L’avulsione dentale è una procedura chirurgica comune in odontoiatria, che spesso comporta l’uso di pinze per afferrare e rimuovere il dente dall’alveolo. Tuttavia, l’uso delle pinze può essere associato ad un certo grado di trauma per i tessuti circostanti, con conseguente dolore, gonfiore e complicanze post-operatorie ed a una serie di complicanze come le fratture ossea e radicolari.

Negli ultimi anni, è stata sviluppata una nuova tecnica di estrazione dentale che non prevede l’uso di pinze, denominata “Extraction Without Forceps” (EWF). Questa tecnica, ideata e perfezionata dal Dott. Fabio Cozzolino, si basa sull’utilizzo di leve non solo per lussare, ma anche per rimuovere il dente in modo atraumatico.

Principi fisici delle leve

Le leve sono macchine semplici che consentono di amplificare la forza applicata. Il principio di funzionamento di una leva si basa sulla legge dei momenti, secondo la quale il momento di una forza rispetto a un punto è uguale al prodotto della forza per la sua distanza dal punto. In altre parole, una forza piccola applicata a una grande distanza dal fulcro può generare una forza grande a una piccola distanza dal fulcro.

Archimede, il famoso matematico e inventore greco, riconobbe il potere delle leve e affermò:

“Datemi un punto d’appoggio e solleverò il mondo”.

Questa affermazione, seppur iperbolica, illustra il potenziale delle leve di amplificare la forza. Esempi comuni di leve nella vita quotidiana includono il piede di porco, le forbici e la carriola.

La leva utilizzata per l’intervento nel video sopra, dettaglio.

Il vantaggio meccanico di una leva è il rapporto tra la forza resistente (la forza che si vuole vincere) e la forza motrice (la forza applicata).  Nel caso dell’EWF, la forza resistente è rappresentata dalla resistenza del dente all’estrazione, mentre la forza motrice è la forza applicata alla leva. Il vantaggio meccanico dipende dalla lunghezza dei bracci della leva: maggiore è il braccio della forza motrice rispetto al braccio della forza resistente, maggiore sarà il vantaggio meccanico.

Generi di leve

Da un punto di vista biomeccanico esistono tre tipi di leve, classificate in base alla posizione del fulcro, della forza motrice e della forza resistente.

• Leve di primo genere: il fulcro si trova tra la forza motrice e la forza resistente (es. altalena, forbici).
• Leve di secondo genere: la forza resistente si trova tra il fulcro e la forza motrice (es. carriola, schiaccianoci).
• Leve di terzo genere: la forza motrice si trova tra il fulcro e la forza resistente (es. pinzette, canna da pesca).

Nell’EWF, a seconda della posizione della leva e del dente, si possono utilizzare diversi tipi di leve.

Dettaglio leva personalizzata per il Dr Cozzolino

Ogni leva ha un suo modo di utilizzo. In linea generale la leva deve fare fulcro nell’osso e deve essere usata con l’impressione di un movimento rotatorio al manico ed una spinta in direzione apicale e verso il dente da estrarre per non danneggiare il dente contiguo

Leva custom

Nell’estrazione dentale con leva, la situazione biomeccanica infatti è dinamica e può variare a seconda

1. del tipo di leva utilizzato: esistono diverse forme e dimensioni di leve, ognuna con un suo punto di applicazione della forza e un fulcro diverso
2. della posizione della leva rispetto al dente: a seconda di come si inserisce e si manovra la leva, il fulcro può spostarsi e la leva può agire come una leva di primo, secondo o terzo genere
3. della fase dell’estrazione: durante la lussazione iniziale, la leva potrebbe agire come una leva di primo genere, con il fulcro sull’osso alveolare. Successivamente, durante l’elevazione del dente, potrebbe comportarsi come una leva di secondo genere, con il fulcro sul dente adiacente.

Per tali motivi  l’EWF sfrutta i principi di tutti e tre i tipi di leva.

Applicazione delle leve nell’EWF

Nell’EWF, le leve vengono utilizzate per applicare forze controllate al dente, sfruttando il principio delle leve per amplificare la forza e lussare ed estrarre il dente dall’alveolo. La leva viene posizionata tra il dente e l’osso alveolare, e la forza viene applicata in direzione apicale e laterale ruotando contemporaneamente la leva lungo il suo asse. La scelta del tipo di leva e del punto di applicazione della forza dipende dalla forma e dalla posizione del dente.

leve per estrazione atraumatica – Dr. Fabio Cozzolino

Foto by Dr. Fabio Cozzolino – leve per estrazioni atraumatiche E.W.F. (Extraction Without Forceps)

Durante un estrazione tradizionale di un dente con le  pinze la forza viene applicata in due punti, costringendo il dente a seguire una direzione predefinita, che potrebbe non coincidere con la sua direzione di minore resistenza. Questo può causare stress sulla radice e aumentare il rischio di frattura, soprattutto se la radice è sottile o ha una curvatura accentuata.

Durante l’estrazione di un dente con le leve , invece, la forza viene applicata in un unico punto, permettendo al dente di ruotare e seguire la sua direzione di minore resistenza all’interno dell’alveolo. In questo modo, la radice subisce meno stress e il rischio di frattura si riduce significativamente.

Per fare un esempio se ho un trenino giocattolo sulla pista ed applico una forza obliqua al mezzo, il suo movimento non seguirà precisamente la direzione della forza, ma quella dei binari. Perché? La forza è applicata in un solo punto, quindi la risultante della mia forza lo spingerà nella sua direzione di minore resistenza e cioè verso il percorso determinato dai binari della pista. Se utilizzassi una pinza riuscirei a modificare il percorso del trenino, forzando la direzione del suo movimento che probabilmente non sarà quella di minore resistenza. Nello specifico, il trenino deraglierebbe.

Vantaggi dell’EWF

L’EWF offre diversi vantaggi rispetto all’estrazione tradizionale con pinze:

* Minor percezione della forza: l’uso delle leve consente di applicare una forza inferiore per ottenere lo stesso effetto estrattivo, riducendo la percezione della forza da parte del paziente.

* Riduzione del rischio di fratture: con l’EWF, il dente è libero di seguire la sua direzione di minore resistenza durante l’estrazione, riducendo il rischio di fratture radicolari.

* Maggiore velocità di estrazione: l’amplificazione della forza consentita dalle leve permette di estrarre il dente più rapidamente. Il più delle volte infatti una estrazione può durare pochi secondi.

Tecnica EWF

La tecnica E.W.F. prevede i seguenti passaggi:

1. Anestesia: viene somministrata l’anestesia locale per garantire il comfort del paziente.

2. Sondaggio: viene utilizzato un sondino parodontale per valutare la profondità delle tasche parodontali e l’anatomia del dente.

3. Inserimento della leva: la leva viene inserita nello spazio parodontale, tra il dente e l’osso alveolare.

4. Applicazione della forza: viene applicata una forza controllata alla leva in direzione apicale e laterale, ruotando la leva lungo il suo asse. Questo porterà prima alla  lussazione del dente e poi alla sua avulsione dall’alveolo.

5. Rimozione del dente: una volta che il dente si è spostato dal suo alveolo viene rimosso delicatamente anche con una pinzetta odontoiatrica.

6. Punti: quando possibile è sempre sconsigliato mettere i punti. Se da un lato i punti formano una rete e stabilizzano il coagulo dall’ altro sono la prima causa di alveoliti post estrattive. Questo è dovuto al fatto che il cibo a causa dei punti rimane incastrato all interno dell’aveolo e determina un infiammazione dei tessuti circostanti.

Possibili complicanze

Come tutte le tecniche, anche questa non è esente da complicanze ed è operatore-dipendente.

Anche se la forza applicata dall’operatore è minima, la forza esercitata sul dente è notevolmente maggiore – per il principio delle leve – e si può incorrere in alcune complicanze.

Frattura ossea. questo perchè il fulcro che deve sostenere lo sforzo può cedere determinando una frattura dell’ osso

Frattura denti adiacenti. Se nell’ applicare la forza facciamo leva sul dente adiacente possiamo determinare una frattura del dente su cui ci appoggiamo.

Esperienza clinica

Nella mia pratica clinica, l’utilizzo dell’EWF ha portato a una significativa riduzione delle fratture radicolari durante l’avulsione dentale. Sebbene non siano ancora disponibili dati scientifici a supporto di questa osservazione, la mia esperienza suggerisce una riduzione di oltre l’80% delle fratture rispetto all’estrazione tradizionale con pinze.

Nella mia esperienza trentennale non ho avuto fratture ossee o dei denti adiacenti. Mi è invece capitata due volte la frattura della ceramica di una corona di un dente adiacente, che oggi mi fa sconsigliare l’utilizzo delle leve tra due denti se il dente adiacente presenta una corona in ceramica.

I miei dati clinici contribuiscono a rafforzare l’idea che l’EWF sia una tecnica meno traumatica e più rispettosa dell’anatomia del dente.

Conclusioni

L’EWF rappresenta un’innovazione significativa nel campo dell’avulsione dentale. Questa tecnica, basata sull’applicazione dei principi fisici delle leve, offre numerosi vantaggi rispetto all’estrazione tradizionale con pinze, tra cui una minore percezione della forza da parte del paziente, una riduzione del rischio di fratture radicolari e una maggiore velocità di estrazione.

L’EWF è una tecnica sicura ed efficace che può contribuire a migliorare l’esperienza del paziente durante l’avulsione dentale.

Bibliografia e link

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• Estrazione Dentaria su Wikipedia
• Dente del Giudizio su Wikipedia
• Estrazioni denti del giudizio

L'articolo Estrazione senza pinze (EWF): una tecnica innovativa per l’avulsione dentale atraumatica proviene da Zerodonto.

È ampiamente dimostrato in letteratura, oltre che consolidata esperienza di ogni odontoiatra, che la perdita di un elemento dentario è inesorabilmente legata ad un’alterazione dell’osso alveolare in altezza e spessore, dal momento che il volume e la forma di quest’ultimo sono proprio legati alla presenza dei denti (Schroeder 1986).

Le dinamiche e l’entità di queste alterazioni sono state studiate sia in modelli animali (Cardaropoli et al. 2003; Araujo & Lindhe 2005), sia nell’uomo (Amler et al. 1960; Evian et al. 1982; Devlin & Sloan 2002; Trombelli et al. 2008).

Queste alterazioni variano considerevolmente da soggetto a soggetto (Atwood 1962), ma in generale pongono il clinico di fronte al problema di dover inserire un impianto in una sede priva del sufficiente supporto osseo o, comunque, di dover trovare una soluzione protesica alternativa che risulti soddisfacente anche dal punto di vista estetico nonostante la cresta ridotta.

Come se ciò non bastasse, i tempi di riassorbimento crestale sono più brevi di quelli canonici di inserimento implantare in un sito estrattivo.

Schropp et al. in uno studio del 2003 hanno evidenziato come i 2/3 della riduzione in spessore avvengano proprio nei primi 3 mesi successivi all’estrazione, arrivando nell’arco di 12 mesi ad una riduzione del 50%. Questi dati sono stati confermati da Araujo e Lindhe che nel 2005 hanno pubblicato uno studio su cane. Mettendo a confronto le alterazioni dimensionali della cresta alveolare in seguito ad estrazione di I e II premolari hanno rilevato come, malgrado cambiamenti dimensionali possano osservarsi nell’arco di un anno risultando in un riassorbimento bucco-linguale del 50%, questi avvengano soprattutto nelle prime 8 settimane e si possano distinguere due fasi.

La prima fase, di riassorbimento del bundle bone con formazione di woven bone che si sostanzia in una perdita di altezza della corticale buccale. La seconda fase è rappresentata dal riassorbimento di entrambe le superfici delle due corticali e, dal momento che la corticale vestibolare è più sottile di quella linguale e formata esclusivamente da bundle bone, tale riassorbimento in senso orizzontale si traduce in un riassorbimento in senso verticale.

Botticelli et al. pure confermano questi dati, evidenziando nei primi 4 mesi un riassorbimento orizzontale del 56% e verticale del 30%.

Un fenomeno che tutti questi studi mettono in evidenza è il maggior riassorbimento della corticale buccale, aspetto che risulta quindi determinante nella morfologia della cresta e che influenza notevolmente il successivo inserimento implantare.

Attualmente, pur essendo ben noto il fenomeno del rimodellamento del sito post-estrattivo, non ne sono ancora chiare le cause. Engler-Hamm et al. nel 2011 hanno individuato nel tempo di guarigione, e quindi nelle dimensioni dell’alveolo, fattori determinanti nel rimodellamento dell’alveolo post-estrattivo, dal momento che quest’ultimo si trova ad essere esposto – nel periodo di guarigione – a traumi di vario genere. Per questa ragione, contrariamente a quanto si possa immaginare, nei settori molari, dove l’alveolo è di dimensioni maggiori, è atteso un maggior riassorbimento della cresta ossea. Questi dati erano in realtà già stati osservati da Araujo, che nel 2005 aveva riscontrato un maggior riassorbimento orizzontale della cresta buccale dei molari (più spessa) in confronto a quella dei premolari, dove la corticale vestibolare è invece più sottile.

In questo contesto la socket preservation nasce come procedura atta a impedire o, più propriamente limitare, l’alterazione della cresta ossea post-estrattiva in funzione di una riabilitazione implanto-protesica ottimale (Jung 2009, Arauho e Lindhe 2005, Fickl et al 2008). In particolare viene limitato il processo di riassorbimento del piatto vestibolare, tanto che in uno studio di Fickl del 2008 emerge come la SP riduca in media il riassorbimento vestibolare di circa 0,7-0,8mm)

Ma quali sono le tecniche usate e qual è il razionale alla base?

Per rispondere a questa domanda occorre tenere bene a mente la struttura dell’alveolo.

1. Osso basale di sostegno che forma il corpo della mandibola e della mascella.
2. Processo alveolare che si sviluppa in funzione degli elementi dentari
3. Bundle bone che riveste l’alveolo e si estende coronalmente formando la cresta vestibolare e in cui sono inserite le fibre parodontali (Sharpey’s fibers)

In seguito all’avulsione di un dente, l’osso alveolare subisce una notevole alterazione volumetrica. Le ragioni alla base di questo processo sono ancora in parte sconosciute, ma l’assenza di funzione, il ridotto apporto sanguigno, infiammazione localizzata e trauma giocano un ruolo importante dal momento che il rimodellamento osseo è un processo complesso che implica fattori fisiologici, strutturali e funzionali.

Sappiamo che il processo di guarigione dell’osso aleveolare dopo un’estrazione si divide in due fasi: nella prima il bundle bone è rapidamente riassorbito e sostituito da woven bone con una conseguente riduzione volumetrica in senso verticale; nella seconda fase la superficie esterna dell’osso alveolare si riassorbe causando una contrazione orizzontale. La socket preservation si pone come fine proprio quello di limitare il più possibile questa contrazione, in funzione di una riabilitazione implanto-protesica che altrimenti risulterebbe difficile o meno efficace (Darby et al. 2009; Barone et al. 2011).

Ma se tutte le avulsioni dentarie sono seguite da una riduzione volumetrica della cresta ossea, la socket è sempre necessaria? Essa in realtà dovrebbe essere limitata a precise condizioni cliniche, ovvero ai casi in cui l’inserimento implantare non possa essere effettuato nell’immediato post-estrattivo, quando il paziente non sia disponibile per un post-estrattivo, quando non possa essere ottenuta la stabilità primaria dell’impianto o nel trattamento di pazienti in età adolescenziale. (Hammerle e al 2012)

Negli anni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche che possono avvalersi o meno di materiali da innesto, membrane, innesti connettivali, e differiscono per il tipo di lembo. Allora quale tecnica utilizzare? Ebbene, ad oggi non esiste ancora una tecnica che assicuri in maniera univoca il successo più delle altre (Vignoletti e al 2011). Quel che è certo, è che le diverse tecniche di socket preservation sono effettivamente in grado di limitare il riassorbimento orizzontale e verticale (Vittorini Orgeas e al 2013,).

