L’esame clinico e CBCT hanno evidenziato ridotta dimensione vestibolo-linguale della cresta ossea, insufficiente al posizionamento implantare in posizione protesicamente guidata

Il piano di trattamento ha previsto il posizionamento di 3 impianti in posizione 3.5-3.6-3.7 utilizzando la tecnica Sub Periosteal Peri-Implant Augmented Layer (SPAL) per aumentare contestualmente lo spessore della cresta ossea vestibolare sugli impianti 3.5 – 3.6.

E’ stata effettuata una incisione crestale a spessore parziale in regione 3.7 a 3.5 associata a una incisione di rilascio distale al 3.4.

E’ stato quindi sollevato un lembo a spessore parziale utilizzando una lama 15C, delineando in questo modo due strati distinti. Uno strato mucoso esterno, libero da tensioni, e uno strato periostale interno adeso alla cresta ossea. Il lembo linguale è stato sollevato a spessore totale.

Lo strato periostale è stato scollato dalla cresta ossea tramite una incisione crestale a tutto spessore e utilizzando uno scollatore (PTROM, Hu Friedy, Chicago, Illinois) e tunnellizzatori microchirurgici ( KPAX- TKN1X- TKN2X, Hu Friedy, Chicago, Illinois), senza interromperne l’integrità. In questo modo è stato creato uno spazio tra la cresta ossea e lo strato periostale.

Sono stati posizionati 3 impianti (Thommen Medical, Grenchen, Svizzera) in posizione 3.5-3.6-3.7. L’impianto in posizione 3.5 presentava una deiscenza vestibolare mentre quello in posizione 3.6 presentava una corticale vestibolare integra ma sottile (< 1 mm).

Lo spazio creato tra lo strato periostale e la superficie implantare esposta/corticale vestibolare è stato riempito con uno xenoinnesto a base di osso bovino deproteinizzato (Bio-Oss^® spongiosa granuli, diametro 0.25-1.0 mm; Geistlich Pharma, AG, Wolhusen, Svizzera) per correggere la deiscenza vestibolare e contestualmente aumentare lo spessore della corticale vestibolare agli impianti. L’innesto è stato esteso anche in regione 3.7 per migliorare l’effetto “space-making”.

Lo strato periostale è stato quindi suturato senza tensione al lembo linguale tramite suture 6/0 a materassaio interno, al fine di stabilizzare lo xenoinnesto. L’insieme di impianti, xenoinnesto e strato periostale è stato ricoperto con il lembo mucoso, che è stato avanzato coronalmente e suturato al lembo linguale tramite suture 6/0 a materassaio interno e suture interrotte.

E’ stata prescritta una terapia a base di sciacqui con colluttorio a base di clorexidina 0.12% (Curasept ADS Trattamento Rigenerante^®; Curaden Healthcare, Saronno, Italia) per il controllo chimico di placca (1 sciacquo per 60 secondi, 2 volte al giorno per 3 settimane) e terapia analgesica/antinfiammatoria al bisogno. Le suture sono state rimosse due settimane dopo il posizionamento implantare .

La scopertura implantare è stata effettuata 4 mesi dopo il posizionamento. E’ stato disegnato un lembo a spessore parziale nella regione 3.5-3.6. Nessun impianto presentava deiscenza vestibolare e tutti gli impianti presentavano uno spessore della corticale vestibolare ≥ 2 mm. Sono state posizionate le viti di guarigione ed è stato posizionato un innesto gengivale libero, prelevato dal palato, sugli impianti in posizione 3.5-3.6 per migliorare le dimensioni della mucosa cheratinizzata peri-implantare.

I tessuti peri-implantari mostrano stabilità 6 mesi dopo la consegna della protesi definitiva.

La tecnica SPAL può essere considerata un approccio valido per correggere deiscenze peri-implantari e per l’aumento osseo orizzontale al momento del posizionamento implantare.

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Un paziente di sesso maschile di 42 anni di età ed in buone condizioni di salute generale si presentava all’osservazione degli autori per un inestetismo nel settore frontale mascellare, in particolare per una severa recessione gengivale a carico dell’elemento 11 che causava una significativa asimmetria nel sorriso.

Pur presentando svariati problemi minori (pregressi restauri incongrui, lievi recessioni gengivali) il paziente richiedeva espressamente di trattare il centrale superiore di destra ed il lieve disallineamento dentario degli elementi frontali.

All’esame obiettivo e radiografico a carico del dente 11, il paziente presentava una severa migrazione apicale del margine gengivale nonché un severo riassorbimento esterno ed interno della radice del medesimo elemento, determinato da un pregresso trattamento endodontico e dal posizionamento di un perno preformato in metallo non perfettamente centrato nel lume canalare. Il dente veniva considerato non recuperabile e si pianificava una riabilitazione implanto-protesica; al fine di ottimizzare la gestione dei tessuti duri e molli, veniva programmata una terapia ortodontica di preparazione per estrudere l’elemento compromesso recuperando tessuto osseo e mucoso e risolvendo, al contempo, il lieve disallineamento dei frontali.

Trattamento ortodontico

Il paziente desiderava recuperare una decorosa condizione estetica ma chiedeva una soluzione di trattamento ortodontico che oltre ad essere invisibile fosse anche molto comoda e priva di alterazioni della fonetica.

Pertanto gli è stato proposto un trattamento ortodontico invisibile linguale fisso senza attacchi.

L’apparecchio veniva modellato a partire da un filo intrecciato in acciaio dello spessore di 0.175 inches, comunemente adoperato per la realizzazione di contenzioni fisse.

Per poter attivare il movimento di estrusione tale retainer oltre ad essere modellato in modo da seguire l’anatomia dei denti presentava due pieghe sul piano verticale, delle anse verticali ad U, che come tutte le pieghe, comprese quelle sul piano orizzontale, aumentano l’elasticità del filo. La modellazione dello stesso è stata eseguita intraoralmente sebbene se ne consigli quella extraorale sul modello in gesso per chi è alle prime esperienze.

L’adesione del dispositivo ai denti segue le consuete procedure e prevede la pulizia delle superfici la mordenzatura sempre e solo delle aree prettamente interessate all’adesione e la successiva applicazione dell’agente adesivo o bonding. Dopo aver polimerizzato quest’ultimo possiamo procedere con l’adesione del retainer modellato in precedenza che avviene utilizzando del composito fluido. Al fine di ottenere una corretta trasmissione delle forze è fondamentale seguire una precisa sequenza. In questo caso in particolare è davvero semplice poiché l’unica regola da rispettare è bondare per ultimo il dente da estrudere.

L’estrusione viene attivata modificando la posizione verticale del filo, spostandolo con l’uso di uno strumento di utilità in una posizione più apicale. Il ritorno elastico del filo nell’originale posizione coronale muoverà il dente nella direzione desiderata.

Non mancano le opportune riflessioni biomeccaniche che sempre accompagnano le nostre attivazioni e che tengono conto non solo del dispositivo adoperato ma anche del punto di applicazione della forza rispetto al centro di resistenza.

Quando utilizziamo gli attacchi vestibolari il movimento estrusivo è quasi sempre accompagnato da un momento che tende a vestibolarizzare la corona, poichè la forza è applicata in un punto più vestibolare rispetto al centro di resistenza. Se lavoriamo con gli attacchi linguali la forza passerà quasi sempre per il centro di resistenza e sarà più facile avere un estrusione corporea del dente. Quando il dispositivo è sulla superficie linguale dei denti ma non sono presenti gli attacchi la posizione rispetto al centro di resistenza può cambiare, e trovarsi anche più vestibolare o linguale. Inoltre per attivare l’estrusione il filo oltre ad essere spostato da un punto più coronale ad uno più apicale viene anche spostato da un punto più vestibolare ad uno più linguale. Pertanto il ritorno elastico produrrà l’estrusione del dente accompagnata ad un momento vestibolare. Infine va considerata anche la forza espansiva generata dalle anse nel momento in cui si attiva il retainer. Se tale momento vestibolare non è desiderato va controllato con delle forze che lo annullano. In questo caso per ottenere un estrusione corporea del dente è stata attivata l’estrusione e la lingualizzazione, allontanando dapprima il retainer dal dente con una Weingart e successivamente spostandolo in direzione apicale con uno strumento di utilità.

Il dispositivo veniva controllato ogni 4 settimane e riattivato. La riattivazione si esegue staccando il filo dall’11 consumando quasi tutto lo strato di composito che lo riveste facendo attenzione a non danneggiarlo utilizzando una fresa diamantata a basso numero di giri sotto irrigazione. Consiglio a tale scopo una fresa di forma cilindrica o a pallina. L’ultimo strato di composito viene staccato utilizzando uno specillo facendo leva sotto al filo, in modo da staccare il filo senza inciderlo con la fresa. A questo punto seguono le modifiche di posizione e forma in modo da ottenere lo spostamento desiderato (qui sempre in lingualizzazione e poi spostandolo apicalmente) e l’adesione mediante mordenzatura, adesivo e composito fluido.

La mordenzatura che si esegue nelle riattivazioni avverrà sempre sulle superfici dove è già presente uno strato di composito, pertanto lo smalto non viene ripetutamente mordenzato. Se non riusciamo ad identificare le aree di composito sui denti possiamo avvalerci delle luci di Wood che lo mettono bene in evidenza.

Contemporaneamente all’estrusione veniva eseguita la coronoplastica riduttiva del margine incisale in modo da equilibrare la posizione del margine incisale rispetto all’ incisivo centrale controlaterale.

Le radiografie endorali di controllo mostrano lo spostamento in direzione coronale dell’apice radicolare dell’11.

L’estrusione è stata ottenuta mediante 5 attivazioni circa ed è stata eseguita in eccesso in modo da fornire più tessuto al parodontologo, nonchè al protesita.

 Trattamento chirurgico implantare

Nell’ambito di un trattamento multidisciplinare sia la chirurgia che l’ortodonzia devono avere come fine ultimo la protesi per cui il posizionamento degli impianti o dei denti, la gestione dei tessuti duri e molli devono essere gestite sempre in modo protesicamente guidato al fine di ottenere un successo sia nella funzione che nell’ estetica.

Come già spiegato in precedenza nel caso in questione a causa di un precedente sbiancamento il riassorbimento interno ed esterno della radice dell’ 11 aveva fatto perdere sia la corticale vestibolare che quella palatale. Per questo motivo se estraessimo in prima battuta l’elemento dentario ci troveremmo di fronte ad un difetto osseo verticale difficile da gestire.

In una prima fase, attraverso l’estrusione lenta della radice si annullerà dapprima la profondità di tasca e successivamente si avrà la migrazione coronale di osso e gengiva.

La procedura di estrusione porta ad una riduzione del diametro radicolare per cui da un lato risolveremo il deficit osseo verticale, dall’altro rimarrà un deficit osseo orizzontale che però risulterà più semplice da gestire. Infatti un difetto osseo orizzontale è molto più gestibile e risolvibile in modo meno traumatico per il paziente.

Per limitare al massimo la retrazione ossea che si ha dopo l’estrazione viene eseguita una manovra di preservazione dell’alveolo o Socket preservation.

In nessuno studio è stata dimostrata una completa preservazione dell’alveolo attraverso le tecniche di preservazione.

La review sistematica di Vignoletti et al. del 2012 riporta che siti non trattati con socket si riassorbono in media di 1,47mm in più in senso verticale e di 1,84mm in più in senso orizzontale rispetto ai siti trattati

E la componente orizzontale è quella che beneficia di più di questa manovra.

Dopo aver eseguito un’estrazione il più possibile atraumatica si esegue un accurato sbrigliamento del difetto e successiva disepitelizzazione dell’epitelio sulculare con bisturi e successivamente con frese diamantate a basso numero di giri.

Una volta eliminato tutto il tessuto di granulazione viene inserito nell’alveolo un blocchetto di osso spongioso bovino con 10% di collagene suino. L’innesto osseo viene inserito e compattato fino al livello della corticale ossea.

In questo caso è stata applicata poi una membrana liquida riassorbibile della Straumann (Membragel) per proteggere l’innesto.

Una volta solidificata la membrana stabilizza il materiale di innesto osseo offrendo proprietà di barriera che durano per 4 – 6 mesi.

Quindi viene eseguita una doppia sutura di stabilizzazione.

A questo punto abbiamo rigenerato la componente verticale con l estrusione ortodontica e limitato il riassorbimento orizzontale e verticale mediante una Socket e dobbiamo inserire l impianto.

Viene realizzata un incisione con dei tagli di rilascio per non scollare le papille ed evitare una anche minima perdita di attacco ai denti adiacenti.

L’impianto inserito è stato un Bone Level da 3,3 mm Straumann gestito in modo non sommerso mediante una vite transmucosa.

Oggi con l’utilizzo di leghe sempre più resistenti come la lega Roxolid Titanio-Zirconia non ha senso inserire diametri maggiori soprattutto in zone ad alta valenza estetica.

E’ importantissimo posizionare l’impianto in modo protesicamente guidato al fine di contribuire al successo proteico sia da un punto di vista funzionale che estetico.

L’impianto deve essere posizionato almeno due millimetri palatamente all’arco di tangente vestibolare passante per gli elementi contigui ed il suo profilo di emergenza deve essere posizionato ad una distanza di 3 mm dalla giunzione amelo-cementizia del dente adiacente e ad una distanza di almeno 1,5 mm dai denti contigui.

E’ stata poi eseguita dapprima una gestione dei tessuti duri attraverso una GBR utilizzando una membrana in collagene e come innesto osseo un mix tra osso bovino e osso autogeno utilizzando come osso autogeno l’osso prelevato dal sito stesso in cui è stato inserito l’impianto.

Successivamente è stata eseguita una gestione dei tessuti molli attraverso un innesto di connettivo per ispessire il biotipo e dare al protesista una sufficiente quantità di tessuto da gestire a livello proteico.

L’innesto viene prelevato stesso nello spessore del piccolo lembo palatale e ancorato vestibolarmente al lembo mediante una sutura in poliestere.

Viene quindi eseguita una sutura in Goretex dei lembi.

Alla rimozione dei punti abbiamo una guarigione soddisfacente

Pertanto solo grazie alla combinazione dei tre fattori: posizionamento impiantare, gestione dei tessuti duri e gestione dei tessuti molli in modo protesicamente guidato diamo la possibilità al protesista di avere tutte le condizioni per conseguire un successo sia da un punto di vista funzionale che estetico.

Infatti grazie all’ispessimento del biotipo e alla GBR che ha trasformato la concavità vestibolare in una convessità vestibolare il protesista avrà modo di condizionare questi tessuti in modo ottimale.

Grazie all’utilizzo di fili ortodontici direttamente bondati sulla superficie linguale è stato possibile attaccare in maniera fissa un elemento provvisorio in resina nell’attesa di procedere con il lavoro definitivo.

Trattamento protesico

Dopo 6 mesi dal posizionamento implantare, una volta attesi il processo di guarigione chirurgica e di osteointegrazione, è stata rilevata un’impronta con transfer avvitato non riposizionabile per realizzare un provvisorio avvitato. Un’accurata analisi estetica ha permesso di richiedere al laboratorio un provvisorio che fosse simmetrico rispetto al dente adiacente in posizione 21, in modo da facilitare i movimenti di rifinitura ortodontica durante le fasi di condizionamento del tragitto transmucoso.

Il provvisorio avvitato è stato modificato periodicamente ogni settimana circa con resina composita fluida, in modo da ottimizzare il profilo di emergenza; è stata effettuata una tecnica di condizionamento dinamico creando una lieve compressione cervicale, seguita dalla creazione di una concavità sulla superficie del provvisorio che permettesse la maturazione dei tessuti marginali e finalizzando la procedura con una graduale riduzione del profilo di emergenza. Dopo circa 3 settimane di condizionamento, il profilo ed i volumi del restauro provvisorio risultavano soddisfacenti per procedere alla finalizzazione del caso.

E’ stata rilevata un’impronta digitale mediante scanbody avvitato sull’impianto. Per registrare la morfologia del tragitto transmucoso così come condizionata dal restauro provvisorio, si è proceduto ad una triplice scansione digitale: scansione intraorale del provvisorio avvitato sull’impianto, scansione intraorale dello scanbody e scansione extradotale del solo provvisorio; la successiva sovrapposizione delle tre mansioni in ambiente CAD ha permesso di trasferire in dominio digitale tutte le informazioni necessarie per la fabbricazione del restauro definitivo.

