intervento è stato eseguito seguendo la sequenza di fresatura programmata in fase di pianificazione chirurgica, utilizzando un kit dedicato Straumann per chirurgia guidata. La posizione corono-apicale di ciascuna fresa è stata controllata tramite manici guida con ingaggio nelle sleeves. Tale strumentario è dotato di codifica colori e simboli di riferimento. Il sistema prevede la possibilità di stabilizzare ulteriormente la dima chirurgica mediante appositi perni di fissaggio che vanno inseriti nei siti implantare dopo la loro preparazione e prima dell’inserimento delle fixtures. Al termine delle osteotomie, si è proceduto all’irrigazione con soluzione fisiologica di ciascun sito implantare e gli impianti sono stati avvitati manualmente con chiavino dinamometrico.

Durante la fase si avvitamento, si è rilevata una scarsa qualità ossea in regione 26, a causa della quale l’impianto pianificato non raggiungeva una ottimale stabilità primaria. Di conseguenza, si è proceduto alla rimozione della fixture ed al posizionamento di un impianto di tipo Straumann Roxolid SLActive TE da 4.8 mm che continuava ad avere una scarsa stabilità primaria; pertanto, si decideva di non caricare immediatamente l’impianto in posizione 26.

Dopo aver completato il posizionamento degli impianti, gli elementi dentari residui in arcata sono stati estratti ed il provvisorio a carico immediato è stato avvitato sulle fixtures fino al raggiungimento del fondo corsa. Il corretto accoppiamento implanto-protesico è stato verificato mediante radiografie periapicali standardizzate. Tutti i cilindri hanno raggiunto il corretto fit senza fratturare il composito fluido di stabilizzazione, a testimonianza di una ottimale affidabilità della pianificazione protesica.

Dei tutori metallici sono stati inseriti nei fori di accesso alle viti, prima di procedere al bloccaggio con composito fluido, per evitare che la resina potesse impegnarsi al loro interno rendendo difficoltoso lo svitamento della protesi.

La porzione mucosa dei tubolari protesici è stata ribasata con composito fluido e rifinita extraoralmente, facilitando le procedure protesiche e riducendo al minimo il discomfort della paziente.

Come riportato precedemente, a causa di una qualità ossea insoddisfacente, l’impianto in posizione 26 non è stato caricato. Pertanto, si è proceduto alla rimozione del cilindro protesico, al suo riempimento con composito fluido ed alla relativa lucidatura.

Il provvisorio è stato avvitato immediatamente dopo l’intervento chirurgico e l’occlusione è stata attentamente controllata e bilanciata. L’integrazione estetica e funzionale è stata ottimale, con piena soddisfazione della paziente.

Ad un controllo dopo 3 mesi dall’intervento, la protesi è stata svitata, evidenziando una valida guarigione ed un soddisfacente condizionamento iniziale dei tessuti mucosi.

Il controllo occlusale non ha evidenziato variazione significative nei contatti di centrica e lateralità.

CONCLUSIONI

La chirurgia guidata ha confermato le ormai ben note caratteristiche di precisione e riduzione dei tempi alla poltrona, con una eccellente compliance da parte della paziente ed un decorso post-operatorio pressochè asintomatico.

L’adattamento protesico si è rivelato ottimale, consentendo di impiegare una ormai consolidata tecnica di ribasatura e rifinitura extraorale che facilita le procedure cliniche e tecniche e riduce in modo significativo il discomfort dei pazienti.

La progettazione protesica in ambiente digitale richiede attenzione e perizia sia da parte dei clinici che del laboratorio odontotecnico; a fronte di tempi di lavorazione significativi e di costi ancora importanti, tuttavia, va sottolineato che la possibilità di eliminare molti passaggi convenzionali (come ad esempio le impronte di verifica e le registrazioni intermascellari) riduce il lavoro alla poltrona e migliora siginificativamente la collaborazione dei pazienti.

Seppur puramente soggettiva e speculativa, la comparazione tra gli strumenti analogici e quelli digitali si è rivelata completamente soddisfacente.

La stampante 3D (DWS) utilizzata per la realizzazione del caso presentato si è rivelata valida e precisa, riducendo nettamente i tempi di lavorazione e mostrando una resistenza strutturale della dima chirurgica pienamente soddisfacente, a fronte di 2 fratture intraoperatorie della mascherina evidenziate in precedenti interventi chirurgici eseguiti con la sistematica Dental Wings.

Oltre ad una maggiore affidabilità riscontrata utilizzando la stampante 3D (DWS) rispetto alla sistematica Dental Wings consigliata dalla Straumann, i tempi di consegna della dima sono risultati nettamente ridotti.

Per quanto riguarda invece l’insufficiente stabilità primaria dell’impianto 26, gli autori hanno già riscontrato tale problematica con l’utilizzo di impianti Bone Level in chirurgia guidata. Ciò è dovutoal fatto che, quando si esegue la preparazione del sito implantare attraverso la mascherina chirurgica, non si ha alcuna percezione della qualità ossea e ciò non permette di decidere, ad esempio, di sottopreparare il sito. Con la commercializzazione dei nuovi impianti Bone Level Tapered (BLT), non disponibili al momento dell’intervento, gli autori ritengono che molti di questi problemi relativi alla stabilità primaria potranno essere facilmente risolti.

PRESTO PUBBLICHEREMO UN ARTICOLO CON LA CONCLUSIONE DEL CASO…

BIBLIOGRAFIA

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L'articolo Riabilitazione di edentulia mascellare con chirurgia implantare computer-guidata e protesi provvisoria a carico immediato proviene da Zerodonto.

Presentazione del caso

Una paziente di sesso femminile di 42 anni, insoddisfatta dell’estetica del proprio sorriso, richiedeva la protesizzazione degli incisivi mascellari, sostituendo 4 pregresse corone singole in metallo-ceramica.

Dopo lo studio del caso e le routinarie analisi cliniche e di laboratorio, a seguito della rimozione dei precedenti restauri protesici, si procedeva alla ripreparazione dei monconi dentari, realizzando preparazioni a chamfer dello spessore di 1 mm.

I tessuti parodontali venivano portati a stabilizzazione mediante una protesi provvisoria in resina, opportunamente ribasata per conferire una corretta festonatura ai tessuti marginali.

Dopo 3 settimane di provvisorizzazione, si procedeva alla registrazione delle impronte di lavoro in base alle seguenti metodiche:
– impronta tradizionale con polieteri;
– impronta ottica con sistema digitale Itero.

Impronta tradizionale

Per l’impronta tradizionale, i tessuti gengivali sono stati dislocati mediante la tecnica del doppio filo di retrazione. A tal scopo, sono stati utilizzati un filo poliintrecciato di diametro #000 per il dislocamento verticale ed un filo poliintrecciato di diametro #2 per la retrazione orizzontale. Il secondo filo è stato impregnato con una soluzione di solfato ferrico al 20%.

Successivamente, si è proceduto alla registrazione di un’impronta a doppia consistenza in un tempo, utilizzando polieteri a media e bassa viscosità.

Il modello di lavoro è stato sviluppato con gesso extraduro di classe IV, da cui è stato, poi, ricavato un duplicato.
Con finalità puramente speculativa, tale impronta tradizionale è stata registrata al fine di compararne i tempi di rilevamento con quelli dell’impronta digitale e per realizzare quattro strutture singole in lega aurea, in modo da paragonare i valori di adattamento marginale con quelli delle strutture in zirconia ottenute con l’impronta digitale.

Impronta digitale

Per l’impronta ottica, è stato utilizzato il sistema digitale Itero.

Tale sistema impiega una tecnica di scansione con laser confocale con piani focali a 50 micron, registra 300-350 immagini per moncone ed è dotato di autofocus fino a 3 cm. Vengono rilevati 100-110 scatti statici per arcata che vengono, poi, sottoposti ad una procedura di merging attraverso specifici punti di repere identificati dal software, che è in grado di ridurre l’errore medio tramite l’interpolazione delle immagini.