Un dato che emerge dalla letteratura è che il trauma chirurgico prodotto durante l’intervento potrebbe essere un fattore in grado di influenzare l’efficacia del trattamento, tanto che in alcuni studi si è dimostrato fondamentale limitarlo il più possibile al fine di ottenere un buon risultato [S. Fickl et al 2008.]

Infatti, oltre alla fase estrattiva, che per questa ragione dovrebbe essere il più atraumatica possibile, è stato ipotizzato che anche il sollevamento di un lembo mucoperiosteo possa giocare un ruolo importante nella guarigione del sito post-estrattivo dal momento che l’interruzione dello strato di cellule osteogeniche nel periostio maturo potrebbe diminuirne la capacità rigenerativa.

Ciononostante, i risultati in merito sono contrastanti, tanto che alcuni autori riportano un’ effettiva riduzione del rimaneggiamento osseo a seguito di procedure flapless (Fickl e al 2008) mentre altri non riscontrano alcuna significativa differenza (Araujo e Lindhe 2009, Barone e al 2014)

LE TECNICHE CHIRURGICHE

Le procedure di ridge preservation, in realtà, sono molto varie. In genere prevedono l’utilizzo di biomateriali da inserire nell’alveolo post-estrattivo, associando l’innesto a membrane (di varia natura) o il solo utilizzo della membrana. Il concetto di socket preservation, infatti, è spesso assimilato a quello di GBR, per il vantaggio che una barriera fornirebbe consentendo una ripopolazione cellulare selettiva. Questa procedura viene altresì utilizzata negli alveoli con difetti ossei che necessitano di bone augmentation ed è stata proposta per un’ipercorrezione del piatto vestibolare, allo scopo di compensare la fisiologica contrazione della cresta con risultati contrastanti (Fickl e al 2009).

Le tecniche di preservazione crestale possono essere effettuate con o senza sollevamento di un lembo mucoperiosteo. Ciò che accomuna tutte le tecniche è la necessità di effettuare l’estrazione in maniera meno traumatica possibile, in modo da preservare l’alveolo postestrattivo e di garantire la stabilità del coagulo.

In una revisione sistematica del 2009 di Darby e al, sono stati valutati 9 diversi metodi di ridge preservation. Tra questi, il più comune era l’innesto di biomateriale con membrana e lembo d’avanzamento a ricoprire parzialmente o totalmente l’alveolo. Il secondo prevedeva il solo innesto di biomateriale. Il terzo, membrana con chiusura per prima intenzione con lembo. Gli altri metodi comprendono diverse combinazioni di materiali da innesto. In questo studio tutte le tecniche analizzate che si avvalevano di membrane, prevedevano il sollevamento di un lembo. Dalla comparazione di queste tecniche, e dal confronto con la guarigione normale nei gruppi-controllo emergeva con una forte evidenza, che la ridge preservation limitava in maniera significativa la riduzione in altezza e in spessore della cresta ossea. Emergeva anche che la chiusura per prima intenzione non era necessaria al successo della tecnica, dato che i risultati tra i diversi metodi erano sovrapponibili (in contrasto con studio di Vignoletti del 2012).

Questi risultati sono confermati anche da recente studio su animale di Jung, che analizzando 4 diverse tecniche di preservazione di cresta con sollevamento di un lembo, ha osservato come esse, pur rivelandosi tutte efficaci, non mostrano differenze in termini di riassorbimento osseo, per quanto gli stessi studiosi ammettano che la causa potrebbe essere individuata nel trauma chirurgico a carico del periostio, che nelle tecniche di bone augmentation potrebbe averne limitato gli effetti.

Proprio partendo dall’idea che il minor traumatismo possibile a carico dei tessuti ne avrebbe ulteriormente limitato il riassorbimento, Tarnow ha ideato una tecnica di ridge preservation nota come “ice cream cone technique”, letteralmente “tecnica del cono gelato”. Essa si avvale di una membrana riassorbibile in collagene ripiegata a formare un cono e inserita nell’alveolo post-estrattivo, in cui viene successivamente posto un innesto di FDBA. Tale tecnica analizzata in un recente studio d lui condotto nel 2014 porterebbe ad un riassorbimento medio a sei mesi di 1,32mm a fronte dei 4mm osservati da Van der Weijden et al.

Tra gli studi a favore della preservazione di cresta senza lembi (Fickl e al 2008), anche Barone et al. nel 2014 avevano mostrato come la procedura flapless, confrontata ad una tecnica con sollevamento di un lembo a tutto spessore, portasse ad una riduzione del riassorbimento osseo soprattutto in senso orizzontale.

Al contrario, Vignoletti e al. nel 2011 mettendo a confronto diverse tecniche chirurgiche avevano riscontrato risultati migliori in termini di riassorbimento orizzontale nei casi in cui era stato scolpito un lembo mucoperiosteo. Secondo gli autori ai fini del successo delle tecniche con lembo potrebbe aver giocato un ruolo la chiusura per prima intenzione, che abbiamo invece visto non essere ritenuto un fattore importante in studi precedenti (Darby e al 2009). Altri studi ancora non riscontrano alcuna differenza (Araujo e Lindhe 2009).

Sebbene l’evidente eterogeneità di risultati, tutti hanno in comune una preservazione solo parziale della cresta ossea. Pertanto nel tempo sono stati sviluppati dei materiali da innesto allo scopo di implementare la risposta biologica dei tessuti. Nonostante essi differiscano per origine e caratteristiche, tutti devono rispettare determinate proprietà. Nello specifico il materiale da innesto ideale dovrebbe essere osteoinduttivo, osteoconduttivo, biocompatibile, sterile e biomeccanicamente stabile, ovvero dovrebbe avere la capacità di mantenere lo spazio il più a lungo possibile (Scarano et al. 2010; Brugnami et al. 1999).

INNESTI

I biomateriali possono essere classificati in base al tempo di riassorbimento in riassorbibili, non riassorbibili e parzialmente riassorbibili, oppure in base all’origine, possono essere suddivisi in biologici e sintetici. In questo articolo andremo ad esaminare quelli biologici.

INNESTO AUTOLOGO

Quel che più si avvicina al materiale d’innesto ideale, attualmente, è l’osso autologo, ad oggi considerato il gold standard per la rigenerazione di difetti ossei per le sue capacità osteoinduttive e osteogeniche, oltre che per la totale osteocompatibilità. Nell’innesto sono presenti cellule (pre-osteoblasti e pre-osteoclasti) e proteine in grado di indurre il differenziamento dei preosteoblasti. Le sue caratteristiche variano in base alla sede del prelievo e al tipo d’osso utilizzato. Per quanto concerne il tipo d’osso, è noto come quello corticale, essendo osso compatto, sia caratterizzato da periodi di rivascolarizzazione e di successivo riassorbimento più lunghi. Quello midollare, per sua natura poroso, viene rivascolarizzato in poche settimane e riassorbito in tempi più brevi. Per quanto riguarda la sede di prelievo è dimostrato che l’osso della cresta iliaca e il midollo sono i più predicibili e quelli col maggior potenziale osteoinduttivo, mentre per quanto riguarda i prelievi dalle sedi intraorali sono da preferirsi le regioni più ricche di osso midollare, il quale ha un maggior potenziale osteogenico.

Il maggior limite dell’innesto autologo, che è anche la causa del suo scarso utilizzo, è la necessità di un ulteriore intervento chirurgico per il prelievo e quindi una maggiore morbilità post operatoria.

Gli altri tipi di innesti, prelevati da individui diversi dal ricevente, hanno il vantaggio di poter essere disponibili in maggiori quantità senza dover ricorrere ad un secondo intervento sul paziente, pur presentando l’inconveniente di avere minori o nulle capacità osteoinduttive, tempi maggiori di rivascolarizzazione e di poter trasmettere patogeni al ricevente. Essi vengono classificati in base alla sede d’origine in:

• allogenici (FDBA and DFDBA),
• xenogenici (bovino or suino),
• alloplastici (hydroxyapatite, tricalcium phosphate, bioactive glass).

INNESTI OMOLOGHI (allograft)

Per innesto omologo o allogenico s’intende un tessuto innestato su un organismo della stessa specie di quello d’origine, ma geneticamente dissimile. Questo tipo di materiale da innesto viene distinto in DFDBA (demineralized freeze-dried bone allograft) e FDBA (mineralized freeze-dried bone allograft).

Per quanto riguarda l’FDBA, esso è biocompatibile e ha proprietà osteoconduttive ed è caratterizzato da un lungo tempo di riassorbimento.

Il DFDBA è ottenuto a seguito della demineralizzazione del tessuto osseo, con cui si otterrebbe il rilascio di BMP, il fattore responsabile della differenziazione delle cellule mesenchimali indifferenziate in osteoblasti. Su questo aspetto la letteratura si divide tra chi sostiene che in realtà non vi sia differenza tra i due tipi d’innesto e che anzi, l’FDBA abbia maggiori capacità osteoconduttive (Piattelli A e al.1996 ; Yukna RA e al 2005) e chi sostiene che il DFDBA abbia capacità osteoinduttive e sia quindi migliore del FDBA.

Healey e Wood nel 2012, ad esempio, hanno condotto uno studio istologico in cui pur non riscontrando differenze significative in termini di ridge preservation, hanno rilevato negli interventi con DFDBA una maggiore percentuale di osso vitale e una minore percentuale di particelle d’innesto residue.

Per quanto concerne i tempi di riassorbimento, anche l’osso demineralizzato viene riassorbito molto lentamente, anche se in tempi più brevi del FDBA.

In ogni caso entrambi i materiali si sono dimostrati efficaci nel mantenimento della cresta ossea post-estrattiva, come dimostrato anche da Ogihara S e Tarnow DP in uno studio longitudinale del 2014 in cui si confrontava l’efficacia di EMD solo e in associazione con FDBA e DFDBA.

A fronte dell’indubbia efficacia di questi materiali occorre però valutare la presenza di svantaggi importanti quali la possibilità di trasmettere infezioni al paziente ricevente, e soprattutto la mancanza d’istocompatibilità. Per questi motivi i materiali allogenici sono stati lentamente abbandonati, a favore dei materiali d’innesto xenogenici e alloplastici.

INNESTI ETEROLOGHI (o xenogenici)

Per xenogenico s’intende un materiale innestato da specie differente da quella umana. Di conseguenza, al fine di evitare una GVHD essi vengono deproteinizzati e di conseguenza privati di capacità osteoinduttiva. Tuttavia questi biomateriali mostrano una guarigione tissutale simile a quella degli innesti omologhi e un’elevata osteoconduttività. I due tipi più usati sono l’osso di origine bovina e quello di origine suina. Posti a confronto, entrambi si sono rivelati efficaci nel limitare il riassorbimento verticale e orizzontale della cresta ossea (Cardaropoli 2012)

L’osso bovino deproteinizzato è probabilmente il più comunemente usato, e nel tempo si è dimostrato adeguato a raggiungimento del successo chirurgico nella socket, (Artzi et al. 2000; Scarano et al. 2010; Cardaropoli e al 2012), soprattutto per i più lunghi tempi di riassorbimento che garantiscono un maggiore mantenimento di spazio. In uno studio di Araujo e Lindhe del 2009 emerge come esso abbia una funzione osteoconduttiva, ma non osteoinduttiva, e sia in grado di limitare il riassorbimento crestale fungendo da scaffold per la formazione di nuovo osso. Alcuni studi indicano un incompleto riassorbimento e proliferazione di epitelio connettivale nelle zone di innesto del materiale (Becker et al. 1998; Carmagnola et al. 2000), mentre altri mostrano le particelle in diretto contatto con l’osso (Artzi et al. 2000). Carmagnola in uno studio del 2003 ha riscontrato un contatto diretto con l’osso in solo il 40% delle particelle, le quali dopo 6 mesi dall’estrazione permanevano ancora nell’alveolo. Nonostante il lungo tempo di riassorbimento, Artzi in uno studio del 2001 mostra come dopo 9 mesi di permanenza dell’alveolo, non era stato rinvenuto tessuto connettivo in contatto coi granuli, ciò dimostrava come il DBBM fosse un materiale biocompatibile adeguato alle procedure di socket preservation in cui si preferiscano tempi di riassorbimento più lunghi. Infatti il lento tasso di riassorbimento di alcuni biomateriali rappresenta clinicamente un vantaggio importante dal momento che questi ultimi concorrono a stabilizzare il sito, contrariamente all’osso autologo, con cui viene riscontrato un elevato tasso di riassorbimento rispetto al volume originario (Sbordone e al 2011). Per contro, Carmagnola e al nel 2003 in uno studio molto simile in cui era stato adoperato il DBBM come materiale da innesto, avevano osservato che le particelle di biomateriale persistevano oltre 6 mesi dall’estrazione e che solo il 40% era in diretto contatto con l’osso.

Dalla letteratura emerge come non esistano risultati univoci riguardo il comportamento dei biomateriali, sui quali sono stati ottenuti spesso risultati molto diversi. Inoltre un’ulteriore difficoltà è rappresentata dall’individuazione di dati in letteratura che siano effettivamente validi e non inficiati da bias, data la scarsa quantità di studi ben disegnati (Vignoletti 2011).

CASI CLINICI

A seguire, vengono mostrati una serie di casi di socket preservation eseguiti con tre differenti tecniche. Per tutte le tecniche è importante che l’estrazione sia quanto più atraumatica possibile. Bisogna evitare di fare leva sull’osso alveolare. Per tale motivo nei casi in cui dobbiamo rimuovere un apice, possiamo avvalerci di strumenti appositi che ci permettano di estrarre la radice senza ledere le strutture circostanti. Esiste anche la possibilità di utilizzare i files endodontici per aiutarci in queste estrazioni.

Bio-Oss® collagen + mucograft

Il Bio-Oss Collagen. Consiste in un sostituto osseo eteronomo costituito per il 90% di particelle di osso bovino deproteinizzato e per il 10% di collagene suino con la funzione di rendere più facilmente manipolabile il materiale. Alcuni studi (Orsini G e al 2005; Jung RE e al 2013) ne hanno dimostrato le proprietà osteoconduttive e una buona integrazione nel neo-osso. Il materiale inoltre in virtù del suo lento riassorbimento è in grado di fornire un volume stabile nel tempo (Araujo MG e al 2010; Mordenfeld A e al 2012).

La Mucograft. Si tratta di una matrice in collagene 3D ideata come altre alternativa al prelievo di tessuto connettivo, composta da uno strato compatto esterno e da uno strato spugnoso interno che fornisce stabilità al coagulo consentendo la riparazione dei tessuti. Il tessuto autologo è infatti estremamente efficace ma prevede una procedura fastidiosa per il paziente, mentre, come dimostrato da alcuni studi, la mucograft riduce sensibilmente la morbilità postoperatoria (Sanz M e al 2009; Lorenzo R e al 2012) riducendo nel contempo la durata dell’intervento (Sanz M e al 2009; Cardaropoli D e al 2012). Tra i vantaggi apportati da questa matrice sembra esserci anche una riduzione dei tempi di guarigione rispetto al connettivo (Thoma D e al 2012), come dimostrato anche in uno studio di Mesceva e al del 2018 in cui valutando istologicamente il tessuto a sei mesi dall’intervento si apprezzava una differenza significativa tra i pazienti trattati con il free graft che presentavano un tessuto collagene ancora frammentato e tra i pazienti trattati con mucograft, i quali presentavano invece un tessuto maturo.