E’ stata prodotta una corona avvitata in zirconia monolitica traslucente stratificata solo sulla superficie vestibolare con ceramica fluorescente da rivestimento estetico.

Il restauro in zirconia è stato cementato in laboratorio su un abutment per avvitamento mediante un cemento da fissaggio dedicato.

Successivamente, la corona è stata avvitata intraoralmente a torque controllato; la testa della vite passante è stata coperta con teflon ed il foro di avvitamento palatale è stato riempito con una resina composita leggermente discrimina per favorire l’identificazione dell’area per eventuali successivi svitamenti.

Il corretto accoppiamento delle componenti implantari e protesiche è stato verificato mediante una radiografia periapicale standardizzata.

Ad una settimana dall’avvitamento intraorale, la corona è stata ulteriormente serrata a torque controllato per bilanciare la perdita di precarico dovuta al settling delle componenti avvitate.

Le aree di contatto sono state posizionate ad una distanza inferiore a 5 mm dai picchi ossei interdentali e, concordemente con le osservazioni cliniche di Tarnow, ciò ha permesso un corretto riempimento delle pseudopapille interimplantari.

La corona è stata progettata in modo da garantire un agevole mantenimento igienico domiciliare con filo interdentale e scovolini periimplantari.

La translucenza offerta dalla zirconia cubica si rilevata paragonabile a quella del dente naturale controlaterale ai test a transilluminazione.

L’integrazione estetica e funzionale sono risultate pienamente soddisfacenti sia per gli operatori che per il paziente.

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L'articolo Trattamento multidisciplinare complesso in zona estetica proviene da Zerodonto.

All’attenzione degli autori si presentava una paziente di sesso femminile di 41 anni di età nella quale si evidenziava l’assenza di elementi dentari multipli ad entrambe le arcate dentarie e permanenza di pochi elementi dei quali alcuni fratturati e non vitali. La paziente, in buone condizioni di salute generale ma con carente igiene orale, presentava, inoltre, perdita di dimensione verticale di occlusione (DVO), insufficiente supporto labiale e spazi protesici ridotti dalla macroglossia. La paziente lamentava severi problemi di carattere funzionale, legati sia alla masticazione che alla fonazione, nonchè rilevanti problemi di ordine estetico, causati prevalentemente dalla totale invisibilità degli elementi mascellari sia a riposo sia durante la funzione.

La paziente richiedeva una protesizzazione di tipo fisso e, dopo un attento studio clinico e radiologico del caso, si è deciso di optare per un intervento di chirurgia implantare computer-guidata con protesi provvisoria avvitata a carico immediato.

Al fine di fornire un primo provvisorio di stabilizzazione e diagnosi, veniva trattato endodonticamente e ricostruito con un perno in fibra l’elemento 11.

Nel frattempo, venivano fabbricati dei valli occlusali in cera per poter effettuare le convenzionali prove estetiche e fonetiche finalizzate alla determinazione di una corretta DVO. I valli sono stati sagomati e modificati in funzione delle necessità del caso ed il corretto orientamento del piano occlusale è stato verificato mediante il piano di Fox.

Sul vallo mascellare sono state identificate la linea mediana e l’area di esposizione dinamica della paziente.

Una volta stabilita la DVO, tale dimensione è stata registrata a livello cutaneo per mezzo di un calibro elettronico di precisione. Successivamente, della cera a basso coefficiente di distorsione è stata impiegata per registrare i rapporti intermascellari ed è stato rilevato un arco facciale analogico tradizionale, verificando il corretto parallelismo con la linea dell’orizzonte.

I rapporti intermascellari venivano registrati mediante un arco facciale.

La dinamica mandibolare è stata registrata mediante delle basi di registrazione in resina implementate con un sistema di registrazione dell’arco gotico (Arco facciale Artex Amann Girrbach); tale sistema è stato stabilizzato sulla DVO precedentemente identificata e verificata per mezzo del calibro digitale sopra descritto.

Successivamente, con finalità puramente speculative e per effettuare una comparazione tra registrazioni analogiche e digitali, i rapporti intermascellari ed i movimenti mandibolari sono stati anche registrati mediante un arco facciale digitale (ARCUSdigma, KaVo).

I modelli sono stati montati in un sistema tarato che comprende articolatori e scanner (DW Serie 3), per cui in ambiente digitale si ripete la stessa posizione.

I modelli master ed i valli occlusali sono stati importati nel software protesico, in modo da modellare la ceratura di lavoro digitale sulla base delle registrazioni cliniche effettuate.

Una volta ottenuta una modellazione soddisfacente rispetto al piano occlusale, è stato realizzato un provvisorio preliminare con tecnica CAD-CAM (Fresatrice DWX50 Roland) in polimetilmetacrilato (PMMA, Sintesisud) monocromatico dall’elemento 16 all’elemento 26, al fine di poter verificare la correttezza della progettazione in sede intraorale.

La protesi veniva stabilizzata mediante crema adesiva. A causa della severa atrofia del mascellare superiore, l’estetica del provvisorio di studio non era ottimale, data la presenza di corone cliniche eccessivamente lunghe. La paziente non aveva accettato interventi di rigenerazione ossea; ciò nonostante, è stata realizzata una mascherina gengivale in silicone, in modo da poter valutare correttamente l’area di esposizione dinamica durante la funzione e il sostegno dei tessuti periorali per poi effettuare eventuali correzioni della dimensione apico-coronale degli elementi protesici.

Pur rispettando la corretta DVO, la protesi provvisoria non risultava soddisfacente da un punto di vista estetico a causa di corone troppo lunghe in direzione incisale e troppo evidenti sia a riposo che durante la funzione. Di conseguenza, si provvedeva a modificare il provvisorio in ambiente digitale e si produceva una seconda protesi provvisoria in PMMA di studio come descritto in precedenza.

Il secondo provvisorio supportava correttamente i tessuti molli ma, ancora una volta, le corone risultavano eccessivamente lunghe; si procedeva, quindi, alla modifica della protesi direttamente in sede intraorale.

Una volta determinata una valida morfologia di compromesso tra posizione di riposo ed area di esposizione dinamica, le modifiche venivano trasportate dapprima sul modello fisico mediante cera da modellazione e, successivamente alla scansione del provvisorio modificato, veniva messa in produzione una terza protesi provvisoria, per effettuare un ulteriore controllo dinamico in sede intraorale.

Dopo aver completato lo studio del caso, aver verificato la corretta funzionalità del progetto protesico ed aver individuato le aree di emergenza ideali degli elementi dentari di sostituzione, si procedeva alla pianficazione implantare del caso mediante software coDiagnostiX. Venivano pianificati 6 impianti di tipo Straumann Roxolid SLActive Bone Level per chirurgia guidata, 3 con diametro di 3.3 mm e 3 con diametro di 4.1 mm.

Una volta completata la pianificazione implantare, la dima chirurgica, prodotta con una stampante 3D (DWS), veniva utilizzata per la produzione della protesi provvisoria avvitata a carico immediato.

I mounters implantari per chirurgia guidata bloccati dai relativi chiavini in base alle informazioni fornite dalla dima chirurgica e avvitati agli analoghi implantari da laboratorio sono stati utilizzati con un sistema di duplicazione (Transformer) per fabbricare il modello master. I cilindri provvisori sono stati avvitati agli analoghi su tale modello e, successivamente, scansionati ed importati in ambiente digitale. Il modello di lavoro digitale è stato sovrapposto al progetto protesico precedentemente verificato in sede intraorale ed i tessuti mucosi sono stati modificati in base alle convenzionali procedure di modellazione dei tessuti molli su gesso.

Una volta completata la progettazione digitale, è stata prodotta la protesi provvisoria CAD-CAM in PMMA multi-layer (Anaxdent) per il carico immediato.

Tale provvisorio è stato forato in corrispondenza dei cilindri protesici ed è stato solidarizzato a questi ultimi mediante una minima quantità di composito fluido.

La dima chirurgica è stata forata nelle aree di infiltrazione dell’anestesia plessica, in modo da somministrare l’anestesia con la mascherina in situ ed evitare rigonfiamenti mucosi che avrebbero potuto destabilizzare la mascherina operatoria ed inficiare la precisione dell’intervento pianificato.

La dima è stata, poi, stabilizzata ai monconi protesici mediante minimi apporti di resina acrilica a freddo.

A seguito delle mucotomie, gli opercoli mucosi sono stati asportati rimuovendo la dima chirurgica.

Successivamente, l’intervento è stato eseguito seguendo la sequenza di fresatura programmata in fase di pianificazione chirurgica, utilizzando un kit dedicato Straumann per chirurgia guidata. La posizione corono-apicale di ciascuna fresa è stata controllata tramite manici guida con ingaggio nelle sleeves. Tale strumentario è dotato di codifica colori e simboli di riferimento. Il sistema prevede la possibilità di stabilizzare ulteriormente la dima chirurgica mediante appositi perni di fissaggio che vanno inseriti nei siti implantare dopo la loro preparazione e prima dell’inserimento delle fixtures. Al termine delle osteotomie, si è proceduto all’irrigazione con soluzione fisiologica di ciascun sito implantare e gli impianti sono stati avvitati manualmente con chiavino dinamometrico.

Durante la fase si avvitamento, si è rilevata una scarsa qualità ossea in regione 26, a causa della quale l’impianto pianificato non raggiungeva una ottimale stabilità primaria. Di conseguenza, si è proceduto alla rimozione della fixture ed al posizionamento di un impianto di tipo Straumann Roxolid SLActive TE da 4.8 mm che continuava ad avere una scarsa stabilità primaria; pertanto, si decideva di non caricare immediatamente l’impianto in posizione 26.

Dopo aver completato il posizionamento degli impianti, gli elementi dentari residui in arcata sono stati estratti ed il provvisorio a carico immediato è stato avvitato sulle fixtures fino al raggiungimento del fondo corsa. Il corretto accoppiamento implanto-protesico è stato verificato mediante radiografie periapicali standardizzate. Tutti i cilindri hanno raggiunto il corretto fit senza fratturare il composito fluido di stabilizzazione, a testimonianza di una ottimale affidabilità della pianificazione protesica.

Dei tutori metallici sono stati inseriti nei fori di accesso alle viti, prima di procedere al bloccaggio con composito fluido, per evitare che la resina potesse impegnarsi al loro interno rendendo difficoltoso lo svitamento della protesi.

La porzione mucosa dei tubolari protesici è stata ribasata con composito fluido e rifinita extraoralmente, facilitando le procedure protesiche e riducendo al minimo il discomfort della paziente.

Come riportato precedemente, a causa di una qualità ossea insoddisfacente, l’impianto in posizione 26 non è stato caricato. Pertanto, si è proceduto alla rimozione del cilindro protesico, al suo riempimento con composito fluido ed alla relativa lucidatura.

Il provvisorio è stato avvitato immediatamente dopo l’intervento chirurgico e l’occlusione è stata attentamente controllata e bilanciata. L’integrazione estetica e funzionale è stata ottimale, con piena soddisfazione della paziente.

Ad un controllo dopo 3 mesi dall’intervento, la protesi è stata svitata, evidenziando una valida guarigione ed un soddisfacente condizionamento iniziale dei tessuti mucosi.

Il controllo occlusale non ha evidenziato variazione significative nei contatti di centrica e lateralità.

CONCLUSIONI

La chirurgia guidata ha confermato le ormai ben note caratteristiche di precisione e riduzione dei tempi alla poltrona, con una eccellente compliance da parte della paziente ed un decorso post-operatorio pressochè asintomatico.

L’adattamento protesico si è rivelato ottimale, consentendo di impiegare una ormai consolidata tecnica di ribasatura e rifinitura extraorale che facilita le procedure cliniche e tecniche e riduce in modo significativo il discomfort dei pazienti.

La progettazione protesica in ambiente digitale richiede attenzione e perizia sia da parte dei clinici che del laboratorio odontotecnico; a fronte di tempi di lavorazione significativi e di costi ancora importanti, tuttavia, va sottolineato che la possibilità di eliminare molti passaggi convenzionali (come ad esempio le impronte di verifica e le registrazioni intermascellari) riduce il lavoro alla poltrona e migliora siginificativamente la collaborazione dei pazienti.

Seppur puramente soggettiva e speculativa, la comparazione tra gli strumenti analogici e quelli digitali si è rivelata completamente soddisfacente.

La stampante 3D (DWS) utilizzata per la realizzazione del caso presentato si è rivelata valida e precisa, riducendo nettamente i tempi di lavorazione e mostrando una resistenza strutturale della dima chirurgica pienamente soddisfacente, a fronte di 2 fratture intraoperatorie della mascherina evidenziate in precedenti interventi chirurgici eseguiti con la sistematica Dental Wings.

Oltre ad una maggiore affidabilità riscontrata utilizzando la stampante 3D (DWS) rispetto alla sistematica Dental Wings consigliata dalla Straumann, i tempi di consegna della dima sono risultati nettamente ridotti.

Per quanto riguarda invece l’insufficiente stabilità primaria dell’impianto 26, gli autori hanno già riscontrato tale problematica con l’utilizzo di impianti Bone Level in chirurgia guidata. Ciò è dovutoal fatto che, quando si esegue la preparazione del sito implantare attraverso la mascherina chirurgica, non si ha alcuna percezione della qualità ossea e ciò non permette di decidere, ad esempio, di sottopreparare il sito. Con la commercializzazione dei nuovi impianti Bone Level Tapered (BLT), non disponibili al momento dell’intervento, gli autori ritengono che molti di questi problemi relativi alla stabilità primaria potranno essere facilmente risolti.

PRESTO PUBBLICHEREMO UN ARTICOLO CON LA CONCLUSIONE DEL CASO…

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L'articolo Riabilitazione di edentulia mascellare con chirurgia implantare computer-guidata e protesi provvisoria a carico immediato proviene da Zerodonto.

Introduzione

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

Fig.6

Al fine di garantirne un corretto trofismo, lo spessore del tassello osseo vestibolare deve essere di almeno 1,5-2 mm. Pertanto, la posizione dell’osteotomia crestale (fig. 7), nel rispetto dello spessore minimo del tassello vestibolare, può essere clinicamente identificata come segue:

• visualizzazione della tangente passante per le bombature cervicali dei denti contigui;
• misurazione dei 2 mm di sicurezza in direzione palatale;
• misurazione del diametro dell’impianto da utilizzare con una sonda millimetrata.

In fig.8, si osservi che nella tecnica split-crest, una volta distratto il tassello osseo vestibolare, il livello marginale del piatto vestibolare (freccia rossa) si trova, per ovvi motivi di rotazione geometrica, ad un livello più apicale rispetto al piatto palatale (freccia verde). Questo può portare ad una lieve esposizione della porzione corono-vestibolare della fixture implantare.

Fig.8

Inoltre, la configurazione ossea ottenuta dopo il dislocamento del tassello vestibolare detterebbe uno scorretto posizionamento implantare (in rosso), risultando in una discrepanza angolare rispetto all’asse dei denti adiacenti (tratteggiato) che è parallelo alla linea osteotomica (fig. 9).
La maggior parte degli autori è concorde, infatti, nel ritenere che il principale limite della tecnica split-crest riguardi l’impossibilità di modificare l’angolo vestibolo-palatale dell’inserimento implantare, dovendo essere questo posizionato lungo la bisettrice tra piatto vestibolare e palatale. Infatti, quando la cresta alveolare e, di conseguenza, tale bisettrice sono fortemente inclinate in direzione vestibolare, la tecnica split-crest può falsare il corretto posizionamento dell’impianto. In tali condizioni, è più predicibile ricorrere ad una tecnica di GBR per ripristinare i corretti volumi ossei e poi procedere al posizionamento implantare secondo l’asse protesicamente guidato.

Fig.9
Attualmente, le aziende implantari commercializzano abutment angolati che consentono una correzione protesica dell’asse implantare; tuttavia, da un punto di vista biomeccanico, tale opzione non rappresenta la prima scelta per il mantenimento del volume osseo marginale.

 Fig.10 
Fig.11

• essendo mobile, il tassello osseo vestibolare non offre resistenza durante l’avvitamento;
• la spalla dell’impianto impatta contro l’osso corticale palatale che, essendo solidale alla cresta, non offre alcun cedimento.

Fig.12

Controllo a 4 anni


PRIMA e DOPO



Caso clinico 2

Come era stato preventivamente programmato, dopo l’avvitamento dei primi provvisori veniva sfruttato l’ancoraggio implantare per poter armonizzare ortodonticamente gli spazi protesici, in particolare lo spazio tra dente 1.1 e 1.2.



