In implantoprotesi è fondamentale il concetto di posizionamento protesicamente guidato di un impianto: l’impianto non deve più essere posizionato dove c’è osso (come si era soliti fare quando non esistevano ancora delle tecniche rigenerative predicibili), ma il chirurgo deve inserire delle fixture di forma e dimensione adeguata ai denti da sostituire in modo da ottenere dei validi profili di emergenza, e nella giusta posizione m-d e v-l in modo che le forze masticatorie possano essere scaricate lungo l’asse dell’ impianto.

Una delle limitazioni anatomiche più frequenti che ci impedisce un corretto posizionamento implantare, è il riassorbimento osseo orizzontale che si verifica in maniera più o meno marcata dopo l’estrazione di un dente.

In effetti in alcuni casi, anche se apparentemente la quota ossea in senso vestibolo-palatale sembrerebbe permetterci l’inserzione della fixture senza dover effettuare alcuna manovra rigenerativa, tale riassorbimento orizzontale sposta il centro della cresta ossea in posizione più palatale. Inserire l’impianto senza riportare il centro della cresta in posizione più vestibolare, ci porterebbe a volte ad avere un profilo di emergenza della protesi non corretto con problemi a medio e lungo termine.

Una delle tecniche ricostruttive più predicibili per aumentare la quota ossea vestibolare è l’osteotomia sagittale della cresta (E.R.E.) sviluppata dai Dott.Bruschi e Scipioni. Tale tecnica ha un’altissima percentuale di successo (98-100%) ed è la tecnica che mostra la minore contrazione volumetrica a lungo termine poiché viene lasciato in situ il piatto osseo vestibolare con una irrorazione sia endostale che periostale che ne limita notevolmente il riassorbimento secondario.

Nel caso preso in esame ci veniva inviato un paziente per l’inserimento di un impianto endo-osseo in zona 13; il dente era stato estratto un anno prima per motivi parodontali.

Il premolare era stato già precedentemente trattato endodonticamente e ricostruito mediante l’ausilio di un perno in fibra di vetro. La paziente si presentava con un pregresso provvisorio in resina acrilica cementato sul 14 e con il 13 in estensione. Tale provvisorio era incongruo sia da un punto di vista estetico, per un croma eccessivamente chiaro, sia da un punto di vista funzionale per la mancanza dell’area di contatto mesiale.

Nella zona in cui deve essere inserito l’impianto, si evidenzia una notevole perdita ossea in senso vestibolo-palatale che ci ha fatto propendere per una tecnica split-crest, sia per ottenere un maggiore spessore osseo per l’inserimento dell’impianto, sia per riuscire a ripristinare al meglio la morfologia ossea della zona andando a ricreare la bozza canina.

E’ stato effettuato un taglio al centro della cresta che si estende intrasulculare distalmente fino al 15 ed un taglio di rilascio mesiale al 12, incidendo un lembo a spessore totale.

Questo tipo di incisione a bisello interno a livello del 14 permetterà un assottigliamento del lembo a livello del premolare consentendo nei mesi successivi la crescita del lembo oltre il margine di preparazione fino al ripristino di una corretta dimensione biologica.

E’ di fondamentale importanza la posizione del taglio in cresta che va eseguito considerando quale sarà il diametro dell’impianto e tenendo presente che questo si appoggerà al segmento osseo palatale che sarà fisso rispetto a quello vestibolare .

Per realizzare la split crest sono state utilizzate le punte soniche Sonosurgery (Komet) del Dott. Agabiti montate su manipolo Sonicflex (Kavo). Mediante tali strumenti, che sfruttano le microvibrazioni del movimento sonico, è possibile ottenere sezioni di taglio di soli 0,2 mm con un controllo ottimale del taglio ed un minimo trauma per l’osso; in questo modo si riesce a preservare una maggiore quota ossea, fondamentale per il successo del nostro atto chirurgico.

Le punte sono costruite in 3 forme che ben si adattano a raggiungere tutte le zone di intervento in bocca, anche le più inaccessibili.

Utilizzando la lama complanare è stato effettuato un taglio al centro della cresta profondo 10 mm.

Con la lama ortogonale, invece, sono stati incisi due tagli verticali sul versante osseo vestibolare che andavano a ricongiungersi con il taglio primario orizzontale. In tal modo è stato scolpito un tassello che può essere mobilizzato vestibolarmente riuscendo a mantenere una continuità ossea nella sua porzione apicale.