I tessuti gengivali sono stati dislocati mediante la tecnica del filo singolo di retrazione, utilizzando un filo poliintrecciato di diametro #2 non impregnato in alcun agente emostatico. Quindi, si è proceduto alla registrazione di un’impronta ottica con sistema digitale Itero, utilizzando una telecamera intraorale dedicata. E’ stata seguita la procedura di registrazione suggerita dal software: dopo aver delicatamente rimosso il filo di retrazione, si è proceduto al rilevamento della morfologia tridimensionale di ciascun moncone protesico. L’acquisizione di ciascuna superficie del moncone, terminava nel momento in cui il software interpolava correttamente le superfici impronta. (VIDEO)

Il sistema richiedeva, inoltre, la registrazione della morfologia degli elementi dentari adiacenti a quelli da protesizzare (2 per ciascuna emiarcata) e degli elementi antagonisti, in modo da rilevare i punti di repere occlusali necessari alla successiva progettazione CAD.

Finalizzazione del caso

Dal modello in gesso ottenuto con l’impronta tradizionale, sono state realizzate quattro corone singole in lega aurea mediante le tradizionali procedure a cera persa per restauri in metallo-ceramica.

Diversamente, dal file dell’impronta digitale è stato ottenuto un modello di lavoro stereolitografico della sola area scansionata.

Successivamente, sono stati realizzati due set di strutture singole in zirconia con spessore 0.5 mm: il primo con modellazione automatica del software Cares (Straumann) ed il secondo mediante modellazione anatomica con il sistema Katana (Noritake).

L’adattamento delle strutture è stato verificato intraoralmente mediante un rilevatore di pressione siliconico di colore bianco sulle strutture in metallo e di colore nero sulle strutture in zirconia, in modo da evidenziare eventuali zone di attrito sulla superficie interna delle cappette.

Per tutti i sistemi, l’adattamento passivo è stato giudicato clinicamente ottimale.

Successivamente, la precisione marginale dei cores è stata verificata allo stereomicroscopio (30x), dislocando delicatamente i tessuti gengivali mediante divaricatori anatomici in metallo. In entrambi i sistemi non è stata evidenziata sotto ingrandimento alcuna imprecisione marginale clinicamente rilevabile.

Entrambi i set di strutture in zirconia sono stati ceramizzati e, dopo aver verificato la congruenza funzionale di tutti i restauri, l’estetica è stata valutata di comune accordo con la paziente.

Infine, si è deciso di cementare le corone singole in zirconia-ceramica realizzate con il sistema Katana mediante cemento resinoso.

Gli eccessi di cemento sono stati accuratamente rimossi sotto stereomicroscopio con punte in teflon montate su manipolo sonico, al fine di non traumatizzare i tessuti gengivali.

L’occlusione è stata attentamente verificata e bilanciata sia in occlusione centrica che nelle escursioni di protrusiva e lateralità.

Analisi dell’adattamento marginale ed interno

La precisione marginale e l’adattamento interno sia delle strutture in metallo (considerate in letteratura il gold standard per la precisione marginale) sia dei cores in zirconia sono stati verificati mediante analisi stereomicroscopica delle sezioni longitudinali delle strutture a 40x. A tal scopo, entrambi i set di cores in zirconia sono stati duplicati dai rispettivi files: un primo set è stato impiegato per la ceramizzazione e le fasi cliniche mentre un secondo set è stato utilizzato per la realizzazione dei campioni da sezionare. Viceversa, le strutture metalliche non sono state duplicate, dal momento che non è stato necessario ceramizzarle.
Seppur con i limiti legati all’assenza di un unico modello master metallico di riferimento, il presente lavoro è stato realizzato per verificare la precisione delle strutture protesiche in vivo; pertanto, è stato necessario effettuare il seating di ciascun gruppo di cappette sul relativo modello di lavoro.
Le strutture metalliche sono state cementate sui monconi in gesso utilizzando un cemento al fosfato di zinco. Diversamente, ciascuna cappetta in zirconia è stata cementata sul relativo moncone singolo mediante il medesimo cemento resinoso che è stato utilizzato per la cementazione intraorale dei restauri. Successivamente, ciascuna unità è stata inglobata in resina e si è proceduto alla sezione longitudinale dei cores, in modo da valutare la precisione sia della chiusura marginale che dell’adattamento interno dei restauri. Il taglio è stato effettuato lungo l’asse longitudinale del dente, dal centro della convessità cervicale vestibolare al centro del margine incisale. Infine, sono state effettuate le misurazioni della precisione marginale a livello cervicale (MO: Marginal Opening, AMO: Absolute Marginal Opening) e dell’adattamento interno a livello assiale (Coronal: coronale, Mid: medio, Incisal: incisale) ed incisale (Buccal: vestibolare, Mid: medio, Palatal: palatale) mediante un software di misurazione micrometrica punto a punto.

Concordemente con i dati riportati in letteratura, le strutture metalliche hanno mostrato valori di adattamento marginale (16.9 micron) inferiori rispetto alle cappette in zirconia (21.1-28.4 micron). Ciò nonostante, tutti i valori registrati per le strutture in ceramica integrale si sono rivelati ampiamente compresi nel range di accettabilità clinica indicato dall’American Dental Association per l’utilizzo clinico. In particolare, le chiusure marginali hanno mostrato una precisione variabile tra 21.1 e 28.4 micron.
Analogamente, anche i valori di adattamento interno si sono rivelati inferiori nelle strutture metalliche. Ciò è dovuto alla necessità da parte dei sistemi CAD-CAM di accedere con frese alla superficie interna dei frameworks, creando valori di adattamento interno poco soddisfacenti a livello delle aree incisali (138.8-220-3 micron). Tuttavia, come riportato in letteratura, ciò non influenza la validità clinica delle strutture in ceramica integrale.

Analisi statistica

Seppur con finalità puramente speculative, considerato il numero ridotto di campioni, le misurazioni sono state sottoposte ad analisi statistica mediante ANOVA univariata e test post hoc di Tukey.
Sono state riscontrate differenze statisticamente significative sia tra le strutture metalliche e quelle in zirconia sia tra le strutture in zirconia realizzate con il sistema Noritake e quelle prodotte con il sistema Cares.
Differenze statisticamente significative sono state riscontrate a livello di tutti i punti di misurazione, come riportato in tabella.
   

Conclusioni

L’impronta digitale si è rivelata affidabile in termini di precisione e riproduzione dei dettagli. Il software di acquisizione si è rivelato estremamente intuitivo nell’utilizzo e semplice nella gestione sia delle fasi cliniche che della prescrizione per la realizzazione delle strutture in zirconia.
Ciò nonostante, sono stati evidenziati alcuni aspetti che andrebbero senza dubbio implementati. Innanzitutto, le dimensioni della telecamera intraorale sono ancora piuttosto ingombranti per raggiungere agevolmente tutti i settori del cavo orale; parimenti, il peso del terminale andrebbe sensibilmente ridotto per aumentare la maneggevolezza dell’apparecchiatura.
Pur non utilizzando polveri intraorali, il sistema Itero, come del resto le altre telecamere intraorali, richiede ancora il posizionamento del filo di retrazione gengivale. Ad oggi, ciò rappresenta ancora il vero limite dell’impronta ottica, che diventerà uno strumento davvero rivoluzionario nel momento in cui la tecnologia permetterà di effettuare letture iuxtagengivali ed intrasulculari dirette, rendendo l’impronta confortevole per il paziente ed eliminando del tutto le variabili operatore-sensibili legate alle procedure di impronta. Tuttavia, va sottolineato che l’impronta digitale consente di registrare l’impronta anche di un singolo moncone per volta incollando digitalmente i vari segmenti dell’impronta; pur riducendo il discomfort del paziente, tale procedura, tuttavia, può influenzare negativamente la precisione della scansione nelle aree di transizione.
La precisione delle strutture in zirconia ottenute con l’impronta digitale hanno soddisfatto pienamente i parametri di precisione marginale ed adattamento interno indicati come clinicamente validi dalla letteratura internazionale.

                                                         
Bibliografia

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L'articolo Impronta digitale con sistema Itero per la realizzazione di corone singole in zirconia proviene da Zerodonto.

