I bifosfonati, farmaci inibitori del riassorbimento osseo regolato dagli osteoclasti, sono molecole stabili, analoghe al pirofosfato inorganico, indicate nella prevenzione e nel trattamento di numerosi disordini metabolici e oncologici dell’apparato scheletrico. Tra questi: osteopenia, osteoporosi, morbo di Paget, osteogenesis imperfecta, mieloma multiplo, ipercalcemia maligna, metastasi ossee derivanti da neoplasie mammarie, prostatiche o polmonari. In tutti i casi, i bifosfonati riducono l’incidenza di fratture patologiche, sopprimendo la funzione osteoclastica e facendo incrementare la densità ossea, di fatto migliorando la qualità di vita dei pazienti. Sebbene presentino breve emivita plasmatica, essendo resistenti all’idrolisi enzimatica e legando avidamente gli ioni Ca++ dei cristalli di idrossiapatite, queste molecole possono persistere immodificate per anni nella matrice ossea mineralizzata, e, in particolare, nei siti ad elevato turnover. Quando gli osteoclasti cominciano a rilasciare ioni H+, rendendo acido il pH dell’ambiente, i bifosfonati vengono rilasciati dalla matrice ossea e fagocitati da queste cellule, che successivamente subiranno l’apoptosi.

Caratteristiche delle ossa mascellari

I bifosfonati tendono a depositarsi in corrispondenza di segmenti ossei interessati da fenomeni attivi di rimodellamento, così come in zone colpite da processi infiammatori che culminino nell’attivazione degli osteoclasti. Le ossa mascellari, sottoposte a stress meccanico e frequenti microfratture, “vivono” uno stato di continuo rimodellamento. Pertanto, è questa la sede preferenziale di accumulo dei bifosfonati. La persistenza di ripetuti traumi dovuti alla presenza degli elementi dentari e allo sviluppo delle forze masticatorie, genera, a livello dell’osso alveolare, un turnover 10 volte maggiore rispetto a quello delle ossa lunghe (e.g. tibia). Va ricordato che le ossa mascellari, a differenza delle ossa lunghe e delle vertebre, subiscono un’ossificazione intramembranosa e che la mandibola è l’osso più denso in assoluto (la densità si riduce in zona molare e premolare). L’osso trabecolare ha poi un turnover di 6/7 volte superiore rispetto a quello dell’osso compatto. Ciò consente un rapido accumulo di bifosfonati ed un più lento rilascio nel tempo al momento della loro sospensione. I mascellari, inoltre, sono scarsamente protetti dal rischio di infezione perché il sottile epitelio della mucosa orale può essere facilmente traumatizzato ed esporre l’osso sottostante al contatto con oltre 500 diverse specie di microrganismi. A differenza di ogni altra sede, la guarigione dei tessuti può essere quivi compromessa continuamente dal rischio di contaminazione batterica dopo un intervento chirurgico o un trauma.

Classificazione e meccanismo d’azione

Etidronato e Clodronato sono bifosfonati semplici, gli unici ad essere metabolizzati in analoghi citotossici intracellulari e non idrolizzabili dell’ATP, i quali accumulandosi negli osteoclasti, ne inducono la morte cellulare.

Pamidronato, Alendronato, Risedronato, Ibandronato e Zolendronato sono aminobifosfonati, ovvero bifosfonati dotati di un gruppo amminico in corrispondenza della catena laterale R2, comunemente utilizzati per le preparazioni endovenose in quanto scarsamente assorbiti dall’apparato gastroenterico. Questi ultimi sono da 100 a 10000 volte più potenti dei primi, nonché efficaci inibitori dell’enzima farnesil-difosfato sintetasi che controlla la produzione di colesterolo e altre proteine prenilate (GTPasi), implicate in importanti processi intracellulari degli osteoclasti (e.g. morfologia cellulare, organizzazione del citoscheletro, traffico vescicolare, apoptosi). Pare inoltre che gli aminobifosfonati abbiano effetti antiangiogenetici, interferendo col fattore di crescita endoteliale (VEGF) ed effetti antitumorali, promuovendo l’apoptosi delle cellule cancerogene e riducendo la formazione di metastasi.

L’affinità dei bifosfonati per l’idrossiapatite dipende dalla loro struttura chimica. Dal più affine al meno affine abbiamo: Zolendronato, Pamidronato, Alendronato, Ibandronato e Risedronato. In ultimo, il Clodronato è dotato della più scarsa affinità.

La persistenza degli aminobifosfonati nel tessuto osseo è di molti anni, resta invece molto breve per il Clodronato.

Zolendronato e Pamidronato sono le molecole più attive, dotate della più alta affinità per l’idrossiapatite e capaci di legare solo debolmente le proteine plasmatiche. Il loro uso prolungato sopprime l’attività dei macrofagi, l’angiogenesi, il turnover osseo sistemico e i processi riparativi dei microtraumi locali.

Osteonecrosi dei mascellari

La diffusione negli ultimi anni dei bifosfonati, sorretta da un eccellente profilo di sicurezza di questi farmaci, ha generato la sempre più preoccupante comparsa di effetti collaterali devastanti a carico delle ossa mascellari. L’osteonecrosi dei mascellari è una malattia multifocale che generalmente colpisce pazienti trattati per lunghi periodi con somministrazioni endovenose di aminobifosfonati e può presentarsi spontaneamente o, più frequentemente, in seguito ad una procedura invasiva che coinvolga i denti o i tessuti orali (e.g. estrazioni dentarie). Si presenta come un’area necrotica di osso non vascolarizzato, che compare in regione maxillo facciale e persiste da più di 8 settimane. Segni e sintomi associati sono: dolore, mobilità dentaria, edema, fistole, parestesie, ulcerazioni, suscettibilità a fratture patologiche. Una sinusite cronica, secondaria all’osteonecrosi del mascellare superiore, con o senza fistola oro-antrale, può essere la prima manifestazione clinica della malattia. Talvolta la lesione può rimanere asintomatica per lunghi periodi, anche anni, finché l’infiammazione non coinvolge i tessuti circostanti. Sono stati descritti casi di pazienti oncologici in cui le lesioni si sono presentate spontaneamente, in zone edentule o in corrispondenza di esostosi. Alcuni pazienti potrebbero inoltre riferire sintomi di alterata sensibilità della zona interessata a causa della compressione esercitata dai tessuti infiammati sui fasci vascolo nervosi.

Con l’avanzare dell’età, la persistenza di continui traumi, l’incremento del turnover osseo e dei disordini parodontali, l’incidenza tende ad aumentare.

L’esame istologico dell’area necrotica mostra osteomielite diffusa e formazione di un coagulo osseo necrotico contaminato da batteri e miceti. In alcuni casi l’osso circostante la lesione può mostrare numerosi segni di microfratture che testimoniano la perdita delle capacità autoriparative.

Recentemente è stata definita una forma di osteonecrosi dei mascellari associata all’uso di altri farmaci, il denosumab, anticorpo monoclonale ad attività anti-osteoclastica, il bevacizumab e sunitinib, sostanze ad azione antiangiogenetica. Pertanto oggi si parla anche di osteonecrosi dei mascellari indotta da farmaci, dato che queste sostanze aumentano l’incidenza e la prevalenza della patologia sia nei pazienti trattati per osteoporosi che nei pazienti oncologici. Quando i bifosfonati vengono somministrati insieme ai corticosteroidi l’osteonecrosi si può manifestare precocemente ed in forma severa.

Diagnosi

Le condizioni necessarie alla diagnosi di ostenecrosi sono:

•            Accertata assunzione di bifosfonati attuale o pregressa.

•            Esposizione di osso necrotico in regione maxillo facciale da più di 8 settimane.

•            Anamnesi negativa per terapia radiante in regione cranio-facciale e assenza di lesioni neoplastiche.

Stadiazione

La stadiazione clinica (AAOMS 2009) prevede 5 stadi:

•            A rischio: pazienti trattati con bifosfonati per via orale o endovenosa che non presentano lesioni evidenti.

•            Stadio 0: pazienti che presentano sintomi aspecifici e alterazioni radiologiche in assenza di necrosi ossea.

•            Stadio 1: pazienti asintomatici che presentano osso necrotico esposto o fistole.

•            Stadio 2: pazienti sintomatici (e.g. dolore, eritema, infezioni) che presentano osso necrotico esposto o fistole.

•            Stadio 3: pazienti allo stadio 2 che presentano una delle seguenti condizioni: fratture patologiche che si estendono oltre l’osso alveolare, fistole extraorali, comunicazioni oro-antro o oro-nasali, osteolisi che si estendono al bordo inferiore della mandibola o al pavimento del seno mascellare.

La severità della malattia è strettamente correlata all’età dei pazienti e alla funzionalità renale. Quest’ultima è a sua volta influenzata da diverse patologie sistemiche: ipertensione arteriosa, diabete, glomerulonefrite, infezioni, patologie epatiche, tiroidee, renali.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale va posta con le seguenti patologie: osteite alveolare, osteomielite cronica sclerosante, sinusite, parodontopatie, lesioni periapicali, osteoradionecrosi, metastasi ossee, sequestro osseo, disordini dell’ATM.

Sede

Le lesioni osteonecrotiche compaiono nel 65% dei casi nella mandibola, nel 28,4% dei casi nel mascellare superiore, nel 6,5% in entrambi, nello 0,1% in altre sedi, e, con maggiore prevalenza, in corrispondenza di prominenze ossee (i.e. tori, esostosi, cresta miloioidea). La zona più colpita della mandibola è la regione molare e premolare, laddove si riduce la densità ossea e si assottiglia la mucosa orale. E’ stata poi descritta un’insolita forma di osteonecrosi del canale uditivo esterno.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio sono:

•            Fattori legati all’assunzione di bifosfonati (i.e. potenza e durata della terapia)

•            Fattori locali (e.g. estrazioni dentarie pregresse, chirurgia dento-alveolare, uso di protesi incongrue, esostosi, infezioni orali, scarsa igiene orale)

•            Fattori sistemici (e.g. diabete mellito, chemioterapia, terapie a base di corticosteroidi, malnutrizione, fumo di tabacco, età avanzata)

Tra i pazienti che assumono bifosfonati, sono da considerarsi ad alto rischio di ammalarsi di osteonecrosi dei mascellari, quelli trattati da almeno un anno con infusioni endovenose e quelli trattati da almeno 3 anni con terapie orali.