Caso clinico 1

Viene effettuata l’estrazione atraumatica dell’1, con l’ausilio di una leva dritta e successivamente di una pinza.

Rimozione dell’epitelio della tasca per mezzo di un bisturi 15c.

Curettage dell’alveolo post estrattivo al fine di rimuovere il tessuto di granulazione presente.

Disepitelizzazione dell’epitelio sulculare mediante una fresa diamantata a grana grossa, usata a basso numero di giri.

Inserimento del Bio-oss collagen.

Applicazione della mucograft, con l’ausilio di punti di sutura.

Applicazione di un maryland al fine di guidare la guarigione dei tessuti molli e di fornire una buona estetica post-chirurgia.

La guarigione ad una settimana.

Caso clinico 2

Paziente donna, 68 anni, non fumatrice

Presenza in arcata di radice di 22, 23, 25, dove 22 e 25 fungono da pilastri protesici di un ponte 22-25.

Si effettua l’estrazione della radice del 23, seguita dalla rimozione del tessuto di granulazione e dell’epitelio del solco. Il 22 e il 25 verranno estratti successivamente

Il bioss collagen viene idratato con soluzione fisiologica

Bioss collagen una volta posizionato nell’alveolo

Si procede a misurare l’ampiezza dell’alveolo per determinare le dimensioni della mucograft

L’ampiezza riportata sul foglio di mucograft

Particolare al microscopio

La matrice viene posizionata e ancorata con suture

La guarigione ad una settimana

La guarigione dei tessuti ad un mese

Guarigione dell’osso a tre mesi. Nel frattempo è stata rimossa anche la radice del 25 e posizionato un circolare su 4 impianti.

VIDEO: Caso Clinico 3 con Membragel e Mucograft

Bio-Oss® collagen + connettivo dal tuber

Paziente di 43 anni, donna. Parodontite aggressiva in stadio avanzato.

Inizio terapia parodontale non chirurgica con stabilizzazione parodontale e terapia ortodontica con retainer attivi.

RX pre-op

Estratto il dente, si procede alla rimozione dell’epitelio della tasca e del tessuto di granulazione

Il sito scelto per il prelievo di tessuto connettivale dal tuber

Il Bio-Oss® Collagen si presenta come un blocchetto rigido, prima dell’utilizzo viene idratato in soluzione fisiologica

Inserimento de Bio-Oss® Collagen nel sito post-estrattivo

Il materiale deve essere posizionato al livello del margine osseo.

Il connettivo prelevato dal tuber

L’innesto viene fissato al sito post-estrattivo mediante dei punti staccati in polipropilene 6-0

Successivamente viene posizionato un maryland

RX post-op

La guarigione ad una settimana

Controllo RX a 13 mesi

Rx finale con impianto inserito a 14 mesi.

Bio-Oss® collagen + connettivo dal palato

Viene effettuata l’estrazione atraumatica del 12 mediante una leva dritta.

Curettage dell’alveolo post estrattivo al fine di rimuovere il tessuto di granulazione presente.

Prelievo di un innesto di tessuto connettivo dal palato in regione 26.

Applicazione di Bio-Oss® collagen.

Applicazione del punch di tessuto connettivo disepitelizzato con punti staccati alla gengiva cheratinizzata.

Impianto.

Bio-Oss® collagen + membragel

Membragel. Si tratta di una membrana gel a base di glicol polietilene da applicare con un apposito erogatore per miscelazione diretta di due componenti sintetici, il quale in poco meno di un minuto solidifica stabilizzando i granuli di biomateriale nel loro strato più superficiale.

Nella paziente a cui precedentemente era stata praticata una socket in regione 23 (caso clinico n° due più su in questo articolo), a tre mesi dall’intervento, ci si appresta ad effettuare anche estrazione della radice di 25, con preservazione della cresta in vista di un futuro inserimento impiantare.

L’aspetto dei tessuti dopo la rimozione del ponte provvisorio

Dalla rx possiamo apprezzare la conservazione della dimensione verticale del sito post estrattivo in regione 23

Si esegue l’estrazione della radice del 25

Si procede alla rimozione dell’epitelio del solco e del tessuto di granulazione.

Si inserisce il bioss collagen precedentemente idratato in soluzione fisiologica

Il membragel viene applicato direttamente in sito mediante una particolare siringa per miscelazione diretta di 2 componenti sintetici a base di PEG (glicole polietilenico)

A 20-50 secondi dall’applicazione il membrane solidifica assumendo una consistenza simile a quella dei siliconi da impronta, adattandosi al sito con effetto barriera.

Per una maggiore stabilità viene anche effettuata una sutura a materassaio incrociato

Successivamente viene posizionato il ponte provvisorio su impianti

Ad una settimana possiamo apprezzare già la maturazione della gengiva che si presenta rosa corallo e priva di infiammazione. Il membragel ha assunto l’aspetto di un’escara.

A due settimane dall’intervento il membragel ormai distaccato dai tessuti sottostanti viene rimosso

Particolare del sito post-estrattivo in cui si apprezza la guarigione dei tessuti a due settimane

Il sito a due mesi dall’intervento

La finalizzazione del caso a due anni, con l’inserimento di due impianti in regione 23 e 25

CONCLUSIONI

Finora nessuna tecnica è ancora riuscita nell’intento di preservare completamente la cresta e ancora non disponiamo di un materiale ideale per la socket. La socket ha comunque un valore nel limitare il riassorbimento osseo.

Da un punto di vista clinico, secondo la nostra esperienza, l’utilizzo dell’innesto di connettivo determina una guarigione migliore dei tessuti nelle settimane successive all’intervento. Il Membragel, invece, è il materiale che ci è sembrato, da un punto di vista clinico, meno performante. L’utilizzo della Mucograft ci è sembrata la soluzione migliore considerando il fatto che si evita il prelievo di tessuto connettivo, riducendo quindi la morbilità del paziente.

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La paziente chiedeva il ripristino dell’area compromessa mediante una riabilitazione protesica che fosse il più simile possibile alla situazione preesistente, evitando soluzioni che prevedessero la presenza di gengiva artificiale.

La rigenerazione ossea verticale necessaria rappresenta una delle procedure tra le più complesse, soprattutto per la corretta gestione dei tessuti molli ulteriormente compromessi dagli esiti del trauma.

Dopo aver appurato il raggiungimento della maturità scheletrica mediante indagini clinico-radiografiche, si è intrapreso il complesso percorso terapeutico (Figg. 2, 3).

Fig. 1. Riabilitazione complessa in area estetica: fase iniziale.

Visione extraorale e particolare del sorriso.

Immagini intraorali a distanza di alcuni mesi dall’evento traumatico.

Ortopantomografia e teleradiografia latero-laterale.

Fig. 2. Riabilitazione complessa in area estetica: chirurgia.

Fasi della rigenerazione ossea contestuale all’inserzione implantare protesicamente guidata.

Ortopantomografia postchirurgica.

Guarigione tissutale a distanza di 6 mesi.

Connessione implantare e innesto epitelio-connettivale coronale e apicale per aumentare lo spessore dei tessuti molli.

Fig. 3. Riabilitazione complessa in area estetica: fase protesica.

Provvisorio in visione frontale e occlusale.

Immagini intraorali della riabilitazione protesica definitiva.

Visione extraorale e particolare del sorriso al termine del percorso riabilitativo.

Radiografie endorali e video a 5 anni di follow-up.

Peculiarità del caso clinico

Ottenere una riabilitazione implantoprotesica di tipo dentale in atrofie verticali così accentuate nel mascellare inferiore è complesso per le difficoltà di gestione dei tessuti molli in un’area in cui le trazioni muscolari sono accentuate e dove, nel caso specifico, erano presenti esiti cicatriziali e sinechie conseguenti ai traumi dell’incidente e dei precedenti interventi chirurgici.

Su cosa porre l’attenzione

La rigenerazione ossea verticale è stata eseguita contestualmente all’inserzione implantare.
L’inserzione implantare è stata effettuata in maniera protesicamente guidata tenendo in considerazione i picchi ossei degli elementi dentali adiacenti. La rigenerazione ossea, a sua volta, è stata guidata e facilitata dalla posizione implantare, adottando la Fence Technique (Merli e Coll. 2015), con prelievo di osso autologo dalla zona sinfisaria, previa rimozione di una delle due placche di osteosintesi presenti. La chiusura per prima intenzione è stata ottenuta mediante periostioplastica (Triaca e Coll. 2001). L’utilizzo di una membrana in collagene ha reso possibile un approccio mininvasivo durante la seconda fase chirurgica lasciando la placca di osteosintesi in situ, riducendo così l’estensione del lembo. L’aumento dei tessuti molli è stato ottenuto mediante innesti bilaminari ed epitelio-connettivali nella porzione coronale.

Il caso clinico è tratto dal libro “Terapia protesica in implantologia. Il piano di trattamento integrato” (Vol. 2, Mauro Merli, Quintessenza Edizioni 2016).

Per approfondimenti:

Triaca A, Minoretti R, Merli M, Merz B. Periosteoplasty for soft tissue closure and augmentation in preprosthetic surgery: a surgical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:851-856.

Merli M, Mariotti G, Moscatelli M, Motroni A, Mazzoni A, Mazzoni S, Nieri M. Fence technique for localized three-dimensional bone augmentation: a technical description and case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2015;35:57-64.

Merli M. Terapia protesica in implantologia. Il piano di trattamento integrato. Volume 2. Quintessenza Edizioni 2016.

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Il fisiologico riassorbimento del processo alveolare in senso cranio-caudale e vestibolo-palatale in seguito alla perdita degli elementi dentari spesso non permette il posizionamento di impianti osteointegrati nella zona posteriore del mascellare superiore senza un’adeguata ricostruzione ossea.

I carichi funzionali esercitati sulla cresta residua che si trasformano in carichi compressivi, favoriscono il riassorbimento osseo in senso centripeto e cranio-caudale (Cawood et al. 1988) con conseguente riduzione dimensionale del processo alveolare associata da una progressiva pneumatizzazione del seno mascellare.

Tra le procedure chirurgiche preimplantari proposte per ripristinare il volume osseo perso, la chirurgia del seno mascellare ha dimostrato di essere una procedura con elevata predicibilità clinica (Wallace et al. 2003, Del Fabbro et al. 2004-2008-2012-2013 a-b, Pjetursson et al. 2008, Testori et al. 2012). L’approccio laterale è utilizzato in presenza di atrofia ossea con osso residuo inferiore a 4/mm senza deficit ossei nei tre piani dello spazio che compromettono la costruzione di una protesi corretta.

Se sono presenti altri deficit ossei orizzontali e/o laterali è indicato ricostruire la cresta ossea in modo tridimensionale.

In caso di atrofie di minore entità con altezza della cresta ossea residua superiore ai 4 mm, si può procedere con una tecnica meno invasiva che comporta un approccio crestale descritto per la prima volta da Summer (osteotome technique) (Summers 1994) e successivamente rivisto da numerosi autori. (Del Fabbro et al. 2012)

Nella fase di pianificazione chirurgica occorre considerare, oltre alla conoscenza dell’anatomia e della fisiologia del seno mascellare, eventuali patologie naso-sinusali, che devono essere diagnosticate pre-operatoriamente e in alcuni casi valutate in collaborazione con uno specialista otorinolaringoiatra. Al fine di identificare, in una fase preventivo-diagnostica, tutte quelle condizioni che, dal punto di vista ORL costituiscono una controindicazione assoluta o relativa all’elevazione del seno mascellare (Mantovani M et al. 2005) sono utili specifiche indagini radiologiche tridimensionali quali una TC o una CBCT, che allo stato attuale delle conoscenze è più indicata per la riduzione della dose assorbita dal paziente. (Ludlow et al. 2008)

Protocolli chirurgici – Approccio laterale

1) Corretta procedura anestesiologica

Una corretta tecnica anestesiologica è un prerequisito fondamentale per un’efficace procedura chirurgica e prevede un’infiltrazione lenta, (velocità di 1 ml/min), profonda, che non deve distendere i tessuti alterando la morfologia del fornice, al fine di ottenere una maggior efficacia e durata dell’effetto anestetico. Il farmaco di prima scelta è l’articaina cloridrato 4% con adrenalina 1.100.000 che ha un tempo di latenza di circa 2 minuti (Costa et al. 2005). Il razionale nell’esecuzione dell’anestesia prevede l’infiltrazione partendo a livello disto-vestibolare, proseguendo a livello mesio-vestibolare, successivamente disto-palatale e mesio-palatale. Normalmente 2 tubofiale da 1.8 cc iniettate in un tempo di 2 minuti per tubofiala sono sufficienti per ottenere l’effetto desiderato. L’infiltrazione eseguita anche a livello dell’angolo della bocca, permette di poter posizionare i retrattori senza creare discomfort al paziente. L’esecuzione di anestesie locali superficiali, eseguite in modo troppo rapido, distendendo i tessuti determinano un effetto analgesico meno duraturo nel tempo.

2) Disegno del lembo

Prima di eseguire il lembo di accesso è opportuno tenere in considerazione i seguenti punti:

• posizione mesio-distale del seno
• posizione ideale dell’antrostomia
• quantità di gengiva aderente sul versante vestibolare
• presenza/assenza di denti

L’estensione dell’incisione deve anticipare eventuali manovre di rigenerazione ossea che il chirurgo potrà mettere in atto durante l’intervento e come concetto generale deve essere più ampio della proiezione del seno mascellare nella parete ossea vestibolare della maxilla. È opportuno ricordare che mediante l’elevazione del seno mascellare non vengono alterati i rapporti ossei intermascellari. L’incisione deve essere a tutto spessore può essere crestale o più spostata verso il palato.

Quest’ultima variante è consigliabile nel caso in cui esista una inserzione muscolare a livello crestale o se la gengiva aderente è inferiore a 2/3 mm dal centro della cresta alla giunzione muco-gengivale.

La presenza di almeno 3 mm tessuto cheratinizzato sul lembo vestibolare facilita la sutura.

Se il seno si estende in zona primo premolare/canino, si consiglia una incisione mesiale al canino a mazza da hockey, bisellata a spessore totale in gengiva aderente a partenza dal punto di passaggio tra il lato vestibolare e approssimale (line-angle) dell’elemento dentale

e a spessore parziale in mucosa alveolare per evitare lesioni neurologiche al nervo infraorbitario.

Se il seno è situato in zona 1°/2° premolare, l’incisione inizierà distale al canino.

A seconda della situazione clinica, l’incisione potrà essere intrasulculare o paramarginale.

La prima è consigliata in presenza di denti naturali esenti da malattia parodontale e si conclude con una tecnica micro-chirurgica di sutura. Se i denti sono pilastri di protesi, si preferisce una incisione paramarginale apicale alla profondità di sondaggio soprattutto in caso di biotipi parodontali sottili.

Se è contemplato un prelievo osseo dal tuber, l’incisione crestale potrà estendersi fino ad esso per permettere l’esposizione contemporanea della sede donatrice.

L’incisione di rilascio verticale deve estendersi parallelamente all’apporto vascolare e dipenderà dall’estensione del seno stesso e dalla posizione prevista per l’antrostomia.

3) Scollamento

Il lembo è a spessore totale e dunque lo scollatore deve agire aderente al piano osseo durante le fasi di scollamento in modo che il periostio non venga danneggiato.

Un corretto disegno e scollamento del lembo, lasciando integro il periostio, permettono di avere un ottimale controllo dell’emostasi, che tuttavia dipende anche da altri fattori quali la condizione medica del paziente, i farmaci assunti e la tecnica anestesiologica utilizzata.