Introduzione

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

Fig.6

Al fine di garantirne un corretto trofismo, lo spessore del tassello osseo vestibolare deve essere di almeno 1,5-2 mm. Pertanto, la posizione dell’osteotomia crestale (fig. 7), nel rispetto dello spessore minimo del tassello vestibolare, può essere clinicamente identificata come segue:

• visualizzazione della tangente passante per le bombature cervicali dei denti contigui;
• misurazione dei 2 mm di sicurezza in direzione palatale;
• misurazione del diametro dell’impianto da utilizzare con una sonda millimetrata.

In fig.8, si osservi che nella tecnica split-crest, una volta distratto il tassello osseo vestibolare, il livello marginale del piatto vestibolare (freccia rossa) si trova, per ovvi motivi di rotazione geometrica, ad un livello più apicale rispetto al piatto palatale (freccia verde). Questo può portare ad una lieve esposizione della porzione corono-vestibolare della fixture implantare.

Fig.8

Inoltre, la configurazione ossea ottenuta dopo il dislocamento del tassello vestibolare detterebbe uno scorretto posizionamento implantare (in rosso), risultando in una discrepanza angolare rispetto all’asse dei denti adiacenti (tratteggiato) che è parallelo alla linea osteotomica (fig. 9).
La maggior parte degli autori è concorde, infatti, nel ritenere che il principale limite della tecnica split-crest riguardi l’impossibilità di modificare l’angolo vestibolo-palatale dell’inserimento implantare, dovendo essere questo posizionato lungo la bisettrice tra piatto vestibolare e palatale. Infatti, quando la cresta alveolare e, di conseguenza, tale bisettrice sono fortemente inclinate in direzione vestibolare, la tecnica split-crest può falsare il corretto posizionamento dell’impianto. In tali condizioni, è più predicibile ricorrere ad una tecnica di GBR per ripristinare i corretti volumi ossei e poi procedere al posizionamento implantare secondo l’asse protesicamente guidato.

Fig.9
Attualmente, le aziende implantari commercializzano abutment angolati che consentono una correzione protesica dell’asse implantare; tuttavia, da un punto di vista biomeccanico, tale opzione non rappresenta la prima scelta per il mantenimento del volume osseo marginale.

 Fig.10 
Fig.11

• essendo mobile, il tassello osseo vestibolare non offre resistenza durante l’avvitamento;
• la spalla dell’impianto impatta contro l’osso corticale palatale che, essendo solidale alla cresta, non offre alcun cedimento.

Fig.12

Controllo a 4 anni


PRIMA e DOPO



Caso clinico 2

Come era stato preventivamente programmato, dopo l’avvitamento dei primi provvisori veniva sfruttato l’ancoraggio implantare per poter armonizzare ortodonticamente gli spazi protesici, in particolare lo spazio tra dente 1.1 e 1.2.



Dopo l’allineamento ortodontico, i livelli gengivali risultavano migliorati così come lo spazio protesico tra 1.1 e 1.2, sufficiente alla finalizzazione del caso.

I provvisori sono, poi, stati modificati intraoralmente ogni 2 settimane circa con composito fluido, in modo da condizionare correttamente il tragitto transmucoso ed i tessuti periimplantari.

Controllo a 1 anno



Controllo a 5 anni

PRIMA e DOPO

Conclusioni

Tuttavia, come detto in precedenza, qualora le condizioni anatomiche non consentano di garantire spessori ossei congrui con il corretto posizionamento implantare e non si raggiunga una stabilità primaria accettabile, è opportuno effettuare una chirurgia in due tempi, sfruttando la split-crest come supporto ad una GBR con osso e membrane del commercio.

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Per informazioni: zerodonto@gmail.com

L'articolo Split Crest controllata e rigenerazione ossea guidata (GBR) contestuali al posizionamento degli impianti: razionale e limiti nelle applicazioni cliniche in regione estetica. proviene da Zerodonto.

SITUAZIONE INIZIALE
                
Si presentava all’osservazione degli autori una paziente di sesso femminile di 54 anni di età interessata da edentulia totale ad entrambe le arcate dentarie.

All’anamnesi, la paziente riferiva una storia clinica di severa parodontite cronica dell’adulto. L’edentulia totale mascellare sussisteva da circa 3 anni mentre all’arcata mandibolare le estrazioni più recenti erano state effettuate circa 6 mesi prima che la paziente giungesse all’osservazione degli autori. Le condizioni di salute generale e di igiene orale erano buone.
All’esame clinico, si rilevava la presenza di due protesi totali rimovibili (mascellare e mandibolare) del tutto insoddisfacenti soggettivamente ed oggettivamente sia per funzione che per estetica.

La paziente che pure mostrava di avere paura del dolore rispetto all’impianto dentale, richiedeva espressamente una protesizzazione fissa a supporto implantare. Dopo aver illustrato alla paziente i vantaggi e gli svantaggi della terapia ed aver illustrato le possibili complicanze chirurgiche e/o protesiche, veniva ottenuto un consenso informato e si pianificava un intervento di chirurgia implantare guidata con riabilitazione fissa a supporto implantare con carico immediato per ciascuna arcata.
Da un punto di vista scheletrico, la paziente presentava un rapporto di testa a testa tendente III classe delle basi ossee. Le creste edentule presentavano un’atrofia di grado medio che diventava severo nei settori diatorici mandibolari. Nel settore 4, inoltre, si evidenziava una severa carenza di mucosa aderente.

E’ stato rilevato un arco facciale, al fine di montare i modelli diagnostici in articolatore per lo studio del caso.

Dopo 2 settimane di condizionamento e stabilizzazione dei tessuti mucosi, si è proceduto alla registrazione di due impronte in polisolfuro per la realizzazione dei modelli di lavoro.

A seguito di un’attenta analisi dell’estetica facciale della paziente, sono state effettuate le convenzionali prove estetiche e fonetiche mediante montaggio in cera degli elementi dentari su basi di registrazione in resina trasparente, al fine di evidenziare eventuali aree ischemiche da compressione delle creste edentule.

L’emiarcata superiore sinistra risultava in una posizione eccessivamente coronale a causa di una lieve asimmetria del vermiglio inferiore. Si procedeva, pertanto, all’accorciamento dei margini di 22 e 23, evidenziando intraoralmente le aree da correggere mediante un pennarello indelebile. Le basi di registrazione sono state transitoriamente stabilizzate per mezzo di crema adesiva per protesi per la sola durata delle prove alla poltrona. Sono state valutate la posizione di riposo ed il sorriso della paziente sia in visione frontale che di profilo. Una volta ottenuta l’estetica desiderata, si procedeva alle prove fonetiche ed alla presa di due nuove impronte in polisolfuro, in modo da procedere ad un più preciso rimontaggio in articolatore.

Successivamente, sono state effettuate ulteriori prove estetiche per verificare che le correzioni apportate risultassero gradite alla paziente. Dopo aver raggiunto il risultato estetico desiderato, sono state registrate due impronte con un materiale a base di ossido di zinco ed eugenolo. I modelli di lavoro così ottenuti, sono stati utilizzati per la realizzazione di una nuova protesi totale rimovibile mascellare, il cui schema occlusale è stato ottimizzato in funzione della prima fase chirurgica che avrebbe interessato l’arcata mandibolare.

Tale protesi e la placca finale di registrazione occlusale mandibolare sono state impiegate come portaimpronte individuali per registrare due impronte in polietere a media viscosità, in modo da procedere ad un ulteriore verifica di montaggio in articolatore prima della fabbricazione degli indici radiologici. Contestualmente, è stata rilevata una cera di occlusione centrica.
In questa fase, particolare attenzione è stata dedicata all’analisi occlusale, in modo da poter ottimizzare lo studio dei tragitti funzionali sulle protesi provvisorie a supporto implantare.

  
PREPARAZIONE DEGLI INDICI RADIOLOGICI E SCANSIONE TAC CONE BEAM
              
Le protesi sono state duplicate con resina trasparente ed elementi dentari in bario per fabbricare due dime radiologiche finalizzate all’esecuzione dell’esame TAC Cone Beam e della successiva progettazione implantare protesicamente guidata.

Gli indici radiologici sono stati solidarizzati ad un template dedicato (Templix) mediante resina acrilica trasparente a livello dei margini incisali degli elementi dentari in bario. Successivamente, i modelli di lavoro così assemblati sono stati posizionati in uno strumento dedicato (Gonyx) per l’inserimento di 3 punti di repere radiologici in metallo secondo coordinate predeterminate in funzione della morfologia e dell’ampiezza di ciascuna arcata.