Incidenza e Prevalenza

La stretta associazione tra aminobifosfonati somministrati per via endovenosa e osteonecrosi dei mascellari suggerisce che questi farmaci siano più biodisponibili rispetto a quelli per uso orale e che vengano letteralmente incorporati nella matrice ossea senza essere degradati. L’incidenza nei pazienti oncologici è dipendente dalla neoplasia primaria, dalla dose e dalla durata della terapia, da eventuali terapie concomitanti (glucocorticoidi, farmaci antiangiogenetici) e varia dallo 0,8% al 12%.

La più alta incidenza è stata riscontrata nei pazienti trattati con una combinazione di pamidronato e zolendronato per la cura del mieloma multiplo  (5-51%). Il maggior fattore predisponente all’osteonecrosi dei mascellari nei pazienti affetti da mieloma multiplo è l’estrazione dentaria. La prevalenza nei pazienti oncologici varia dallo 0,12% allo 0,186% fino a raggiungere il 20% in speciali sottogruppi ad alto rischio.

L’incidenza nell’ambito dei pazienti trattati per osteoporosi è piuttosto bassa, tra lo 0,01% e lo 0,04% e cioè solo leggermente superiore alla frequenza osservata nell’intera popolazione; la prevalenza tra lo 0% e lo 0,04%.

Ipotesi eziopatogenetiche

Attualmente non si conosce l’esatta eziopatogenesi di questa malattia. In particolare, non si sa se il processo infettivo, certamente coinvolto nella fisiopatologia della malattia, preceda o segua la necrosi ossea. L’azione inibitoria dei bifosfonati sulla proliferazione dei cheratinociti dell’epitelio orale potrebbe contribuire a danneggiare le mucose esponendole al rischio di infezione batterica. Questa, a sua volta, è in grado di stimolare il riassorbimento osseo e contribuire direttamente alla necrosi. Un’altra teoria (outside-inside) suppone che i bifosfonati generino un’ immunosoppressione locale che favorirebbe l’instaurarsi di processi infiammatori e infettivi che, una volta raggiunto il tessuto osseo, provocherebbero l’osteonecrosi.

Anche la farmacogenomica è oggetto di studio, in quanto si ritiene che polimorfismi genetici dell’enzima farnesil pirofosfato sintetasi o dei geni CYP2C8 del citocromo P450 potrebbero rappresentare fattori predisponenti alla malattia.

E’ stata anche avanzata l’ipotesi che l’ambiente acido che si crea in presenza di uno stato infiammatorio favorisca un’azione citotossica diretta ai tessuti molli della cavità orale (i.e. cheratinociti, fibroblasti, cellule endoteliali) da parte dei bifosfonati e che questo sia il primum movens del processo degenerativo che culmina nella necrosi ossea. Il danno alle mucose, quindi, e la parziale inattivazione dei macrofagi da parte dei bifosfonati, permetterebbero la penetrazione ai microrganismi e la diffusione dell’infezione.

Indicazioni cliniche

Le metastasi ossee sono la principale indicazione all’uso dei bifosfonati.

Il rimodellamento osseo è un processo fisiologico che coinvolge gli osteoblasti che producono osso e gli osteoclasti che lo distruggono. Qualsiasi alterazione di questo equilibrio si riflette in un incremento o decremento della densità ossea. L’omeostasi dell’osso sano è regolata dal sistema RANK/RANKL/OPG. Il polipeptide RANKL espresso sulla superficie degli osteoblasti lega il suo recettore RANK espresso sulla superficie dei precursori degli osteoclasti, oppure,  in alternativa, il recettore OPG (osteoprotegerina) prodotto da osteoblasti, fibroblasti gengivali e cellule del legamento parodontale. L’interazione RANKL/RANK induce la differenziazione e attivazione dei precursori degli osteoclasti in cellule mature. OPG può bloccare l’osteoclastogenesi e quindi il riassorbimento osseo legando a sua volta il RANKL. Le cellule tumorali, infatti, una volta invaso il microambiente osseo, producono lesioni osteolitiche riducendo l’azione di OPG attraverso la produzione di proteine tipo PTH (paratormone). Queste metastasi alterano inoltre l’omeostasi ossea attraverso l’espressione di fattori di crescita e citochine che aumentano l’attività degli osteoclasti. L’eccessivo metabolismo osseo conduce alla comparsa di sintomi clinici (dolore, ipercalcemia, fratture patologiche) che possono essere controllati con la terapia farmacologica in grado di prevenire gravi complicanze scheletriche e migliorare la qualità di vita dei pazienti.

I potenti aminobifosfonati somministrati per via endovenosa ai pazienti oncologici hanno proprietà antiangiogenetiche che sono direttamente implicate nello sviluppo dell’osteonecrosi dei mascellari e, a tal proposito, la concentrazione plasmatica di VEGF (fattore di crescita endoteliale) può essere considerato un marker predittivo per il rischio di sviluppare la malattia.

I bifosfonati rappresentano anche la maggior classe di farmaci prescritti per la cura dell’osteoporosi e di altre patologie caratterizzate da un eccessivo riassorbimento osseo. L’azione diretta agli osteoclasti ristabilisce l’equilibrio tra apposizione e riassorbimento osseo.

Strumenti diagnostici

Radiografie bitewing e periapicali ad alta risoluzione, oltre a garantire il controllo dei fattori di rischio locali (e.g. lesioni cariose, parodontali e periapicali), permettono di osservare alcuni dettagli anatomici suggestivi di una possibile diagnosi di osteonecrosi: ispessimenti della lamina dura, aumenti della densità della porzione trabecolare dell’osso alveolare, allargamenti dello spazio parodontale.

Radiografie panoramiche, utili a fornire un quadro generale che comprenda immagini relative a strutture anatomiche adiacenti, consentono di osservare l’eventuale incompleta guarigione di siti post-estrattivi, la formazione di sequestri, ispessimenti del canale mandibolare o delle pareti del seno mascellare, reazioni periostali, fistole oro-antrali.

Radiograficamente, l’osteonecrosi dei mascellari si manifesta come un’area radiopaca corrispondente ad un sequestro osseo generalmente circondato da una zona irregolare radiotrasparente. Nelle fasi avanzate si osserva un’area osteolitica scarsamente definita nel contesto della corticale ossea, perdita di osso spugnoso (trabecolatura), riduzione della densità ossea. Queste immagini  appaiono del tutto simili agli aspetti radiologici tipici dell’osteomielite.

Poiché i reperti radiologici non forniscono immagini patognomonime, è fondamentale la diagnosi differenziale con lesioni derivanti da altre patologie (e.g. osteomielite cronica sclerosante, osteoradionecrosi, metastasi ossee e morbo di Paget).

La tomografia computerizzata, se eseguita tempestivamente, può rivelare alcuni aspetti che si presentano nella fase precoce asintomatica o prodromica della malattia: alterazioni dell’architettura scheletrica, incrementi della densità trabecolare, segni iniziali di osteosclerosi.

La TC cone beam permette di rilevare le stesse alterazioni ma con il vantaggio di emettere dosi minori di radiazioni e di fornire maggiori dettagli sulle lesioni periapicali e parodontali.

La risonanza magnetica, invece, può essere utile ad evidenziare edema, ispessimento dei tessuti molli e linfoadenopatie cervicali.

La scintigrafia mediante Tc99 MDP o HDP è lo strumento diagnostico più sensibile per formulare una diagnosi precoce. Un incremento della captazione del radionuclide può infatti indicare il futuro sviluppo di osteonecrosi in una determinata area, ma non è in grado di distinguere lesioni derivanti da metastasi ossee, da osteoradionecrosi, osteomielite o osteonecrosi indotta da steroidi.

Una precisa localizzazione delle aree osteonecrotiche può essere ottenuta mediante PET o SPECT.

Riabilitazione implanto-protesica

L’instaurarsi di uno stato infiammatorio (perimplantite), in seguito all’inserzione di impianti dentari, è una possibile complicanza che potrebbe scatenare un processo osteonecrotico. Il rischio individuale di ciascun paziente è influenzato dalla patologia primaria e dalla terapia scelta (bifosfonati), dalla durata e frequenza, dalla presenza di altri disordini e di altri trattamenti. Alla luce di queste considerazioni, è conveniente risolvere tutti gli eventuali foci infiammatori ed infettivi prima di procedere con la chirurgia e monitorare clinicamente e radiograficamente il sito interessato fino alla completa guarigione. La profilassi antibiotica perioperatoria è fortemente raccomandata.

I bifosfonati non rappresentano una controindicazione assoluta alla terapia implantare in quanto esistono e sono stati documentati casi di osteointegrazione di successo anche in pazienti oncologici (gli impianti più a rischio saranno quelli posizionati nella porzione posteriore della mandibola). Naturalmente sarà opportuna un’attenta valutazione dei casi clinici e dei possibili candidati alla riabilitazione implanto-protesica, fornendo ai pazienti informazioni complete e dettagliate sui rischi eventuali. La decisione sarà influenzata anche dall’eventuale necessità di incremento dello spessore osseo e di intervento al seno mascellare. La compliance e la motivazione a mantenere un’adeguata igiene orale sono fattori determinanti nella proiezione del rischio individuale di ciascun paziente. La protesi mobile, terapia alternativa agli impianti, rappresenta a sua volta un fattore predisponente allo sviluppo dell’osteonecrosi dei mascellari per la sua capacità di nuocere ai tessuti molli.