Una volta evidenziato il piano osseo si potranno distinguere una porzione corticale che si presenterà esente da sanguinamento, mentre le zone con midollare sottostante sanguineranno. In alcuni casi si potrà notare il decorso dell’anastomosi dell’arteria alveolare postero-superiore con l’arteria infraorbitaria.

Qualora fosse presente un eccessivo sanguinamento è suggerita la compressione con garze umide per 5 minuti a livello del fornice vestibolare prima di procedere con l’esecuzione dell’antrostomia.

Questa manovra ridurrà il sanguinamento. In casi in cui si evidenzia a livello della CBCT/TC pre-operatoria una mancanza di corticale ossea vestibolare il chirurgo dovrà procedere con attenzione durante lo scollamento dissezionando con cura il lembo mucoso della membrana sinusale.

4) Antrostomia

Il posizionamento dell’antrostomia è determinato dall’estensione del seno mascellare.

L’antrostomia può essere agevolmente eseguita, sotto abbondante irrigazione di soluzione fisiologica refrigerata, mediante un manipolo dritto ad alta velocità (40.000 giri/minuto) e fresa al carburo di tungsteno di diametro ISO 1.8; quando in prossimità della membrana del seno il colore della membrana stessa comincia a trasparire, virando verso il blu, è suggerito utilizzare una fresa diamantata di grana media ISO 1.8 che risulta meno traumatica in caso di accidentale contatto con la sottile membrana sinusale. Nei casi in cui si presenta una corticale sottile e si nota trasparire il colore blu della membrana appena scollato il lembo, si suggerisce di eseguire l’antrostomia con la fresa diamantata.

Per eseguire l’antrostomia è possibile utilizzare una tecnica piezoelettrica che riduce la possibilità di perforazioni accidentali (Vercellotti et al. 2001).

Se lo spessore della parete ossea è maggiore di 1 mm, la corticale può essere ridotta con un inserto di osteoplastica

utilizzato per eseguire ostectomie o utilizzare un inserto piezoelettrico raccogliendo tessuto osseo che verrà utilizzato come materiale da innesto.

L’antrostomia solitamente ha una forma ovale senza margini acuti che possono causare sanguinamenti della membrana Schneideriana durante le fasi operative successive.

La dimensione dell’antrostomia dipende dal numero di impianti che dovranno essere inseriti, mediamente una dimensione di 20 mm in senso mesio-distale e 15 mm in senso apico-coronale è sufficiente a garantire un agevole accesso chirurgico. È consigliabile ridurre le dimensioni dell’antrostomia quando la curva di apprendimento dell’operatore è ad un livello tale da consentire una corretta operatività anche con un accesso ridotto (10 mm in senso mesio-distale, 6 mm in senso apico-coronale).

Il margine distale dell’antrostomia è posizionato in relazione al numero di impianti da inserire.

Il margine caudale dell’antrostomia deve trovarsi a 3-4 mm craniale alla base del seno.

La presenza di setti mascellari (setti di Underwood) può indurre a dover variare la dimensione e posizione dell’antrostomia o, in alcuni casi, obbligare a disegnare due accessi autonomi.

In rari casi è possibile rimuovere interamente il setto, recidendolo alla base.

Un accesso più conservativo permette di risparmiare tessuto osseo che faciliterà la guarigione dell’innesto che avviene in senso centripeto dalle pareti verso il centro dell’innesto.

La tecnica può essere modificata in relazione alla posizione e al decorso dell’anastomosi vascolare, per semplificare l’operatività è eseguire l’antrostomia partendo più coronalmente al vaso, in modo da non lederlo (Testori et al 2013)

Se il decorso è intraosseo, condizione rilevabile preoperatoriamente mediante CBCT/TC, e il vaso interferisce con l’esecuzione dell’antrostomia, è suggerito recidere il vaso.

Per evitare sanguinamenti intraoperatori o postoperatori è essenziale, qualora venisse recisa l’arteria durante l’operatività, elettro cauterizzare con apparecchi appositi bipolari o utilizzare la cera da osso (Bone Wax Johnson & Johnson Bruxelles, Belgium) sui due tronchi vascolari recisi o legare il vaso in caso di vasi con diametro > 2 mm. (Testori et al 2013)

Il diametro di questo vaso può essere sondato con la sonda parodontale il cui diametro è variabile da 0.5 a 1 mm.

Se il decorso è extraosseo, condizione rilevabile clinicamente, il vaso può mantenersi adeso alla membrana sinusale e quindi viene sollevato con essa.

Terminato l’effetto vasocostrittore dell’anestesia locale, una anastomosi recisa, ma non trattata, può esitare in emorragie a sutura completata o dopo la dimissione del paziente.

Una volta completata l’ostectomia periferica, si testa la mobilità dell’antrostomia e ogni ponte osseo residuo deve essere rimosso prima di tentare di elevare la membrana sinusale. Se si lascia la parte centrale di osso, che viene ribattuta all’interno della cavità subsinusale, attaccata alla membrana sinusale, l’antrostomia viene definita antrostomia per riflessione.

Questo tipo di antrostomia viene utilizzata in caso di pareti ossee il cui spessore è inferiore ad 1 mm. E’ consigliato, invece, erodere l’osso (antrostomia per erosione) nei casi in cui lo spessore della teca fosse > 1 mm (Smiler 1997). Cercare di riflettere una parete ossea più spessa di 1 mm aderente ad una membrana sinusale che in salute è intorno ai 100/500 micron, può esitare più facilmente in perforazione della membrana stessa. (Dia 21-22)

5) Elevazione della membrana sinusale

Una volta completata l’antrostomia, si utilizza un inserto piezoelettrico dedicato che trova un primo piano di clivaggio fra il piano osseo e lato periostale della membrana sinusale lungo i margini dell’antrostomia (Dia 23).

Si prosegue lo scollamento con strumenti chirurgici manuali, che sono più ergonomici e maneggevoli rispetto al manipolo piezoelettrico. Gli strumenti devono esser mantenuti sempre a contatto con il piano osseo esercitando una forza continua e costante per elevare la membrana senza lacerarla.

Lo scollamento della membrana sinusale deve procedere dove presenta minore resistenza, iniziando in corrispondenza del margine superiore dell’antrostomia, proseguendo poi distalmente, mesialmente e infine coronalmente. In caso di resistenza allo scollamento è opportuno mantenersi sempre aderenti al piano osseo sottostante e recidere l’aderenza mediante l’utilizzo di strumenti taglienti (Dia 24-26)

Strumenti smussi in presenza di membrane molto aderenti al piano osseo determinano più facilmente lacerazioni.

La mucosa deve essere scollata fino ad evidenziare la parete mediale (ovvero la parete laterale del naso) della cavità sinusale. Eseguire solo la lateralizzazione del seno mascellare senza interessare nello scollamento la parete mediale può portare, in seguito alla ripneumatizzazione del seno, una mobilizzazione del materiale da innesto. Scollare fino alla parete mediale permette inoltre di esporre una maggiore superficie ossea che favorisce una migliore guarigione dell’innesto (Margolin et al. 1998) e un posizionamento implantare più favorevole alla riabilitazione protesica (Dia 27).

L’elevazione deve essere eseguita con gli strumenti dedicati e non con il materiale da innesto che deve essere posizionato in modo passivo nel volume ricreato senza esercitare un ulteriore scollamento della membrana. La creazione di un volume predeterminato e passivo è un requisito fondamentale della tecnica chirurgica e previene accidentali perforazioni da parte del materiale che potrebbero rimanere misconosciute e causare dispersione del materiale da innesto nella cavità sinusale (Dia 28-29).

6) Preparazione del sito implantare

Dopo aver elevato la membrana nel seno, se la cresta ossea è di altezza intorno a 3/4 mm, è possibile posizionare simultaneamente gli impianti.

In casi clinici con ossi di tipo 3 e 4 a livello della cresta ossea residua è consigliato sottodimensionare il sito implantare.

Durante l’utilizzo delle frese, il chirurgo dovrà proteggere la membrana del seno per non lederla con gli strumenti rotanti mediante uno scollaperiostio.

Qualora lo spessore osseo fosse inferiore a 3/4 mm è consigliato elevare il seno e posizionare gli impianti ad innesto consolidato, è stato dimostrato come non vi siano differenze statisticamente significative in impianti posizionati simultaneamente all’elevazione o ad innesto consolidato (Del Fabbro et al. 2004).

7) Inserimento del materiale da innesto e posizionamento implantare in caso di approccio simultaneo

Anche in assenza di perforazioni, è consigliabile inserire una membrana riassorbibile non cross-linked per evitare, durante la compattazione dell’innesto, che alcune particelle di biomateriale, soprattutto se si utilizzano innesti con granulometria 1-2 mm di diametro, possano creare delle microperforazioni. Allo stato attuale delle conoscenze non sappiamo se queste microperforazioni abbiano rilevanza dal punto di vista clinico, tuttavia ci sembra ragionevole ipotizzare che sia consigliato preservare l’integrità anatomo–funzionale della membrana sinusale. Un recente studio istologico su umano ha dimostrato che la percentuale di osso vitale è maggiore quando si utilizza osso bovino deproteinizzato con granulometria grande (1-2 mm) rispetto alla granulometria piccola (0.5-1 mm) (Testori et al. 2013). Il materiale da innesto, sia nell’approccio simultaneo che dilazionato, deve essere inserito partendo dalle zone meno accessibili, quindi, nei recessi anteriore e posteriore e successivamente nella zona lungo la parete mediale del seno, posizionando l’innesto a contatto con le pareti ossee per facilitarne i processi di guarigione.

Nel caso in cui si sia pianificato il posizionamento simultaneo degli impianti, dopo aver posizionato circa 2/3 dell’innesto, si inseriscono gli impianti e, successivamente, si completa l’inserimento del biomateriale. Durante questa procedura bisogna controllare in modo efficace l’asepsi del campo chirurgico mediante garze sterili e carrier dedicati (Dia 30-31).

Nei pazienti con biotipo parodontale sottile o in portatori di una protesi rimovibile ad appoggio mucoso, è consigliabile inserire gli impianti in posizione sottocrestale.

Una compattazione eccessiva del materiale da innesto riduce gli spazi tra le particelle del biomateriale impedendone la rivascolarizzazione; questo aspetto risulta particolarmente evidente con l’utilizzo di biomateriali a lento riassorbimento. L’inserimento di impianti a superficie ruvida aumenta in modo statisticamente significativo la percentuale di contatto osso- impianto ed inoltre la percentuale di sopravvivenza è più elevata rispetto alle superfici lisce.

Terminato il riempimento della cavità sinusale, viene posizionata una membrana riassorbibile sulla parete ossea vestibolare, a livello dell’antrostomia. Alcuni studi clinici (Tarnow et al. 2000; Tawill et al. 2001) hanno suggerito che il posizionamento di una membrana riassorbibile sull’antrostomia determini una percentuale di osso vitale superiore ed un successo implantare più elevato rispetto ai siti in cui non veniva posizionata la membrana. Un recente lavoro scientifico (Barone et al. 2013) ha riportato dati in contrasto con i precedenti lavori rilevando che non vi erano differenze statisticamente significative in termini di percentuali di osso vitale rispetto al non utilizzo della membrana. Una recente metanalisi (Torres Garcia-Denche et al. 2013) ha evidenziato come il posizionamento di una membrana a livello dell’anstrostomia non migliori la prognosi della procedura. Un nuovo approccio prevede il posizionamento di una membrana invaginata per 2 mm all’interno dell’antrostomia per prevenire la fuoriuscita del materiale da innesto in caso di accidentale aumento della pressione endosinusale (Testori et al. 2013). L’osso autologo è sempre stato considerato il gold standard dei materiali da innesto per le capacità osteogenetiche, osteoinduttive e osteoconduttive e per questa ragione consigliato durante il periodo di sviluppo della tecnica. Allo stato attuale delle conoscenze non esistono differenze statisticamente significative tra l’utilizzo dei biomateriali e dell’osso autologo in termini di sopravvivenza implantare. (Wallace et al. 2012) Tuttavia quando si valuta l’efficacia dei materiali da innesto è impossibile ignorare che la superficie implantare ruvida giochi un importante ruolo sul risultato clinico finale. La famiglia dei biomateriali che ha più evidenza scientifica è rappresentata dagli xenoinnesti il cui successo può essere attribuito a 3 fattori:

• l’osteoconduttività del biomateriale che determina circa il 25% di osso vitale dopo 6-8 mesi dall’innesto
• il lento riassorbimento aggiunge al futuro sito implantare un ulteriore 25% del contenuto minerale
• i risultati istologici evidenziano che le particelle del biomateriale residuo non sono mai a contatto diretto con la superficie implantare, ma sono circondate ed interconnesse tra loro da osso vitale (bone bridging). (Wallace et al. 2012)

I dati clinici e gli studi istologici uniti alla riduzione dell’invasività della procedura chirurgica, per la mancanza di un sito donatore, sembrano suggerire che i biomateriali rappresentino attualmente il gold standard in questo tipo di chirurgia.

Esistono evidenze istologiche e studi clinici che dimostrano come la maturazione dell’innesto possa essere accelerata miscelando osso autologo al biomateriale, aumentando tuttavia l’invasività dell’intervento (Wallace et al 2012).

Per completezza di esposizione bisogna ricordare che in letteratura sono state riportate alte percentuali di successo con l’utilizzo di materiali alloplastici, anche se le evidenze scientifiche sono meno numerose. (Wallace et al. 2012)

Nell’ultimo decennio abbiamo assistito all’introduzione delle biotecnologie, rappresentate dall’utilizzo delle proteine morfogenetiche imbibiti in una matrice di collagene e dai fattori di crescita ricombinanti. Ad oggi in Italia non sono stati registrati per l’uso clinico ed inoltre il loro utilizzo presenta alcuni aspetti negativi rappresentati da: costi elevati, presenza di osso immaturo nelle fasi precoci di guarigione dell’innesto e riassorbimento dell’innesto stesso. Per diminuire il riassorbimento dell’innesto è stato proposto di aggiungere una certa quantità di particolato di osso omologo (Tarnow et al. 2010) con promettenti risultati clinici, oppure xenoinnesti con un’elevata stabilità dimensionale. In alcuni casi però tali innesti hanno dimostrato risultati istologici peggiori rispetto all’ utilizzo di solo xenoinnesto (Kao et al. 2012). L’utilizzo dei fattori di crescita ricombinanti in associazione ad osso bovino deproteinizzato ha mostrato buoni risultati per quanto riguarda la guarigione dei tessuti molli e un miglioramento della guarigione dell’innesto (Froum et al. 2013). Per quanto riguarda i fattori di crescita omologhi alcuni lavori scientifici hanno evidenziato un effetto positivo anche a livello dei tessuti duri; per contro recenti revisioni sistematiche hanno associato l’effetto positivo soprattutto per quanto riguarda la guarigione dei tessuti molli. Una recente analisi sistematica sull’efficacia dei fattori di crescita nell’elevazione del seno mascellare ha incluso 12 lavori scientifici per un totale di 445 elevazioni del seno mascellare (Del Fabbro et al. 2013). Sei di questi studi, basandosi su analisi istomorfometrica riportano un effetto positivo dei concentrati piastrinici a livello della maturazione ossea. Al contrario altri sei studi non evidenziano una significativa differenza tra il gruppo controllo e il gruppo test che utilizzava i fattori di crescita. Nessuno studio ha evidenziato una differenza nella sopravvivenza implantare. Purtroppo in questi studi è stata riscontrata una ampia eterogeneità riguardante il disegno dello studio, le tecniche chirurgiche applicate, la tipologia di innesto utilizzato ed infine le variabili considerate nelle analisi cliniche ed istomorfometriche. Tutti gli studi inclusi nella revisione sono concordi sull’ effetto positivo dei fattori di crescita sui tessuti molli nelle fasi di guarigione e sul minor discomfort post-operatorio.