Dopo l’allineamento ortodontico, i livelli gengivali risultavano migliorati così come lo spazio protesico tra 1.1 e 1.2, sufficiente alla finalizzazione del caso.

I provvisori sono, poi, stati modificati intraoralmente ogni 2 settimane circa con composito fluido, in modo da condizionare correttamente il tragitto transmucoso ed i tessuti periimplantari.

Controllo a 1 anno



Controllo a 5 anni

PRIMA e DOPO

Conclusioni

Tuttavia, come detto in precedenza, qualora le condizioni anatomiche non consentano di garantire spessori ossei congrui con il corretto posizionamento implantare e non si raggiunga una stabilità primaria accettabile, è opportuno effettuare una chirurgia in due tempi, sfruttando la split-crest come supporto ad una GBR con osso e membrane del commercio.

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Per informazioni: zerodonto@gmail.com

L'articolo Split Crest controllata e rigenerazione ossea guidata (GBR) contestuali al posizionamento degli impianti: razionale e limiti nelle applicazioni cliniche in regione estetica. proviene da Zerodonto.

SITUAZIONE INIZIALE
                
Si presentava all’osservazione degli autori una paziente di sesso femminile di 54 anni di età interessata da edentulia totale ad entrambe le arcate dentarie.

All’anamnesi, la paziente riferiva una storia clinica di severa parodontite cronica dell’adulto. L’edentulia totale mascellare sussisteva da circa 3 anni mentre all’arcata mandibolare le estrazioni più recenti erano state effettuate circa 6 mesi prima che la paziente giungesse all’osservazione degli autori. Le condizioni di salute generale e di igiene orale erano buone.
All’esame clinico, si rilevava la presenza di due protesi totali rimovibili (mascellare e mandibolare) del tutto insoddisfacenti soggettivamente ed oggettivamente sia per funzione che per estetica.

La paziente che pure mostrava di avere paura del dolore rispetto all’impianto dentale, richiedeva espressamente una protesizzazione fissa a supporto implantare. Dopo aver illustrato alla paziente i vantaggi e gli svantaggi della terapia ed aver illustrato le possibili complicanze chirurgiche e/o protesiche, veniva ottenuto un consenso informato e si pianificava un intervento di chirurgia implantare guidata con riabilitazione fissa a supporto implantare con carico immediato per ciascuna arcata.
Da un punto di vista scheletrico, la paziente presentava un rapporto di testa a testa tendente III classe delle basi ossee. Le creste edentule presentavano un’atrofia di grado medio che diventava severo nei settori diatorici mandibolari. Nel settore 4, inoltre, si evidenziava una severa carenza di mucosa aderente.

E’ stato rilevato un arco facciale, al fine di montare i modelli diagnostici in articolatore per lo studio del caso.

Dopo 2 settimane di condizionamento e stabilizzazione dei tessuti mucosi, si è proceduto alla registrazione di due impronte in polisolfuro per la realizzazione dei modelli di lavoro.

A seguito di un’attenta analisi dell’estetica facciale della paziente, sono state effettuate le convenzionali prove estetiche e fonetiche mediante montaggio in cera degli elementi dentari su basi di registrazione in resina trasparente, al fine di evidenziare eventuali aree ischemiche da compressione delle creste edentule.

L’emiarcata superiore sinistra risultava in una posizione eccessivamente coronale a causa di una lieve asimmetria del vermiglio inferiore. Si procedeva, pertanto, all’accorciamento dei margini di 22 e 23, evidenziando intraoralmente le aree da correggere mediante un pennarello indelebile. Le basi di registrazione sono state transitoriamente stabilizzate per mezzo di crema adesiva per protesi per la sola durata delle prove alla poltrona. Sono state valutate la posizione di riposo ed il sorriso della paziente sia in visione frontale che di profilo. Una volta ottenuta l’estetica desiderata, si procedeva alle prove fonetiche ed alla presa di due nuove impronte in polisolfuro, in modo da procedere ad un più preciso rimontaggio in articolatore.

Successivamente, sono state effettuate ulteriori prove estetiche per verificare che le correzioni apportate risultassero gradite alla paziente. Dopo aver raggiunto il risultato estetico desiderato, sono state registrate due impronte con un materiale a base di ossido di zinco ed eugenolo. I modelli di lavoro così ottenuti, sono stati utilizzati per la realizzazione di una nuova protesi totale rimovibile mascellare, il cui schema occlusale è stato ottimizzato in funzione della prima fase chirurgica che avrebbe interessato l’arcata mandibolare.

Tale protesi e la placca finale di registrazione occlusale mandibolare sono state impiegate come portaimpronte individuali per registrare due impronte in polietere a media viscosità, in modo da procedere ad un ulteriore verifica di montaggio in articolatore prima della fabbricazione degli indici radiologici. Contestualmente, è stata rilevata una cera di occlusione centrica.
In questa fase, particolare attenzione è stata dedicata all’analisi occlusale, in modo da poter ottimizzare lo studio dei tragitti funzionali sulle protesi provvisorie a supporto implantare.

  
PREPARAZIONE DEGLI INDICI RADIOLOGICI E SCANSIONE TAC CONE BEAM
              
Le protesi sono state duplicate con resina trasparente ed elementi dentari in bario per fabbricare due dime radiologiche finalizzate all’esecuzione dell’esame TAC Cone Beam e della successiva progettazione implantare protesicamente guidata.

Gli indici radiologici sono stati solidarizzati ad un template dedicato (Templix) mediante resina acrilica trasparente a livello dei margini incisali degli elementi dentari in bario. Successivamente, i modelli di lavoro così assemblati sono stati posizionati in uno strumento dedicato (Gonyx) per l’inserimento di 3 punti di repere radiologici in metallo secondo coordinate predeterminate in funzione della morfologia e dell’ampiezza di ciascuna arcata.

Di seguito, ciascun template è stato opportunamente sagomato e rifinito per limitarne l’ingombro intraorale.


La mascherina radiologica mandibolare è stata stabilizzata sfruttando le ritenzioni singole su mini-impianti descritte in precedenza. Sono state fabbricate due chiavi occlusali in silicone al fine di stabilizzare ciascuna mascherina con la rispettiva protesi provvisoria antagonista in sede intraorale.

La paziente è stata sottoposta ad esame TAC Cone Beam a basso dosaggio ad entrambe le arcate edentule. Pur essendo possibile inserire contestualmente entrambi gli indici radiologici intraoralmente, al fine di ottenere una risoluzione ed un’ampiezza di scansione ottimali, sono state effettuate due scansioni separate a basso dosaggio a causa dell’impossibilità del macchinario radiografico di effettuare una scansione simultanea di entrambe le arcate.

PIANIFICAZIONE GUIDATA MEDIANTE SOFTWARE CODIAGNOSTIX
                  
Le scansioni radiologiche sono state importate nel software di progettazione guidata Codiagnostix, che consente di visualizzare a piacimento anche i tessuti molli extraorali.
La prima fase di progettazione computer guidata ha interessato l’arcata mandibolare. Dopo aver evidenziato le strutture anatomiche a rischio, quali i nervi mandibolari, è stata individuata la linea di arcata ed è stata effettuata una meticolosa analisi delle singole scansioni lungo l’intero corpo mandibolare.

Successivamente, si è proceduto alla selezione ed al posizionamento dei singoli impianti con un approccio protesicamente guidato in base alla posizione degli elementi dentari in bario precedentemente descritti. All’arcata mandibolare, sono stati progettati in totale 5 impianti Roxolid SLActive Straumann con diametro da 3.3 mm.

Dopo aver verificato la correttezza della pianificazione e la congruenza con il progetto protesico, si è proceduto al posizionamento virtuale delle boccole guida (sleeves) per le frese da chirurgia guidata.

Un approccio analogo è stato impiegato per la pianificazione della chirurgia guidata all’arcata mascellare.
Particolare attenzione è stata dedicata alla gestione del settore anteriore ad elevata valenza estetica e, a tal scopo, è stata sfruttata la funzione del software Codiagnostix che permette di visualizzare la protesi come progettata in relazione alle basi ossee, eliminando dalla visualizzazione i tessuti molli.
In totale, sono stati progettati 6 impianti Roxolid SLActive Straumann, 4 con diametro da 3.3 mm nei settori anteriori e 2 con diametro da 4.1 mm nei settori diatorici.

All’arcata inferiore per la stabilizzazione della mascherina mandibolare secondo protocollo sono stati utilizzati i tre mini-impianti provvisori precedentemente inseriti.
All’arcata superiore, dal momento che, allo stato attuale, la metodica di chirurgia guidata Straumann standard prevede solo la realizzazione di dime chirurgiche ad appoggio osteo-mucoso, si è deciso di incrementare la stabilità della mascherina mascellare modificando il protocollo convenzionale e progettando 3 pins ad inserimento trasversale.
Sulla scorta di precedenti esperienze degli autori (Chirurgia implantare guidata Nobel Guide e Software Nobel Clinician) e per motivi di praticità intraoperatoria, si è deciso di utilizzare pins di stabilizzazione per chirurgia guidata NobelBiocare.
Per poter eseguire una progettazione guidata dei pins, avendo constatato che le boccole NobelBiocare entravano frizionando all’interno delle boccole (sleeves) Straumann dell’impianto da 3.3 mm, sono stati inseriti in pianificazione tre impianti Bone Level Straumann e le relative sleeves.
Pur essendo possibile con il Codiagnostix pianificare il posizionamento di impianti, pins e boccole individualizzate, non sarebbe stato possibile il successivo inserimento di tali boccole nelle mascherine mediante il posizionatore Gonix, dal momento che quest’ultimo impiega solo inserti dedicati per la componentistica Straumann.
Per questo motivo si è optato per la pianificazione di sleeves Straumann, sovradimensionate rispetto ai pins di stabilizzazione NobelBiocare. Si è ovviato a tale problema progettando l’inserimento di boccole NobelBiocare all’interno delle sleeves Straumann, come descritto in seguito.
L’impianto Bone Level è stato pianificato in modo che la somma della sua lunghezza, della sleeve e della distanza sleeve-impianto fosse uguale alla lunghezza del pin NobelBiocare.
Per limitazioni dettate dal sistema di coordinate di posizionamento del Gonyx, è stato possibile progettare pins con una inclinazione non superiore a 45° rispetto al piano sagittale, pertanto non in posizione ottimale (perpendicolare all’asse mascellare longitudinale).
Per ovviare a tale problema e per dare la massima stabilizzazione alla mascherina, sono stati pianificati due pins vestibolari ed uno palatale, dopo aver attentamente verificato che la posizione dei pins non interferisse nè con le strutture anatomiche a rischio nè con gli impianti pianificati.

PREPARAZIONE DEI MODELLI DI LAVORO
    
Il Gonyx, strumento di precisione dedicato per la trasformazione degli indici radiologici in mascherine chirurgiche, consta di una piattaforma girevole ed angolabile (entro certi limiti) su cui montare il modello di lavoro e di un braccio verticale montato su un calibro elettronico per la fresatura delle mascherine ed il posizionamento delle sleeves.
Al termine della pianificazione virtuale, il Codiagnostix, previa calibratura di una stampante, fornisce la stampa su carta di un template di verifica da montare sulla piattaforma del Gonyx.

Tale template deve essere allineato manualmente a delle tacche di riferimento e viene bloccato alla piattaforma mediante piccole sfere magnetiche. La procedura di verifica parte dall’individuazione di un “punto zero” di riferimento che deve generare una corrispondenza tra il centro di una croce stampata sul template di verifica per ciascun impianto ed un puntale montato sul braccio verticale del Gonyx.

L’altezza degli elementi di sostituzione in bario è stata opportunamente ridotta per non interferire con il corretto utilizzo dei terminali di posizionamento delle sleeves.

Successivamente, mediante il sistema tridimensionale di coordinate ottenuto al termine della pianificazione virtuale, sono stati creati gli alloggi per le sleeves, solidarizzate alla dima chirurgica mediante resina acrilica.

Il corretto posizionamento in altezza di ciascuna boccola è stato verificato per mezzo di un apposito puntale che frizionava su un cartoncino di verifica senza deformarlo.

Dopo aver posizionato tutte le sleeves, si è proceduto all’inserimento dei pins di stabilizzazione nella mascherina mascellare; in totale, sono stati posizionati 3 pins con un’angolazione di circa 45° rispetto al piano sagittale.
Al fine di utilizzare correttamente i terminali di posizionamento del Gonyx, sono state posizionate 3 sleeves Straumann all’interno delle quali sono state, poi, incollate mediante cianoacrilato altrettante boccole NobelBiocare, in modo da poter utilizzare frese e pins di stabilizzazione calibrati (non disponibili per la chirurgia guidata Straumann al momento dell’esecuzione degli interventi qui descritti).

Al fine di garantire una valida stabilità intraoperatoria della dima chirurgica, è stato progettato l’inserimento dei pins nell’osso mascellare per una lunghezza pari a circa 8-9 mm.

Mediante stereomicroscopio, è stato effettuato un controllo della congruenza della posizione di ciascuna boccola rispetto alla posizione degli impianti sui modelli di lavoro.

PREPARAZIONE DELLE PROTESI PROVVISORIE AVVITATE A CARICO IMMEDIATO

Dopo aver completato la fabbricazione delle dime chirurgiche, queste ultime sono state utilizzate per la realizzazione dei provvisori avvitati a carico immediato.
Allo stato attuale, il sistema di chirurgia guidata Straumann non è dedicato all’inserimento di impianti a carico immediato.
Pertanto, non esistendo al momento della realizzazione del caso qui descritto componentistiche dedicate per la realizzazione di protesi avvitate a carico immediato, è stato necessario recuperare alcuni mounters implantari per chirurgia guidata (appositamente prelevati dalle confezioni di impianti non utilizzati per gli interventi qui descritti) ed avvitarli a degli analoghi implantari da laboratorio, stabilizzandoli in altezza mediante i chiavini da chirurgia guidata, secondo le indicazioni fornite dalla pianificazione guidata.

Una volta che tutti i mounters sono stati stabilizzati, il laboratorio odontotecnico ha proceduto al bloccaggio degli analoghi implantari in nuovi modelli di lavoro.

Sul modello mascellare è stata realizzata una protesi totale rimovibile da utilizzare come protesi provvisoria dopo la realizzazione dell’intervento all’arcata mandibolare; lo schema occlusale di tale protesi è stato ottimizzato in base all’occlusione progettata per la protesi provvisoria inferiore.

I full-arch provvisori avvitati sono stati realizzati mediante delle fusioni che hanno solidarizzato tutti i cilindri provvisori di ciascuna arcata. La morfologia vestibolare degli elementi dentari è stata realizzata mediante chiavi in silicone che riproducevano l’estetica ottenuta nelle fasi di studio del caso precedentemente descritte.

Una volta completati i provvisori avvitati, i cilindri protesici sono stati bloccati alla sovrastruttura mediante tecnica mista (diretta-indiretta) utilizzando una piccola quantità di composito fluido: in tal modo, pur mantenendo la posizione ottenuta sui modelli di lavoro, ciascun cilindro sarebbe potuto essere facilmente distaccato e ribloccato durante le procedure di ribasatura intraorale dei provvisori.
Per quanto precisa possa essere la pianificazione virtuale, infatti, esiste sempre il rischio, tanto più elevato quanto maggiore è il numero degli impianti, di introdurre imprecisioni legate a distorsioni radiografiche o a variazioni procedurali.


Le protesi provvisorie sono state, poi, rifinite e lucidate, dedicando particolare attenzione all’accesso igienico al collo di ciascun impianto, in modo da ottimizzare le procedure di mantenimento domiciliare delle protesi.

ARCATA MANDIBOLARE: PROCEDURE CHIRURGICHE
 
Gli interventi di chirurgia guidata sono stati effettuati in base ai progetti ottenuti a seguito della pianificazione virtuale, utilizzando un kit dedicato per la chirurgia guidata.

E’ stato realizzato dapprima l’intervento all’arcata mandibolare, ove era stata evidenziata una carenza di tessuto aderente nel settore diatorico destro. Per correggere tale deficit, è stata progettata l’incisione di tale zona con relativa scheletrizzazione, in modo da preservare la maggior quantità possibile di tessuto molle vestibolare.
Pertanto, dopo aver verificato che le matrici per attacchi singoli solidarizzate nella dima chirurgica mandibolare non interferissero con la posizione delle sleeves, si è proceduto a scaricare la superficie d’impronta della mascherina chirurgica nella zona dell’incisione, in modo da poter realizzare una sutura divaricante che non pregiudicasse la stabilità della dima chirurgica.