Di seguito, ciascun template è stato opportunamente sagomato e rifinito per limitarne l’ingombro intraorale.


La mascherina radiologica mandibolare è stata stabilizzata sfruttando le ritenzioni singole su mini-impianti descritte in precedenza. Sono state fabbricate due chiavi occlusali in silicone al fine di stabilizzare ciascuna mascherina con la rispettiva protesi provvisoria antagonista in sede intraorale.

La paziente è stata sottoposta ad esame TAC Cone Beam a basso dosaggio ad entrambe le arcate edentule. Pur essendo possibile inserire contestualmente entrambi gli indici radiologici intraoralmente, al fine di ottenere una risoluzione ed un’ampiezza di scansione ottimali, sono state effettuate due scansioni separate a basso dosaggio a causa dell’impossibilità del macchinario radiografico di effettuare una scansione simultanea di entrambe le arcate.

PIANIFICAZIONE GUIDATA MEDIANTE SOFTWARE CODIAGNOSTIX
                  
Le scansioni radiologiche sono state importate nel software di progettazione guidata Codiagnostix, che consente di visualizzare a piacimento anche i tessuti molli extraorali.
La prima fase di progettazione computer guidata ha interessato l’arcata mandibolare. Dopo aver evidenziato le strutture anatomiche a rischio, quali i nervi mandibolari, è stata individuata la linea di arcata ed è stata effettuata una meticolosa analisi delle singole scansioni lungo l’intero corpo mandibolare.

Successivamente, si è proceduto alla selezione ed al posizionamento dei singoli impianti con un approccio protesicamente guidato in base alla posizione degli elementi dentari in bario precedentemente descritti. All’arcata mandibolare, sono stati progettati in totale 5 impianti Roxolid SLActive Straumann con diametro da 3.3 mm.

Dopo aver verificato la correttezza della pianificazione e la congruenza con il progetto protesico, si è proceduto al posizionamento virtuale delle boccole guida (sleeves) per le frese da chirurgia guidata.

Un approccio analogo è stato impiegato per la pianificazione della chirurgia guidata all’arcata mascellare.
Particolare attenzione è stata dedicata alla gestione del settore anteriore ad elevata valenza estetica e, a tal scopo, è stata sfruttata la funzione del software Codiagnostix che permette di visualizzare la protesi come progettata in relazione alle basi ossee, eliminando dalla visualizzazione i tessuti molli.
In totale, sono stati progettati 6 impianti Roxolid SLActive Straumann, 4 con diametro da 3.3 mm nei settori anteriori e 2 con diametro da 4.1 mm nei settori diatorici.

All’arcata inferiore per la stabilizzazione della mascherina mandibolare secondo protocollo sono stati utilizzati i tre mini-impianti provvisori precedentemente inseriti.
All’arcata superiore, dal momento che, allo stato attuale, la metodica di chirurgia guidata Straumann standard prevede solo la realizzazione di dime chirurgiche ad appoggio osteo-mucoso, si è deciso di incrementare la stabilità della mascherina mascellare modificando il protocollo convenzionale e progettando 3 pins ad inserimento trasversale.
Sulla scorta di precedenti esperienze degli autori (Chirurgia implantare guidata Nobel Guide e Software Nobel Clinician) e per motivi di praticità intraoperatoria, si è deciso di utilizzare pins di stabilizzazione per chirurgia guidata NobelBiocare.
Per poter eseguire una progettazione guidata dei pins, avendo constatato che le boccole NobelBiocare entravano frizionando all’interno delle boccole (sleeves) Straumann dell’impianto da 3.3 mm, sono stati inseriti in pianificazione tre impianti Bone Level Straumann e le relative sleeves.
Pur essendo possibile con il Codiagnostix pianificare il posizionamento di impianti, pins e boccole individualizzate, non sarebbe stato possibile il successivo inserimento di tali boccole nelle mascherine mediante il posizionatore Gonix, dal momento che quest’ultimo impiega solo inserti dedicati per la componentistica Straumann.
Per questo motivo si è optato per la pianificazione di sleeves Straumann, sovradimensionate rispetto ai pins di stabilizzazione NobelBiocare. Si è ovviato a tale problema progettando l’inserimento di boccole NobelBiocare all’interno delle sleeves Straumann, come descritto in seguito.
L’impianto Bone Level è stato pianificato in modo che la somma della sua lunghezza, della sleeve e della distanza sleeve-impianto fosse uguale alla lunghezza del pin NobelBiocare.
Per limitazioni dettate dal sistema di coordinate di posizionamento del Gonyx, è stato possibile progettare pins con una inclinazione non superiore a 45° rispetto al piano sagittale, pertanto non in posizione ottimale (perpendicolare all’asse mascellare longitudinale).
Per ovviare a tale problema e per dare la massima stabilizzazione alla mascherina, sono stati pianificati due pins vestibolari ed uno palatale, dopo aver attentamente verificato che la posizione dei pins non interferisse nè con le strutture anatomiche a rischio nè con gli impianti pianificati.

PREPARAZIONE DEI MODELLI DI LAVORO
    
Il Gonyx, strumento di precisione dedicato per la trasformazione degli indici radiologici in mascherine chirurgiche, consta di una piattaforma girevole ed angolabile (entro certi limiti) su cui montare il modello di lavoro e di un braccio verticale montato su un calibro elettronico per la fresatura delle mascherine ed il posizionamento delle sleeves.
Al termine della pianificazione virtuale, il Codiagnostix, previa calibratura di una stampante, fornisce la stampa su carta di un template di verifica da montare sulla piattaforma del Gonyx.

Tale template deve essere allineato manualmente a delle tacche di riferimento e viene bloccato alla piattaforma mediante piccole sfere magnetiche. La procedura di verifica parte dall’individuazione di un “punto zero” di riferimento che deve generare una corrispondenza tra il centro di una croce stampata sul template di verifica per ciascun impianto ed un puntale montato sul braccio verticale del Gonyx.

L’altezza degli elementi di sostituzione in bario è stata opportunamente ridotta per non interferire con il corretto utilizzo dei terminali di posizionamento delle sleeves.

Successivamente, mediante il sistema tridimensionale di coordinate ottenuto al termine della pianificazione virtuale, sono stati creati gli alloggi per le sleeves, solidarizzate alla dima chirurgica mediante resina acrilica.

Il corretto posizionamento in altezza di ciascuna boccola è stato verificato per mezzo di un apposito puntale che frizionava su un cartoncino di verifica senza deformarlo.

Dopo aver posizionato tutte le sleeves, si è proceduto all’inserimento dei pins di stabilizzazione nella mascherina mascellare; in totale, sono stati posizionati 3 pins con un’angolazione di circa 45° rispetto al piano sagittale.
Al fine di utilizzare correttamente i terminali di posizionamento del Gonyx, sono state posizionate 3 sleeves Straumann all’interno delle quali sono state, poi, incollate mediante cianoacrilato altrettante boccole NobelBiocare, in modo da poter utilizzare frese e pins di stabilizzazione calibrati (non disponibili per la chirurgia guidata Straumann al momento dell’esecuzione degli interventi qui descritti).

Al fine di garantire una valida stabilità intraoperatoria della dima chirurgica, è stato progettato l’inserimento dei pins nell’osso mascellare per una lunghezza pari a circa 8-9 mm.

Mediante stereomicroscopio, è stato effettuato un controllo della congruenza della posizione di ciascuna boccola rispetto alla posizione degli impianti sui modelli di lavoro.

PREPARAZIONE DELLE PROTESI PROVVISORIE AVVITATE A CARICO IMMEDIATO

Dopo aver completato la fabbricazione delle dime chirurgiche, queste ultime sono state utilizzate per la realizzazione dei provvisori avvitati a carico immediato.
Allo stato attuale, il sistema di chirurgia guidata Straumann non è dedicato all’inserimento di impianti a carico immediato.
Pertanto, non esistendo al momento della realizzazione del caso qui descritto componentistiche dedicate per la realizzazione di protesi avvitate a carico immediato, è stato necessario recuperare alcuni mounters implantari per chirurgia guidata (appositamente prelevati dalle confezioni di impianti non utilizzati per gli interventi qui descritti) ed avvitarli a degli analoghi implantari da laboratorio, stabilizzandoli in altezza mediante i chiavini da chirurgia guidata, secondo le indicazioni fornite dalla pianificazione guidata.