In conclusione, allo stato attuale delle conoscenze, non si evidenzia un vantaggio nell’utilizzo dei fattori di crescita nell’elevazione del seno mascellare e sono necessari ulteriori studi clinici randomizzati.

In letteratura esiste (Lundgren et al. 2004, Cricchio et al. 2011) una tecnica alternativa che prevede l’utilizzo, in caso di inserimento implantare simultaneo, del solo coagulo ematico di collagene o di soli fattori di crescita omologhi (Mazor et al. 2009) posti al di sotto della membrana sinusale. Il razionale di tale approccio è che gli impianti creano un effetto tenda sostenendo la membrana e favorendo quindi la neoformazione ossea nelle zone interimplantari.

Nei casi in cui non viene utilizzato un materiale da riempimento non si verifica una rigenerazione ossea; oltre l’apice implantare di solito la rigenerazione è più coronale lasciando, le ultime spire che radiologicamente sembrano protrudere all’interno del seno, a contatto con la membrana sinusale.

L’approccio clinico utilizzato dagli Autori è basato sulle revisioni sistematiche pubblicate in letteratura, in cui si evidenzia che i fattori prognostici favorevoli per raggiungere il successo clinico sono:

• utilizzo di impianti a superfice ruvida
• utilizzo di biomaterali soprattutto xenoinnesti.
• posizionamento di una membrana all’interno dell’antrostomia non tanto per aumentare la percentuale di osso vitale all’interno dell’innesto ma per prevenire la fuoriuscita dello stesso a livello del forame (Dia 32-34)

Da ultimo, per quanto riguarda i tempi di attesa, si suggerisce nei casi di elevazione del seno mascellare con l’utilizzo di soli biomateriali di attendere un tempo compreso tra i 6 e i 9 mesi prima di posizionare gli impianti nel caso di approccio dilazionato, o prima di eseguire la seconda fase chirurgica in caso di approccio simultaneo.

8) Sutura

Il lembo deve poter ritornare in cresta in modo passivo, senza trazioni, eventualmente, per passivarlo, si possono eseguire delle incisioni periostali di rilascio.

È consigliabile cominciare la sutura apicalmente a livello dell’incisione di rilascio mesiale.

A livello crestale possono essere utilizzati punti a materassaio orizzontale o suture continue.

Il tipo di sutura da utilizzare dipende dal tipo di tessuto: in gengiva aderente è consigliato un monofilamento non riassorbibile, mentre in caso di mucosa alveolare viene indicata una sutura riassorbibile, in alternativa si può suturare tutto il lembo con suture riassorbibili.

9) Raccomandazioni cliniche per ridurre l’incidenza di complicanze intra e post-operatorie

Pur essendo la procedura predicibile e la percentuale di complicanze molto ridotta, si consiglia di attenersi alle raccomandazioni cliniche durante tutte le procedure operative:

• Raccolta dell’anamnesi e valutazione delle eventuali terapie farmacologiche assunte dal paziente
• Adeguata selezione del caso clinico con seno sano e ventilato
• Risoluzione preventiva delle eventuali patologie endodontiche e parodontali a livello orale
• Adeguata profilassi antibiotica
• Contenimento degli indici di placca (FMPS) e di sanguinamento (FMBS) con valori non superiori al 15%
• Rimuovere le eventuali corone provvisorie e detergere i monconi con soluzione antisettica (derivati iodati o clorexidina) rimuovendo tutto il cemento dal solco gengivale e dal moncone protesico
• Disinfezione della cute con antisettici cutanei (derivati iodati o clorexidina) e sciacqui con clorexidina a livello del cavo orale
• Allestimento di un campo sterile con mantenimento della catena di sterilità
• Mantenimento delle linee di incisione distanti dall’antrostomia e dall’eventuale membrana
• Prevenzione dalla contaminazione dell’innesto e delle membrane
• Controllo intra- e post-operatorio dell’emostasi
• Evitare il surriscaldamento dell’osso
• Mantenimento della sterilità dello strumentario (consigliato un set per l’elevazione del seno diverso dal set chirurgico per l’allestimento del lembo)
• Abbondanti lavaggi del campo operatorio con soluzione fisiologica
• Contenimento dei tempi operatori
• Sciacqui con clorexidina nel periodo post-operatorio
• Adeguata terapia post-operatoria
• Monitoraggio del paziente: settimanalmente durante il primo mese e mensilmente nei successivi tre mesi

Si può concludere dicendo che l’elevazione del seno mascellare è una tecnica ricostruttiva predicibile con una bassa percentuale di complicanze intra e post-operatorie a patto che si segua scrupolosamente la corretta tecnica chirurgica e le sopracitate raccomandazioni cliniche.

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L'articolo La chirurgia del seno mascellare: elevazione con approccio crestale. Lo stato dell’arte. proviene da Zerodonto.

Il progressivo aumento dell’età media ha incrementato in maniera sensibile quelle che sono le aspettative dei pazienti in termini di funzione ed estetica.

In definitiva, sono sempre di più oggi i settantenni che, godendo di un ottimo status di salute generale ed avendo ancora una vita ricca di interrelazioni personali, non si accontentano più della classica protesi mobile totale ma fanno esplicita richiesta di soluzioni protesiche fisse con canoni estetici molto elevati.

Ne è un esempio il paziente giunto all’osservazione nel 2009 lamentando gravi disagi funzionali ed estetici (Fig. 1). Le protesi mobili presenti risultavano usurate e instabili, provocando frequenti lacerazioni e decubiti dei tessuti gengivali e delle mucose orali. Il paziente riferiva che questa condizione era causa di difficoltà psicologiche e di riduzione del livello di autostima, pertanto il desiderio era quello di risolvere i complessi problemi presenti per mezzo di una soluzione protesica che possibilmente non fosse mobile. L’analisi del profilo di rischio sistemico evidenziava che le condizioni di salute generale erano buone e che il paziente poteva essere riferito alla categoria ASA I (Owens e Coll. 1978).

La valutazione dei fattori locali di rischio evidenziava la presenza di pochi elementi dentali (peraltro compromessi) e un quadro particolarmente accentuato di atrofia ossea a carico di entrambi i mascellari. Il grave deficit osseo poteva essere messo in relazione anche al mancato riadattamento periodico delle protesi ai tessuti di supporto.

Fotografia effettuata in occasione della prima visita

Fotografia effettuata in occasione della prima visita

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Sulla base di queste osservazioni, di una radiografia panoramica e di una teleradiografia latero-laterale (Fig. 2), è stato possibile eseguire già nella prima seduta la diagnosi complessiva del caso e prefigurare una prima ipotesi di riabilitazione implantoprotesica del paziente, comprensiva dei costi e dei tempi necessari per la realizzazione.

Fig. 2 – Esami radiografici iniziali

La proposta prevedeva:

• l’estrazione degli elementi compromessi e/o privi di valore strategico;
• la realizzazione di nuove protesi totali per correggere la dimensione verticale, che era profondamente alterata;
• l’inserzione di 4 impianti interforaminali nel mascellare inferiore (tecnica All-on-4) (Maló e Coll. 2003, 2005, Patzelt e Coll. 2013) che, considerata la richiesta specifica del paziente di avere una protesi fissa, appariva la soluzione più appropriata.

Per il mascellare superiore si potevano prospettare due soluzioni:

• sostituire la protesi mobile provvisoria con una protesi mobile definitiva;
• procedere con una soluzione protesica fissa ancorata su impianti.

Questa seconda ipotesi apriva altre possibili alternative terapeutiche, sia chirurgiche sia protesiche.

Quelle chirurgiche erano rappresentate da:

• ricostruzione ossea mediante prelievo di osso autologo da siti extraorali (principalmente dalla cresta iliaca), con tecnica ad onlay o ad inlay;
• ricostruzione ossea mediante prelievo di osso autologo da siti intraorali;
• inserzione di impianti zigomatici.

Dopo aver esaurientemente prospettato i vantaggi e gli svantaggi, i costi economici e i tempi di esecuzione prevedibili per ognuna delle ipotesi possibili, in accordo con il paziente, si è optato per l’esecuzione di una protesi fissa ad ancoraggio implantare per entrambi i mascellari e con rivestimento in resina acrilica, in maniera da contenere i costi. Questa soluzione prevedeva la ricostruzione ossea del mascellare superiore mediante rigenerazione ossea guidata (GBR), avvalendosi della Fence Technique (Merli e Coll. 2013).

Raggiunto un equilibrio estetico-funzionale con la realizzazione di protesi totali postestrative (Fig. 3), si è proceduto all’inserimento di punti di repere radiopachi sulle protesi superiore e inferiore, in maniera da poter realizzare la tomografia computerizzata (CBCT) con la tecnica della doppia scansione, che permette di simulare virtualmente l’intervento chirurgico. Inoltre, sono stati richiesti i modelli anatomici stereolitografici necessari per poter riprodurre i prelievi intraorali di osso e pianificare la Fence Technique (Fig. 4).

Fig.3 Riorganizzazione mediante protesi totali postestrattive

Fig. 4. Riabilitazione bimascellare: analisi dei modelli stereolitografici

Sulla base della pianificazione virtuale, è stata poi richiesta la guida chirurgica vincolata che è stata utilizzata seguendo solo in parte i protocolli operativi previsti dalla casa produttrice. Infatti, la presenza di una notevole disarmonia della cresta ossea residua richiedeva una regolarizzazione preventiva all’inserzione implantare. Pertanto, la guida chirurgica è stata inizialmente stabilizzata mediante gli appositi perni di ancoraggio al fine di memorizzare la posizione corretta pianificata. Poi, modificando il protocollo operativo classico, che in questa sistematica prevede una tecnica flapless, la guida è stata rimossa al fine di poter accedere, mediante il sollevamento di un lembo mucoperiosteo, alla struttura ossea sottostante irregolare. A questo punto, è stata eseguita l’osteotomia della cresta ossea per ottenere la necessaria regolarizzazione. Quindi, la guida chirurgica è stata nuovamente fissata ai fori precedentemente realizzati ed è stata effettuata la procedura osteotomica di inserzione implantare.

Come diretta conseguenza della modifica del protocollo appena descritta, sebbene l’asse di inserzione implantare pianificato virtualmente venga rispettato, la posizione verticale definitiva della piattaforma implantare viene decisa intraoperatoriamente, senza l’ausilio della guida chirurgica.

Completata questa prima fase chirurgica, prima di intraprendere l’esecuzione della Fence Technique nel mascellare superiore, in ragione della notevole rigenerazione tridimensionale richiesta, si è reso necessario prelevare un ulteriore quantitativo di osso autologo dal ramo-corpo mandibolare, bilateralmente (Fig. 5).

Fig. 5. Riabilitazione bimascellare: chirurgia guidata nel mascellare inferiore e Fence Technique nel mascellare superiore

VIDEO modellazione placche riassorbibili (relativo a un caso simile)

A distanza di 2 settimane dall’intervento chirurgico sono state rimosse le suture. Quindi, dopo un’ulteriore settimana, si è provveduto alla fase di riadattamento e ribasatura con resina soffice della protesi totale. Al soggetto è stato raccomandato di indossare la protesi per il minor numero possibile di ore per le successive 3 settimane (Fig. 6).

Fig. 6. Riabilitazione bimascellare: valutazione della guarigione a distanza di 2 mesi

A distanza di 8 mesi dalla ricostruzione tridimensionale del mascellare superiore, dopo aver effettuato una CBCT (Fig. 7) per pianificare la chirurgia implantare, si è provveduto alle inserzioni. La quantità di osso disponibile rendeva agevole ottenere una corretta posizione protesicamente guidata, tuttavia la qualità dell’osso rigenerato in corrispondenza del sito 2.3 risultava inadeguata per un carico immediato. Per tale ragione si è preferito mantenere questo impianto escluso dal carico funzionale (Fig. 8).

Fig. 7. Riabilitazione bimascellare: valutazione radiografica tridimensionale della rigenerazione ottenuta mediante la Fence Technique

VIDEO: Inserzione implantare

Fig. 8. Riabilitazione bimascellare: inserzione degli impianti nel mascellare superiore

Dopo aver ottenuto un risultato estetico e funzionale ritenuto soddisfacente dal paziente e dal team e dopo aver verificato la qualità della guarigione mediante un’attenta rivalutazione (Fig. 9), è stato possibile iniziare la fase protesica definitiva.

Fig. 9. Riabilitazione bimascellare: guarigione dei tessuti perimplantari

La fase protesica definitiva ha previsto quattro tappe:

– impronte definitive,

– prova delle strutture,

– prova estetica,

– consegna del manufatto.

Durante la prima fase (Fig. 10) si registrano i rapporti intermascellari con i provvisori già funzionalizzati ed eventualmente modificati durante il periodo di valutazione. Questi verranno avvitati sui modelli master per riprodurre la dimensione verticale raggiunta e personalizzare l’asta incisale dell’articolatore in relazione alle guide dinamiche rilevate mediante l’anatomia dei provvisori. Durante la fase clinica si rileva una cera in occlusione abituale che potrà contribuire a stabilizzare i modelli con i provvisori, facilitando il montaggio in articolatore.

La registrazione dei dati per il trasferimento dei modelli in articolatore può essere effettuata a valori medi (impostando in maniera predefinita le ceste condilari dell’articolatore) oppure a valori individuali (registrazione individuale delle determinanti articolari posteriori), per esempio mediante tecnica ultrasonica con ARCUS®digma II.

Fig. 10. Riabilitazione bimascellare: impronte definitive

Fig. 10. Riabilitazione bimascellare: impronte definitive

L’aspetto più importante della prova delle strutture è rappresentato dal controllo dell’adattamento di queste ai monconi implantari mediante un’analisi clinica ed eventualmente radiografica (Fig. 11). A conclusione di questa tappa si effettuerà una nuova registrazione di verifica del rapporto intermascellare.

Fig. 11. Riabilitazione bimascellare: visione delle strutture

Fig. 11. Riabilitazione bimascellare: visione delle strutture

Solo a questo punto si potrà iniziare la valutazione estetica vera e propria che prevede l’analisi della forma dei denti, la percezione del colore e l’armonia dell’integrazione dento-facciale.

Fig. 12. Riabilitazione bimascellare: prova estetica

Il giorno della consegna del manufatto definitivo (Fig. 13) si controllerà, come per ogni prova precedente, il serramento dei monconi implantari mediante l’apposito dinamometro. Inoltre, si dovrà prestare particolare attenzione al rapporto di occlusione statico e dinamico. Si effettueranno le radiografie, che rappresenteranno il punto di partenza del programma di terapia di supporto in cui il paziente sarà inserito (Figg. 14, 15).

Fig. 13. Riabilitazione bimascellare: consegna della protesi definitiva

Fig. 14. Riabilitazione bimascellare: visone delle protesi rimosse durante la terapia implantare di supporto

Fig. 15. Riabilitazione bimascellare: immagine radiografica e del sorriso a 5 anni di follow-up

Per approfondimenti si consulti l’articolo originale:

Merli M, Moscatelli M, Mazzoni A, Mazzoni S, Pagliaro U, Breschi L, Motroni A, Nieri M. Fence technique: guided bone regeneration for extensive three-dimensional augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:129-136.

Bibliografia citata:

Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9.

Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S88-94.

Merli M, Moscatelli M, Mazzoni A, Mazzoni S, Pagliaro U, Breschi L, Motroni A, Nieri M. Fence technique: guided bone regeneration for extensive three-dimensional augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:129-136.