La mascherina è stata sterilizzata a freddo e stabilizzata intraoralmente mediante gli impianti provvisori di ancoraggio. E’ stata somministrata un’anestesia locale di tipo plessico vestibolare e linguale, successivamente rinforzata attraverso gli accessi ai siti implantari.
Successivamente, è stata segnata la posizione dei due impianti diatorici nell’emiarcata destra marcando la mucosa con la punta di uno specillo posizionato sul lato linguale della sleeve. In questo modo la linea di incisione è stata eseguita più lingualmente permettendo il riposizionamento vestibolare più apicale e quindi la preservazione della mucosa aderente.
Dopo aver rimosso la dima, si è proceduto all’incisione di tale area ed all’esecuzione della sutura divaricante.


Di seguito, la mascherina chirurgica è stata nuovamente bloccata in sede intraorale ed è stata effettuata la rimozione degli opercoli mucosi in corrispondenza dei siti implantari mediante il mucotomo dedicato del kit Straumann per chirurgia guidata montato su contrangolo implantare e strumenti manuali.

Si è proceduto alla preparazione ed all’inserimento degli impianti uno per volta, in modo da evitare che eventuali imprecisioni di posizionamento di una delle fixtures provocassero frizioni sugli alri impianti e dislocamento dell’intera dima chirurgica, inficiando, in tal modo, la pianificazione guidata ed il conseguente posizionamento della protesi provvisoria a carico immediato.
Ciascun sito implantare è stato preparato mediante una sequenza dedicata di frese per chirurgia guidata. La posizione corono-apicale di ciascuna fresa è stata controllata tramite manici guida con ingaggio nelle sleeves. Tale strumentario è dotato di codifica colori e simboli di riferimento che trovano riscontro nel protocollo che si ottiene al termine della pianificazione guidata.
Al termine della preparazione per mezzo di uno svasatore corticale, si è proceduto all’irrigazione con soluzione fisiologica di ciascun sito implantare ed al controllo della congruenza della preparazione rispetto al perimetro della sleeve di riferimento. Il sistema prevede la possibilità di stabilizzare ulteriormente la dima chirurgica mediante appositi perni di fissaggio che vanno inseriti nel sito implantare.

Ciascun impianto Roxolid SLActive è stato posizionato prestando attenzione affinché il corpo implantare non entrasse in contatto con le sleeves, onde evitare indesiderate alterazioni delle superfici implantari. La posizione corono-apicale di ciascuna fixture è stata controllata mediante le tacche di riferimento riportate sui mounters per chirurgia guidata; quindi, mediante gli appositi chiavini a frizione, ciascun impianto è stato avvitato manualmente e la posizione verificata con la massima attenzione.
E’ consigliabile rimuovere il chiavino a frizione solo dopo aver avvertito un valido grip del mounter implantare e solo per verificare la posizione del mounter stesso. Per ottenere la massima precisione (in particolar modo in presenza di mascherine con appoggio esclusivamente osteo-mucoso), è infatti opportuno mantenere in situ i chiavini a frizione durante l’avvitamento di ogni singolo impianto, in modo da evitare indesiderati micromovimenti della dima chirurgica che può scorrere lungo il mounter cilindrico.
Va sottolineato che, pur utilizzando un chiavino dinamometrico, non è possibile controllare precisamente i valori di torque di inserimento degli impianti e la relativa stabilità primaria finché la dima chirurgica è mantenuta in situ; ciò perché la dima stessa offre una lieve resistenza frizionale che altera la percezione tattile dell’operatore.

Le procedure sovradescritte, sono state meticolosamente ripetute fino al completo inserimento dei 5 impianti mandibolari. Successivamente, la dima chirurgica è stata rimossa e sono state effettuate delle radiografie endorali standardizzate, al fine di verificare il corretto posizionamento degli impianti.

ARCATA MANDIBOLARE: PROCEDURE PROTESICHE
                 
Prima di posizionare intraoralmente la protesi provvisoria, il collo dei cilindri protesici è stato deterso con gel di clorexidina 1%. Quindi, si è proceduto all’avvitamento delle viti protesiche mediante chiavino dinamometrico fino ad un torque di 15 Ncm. L’accoppiamento tra i cilindri protesici e le fixtures è stato analizzato mediante radiografie endorali standardizzate.
L’adattamento protesico è stato ottimale su tutti gli impianti ad eccezione della fixture in posizione 36, dove è stato evidenziato un gap. In tale sito, di conseguenza, si è proceduto alla frattura del composito di bloccaggio dei cilindri semplicemente forzando l’avvitamento a valori di torque superiori.

Una volta ottenuto il corretto accoppiamento delle componenti, si è proceduto alla ribasatura della protesi avvitata con resina acrilica autopolimerizzante. Infine, la protesi è stata rifinita e lucidata.               

La protesi provvisoria a carico immediato è stata avvitata intraoralmente a 32 Ncm mediante chiavino dinamometrico; il corretto accoppiamento delle componenti protesiche è stato verificato mediante radiografie endorali standardizzate come descritto in precedenza. Le viti protesiche sono state protette con pellets di cotone ed i fori di accesso alle viti sono stati riempiti con un materiale fotopolimerizzabile.

Particolare attenzione è stata dedicata alla verifica dell’accesso igienico al collo di ciascun impianto ed alla totale assenza di aree di compressione mucose da parte dello scudo protesico. Dopo aver posizionato intraoralmente la protesi totale superiore provvisoria, si è proceduto al controllo dell’occlusione sia in centrica che nelle escursioni in protrusiva e lateralità.

ARCATA MASCELLARE: PROCEDURE CHIRURGICHE E PROTESICHE
  
L’intervento all’arcata mascellare è stato eseguito a 2 settimane di distanza da quello all’arcata mandibolare. La dinamica della chirurgia guidata è stata analoga a quella descritta per il settore inferiore con le sole differenze di seguito descritte.
La dima chirurgica è stata stabilizzata per mezzo di pins di stabilizzazione della sistematica NobelBiocare inseriti in boccole dedicate e solidarizzate tramite cianoacrilato alle sleeves Straumann, secondo la metodica sovradescritta.

A differenza dell’intervento all’arcata mandibolare, nel quale l’accoppiamento dei cilindri protesici con gli impianti è risultato lievemente indaginoso, le mucotomie sono state effettuate per mezzo di un mucotomo montato su contrangolo implantare il cui diametro era leggermente sovradimensionato rispetto al diametro delle fixtures. Tale scelta è stata operata considerando che, per un impianto di diametro 3.3 mm con un piatto da 4.8 mm, è consigliabile utilizzare un mucotomo il cui diametro sia congruente con quello del piatto implantare.

Durante l’intero intervento, particolare attenzione è stata dedicata al posizionamento dei manici per chirurgia guidata, in modo che i pins di stabilizzazione non interferissero con il raggiungimento del fondo corsa delle frese guidate.

La stabilità primaria degli impianti è stata valutata al termine dell’intervento previa rimozione della dima chirugica. Sugli impianti in regione 14 e 16 si è constatato che, benché fosse stato evidenziato manualmente un torque di serraggio superiore ai 35 Ncm, la stabilità primaria era del tutto insufficiente. Nell’opinione degli autori, tale evenienza è stata provocata dalla frizione dei mounters sulle sleeves.
Sulla base di queste considerazioni, gli impianti Roxolid SLActive pianificati come descritto in precedenza in regione 14 e 16 sono stati sostituti con 2 fixtures TE a geometria tronco-conica. A tal scopo, dopo avere inserito tali impianti per circa metà della loro lunghezza, i mounters manuali degli impianti TE sono stati sostituiti con mounters da chirurgia guidata; di seguito la mascherina chirurgica è stata riposizionata intraoralmente facendola scapolare al di sopra dei mounters per chirurgia guidata e l’avvitamento delle fixtures è stato completato come descritto in precedenza.
Le procedure protesiche sono state analoghe a quelle descritte per l’intervento all’arcata mandibolare. Considerata la scarsa stabilità primaria, è stato deciso di non caricare l’impianto in posizione 14, proteggendolo con una vite di guarigione e modificando di conseguenza il full-arch avvitato a carico immediato.
A differenza di quanto evidenziato all’arcata mandibolare, l’adattamento della protesi provvisoria mascellare si è rivelato ottimale già al primo avvitamento.

L’integrazione di entrambe le protesi e le transizioni mucose sono state pienamente soddisfacenti già nell’immediato postoperatorio. A 6 mesi dai carichi immediati, funzione ed estetica sono state considerate pienamente soddisfacenti sia dagli operatori che dalla paziente.

Il caso è stato finalizzato con una protesi in zirconia-ceramica implanto-supportata per entrambe le arcate.

CONCLUSIONI
  
Nel complesso, le procedure di pianificazione mediante software Codiagnostix sono state valutate soddisfacenti dagli operatori.
Ribadendo che si è trattato di una procedura fuori protocollo, è risultata indaginosa la progettazione dei pins di stabilizzazione della dima chirurgica mascellare: alcune difficoltà sono state rilevate nel posizionamento tridimensionale dei pins. Il software, infatti, vincolato dalle limitate escursioni del Gonyx, non ha consentito un inserimento ortogonale ideale di tali pins, che, come descritto in precedenza, sono stati posizionati con una inclinazione massima pari a 45° rispetto al piano sagittale.
Considerando la natura prettamente digitale della metodica, sarebbe opportuno sviluppare un sistema di trasferimento in forma digitale dei dati della pianificazione dallo studio odontoiatrico al laboratorio odontotecnico, senza la necessità di inviarvi il progetto cartaceo.
Pur nella complessiva precisione, il Gonyx è apparso uno strumento operatore-sensibile che necessita di un adeguato training per il suo corretto utilizzo.
La necessità di allineare manualmente il template cartaceo di verifica con le tacche impresse sulla piastra del Gonyx è senza dubbio un fattore di elevato rischio per l’introduzione di imprecisioni nella procedura riabilitativa.
Parimenti, il blocco del template di verifica alla piastra del Gonyx mediante semplici sfere metalliche appare suscettibile di micromovimenti indesiderati.
Da migliorare è apparso il sistema di verifica della posizione corono-apicale delle sleeves: la deformazione di un cartoncino, per altro non fornito con la componentistica e quindi non standardizzabile, è risultata una procedura eccessivamente operatore sensibile e scarsamente controllabile.
Le procedure di chirurgia guidata Straumann si sono rivelate sostanzialmente valide, benché vada sottolineato che sia opportuno introdurre nel sistema dei mezzi di stabilizzazione delle dime chirurgiche più efficaci rispetto al mero appoggio osteo-mucoso. Attualmente, la sistematica non prevede l’utilizzo di pins di stabilizzazione ma solo di impianti provvisori e viti di contenzione, più onerosi nell’economia dell’intervento e più indaginosi dal punto di vista operativo.
E’ consigliabile utilizzare mucotomi leggermente più ampi rispetto al diametro delle fixtures, in modo da facilitare l’accoppiamento dei cilindri protesici nei casi a carico immediato. Va sottolineato, inoltre, che la resistenza frizionale opposta dalla dima chirurgica limita la sensibilità tattile dell’operatore al momento dell’inserimento degli impianti, rendendo soggettiva la capacità di valutare la stabilità primaria degli impianti fino al momento della rimozione della dima.
Da un punto di vista prettamente protesico, sarebbe auspicabile che il sistema venisse implementato con componentistiche dedicate al carico immediato, che non renderebbe necessario il recupero dei mounters utilizzati nelle fasi di laboratorio da impianti non utilizzati, risultando in una netta diminuzione dei costi dell’intervento.
Pur essendo necessaria una normale curva di apprendimento per ottimizzare i risultati clinici, le procedure operative si sono rivelate più brevi rispetto ad un intervento con approccio tradizionale. Inoltre, il comfort della paziente nell’immediato postoperatorio è stato pienamente soddisfacente.
Nell’opinione degli autori, la sistematica descritta si è rivelata clinicamente vantaggiosa, seppur suscettibile di modifiche e miglioramenti. Un meticoloso studio multidisciplinare del caso ed una pianificazione protesica a stretta comunicazione con il laboratorio odontotecnico sono comunque fondamentali per il buon risultato della riabilitazione per mezzo di chirurgia guida
Il caso descritto verrà meticolosamente monitorato nel tempo per valutare l’efficacia clinica della metodica descritta.

CONTROLLO A DUE ANNI

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4. Behneke A, Burwinkel M, Behneke N. Factors influencing transfer accuracy of cone beam CT-derived template-based implant placement. Clin Oral Implants Res. 2012 Apr;23(4):416-23. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02337.x. Epub 2011 Oct 24.
5. Orentlicher G, Abboud M. Guided surgery for implant therapy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011 May;23(2):239-56, v-vi.

Ringraziamenti:

Gli autori esprimono i loro più sentiti ringraziamenti al sig. Marco Mutone per l’ausilio fornito durante le fasi di laboratorio nel caso descritto.
   
Per informazioni:

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SITUAZIONE INIZIALE

Si presentava all’osservazione degli autori una paziente di sesso femminile di 65 anni di età interessata da edentulia totale all’arcata mascellare.
Al momento dell’anamnesi, la paziente riferiva una storia clinica di parodontite cronica dell’adulto; l’edentulia totale mascellare sussisteva da circa 9 anni. Le condizioni di salute generale e di igiene orale erano buone. La paziente si dichiarava una fumatrice moderata (circa 10 sigarette al giorno).
All’esame clinico, si rilevava la presenza di una protesi totale rimovibile all’arcata mascellare, (Fig. 1-2) giudicata soddisfacente sia da un punto di vista occlusale che da un punto di vista morfologico; di contro, l’estetica appariva insoddisfacente a causa di usure e pigmentazioni degli elementi protesici.

L’efficienza masticatoria veniva giudicata soggettivamente ed oggettivamente valida. La paziente richiedeva una protesizzazione fissa. Dopo aver illustrato le differenti opzioni restaurative, la paziente rifiutava interventi di rialzo dei seni mascellari. Pertanto, previo consenso informato, si progettava una riabilitazione fissa a supporto implantare con carico immediato. Alla luce delle considerazioni funzionali ed estetiche precedentemente riportate, concordemente con la paziente, si decideva di mantenere invariati sia l’ingranaggio occlusale che la posizione degli elementi dentari. La protesi totale rimovibile veniva stabilizzata mediante ribasatura indiretta (Fig. 3) e mantenuta in situ per 6 settimane prima di procedere alla chirurgia implantare.

L’arcata mandibolare era stata precedentemente riabilitata mediante un restauro fisso a supporto implantare di tipo full-arch. In tale occasione, lo schema occlusale era stato opportunamente compensato e bilanciato in funzione della successiva protesizzazione mascellare.

REGISTRAZIONI INTERMASCELLARI

La registrazione dell’occlusione centrica veniva effettuata per mezzo di un silicone (Fig. 4-6).

L’indice occlusale così registrato veniva rifinito con taglienti (Fig. 7-9), al fine di facilitare le successive procedure di scansione tomografica.

E’ opportuno ridurre il più possibile lo spessore di tale indice e le zone di debordanza sulle superfici vestibolari e palatali degli elementi protesici senza interferire con la precisione e la stabilità dell’indice occlusale stesso; ciò per evitare di dover successivamente ripulire l’immagine acquisita mediante tomografia assiale computerizzata di tipo Dental Scan da eventuali artefatti causati dalla sovrapposizione dei materiali.
In alternativa, è possibile registrare l’occlusione centrica mediante una cera con buona stabilità dimensionale; va, tuttavia, sottolineato che tale materiale non raggiunge la precisione fornita dagli elastomeri. Qualora il paziente non presenti una protesi valida e, pertanto, si debba procedere alla realizzazione di una protesi diagnostica (con resina tradizionale o trasparente), quest’ultima può essere utilizzata per le registrazioni intermascellari (Fig. 10-11).

        
PREPARAZIONE DELL’INDICE RADIOLOGICO E SCANSIONE TAC
      
Il sistema di chirurgia guidata NobelGuide (Nobel Biocare) richiede la realizzazione di una mascherina radiologica con 6-8 punti di repere radiopachi. A tal scopo, può essere utilizzata sia l protesi del paziente sia una mascherina diagnostica realizzata ad hoc (Fig. 12).