Una volta che tutti i mounters sono stati stabilizzati, il laboratorio odontotecnico ha proceduto al bloccaggio degli analoghi implantari in nuovi modelli di lavoro.

Sul modello mascellare è stata realizzata una protesi totale rimovibile da utilizzare come protesi provvisoria dopo la realizzazione dell’intervento all’arcata mandibolare; lo schema occlusale di tale protesi è stato ottimizzato in base all’occlusione progettata per la protesi provvisoria inferiore.

I full-arch provvisori avvitati sono stati realizzati mediante delle fusioni che hanno solidarizzato tutti i cilindri provvisori di ciascuna arcata. La morfologia vestibolare degli elementi dentari è stata realizzata mediante chiavi in silicone che riproducevano l’estetica ottenuta nelle fasi di studio del caso precedentemente descritte.

Una volta completati i provvisori avvitati, i cilindri protesici sono stati bloccati alla sovrastruttura mediante tecnica mista (diretta-indiretta) utilizzando una piccola quantità di composito fluido: in tal modo, pur mantenendo la posizione ottenuta sui modelli di lavoro, ciascun cilindro sarebbe potuto essere facilmente distaccato e ribloccato durante le procedure di ribasatura intraorale dei provvisori.
Per quanto precisa possa essere la pianificazione virtuale, infatti, esiste sempre il rischio, tanto più elevato quanto maggiore è il numero degli impianti, di introdurre imprecisioni legate a distorsioni radiografiche o a variazioni procedurali.


Le protesi provvisorie sono state, poi, rifinite e lucidate, dedicando particolare attenzione all’accesso igienico al collo di ciascun impianto, in modo da ottimizzare le procedure di mantenimento domiciliare delle protesi.

ARCATA MANDIBOLARE: PROCEDURE CHIRURGICHE
 
Gli interventi di chirurgia guidata sono stati effettuati in base ai progetti ottenuti a seguito della pianificazione virtuale, utilizzando un kit dedicato per la chirurgia guidata.

E’ stato realizzato dapprima l’intervento all’arcata mandibolare, ove era stata evidenziata una carenza di tessuto aderente nel settore diatorico destro. Per correggere tale deficit, è stata progettata l’incisione di tale zona con relativa scheletrizzazione, in modo da preservare la maggior quantità possibile di tessuto molle vestibolare.
Pertanto, dopo aver verificato che le matrici per attacchi singoli solidarizzate nella dima chirurgica mandibolare non interferissero con la posizione delle sleeves, si è proceduto a scaricare la superficie d’impronta della mascherina chirurgica nella zona dell’incisione, in modo da poter realizzare una sutura divaricante che non pregiudicasse la stabilità della dima chirurgica.

La mascherina è stata sterilizzata a freddo e stabilizzata intraoralmente mediante gli impianti provvisori di ancoraggio. E’ stata somministrata un’anestesia locale di tipo plessico vestibolare e linguale, successivamente rinforzata attraverso gli accessi ai siti implantari.
Successivamente, è stata segnata la posizione dei due impianti diatorici nell’emiarcata destra marcando la mucosa con la punta di uno specillo posizionato sul lato linguale della sleeve. In questo modo la linea di incisione è stata eseguita più lingualmente permettendo il riposizionamento vestibolare più apicale e quindi la preservazione della mucosa aderente.
Dopo aver rimosso la dima, si è proceduto all’incisione di tale area ed all’esecuzione della sutura divaricante.


Di seguito, la mascherina chirurgica è stata nuovamente bloccata in sede intraorale ed è stata effettuata la rimozione degli opercoli mucosi in corrispondenza dei siti implantari mediante il mucotomo dedicato del kit Straumann per chirurgia guidata montato su contrangolo implantare e strumenti manuali.

Si è proceduto alla preparazione ed all’inserimento degli impianti uno per volta, in modo da evitare che eventuali imprecisioni di posizionamento di una delle fixtures provocassero frizioni sugli alri impianti e dislocamento dell’intera dima chirurgica, inficiando, in tal modo, la pianificazione guidata ed il conseguente posizionamento della protesi provvisoria a carico immediato.
Ciascun sito implantare è stato preparato mediante una sequenza dedicata di frese per chirurgia guidata. La posizione corono-apicale di ciascuna fresa è stata controllata tramite manici guida con ingaggio nelle sleeves. Tale strumentario è dotato di codifica colori e simboli di riferimento che trovano riscontro nel protocollo che si ottiene al termine della pianificazione guidata.
Al termine della preparazione per mezzo di uno svasatore corticale, si è proceduto all’irrigazione con soluzione fisiologica di ciascun sito implantare ed al controllo della congruenza della preparazione rispetto al perimetro della sleeve di riferimento. Il sistema prevede la possibilità di stabilizzare ulteriormente la dima chirurgica mediante appositi perni di fissaggio che vanno inseriti nel sito implantare.

Ciascun impianto Roxolid SLActive è stato posizionato prestando attenzione affinché il corpo implantare non entrasse in contatto con le sleeves, onde evitare indesiderate alterazioni delle superfici implantari. La posizione corono-apicale di ciascuna fixture è stata controllata mediante le tacche di riferimento riportate sui mounters per chirurgia guidata; quindi, mediante gli appositi chiavini a frizione, ciascun impianto è stato avvitato manualmente e la posizione verificata con la massima attenzione.
E’ consigliabile rimuovere il chiavino a frizione solo dopo aver avvertito un valido grip del mounter implantare e solo per verificare la posizione del mounter stesso. Per ottenere la massima precisione (in particolar modo in presenza di mascherine con appoggio esclusivamente osteo-mucoso), è infatti opportuno mantenere in situ i chiavini a frizione durante l’avvitamento di ogni singolo impianto, in modo da evitare indesiderati micromovimenti della dima chirurgica che può scorrere lungo il mounter cilindrico.
Va sottolineato che, pur utilizzando un chiavino dinamometrico, non è possibile controllare precisamente i valori di torque di inserimento degli impianti e la relativa stabilità primaria finché la dima chirurgica è mantenuta in situ; ciò perché la dima stessa offre una lieve resistenza frizionale che altera la percezione tattile dell’operatore.

Le procedure sovradescritte, sono state meticolosamente ripetute fino al completo inserimento dei 5 impianti mandibolari. Successivamente, la dima chirurgica è stata rimossa e sono state effettuate delle radiografie endorali standardizzate, al fine di verificare il corretto posizionamento degli impianti.

ARCATA MANDIBOLARE: PROCEDURE PROTESICHE
                 
Prima di posizionare intraoralmente la protesi provvisoria, il collo dei cilindri protesici è stato deterso con gel di clorexidina 1%. Quindi, si è proceduto all’avvitamento delle viti protesiche mediante chiavino dinamometrico fino ad un torque di 15 Ncm. L’accoppiamento tra i cilindri protesici e le fixtures è stato analizzato mediante radiografie endorali standardizzate.
L’adattamento protesico è stato ottimale su tutti gli impianti ad eccezione della fixture in posizione 36, dove è stato evidenziato un gap. In tale sito, di conseguenza, si è proceduto alla frattura del composito di bloccaggio dei cilindri semplicemente forzando l’avvitamento a valori di torque superiori.

Una volta ottenuto il corretto accoppiamento delle componenti, si è proceduto alla ribasatura della protesi avvitata con resina acrilica autopolimerizzante. Infine, la protesi è stata rifinita e lucidata.               

La protesi provvisoria a carico immediato è stata avvitata intraoralmente a 32 Ncm mediante chiavino dinamometrico; il corretto accoppiamento delle componenti protesiche è stato verificato mediante radiografie endorali standardizzate come descritto in precedenza. Le viti protesiche sono state protette con pellets di cotone ed i fori di accesso alle viti sono stati riempiti con un materiale fotopolimerizzabile.

Particolare attenzione è stata dedicata alla verifica dell’accesso igienico al collo di ciascun impianto ed alla totale assenza di aree di compressione mucose da parte dello scudo protesico. Dopo aver posizionato intraoralmente la protesi totale superiore provvisoria, si è proceduto al controllo dell’occlusione sia in centrica che nelle escursioni in protrusiva e lateralità.