Dopo avere creato un primo foro guida per l’inserimento dell’impianto prima con una rosetta poi con una fresa da 1,2 mm, si è proceduto all’espansione del sito mediante l’utilizzo di compattatori ossei Ostwill (Meta).

Tali compattatori di forma conica sono viti di diametro crescente che vengono attivate ruotando manualmente la vite finché non si avverte resistenza e ci consentono una espansione ossea molto controllata senza correre il rischio di una frattura del tassello osseo.

Tali espansori vengono attivati girando la vite molto lentamente sotto irrigazione di fisiologica finché non si avverte resistenza da parte dell’osso. Si attendono quindi 20-30 secondi e si ricomincia ad avvitare nuovamente: le pause periodiche sono parte intrinseca della procedura chirurgica che si avvale della natura viscoelastica dell’osso. Durante tali pause, infatti, i liquidi che sono tra le trabecole compresse escono dagli spazi intratrabecolari e ciò riduce il rischio di frattura del tavolato vestibolare.

Ogni giro completo di vite corrisponde ad un espansione di circa 0,2 mm. Un chiavino dinamometrico ci permette di controllare la resistenza che incontriamo, di dosare perfettamente la forza, e di stabilire quando diventa necessario attendere qualche minuto per operare il giro successivo.

Tale tecnica di espansione controllata permette di scollare il lembo a spessore totale al fine di controllare eventuali deiscenze o fenestrazioni per poter intervenire con manovre rigenerative e di espandere in totale sicurezza l’osso preservandoci dal rischio di fratture del tassello vestibolare.

Si è proceduto, quindi, all’inserimento di un impianto Straumann con superficie SLActive da 3,3 mm di diametro, Standard Plus (con collo liscio di 2 mm) e di 10 mm di lunghezza.

L’impianto è stato affondato di 2 mm per ragioni estetiche.

La superficie SLActive velocizza l’osteointegrazione dell’ impianto che può essere caricato già dopo 6 settimane all’arcata superiore.

E’ stata poi avvitata una vite tappo di 3 mm per condizionare il tragitto transmucoso.

Il gap di circa 2-3 mm che si era venuto a creare tra le due corticali ossee in seguito alla split crest è stato riempito con chips ossei prelevati mediante un grattino per osso Micross (Meta) nello stesso sito chirurgico apicalmente all’impianto stesso.

E’ stato in seguito prelevato del connettivo dalla porzione palatale del lembo, innestandolo vestibolarmente per ispessire ulteriormente i tessuti, cambiarne il biotipo e stabilizzarne la durata nel tempo.

E’ stata quindi effettuata una sutura in Tevdek 4.0 in poliestere intrecciato rivestito di una guaina in ePTFE.

Al termine dell’intervento chirurgico, il vecchio provvisorio è stato scaricato a livello dell’impianto per non interferire con il processo di osteointegrazione ed è stato ribasato per realizzare una corretta area di contatto mesiale. I contatti occlusali sono stati attentamente bilanciati sia in centrica che in lateralità, onde evitare fenomeni di precontatto e/o sovraccarico.

Dopo due settimane sono state rimosse le suture e dopo altre due settimane è stato realizzato un nuovo provvisorio armato in resina acrilica con un aletta di appoggio mesiale sul laterale al fine di incrementare la ritenzione del manufatto e di scaricare in modo più bilanciato le forze occlusali.

Come ricevuto dal laboratorio, il provvisorio presentava un’altezza eccessiva sull’elemento implantare ed è stato scaricato come descritto in precedenza per non trasmettere micromovimenti a livello della vite di guarigione. Il provvisorio è stato ribasato con resina autopolimerizzante e lucidato a specchio a livello dei margini mucosi, ritoccando prima la preparazione del dente 14 portando il margine della spalla in posizione paramarginale. Ad un mese dall’ intervento, è stato possibile valutare l’ottima maturazione dei tessuti molli che cominciano a crescere oltre il margine di preparazione del dente.

Dopo 3 mesi si è proceduto, quindi, al rilevamento dell’impronta definitiva di precisione sia dell’impianto sul 13 che dell’elemento 14 già precedentemente preparato mediante una tecnica ad un tempo con polietere a media e bassa viscosità. Sull’elemento dentario 14 è stata utilizzata la tecnica di dilatazione del solco gengivale con doppio filo mentre sull’impianto in posizione 13 l’impronta è stata rilevata mediante transfer da impronta frizionali non riposizionabili (snap-on).