I punti di riferimento devono essere equamente distribuiti sulle superfici vestibolare e palatale della mascherina radiologica. Se ne consiglia il posizionamento su due differenti livelli corono-apicali: in altre parole, per aumentare la precisione dell’acquisizione, su ciascuna superficie tali punti devono giacere grosso modo su una medesima retta a coppie e non tutti allo stesso livello.
Nel caso in esame, i punti di repere sono stati posizionati a livello degli incisivi laterali (posizione più apicale) e dei premolari (posizione più coronale) sulla superficie vestibolare ed a livello dei canini (posizione più apicale) e dei molari (posizione più coronale) sulla superficie palatale (Fig. 13-16).

I punti di riferimento radiologico devono avere forma emisferica con diametro e profondità di circa 2 mm; possono essere facilmente realizzati mediante frese sferiche o tronco-coniche a punta arrotondata di diametro noto (Fig. 17-19).

Gli alloggiamenti così realizzati vanno riempiti con un materiale radiopaco inerte, quale la guttaperca (Fig. 20-23).

Qualora, come nel caso in oggetto, il paziente possieda già una protesi totale rimovibile funzionalmente ed esteticamente congrua, tale protesi può essere opportunamente modificata ed utilizzata come mascherina radiologica. Viceversa, qualora il paziente non sia provvisto di protesi o utilizzi una protesi non soddisfacente, l’indice radiologico può essere realizzato fabbricando ex novo una protesi o una semplice mascherina in resina sulla base di una ceratura diagnostica corretta sia sotto il profilo funzionale che dal punto di vista morfologico (Fig. 24-27).

Per quanto concerne la TAC Dental Scan, il protocollo NobelGuide prevede una doppia scansione: una prima del paziente, durante la quale la mascherina radiologica viene posizionata in sede intraorale ed i rapporti verticali ed orizzontali tra le arcate vengono mantenuti grazie all’indice occlusale, ed una seconda della sola mascherina radiologica, opportunamente stabilizzata su un supporto adeguato. La scansione può essere effettuata prendendo come riferimento il palato duro del paziente (come nel caso in oggetto) o il piano occlusale.

PIANIFICAZIONE GUIDATA MEDIANTE SOFTWARE NOBELCLINICIAN

La doppia scansione è stata acquisita mediante l’innovativo software NobelClinician (Nobel Biocare). Dapprima si è proceduto alla definizione delle aree di lavoro, evidenziando i soli volumi ossei su cui si voleva intervenire per il posizionamento degli impianti, così da ottenere la scansione dei tessuti ossei. Grazie ai punti di repere radiologici, è stato possibile abbinare precisamente tale scansione a quella della protesi. Successivamente è stata definita una linea di arcata approssimativa, come riferimento dell’area di lavoro sul piano orizzontale. Tra le nuove funzioni del software NobelClinician, sono state ritenute particolarmente utili per la pianificazione le misurazioni lineari, le misurazioni angolari e le misurazioni della densità ossea (unità HU), che hanno permesso non solo di misurare spessori e distanze ma anche di gestire la presenza di concavità e depressioni ossee, nonchè di evitare il posizionamento degli impianti in prossimità di aree scarsamente mineralizzate o qualitativamente insoddisfacenti.
Analizzando le singole sezioni del mascellare superiore, sono state opportunamente selezionate tipologia, lunghezza e diametro degli impianti da inserire. Una volta posizionato il corpo implantare, è stato possibile modificare i parametri di posizionamento agendo selettivamente sul collo o sull’apice delle fixtures con movimenti micrometrici. Analogamente, il software permette di posizionare gli abutments, selezionando l’altezza più opportuna. Dopo aver posizionato gli impianti nel settore frontale, sono state effettuate delle minime rotazioni con funzione manuale, in modo da rendere la posizione degli impianti leggermente più palatale per avere sempre uno spessore idoneo di osso sul lato vestibolare e non incorrere in deiscenze o fenestrazioni dovute ad imprecisioni legate alle distorsioni radiografiche o a variazioni procedurali. Successivamente, dopo aver selezionato un impianto di riferimento, è stata sfruttata una innovativa funzione del software che ha permesso di parallelizzare di conseguenza i tre impianti adiacenti; è comunque consigliabile ricontrollare nelle varie sezioni ossee e correggere manualmente la posizione degli impianti dopo la loro parallelizzazione. Il navigatore del software ha permesso di modificare rapidamente le maschere di visualizzazione, al fine di verificare la correttezza del posizionamento degli impianti nelle tre dimensioni dello spazio.
Come richiesto dalla paziente, è stato deciso di non realizzare rialzi dei seni mascellari. Pertanto, nei settori diatorici sono stati posizionati due impianti angolati, il cui corpo si impegnava a livello della corticale mesiale di ciascun seno mascellare. Dopo aver verificato che gli apici degli impianti inclinati non interferissero con la posizione degli impianti distali del settore frontale, è stata utilizzata la funzione di inclinazione della sezione tomografica, così da verificare la congruenza della pianificazione come precedentemente descritto.
La pianificazione ha previsto in totale l’inserimento di sei impianti NobelSpeedy Groovy con connessione ad esagono esterno: quattro NP (Narrow Platform) paralleli nel settore anteriore (3.3×10 mm i mesiali e 3.3×11.5 mm i distali) e due RP (Regular Platform) angolati nei settori diatorici (4×11.5 mm sul lato destro e 4×13 mm sul lato sinistro).
Analogamente a quanto fatto per la rotazione manuale dell’asse implantare, l’asse di emergenza dei Multi Unit Abutments (MUA) è stata gestita manualmente, in modo da interferire il meno possibile con le modellazioni occlusali degli elementi di sostituzione.
Dopo aver completato la pianificazione dell’intervento ed aver verificato la correttezza del posizionamento implantare sotto diverse prospettive, si è proceduto all’inserimento virtuale di quattro pins di ancoraggio per la dima chirurgica. Analogamente a quanto descritto in precedenza, la posizione di tali pins è stata modulata in modo da non interferire con la posizione delle fixtures.
Infine, il software ha gestito automaticamente la modellazione della dima chirurgica sulla base delle indicazioni generate durante l’intero procedimento di pianificazione in ambiente virtuale (Fig. 28).

           
PREPARAZIONE DEL MODELLO DI LAVORO E DELLA PROTESI PROVVISORIA

Utilizzando la dima chirurgica, il laboratorio odontotecnico ha fabbricato il modello di lavoro, assemblando gli analoghi degli impianti con componenti specifiche dette cilindri guidati (Fig. 29-31).

Il modello di lavoro è stato montato in articolatore ed è stato fabbricato un indice occlusale che è stato successivamente impiegato per stabilizzare la dima durante le fasi chirurgiche (Fig. 32).

Quindi, i MUAs sono stati avvitati sugli analoghi implantari bloccati nel gesso. I carriers in plastica dei MUAs sono stati impiegati per verificare il parallelismo delle componentistiche nel settore frontale (Fig. 33-34).

Sugli impianti angolati distali sono stati posizionati due MUAs controangolati a 30°, così da dissociare l’asse implantare dal’asse protesico e garantire un asse di inserzione unico per la protesi (Fig. 35-37).

Infine, sono stati realizzati due chiavi in resina per riprodurre intraoralmente la posizione di avvitamento dei MUAs angolati (Fig. 38).

Il giorno prima dell’intervento, la protesi della paziente è stata modificata per essere impiegata come provvisorio avvitato a carico immediato. A tal scopo, è stata preparata una struttura in nickel-cromo a supporto degli abutments provvisori ed è stata inserita nella protesi della paziente procedendo dalla superficie di impronta, in modo da non danneggiare l’interfaccia occlusale. (Fig. 39-45).

La solidarizzazione dei monconi provvisori alla protesi a carico immediato è stata effettuata con un tecnica mista (diretta-indiretta): il laboratorio ha provveduto a bloccare i cilindri al provvisorio mediante piccole quantità di composito fluido (Fig. 46-48) e, successivamente, tale bloccaggio sarebbe stato completato intraoralmente, dopo aver verificato il corretto accoppiamento tra abutments ed impianti.

Per quanto precisa possa essere la pianificazione in ambiente virtuale, infatti, il rischio di introdurre imprecisioni legate alle distorsioni radiografiche o a variazioni procedurali non è infrequente ed è tanto più elevato quanto maggiore è il numero degli impianti da inserire.
La protesi provvisoria è stata, poi, rifinita e lucidata, prestando la massima attenzione a gestire correttamente i profili di accesso igienico al collo degli impianti ed a non creare compressioni a livello delle mucose (Fig. 49-53).

PROCEDURE CHIRURGICHE

La dima chirurgica è stata sterilizzata a freddo e stabilizzata intraoralmente mediante l’indice occlusale realizzato sul modello di lavoro (Fig. 54).

E’ stata somministrata un’anestesia locale di tipo plessico vestibolare e palatale, successivamente rinforzata attraverso gli accessi ai siti implantari ed a quelli dei pins di stabilizzazione (Fig. 55-56).

Tali pins sono stati posizionati creando un alloggio mediante l’apposita fresa guidata (anchor pin guided twist drill) (Fig. 57-64).

Dopo l’inserimento del primo pin, è stata prestata molta attenzione alla posizione della testa del manipolo, dal momento che la presenza di pins adiacenti avrebbe potuto ostacolare il corretto raggiungimento del fondo corsa (Fig. 65-66).

Al fine di assicurare un corretto contatto tra la dima ed i tessuti mucosi, questa prima fase di stabilizzazione è stata effettuata facendo mantenere una posizione di chiusura alla paziente attraverso l’indice occlusale (Fig. 67).

Una volta inseriti, i quattro pins di stabilizzazione hanno anche mantenuto parzialmente divaricato il labbro superiore, facilitando l’accesso al campo operatorio (Fig. 68-69).

E’ stata effettuata una mucotomia per accedere ai siti implantari. E’ stato impiegato un bisturi circolare (rotary tissue punch) montato su manipolo implantare per incidere la mucosa (Fig. 70-74);

successivamente gli opercoli sono stati rimossi attraverso le boccole della dima per mezzo di lame e micro-cucchiai chirurgici (Fig. 75-76).

Tale accorgimento è stato adottato per evitare di fresare la mucosa, rischiando di trasportare in profondità frustoli di tessuto contaminato che avrebbero potuto contaminare i siti implantari.
La preparazione dei siti implantari è stata effettuata mediante la sequenza di frese guidate prevista dal protocollo standard NobelGuide, concordemente con i diametri e le lunghezze degli impianti da posizionare. A tal scopo, sono stati utilizzati i manici di riduzione (guided drill guide with handle) e gli stop verticali per le frese guidate (Fig. 77-84).

I siti sono stati leggermente sottopreparati (2.0, 2.8 guided drill guide per gli impianti NP e 2.0, 2.8, 3.2 guided drill guide per gli impianti RP), in virtù della qualità ossea non ottimale (tipo D3). Infine, gli impianti sono stati inseriti mediate gli appositi mounts montati su manipolo implantare a torque controllato (Fig. 85-90)

e la stabilità primaria è stata verificata completandone l’avvitamento ad almeno 35 Ncm per mezzo di un chiavino dinamometrico manuale (torque wrench adapter prosthetic) (Fig. 91-93).

E’ fondamentale pianificare correttamente l’accesso chirurgico nei settori distali, in particolar modo in presenza di impianti angolati, come nel caso in oggetto. Il posizionamento della boccola in posizione troppo distale, infatti, potrebbe rendere particolarmente difficile, se non impossibile, accedere correttamente alla dima chirurgica, a causa della presenza di strutture anatomiche (fornice vestibolare, palato molle, lingua) o per limitazioni funzionali (limitata apertura della bocca, disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare) (Fig. 94-99).

Prima di inserire l’impianto parallelo distale nell’emiarcata sinistra, è stato rimosso il pin di stabilizzazione adiacente al sito implantare. La pianificazione guidata, infatti, aveva mostrato una stretta contiguità tra il pin ed il corpo della fixture; di conseguenza, la presenza del pin durante l’inserimento dell’impianto nel sito sottopreparato avrebbe potuto ostacolare l’espansione ossea, creando compressioni indesiderate per l’inserimento della fixture (Fig. 100-103).

Dopo aver inserito tutti gli impianti, la dima chirurgica è stata rimossa e sono state effettuate delle radiografie endorali standardizzate, al fine di verificare il corretto posizionamento degli impianti (Fig. 104-106).

         
PROCEDURE PROTESICHE

I MUAs sono stati avvitati intraoralmente previa detersione con clorexidina; tale procedura può essere effettuata sia con clorexidina gel che con clorexidina liquida (Fig. 107).

I MUAs sugli impianti paralleli in zona anteriore sono stati avvitati mediante gli appositi carriers in plastica a 35 Ncm per mezzo di un chiavino dinamometrico manuale; il corretto accoppiamento delle componentistiche è stato verificato radiograficamente. Successivamente, al fine di riprodurre l’esatta posizione impiegata durante le fasi odontotecniche, i MUAs angolati sugli impianti distali sono stati avvitati per mezzo delle chiavi in resina realizzate in laboratorio descritte in precedenza. Tali chiavi sono state prodotte solidarizzando ciascun MUA angolato al MUA non angolato in posizione immediatamente mesiale (Fig. 108-113).

Il serraggio dei MUAs angolati è stato effettuato a 15 Ncm con chiave dinamometrica (Fig. 114) e l’accoppiamento è stato verificato radiograficamente.

La protesi provvisoria è stata posizionata intraoralmente e le viti occlusali sono state serrate manualmente con cautela, in modo da non forzare l’accoppiamento e non creare carichi statici indesiderati sugli impianti. Il composito fluido utilizzato per la solidarizzazione dei cilindri provvisori alla protesi ha ceduto solo a livello dell’impianto in regione 23; una volta percepito il cedimento, l’avvitamento su tale moncone è stato interrotto (Fig. 115-116).

L’accoppiamento protesico è stato verificato mediante radiografie endorali standardizzate, che hanno confermato il mancato ingaggio solo di tale moncone. Pertanto, si è provveduto a completare l’avvitamento manualmente a 15 Ncm e a verificare nuovamente l’adattamento tra protesi ed impianti per via radiografica (Fig. 117-118).

Una volta confermato il corretto ingaggio tra protesi ed impianti, si è provveduto a solidarizzare la sovrastruttura ai cilindri provvisori per mezzo del medesimo composito fluido impiegato precedentemente in laboratorio. La protesi, quindi, è stata rifinita e lucidata (Fig. 119-121).

Il corretto accesso igienico agli impianti è stato verificato intraoralmente mediante scovolini interdentali in plastica specifici per impianti (Fig. 122).

Gli accessi alle viti occlusali sono stati protetti per mezzo di pellets di cotone coperte da un materiale fotopolimerizzabile, opportunamente rifinito e lucidato (Fig. 123).

I contatti occlusali sono stati accuratamente registrati sia in occlusione centrica che durante le escursioni in protrusiva e lateralità, al fine di limitare aree di sovraccarico a livello degli elementi in estensione distale. L’integrazione della protesi e le transizioni mucose sono state pienamente soddisfacenti già nell’immediato postoperatorio (Fig. 124).

Dopo 1 mese dal carico immediato, funzione ed estetica sono state considerate pienamente soddisfacenti sia dagli operatori che dalla paziente (Fig. 125-128).

Il caso è stato finalizzato con una protesi zirconia-ceramica implanto-supportata.

           
CONCLUSIONI
Le procedure di pianificazione mediante software NobelClinician sono state valutate pienamente soddisfacenti dagli operatori, permettendo di verificare in maniera rapida e precisa la correttezza della progettazione chirurgica e protesica e consentendo di apportare modifiche in modo semplice.
Parimenti, le procedure chirurgiche mediante chirurgia guidata NobelGuide si sono rivelate pratiche ed efficaci, pur essendo necessaria una normale curva di apprendimento per ottimizzare i risultati clinici.
Le procedure operative hanno presentato una durata nettamente inferiore rispetto ad un intervento analogo con approccio convenzionale e scheletrizzazione. Davvero ottimale, inoltre, si è rivelato il comfort della paziente nell’immediato postoperatorio.
Nell’opinione degli autori, le procedure impiegate presentato una valida maneggevolezza clinica ma sia la progettazione in ambiente virtuale che la realizzazione chirurgica non possono prescindere da un attento studio del caso in esame, con approccio integrato del team odontoiatrico ed odontotecnico e nel più totale rispetto dei principi biologici comuni alla chirurgia convenzionale.
Il caso descritto andrà attentamente monitorato nel tempo per verificare l’efficacia clinica della pianificazione virtuale, nonchè la precisione e la riproducibilità intraorale di quanto progettato in ambiente virtuale. In particolare, gli autori avrebbero preferito non utilizzare impianti e monconi angolati, considerando le complicanze meccaniche riportate su tali componentistiche nella più recente letteratura. L’approccio descritto è stato progettato in virtù del rifiuto della paziente di sottoporsi ad interventi di rialzo dei seni mascellari ma la presenza di fixtures angolate è stata correlata a valori di riassorbimento marginale più marcati rispetto ad impianti inseriti in maniera tradizionale, a causa di un palese fattore geometrico sfavorevole di posizionamento del collo implantare. Inoltre, va ricordato che, in presenza di cantilevers distali, sono state riportate percentuali di svitamento e di complicanze meccaniche a carico sia degli impianti che della protesi più elevate rispetto ad un approccio tradizionale senza estensioni protesiche.