ARCATA MASCELLARE: PROCEDURE CHIRURGICHE E PROTESICHE
  
L’intervento all’arcata mascellare è stato eseguito a 2 settimane di distanza da quello all’arcata mandibolare. La dinamica della chirurgia guidata è stata analoga a quella descritta per il settore inferiore con le sole differenze di seguito descritte.
La dima chirurgica è stata stabilizzata per mezzo di pins di stabilizzazione della sistematica NobelBiocare inseriti in boccole dedicate e solidarizzate tramite cianoacrilato alle sleeves Straumann, secondo la metodica sovradescritta.

A differenza dell’intervento all’arcata mandibolare, nel quale l’accoppiamento dei cilindri protesici con gli impianti è risultato lievemente indaginoso, le mucotomie sono state effettuate per mezzo di un mucotomo montato su contrangolo implantare il cui diametro era leggermente sovradimensionato rispetto al diametro delle fixtures. Tale scelta è stata operata considerando che, per un impianto di diametro 3.3 mm con un piatto da 4.8 mm, è consigliabile utilizzare un mucotomo il cui diametro sia congruente con quello del piatto implantare.

Durante l’intero intervento, particolare attenzione è stata dedicata al posizionamento dei manici per chirurgia guidata, in modo che i pins di stabilizzazione non interferissero con il raggiungimento del fondo corsa delle frese guidate.

La stabilità primaria degli impianti è stata valutata al termine dell’intervento previa rimozione della dima chirugica. Sugli impianti in regione 14 e 16 si è constatato che, benché fosse stato evidenziato manualmente un torque di serraggio superiore ai 35 Ncm, la stabilità primaria era del tutto insufficiente. Nell’opinione degli autori, tale evenienza è stata provocata dalla frizione dei mounters sulle sleeves.
Sulla base di queste considerazioni, gli impianti Roxolid SLActive pianificati come descritto in precedenza in regione 14 e 16 sono stati sostituti con 2 fixtures TE a geometria tronco-conica. A tal scopo, dopo avere inserito tali impianti per circa metà della loro lunghezza, i mounters manuali degli impianti TE sono stati sostituiti con mounters da chirurgia guidata; di seguito la mascherina chirurgica è stata riposizionata intraoralmente facendola scapolare al di sopra dei mounters per chirurgia guidata e l’avvitamento delle fixtures è stato completato come descritto in precedenza.
Le procedure protesiche sono state analoghe a quelle descritte per l’intervento all’arcata mandibolare. Considerata la scarsa stabilità primaria, è stato deciso di non caricare l’impianto in posizione 14, proteggendolo con una vite di guarigione e modificando di conseguenza il full-arch avvitato a carico immediato.
A differenza di quanto evidenziato all’arcata mandibolare, l’adattamento della protesi provvisoria mascellare si è rivelato ottimale già al primo avvitamento.

L’integrazione di entrambe le protesi e le transizioni mucose sono state pienamente soddisfacenti già nell’immediato postoperatorio. A 6 mesi dai carichi immediati, funzione ed estetica sono state considerate pienamente soddisfacenti sia dagli operatori che dalla paziente.

Il caso è stato finalizzato con una protesi in zirconia-ceramica implanto-supportata per entrambe le arcate.

CONCLUSIONI
  
Nel complesso, le procedure di pianificazione mediante software Codiagnostix sono state valutate soddisfacenti dagli operatori.
Ribadendo che si è trattato di una procedura fuori protocollo, è risultata indaginosa la progettazione dei pins di stabilizzazione della dima chirurgica mascellare: alcune difficoltà sono state rilevate nel posizionamento tridimensionale dei pins. Il software, infatti, vincolato dalle limitate escursioni del Gonyx, non ha consentito un inserimento ortogonale ideale di tali pins, che, come descritto in precedenza, sono stati posizionati con una inclinazione massima pari a 45° rispetto al piano sagittale.
Considerando la natura prettamente digitale della metodica, sarebbe opportuno sviluppare un sistema di trasferimento in forma digitale dei dati della pianificazione dallo studio odontoiatrico al laboratorio odontotecnico, senza la necessità di inviarvi il progetto cartaceo.
Pur nella complessiva precisione, il Gonyx è apparso uno strumento operatore-sensibile che necessita di un adeguato training per il suo corretto utilizzo.
La necessità di allineare manualmente il template cartaceo di verifica con le tacche impresse sulla piastra del Gonyx è senza dubbio un fattore di elevato rischio per l’introduzione di imprecisioni nella procedura riabilitativa.
Parimenti, il blocco del template di verifica alla piastra del Gonyx mediante semplici sfere metalliche appare suscettibile di micromovimenti indesiderati.
Da migliorare è apparso il sistema di verifica della posizione corono-apicale delle sleeves: la deformazione di un cartoncino, per altro non fornito con la componentistica e quindi non standardizzabile, è risultata una procedura eccessivamente operatore sensibile e scarsamente controllabile.
Le procedure di chirurgia guidata Straumann si sono rivelate sostanzialmente valide, benché vada sottolineato che sia opportuno introdurre nel sistema dei mezzi di stabilizzazione delle dime chirurgiche più efficaci rispetto al mero appoggio osteo-mucoso. Attualmente, la sistematica non prevede l’utilizzo di pins di stabilizzazione ma solo di impianti provvisori e viti di contenzione, più onerosi nell’economia dell’intervento e più indaginosi dal punto di vista operativo.
E’ consigliabile utilizzare mucotomi leggermente più ampi rispetto al diametro delle fixtures, in modo da facilitare l’accoppiamento dei cilindri protesici nei casi a carico immediato. Va sottolineato, inoltre, che la resistenza frizionale opposta dalla dima chirurgica limita la sensibilità tattile dell’operatore al momento dell’inserimento degli impianti, rendendo soggettiva la capacità di valutare la stabilità primaria degli impianti fino al momento della rimozione della dima.
Da un punto di vista prettamente protesico, sarebbe auspicabile che il sistema venisse implementato con componentistiche dedicate al carico immediato, che non renderebbe necessario il recupero dei mounters utilizzati nelle fasi di laboratorio da impianti non utilizzati, risultando in una netta diminuzione dei costi dell’intervento.
Pur essendo necessaria una normale curva di apprendimento per ottimizzare i risultati clinici, le procedure operative si sono rivelate più brevi rispetto ad un intervento con approccio tradizionale. Inoltre, il comfort della paziente nell’immediato postoperatorio è stato pienamente soddisfacente.
Nell’opinione degli autori, la sistematica descritta si è rivelata clinicamente vantaggiosa, seppur suscettibile di modifiche e miglioramenti. Un meticoloso studio multidisciplinare del caso ed una pianificazione protesica a stretta comunicazione con il laboratorio odontotecnico sono comunque fondamentali per il buon risultato della riabilitazione per mezzo di chirurgia guida
Il caso descritto verrà meticolosamente monitorato nel tempo per valutare l’efficacia clinica della metodica descritta.

CONTROLLO A DUE ANNI

BIBLIOGRAFIA 
                         
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2. Dreiseidler T, Tandon D, Ritter L, Neugebauer J, Mischkowski RA, Scheer M, Zöller JE. Accuracy of a newly developed open-source system for dental implant planning. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Jan-Feb;27(1):128-37.
3. Dreiseidler T, Neugebauer J, Ritter L, Lingohr T, Rothamel D, Mischkowski RA, Zöller JE. Accuracy of a newly developed integrated system for dental implant planning. Clin Oral Implants Res. 2009 Nov;20(11):1191-9. Epub 2009 Jul 20.
4. Behneke A, Burwinkel M, Behneke N. Factors influencing transfer accuracy of cone beam CT-derived template-based implant placement. Clin Oral Implants Res. 2012 Apr;23(4):416-23. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02337.x. Epub 2011 Oct 24.
5. Orentlicher G, Abboud M. Guided surgery for implant therapy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011 May;23(2):239-56, v-vi.

Ringraziamenti:

Gli autori esprimono i loro più sentiti ringraziamenti al sig. Marco Mutone per l’ausilio fornito durante le fasi di laboratorio nel caso descritto.
   
Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

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PRESENTAZIONE DEL CASO

E’ stato trattato il caso di una paziente di 26 anni di sesso femminile, che presentava la frattura dei margini incisali di 11 e 21.

La paziente riferiva di aver già provveduto alla ricostruzione di tali elementi dentari in due occasioni e che in entrambe le circostanze i restauri erano andati in contro a frattura; inoltre, la paziente lamentava un risultato estetico non soddisfacente.

La paziente presentava buone condizioni di salute generale, condizioni di igiene orale modeste e si dichiarava fumatrice moderata (circa 10 sigarette al giorno). Sono stati riscontrati problemi di affollamento e malposizioni dentarie nonché diverse lesioni cervicali ma la paziente richiedeva esclusivamente il restauro degli incisivi centrali mascellari.

Rifiutando una nuova ricostruzione con materiali compositi, è stato deciso in accordo con la paziente di procedere alla realizzazione di due faccette in ceramica feldspatica. Tale tipologia di restauro adesivo permette di ripristinare estetica e funzione con un approccio conservativo e preparazioni minimamente invasive.

In posizione di riposo, l’esposizione del margine degli elementi da restaurare è stato giudicato soddisfacente.

Sono stati identificati i precedenti restauri in composito al fine di valutare la probabile estensione delle preparazioni anche sul versante palatale.

Considerato l’affollamento del gruppo mandibolare anteriore e la tipologia di frattura dei margini incisali con cui si presentava la paziente, particolare attenzione è stata prestata alla valutazione di overjet ed overbite, in modo da valutare la disponibilità degli spazi funzionali dei futuri restauri.

Sono state rilevate le impronte di studio e registrati i rapporti intermascellari mediante una cera di occlusione centrica, in modo da analizzare il caso mediante montaggio in articolatore a valori medi.

La paziente è stata sottoposta ad una seduta di igiene orale professionale ed è stata motivata all’igiene domiciliare da un igienista dentale. Successivamente, al fine di ottimizzare il risultato estetico, la paziente ha richiesto uno sbiancamento dentale realizzato mediante applicazione domiciliare di perossido di carbammide al 15% e fluoruro di potassio. Dal momento che gli agenti ossidanti possono interferire con la polimerizzazione delle resine composite, la finalizzazione del caso è stata procrastinata di due settimane.

STUDIO DEL CASO, REALIZZAZIONE DEL MOCKUP E DEI RESTAURI PROVVISORI

E’ stata realizzata una ceratura di lavoro al fine di armonizzare forme e volumi degli elementi da trattare. La ceratura è stata realizzata in base ad un primo progetto della ricostruzione basato sulle indicazioni cliniche comunicate dall’odontoiatra e sulla richieste ed aspettative della paziente.

Dopo un incontro multidisciplinare mirato ad ottimizzare la comunicazione nel team di lavoro e l’accettazione della ceratura, il laboratorio odontotecnico ha proceduto alla realizzazione di un mockup additivo diretto-indiretto in resina acrilica con spessore medio pari a 0.3 mm, convertendo la ceratura in resina.

Per la realizzazione di tale mockup, i due elementi in resina sono stati mantenuti uniti al fine di incrementarne la ritenzione.

I gusci estetici in resina così ottenuti sono stati sovrapposti agli elementi dentari ancora intatti, in modo da poter previsualizzare il risultato finale del lavoro, discuterne con il paziente ed apportare eventuali modifiche.

Il mockup è stato provato intraoralmente mediante frizione sugli elementi non ancora preparati in modo da ottenere una previsualizzazione del possibile risultato definitivo. Sono state effettuate prove estetiche e fonetiche, valutando sia la posizione di riposo sia la linea del sorriso, a seguito delle quali il mockup è risultato eccessivamente lungo a livello dei margini incisali.

Quindi, si è proceduto alla modifica immediata degli elementi in resina direttamente alla poltrona; le modifiche sono state effettuate solo su uno dei due elementi in resina, in modo da permettere sia agli operatori che alla paziente di valutare i risultati delle modifiche apportate. La porzione del margine incisale da accorciare è stata identificata e segnata mediante un pennarello dermografico nero; quindi, si è proceduto alla modifica di tale area mediante una fresa diamantata montata su un manipolo dritto da laboratorio.

Subito dopo, il mockup è stato nuovamente provato in sede intraorale; eventuali modifiche additive (ad esempio per la presenza di regioni in sottosquadro da eliminare) possono essere effettuate mediante resine composite secondo le convenzionali tecniche di stratificazione. Una volta raggiunta la previsualizzazione desiderata, la forma del mockup è stata trasferita e rifinita sul modello di studio.

Pur essendo disponibili svariate metodiche di provvisorizzazione (diretta, diretta-indiretta, indiretta), al fine di ottimizzare il rendimento estetico, si è optato per la realizzazione di due faccette provvisorie indirette in resina acrilica.

Dopo le modifiche intraorali, il mockup è stato riposizionato sul modello di lavoro mediante cera per modellazione e si è proceduto alla realizzazione di due faccette provvisorie prelimate a caldo.

Sulla base di tale morfologia, sono state realizzate diverse mascherine in silicone da utilizzarsi durante le fasi cliniche al fine di controllare gli spessori di preparazione.

PREPARAZIONE DENTARIA

Prima della preparazione dentaria, è stato effettuato un sondaggio parodontale al fine di identificare i fili di retrazione più adatti al caso in esame: la paziente presentava un biotipo gengivale sufficientemente fibroso con una profondità media del solco pari a circa 3 mm.

Prima di procedere alla preparazione dentaria, è stato misurato lo spessore degli elementi da trattare a livello cervicale, medio ed incisale mediante spessimetro, in modo da poter risalire in ogni fase della preparazione allo spessore di tessuti duri asportati mediante calcolo sottrattivo. A tal riguardo, va notato, tuttavia, che tale procedura è valida solo in presenza di elementi strutturalmente integri e risulta, in ogni caso, piuttosto indaginosa e poco precisa, non essendo possibile mantenere dei punti di repere anatomici univoci durante le fasi cliniche di preparazione.

E’ stata utilizzata una particolare mascherina in silicone sfenestrata che ha permesso di visualizzare sia la riduzione incisale che la preparazione vestibolare.

E’ stato utilizzato un filo di retrazione gengivale poliintrecciato singolo, al fine di dislocare apicalmente i tessuti marginali ed identificare agevolmente la giunzione amelo-cementizia.

Fatta eccezione per situazioni cliniche particolari, la linea di finitura della preparazione per faccette in ceramica viene posizionata 0.5 mm coronalmente alla giunzione amelo-cementizia, in modo da ottimizzare le procedure di cementazione adesiva su smalto. Gli incisivi laterali mascellari sono stati protetti mediante matrici metalliche a nastro.

La preparazione per faccette in ceramica deve avere uno spessore vestibolare ideale pari a 0.5-0.7 mm, in modo da rimanere nell’ambito dello smalto (sulla base di misurazioni antropometriche medie) e da ottimizzare lo spessore della ceramica feldspatica. E’ stata realizzata una geometria di preparazione a butt-joint su entrambi gli elementi dentari. La preparazione della superficie vestibolare degli incisivi centrali mascellari è stata effettuata mediante due differenti tecniche: la “dimple technique” sull’11 e la “depth slot technique” sul 21.

La “dimple technique” prevede la realizzazione di un numero imprecisato di fossette sulla superficie vestibolare da preparare mediante una fresa sferica di diametro pari a 1.2 mm affondata per metà, in modo da ottenere una serie di pozzetti profondi 0.6 mm nelle diverse aree del dente. La “depth slot technique”, invece, prevede la realizzazione di uno o più solchi guida longitudinali sulla superficie vestibolare, analogamente a quanto viene convenzionalmente effettuato per la preparazione di un moncone; a tal scopo, si consiglia l’utilizzo di una fresa cilindrica con spessore pari a 1.2 mm affondata per metà, in modo da ottenere dei solchi profondi 0.6 mm in base alle considerazioni effettuate in precedenza. Fossette e solchi guida possono essere evidenziati marcandone il fondo con una matita. Nell’opinione degli autori, la “dimple technique” risulta più indaginosa e meno affidabile, dal momento che il superamento del massimo equatore della fresa può avvenire facilmente anche sotto ingrandimento, esitando in fossette guida di preparazione estremamente disomogenee.