Prevenzione

La prevenzione ed il controllo dei fattori di rischio sono aspetti molto importanti e spesso trascurati di questa patologia. Nel corso di una visita odontoiatrica preliminare, è utile sottoporre ad attento esame intraorale i pazienti che dovranno essere trattati con bifosfonati per via endovenosa, in modo da pianificare cure mirate a garantire la salute dentale e parodontale per l’inizio della terapia. Nel caso in cui siano richiesti interventi chirurgici, sarà necessario attendere la completa guarigione dei tessuti (14-21 giorni), prescrivere antibiotici e antisettici locali prima e dopo le procedure, assicurarsi che i pazienti siano in grado di mantenere una buona igiene orale. Tutte le procedure non urgenti potranno essere rimandate o programmate in corso di terapia. Riguardo ai pazienti che assumono bifosfonati per via orale da meno di 3 anni, sembra che non vi siano controindicazioni alla chirurgia orale. Se invece questi pazienti assumono contemporaneamente anche corticosteroidi sarebbe opportuno prescrivere, qualora le condizioni generali lo consentano, una “drug holiday” per i 3 mesi che precedono l’intervento chirurgico ed i 3 mesi che lo seguono. In caso di chirurgia estesa ed in presenza fattori di rischio multipli (e.g. diabete, parodontopatie, terapia con glucocorticoidi, deficit immunitario, fumo) è raccomandabile prescrivere una drug holiday, purché non si espongano i pazienti a conseguenze dannose per la salute ossea.

Dal punto di vista farmacologico le strategie di prevenzione per i pazienti trattati con bifosfonati sia per via orale che endovenosa sono mirate al controllo delle infezioni poiché queste, sebbene non si conosca l’esatta sequenza degli eventi, sono certamente implicate nel processo di eziopatogenesi della malattia. La profilassi antibiotica è necessaria alla luce degli effetti sistemici e locali dei bifosfonati (e.g. soppressione del rimodellamento osseo e dell’angiogenesi, tossicità ai tessuti molli, interferenze col sistema immunitario e ritardata guarigione) ed è imperativa in caso di estrazione dentaria. Il regime farmacologico va seguito prima dell’intervento e successivamente, fino alla completa guarigione del sito chirurgico.

In ottica preventiva, l’estrazione atraumatica, ottenuta sfruttando forze ortodontiche, può essere una valida alternativa alla chirurgia tradizionale. L’approccio conservativo, inclusa la terapia canalare e la chirurgia parodontale non invasiva, è fortemente consigliabile e, per i denti non recuperabili, può essere indicata l’asportazione della corona e la terapia endodontica delle restanti radici.

In definitiva, il miglior approccio preventivo nei confronti dei pazienti è quello individuale, valutando patologie concomitanti e fattori di rischio presenti.

Trattamento dell’osteonecrosi dei mascellari

L’approccio finora perseguito è di carattere palliativo in quanto mirato a migliorare la qualità di vita dei pazienti attraverso il controllo dei sintomi clinici (dolore, infezioni) e della progressione della necrosi. Le fasi iniziali (stadio 0 e 1) dell’osteonecrosi dei mascellari vengono affrontate in modo conservativo, attraverso l’eliminazione di tutte le lesioni attive orali e parodontali e la somministrazione di antibiotici, antisettici locali, analgesici, antimicotici e fluoro. L’antibiotico di prima scelta è l’amoxicillina che, in caso di allergie documentate, può essere sostituito da eritromicina, clindamicina, lincomicina e metronidazolo. Poichè l’azione del farmaco è subordinata al microcircolo locale e al grado di penetrazione nel sito infetto, con l’avanzare della malattia, le lesioni diventano poco vascolarizzate e meno sensibili all’antibioticoterapia sistemica. Le applicazioni topiche di clorexidina gluconato sono efficaci sia contro i batteri che contro i miceti (soprattutto Candida spp).

Nel caso di lesioni non sensibili a questo approccio conservativo e per i casi più gravi, si può optare per una terapia chirurgica dell’area necrotica. La maggior parte degli autori raccomanda di seguire un approccio conservativo che si limiti al debridment superficiale e all’asportazione del sequestro osseo per i pazienti allo stadio 2, e, al contrario, propone una terapia aggressiva di parziale o totale resezione ossea per i pazienti allo stadio 3. In ogni caso e indipendentemente dalla gravità della malattia, le lesioni che provocano costantemente danno ai tessuti molli devono essere rimosse. L’osteotomia deve essere praticata, dopo aver elevato un lembo a tutto spessore nel periostio, in modo da avere margini di resezione che raggiungano tessuto sano e sanguinante. I tessuti molli dovranno essere riposizionati senza tensioni e a copertura di margini ossei smussati, che non possano provocare danni o sanguinamento mediante suture riassorbibili in 7 giorni. La terapia chirurgica sembra efficace a ridurre dolore, infezioni, osteolisi, e a migliorare lo stato dei tessuti molli. In aggiunta al debridment chirurgico, e per i pazienti allo stadio 2, potrebbe essere utile applicare localmente fattori di crescita derivanti dalle piastrine (PDGF) o plasma autologo ricco di piastrine (PRP) per favorire la completa guarigione del sito chirurgico. Esistono poi fillers riassorbibili veicolanti antibiotici ad alte concentrazioni (Collatamp e Syntacoll) a base di collagene bovino tipo I purificato e gentamicina solfato (2,0 mg/cm2), che vengono applicati localmente in corrispondenza di siti trattati chirurgicamente e potenzialmente infetti. Questi dispositivi spugnosi rilasciano alte concentrazioni di antibiotico in modo da evitare gli effetti dannosi sull’organismo legati all’ antibioticoterapia sistemica di lunga durata e ad alti dosaggi.

Nei pazienti affetti da mieloma multiplo e in quelli trattati con bassi dosaggi di bifosfonati per la cura dell’osteoporosi la terapia chirurgica ha dato i migliori risultati.

Recentemente, la somministrazione di teriparatide, ormone paratiroideo ricombinante ad azione osteoanabolica, ha dato buoni risultati nel facilitare la guarigione delle lesioni all’osso alveolare mandibolare nei pazienti affetti da osteoporosi.

Terapie aggiuntive alla chirurgia tradizionale sfruttano sistemi laser per rimuovere le lesioni ossee (Er:YAG e Nd:YAG). La laseraterapia a basso livello (GaAlAs, Nd:YAG), è indicata sia in associazione alle terapie conservative che a quelle chirurgiche, in quanto migliora la vascolarizzazione delle mucose, promuove la rigenerazione ossea e riduce il dolore. Esistono inoltre protocolli terapeutici che propongono la fototerapia laser (InGaAlP) combinata alla terapia farmacologica e al trattamento chirurgico con applicazione topica di PRP.

Anche l’ossigenoterapia iperbarica può essere d’ausilio ai trattamenti chirurgici e non chirurgici per favorire la guarigione ossea.

Infine l’innesto di cellule staminali mesenchimali e della cresta neurale è oggetto di una strategia terapeutica mirata a ridurre l’infiammazione che caratterizza l’osteonecrosi dei mascellari e a sfruttare proprietà immunomodulatorie in grado di facilitare la rigenerazione tissutale endogena e l’angiogenesi.

Conclusioni

Ad oggi, l’ampia varietà di protocolli terapeutici disponibili ha dato risultati controversi e non consente ancora di standardizzare i dati raccolti ed arrivare a delle ufficiali “linee guida”.

Raccogliere una completa anamnesi, fornire gli strumenti per una buona igiene orale e prevenzione, effettuare frequenti controlli clinici e scegliere trattamenti minimamente invasivi sono i comportamenti adeguati ad evitare, per quanto possibile, lo sviluppo della malattia, che, va ricordato, può insorgere anche a 10 anni dall’assunzione dei farmaci.

Se da una parte vi sono solide evidenze epidemiologiche a supportare l’associazione tra somministrazioni endovenose di bifosfonati e comparsa della malattia, dall’altra, l’aumento dei casi registrati negli ultimi anni legati a prolungate terapie orali per curare l’osteoporosi, suggerisce che l’incidenza dell’osteonecrosi dei mascellari in tali pazienti sia più alta di quanto si credesse. Pertanto è fondamentale porre l’attenzione su pazienti colpiti da osteoporosi, per individuare fra questi, i casi ad alto rischio e potenziare le misure preventive. La sinergia tra tutti gli specialisti interessati alla gestione dei pazienti che assumono bifosfonati è di fondamentale importanza per attuare un piano strategico preventivo e/o terapeutico plasmato su ogni singolo caso clinico, secondo un approccio multidisciplinare.

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L'articolo Bifosfonati in odontoiatria ed osteonecrosi dei mascellari proviene da Zerodonto.

Le pigmentazioni evidenti dei denti non costituiscono un problema solo dal punto di vista cosmetico, ma possono rappresentare un handicap fisico fino al punto di generare una distorsione della propria immagine personale, con conseguente sfiducia in se stessi. Per tale motivo lo sbiancamento dentale ha trovato ampia diffusione diventando uno dei trattamenti estetici più popolari e di successo. L’interesse crescente del pubblico nei confronti della bellezza del sorriso ha trovato conforto nello sviluppo e nella distribuzione di prodotti commerciali perfezionati e diversificati associati a nuovi metodi applicativi ed all’introduzione delle procedure di sbiancamento dentale nella pratica clinica degli odontoiatri.