Dopo le opportune prove, si è quindi giunti alla finalizzazione del caso. Al fine di armonizzare l’asse di emergenza impiantare con gli elementi dentari adiacenti, è stato utilizzato un abutment angolato a 15° in titanio. Sono state realizzate due strutture singole in oro-platino che sono state provate intraoralmente.

E’ stata effettuata una prova biscotto della ceramica feldspatica di rivestimento che ha permesso di effettuare i controlli occlusali del caso e di bilanciare i contatti sia in centrica che in lateralità. Il croma della prova biscotto è risultato eccessivamente chiaro e, pertanto, sono state richieste caratterizzazioni più scure a livello del terzo cervicale di entrambe le corone.

La corona singola a supporto dentario in sede 14 è stata cementata con un cemento definitivo vetro-ionomerico mentre la corona singola a supporto implantare in sede 13 è stata cementata con un cemento provvisorio a base resinosa, potendo sfruttare la ritentività ideale del moncone implantare fornito dall’industria. Al momento della cementazione residuava uno spazio interdentale privo di papilla tra i due restauri.

Già a distanza di 3 settimane, si è osservata una buona maturazione dei tessuti molli con creeping coronale, parziale riempimento di tale spazio e ottimale profilo di emergenza dei restauri. A circa 1 anno dalla cementazione, la paziente tornava a controllo con un riempimento pressoché ottimale dello spazio interprossimale presentando, tuttavia, evidenti abrasioni da spazzolamento scorretto.

Rimosso il traumatismo motivando la paziente ad una corretta tecnica di spazzolamento, si è osservata la restituito ad integrum dei tessuti molli sia dentari che periimplantari dopo circa 3 settimane.

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Quando la distanza M-D tra dente ed impianto è minore di 1,5mm avremo una sicura perdita della papilla in quella zona, dovuta al riassorbimento osseo a carico del dente adiacente.

E’ fondamentale, dunque, anche dover scegliere in ogni sito, l’impianto della giusta misura.
Nel caso di incisivi inferiori saranno utilizzati impianti di diametro ridotto.
Nel caso di incisivi centrali superiori o canini si utilizzeranno impianti da 4mm di diametro.
Nel caso di incisivi laterali si valuterà a seconda della circostanza, in base agli spazi rinvenuti.

In senso corono-apicale, un impianto sommerso dovrà essere inserito con la spalla 3 mm più apicale rispetto la linea che congiunge vestibolarmente la giunzione amelo-cementizia dei denti adiacenti.

Un impianto transmucoso con la porzione extra-ossea di 3 mm (Impianto Straumann), dovrà essere inserito con la spalla più apicale di circa 1 mm rispetto la giunzione amelo-cementizia dei denti adiacenti.

Un inserimento troppo apicale dell’impianto potrà comportare un importante riassorbimento osseo con grosse recessioni e conseguente danno estetico.

In senso V-P, la fixture verrà inserita 1-2 mm più palatale rispetto alla linea che congiunge l’emergenza vestibolare dei denti adiacenti.

In questo caso bisogna porre estrema attenzione allo spessore osseo residuo vestibolare all’impianto. Se tale spessore è minore di 1,5 mm avremo nella maggior parte dei casi un riassorbimento osseo verticale in questa zona che ci porterà ad una inevitabile recessione dei tessuti molli vestibolari.

Nei casi in cui lo spessore è inadeguato, dovremo correggere il deficit mediante tecniche rigenerative o espansive e correggere la morfologia dei tessuti molli andando ad ispessire il biotipo gengivale con innesti connettivali.

Prima di inserire un impianto in zona estetica, bisogna sempre valutare bene i fattori di rischio che potrebbero influenzare i nostri risultati.

Il fumo è sicuramente un fattore molto sfavorevole per il successo della nostra terapia. Il fumo, infatti, può esercitare un’azione negativa sulle procedure di innesto effettuate, nella osteointegrazione degli impianti e nell’ insorgenza di peri-implantite a lungo termine. E’ stato dimostrato che chi fuma più di 10 sigarette al giorno è considerato ad “alto rischio estetico”.