Owens Wd, Felts JA, Spitznagel EL Jr. ASA physical status classifications: A study of consistency of ratings. Anesthesiology 1978;49:239-243.

Patzelt SB, Bahat O, Reynolds MA, Strub JR. The all-on-four treatment concept: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:836-855.

L'articolo “Fence Technique”: una procedura ricostruttiva innovativa proviene da Zerodonto.

Il Localized Management of Sinus Floor è una tecnica di rialzo del pavimento del seno per via crestale che si pone l’obiettivo di creare un sito chirurgico per accogliere l’impianto dislocando, all’interno della cavità del seno mascellare, l’intera porzione dell’osso nativo, presente al di sotto del pavimento della cavità sinusale, dislocandola verticalmente a creare la nuova porzione alveolare dell’impianto. Nella configurazione finale, dell’alveolo creato chirurgicamente, la struttura ossea coronale dà la stabilità primaria all’impianto e la porzione di osso coronale, spinta all’interno della cavità sinusale, forma una specie di tenda continua, chiusa dalla membrana distesa, che si riempie di coagulo originato dalle pareti alveolari.

La riparazione dell’alveolo peri-implantare, creato chirurgicamente, è totalmente affidata al fisiologico meccanismo di riparazione dell’alveolo post-estrattivo^3-4-13-14.

L’obiettivo è di modificare l’altezza dell’osso naturale disponibile creando un tunnel chirurgico iniziale, che partendo dalla posizione protesica crestale vada, non verticalmente, ma trasversalmente in una direzione parallela all’arco palatino spingendo la spugnosa contro il pavimento del seno mascellare evitando di consumarla e di ridurne il volume residuo.

La direzione, inizialmente, trasversale e non verticale (secondo il normale asse protesico) ha l’obiettivo di:

1. Incrementare l’altezza dell’osso nativo, che interfacciando con le pareti dell’impianto, migliorerà la stabilità primaria dello stesso;

2. Utilizzare la porzione più alta del pavimento del seno che è, normalmente, dislocata verso la parete mediana della cavità sinusale.

Preparazione del campo chirurgico

Il protocollo prevede una preparazione dei tessuti con una tecnica a spessore parziale che si pone l’obiettivo di lasciare uno strato sottile di connettivo che:

1. Garantisca l’integrità della membrana periostale;

2. Permetta, nello stesso, di leggere con facilità l’anatomia ossea sottostante.

Mantenere la struttura periostale a proteggere l‘osso è fondamentale, naturalmente, per mantenere l’integrità del supporto sanguigno¹⁵ ma lo strato di connettivo e il periostio interposto tra lo stesso connettivo e l’osso saranno indispensabili per promuovere la guarigione per seconda intenzione dei tessuti peri-implantari, aspetto basilare del protocollo.

Questa preparazione permette di ancorare in modo sicuro, in posizione apicale e vestibolare, il tessuto cheratinizzato residuo, che prima copriva la cresta, e che con l’incisione, è stato dislocato vestibolarmente^14.

S’inizia con un’incisione bisellata palatale che scivolando con la punta del bisturi sul piano osseo, che definisce il punto d’incontro del termine coronale dell’arco palatino con la porzione orizzontale della cresta edentula da trattare, ha l’obiettivo di esporre la cresta e dislocare vestibolarmente all’emergenza implantare il tessuto cheratinizzato residuo crestale, prelevato dall’aspetto palatale della zona edentula in trattamento. Fig. 01/05

Fig. 01. Aspetto clinico della cresta edentula che inizia dal #24 E #25. La banda di gengiva cheratinizzata è ormai limitata alla posizione crestale e la linea muco-gengivale è al limite vestibolo-coronale della stessa.

Fig. 02. Rx endorale con il ponte preesistente e la posizione declive del pavimento del seno mascellare che si riduce molto nella sua altezza nella posizione anatomica del #25.

Fig. 03. Maxi Scan della zona mascellare sinistra dal forame palatino alla porzione distale del # 23

Fig. 04. Maxi Scan della zona mascellare sinistra dalla sezione distale al # 23. Le sezioni interessate all’inserzione degli impianti sono la 12/13 per l’impianto in posizione #24 e 15/16e 17 per l’impianto in posizione #25

Fig. 05. La zona edentula e stata preparata, secondo il protocollo descritto, a spessore parziale lasciando uno strato sottile di connettivo a garantire la continuità periostale. L’incisione parasulculare del #23 delimita il campo chirurgico che può essere utilizzato per l’inserzione dell’impianto e contemporaneamente ne mantiene la sua integrità anatomica. è stata effettuata una prima incisione ossea mesio-distale. Sono visibili i tagli di rilascio dell’incisione della mucosa palatale.

Superare e disinserire le fibre muscolari oltre la linea muco-gengivale rende completamente libero il lembo.

La preparazione del lembo vestibolare viene completata con incisioni parasulculari sugli elementi naturali delimitanti la zona edentula per meglio mobilizzare il lembo gengivale.

La seconda incisione, speculare alla prima, inizia sul margine del bisello per proseguire nel compagine del connettivo palatale, sempre facendo scorrere la punta della lama sul piano osseo, con un taglio parallelo al profilo dell’arco palatino. Questa incisione è necessaria per evidenziare il profilo della curva palatina stessa. Fig. 05

Ove gli elementi naturali non fossero presenti vengono disegnate delle incisioni arrotondate e allungate per aumentare la base apicale del lembo mucoso. ¹⁴ Fig 05

Preparazione della sede implantare

La spinta della spugnosa contro il pavimento crea una linea di frattura a cupola dello stesso che simultaneamente e progressivamente spinge la membrana del seno in alto^3/4/12/14.

Tutto questo è possibile con una sequenza di strumenti che non abbiano capacità di taglio ma di spinta quindi non osteotomi ma espansori.

Il protocollo prevede di utilizzare una serie di strumenti oppositamente disegnati per raggiungere l’obiettivo.

I primi tre strumenti hanno capacità di taglio e vengono utilizzati con l’obiettivo di creare l’osteotomia iniziale nella posizione crestale dove si è stabilito che dovremmo avere la corretta emergenza protesica palatale dell’impianto. Il riferimento è la posizione palatale dell’impianto, che rimane il punto di riferimento fisso dal momento che il lembo osseo verrà distratto in direzione vestibolare.

Questo punto d’ingresso nella struttura ossea potrà accogliere in sicurezza il secondo gruppo di strumenti (evitando di scivolare sui piani inclinati che possono essere presenti soprattutto in una struttura anatomica che sia ridotta in dimensione vestibolo/palatale)^3/14. Fig. 05

La seconda serie di strumenti sono, al contrario dei primi, a punta arrotondata e hanno l’obiettivo di dislocare, in direzione medio-laterale, la più ampia superfice di osso all’interno della cavità mascellare.

Porzione di osso crestale che verrà spinto all’interno della cavità mascellare per creare la porzione apicale ossea che definirà, per così dire la zona intrasinusale dell’alveolo di osso nativo che accoglierà l’impianto. Fig. 06/010

Fig. 06. Rx intraoperatoria con le sonde radiografiche posizionate. La parte oltre il piattello è di 10mm. Il primo piattello ha un diametro da 3.8 il secondo da 4.7. il secondo indicatore è inserito con la punta arrotondata da 3mm con cui si produce la prima effrazione del pavimento del seno. È evidente che lo spazio tra i due iniziali tunnel chirurgici va incrementato ad almeno 3mm fondamentalmente mesializzando il tunnel del#24.

Fig. 07. Il primo impianto 3.8x13mm è nulla sua posizione pressoché finale. La seconda sonda radiografica è stata lasciata in posizione così da poterla usare come punto di riferimento stabile per definire la sede chirurgica per l’impianto in posizione #24.

Fig. 08. Posizione finale degli impianti dopo aver rimosso i mounter. L’impianto in posizione#24 è un 3.8×13 e l’impianto in posizione #25 è un 4.7×10.50. è ben visibile l’entità dell’espansione orizzontale ottenuta combinando la tecnica di espansione orizzontale con quella verticale. L’incisione di rilascio ossea disegnata dall’interno del taglio mesio-distale e bisellata seguendo la bozza radicolare del #23 mantiene coperto dal lembo osseo l’angolo vestibolo-mesiale dell’impianto garantendone la vascolarizzazione.

Fig. 09. Le viti di guarigione da 2mm di altezza sono state serrate, come prescrive il protocollo a 20 Ncm. È stato inserita una porzione di spugna di collagene nell’incisione palatale, indispensabile per prevenire sanguinamenti. Il tessuto cheratinizzato prelevato dalla posizione palatale è stato adattato vestibolarmente alle viti e fissato in quella posizione con delle suture sottoperiostee evitando trazioni eccessive.

Fig. 010. Radiografia di controllo con le viti di guarigione e il ponte, con i due elementi in estensione, cementato. Va rimosso un eccesso di cemento residuo. Si può osservare la porzione ossea che è stata dislocata apicalmente agli impianti così da creare un nuovo alveolo peri-implantare, dislocando apicalmente, l’osso nativo residuo, precedentemente posizionato al di sotto del pavimento del seno mascellare.

Il protocollo non prevede l’uso di frese.

Il primo strumento di taglio è la lama del Beaver # 64 che verrà portata ad una profondità di sicurezza, quindi ad un millimetro almeno al di sotto del pavimento del seno. Fig. 05/06.

In sequenza verranno introdotti due bone expander a punta tagliata a 90°:

1. BE2 con la punta da 1.5mm e, a seguire, il

2. BE3 con la punta da 1.9mm.

Quindi, definita, all’interno del volume osseo, una zona di minor resistenza, in cui gli strumenti successivi rientreranno con facilità, contemporaneamente stabilizziamo la zona di emergenza finale dell’impianto⁸.

Si procede quindi con il BE 45/15 che ha la punta arrotondata da 2.2mm che verrà spinto al di sotto del pavimento del seno creando un tunnel chirurgico che accolga con relativa facilità l’indicatore di direzione da 10mm di lunghezza con la punta arrotondata da 3mm di diametro con cui verrà prodotta la prima effrazione del pavimento del seno. Fig. 06/07

Quindi quest’ultimo strumento avrà creato un tunnel chirurgico lungo 10mm con un diametro da 3mm con un asse trasverso parallelo alla parete palatina.

Il riorientamento protesico viene ottenuto al momento dell’estrazione dello strumento forzando l’apice dello strumento in direzione vestibolare e forzando l’emergenza coronale in direzione palatale.

I successivi strumenti, a diametro progressivamente maggiore, inseriti e poi estratti, con lo stesso orientamento, avranno l’obiettivo di preparare un alveolo che sia sotto dimensionato in altezza e larghezza in modo che la spinta finale venga completata dall’impianto che viene stabilizzato nell’osso nativo disponibile al di sotto del pavimento del seno. Fig. 07/010

Prima di inserire l’impianto viene inserita una porzione di collagene che viene spinta con un Bone Expander in posizione più apicale e che si interpone tra l’apice dell’impianto e la porzione di osso dislocata e che va a creare la porzione apicale intra-sinusale dell’alveolo chirurgico ^{5-10-11-12-14}.

L’entità del sottodimensionamento sarà strettamente condizionato dalla qualità dell’osso e dalla forma dell’impianto.

Le modifiche, indotte nei volumi ossei, sono normalmente simultanee all’inserzione dell’impianto.

L’impianto inserito nell’alveolo creato all’interno dell’osso nativo avrà il vantaggio di poter essere funzionalizzato, come prescrive il protocollo, a 70 giorni dall’inserzione.

L’evoluzione dell’osteointegrazione riparativa può essere controllata facilmente attraverso il controllo effettuato clinicamente e confermato da una semplice radiografia endorale⁷. Fig. 02/10/11/17/18

Fig. 010. Radiografia di controllo con le viti di guarigione e il ponte, con i due elementi in estensione, cementato. Va rimosso un eccesso di cemento residuo. Si può osservare la porzione ossea che è stata dislocata apicalmente agli impianti così da creare un nuovo alveolo peri-implantare, dislocando apicalmente, l’osso nativo residuo, precedentemente posizionato al di sotto del pavimento del seno mascellare.

Fig 011. Rx di controllo a tre mesi di funzione. Si iniziano a delimitare le nuove strutture osse apicali. Una nuova linea di corticale definisce la nuova posizione del pavimento della cavità sinusale. Caratteristica risposta dell’osteointegrazione funzionale. Gli impianti, come da protocollo, sono stati stimolati, con un carico provvisorio funzionale, a circa 70 giorni dall’inserzione per un periodo di tre mesi. Ricordo che nel Localized Management of Sinus Floor non vengono usati materiali di riempimento.

Fig. 017. Aspetto radiografico a due anni dall’inserzione degli impianti e circa 18 mesi di carico funzionale . Radiograficamente è possibile leggere le nuove densità ossee sia a livello apicale sia a livello coronale: fisiologica risposta dell’osso al carico funzionale.

Fig. 018. Aspetto radiografico a circa quattro anni dall’inserzione degli impianti. Radiograficamente è possibile leggere le nuove densità ossee nella zona tra #23 e #24, nella zona interimplantare e la nuova corticale che delimita la cavita sinusale

Riposizionamento apicale e sutura del lembo

Dopo aver inserito gli impianti nella sede chirurgica vengono serrate le viti di guarigione a 20 N/cm così da garantirne la loro stabilità primaria e di evitare che la vite di guarigione possa svitarsi accidentalmente. Fig. 09/10

Il lembo muco gengivale viene adattato e compresso per alcuni secondi all’emergenza delle viti di guarigione così da fissarlo nella sua posizione finale che deve poter mantenere in modo stabile.

Il lembo viene stabilizzato nella posizione desiderata con delle suture ancorate al periostio. Fig. 09

Le suture non devono causare ischemia e tensione nei tessuti riposizionati così che il flusso ematico venga ostacolato al minimo nelle fasi in cui l’edema post-operatorio raggiunge la massima tensione.

La scelta dell’altezza degli viti di guarigione è fatta in base allo spessore del tessuto: devono avere un’altezza sufficiente a stabilizzare in modo meccanicamente sicuro vestibolarmente il tessuto inciso dal palato.

Il gap che residua fra i margini dei lembi buccale e palatino viene lasciato guarire per seconda intenzione, favorendo in questo modo la rigenerazione dei tessuti peri-implantari che in quanto rigenerati sono normalmente stabile nel tempo. Fig. 012/013/014/015

Fig. 012. Aspetto clinico in una visione occlusale a circa un anno dall’inserzione degli impianti.

Fig. 013. Visione a maggiore ingrandimento dove possiamo notare come l’emergenza implantare sia all’interno di un volume di tessuto cheratinizzato simile a quello fisiologico. La linea muco-gengivale è dislocata apicalmente in una posizione simile a quella dei denti naturali contigui.
La zona mucosa interprossimale tra il #23 e il #24, dove era presente una depressione post-chirurgica, si è completamente riempita come effetto primario della guarigione per seconda intenzione. Confronta Fig. 09

Fig. 014. Visione occlusale con i pilastri modificati secondo la tecnica Anatomically Modified Abutment (A.M.A.) prima della cementazione.

Fig. 015. Aspetto vestibolare con i pilastri A.M.A. fissati e pronti per la cementazione.

Obiettivi della tecnica di preparazione del lembo mucoso

• Adattare il tessuto cheratinizzato, presente sulla cresta da trattare, all’emergenza dell’impianto.
• Incrementare lo spessore e l’altezza del tessuto cheratinizzato nella stessa fase di inserzione dell’impianto evitando una seconda fase chirurgica. Probabilmente stabilendo da subito un’ampiezza biologica peri-implantare ^1-2-6-9.
• Ridurre il trauma chirurgico e simultaneamente ristabilire una normale profondità del fornice.
• Preservare l’anatomia dei denti naturali contigui, evitando di danneggiare il profilo delle papille.
• Imitare la naturale morfologia gengivale. Fig. 013/014/15/16
• Coprire meglio la trasparenza grigia del titanio.
• Permettere una cura domiciliare più efficace.