Eziologia

Fattori intrinseci

Includono le discromie irreversibili dovute all’assorbimento di molecole cromogene nel contesto di smalto e dentina, durante le fasi dello sviluppo dentale o dopo l’eruzione degli elementi dentari. Sono legate a lesioni della camera pulpare (emorragia intrapulpare, necrosi, calcificazione con deposito di dentina terziaria), terapia endodontica, difetti congeniti (fenilchetonuria, fibrosi cistica, iperbilirubinemia congenita, amelogenesi e dentinogenesi imperfecta), assunzione di farmaci (tetracicline, fluoro).

Fattori estrinseci

Includono le pigmentazioni giallo-brune superficiali che interessano esclusivamente lo smalto. Sono legate al consumo di cibi, bevande, fumo di tabacco, alla scarsa igiene orale, al procedere dell’età (assottigliamento dello smalto e incremento della dentina).

Principio attivo

Perossido di idrogeno, perossido di carbammide (molecola organica che rilascia perossido di idrogeno e urea; al 10% equivale al 3,5% di perossido di idrogeno), perborato di sodio (mono-,tri- e tetra-idrato mescolato con perossido di idrogeno) e ossido di calcio.

Meccanismo d’azione

Ossidazione dei doppi legami delle catene coniugate dei cromofori (molecole organiche a lunga catena chimicamente stabili) assorbiti dai tessuti duri dentali (smalto e dentina), con conseguente incremento della luminosità e riduzione del croma. In particolare, il perossido di idrogeno libera HO₂ ^— (anione perossido) e radicali liberi, responsabili della distruzione delle molecole cromogene; il perossido di carbammide libera in soluzione acquosa perossido di idrogeno e urea, capace di denaturare le proteine della matrice organica dei tessuti dentali.

Reazioni avverse

• Aumento transitorio lieve/moderato della sensibilità dentale riscontrabile durante e dopo il trattamento nei 2/3 dei pazienti sottoposti a sbiancamento dei denti vitali, riconducibile ad una pulpite reversibile scatenata dall’agente sbiancante ed amplificata dalla disidratazione dentale. Può essere affrontata mediante fluoroprofilassi topica (occlusione dei tubuli dentinali e riduzione del fluido dentinale) o applicazione di nitrato di potassio che ha un effetto analgesico sulla trasmissione dell’impulso nervoso.
• Riduzione della microdurezza dello smalto esposto agli agenti sbiancanti clinicamente non significativa e capace di regredire spontaneamente in seguito al contatto con la saliva (elettroliti salivari). Studi condotti sul perossido di carbammide al 10% hanno dimostrato che l’applicazione del prodotto sbiancante sulla superficie dello smalto produce modificazioni microstrutturali locali simili a quelle che intervengono in caso di carie iniziale e che la quota di ioni calcio persa dallo smalto ammonta a circa 1 microg/mm² che è una quantità trascurabile dal punto di vista clinico.
• Irritazione dei tessuti molli: concentrazioni maggiori o uguali al 10% di perossido di idrogeno possono provocare danno cellulare, ulcerazione gengivale e bruciore mucoso e cutaneo. Clinicamente è possibile apprezzare la comparsa di una chiazza rossastra che lascia il posto ad una lesione di colore chiaro che tende a risolversi in tempi rapidi senza lasciare danni permanenti. La protezione dei tessuti molli è pertanto imperativa.
• Alterazione del gusto. E’ possibile che il paziente riferisca di avvertire la sensazione di un gusto metallico immediatamente dopo lo sbiancamento e per alcune ore .
• Incremento della temperatura intrapulpare. Una variazione significativa della temperatura, associata ad effetto fototermico e potenziale danno pulpare, viene registrata in corso di trattamento sbiancante con perossido di idrogeno nei casi in cui si faccia ricorso all’ausilio di sorgenti di attivazione (luce alogena, LED, laser) per accelerare il processo. Le sorgenti luminose aumentano la velocità di decomposizione del perossido di idrogeno e quindi di rilascio di radicali liberi capaci di ossidare i pigmenti scuri. Le sorgenti di attivazione che generano calore possono indurre espansione del fluido contenuto nei tubuli dentinali, determinando iperemia pulpare ed ipersensibilità post sbiancamento. Il calore produce disidratazione del dente più marcata e quindi una maggiore ipersensibilità post sbiancamento. L’azione chimica dei radicali liberi, inoltre, può contribuire ad aggravare il danno ai tessuti pulpari.
• Alterazione della trama superficiale delle otturazioni in composito e dell’interfaccia smalto-composito: uno studio condotto su elementi dentari affetti da lesioni cariose di V classe di Black restaurate in composito e successivamente trattate con perossido d’idrogeno al 35% (7 applicazioni di 30 min. ciascuna) ha dimostrato che lo sbiancamento produce alterazioni della topografia di superficie con predominanza di aree di depressione che favoriscono l’accumulo di placca ed innalzano il rischio di carie e patologie parodontali. L’interfaccia smalto-composito, esaminata con l’ausilio dell’analisi profilometrica e del SEM, al contrario, non subisce alterazioni dopo trattamento sbiancante.
• Riassorbimento cervicale associato allo sbiancamento del dente non vitale qualora non si allestisca un opportuno isolamento.

Prodotti sbiancanti fluorati

Il potere sbiancante dei prodotti arricchiti con fluoro non risulta compromesso rispetto ai prodotti tradizionali, né tanto meno la fluoroprofilassi post sbiancamento è in grado di inficiare il trattamento stesso.

La remineralizzazione dello smalto trattato con agenti sbiancanti inoltre avviene più rapidamente e l’entità della perdita di sostanza dura è minore; pertanto i denti esposti a sbiancamento fluorato presentano maggiore resistenza alla dissoluzione acida (carie) rispetto ai denti non affatto sbiancati. L’applicazione topica preliminare di vernici al fluoro, dal canto suo, è efficace nel ridurre la disidratazione della dentina durante lo sbiancamento e quindi l’ipersensibilità.

Profilo di sicurezza

I parametri di sicurezza degli agenti sbiancanti vengono definiti secondo gli effetti rilevati sui tessuti duri dentali, l’organo pulpodentinale, i tessuti molli orali e in caso di ingestione del prodotto in ambito di sbiancamento extracoronale del dente vitale. Riguardo ai tessuti molli, l’attenzione è rivolta ai potenziali effetti tossici dei radicali liberi rilasciati dai perossidi in grado di reagire con proteine, lipidi e acidi nucleici, provocando danno cellulare. Il perossido di idrogeno è pertanto una molecola che a concentrazioni pari o superiori al 10% può risultare citotossica ed avere capacità potenzialmente lesiva sulle mucose e sulla pelle, provocando sensazione di bruciore.

I rischi relativi a tali lesioni sono prevalentemente riscontrabili nel caso di sbiancamento professionale alla poltrona, eseguito generalmente con prodotti veicolanti perossido di idrogeno al 25% o più, qualora non si provveda ad un’adeguata protezione dei tessuti gengivali. Nessun rischio per la salute orale e sistemica risulta, al contrario, associato allo sbiancamento dentale professionale domiciliare, eseguito con prodotti approvati dall’ADA contenenti perossido di carbammide al 10% (equivalente a 3,5% di perossido di idrogeno).

Nel caso dei tessuti duri, i rischi includono l’aumento temporaneo della sensibilità dentinale registrabile nelle prime fasi dello sbiancamento, la cui entità varia a seconda della concentrazione di perossido e del tempo di contatto. E’ opportuno sapere, a tal proposito, che il perossido attraversa facilmente sia smalto che dentina dopo i primi 5-15 minuti di applicazione. Tuttavia non vi sono evidenze di danno a lungo termine a carico dell’organo pulpodentinale (inattivazione enzimatica) in tutti i casi di corretta esecuzione della tecnica. L’incidenza e la gravità della sensibilità sembrano dipendere dalla qualità del prodotto, dalla tecnica scelta e dalla risposta individuale allo sbiancamento.

Successo dello sbiancamento

La durata del trattamento e le aspettative sul risultato dipendono dall’eziologia delle macchie (difetti genetici o di sviluppo, cambiamenti relativi all’età, colorazioni estrinseche, aspetti intrinseci) e dalla diagnosi, così come dal prodotto scelto e dalla modalità di applicazione. In generale, le macchie scure rispondono bene allo sbiancamento, mentre le macchie bianche non subiscono cambiamenti, sebbene tendano a risultare meno evidenti perché il contrasto con i denti vicini si attenua. Utilizzando la tecnica dei trays (mascherine individuali), i denti normalmente sbiancano in un tempo compreso tra 3 giorni e 6 settimane. Le macchie di nicotina possono impiegare 1-3 mesi e le macchie da tetracicline 2-6 mesi o più di applicazione notturna. Il tipo di macchia ed il colore iniziale del dente vanno tenuti in considerazione; le pigmentazioni localizzate al colletto dell’elemento dentario, quelle di colore grigio scuro o blu e le discromie severe da tetracicline sono difficili da trattare.

Indagini preliminari

Un esame clinico endorale completo delle radiografie necessarie rappresenta lo strumento che ci consente di formulare una corretta diagnosi e di utilizzare i prodotti sbiancanti in condizioni di sicurezza ottimale. Deve pertanto sempre precedere il trattamento sbiancante. La raccolta di informazioni utili (pregressa o attuale ipersensibilità dentinale, presenza di ricostruzioni, disfunzioni temporo-mandibolari, allergia al lattice, al silicone e a sostanze sbiancanti) ci può guidare nella scelta della metodica da preferire per ciascun paziente.

Scelta del prodotto

L’agente sbiancante ideale dovrebbe essere formulato a pH neutro. Il perossido di carbamide risulta più efficace durante le ore notturne in quanto l’urea provoca l’innalzamento del pH ai valori desiderati. Il perossido d’idrogeno presenta basso pH e breve durata d’azione. Pertanto le formulazioni sbiancanti contenenti perossido di idrogeno richiedono minor tempo di contatto ma un maggior numero di applicazioni e quelle contenenti perossido di carbammide impiegano pochi giorni ma esigono un maggior tempo di contatto. La scelta del prodotto, dunque, va confrontata con le abitudini e lo stile di vita del paziente, oltre che con l’eventuale ipersensibilità dentinale, il tipo di macchie e la presenza di lesioni cariose.