Un ulteriore fattore da considerare è la linea del sorriso del paziente. Una linea del sorriso “media” scopre la metà coronale degli incisivi inferiori ed il labbro superiore sfiora il colletto degli incisivi centrali e dei canini. Quando questa linea è molto alta, sarà presente il classico sorriso gengivale in cui avremo l’esposizione di una porzione più o meno ampia di tessuti molli apicalmente agli incisivi superiori. In questo caso dovremmo porre attenzione all’altezza, alla simmetria ed alla forma dei tessuti molli, che saranno parte integrante della nostra riabilitazione.
In tal caso è fondamentale una corretta gestione dei provvisori per riuscire ad ottenere una buona armonia dei tessuti gengivali.

Un biotipo gengivale sottile e festonato è certamente un fattore ad alto rischio per la nostra riabilitazione estetica. Una gengiva molto sottile non può assicurarci predicibilità nel mantenimento a lungo termine della papilla interprossimale, ed è molto alto il rischio di ottenere recessioni dei tessuti molli. Lo spessore ridotto dei tessuti gengivali, inoltre, potrebbe non riuscire a mascherare il colore grigiastro dell’impianto o di componenti metalliche sub-gengivali.
Per prevenire i rischi legati al biotipo dei tessuti molli, è possibile, in fase chirurgica, ispessire i tessuti molli con innesti connettivali ed aumentare lo spessore osseo vestibolare mediante innesti, per ridurre al minimo il pericolo di recessioni. Per eliminare il grigiore tipico delle componenti metalliche sub-gengivali, è possibile utilizzare, in alternativa, componenti secondarie estetiche in zirconia o allumina.

La valutazione del livello di attacco sui denti adiacenti al sito da trattare è fondamentale per una buona gestione del caso. Se i denti presentano una profondità di sondaggio aumentata, bisogna effettuare un trattamento parodontale prima di poter eseguire un impianto in una zona adiacente.

Quando i denti presentano un deficit di tessuti duri e molli bisogna sempre considerare le aspettative del paziente. In questi casi, infatti, è molto probabile che non ci sarà una completa maturazione della papilla; ciò dipende dalla distanza presente tra il punto di contatto e il livello osseo.
Se tale distanza è >7mm, la papilla non riempirà completamente lo spazio interprossimale.

La sostituzione implantare del dente singolo in zona estetica deve essere sempre approcciata con estrema attenzione da parte dell’implantologo. Quelli che all’apparenza potrebbero sembrare dei minimi difetti di posizionamento, a lungo termine possono portare a problematiche estetiche di difficile risoluzione. Proprio per questo motivo è sempre consigliabile utilizzare come riferimento uno stent che in ogni momento può guidarci durante le nostre manovre chirurgiche.

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TECNICA MINI INVASIVA DI RIALZO DEL SENO MASCELLARE PER VIA CRESTALE

Dott. Fabio Cozzolino

Dott. Giuseppe Cozzolino

L’inserimento di impianti nelle zone posteriori del mascellare superiore può mostrare problematiche tecniche non indifferenti. Molto spesso dobbiamo confrontarci con quote ossee ridotte in senso corono-apicale dovute a riassorbimenti ossei crestali oppure a pneumatizzazione del seno mascellare, soprattutto quando in queste zone sono state effettuate estrazioni già da molti anni.

Se l’altezza ridotta è dovuta principalmente a riassorbimenti ossei crestali, prima di inserire impianti bisogna rigenerare l’osso in senso coronale per evitare la protesizzazione con denti troppo lunghi che comporterebbero un rapporto sfavorevole corona/radice.

Quando invece il riassorbimento è dovuto principalmente alla pneumatizzazione del seno mascellare, è importante valutare la quantità di osso residuo.
Se, infatti, l’altezza ossea è <> 4mm, abbiamo osso a sufficienza per ottenere la stabilità primaria dell’impianto; in questo caso la chirurgia sarà effettuata in un unico tempo eseguendo un mini-rialzo del seno mascellare contestualmente all’inserimento della fixture.

La tecnica di mini-rialzo del seno mascellare mediante osteotomi, illustrata da Summers nel 1994, prevede la preparazione del sito implantare fino a 2 mm dal pavimento del seno. A questo punto, mediante l’utilizzo di un osteotomo concavo, si procede alla frattura dei 2 mm residui di osso e si inserisce il bio-materiale determinando il sollevamento della membrana di Schneider aiutandosi con gli osteotomi . Secondo questa tecnica sarà la spinta del bio-materiale a sollevare il pavimento del seno e gli osteotomi non dovranno mai penetrare nel seno mascellare.

Sollevato il pavimento del seno, si può procedere all’inserimento dell’impianto. La tecnica del mini-rialzo, quando può essere utilizzata, offre notevoli vantaggi rispetto al grande rialzo del seno mascellare.