          
RINGRAZIAMENTI

Gli autori esprimono i loro più sentiti ringraziamenti al Dott. Francesco Bellucci per l’ausilio fornito durante le fasi chirurgiche del caso descritto.

           
BIBLIOGRAFIA

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La Straumann^® Membragel è una membrana riassorbibile tecnologicamente avanzata che semplifica notevolmente le procedure cliniche di rigenerazione ossea guidata (GBR).
La tecnica di applicazione della membrana liquida è molto semplice, rapida e precisa. Una volta solidificata, la membrana stabilizza il materiale di innesto osseo offrendo proprietà di barriera che durano per 4 – 6 mesi prima della biodegradazione.
Dati da studi preclinici dimostrano che la Membragel si degrada significativamente più lentamente rispetto ad una membrana standard in collagene, presentando un eccellente grado di biocompatibilità con i tessuti circostanti.
Grazie alla sua consistenza simile ad un gel, può essere applicata con precisione sul difetto osseo al di sopra del materiale da innesto. Per la stabilizzazione, è sufficiente estendere la membrana 1 – 2 mm oltre i margini del difetto osseo.
L’uso della Straumann^® Membragel comporta la formazione di tessuto osseo neoformato in quantità simile a quello ottenibile con membrane ePTFE non riassorbibili.
La Straumann^® Membragel è indicata nelle procedure di rigenerazione ossea guidata quali:
· difetti periimplantari (deiscenze, fenestrazioni);
· siti post estrattivi;
· difetti ossei orizzontali.
La Straumann^® Membragel è composta da PEG (glicole polietilenico). La sua gelificazione è attivata dalla combinazione di PEG A (che contiene acrilato come gruppo funzionale terminale), PEG B (che contiene tiolo come gruppo funzionale terminale) e degli attivatori A (modificatore della viscosità) e B (soluzione isotonica chimica che crea un PH ottimale per la reazione chimica).
I componenti di PEG A e B formano una rete molecolare di glicole di polietilene (PEG) che crea una barriera impedendo il passaggio delle cellule dei tessuti molli, rimanendo al contempo permeabile alle sostanze nutritive.
La biodegradazione della membrana avviene per idrolisi e non comporta acidificazione dei tessuti circostanti.
In Italia, la sperimentazione clinica relativa a tale innovativa membrana è stata effettuata dal gruppo coordinato dal Prof. Luca Cordaro, Direttore dell’Istituto Eastman di Roma.

CASE REPORT
Si presentava alla nostra osservazione una paziente di sesso femminile di 55 anni di età con una frattura verticale della radice del 14.
In quella stessa seduta veniva rimosso il frammento di corona mobile.

La paziente presentava, inoltre, a livello del 15 un impianto precedentemente protesizzato con una corona in oro-ceramica.

La paziente richiedeva una terapia rapida, minimizzando i rischi di alterazioni estetiche a livello dei tale impianto.
Pertanto, si programmava un impianto post-estrattivo immediato in regione 14 con carico differito e contestuale rigenerazione ossea vestibolare, al fine di preservare il sottile strato di osso vestibolare (bundle bone) e limitare un’eventuale recessione gengivale a carico del 15 che avrebbe esposto il collo implantare, visto che il sottile margine periimplantare si trovava già a livello della giunzione corona–impianto.
Dopo aver preso un impronta per la realizzazione di un provvisorio Meryland la paziente veniva rivista dopo una settimana per l’intervento.

L’incisione veniva eseguita con una lama da bisturi beaver con un taglio di rilascio distale, al fine di preservare la papilla dentale e limitare la recessione dei tessuti a livello del 15.
Contemporaneamente si procedeva all’estrazione atraumatica del 14.

Dopo lo scollamento del lembo, si poteva evidenziare un sottile strato di osso vestibolare (bundle bone) che, se non preservato con manovre rigenerative, sarebbe andato incontro a riassorbimento con conseguente allungamento della corona del 14.

Dopo l’utilizzo delle prime frese a rosetta, delle frese da 2,2 mm, 2,8 mm, 3,5 mm e della fresa per i post-estrattivi che conferisce la giusta conicità al sito implantare, si verificava la posizione dell’impianto mediante i misuratori di profondità, in modo da controllare il parallelismo rispetto ai denti contigui e la posizione leggermente più palatale al fine di limitare il riassorbimento dell’osso vestibolare.

Veniva quindi prelevata una moderata quantità di osso autogeno sia dal foro dell’impianto recuperando l’osso dalle spire della fresa sia sul versante palatale mediante un grattino per osso Micross^® (Meta).

L’osso autogeno veniva poi miscelato in parti uguali al sostituto osseo Straumann^® BoneCeramic.

Il Bone Ceramic è un prodotto di sintesi composto da fosfato di calcio bifasico omogeneo, costituito a sua volta dal 40% di fosfato tricalcico (TCP) e dal 60% di idrossilapatite (HA). Viene miscelato con l’osso autogeno per le sue proprietà osteoconduttive e per la sua capacità di conservare il volume del difetto osseo, impedendo il riassorbimento dell’osso autogeno.

PREPARAZIONE MEMBRAGEL
E’ importante rimuovere la Straumann^® Membragel dal refrigeratore almeno 30 minuti prima dell’intervento, in modo da raggiungere gradatamente la temperatura ambiente. La membrana può rimanere a tale temperatura per un massimo di 72 ore.

La confezione è composta da tre componenti:
· le siringhe PEG;
· le siringhe Attivatore;
· l’applicatore.

Dopo aver svitato e rimosso i cappucci di protezione delle siringhe su una superficie di appoggio rigida e dopo aver accoppiato i simboli di connessione (triangoli/cerchi), si assemblano le 4 siringhe finché la connessione diventa stabile e si ode uno scatto.

Si miscela quindi 15 volte il materiale, portandolo da un lato all’altro delle siringhe fino a posizionarlo completamente nelle siringhe PEG.

Si sganciano, quindi, le siringhe premendo il pulsante rosso e si aggancia l’applicatore seguendo la connessione a “T”.

A questo punto il materiale può essere utilizzato entro 45 minuti.
Veniva posizionato un impianto Straumann TE con superficie SLActive (diametro 4,1 – 4,8 mm, lunghezza 10 mm), avvitato con una stabilità primaria pari a 40 N e protetto con una vite di guarigione non sommersa.

Dopo aver inserito l’impianto, veniva posizionato un innesto osseo sia nel gap vestibolare osso-impianto di circa 2 mm sia vestibolarmente al sottile strato di osso, al fine di indurre una rigenerazione ossea vestibolare che avrebbe compensato il riassorbimento del bundle bone.

Completato il posizionamento dell’innesto osseo, si procedeva a rimuovere con un microaspiratore il sangue in eccesso, al fine di assicurare l’adesione ottimale della Membragel.
E’ stato dimostrato che con la Membragel non è necessario realizzare un overbuilding con l’innesto osseo.
Si procedeva, quindi, ad applicare la Membragel partendo dalla periferia del difetto. E’ importante non interrompere l’applicazione per più di 30 secondi, al fine di evitare l’ostruzione dell’applicatore, e cercare di applicare uno spessore uniforme di gel il più sottile possibile, dato che, dopo l’indurimento che avviene in circa 60 secondi, è molto difficile correggere imperfezioni di forma della della membrana.
Il materiale va esteso 1-2 mm oltre i margini delle pareti del difetto, al fine di garantire l’adesione di Membragel.

Colleghi che l’hanno già utilizzata consigliano di tagliare i bordi esterni della membrana e rifinire eventuali sbavature con un bisturi affilato. All’atto pratico, tuttavia, nel tentativo di rifinire il bordo distale della membrana con un bisturi nuovo, si è generato il distacco di una grossa porzione di membrana. Purtroppo, l’azienda non mette a disposizione per ora un secondo puntale di miscelazione ed il materiale indurisce all’interno della siringa di applicazione dopo circa un minuto rendendolo inutilizzabile. E’ stato possibile ovviare a questo inconveniente facendo uscire una piccola quantità di materiale dal puntale ogni 40 secondi circa, impedendone così l’indurimento al suo interno. Tale espediente ha permesso di reintegrare la porzione di membrana che si era distaccata. La successiva rifinitura distale è stata eseguita prima del suo indurimento con un escavatore chirurgico di dimensioni ridotte.
Ciò ha permesso di posizionare il margine della membrana a circa 1 mm dall’incisione di rilascio verticale distale.

A causa della presenza dell’impianto sul dente adiacente, l’incisione di rilascio verticale è stata posizionata a ridosso della membrana stessa, discostando la procedura dalle linee guida che prevedono il posizionamento a 4 – 5 mm dalla zona del difetto.
In realtà, le attuali linee guida relative a Membragel prevedono l’utilizzo di impianti con guarigione sommersa. Ci siamo volutamente discostati da tali linee guida vista la notevole biocompatibilità del materiale verificata dagli studi di Herten sui ratti e di Jung e Hammerle sull’uomo, al fine di provare a considerare la Membragel alla stregua delle membrane riassorbibili in collagene.
Successivamente, è stato eseguito un rilascio del lembo vestibolare mediante un taglio del periostio.

Quindi è stata eseguita prima una sutura orizzontale profonda a materassaio con una sutura in poliestere intrecciato rivestita in ePTFE (Tevdek 4.0) e poi una sutura a punti staccati in monofilamento poliammide 6.0.

E’ stato quindi posizionato e cementato un provvisorio in resina acrilica tipo Maryland, al fine di ripristinare la funzione estetica.

Dopo 15 giorni, come da protocollo, sono stati rimossi i punti di sutura.
Dopo 3 mesi, si è proceduto alla presa dell’impronta in polietere e si è proceduto alla realizzazione di una corona in oro-ceramica su un moncone diritto RN Synocta da 5,5 mm.
(La realizzazione odontotecnica del manufatto protesico è stata eseguita dal Sign. Vincenzo Mutone ).

CONCLUSIONI
La membrana si è presentata semplice e pratica nel suo utilizzo. Richiede in ogni caso una curva di apprendimento ed un adeguato training.
La membrana ha un’ottima integrazione tissutale ed in caso di esposizione, secondo i clinici che l’hanno usata, è possibile ottenere un’ottima guarigione con moderata risposta infiammatoria e non è necessario rimuoverla.
Alla luce di quanto esposto, qualche perplessità permane in merito alla guarigione della membrana a livello del collo implantare. Nei due mesi successivi alla rimozione delle suture, è stata riscontrata l’espulsione di particelle di Membragel attraverso il solco periimplantare vestibolarmente all’impianto.

Si è ovviato a questo problema rimuovendo con uno specillo nei vari controlli settimanali piccole particelle di membrana dal solco. Non si è mai evidenziato sondaggio o alcuna risposta infiammatoria dei tessuti.
Pertanto, in attesa di ulteriori studi clinici a lungo termine, attualmente non ne consigliamo l’utilizzo con impianti non sommersi, concordi con quanto indicato dalle linee guida Straumann.

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Dopo aver verificato l’efficienza masticatoria della paziente e non causando la protesi superiore alcun discomfort funzionale, volendo la paziente stessa procrastinare la riabilitazione mascellare per motivi personali, si provvedeva ad una ribasatura della protesi totale rimovibile, al fine di stabilizzarne l’occlusione ed impiegarla per le successive registrazioni intermascellari necessarie per la realizzazione della riabilitazione protesica mandibolare.

La paziente presentava buone condizioni di salute generale e si dichiarava fumatrice moderata (10-15 sigarette/die); pur essendo stata informata dei rischi connessi all’assunzione di nicotina, la paziente rifiutava di smettere di fumare e di ridurre il consumo di sigarette.

Dopo aver illustrato alla paziente le differenti opzioni terapeutiche fisse e rimovibili ritenute valide per la riabilitazione mandibolare e dopo aver ottenuto il suo consenso informato, si optava per una riabilitazione fissa a supporto implantare. A tal scopo, veniva realizzata una protesi parziale rimovibile scheletrata preimplantare per riabilitare in modo provvisorio l’arcata mandibolare dopo la fase chirurgica. L’elemento 33 veniva mantenuto in arcata come riferimento per la dimensione verticale della paziente.

FASE CHIRURGICA

Veniva eseguita un’anestesia di tipo plessico con carbocaina al 2 % senza eseguire anestesia di tipo tronculare, al fine di avere una risposta della paziente in caso di eccessiva vicinanza al nervo alveolare inferiore.

Veniva eseguita un’incisione in cresta con una lama di bisturi Bard Parker nr. 15C. Tale incisione veniva effettuata in posizione lievemente più palatale al fine di salvaguardare vestibolarmente una sufficiente quantità di mucosa cheratinizzata.

Dopo lo scollamento del lembo a spessore totale, venivano eseguite suture divaricanti vestibolari e linguali, al fine di evitare che i lembi potessero ostacolare le manovre chirurgiche.

Successivamente, essendo lo spessore osseo estremamente sottile nella porzione più coronale del margine alveolare, venivano effettuate osteotomia ed osteoplastica della cresta edentula mediante una fresa a rosetta al carburo di tungsteno montata su moltiplicatore a basso numero di giri sotto abbondante irrigazione con soluzione fisiologica. Tale procedura permetteva sia di regolarizzare il profilo della cresta ossea sia di ottenere nella porzione basale uno spessore osseo più adeguato per l’inserimento degli impianti.

Al fine di avere sempre sotto controllo la quantità di tessuto osseo rimossa, tale rimodellamento veniva inizialmente eseguito monolateralmente; solo in seguito tale procedura veniva ripetuta controlateralmente, in modo da poter visualizzare correttamente la reale quantità di tessuto osseo rimosso in altezza.

Successivamente, mediante l’ausilio di uno scollaperiostio e procedendo in modo estremamente delicato, venivano visualizzati i fori mentonieri, al fine di avere un controllo ottimale della posizione del nervo alveolare inferiore precedentemente evidenziata nella TAC della paziente.

L’intervento risultava nell’inserimento totale di 7 impianti. Si procedeva ad inserire un settimo impianto nella porzione distale dell’emiarcata mandibolare sinistra considerata la scarsa qualità ed altezza del tessuto osseo in quella zona.

Estrema cautela veniva prestata nel non danneggiare la corticale linguale nè l’arteria sublinguale. Gli impianti venivano inseriti in maniera quanto più possibile parallela tra loro ed al contempo quanto più perpendicolare rispetto al piano occlusale, al fine di ottimizzare la distribuzione dei carichi funzionali.

A tal scopo, durante l’intera fase chirurgica veniva lasciato in situ l’elemento 33, al fine di poter valutare il parallelismo e l’occlusione della paziente intraoperatoriamente durante l’inserimento degli impianti.

Dopo il posizionamento delle viti di guarigione da 2 mm di altezza, veniva eseguita una sutura in poliestere rivestito in e-PTFE (Tevdek 3-0).

Al termine dell’intervento, veniva prescritta alla paziente terapia antibiotica (amoxicillina 1g 2 volte/die per 5 gg) ed antinfiammatoria (nimesulide 100 mg 2 volte/die per 3 gg); l’igiene orale domiciliare veniva implementata dall’uso di clorexidina 0.2% per 3 settimane.

FASE PROTESICA

Dopo 3 mesi dalla fase chirurgica, veniva verificata la corretta osteointegrazione degli impianti sia clinicamente che mediante radiografie endorali.