Sbiancamento dei denti vitali

Lo sbiancamento esterno (extracoronale) viene realizzato applicando sulla superficie del dente da trattare il principio attivo in grado di diffondere all’interno dei tessuti duri, senza apportare danni enzimatici all’organo pulpodentinale. Dopo aver attentamente isolato i tessuti molli, l’agente sbiancante può essere adattato alla superficie da trattare.

Di seguito è illustrato un caso di sbiancamento domiciliare della sola arcata superiore con perossido di carbammide al 15% per 3 notti per evidenziare il miglioramento cromatico; successivamente la paziente, soddisfatta del risultato conseguito, ha effettuato il medesimo trattamento all’arcata mandibolare.

Trattamento professionale alla poltrona

Rappresenta la metodica di sbiancamento più comunemente seguita dagli operatori, richiede breve durata e garantisce risultati evidenti già dopo una sola seduta. E’ indicata per il trattamento della pigmentazioni generalizzate delle arcate dentarie o limitate ad aree specifiche di un singolo elemento dentario, come in caso di alcuni tipi di fluorosi, e può essere monitorata dallo specialista per tutto il corso del procedimento. Ha inoltre il vantaggio di poter essere interrotto in qualsiasi momento.

Indicazioni

• Pigmentazioni acquisite o di sviluppo.
• Pigmentazioni dello smalto e della dentina.
• Pigmentazioni giallo-brune.
• Pigmentazioni giallastre relative all’invecchiamento.
• Pigmentazioni da tetracicline di entità lieve-moderata (degradazione delle strutture chinoniche insature).

Controindicazioni

• Pigmentazioni severe da tetracicline.
• Ipoplasia ad aspetti fissurati.
• Denti con incrinature e linee di frattura.
• Denti con estese ricostruzioni estetiche.
• Datologie in atto (carie, lesioni periapicali, etc).
• Denti ipersensibili alla pressione, al freddo, al tatto, ai cibi dolci.
• Abitudini di vita (fumo di tabacco).
• Aspettative inverosimili del paziente.
• Denti estesamente consumati per attrito, abrasione o erosione.
• Il trattamento alla poltrona può avvalersi della fotoattivazione con luce alogena, LED o laser e del metodo termocatalitico. Uno studio recente, condotto sulla variazione di temperatura intrapulpare associata a sbiancamento eseguito con perossido di idrogeno al 35%, ha messo in luce che l’attivazione Nd:YAG laser provoca il maggior innalzamento di temperatura (4,325°C) e l’attivazione LED il minore (0,975°C).

Facendo riferimento ai risultati di un altro studio relativo agli effetti della variazione termica sulla polpa, è stato dimostrato che un incremento di 5,6°C può causare danni irreversibili (necrosi nel 15% dei casi). Esclusivamente l’applicazione della luce LED può, dunque, essere considerata sicura. Il ricorso a fonti di calore per accelerare lo sbiancamento comporta il rischio di riassorbimento cervicale, pertanto è sconsigliabile.

Sbiancamento domiciliare

È la procedura di sbiancamento più comunemente riservata ai pazienti, sotto la costante supervisione dello specialista. La sua pratica metodica si avvale di trays individuali (mascherine in silicone morbido) riempiti con un gel veicolante perossido di carbammide al 10% (concentrazione approvata dall’ADA che ne garantisce l’uso sicuro ed efficace), generalmente indossati durante le ore notturne per circa 1-2 settimane.

Sbiancamento dei denti non vitali

Lo sbiancamento intracoronale coinvolge la porzione coronale di elementi dentari trattati endodonticamente per rimuovere pigmentazioni intrinseche legate a emorragia pulpare, incompleta rimozione del tessuto necrotico, uso di materiali per il riempimento canalare a base di eugenolo o sali d’argento. Tale metodica si presenta semplice, conservativa, con vantaggioso rapporto costo-beneficio e risulta efficace anche dopo molti anni dalla terapia canalare o dalla comparsa della discromia.

Dopo aver rimosso i materiali da otturazione endodontica dalla camera pulpare ed aver allestito una accorta protezione con materiali adesivi (cemento vetro-ionomerico) posti 1-2 mm apicalmente al margine gengivale libero, può essere alloggiato l’agente sbiancante capace di diffondere all’interno dei tubuli dentinali ossidando e sbiancando i pigmenti presenti. E’ importante verificare la presenza di eventuali residui di tessuto nella camera pulpare che devono essere attentamente rimossi, onde evitare la formazione di macchie a terapia sbiancante terminata.

La giunzione amelo-cementizia, inoltre, rappresenta la zona di più facile esposizione dei tessuti parodontali, pertanto va opportunamente protetta dal contatto con sostanze chimiche e dal calore. Il successo della terapia dipende principalmente dall’eziologia, dalla diagnosi corretta e dalla scelta della tecnica appropriata a ciascun caso.

Lo sbiancamento intracoronale è definito anche “walking bleach” (l’agente sbiancante è lasciato in situ per alcuni giorni) è attualmente considerato il metodo di elezione in quanto richiede minor tempo alla poltrona, è più sicuro ed è più confortevole per il paziente.

Di seguito è illustrato un caso di sbiancamento di dente non vitale (elemento 21) trattato mediante abbinamento di sbiancamento professionale alla poltrona (miscela di perborato di sodio mono-idrato e perossido di idrogeno al 35% equivalente a 130 volumi) e walking bleach (perossido di carbammide al 30%).

Agente sbiancante

• Perossido di idrogeno (35%).
• Perborato di sodio mono-, tri- e tetra-idrato.
• Perossido di carbammide.

Usati da soli o miscelati tra loro. Il perossido di carbammide al 37% è dotato di ottime capacità di penetrazione della dentina, sebbene alteri lievemente la micro durezza delle pareti dentinali esterne. Il perborato di sodio mescolato con perossido di idrogeno al 30%, al contrario, non penetra tanto profondamente la dentina e non ha effetti sulla micro durezza. L’associazione del principio attivo con una sorgente di calore, inoltre, è sconsigliabile per evitare complicanze e danni post sbiancamento.

Indicazioni

• Pigmentazione di origine pulpare.
• Pigmentazione della dentina.
• Pigmentazioni che non rispondono al trattamento extracoronale.

Controindicazioni

• Pigmentazioni superficiali dello smalto.
• Anomalie di sviluppo.
• Ingenti perdite di tessuto dentinale.
• Presenza di lesioni cariose.
• Otturazioni pigmentate.

Reazioni avverse

• Riassorbimento cervicale.
• Aumento della permeabilità dentinale.
• Indebolimento delle proprietà fisiche dei tessuti duri.

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Le malattie cardiovascolari comprendono patologie croniche ad eziologia multifattoriale che interessano cuore e vasi sanguigni e rappresentano la principale causa di morte negli U.S.A., in Europa ed in Asia. Di queste, la più importante colpisce le arterie coronarie (coronaropatia) deputate al trasporto di sangue ossigenato al cuore. Queste, a causa del loro piccolo diametro, in caso di ostruzione prolungata del flusso ematico (aterosclerosi), non sono più in grado di apportare ossigeno e nutrienti al miocardio. Il restringimento del lume vascolare per aterosclerosi è provocato dall’accumulo di depositi di colesterolo, esteri del colesterolo, ioni calcio, fibroblasti e cellule del sistema immunitario nel contesto delle pareti vasali. Le placche che ne derivano possono frammentarsi e formare trombi in grado di migrare e occludere distalmente arterie di diametro inferiore provocando necrosi della zona colpita (infarto del miocardio o ictus cerebrale).

Dall’osservazione che ai fattori di rischio noti (ipertensione, diabete mellito, età, alti livelli plasmatici di colesterolo e trigliceridi, fumo, stress, consumo di alcool ecc..) è possibile ricondurre solo i 2/3 dei nuovi casi di malattie cardiovascolari si è mosso l’interesse degli studiosi alla ricerca di nuovi possibili fattori di rischio. Dagli studi condotti negli ultimi decenni emerge che l’infiammazione gioca un ruolo importante nella patogenesi dell’aterosclerosi e che l’instaurarsi di una reazione infiammatoria cronica sistemica aumenta il rischio di accidenti cardiovascolari.

Considerando poi l’esistenza di elementi comuni (età, diabete mellito, stress, fumo) nell’ambito dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari e della malattia parodontale, infiammazione cronica ad eziologia multifattoriale dei tessuti di sostegno del dente, l’attenzione della comunità medica ed odontoiatrica mondiale nell’ultimo decennio si è prestata allo studio di una possibile associazione tra le due patologie.

ASSOCIAZIONE MALATTIE CARDIOVASCOLARI-MALATTIA PARODONTALE

Un’attenta revisione della letteratura suggerisce l’esistenza di un legame tra malattia parodontale e disturbi cardiovascolari che si esprimerebbe attraverso due differenti meccanismi. Il meccanismo diretto consiste nell’ipotesi della traslocazione di batteri patogeni parodontali dai tessuti orali al torrente circolatorio (batteriemia) e da qui a siti distanti in corso di terapia causale o dopo semplice sondaggio parodontale.

A supportare tale ipotesi ci sono la capacità mostrata da P. gingivalis di invadere in colture cellulari la parete endoteliale ed il reperimento di patogeni parodontali nelle placche ateromasiche in preparati ottenuti da endoarterectomia carotidea .