Dopo avere effettuato la sgrossatura della superficie vestibolare, si è proceduto alla preparazione della linea di finitura cervicale mediante un mini-chamfer profondo 0.3 mm e delle aree interprossimali; è consigliabile posizionare i margini interdentali in posizione palatale rispetto alle aree di contatto, al fine di evitare indesiderate pigmentazioni dei margini di cementazione nel corso del tempo.

Dal momento che i pregressi restauri in composito presentavano margini scalfiti ed infiltrati, si è proceduto alla loro completa rimozione dalle superfici di preparazione. Le chiavi in silicone realizzate sul modello di lavoro opportunamente sezionate in direzione vestibolo-palatale, hanno permesso di controllare gli spessori di preparazione mediante tutte le fasi cliniche.

Le procedure di rifinitura sono state effettuate mediante una fresa diamantata a grana media montata su manipolo sonico e mediante una pietra di Arkansas montata su micromotore mediante tecnica di taglio intermittente e sotto abbondante irrigazione. Gli spigoli interprossimali sono stati ulteriormente rifiniti mediante strip metalliche abrasive.

Pur non essendo ad oggi disponibili metodiche cliniche che permettano di identificare integralmente ed in maniera univoca le aree dentinali esposte durante la preparazione (meno affidabili per la cementazione adesiva), al termine delle procedure cliniche risultava apprezzabile una cornice di smalto sulla periferia di entrambe le preparazioni. Come descritto in precedenza, gli elementi preparati sono stati misurati mediante spessimetro, al fine di effettuare una misurazione quantitativa dei tessuti mineralizzati asportati.

Al termine della preparazione, un ultimo controllo è stato effettuato mediante le chiavi in silicone come precedentemente riportato, in modo da verificare la congruenza della geometria di preparazione con la forma ed il volume del mockup.

IMPRONTA E PROVVISORIZZAZIONE

Allo stereomicroscopio è stata evidenziata una lieve sofferenza acuta della papilla interincisiva determinata dall’azione dislocante del filo di retrazione gengivale; al fine di evitare ogni possibile danno ai tessuti molli, prima di procedere alla registrazione dell’impronta, il filo è stato rimosso e sostituito mediante due fili singoli. Sono state posizionate due matrici metalliche a nastro nelle aree di contatto con gli incisivi laterali, in modo da consentire una lettura ottimale di tali zone da parte del materiale da impronta.

E‘ stata rilevata un’impronta bifasica in un tempo con polieteri a bassa e media viscosità. Le matrici metalliche sono rimaste incarcerate nell’impronta stessa, ottimizzando la lettura delle aree di contatto con gli elementi adiacenti.

Dopo la registrazione dell’impronta, i fili di retrazione sono stati rimossi ed i solchi parodontali ispezionati e detersi. Successivamente, è stato rilevato il colore degli elementi dentari adiacenti a quelli da restaurare; particolare attenzione è stata rivolta alla considerazione dell’ipersaturazione determinata dallo sbiancamento dentale.

I restauri provvisori indiretti sono stati ribasati intraoralmente mediante resina acrilica a freddo; eventuali imprecisioni derivanti da micromovimenti dei restauri in particolare a livello del mini-chamfer cervicale, sono state corrette mediante una seconda ribasatura fluida.

A seguito della rifinitura, i restauri sono stati posizionati intraoralmente a frizione e bloccati mediante piccole aree di sottosquadro sulle superfici interdentali palatali, in modo da non contaminare le superfici di adesione mediante mezzi di fissaggio.

I contatti in occlusione centrica e durante le escursioni eccentriche sono stati attentamente controllati e bilanciati.

REALIZZAZIONE DELLE FACCETTE

I restauri definitivi sono stati realizzati in ceramica feldspatica mediante stratificazione e rifinitura su modello refrattario.

L’impronta è stata sviluppata mediante gesso extraduro di classe IV e con la prima colata è stato realizzato un primo modello (modello settoriale) fondamentale per le successive procedure odontotecniche.

Successivamente, con l’ausilio di un check in silicone realizzato sul modello intero (modello non segmentato), si è proceduto al settaggio degli elementi protesici nel modello alveolare.

Di seguito, i monconi in massa refrattaria sono stati attentamente posizionati nel modello di lavoro assemblato.

E’ stato realizzato un primo strato di ceramica stabile, preciso ed in intimo contatto con la superficie sottostante; di seguito si è proceduto ad una seconda cottura dell’interfaccia.

Successivamente, è stata eseguita la strutturazione morfologica e cromatica dello scheletro dentinale, del piatto incisale e degli accenni degli effetti incisali in sospensione.

Una volta completata la cottura della ceramica feldspatica, si è proceduto ad un minuzioso lavoro di tessitura di superficie e, successivamente, di rifinitura e lucidatura.

Solo al termine di queste procedure, le faccette sono state separate dal rivestimento ed accuratamente settate sul modello settoriale, in modo da poter effettuare un controllo delle superfici di contatto con i denti adiacenti. Particolare attenzione è stata dedicata all’ispezione delle superfici interne dei manufatti, in modo da verificare la compattezza della ceramica, l’assenza di bolle e l’integrità dei margini.

Lo spessore delle faccette (compreso tra 0.5 e 0.7 mm) è stato misurato mediante spessimetro a livello del terzo cervicale, medio ed incisale.

CEMENTAZIONE ADESIVA

Al fine di ottimizzare le procedure di cementazione adesiva, è importante che tra la preparazione dentaria e la finalizzazione del caso non intercorra un periodo superiore a 7-10 giorni; nel caso in esame, la cementazione è stata effettuata 8 giorni dopo la preparazione protesica, previo controllo dello stato di salute dei tessuti gengivali.

Dopo aver rimosso i restauri provvisori, le superfici di preparazione sono state deterse e lucidate mediante pomice e feltrini e, successivamente, ispezionate sotto stereomicroscopio.

La corretta saturazione del colore è stata verificata prima provando le faccette intraoralmente senza alcun mezzo intermedio e mediante semplice umettatura.

Successivamente, sono state applicate due paste prova di colore differente (bianco su 11 e trasparente su 21), in modo da valutare gli effetti di traslucenza, rifrazione e riflessione della luce e si è optato per la massa trasparente. Tali paste idrosolubili sono state rimosse mediante risciacquo con acqua ed asciugatura con aria.

Successivamente, le faccette, precedentemente mordenzate in laboratorio con acido fluoridrico al 10%, sono state ripulite e condizionate con acido ortofosforico al 37%, risciacquate e silanizzate.

Quindi, si è proceduto alla cementazione mediante un cemento resinoso dedicato fotopolimerizzabile.

La cementazione adesiva è stata effettuata secondo le convenzionali procedure di adesione mediante isolamento con diga di gomma.

Gli eccessi di cemento sono stati rimossi previa gelificazione; quindi si è proceduto alla completa polimerizzazione del cemento composito.

Le aree interprossimali sono state rifinite e lucidate con strip abrasive a granulometria sottile.

Al termine della cementazione, i solchi parodontali sono stati detersi ed ispezionati con una curette in teflon, in modo da non danneggiare i margini dei restauri.

Il corretto adattamento delle faccette è stato verificato mediante radiografia endorale standardizzata.

FOLLOW-UP

A 7 giorni dalla cementazione, i restauri sono apparsi ben integrati ed i tessuti parodontali in salute. I contatti occlusali sono stati controllati e bilanciati.

I successivi controlli allo steromicroscopio a 3 e 12 mesi hanno evidenziato un adattamento ottimale dei restauri e confermato l’elevato potenziale biomimetico delle faccette.

Immagini pre-operatorie e post-operatorie:

PRIMA:

DOPO:

PRIMA:

DOPO:

BIBLIOGRAFIA

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3. Sorrentino R, Apicella D, Riccio C, Gherlone E, Zarone F, Aversa R, Garcia-Godoy F, Ferrari M, Apicella A. Nonlinear visco-elastic finite element analysis of different porcelain veneers configuration. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2009 Nov;91(2):727-36.

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