Veniva rilevata una prima impronta mediante transfer avvitati per realizzare una protesi provvisoria fissa avvitata di tipo Toronto bridge. Al fine di facilitare le successive fasi protesiche ma nel rispetto della biomeccanica restaurativa, tale protesi provvisoria veniva solidarizzata a 4 dei 7 impianti mediante una barra metallica avvitata con rivestimento estetico in resina acrilica. Tale protesi veniva realizzata con la finalità di monitorare nel tempo la correttezza dei rapporti intermascellari e delle funzioni occlusali.

A 3 mesi dal posizionamento della protesi provvisoria, si procedeva alla finalizzazione protesica.

Veniva rilevata una impronta di precisione mediante un portaimpronta individuale in resina fotopolimerizzabile forato in corrispondenza degli impianti ed un polietere a media viscosità; al fine di ottimizzare l’adesione tra portaimpronta e materiale da impronta, veniva impiegato un adesivo dedicato per polieteri.

I transfer da impronta avvitati venivano solidarizzati tra loro mediante splintaggio con filo interdentale e resina calcinabile, al fine di ridurre le distorsioni legate alla contrazione del polietere ed alla rimozione del portaimpronta dal cavo orale.

Il corretto accoppiamento tra i transfer da impronta ed i relativi impianti veniva verificato mediante radiografie endorali.

Dopo aver atteso la corretta polimerizzazione intraorale del polietere, i fori di accesso ai transfer da impronta sono stati liberati mediante lama di bisturi e specillo.

Pur non esistendo, ad oggi, metodiche che permettano di verificare clinicamente l’adattamento passivo di una struttura protesica a supporto implantare, la precisione dell’impronta veniva controllata mediante la realizzazione di una barra in resina che solidarizzava le componenti protesiche per avvitamento. Mediante la tecnica di serraggio intercalato (test di Sheffield), tale barra in resina veniva provata intraoralmente ed il corretto accoppiamento tra la mesostruttura protesica ed il supporto implantare veniva verificato sia clinicamente mediante sistemi ingrandenti sia mediante radiografie endorali.

Successivamente, su tale barra venivano posizionati tre cilindri di supporto per effettuare un montaggio in cera degli elementi dentari di sostituzione, al fine di verificare gli ingombri protesici e la correttezza delle relazioni intermascellari, nonché per effettuare le convenzionali prove estetiche e fonetiche.

Le correzioni occlusali venivano trasferite in laboratorio mediante la registrazione di check occlusali in resina calcinabile.

In seguito, venivano realizzate tre mesostrutture in lega nobile avvitate sul supporto implantare, una nel settore anteriore e due nei settori diatorici. Ciascuna di tali mesostrutture veniva progettata per alloggiare una vite di serraggio linguale per la solidarizzazione della sovrastruttura protesica. La scelta di una protesi avvitata veniva effettuata al fine di poter effettuare agevoli rientri periodici, se necessario, non volendo la paziente ridurre il consumo di sigarette.

Le mesostrutture venivano avvitate intraoralmente e l’adattamento passivo verificato come descritto in precedenza.

Inoltre, veniva verificata la progettazione di mantenimento igienico del manufatto, mirata ad un agevole impiego di presidi domiciliari quali idropulsore e scovolini interimplantari.

Successivamente, veniva realizzata una modellazione in resina della sovrastruttura protesica in base alle informazioni acquisite in fase di prova del montaggio dei denti in cera, al fine di verificare la correttezza degli ingombri protesici. Da tale modellazione veniva sottratto lo spessore necessario alla stratificazione della ceramica da rivestimento estetico.

Il modellato in resina veniva, poi, sottoposto a scansione e lavorazione CAD-CAM, così da realizzare un monoblocco in zirconia.

Per il serraggio della protesi alle mesostrutture, venivano selezionate delle viti a testa piatta ed accoppiamento conico: la parte lavorante trovava ingaggio esclusivamente nelle mesostrutture metalliche così da non generare stress tensivi a carico della zirconia, per la quale, viceversa, si sfruttava solo l’adattamento frizionale della testa piatta delle viti. L’altezza della testa delle viti, inoltre, era modulabile in laboratorio, in modo da poterne adattare l’altezza alle esigenze funzionali del caso, realizzando dei fori di accesso congrui.

Successivamente, si procedeva alla stratificazione della ceramica feldspatica di rivestimento. Concordemente ai dati della più recente letteratura, al fine di ridurre l’insorgenza di complicanze meccaniche quali le fratture coesive (chipping) della ceramica di rivestimento, la modellazione della struttura in zirconia veniva effettuata secondo un criterio anatomico, ossia realizzando profili mirati a supportare correttamente la ceramica ed evitando spessori eccessivi, in particolar modo nelle zone sottoposte a stress tensivi. Pertanto, la ceramica da rivestimento estetico veniva stratificata con uno spessore uniforme pari a 0.6 mm. Inoltre, veniva impiegata una ceramica da rivestimento estetico dedicata per la zirconia, ossia con un coefficiente di espansione termica (CET) compatibile con quello della struttura CAD-CAM. Infine, la ceramica di rivestimento veniva sottoposta ad un raffreddamento lento e progressivo (slow cooling), in modo da limitare l’insorgenza di microdifetti legati alla dissipazione degli stress residui sia di natura termica che meccanica.

L’asse di inserzione delle viti linguali veniva progettato in modo da limitare il più possibile l’ingombro degli spazi funzionali, così da facilitare l’avvitamento intraorale della protesi. Conseguentemente, l’emergenza delle viti linguali veniva realizzata secondo un’asse disto-mesiale con lieve inclinazione verso l’arcata superiore.

I fori di accesso alle viti linguali venivano posizionati in modo da non interferire con le modellazioni dei tavolati occlusali in regione premolare, al fine da non alterare i tragitti funzionali analizzati in articolatore e verificati con la protesi provvisoria.

Inoltre, veniva verificato l’accesso igienico alla protesi mediante inserimento di scovolini in plastica negli spazi interimplantari.

Infine si procedeva alla finalizzazione del caso. Le mesostrutture venivano avvitate agli impianti mediante un chiavino dinamometrico a 30 Ncm, secondo le indicazioni del produttore e gli accessi alle viti venivano protetti mediante un materiale da otturazione fotopolimerizzabile. Il corretto avvitamento delle componenti veniva verificato mediante radiografie endorali.

Previa verifica dell’adattamento della protesi ai tessuti mucosi mediante un rilevatore di pressione a base di silicone, la sovrastruttura protesica veniva avvitata intraoralmente mediante un chiavino dinamometrico a 25 Ncm, secondo le indicazioni del produttore e gli accessi alle viti protetti come descritto in precedenza.

Non veniva evidenziata alcuna zona di pressione o ischemia e la transizione cromatica tra protesi e tessuti mucosi risultava pienamente soddisfacente (Odt. Vincenzo Mutone).

Ad una settimana dalla finalizzazione del caso, la paziente veniva richiamata a controllo e le viti di serraggio, sia delle mesostrutture che della sovrastruttura, venivano ulteriormente serrate mediante chiavino dinamometrico come precedentemente descritto in virtù del fenomeno del settling, ossia la moderata perdita di precarico dovuta al progressivo adattamento sotto carico occlusale tra viti e filettature.

Venivano, inoltre, controllati i contatti occlusali statici e dinamici e la risposta biologica dei tessuti periimplantari.

Non veniva rilevato alcun segno di flogosi ed il mantenimento igienico domiciliare risultava più che soddisfacente. La paziente descriveva il comfort funzionale e psicologico come ottimale.

A fronte dei soddisfacenti risultati ottenuti nel caso descritto, va ricordato che, ad oggi, non esistono evidenze in letteratura della validità a lungo termine di strutture in zirconia a travata così ampia. I risultati clinici, pertanto, andranno monitorati e verificati nel tempo.

La progettazione protesica descritta è stata effettuata nel rispetto delle attuali indicazioni riguardanti la realizzazione di protesi con struttura in zirconia ed è stata realizzata al fine di ridurre gli ingombri protesici e favorire la biointegrazione della protesi, in virtù della comprovata biocompatibilità della zirconia.

Ciò nonostante, un monoblocco in zirconia di dimensioni notevoli potrebbe essere soggetto nel corso del tempo a complicanze meccaniche legate sia alla lavorazione industriale e di laboratorio del materiale sia all’invecchiamento (aging) del materiale stesso in ambiente intraorale. Pertanto, come evidenziato in precedenza, l’efficenza clinica di protesi simili necessita di ulteriori verifiche cliniche.

Per quanto concerne la scelta di una protesi avvitata, è doveroso ricordare che lo svitamento di una struttura protesica va considerata un’operazione assolutamente occasionale e dettata da reali necessità di monitoraggio (ad esempio in pazienti a rischio) e/o riparazione e non una procedura periodica mirata, ad esempio, all’espletamento delle routinarie procedure di igiene orale professionale. Alla rimozione periodica delle viti di serraggio, infatti, sono state correlate complicanze meccaniche quali svitamento o perdità di efficenza dei giunti avvitati.

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In implantoprotesi è fondamentale il concetto di posizionamento protesicamente guidato di un impianto: l’impianto non deve più essere posizionato dove c’è osso (come si era soliti fare quando non esistevano ancora delle tecniche rigenerative predicibili), ma il chirurgo deve inserire delle fixture di forma e dimensione adeguata ai denti da sostituire in modo da ottenere dei validi profili di emergenza, e nella giusta posizione m-d e v-l in modo che le forze masticatorie possano essere scaricate lungo l’asse dell’ impianto.

Una delle limitazioni anatomiche più frequenti che ci impedisce un corretto posizionamento implantare, è il riassorbimento osseo orizzontale che si verifica in maniera più o meno marcata dopo l’estrazione di un dente.

In effetti in alcuni casi, anche se apparentemente la quota ossea in senso vestibolo-palatale sembrerebbe permetterci l’inserzione della fixture senza dover effettuare alcuna manovra rigenerativa, tale riassorbimento orizzontale sposta il centro della cresta ossea in posizione più palatale. Inserire l’impianto senza riportare il centro della cresta in posizione più vestibolare, ci porterebbe a volte ad avere un profilo di emergenza della protesi non corretto con problemi a medio e lungo termine.

Una delle tecniche ricostruttive più predicibili per aumentare la quota ossea vestibolare è l’osteotomia sagittale della cresta (E.R.E.) sviluppata dai Dott.Bruschi e Scipioni. Tale tecnica ha un’altissima percentuale di successo (98-100%) ed è la tecnica che mostra la minore contrazione volumetrica a lungo termine poiché viene lasciato in situ il piatto osseo vestibolare con una irrorazione sia endostale che periostale che ne limita notevolmente il riassorbimento secondario.

Nel caso preso in esame ci veniva inviato un paziente per l’inserimento di un impianto endo-osseo in zona 13; il dente era stato estratto un anno prima per motivi parodontali.

Il premolare era stato già precedentemente trattato endodonticamente e ricostruito mediante l’ausilio di un perno in fibra di vetro. La paziente si presentava con un pregresso provvisorio in resina acrilica cementato sul 14 e con il 13 in estensione. Tale provvisorio era incongruo sia da un punto di vista estetico, per un croma eccessivamente chiaro, sia da un punto di vista funzionale per la mancanza dell’area di contatto mesiale.

Nella zona in cui deve essere inserito l’impianto, si evidenzia una notevole perdita ossea in senso vestibolo-palatale che ci ha fatto propendere per una tecnica split-crest, sia per ottenere un maggiore spessore osseo per l’inserimento dell’impianto, sia per riuscire a ripristinare al meglio la morfologia ossea della zona andando a ricreare la bozza canina.

E’ stato effettuato un taglio al centro della cresta che si estende intrasulculare distalmente fino al 15 ed un taglio di rilascio mesiale al 12, incidendo un lembo a spessore totale.

Questo tipo di incisione a bisello interno a livello del 14 permetterà un assottigliamento del lembo a livello del premolare consentendo nei mesi successivi la crescita del lembo oltre il margine di preparazione fino al ripristino di una corretta dimensione biologica.

E’ di fondamentale importanza la posizione del taglio in cresta che va eseguito considerando quale sarà il diametro dell’impianto e tenendo presente che questo si appoggerà al segmento osseo palatale che sarà fisso rispetto a quello vestibolare .

Per realizzare la split crest sono state utilizzate le punte soniche Sonosurgery (Komet) del Dott. Agabiti montate su manipolo Sonicflex (Kavo). Mediante tali strumenti, che sfruttano le microvibrazioni del movimento sonico, è possibile ottenere sezioni di taglio di soli 0,2 mm con un controllo ottimale del taglio ed un minimo trauma per l’osso; in questo modo si riesce a preservare una maggiore quota ossea, fondamentale per il successo del nostro atto chirurgico.

Le punte sono costruite in 3 forme che ben si adattano a raggiungere tutte le zone di intervento in bocca, anche le più inaccessibili.

Utilizzando la lama complanare è stato effettuato un taglio al centro della cresta profondo 10 mm.

Con la lama ortogonale, invece, sono stati incisi due tagli verticali sul versante osseo vestibolare che andavano a ricongiungersi con il taglio primario orizzontale. In tal modo è stato scolpito un tassello che può essere mobilizzato vestibolarmente riuscendo a mantenere una continuità ossea nella sua porzione apicale.

Dopo avere creato un primo foro guida per l’inserimento dell’impianto prima con una rosetta poi con una fresa da 1,2 mm, si è proceduto all’espansione del sito mediante l’utilizzo di compattatori ossei Ostwill (Meta).

Tali compattatori di forma conica sono viti di diametro crescente che vengono attivate ruotando manualmente la vite finché non si avverte resistenza e ci consentono una espansione ossea molto controllata senza correre il rischio di una frattura del tassello osseo.

Tali espansori vengono attivati girando la vite molto lentamente sotto irrigazione di fisiologica finché non si avverte resistenza da parte dell’osso. Si attendono quindi 20-30 secondi e si ricomincia ad avvitare nuovamente: le pause periodiche sono parte intrinseca della procedura chirurgica che si avvale della natura viscoelastica dell’osso. Durante tali pause, infatti, i liquidi che sono tra le trabecole compresse escono dagli spazi intratrabecolari e ciò riduce il rischio di frattura del tavolato vestibolare.

Ogni giro completo di vite corrisponde ad un espansione di circa 0,2 mm. Un chiavino dinamometrico ci permette di controllare la resistenza che incontriamo, di dosare perfettamente la forza, e di stabilire quando diventa necessario attendere qualche minuto per operare il giro successivo.

Tale tecnica di espansione controllata permette di scollare il lembo a spessore totale al fine di controllare eventuali deiscenze o fenestrazioni per poter intervenire con manovre rigenerative e di espandere in totale sicurezza l’osso preservandoci dal rischio di fratture del tassello vestibolare.

Si è proceduto, quindi, all’inserimento di un impianto Straumann con superficie SLActive da 3,3 mm di diametro, Standard Plus (con collo liscio di 2 mm) e di 10 mm di lunghezza.

L’impianto è stato affondato di 2 mm per ragioni estetiche.

La superficie SLActive velocizza l’osteointegrazione dell’ impianto che può essere caricato già dopo 6 settimane all’arcata superiore.

E’ stata poi avvitata una vite tappo di 3 mm per condizionare il tragitto transmucoso.

Il gap di circa 2-3 mm che si era venuto a creare tra le due corticali ossee in seguito alla split crest è stato riempito con chips ossei prelevati mediante un grattino per osso Micross (Meta) nello stesso sito chirurgico apicalmente all’impianto stesso.

E’ stato in seguito prelevato del connettivo dalla porzione palatale del lembo, innestandolo vestibolarmente per ispessire ulteriormente i tessuti, cambiarne il biotipo e stabilizzarne la durata nel tempo.

E’ stata quindi effettuata una sutura in Tevdek 4.0 in poliestere intrecciato rivestito di una guaina in ePTFE.

Al termine dell’intervento chirurgico, il vecchio provvisorio è stato scaricato a livello dell’impianto per non interferire con il processo di osteointegrazione ed è stato ribasato per realizzare una corretta area di contatto mesiale. I contatti occlusali sono stati attentamente bilanciati sia in centrica che in lateralità, onde evitare fenomeni di precontatto e/o sovraccarico.

Dopo due settimane sono state rimosse le suture e dopo altre due settimane è stato realizzato un nuovo provvisorio armato in resina acrilica con un aletta di appoggio mesiale sul laterale al fine di incrementare la ritenzione del manufatto e di scaricare in modo più bilanciato le forze occlusali.