Il meccanismo indiretto fa invece riferimento alla produzione locale di mediatori dell’infiammazione in grado di raggiungere il sistema circolatorio e causare danni vascolari a distanza. Il rilascio di Interleuchine e tumor necrosis factor-a da parte di monociti e cellule endoteliali, dunque, evocherebbe la secrezione epatica di proteine della fase acuta, proteina C reattiva e fibrinogeno, aptoglobina, a-1, antitripsina che possiedono la capacità di favorire la deposizione di lipoproteine a bassa densità e colesterolo lungo le pareti vascolari arteriose, l’aggregazione piastrinica e l’attivazione della cascata della coagulazione con conseguente aumento del rischio trombo genetico.
Tale ipotesi assume maggiore forza se si considera in accordo con l’evidenza scientifica che pone in relazione altre patologie infiammatorie quali LES (Lupus Eritematoso Sistemico) ed artrite reumatoide con un crescente rischio cardiovascolare.

Questo effetto indiretto della malattia parodontale è supportato dall’associazione rinvenuta in diversi studi clinici ed epidemiologici tra tale malattia con elevati livelli plasmatici di proteina C reattiva ed altri biomarkers infiammatori. Studi di coorte e caso-controllo hanno inoltre mostrato un’associazione con la disfunzione endoteliale (la disfunzione endoteliale può influenzare il lento processo di aterogenesi ed in presenza di flogosi acuta può scatenare un evento cardiovascolare acuto), aterosclerosi ed aumento del rischio di malattia del miocardio ed infarto.

STUDIO DI M. TONETTI

Partendo appunto dal presupposto che una reazione infiammatoria sistemica può provocare danni vascolari, il lavoro di Maurizio Tonetti e del suo gruppo di ricercatori pubblicato nel 2007 si è rivolto alla ricerca di questo possibile legame che coinvolgerebbe la malattia parodontale sulla base dell’osservazione degli effetti della terapia causale meccanica sulla funzione endoteliale valutata a distanza di 6 mesi di tempo dall’inizio del trattamento. In tale indagine condotta su 120 pazienti affetti da parodontite grave diffusa (con profondità di sondaggio >6 mm e perdita di osso alveolare marginale >30% a carico del 50 % o più di denti presenti nelle arcate dentarie) vengono misurati prima di cominciare la terapia alcuni parametri quali la funzione endoteliale basata sulla variazione di diametro dell’arteria brachiale durante il flusso (espressa in percentuale, dal livello di riferimento al diametro massimo raggiunto nell’intervallo tra 45 e 75 secondi dopo il rilascio della pressione sanguigna), i biomarkers infiammatori, i markers della coagulazione e l’attivazione endoteliale e poi confrontati con i risultati ottenuti 1, 7, 30, 60 e 180 giorni dopo l’inizio della terapia. Da questo studio sono stati esclusi tutti i pazienti affetti da malattie sistemiche o che abbiano già sofferto di malattie infettive acute o croniche o che abbiano assunto farmaci antibiotici fino a tre mesi prima del reclutamento per la sperimentazione. A tutti sono state fornite appropriate istruzioni di igiene orale e ai pazienti facenti parte del gruppo di controllo viene effettuata la rimozione meccanica del tartaro mediante scaling sopragengivale e polishing. I pazienti appartenenti al gruppo in terapia intensiva sono stati sottoposti a full-mouth disinfection e rimozione sopra e sotto gengivale di tartaro, root planing previa somministrazione di anestesia locale, polishing, estrazione dei denti non recuperabili, posizionamento di microsfere di minociclina nelle tasche parodontali .

RISULTATI DELLO STUDIO DI M. TONETTI

Una chiara riduzione della dilatazione mediata dal flusso e un aumento significativo dei livelli di proteina C reattiva, Interleuchina 6, Selectina-E marker solubile di attivazione endoteliale, fattore di von Willebrand sono stati osservati nel gruppo in terapia intensiva (61 pazienti) già dopo 24 ore dall’inizio del trattamento. Dopo un tempo di 60 giorni e 180 giorni i parametri studiati riferiti al gruppo in terapia intensiva risultano invertiti rispetto al gruppo di controllo. La dilatazione mediata dal flusso è aumentata e i livelli plasmatici di E-selectina solubile sono diminuiti. Il miglioramento della funzione endoteliale osservata dopo 6 mesi dalla terapia parodontale si associa alla riduzione del numero di lesioni parodontali e dei siti con sanguinamento al sondaggio.

CONCLUSIONI

La conclusione di tale studio è che in corso di trattamento parodontale meccanico intensivo, non associato a somministrazione sistemica di farmaci, si scatena una reazione infiammatoria sistemica acuta di breve durata e si verifica un peggioramento temporaneo della funzione endoteliale. Dopo circa 6 mesi dalla terapia, al contrario, insieme al miglioramento della salute orale (riduzione degli indici parodontali) si guadagna un recupero della funzione endoteliale con un aumento della elasticità delle arterie.

Si può dunque affermare l’esistenza di un’associazione diretta tra malattia parodontale non trattata, disfunzione endoteliale e aterosclerosi con conseguente aumento del rischio di malattia del miocardio ed infarto nei pazienti parodontopatici.

Di conseguenza è importante realizzare una cooperazione interdisciplinare con finalità preventive tra cardiologo, odontoiatra e medico internista allo scopo di rendere consapevoli i pazienti dell’esistenza di questa associazione con le patologie cardiovascolari e sottoponendoli alle cure parodontali necessarie.

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L’ipersensibilità dentinale rappresenta una patologia odontoiatrica di grande interesse clinico. Si manifesta come sintomatologia dolorosa, generalmente localizzata ad uno o più elementi dentari che presentano esposizione del tessuto dentinale, evocata da stimoli di varia natura (termici, tattili, chimici od osmotici) i quali agiscono in assenza di altre patologie dentarie. Traumi cronici quali attrito, abrasione ed erosione a carico di elementi dentari vitali possono rimuovere in alcuni punti lo smalto o il cemento che normalmente proteggono la dentina provocandone l’esposizione ed il conseguente contatto diretto tra ambiente esterno intraorale e tessuto pulpare dentale [In alcuni individui può non esservi contatto a livello cervicale tra smalto e cemento per variabilità anatomica]. La comparsa dei sintomi dolorosi può colpire qualsiasi elemento dentario e pazienti di ogni età con maggior incidenza negli individui di sesso femminile che hanno dai 20 ai 40 anni (1, 2). Si osserva inoltre con maggior incidenza nei pazienti affetti da malattia parodontale (3, 4), con comparsa transitoria nei pazienti sottoposti a terapia di deep scaling, root planing e chirurgia parodontale (5) ed in corso di sbiancamento dentale e terapie conservative (6). Il ruolo del fattore placca batterica nella comparsa della patologia rimane tuttavia controverso. L’accumulo di placca sulle superfici radicolari e la sua azione demineralizzante della struttura dentaria può essere associata all’apertura degli orifici dei tubuli dentinali (7). Secondo alcuni autori i pazienti in grado di mantenere un buon controllo della placca hanno minore probabilità di sviluppare ipersensibilità dentinale (8). In opposizione a questi risultati appare interessante l’osservazione di molti pazienti che malgrado presentino recessioni gengivali associate a minimi accumuli di placca lamentano una sintomatologia da ipersensibilità dentinale (9,10).

Definizione: Sensazione di dolore breve ed intensa evocata da stimoli fisici o chimici non riconducibili ad altre patologie dentali (11)

Eziologia: L’associazione tra pervietà dei tubuli dentinali e sintomatologia dolorosa è spiegata dalla nota teoria idrodinamica di Brannstrom. L’applicazione di uno stimolo in grado determinare una perturbazione del fluido dentinale contenuto all’interno dei tubuli (contrazione, espansione, spostamento) che attiva meccanicamente i barocettori delle terminazioni nervose dell’organo pulpo-dentinale (fibre A-d) può causare dolore. La generazione del potenziale d’azione nel nervo intradentale è responsabile della sensazione dolorosa avvertita dal paziente (12, 13). In particolare l’abbassamento termico, la disidratazione ottenuta mediante getto d’aria, l’evaporazione e l’applicazione di uno stimolo osmotico (zucchero, acido, sale etc.) inducono lo spostamento centrifugo del fluido tubulare e sono in grado di attivare più efficacemente le terminazioni nervose rispetto a stimoli tattili e termici di innalzamento della temperatura che producono lo spostamento del fluido in direzione della polpa (14, 15). Il 75% dei pazienti affetti da ipersensibilità dentinale lamenta, infatti, dolore al contatto con uno stimolo termico (freddo) (16).

Lesione iniziale: L’apertura dell’estremità esterna dei tubuli dentinali si verifica quando lo smear layer o la sostanza intratubulare vengono rimossi (17) meccanicamente (abrasione) o chimicamente (erosione). [L’erosione acida sembra essere il fattore causale predominante (18)].

Sede delle lesioni: Il margine cervicale è interessato in più del 90% dei casi sia sul versante vestibolare che linguo-palatale (16). [La perdita di smalto e ancor più una recessione gengivale rappresentano gli elementi fondamentali nell’eziologia dell’esposizione dentinale (18)].

Prevalenza: Sostanziali differenze nell’ambito delle popolazioni studiate e dei metodi investigativi utilizzati dai diversi autori generano un ampio intervallo di valori di prevalenza (4-57%) (19, 20). La prevalenza dell’ipersensibilità dentinale varia dal 60 al 98% nei pazienti affetti da malattia parodontale (3). Il picco di incidenza cade alla fine della terza decade di vita e decresce nel corso della quarta e quinta decade (1, 2). La riduzione della permeabilità dentinale e della sensibilità nervosa col procedere dell’età, la formazione di dentina secondaria, l’uso prolungato di dentifrici e collutori al fluoro possono infatti occludere i tubuli dentinali esposti e ridurre la sensibilità (21).