Fig. 016. Corone in posizione. Gli spazi delle papille vengono lasciati modellati con un profilo ideale così da permettere alla gengiva di adattarsi al profilo delle corone.

Fig. 017. Controllo clinico a 4 anni.

Bibliografia

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9. Linkevicius T. Apse P, Grybauskas S, Puisys A.. Influence of Thin Mucosal Tissues on Crestal Bone Stability around Implants with Platform Switching: A 1-year Pilot Study. J Oral Maxillofac Surg 2010 Sep;68(9): 2272-7

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11. Nobrega AR, Norton A, Siva JA, Silva JPD, Branco FM, Anitua E. The osteotome Versus Conventional Drilling Technique for Implant Site Preparation: A Comparative Study in The Rabbit. Int J Periodontics Rest 2013;32:e109-e115

12. Yilmaz HG, TÖzÜm TF. Are Gingival Phenotype, Residual Ridge Height, and Membrane Thickness Critical for the Perforation of Maxillary Sinus? J Periodontol 2012; 83:420-425

13. Terheyden H, Lang NP, Bierbaum S, Stadlinger B. Osseointegration – communication of cells. Clin. Oral Impl. Res. 23, 2012, 1127–1135 doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02327.x

Libri

14. Bruschi GB, Crespi R. Tecniche di espansione ossea in chirurgia implantare. Quintessenza Edizioni 2012

Contributi a libri

15. Wthinson SW. Ten Cate (ed) Oral Histology 4^th Edition.

16. Bruschi GB, Scipioni A. alveolar augmentation: New application for impants. In: Heimke G. (ed). Osseointegrated Implants, Vol I. Boca Raton, FL CRC Press, 1990;2:35-61

CURRICULUM BREVE

DOTT. GIOVANNI BATTISTA BRUSCHI

Laureato in Medicina e Chirurgia , specializzato in Odontoiatria. Già Assistant Professor del Prof. Martignoni presso il Dipartimento di protesi della Boston University School of Graduate Dentistry. Ha pubblicato numerosi lavori scientifici su riviste nazionali ed internazionali. Co-autore del libro “ Implantologia Orale “ (Ed. Martina di Bologna). Co-autore del libro “ Implantoprotesi il ripristino dell’omeostasi tramiti restaurazioni singole “(Ed. Martina di Bologna). Co-autore del libro “ Tecniche di espansione ossea in chirurgia implantare “ ( Ed. Quintessenza). E’ libero professionista in Roma con attività limitata alla chirurgia orale con particolare interesse per l’implantologia e chirurgia endodontica.

E-mail: gbbruschi@gmail.com

Per informazioni: zerodonto@gmail.com

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Introduzione

La chirurgia orale nel bambino non è una piccola chirurgia anzi è spesso complessa per:

• patologie specifiche dell’età, non sempre facili da riconoscere
• anatomia complessa associata alla dentizione mista
• accesso chirurgico ridotto
• difficoltà a ottenere la collaborazione
• necessità di coordinare la chirurgia con l’ortodonzia

Esistono occasioni di chirurgia orale tipiche dell’età evolutiva e altre situazioni che richiedono nel bambino un approccio diverso da quello consueto per i pazienti adulti:

• estrazione di denti decidui infraocclusi
• estrazione di denti sovrannumerari inclusi
• trattamento di cisti
• germectomie di denti del giudizio inferiori

Estrazione di denti decidui infraocclusi

L’infraocclusione consiste in un blocco della crescita del processo alveolare che si traduce in un apparente slivellamento apicale dei denti decidui, in particolare dei molaretti. È importante sapere che l’infraocclusione può aggravarsi rapidamente.

Diagnosi e trattamento

• Infraocclusione lieve: la superficie occlusale del dente deciduo è situata tra il piano occlusale dei denti adiacenti e il loro equatore.

Bambina di 8 anni con lieve infraocclusione di 65

In questi casi si consiglia il monitoraggio frequente (esame clinico, non radiografico) per procedere con l’estrazione tempestiva, se l’infraocclusione si aggrava.

A distanza di un anno dalla radiografia l’infraocclusione si aggrava e da lieve diventa moderata e richiede l’estrazione

• Infraocclusione moderata: la superficie occlusale del dente deciduo è situata fra l’equatore dei denti adiacenti e il margine gengivale. Si associa in genere a inclinazione dei denti adiacenti e a blocco o deviazione dell’eruzione del dente permanente corrispondente. Il trattamento consiste nell’estrazione.

Bambino di 7 anni con infraocclusione moderata di 55 e dislocazione apicale di 15

La radiografia endorale mostra la forma delle radici di 55

Clinicamente e radiograficamente si apprezza lo slivellamento

L’estrazione del deciduo infraoccluso ha richiesto la divisione delle radici. Particolare attenzione va posta nell’evitare danni ai permanenti.

• Infraocclusione grave: la superficie occlusale del dente deciduo è localizzata a livello o sotto la superficie gengivale, fino a trovarsi in posizione intraossea. Si tratta di casi in cui la diagnosi non è stata abbastanza tempestiva.

Paziente di 9 anni:
• in alto a destra, infraocclusione grave di 55 associata a dislocazione mesiale di 15 e mesioinclinazione di 16 con perdita di spazio
• in basso a destra, infraocclusione grave di 85 con dislocazione apicale di 45 e mesioinclinazione di 46

Clinicamente è evidente la mancanza in arcata di 45 e la perdita di spazio. La freccia indica la zona di inclusione del deciduo

Il trattamento consiste nell’asportazione chirurgica del deciduo e nel trattamento ortodontico reso necessario da: inclinazione dei denti adiacenti con perdita grave di spazio, blocco e deviazione dell’eruzione del dente permanente corrispondente ed estrusione degli antagonisti. Tutti problemi che potevano essere evitati da una diagnosi e un trattamento tempestivi.

Apertura di un lembo ed esposizione dell’infraoccluso

Asportazione del frammento mesiale, dopo odontotomia

Si intravede le pericorona del germe del permanente

Estrazione di denti sovrannumerari inclusi

La diagnosi di sovrannumerari inclusi si fa su esami radiografici eseguiti per altro motivo o in seguito a un sospetto clinico, per esempio mancata o alterata eruzione di un permanente.

OPT di un paziente di 8 anni con due sovrannumerari che bloccano l’incisivo centrale superiore sinistro

Per decidere la via di accesso, occorre determinare la posizione vestibolare o palatina/linguale del sovrannumerario rispetto alle radici e ai germi dei permanenti adiacenti. Quindi è necessario:

• conoscere l’anatomia

• conoscere la posizione usuale dei sovrannumerari

• disporre di una radiografia panoramica, ed eventualmente di una endorale.

Il ricorso a esami tridimensionali è quasi sempre ingiustificato e nasconde spesso una mancata conoscenza della patologia.

Spesso la diagnosi è intorno ai 6-7 anni, quando la collaborazione del bambino può essere ancora insufficiente. Non ci sono quasi mai indicazioni per un intervento urgente: di regola è possibile rinviare la chirurgia senza danno e attendere il momento in cui la collaborazione del paziente rende semplice e atraumatico, anche dal punto di vista psicologico, l’intervento in anestesia locale.

OPT di un paziente di 6 anni con un sovrannumerario che blocca l’incisivo centrale superiore destro

La sedazione cosciente col protossido d’azoto è indicata in alcuni casi di bambini non collaboranti.

La narcosi per asportare denti sovrannumerari dovrebbe essere considerata una risorsa estrema e non un ansiolitico per il chirurgo, incapace di pianificare razionalmente l’intervento e di gestire gli aspetti psicologici del bambino. I rischi gravi associati alla narcosi non sono giustificati dalla maggior parte delle patologie odontoiatriche: le complicanze gravi sono rare, è vero, ma possono essere irrimediabili.

Paziente di 13 anni. Sovrannumerario (mesiodens) associato a malposizione di 21

Si decide l’asportazione del sovrannumerario prima del trattamento ortodontico:

VIDEO

• Incisione marginale per un lembo a busta

• Scollamento con conservazione del fascio neurovascolare nasopalatino

• Resezione ossea con manipolo pneumatico e inserto oscillante a frequenza sonica

• Separazione parziale della corona con fresa

• Completamento della separazione con strumento manuale

• Asportazione dei frammenti con curette chirurgica e pinza per frammenti

• Il fascio neurovascolare è rimasto integro

Frammenti del sovrannumerario estratto

Punti interdentali a materassaio verticale evertente

La ferita a sette giorni

Controllo a 1 mese

Trattamento di cisti dentigere

La cisti più frequente in età evolutiva è la cisti dentigera associata alla corona di germi di denti permanenti. La crescita della cisti disloca i germi, in genere in direzione prevalentemente apicale.

I problemi da risolvere sono:

• eliminazione della cisti
• conferma istopatologica della diagnosi clinica presuntiva
• recupero in arcata dei denti dislocati

Nei bambini il trattamento di prima scelta delle cisti dentigere consiste nella marsupializzazione con biopsia, mentre nell’adulto la prima scelta è l’escissione con biopsia.

Le fasi del trattamento sono:

• creazione di un’apertura in cresta mediante asportazione dei denti decidui corrispondenti
• prelievo di un frammento di parete cistica (biopsia incisionale)
• mantenimento dell’apertura in cresta mediante un dispositivo, che di solito è collegato a un mantenitore di spazio

Schema del caso tipico

Cisti mandibolare associata a permanenza di un molaretto e dislocazione apicale del germe del premolare. L’asportazione del molaretto espone la parete cistica

Asportazione di una porzione della parete cistica (biopsia) e inserimento di garza iodoformica o di un drenaggio in gomma

Dopo 7 giorni la garza viene rimossa e la breccia viene mantenuta aperta mediante un dispositivo in resina. Lo sperone di resina viene accorciato man mano che il premolare erompe

Il trattamento si conclude nel giro di circa 3 mesi

OPT di una paziente di 8 anni, ampia lesione radiotrasparente con dislocazione di 31, 32, 33 e 34

Situazione clinica dopo la perdita spontanea dell’83

Estrazione di 84 e inserimento di un drenaggio in garza dopo prelievo bioptico

Rimozione del drenaggio a 48 ore

Controllo clinico e radiografico a 3 mesi

Controllo clinico a trattamento ortodontico ultimato (la risoluzione ortodontica del caso è stata eseguita dal Dott.ssa Maria Cristina Ceccarelli, Firenze)

Germectomie di denti del giudizio inferiori

Oggi sono cambiate l’età in cui si tende ad eseguire la gemectomia e le indicazioni. Per quanto riguarda l’età è tramontata la germectomia precoce: oggi si preferisce attendere la completa eruzione dei settimi.

Per quanto riguarda le indicazioni, oggi sappiamo che l’affollamento degli incisivi non è causato dagli ottavi inferiori e sappiamo anche che si possono distalizzare i molari senza estrarre gli ottavi.

Le indicazioni attuali più frequenti alla germectomia sono:

• facilitare il recupero di un settimo incluso
• asportare lesioni cistiche associate al germe
• prevenire i danni da inclusione dell’ottavo: danni al settimo (carie e lesione parodontale)
• prevenire i danni da estrazione dell’ottavo in età adulta, quando aumenta il rischio di complicanze e in particolare di danno neurologico.

Caso di 37 bloccato in mesioinclinazione in un quindicenne:

Il trattamento di scelta consiste nella asportazione del germe di 38 e nella trazione ortodontica del 37 esposto contestualmente alla germectomia

Alla fine del trattamento ortodontico, il settimo è recuperato senza danni al sesto (la risoluzione ortodontica del caso è stata eseguita dal Dr. Fabio Favilli, Cagliari).

Il mancato trattamento può comportare gravi conseguenze fino alla perdita di tutti i molari.

Caso di inclusione dei settimi inferiori osservato all’età di 18 anni:

La prognosi del 36 è già dubbia, le possibilità di recupero dei settimi o degli ottavi è illusoria. L’asportazione chirurgica dei settimi in queste situazioni è difficile e pericolosa

L’esame 3D mostra i rapporti di contiguità fra le radici del settimo e il canale alveolare. Inoltre si nota notevole profondità delle radici del settimo

Presenti in arcata il sesto e l’ottavo. Lo spazio di accesso al settimo è chiuso sul versante occlusale

Dopo sollevamento del consueto lembo triangolare, l’estrazione dell’ottavo è stata completata senza difficoltà. Il settimo è ancora nascosto dietro e sotto la corona del sesto.

Dopo ulteriore resezione ossea e odontotomia coronale del settimo, è finalmente possibile sollevare il settimo con la leva di Friedman

Cavità ossea residua parzialmente visibile dopo le estrazioni

Tutte queste difficoltà possono essere facilmente evitate con una diagnosi e un trattamento tempestivi.

Caso di ritenzione del 37 in una bambina di 14 anni:

Il settimo è parzialmente erotto

In questa fase la germectomia dell’ottavo è semplice e poco invasiva, e l’applicazione di un attacco sul settimo è ancora agevole.

Dopo il posizionamento dell’attacco sul settimo, è stata iniziata l’odontotomia coronale dell’ottavo

Cavità residua dopo asportazione del germe dell’ottavo

Tutta la letteratura scientifica internazionale recente concorda nell’affermare che il rischio neurologico aumenta sensibilmente (5-6 volte) dopo i 25 anni d’età, mentre le prospettive di guarigione parodontale del settimo peggiorano. Nella letteratura più recente, l’incidenza del danno neurologico, dopo estrazione chirurgica di denti del giudizio inferiori, varia da 0.17% a 1.7% delle estrazioni. I danni persistenti sono rari e variano da 0.04% a 0.36% (Robert et al., 2005).

La tecnica operativa a settimi erotti non differisce sostanzialmente da quella per l’asportazione di denti del giudizio inclusi negli adulti, già descritta in un precedente articolo.

Caso di germectomia in un ragazzo di 13 anni: tecnica operatoria:

OPT: il germe di 48 è costituito dalla corona e dal solo abbozzo non mineralizzato delle radici (papilla dentale)

Incisione, scollamento e divaricazione del lembo

BIBLIOGRAFIA

Per maggiori informazioni sul trattamento delle cisti in età evolutiva, vedi:

Barone R, Chiapasco M, Clauser C (1999) Chirurgia Orale. Le cisti dei mascellari. Manuale Atlante. Aggiornamenti, Firenze.

Clauser C, Zuccati G, Barone R, Villano et al (1994) Simplified surgical-orthodontic treatment of a dentigerous cyst. J Clin Orthod 28:103-106,1994.

Martinéz-Perez D, Varela-Morales M (2001) Conservative treatment of dentigerous cysts in children: A Report of 4 Cases. J Oral Maxillofac Surg 59:331-334.

Miyawaki S, Hyomoto M, Tsubouchi J et al (1999) Erupting speed and rate of angulation change of a cyst-associated mandibular second premolar after marsupialization of a dentigerous cyst. Am J Orthod Dentofac Orthop 116:578-584.

Per maggiori informazioni sulle germectomie, vedi:

Becker A., Shpack., Shteyer A (1996) Attachment bonding to impacted teeth at the time of surgical exposure: Europ J Orthod 18:457-63.

Per maggiori informazioni sul danno neurologico, vedi:

Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: a prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:377-83.

Bui CH, Seldin EB, Dodson T. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1379-89.

Queral-Godoy E, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Incidence and evolution of inferior alveolar nerve lesions following lower third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:259-64.