Come ricevuto dal laboratorio, il provvisorio presentava un’altezza eccessiva sull’elemento implantare ed è stato scaricato come descritto in precedenza per non trasmettere micromovimenti a livello della vite di guarigione. Il provvisorio è stato ribasato con resina autopolimerizzante e lucidato a specchio a livello dei margini mucosi, ritoccando prima la preparazione del dente 14 portando il margine della spalla in posizione paramarginale. Ad un mese dall’ intervento, è stato possibile valutare l’ottima maturazione dei tessuti molli che cominciano a crescere oltre il margine di preparazione del dente.

Dopo 3 mesi si è proceduto, quindi, al rilevamento dell’impronta definitiva di precisione sia dell’impianto sul 13 che dell’elemento 14 già precedentemente preparato mediante una tecnica ad un tempo con polietere a media e bassa viscosità. Sull’elemento dentario 14 è stata utilizzata la tecnica di dilatazione del solco gengivale con doppio filo mentre sull’impianto in posizione 13 l’impronta è stata rilevata mediante transfer da impronta frizionali non riposizionabili (snap-on).

Dopo le opportune prove, si è quindi giunti alla finalizzazione del caso. Al fine di armonizzare l’asse di emergenza impiantare con gli elementi dentari adiacenti, è stato utilizzato un abutment angolato a 15° in titanio. Sono state realizzate due strutture singole in oro-platino che sono state provate intraoralmente.

E’ stata effettuata una prova biscotto della ceramica feldspatica di rivestimento che ha permesso di effettuare i controlli occlusali del caso e di bilanciare i contatti sia in centrica che in lateralità. Il croma della prova biscotto è risultato eccessivamente chiaro e, pertanto, sono state richieste caratterizzazioni più scure a livello del terzo cervicale di entrambe le corone.

La corona singola a supporto dentario in sede 14 è stata cementata con un cemento definitivo vetro-ionomerico mentre la corona singola a supporto implantare in sede 13 è stata cementata con un cemento provvisorio a base resinosa, potendo sfruttare la ritentività ideale del moncone implantare fornito dall’industria. Al momento della cementazione residuava uno spazio interdentale privo di papilla tra i due restauri.

Già a distanza di 3 settimane, si è osservata una buona maturazione dei tessuti molli con creeping coronale, parziale riempimento di tale spazio e ottimale profilo di emergenza dei restauri. A circa 1 anno dalla cementazione, la paziente tornava a controllo con un riempimento pressoché ottimale dello spazio interprossimale presentando, tuttavia, evidenti abrasioni da spazzolamento scorretto.

Rimosso il traumatismo motivando la paziente ad una corretta tecnica di spazzolamento, si è osservata la restituito ad integrum dei tessuti molli sia dentari che periimplantari dopo circa 3 settimane.

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E’ stata precedentemente illustrata la FASE CHIRURGICA di un caso di agenesia di due laterali trattati mediante l’inserimento di due impianti Straumann Bone Level SLActive di diametro 4,1 lunghi 10 mm.

Il paziente PA, di sesso maschile e 23 anni di età, affetto da agenesia bilaterale degli incisivi laterali mascellari, veniva esaustivamente istruito in merito alle possibilità terapeutiche disponibili per la sua riabilitazione protesica. Precedentemente e successivamente all’inserimento degli impianti il paziente veniva sottoposto a terapia ortodontica. Il paziente giungeva alla nostra osservazione infatti con una malocclusione caratterizzata da morso profondo, una prima classe molare e canina a destra, mentre a sinistra presentava una prima classe molare e un testa a testa canino, per mesializzazione del 23.

Lo scopo della terapia ortodontica era la risoluzione del morso profondo e la creazione degli spazi corretti per il posizionamento degli impianti in regione 12 e 22. Considerando che all’inizio della terapia lo spazio per il 22 era quasi corretto ma il 23 era mesializzato e vi era un diastema di circa 3 mm tra il 23 ed il 24, mentre lo spazio per il 12 era eccessivo, la dove invece era corretta la posizione del canino, si capisce bene che per normalizzare gli spazi per l’inserimento degli impianti e terminare la terapia con una prima classe canina sia destra che sinistra bisognava normalizzare il rapporto tra le dimensioni dentarie del gruppo frontale superiore ed inferiore o ingrandendo gli incisivi centrali superiori, scelta elettiva, o riducendo il diametro mesio-distale del gruppo frontale inferiore. Diversamente la terapia si sarebbe conclusa con un testa a testa molare e canino. Purtroppo il paziente non ha voluto ne ingrandire gli incisivi centrali superiori ne rimpicciolire il gruppo frontale inferiore ed ha accettato una chiusura di compromesso con un testa a testa molare e canino. Dopo aver allineato le arcate e normalizzato l’Over Bite e l’Over Jet gli impianti sono stati posizionati in una posizione ideale rispetto agli incisivi centrali superiori, alla linea mediana e rispetto alla ceratura precedentemente eseguita.

Dopo aver caricato gli impianti questi stessi sono stati utilizzati come ancoraggio per poter mesializzare i settori latero-posteriori destro e sinistro dell’arcata superiore.

Durante la fase di guarigione degli impianti, l’arco ortodontico mascellare è stato sfruttato per montare due provvisori laminati in resina auto polimerizzante, in modo da offrire la paziente una provvisorizzazione estetica in regione 12 e 22. Tali provvisori sono stati opportunamente sagomati con diverse finalità:

• non trasmettere alcun carico agli impianti, così da non interferire con il processo di osteointegrazione;
• non contattare le mucose periimplantari, in modo da non determinare intasamento alimentare con conseguente flogosi dei tessuti marginali;
• facilitare l’accesso igienico domiciliare da parte del paziente.
• riabilitare la funzione estetica del paziente.

Una volta verificata la corretta osteointegrazione degli impianti sia clinicamente che radiograficamente, si è proceduto con la provvisorizzazione vera e propria.

E’ stata rilevata una impronta in idrocolloide irreversibile (i.e. alginato) al fine di preparare un portaimpronta individuale in resina auto polimerizzante. Tale portaimpronta deve essere realizzato almeno 24 ore prima della rilevazione dell’impronta di precisione, onde evitare che la contrazione da polimerizzazione della resina possa interferire con la stabilità dimensionale e la fedeltà di riproduzione dei dettagli dell’impronta stessa.

Il portaimpronta individuale è stato forato in corrispondenza dei supporti implantari in regione 12 e 22 per consentire l’accesso alle viti di serraggio dei transfer da impronta.

Dopo aver rimosso le viti di guarigione, tali transfer sono stati avvitati intraoralmente sui rispettivi impianti a 15 Ncm, utilizzando un chiavino dinamometrico.

La corretta congruenza delle cappe da impronta con il collo implantare è stata verificata radiograficamente.

I sottosquadri creati dagli attacchi ortodontici sono stati bloccati mediante cera morbida, in modo da facilitare la rimozione del portaimpronta dal cavo orale. Quest’ultimo è stato provato intraoralmente per verificare la corretta corrispondenza tra i fori precedentemente praticati e le cappe da impronta.

Un adesivo per polieteri è stato applicato sul portaimpronta ed è stata rilevata una prima impronta con polietere ad alta viscosità.

Una volta completata la reazione di presa del polietere, è stato utilizzato uno specillo per liberare i fori di accesso alle viti di serraggio dei transfer da impronta e si è provveduto al loro svitamento.

E’ stata effettuata una rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti ai siti implantari per realizzare due corone provvisorie in resina autopolimerizzante supportate dagli impianti.

I primi provvisori sono stati realizzati su di una meso componente secondaria per provvisorio Straumann che viene avvitata direttamente sull’impianto.

Tale componente per abutment provvisorio è formata da una porzione in titanio che riproduce l’ingaggio della fixtur e da una porzione in plastica dalla forma cilindrica che permette la realizzazione sia di un provvisorio cementato mediante preparazione della componente stessa, che viene trasformata in un moncone , o anche avvitato, realizzando un provvisorio che vede la componente metallica inglobata nella resina lasciando libero un accesso per l’avvitamento della stessa, in questo caso per motivi evidenti legati all’accesso della vite che si sarebbe trovata in posizione visibile è stata scelta la soluzione cementata.

Dopo la preparazione della componente provvisoria, la ridotta dimensione dei monconi necessari a realizzare le corone mettevano in evidenza parte delle ritenzioni metalliche , quindi sono state realizzate due corone in acrilico.

Tali corone sono state cementate provvisoriamente su monconi provvisori, realizzati sulla base dell’impronta dall’odontotecnico preparando la spalla a 2 mm dal livello gengivale e realizzando un profilo di emergenza congruo alle future corone al fine di condizionare il tragitto trans mucoso.

I monconi vengono poi avvitati intraoralmente sugli impianti come precedentemente descritto per le cappe da impronta.

Prima di effettuare la cementazione provvisoria, le superfici esterne delle corone provvisorie sono state isolate mediante paraffina liquida, al fine di facilitare la rimozione degli eccessi di cemento.

Il paziente è stato attentamente istruito alle corrette manovre di igiene orale domiciliare e le corone provvisorie sono state mantenute in situ per 4 mesi, in modo da condizionare i tessuti periimplantari, verificare la correttezza delle funzioni occlusali, e permettere la finalizzazione del trattamento ortodontico.

Dal punto di vista ortodontico, sono stati utilizzate le corone provvisorie su impianti come ancoraggio.

Trascorso tale periodo, si è provveduto alla rilevazione di una seconda impronta di precisione per la realizzazione degli abutment e delle corone definitive.

Si è proceduto, pertanto, alla preparazione di un portaimpronta individuale forato in resina come descritto in precedenza. Le corone provvisorie sono state decementate ed i monconi provvisori svitati.

Per la rilevazione dell’impronta e le relative operazioni di verifica sono stati ripetuti i passaggi effettuati per la prima impronta, ad eccezione della consistenza dei materiali da impronta: al fine di ottimizzare la lettura dei profili di emergenza, infatti, è stato impiegato un polietere a bassa viscosità iniettato intraoralmente a livello delle cappe da impronta e degli elementi dentari adiacenti mentre un polietere ad alta viscosità è stato utilizzato per riempire il portaimpronta. Una volta verificata la correttezza dell’impronta rilevata, si è provveduto al riavvitamento degli abutment provvisori ed alla cementazione delle corone provvisorie come descritto in precedenza.

Sono stati realizzati due monconi customizzati con tecnologia Etkon® in Zerion® (biossido di zirconio) e due cappe in zirconia con tecnologia CAD-CAM (metodica Procera®).

Le impronte definitive sono state sviluppate in gesso di V° classe (Fujirok)

Le zone atomiche riproducenti la porzione gengivale degli elementi 12-22. sono state riprodotte in silicone rimovibile per un controllo corretto alloggiamento delle componenti implantari.

E’ stato scelta la zirconia come materiale per gli abutment che consente di avere un colore più idoneo .

Dalla ceratura sono stati realizzati degli abutment in resina (materiale che serve per una corretta scansione degli stessi) primo passaggio previsto per la procedura Cad-Cam. In questo caso è stata adottata per gli abutment la tecnica Etkon Straumann.

Dopo la produzione industriale degli abutment gli stessi sono stati controllati in laboratorio , quindi rettificati.

All’atto della decementazione delle corone provvisorie, per provare gli abutment, è stata osservata la frattura della porzione coronale di entrambi i monconi provvisori.

Probabilmente, la preparazione di questi ultimi per il supporto di corone di dimensioni ridotte quali quelle degli incisivi laterali mascellari ha indebolito eccessivamente il materiale plastico che riveste il supporto in titanio, contribuendo alla frattura sotto carico, peraltro per nulla avvertita dal paziente.

Da un punto di vista clinico, viceversa, la frattura dei monconi provvisori ha provocato lo sfaldamento della porzione del moncone sottogengivale, e la conseguente infiltrazione marginale delle corone ha determinato l’insorgenza di una flogosi dei tessuti marginali, in particolare a carico della superficie vestibolare dell’elemento in posizione 12.

Pertanto sono stati realizzati una seconda coppia di provvisori da cementare realizzati con materiale acrilico new otline direttamente sugli abutment in zirconia.

Gli abutment definitivi sono stati progettati in modo tale da posizionare le spalle protesiche a 2 mm dal margine libero periimplantare, così da controllare correttamente la fase di cementazione.

Gli abutment sono stati poi scannerizzati per la realizzazione delle cappette in zirconia.

In questo caso vista la grande richiesta estetica per la regione da protesizzazare le cappette in zirconia sono state realizzate con il sistema katana noritake, scelta avvenuta poiché il sistema è l’unico in grado di permettere la realizzazione di 9 gradazioni di colore ottenute non per infiltrazione della zirconia presinterizzata , ma dalla colorazione delle polveri in fase pressatura. Questo procedimento conferisce migliori caratteristiche tecnologiche al materiale.

Gli abutment sono stati avvitati intraoralmente ai relativi supporti implantari a 35 Ncm mediante chiavino dinamometrico e le viti di serraggio sono state coperte con pellets di cotone e con cemento provvisorio Fermit.

La congruenza delle cappe in zirconia è stata verificata intraoralmente con una sonda in teflon sotto ingrandimento e radiograficamente.

Di seguito, è stata rilevata una impronta di posizione con un polietere ad alta viscosità per registrare la posizione tridimensionale delle cappe ed i rispettivi rapporti con i tessuti molli.

Per compensare la relativa ipo-ritentività delle cappe in ceramica integrale, è stato inserito un sottile strato di paraffina liquida all’interno delle strutture prima di registrare l’impronta di posizione, così da creare un lieve effetto suzione mediante biofilm.

Dopo aver verificato la correttezza dell’impronta, si è proceduto a ricementare provvisoriamente le corone provvisorie.

Come precedentemente descritto per la fase di provvisorizzazione, è stata effettuata una rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti ai siti implantari per realizzare due corone definitive in zirconia-ceramica a supporto implantare.

Dopo la prova delle cappe in zirconia si passa in laboratorio alla stratificazione mediante la tecnica di stratificazione semplificata procedendo all’applicazione degli strati di dentina opaca.

La ceramizzazione è stata effettuata utilizzando una ceramica di rivestimento estetico dedicata per la zirconia.

Prima dentina, poi smalti quindi si procede all’inserimento degli effetti incisali, infine si passera alla cottura.

Successivamente la prova biscotto evidenzierà le eventuali correzioni morfologiche e cromatiche necessari.

Infine si passerà alla lucidatura meccanica e all’invio delle corone finite allo studio.

A distanza di 5 giorni, le corone definitive sono state cementate mediante un cemento resinoso duale (RelyX Unicem Clicker), seguendo le indicazioni del produttore.

Come descritto in precedenza per le corone provvisorie, prima di effettuare la cementazione definitiva, le superfici esterne delle corone in ceramica integrale sono state isolate mediante paraffina liquida, al fine di evitare la deposizione di eccessi di cemento sulla ceramica di rivestimento. Per facilitare ulteriormente la rimozione degli eccessi di cemento, dopo aver effettuato il seating delle corone, è stata effettuata una polimerizzazione di 2 secondi sulle superfici vestibolari e palatali dei restauri protesici, in modo da indurre la gelificazione del cemento resinoso. Ciò ha permesso di rimuovere gli eccessi di cemento in blocco con l’ausilio di uno scaler in plastica. Il passaggio di un filo interdentale cerato negli spazi interprossimali ha permesso di verificare l’assenza di residui di cemento intrappolati in tali recessi.

L’occlusione è stata attentamente valutata in relazione centrica e durante le escursioni eccentriche mediante carta per articolazione.

Sono state poi effettuate delle radiografie di controllo.

L’agenesia degli incisivi laterali pertanto è oggi una terapia complessa che prevede sempre un approccio ed una valutazione multidisciplinare ortodontica, parodontale, protesica, ed implantare al fine di ottenere un risultato estetico e funzionale soddisfacente.

Le tecniche chirurgiche oggi consentono un trattamento dei tessuti
duri e dei tessuti molli che, insieme a una corretta gestione dello
spazio biologico e dei provvisori, rende possibile il conseguimento di
un risultato estetico e funzionale.

In riferimento al caso clinico specifico è stato riscontrato un problema dovuto alla frattura di entrambi i monconi provvisori della metodica Straumann dovuta probabilmente all’eccessiva preparazione degli stessi. Pertanto non li abbiamo trovati indicati come monconi provvisori in denti molto piccoli se utilizzati con tecnica cementata.

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Sign. Vincenzo Mutone (Odontotecnico)

www.vincenzomutone.it

vincenzomutone@virgilio.it

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