Distribuzione: Premolari superiori, primo molare superiore e incisivi superiori ed inferiori sono gli elementi dentari maggiormente interessati dal fenomeno dell’ipersensibilità dentinale (22, 23). Essa sembra inoltre avere una leggera predilezione per il sesso femminile (22, 1, 24).

Diagnosi differenziale:

• lesione cariosa con interessamento dentinale
• iperemia pulpare
• frattura delle cuspidi
• restauri infiltrati
• solchi palato gengivali
• scheggiature o fratture dentali (25, 26)
• elementi preparati protesicamente in assenza di cementi definitivi.

Diagnosi clinica: La diagnosi può essere definita solo dopo aver raccolto i dati anamnestici del paziente, aver esaminato clinicamente e radiograficamente il caso e aver escluso altre condizioni patologiche (diagnosi differenziale). Il tipico dolore transitorio che si manifesta in risposta a stimolazione dell’elemento dentario colpito può essere provocato dall’operatore con l’uso di una sonda odontoiatrica o di un getto d’aria allo scopo di registrare la valutazione soggettiva del paziente sulla severità del disturbo e seguirne l’andamento nel tempo (11, 27).

Sintomatologia: L’ipersensibilità dentinale può presentarsi come sensazione non piacevole e non confortevole. Il dolore descritto dal paziente può essere definito lieve o intenso, vago o specifico, intermittente o costante (28).

Fattori di rischio:

• tecniche scorrette di spazzolamento
• uso scorretto del filo interdentale
• uso di dentifrici ad elevato indice di abrasività
• presenza di sostanze acide di origine esogena o endogena nel cavo orale
• traumi cronici dovuti ad abitudini viziate (digrignamento dei denti in situazioni di stress)
• piccole fratture dentali
• perdita di sostanza dentale al colletto del dente presumibilmente dovute a trauma occlusale (abfraction)
• interventi di chirurgia parodontale
• esposizione di dentina al colletto associata a perdita di gengiva aderente
• difetti dello sviluppo di smalto e dentina
• otturazioni fratturate
• preparazioni protesiche (esposizione di 70000 tubuli per mm2 ).

Terapia professionale: E’ un trattamento più complesso indicato nel caso di ipersensibilità localizzata ad uno o pochi elementi dentari. I principi attivi contenuti nei prodotti disponibili in commercio per il controllo dell’ipersensibilità dentinale sono:

• floruri: floruro di sodio in pasta dentifricia o in soluzione concentrata e floruro stannoso in soluzione acquosa o in gel a base di glicerina e carbossimetilcellulosa riducono in vitro la permeabilità della dentina (29) probabilmente attraverso la precipitazione di floruro di calcio insolubile sulla superficie dentinale promuovendo l’obliterazione dei tubuli esposti (7).

• Nitrato di potassio: gli ioni potassio contenuti in pasta dentifricia al 5% a bassa abrasività o in gel biadesivo al 5 e 10% grazie al loro effetto depolarizzante riducono l’eccitabilità nervosa in modelli animali (30, 31, 32).
• Ossalati: l’ossalato di potassio al 3% e l’ossalato ferrico al 6,8% riducono la permeabilità dentinale ed occludono i tubuli esposti più efficacemente in vitro (33, 34) che nella pratica clinica (35).
• Fosfato di calcio: occlude in vitro (36, 37) i tubuli dentinali e ne riduce la permeabilità.
• Idrossido di calcio: occlude i tubuli dentinali attraverso il legame degli ioni calcio ai radicali liberi proteici ed aumenta il grado di mineralizzazione della dentina esposta. Ha azione immediata ma di breve durata pertanto necessita di ripetute applicazioni (38) e può irritare il margine gengivale (39).
• Resine e adesivi: l’uso di questi materiali va riservata solo ai casi di ipersensibilità specifica e localizzata. Sebbene essi esplichino una buona azione desensibilizzante il rischio di rottura molecolare e conseguente esposizione dei tubuli resta elevato e rappresenta un limite nell’impiego di tali composti (28)
• Idrossinanoapatite: occlude i tubuli dentinali grazie alla capacità di formare un precipitato non riassorbibile ad alta affinità per le fibrille collagene.
  [Nella nostra pratica clinica un prodotto rivelatosi particolarmente efficace è la soluzione desensibilizzante per uso professionale Twin Pro che si compone di una soluzione di sali solubili di potassio (verde) in grado di inibire la stimolazione delle fibre nervose mediante rilascio prolungato di ioni potassio (meccanismo d’azione chimico) e di una soluzione di Sali solubili di calcio e stronzio (giallo) responsabile dell’occlusione meccanica dei tubuli dentinali (meccanismo d’azione fisico)].

Procedure alternative:

• Ionoforesi in associazione alla somministrazione di fluoro: grazie al flusso di corrente elettrica in grado di facilitare la diffusione degli ioni fluoro all’interno dei tessuti, tale trattamento comporta un’immediata riduzione della sensibilità. Tuttavia i sintomi tendono a ripresentarsi dopo un periodo di circa sei mesi (40).
• Utilizzo del laser: l’irradiazione con il laser Nd:YAG in associazione con la somministrazione di vernici contenenti floruro di sodio ha mostrato la capacità di occludere più del 90% dei tubuli dentinali (41) così come la terapia combinata laser CO2 –applicazione di gel al floruro stannoso si è rivelata efficace nell’occlusione dei tubuli per un periodo di circa sei mesi (42, 43).

Terapia domiciliare: ha il vantaggio di essere semplice e poco costosa ed indicata per il trattamento della ipersensibilità diffusa. I prodotti commerciali di impiego sono dentifrici e collutori contenenti uno o più agenti desensibilizzanti:

• Sali di potassio: dentifrici a base di nitrato di potassio al 5% o cloruro di potassio al 3,75% si sono dimostrati efficaci nella terapia desensibilizzante (44, 45)
• Sali di potassio e fluoro: dentifrici contenenti nitrato di potassio al 5% e fluoruro stannoso allo 0,454% veicolato da una pasta a base di silicio (44, 46) oltre a garantire una consistente riduzione dell’ipersensibilità dentinale hanno mostrato in uno studio in vitro di essere dotati della più bassa conduttanza idraulica e di fornire il più elevato flusso di ioni potassio all’interno del tessuto dentinale (47).

Ruolo degli eccipienti. Ulteriori studi sono necessari per determinare in che misura la presenza di altre sostanze come monofluorofosfato di sodio, fluoruro di sodio, fluoruro di stagno e agenti antiplacca possa compromettere l’azione desensibilizzante delle formulazioni suddette. Alcuni studi condotti sull’aggiunta degli agenti antiplacca triclosan e citrato di zinco hanno dimostrato che tali composti non interferiscono con l’efficacia dei prodotti a base di sali di potassio (nitrato e citrato di potassio) (45, 48).

Prevenzione: Uno degli aspetti tanto importante quanto spesso sottovalutato dalla maggior parte degli operatori odontoiatrici è quello relativo alle misure preventive. Un valido piano di trattamento dovrebbe prevedere l’identificazione e l’eliminazione dei fattori causali predisponenti come l’assunzione da parte del paziente di sostanze acide di origine esogena o la presenza di acidi endogeni che vengono a contatto con la cavità orale ed il trauma da spazzolamento. Il ruolo che gli agenti erosivi giocano nella comparsa dell’ipersensibilità dentinale è noto e ben documentato (26, 18). Fonti acide esogene (frutta, succo di frutta, yogurt, cola, vino) ed endogene (reflusso gastrico e rigurgito) sono in grado di provocare lesioni dello smalto (erosione) e di rimuovere lo smear layer ed aprire i tubuli dentinali. Il danno al tessuto dentale si aggrava associando all’assunzione di sostanze acide l’uso di dentifrici con elevato indice di abrasività (18).
La raccomandazione più appropriata da fare al paziente consiste nello sconsigliare di lavare i denti per almeno due o tre ore dopo il consumo di cibi o bevande acide per evitare il dannoso coeffetto erosione acida-abrasione (11, 18).

Conclusioni: Definire anamnesticamente il ruolo dei fattori causali della lesione da ipersensibilità rappresenta il punto di partenza per l’odontoiatra che si confronti con pazienti che riferiscono sintomi dolorosi da ipersensibilità dentinale. E’ importante identificare tali fattori allo scopo di programmare un corretto piano di trattamento che contempli, oltre alle strategie di management professionale e domiciliare, anche la prevenzione dell’ipersensibilità dentinale. La gestione del paziente con ipersensibilità può essere dunque affrontata con l’impiego di principi attivi che riducono drasticamente la sensibilità dentinale e, ancor più importante, fornendo le istruzioni relative all’eliminazione delle abitudini di vita scorrette responsabili delle recidive della patologia.

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Dott.ssa Natascia Raciti

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Affinità di legame e Potenza biologica

La potenza antiriassorbitiva dei bifosfonati dipende da due parametri: l’affinità di legame alla matrice ossea e la capacità di inibire l’attività osteoclastica. L’affinità di legame dei vari bifosfonati alla matrice ossea dipende dal gruppo molecolare presente nella catena R1 ed è incrementata dalla presenza di un gruppo -OH o -NH2 in questa posizione. Le differenti affinità dei bifosfonati condizionano la quantità di farmaco che si accumula, la persistenza nella matrice ossea e la durata d’azione.

In ordine crescente di affinità abbiamo:
Clodronato, etidronato,pamidronato, risedronato, ibandronato, alendronato, zolendronato [3]

Struttura chimica

Indicazioni

• Osteoporosi post-menopausale e maschile

• Malattia di Paget
• Osteogenesi imperfetta
• Ipercalcemia in corso di neoplasie maligne
• Metastasi ossee.
• Complicanze di interesse odontoiatrico Osteonecrosi delle ossa mascellari
  Può colpire soggetti sottoposti a terapia con bifosfonati somministrati per via endovenosa (zolendronato e/o pamidronato) e per via orale (alendronato, risendronato e ibandronato ad uso cronico) [6].
  Il primo caso documentato risale al 2003 [7].