Haug, RH, Perrott DH, Gonzalez, Talwar RM. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Age-Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1106-14.

Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM, Dodson TB. Age as a risk factor for third molar surgery complications. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1685-92.

Cheung LK, Leung YY, Chow LK, Wong MC, Chan EK, Fok YH. Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar surgery: a prospective clinical study of 4338 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:320-6.

Robert RC, Bacchetti P, Pogrel MA. Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:732-5.

Roberto Barone
dottorbarone@gmail.com

CarloClauser
carlo.clauser@tin.it

Angelo Baleani
angelobaleani@live.it

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

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CURRICULUM

Roberto Barone
Laureato in medicina e chirurgia e specializzato in odontoiatria presso l’Università di Firenze.
Esercita la libera professione a Firenze dove si dedica esclusivamente alla chirurgia orale e all’implantologia.
Socio fondatore della Società Italiana di Chirurgia Orale, di cui è stato presidente per il biennio 1999-2000.
Autore di articoli scientifici su riviste italiane e internazionali.
Autore di libri su argomenti di chirurgia orale.
Relatore in conferenze e congressi su argomenti di chirurgia orale e di implantologia
Organizza insieme al Dott.Clauser corsi di aggiornamento annuali in chirurgia orale e implantare, sia di livello base che avanzato.
I programmi dei corsi di aggiornamento sono scaricabili da www.dentidelgiudizio.com

Carlo Clauser
Esercita la sua professione a Firenze dove si dedica esclusivamente alla chirurgia orale.
E’ autore di oltre 40 articoli scientifici pubblicati su riviste italiane e oltre 30 articoli pubblicati su riviste internazionali, su argomenti di chirurgia orale, di chirurgia implantare e di parodontologia.
E’ autore di capitoli di libri italiani ed esteri su argomenti di chirurgia orale, di chirurgia implantare e di parodontologia.
E’ coautore di un libro sulla chirurgia estrattiva dei terzi molari inferiori e di uno sulle cisti dei mascellari.
Ha tenuto conferenze e corsi di aggiornamento e di formazione in chirurgia orale in Italia e all’estero (USA, Spagna).
E’ stato Assistente di ruolo presso l’unità di Chirurgia Maxillo-Facciale del Policlinico di Careggi (Firenze).
E’ stato professore a contratto di Parodontologia presso la scuola di Specializzazione in Odontostomatologia della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Firenze.
E’ socio attivo della Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia e della Società Italiana di Parodontologia.
E’ socio fondatore dell’ European Association for Osseointegration.
Organizza insieme al Dott. Barone corsi di aggiornamento annuali in chirurgia orale e implantare, sia di livello base che avanzato.
I programmi dei corsi di aggiornamento sono scaricabili da www.dentidelgiudizio.com

Angelo Baleani
Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Ancona nel 1989. Dal 1996 al 1999 si perfeziona in posturologia presso l’Università degli Studi di Palermo; consegue l’attestato base ed avanzato della società Francese di Occlusodonzia diretta dal Prof L. Nahmani. Nel 2000 frequenta il reparto di gnatologia dell’I.S.I. di Milano. Dal 1998 al 2000 si forma in chirurgia orale ed implantare. Nel 2005 consegue il diploma postgraduate in “funzione e disfunzione dell’apparato masticatorio” presso l’università di Krems (A). Nel 2007 supera gli esami del Master Internazionale Universitario ”interdisciplinary therapy” presso la Donau University, diretto dal prof. R. Slavicek, conseguendo il titolo di Academic Expert. Esercita la libera professione presso il Centro Odontoiatrico Techne di Osimo occupandosi prevalentemente di chirurgia orale, implantare e protesi dentaria.
È autore di articoli scientifici e relatore a corsi e congressi.

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La Straumann^® Membragel è una membrana riassorbibile tecnologicamente avanzata che semplifica notevolmente le procedure cliniche di rigenerazione ossea guidata (GBR).
La tecnica di applicazione della membrana liquida è molto semplice, rapida e precisa. Una volta solidificata, la membrana stabilizza il materiale di innesto osseo offrendo proprietà di barriera che durano per 4 – 6 mesi prima della biodegradazione.
Dati da studi preclinici dimostrano che la Membragel si degrada significativamente più lentamente rispetto ad una membrana standard in collagene, presentando un eccellente grado di biocompatibilità con i tessuti circostanti.
Grazie alla sua consistenza simile ad un gel, può essere applicata con precisione sul difetto osseo al di sopra del materiale da innesto. Per la stabilizzazione, è sufficiente estendere la membrana 1 – 2 mm oltre i margini del difetto osseo.
L’uso della Straumann^® Membragel comporta la formazione di tessuto osseo neoformato in quantità simile a quello ottenibile con membrane ePTFE non riassorbibili.
La Straumann^® Membragel è indicata nelle procedure di rigenerazione ossea guidata quali:
· difetti periimplantari (deiscenze, fenestrazioni);
· siti post estrattivi;
· difetti ossei orizzontali.
La Straumann^® Membragel è composta da PEG (glicole polietilenico). La sua gelificazione è attivata dalla combinazione di PEG A (che contiene acrilato come gruppo funzionale terminale), PEG B (che contiene tiolo come gruppo funzionale terminale) e degli attivatori A (modificatore della viscosità) e B (soluzione isotonica chimica che crea un PH ottimale per la reazione chimica).
I componenti di PEG A e B formano una rete molecolare di glicole di polietilene (PEG) che crea una barriera impedendo il passaggio delle cellule dei tessuti molli, rimanendo al contempo permeabile alle sostanze nutritive.
La biodegradazione della membrana avviene per idrolisi e non comporta acidificazione dei tessuti circostanti.
In Italia, la sperimentazione clinica relativa a tale innovativa membrana è stata effettuata dal gruppo coordinato dal Prof. Luca Cordaro, Direttore dell’Istituto Eastman di Roma.

CASE REPORT
Si presentava alla nostra osservazione una paziente di sesso femminile di 55 anni di età con una frattura verticale della radice del 14.
In quella stessa seduta veniva rimosso il frammento di corona mobile.

La paziente presentava, inoltre, a livello del 15 un impianto precedentemente protesizzato con una corona in oro-ceramica.

La paziente richiedeva una terapia rapida, minimizzando i rischi di alterazioni estetiche a livello dei tale impianto.
Pertanto, si programmava un impianto post-estrattivo immediato in regione 14 con carico differito e contestuale rigenerazione ossea vestibolare, al fine di preservare il sottile strato di osso vestibolare (bundle bone) e limitare un’eventuale recessione gengivale a carico del 15 che avrebbe esposto il collo implantare, visto che il sottile margine periimplantare si trovava già a livello della giunzione corona–impianto.
Dopo aver preso un impronta per la realizzazione di un provvisorio Meryland la paziente veniva rivista dopo una settimana per l’intervento.

L’incisione veniva eseguita con una lama da bisturi beaver con un taglio di rilascio distale, al fine di preservare la papilla dentale e limitare la recessione dei tessuti a livello del 15.
Contemporaneamente si procedeva all’estrazione atraumatica del 14.

Dopo lo scollamento del lembo, si poteva evidenziare un sottile strato di osso vestibolare (bundle bone) che, se non preservato con manovre rigenerative, sarebbe andato incontro a riassorbimento con conseguente allungamento della corona del 14.

Dopo l’utilizzo delle prime frese a rosetta, delle frese da 2,2 mm, 2,8 mm, 3,5 mm e della fresa per i post-estrattivi che conferisce la giusta conicità al sito implantare, si verificava la posizione dell’impianto mediante i misuratori di profondità, in modo da controllare il parallelismo rispetto ai denti contigui e la posizione leggermente più palatale al fine di limitare il riassorbimento dell’osso vestibolare.

Veniva quindi prelevata una moderata quantità di osso autogeno sia dal foro dell’impianto recuperando l’osso dalle spire della fresa sia sul versante palatale mediante un grattino per osso Micross^® (Meta).

L’osso autogeno veniva poi miscelato in parti uguali al sostituto osseo Straumann^® BoneCeramic.

Il Bone Ceramic è un prodotto di sintesi composto da fosfato di calcio bifasico omogeneo, costituito a sua volta dal 40% di fosfato tricalcico (TCP) e dal 60% di idrossilapatite (HA). Viene miscelato con l’osso autogeno per le sue proprietà osteoconduttive e per la sua capacità di conservare il volume del difetto osseo, impedendo il riassorbimento dell’osso autogeno.

PREPARAZIONE MEMBRAGEL
E’ importante rimuovere la Straumann^® Membragel dal refrigeratore almeno 30 minuti prima dell’intervento, in modo da raggiungere gradatamente la temperatura ambiente. La membrana può rimanere a tale temperatura per un massimo di 72 ore.

La confezione è composta da tre componenti:
· le siringhe PEG;
· le siringhe Attivatore;
· l’applicatore.

Dopo aver svitato e rimosso i cappucci di protezione delle siringhe su una superficie di appoggio rigida e dopo aver accoppiato i simboli di connessione (triangoli/cerchi), si assemblano le 4 siringhe finché la connessione diventa stabile e si ode uno scatto.

Si miscela quindi 15 volte il materiale, portandolo da un lato all’altro delle siringhe fino a posizionarlo completamente nelle siringhe PEG.

Si sganciano, quindi, le siringhe premendo il pulsante rosso e si aggancia l’applicatore seguendo la connessione a “T”.

A questo punto il materiale può essere utilizzato entro 45 minuti.
Veniva posizionato un impianto Straumann TE con superficie SLActive (diametro 4,1 – 4,8 mm, lunghezza 10 mm), avvitato con una stabilità primaria pari a 40 N e protetto con una vite di guarigione non sommersa.

Dopo aver inserito l’impianto, veniva posizionato un innesto osseo sia nel gap vestibolare osso-impianto di circa 2 mm sia vestibolarmente al sottile strato di osso, al fine di indurre una rigenerazione ossea vestibolare che avrebbe compensato il riassorbimento del bundle bone.

Completato il posizionamento dell’innesto osseo, si procedeva a rimuovere con un microaspiratore il sangue in eccesso, al fine di assicurare l’adesione ottimale della Membragel.
E’ stato dimostrato che con la Membragel non è necessario realizzare un overbuilding con l’innesto osseo.
Si procedeva, quindi, ad applicare la Membragel partendo dalla periferia del difetto. E’ importante non interrompere l’applicazione per più di 30 secondi, al fine di evitare l’ostruzione dell’applicatore, e cercare di applicare uno spessore uniforme di gel il più sottile possibile, dato che, dopo l’indurimento che avviene in circa 60 secondi, è molto difficile correggere imperfezioni di forma della della membrana.
Il materiale va esteso 1-2 mm oltre i margini delle pareti del difetto, al fine di garantire l’adesione di Membragel.

Colleghi che l’hanno già utilizzata consigliano di tagliare i bordi esterni della membrana e rifinire eventuali sbavature con un bisturi affilato. All’atto pratico, tuttavia, nel tentativo di rifinire il bordo distale della membrana con un bisturi nuovo, si è generato il distacco di una grossa porzione di membrana. Purtroppo, l’azienda non mette a disposizione per ora un secondo puntale di miscelazione ed il materiale indurisce all’interno della siringa di applicazione dopo circa un minuto rendendolo inutilizzabile. E’ stato possibile ovviare a questo inconveniente facendo uscire una piccola quantità di materiale dal puntale ogni 40 secondi circa, impedendone così l’indurimento al suo interno. Tale espediente ha permesso di reintegrare la porzione di membrana che si era distaccata. La successiva rifinitura distale è stata eseguita prima del suo indurimento con un escavatore chirurgico di dimensioni ridotte.
Ciò ha permesso di posizionare il margine della membrana a circa 1 mm dall’incisione di rilascio verticale distale.

A causa della presenza dell’impianto sul dente adiacente, l’incisione di rilascio verticale è stata posizionata a ridosso della membrana stessa, discostando la procedura dalle linee guida che prevedono il posizionamento a 4 – 5 mm dalla zona del difetto.
In realtà, le attuali linee guida relative a Membragel prevedono l’utilizzo di impianti con guarigione sommersa. Ci siamo volutamente discostati da tali linee guida vista la notevole biocompatibilità del materiale verificata dagli studi di Herten sui ratti e di Jung e Hammerle sull’uomo, al fine di provare a considerare la Membragel alla stregua delle membrane riassorbibili in collagene.
Successivamente, è stato eseguito un rilascio del lembo vestibolare mediante un taglio del periostio.

Quindi è stata eseguita prima una sutura orizzontale profonda a materassaio con una sutura in poliestere intrecciato rivestita in ePTFE (Tevdek 4.0) e poi una sutura a punti staccati in monofilamento poliammide 6.0.

E’ stato quindi posizionato e cementato un provvisorio in resina acrilica tipo Maryland, al fine di ripristinare la funzione estetica.

Dopo 15 giorni, come da protocollo, sono stati rimossi i punti di sutura.
Dopo 3 mesi, si è proceduto alla presa dell’impronta in polietere e si è proceduto alla realizzazione di una corona in oro-ceramica su un moncone diritto RN Synocta da 5,5 mm.
(La realizzazione odontotecnica del manufatto protesico è stata eseguita dal Sign. Vincenzo Mutone ).

CONCLUSIONI
La membrana si è presentata semplice e pratica nel suo utilizzo. Richiede in ogni caso una curva di apprendimento ed un adeguato training.
La membrana ha un’ottima integrazione tissutale ed in caso di esposizione, secondo i clinici che l’hanno usata, è possibile ottenere un’ottima guarigione con moderata risposta infiammatoria e non è necessario rimuoverla.
Alla luce di quanto esposto, qualche perplessità permane in merito alla guarigione della membrana a livello del collo implantare. Nei due mesi successivi alla rimozione delle suture, è stata riscontrata l’espulsione di particelle di Membragel attraverso il solco periimplantare vestibolarmente all’impianto.

Si è ovviato a questo problema rimuovendo con uno specillo nei vari controlli settimanali piccole particelle di membrana dal solco. Non si è mai evidenziato sondaggio o alcuna risposta infiammatoria dei tessuti.
Pertanto, in attesa di ulteriori studi clinici a lungo termine, attualmente non ne consigliamo l’utilizzo con impianti non sommersi, concordi con quanto indicato dalle linee guida Straumann.

BIBLIOGRAFIA
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Evaluation of a biodegradable synthetic hydrogel used as a guided bone regeneration membrane: an experimental study in dogs.
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2. Jung RE, Kokovic V, Jurisic M, Yaman D, Subramani K, Weber FE.
Guided bone regeneration with a synthetic biodegradable membrane: a comparative study in dogs.
Clin Oral Implants Res. 2010 Dec 28. doi: 10.1111/j.1600-0501.2010.02068.x. [Epub ahead of print]
3. Thoma DS, Halg GA, Dard MM, Seibl R, Hammerle CH, Jung RE.
Evaluation of a new biodegradable membrane to prevent gingival ingrowth into mandibular bone defects in minipigs.
Clin Oral Implants Res. 2009 Jan;20(1):7-16.
4. Herten M, Jung RE, Ferrari D, Rothamel D, Golubovic V, Molenberg A, Hämmerle CH, Becker J, Schwarz F.
Biodegradation of different synthetic hydrogels made of polyethylene glycol hydrogel/RGD-peptide modifications: an immunohistochemical study in rats.
Clin Oral Implants Res. 2009 Feb;20(2):116-25. Epub 2008 Dec 1.
5. Wechsler S, Fehr D, Molenberg A, Raeber G, Schense JC, Weber FE.
A novel, tissue occlusive poly(ethylene glycol) hydrogel material.
J Biomed Mater Res A. 2008 May;85(2):285-92.

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

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