   

  Definizione: complicanza invalidante a carico dell’osso mascellare e mandibolare, legata all’accumulo di bifosfonati in questi tessuti.
  Sede di presentazione:
  • mandibola 65%
• mascella 26%
• mandibola + mascella 9% [8].
• Quadro clinico
  Sintomatologia: Può rimanere silente per settimane o mesi fino all’esposizione di osso nel cavo orale e alla superinfezione batterica o trauma dei tessuti molli circostanti [8,9].

  Segni e sintomi riscontrabili:

  • dolore localizzato
• edema dei tessuti molli
• sanguinamento
• parestesie
• infezioni a carico dei tessuti molli
• fistole cutanee.
• Manifestazioni prodromiche:

  • alterazione mucosa parodontale
• alterata cicatrizzazione mucosa orale
• infezioni mucose orali.
• Reperto radiografico: L’evidenza radiografica, riscontrabile solo negli stadi avanzati della patologia, si presenta come area mal definita di osteorarefazione. Si possono, a volte, in concomitanza, osservare aree radiopache riferibili a sequestri ossei.

  Quadro anatomo-patologico

   

  Reperto macroscopico: tessuto osseo di colore bianco-giallastro, non sanguinante, con possibile fistolizzazione verso la cute, circondato da tessuti mucosi in preda all’infiammazione.
  Reperto istologico: aree confluenti di tessuto necrotico, alternate ad aree di tessuto vitale, senza segni di invasione batterica, con conservazione dei canali vascolari. Presenza di tessuto flogistico, batteri, numerose cellule osteoclastiche (spesso non attive) nelle zone circostanti la lesione.
  Epidemiologia: nonostante il crescente numero di casi segnalati in letteratura, non è ancora possibile stimare con precisione l’incidenza. Tuttavia si è osservato che essa presenta andamento tempo e dose-dipendente [10].
  Tempo medio di insorgenza: compreso tra 22 e 39 mesi dall’inizio della terapia con bifosfonati, con tempi più brevi per zolendronato rispetto a pamidronato [8].
  Perché le ossa mascellari? L’accumulo di bifosfonati a livello delle ossa mascellari sembra essere dovuto, da una parte, alla ricca vascolarizzazione e all’elevato turnover osseo che caratterizza q uesti segmenti ossei sottoposti a continui stess meccanici, e, dall’altra, all’affinità di legame all’idrossiapatite di uno specifico bifosfonato [11].
  Possibili conseguenze: Osteomielite per contaminazione batterica.

  Fattori di rischio:

   

  • Principio attivo: tutti i casi di osteonecrosi della ossa mascellari riportati in letteratura si riferiscono agli amino-bifosfonati

  (Ben nota è la forte associazione (94%) tra comparsa dell’osteonecrosi dei mascellari e la somministrazione di zolendronato eo pamidronato, dipendente dall’elevata potenza d’azione di questi farmaci nella soppressione del turnover osseo e dal particolare effetto antiangiogenetico dello zolendronato [12], sebbene siano documentati casi correlati all’uso di alendronato per via orale (4,2%), alendronato in associazione con zolendronato (0,6%), risedronato per via orale (0,3%), risendronato in associazione con zolendronato (0,3%) e ibandronato per via orale (0,3%).

  • Dose e via di somministrazione [13]

  (La dose effettiva a cui è sottoposto il tessuto osseo è, a sua volta, dipendente dalla via di somministrazione del farmaco. Le vie endovenosa ed intramuscolare assicurano una biodisponibilità del 100%, mentre la via orale è caratterizzata da una bassa biodisponibilità (assorbimento di circa lo 0,5-2% del farmaco assunto). L’impiego dello zolendronato e del pamidronato ad elevato dosaggio nella cura delle metastasi osseee e in somministrazione endovenosa, spiega l’alta associazione di questi due farmaci con l’insorgenza di lesioni osteonecrotiche.

   

  • Durata del trattamento

  (Il rischio di osteonecrosi dei mascellari aumenta nei pazienti sottoposti da più di 12 mesi a terapia e.v. con amino-bifosfonati [14]

  • Patologia di base: nella malattia metastatica dello scheletro l’incidenza dell’osteonecrosi dei mascellari è del 10% versus 0,7-1 casi per 100.000 pazienti/anno affetti da osteoporosi [15]
  • Traumatismi iatrogeni o spontanei dei tessuti orali [16]

  (In letteratura è riportata la forte associazione (60-85% dei casi) tra comparsa di osteonecrosi dei mascellari e pregresse manovre odontoiatriche invasive (estrazione di un elemento dentario, implantologia) o uso di protesi dentarie incongrue, con tempo medio di comparsa compreso tra 3 e 12 mesi. E’ tuttavia possibile che una forma subclinica della malattia si nasconda dietro una patologia dentaria [17])

  • Patologie dentarie (presenti nel 29% dei casi) e parodontali (presenti nell’84% di casi) acute e croniche che possano favorire il passaggio di batteri nella cavità alveolare
  • Condizioni patologiche coesistenti
  (Pazienti con deficit del Sistema Immunitario, diabete, neoplasie o in terapia con farmaci immunosoppressori, chemioterapici o corticosteroidi presenterebbero un alto rischio di sviluppare l’osteonecrosi dei mascellari, che, tuttavia, non è stato ancora quantificato [18])

  Gestione del paziente in trattamento con bisfosfonati

  Pazienti non ancora sottoposti a terapia con Amino-bifosfonati e.v. o in cura da meno di 3 mesi	Pazienti in corso di terapia con Amino- bifosfonati e.v. da più di 3 mesi in cui non vi sia evidenza di osteonecrosi delle ossa mascellari
  Valutazione generale salute cavo orale	Mantenimento di un’ adeguato regime di igiene orale
  Esecuzione esame radiografico panoramico	Controllo frequente dei manufatti protesici per evitare lesioni traumatiche ai tessuti molli
  Esecuzione status radiografico endorale	Evitare manovre chirurgiche tranne in casi indispensabili, previa terapia antibiotica locale e sistemica
  Eliminazione foci infettivi	Eseguire terapie non invasive in alternativa a quelle chirurgiche, previa terapia antibiotica locale e sistemica
  Bonifica parodontale
  Bonifica conservativa ed endodontica di e.d. compromessi
  Estrazione di e.d. non recuperabili

  Gestione del paziente affetto da osteonecrosi dei mascellari

   

  Non esistendo ad oggi una vera e propria terapia che possa assicurare la risoluzione della patologia (persino la sospensione della terapia con bifosfonati sembra non sortire effetti migliorativi nei pazienti con osteonecrosi dei mascellari a causa della biodisponibilità a lungo termine e dell’uptake sistemico di questi farmaci [20]), l’obiettivo che il medico, ed in particolare l’odontaiatra, deve perseguire è mirato alla riduzione del dolore e al controllo di infezioni secondarie nella zona necrotica. A questo proposito è raccomandata l’applicazione quotidiana di farmaci antimicrobici (clorexidina 0,12%) o antinfiammatori ad uso topico e la prescrizione di terapia antibiotica sistemica (b-lattamine o macrolidi in caso di allergia alle penicilline e metronidazolo) e antimicotica qualora vi sia il sospetto di un’infezione locale [19]. E’ raccomandata la rimozione conservativa dell’osso necrotico, in caso di necessità, con minimo trauma dei tessuti adiacenti. Tale rimozione è finalizzata alla riduzione dei traumi ai tessuti circostanti la lesione provocati dai bordi taglienti dell’osso necrotico .

  Bibliografia

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  [3] Nancollas GH, Tang R, Phipps RJ et al (2006) Novel insights into actions of bisphosphonates on bone: differencesin interactions with hydroxyapatite. Bone 38:617-627.

  [4] Roelofs A, Thompson K, Gordon S, Rogers MJ (2006) Molecular mechanisms of action of bisphosphonates: current status. Clin Cancer Res 12:6222-62.

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  [11] Cremers SC, Papapoulos SE, Gelderblom H et al (2005) Skeletal retention of bisphosphonate (pamidronate) and its relation to the rate of bone resorption in patients with breast cancer and bone metastases. J Bone Miner Res 20:1543-1547.

  [12] Woo S, Hellstein JW, Kalmar JR (2006) Narrative [corrected] review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 144:753-761

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  Bilezikian JP (2006) Osteonecrosis of the jaw – Do bisphosphonates pose a risk? N Engl J Med 355:2278-2281.

  [16] Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J Clin Oncol 2005, 23(34):8580-7.

  [17] Dunstan C, Felsenberg D, Seibel MJ (2007) Therapy insight: the risks and benefits of bisphosphonates for the treatment of tumor-induced bone disease. Nat Clin Pract Oncol 4:42-55.

  [18] Woo SB, et al. Systematic review: Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006, 144:753-761.

  [19][20] Marx RE, et al. Bisphosphonateinduced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63:1567-1575.

  Altri testi consultati

  Katzung B. G., Piccin-Nuova Libraria-2006 Farmacologia generale e clinica.

  Aggiornamento in tema di Bifosfonati, Organo ufficiale del GIBIS Gruppo Italiano Per Lo Studio Dei Bifosfonati, Yearbook 2006, casa editrice Springer.

  Bertoldo F.,Dalle Carbonare L., Pancheri S., Lo Cascio V., Nocini P.F. L’osteonecrosi della mandibola associata alla terapia con bofosfonati, Selezione Abstract, Vol. VIII n^ 2, maggio 2007.

  Per informazioni:
  zerodonto@gmail.com

  Dott.ssa Natascia Raciti
  natasciaraciti@gmail.com

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