Con questa tecnica, infatti, il paziente necessita di un unico intervento chirurgico con una morbilità notevolmente inferiore rispetto al grande rialzo, si riducono sensibilmente i rischi di complicanze vascolari ed infine si abbattono sensibilmente i tempi della riabilitazione protesica.

Come svantaggio bisogna dire che con tale tecnica operiamo alla cieca, senza una visibilità diretta e pertanto aumenta notevolmente il rischio di lacerare la membrana di Schneider che a volte risulta avere uno spessore di pochi decimi di millimetro.

In questo lavoro analizziamo un nuovo dispositivo prodotto dalla Meta che dovrebbe permettere di sollevare il pavimento del seno in modo più sicuro e controllato.

Il SinCrest è un kit per rialzo del pavimento del seno mascellare per via crestale composto da frese per manipolo elettrico, stop di profondità di altezze differenti e da un osteotomo manuale. L’osteotomo manuale è stato progettato per ottenere la frattura controllata del pavimento osseo in corrispondenza della mucosa del seno mascellare senza danneggiare la mucosa stessa.

La paziente, di 64 anni, non fumatrice, giunge alla nostra osservazione lamentando una scarsa efficienza masticatoria dopo aver subito l’estrazione dei sesti superiori molti anni prima, non sostituiti protesicamente. Radiograficamente si evidenzia una quota ossea ridotta in altezza a causa della pneumatizzazione dei seni mascellari.

Dalle rx endorali effettuate con centratori di Rinn, e dalla Tac, l’altezza residua è valutata in poco meno di 8 mm. Decidiamo dunque per l’inserimento di impianti contestualmente ad un rialzo del pavimento del seno per via crestale mediante il dispositivo SinCrest.

Effettuiamo l’incisione in cresta con un bisturi Bard Parker n°15 e scolliamo un lembo a spessore totale eseguendo una doppia sutura divaricante sia vestibolare che palatale.

Come fresa iniziale utilizziamo la Locator Drill che lavora solo per 3,5 mm andando a perforare esclusivamente l’osso corticale.

Successivamente utilizziamo la Probe Drill da 1,2 mm di diametro. Per prelevare le frese dal Kit senza toccarle con le mani la Meta mette a disposizione un accessorio detto Drill Gripper. La fresa Probe Drill, a testa piatta, è tagliente esclusivamente in punta; non è perciò possibile esercitare forze di taglio laterali e correggere quindi la direzione del foro implantare .
La profondità di lavoro deve essere calcolata ad almeno 2 mm dal pavimento del seno mascellare mediante l’ausilio della rx endorale. In questo caso, avendo una distanza tra cresta e pavimento di circa 8 mm, è stato inserito uno stop a 6 mm.

E’ necessario a questo punto effettuare una rx endorale avvalendosi dell’ Rx Pin da 1,2 mm per controllare la giusta distanza dal seno mascellare.

Dopo controllo radiografico scendiamo ad una profondità di 6 mm.

Verificata tale distanza, si utilizza la Guide Drill da 3 mm di diametro. Tale fresa lavora solo per 2 mm di profondità e ci garantisce il corretto centraggio della fresa successiva.

Una volta inserito lo stop a 6 mm, infatti, si utilizza la SinCrest Drill da 3 mm di diametro che creerà un preciso alloggio per l’inserimento del dispositivo SinCrest da 3 mm.

Nel video seguente viene illustrato il funzionamento del dispositivo Sin Crest.

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Si comincia, a questo punto, ad avvitare manualmente il dispositivo finchè non compare la banda bianca presente sulla sonda. La comparsa di tale banda indica il raggiungimento da parte del SinCrest della profondità ottenuta con le frese.

A questo punto si ruota l’impugnatura di ½ giro prima in senso antiorario e poi in senso orario esercitando una pressione in direzione assiale. Ripetendo questo movimento di “avvita e svita”, in cui la filettatura del dispositivo rimane assolutamente ferma, si effettuerà un’osteotomia di ½ mm in senso apicale. A questo punto si può procedere ad un nuovo avvitamento del SinCrest che avanzerà di ½ mm in senso apicale. Bisogna sempre valutare con una leggera pressione sulla sonda, la residua resistenza del pavimento del seno. Se la sonda non avanza, bisogna ripetere la sequenza di avanzamento del dispositivo.

Quando scompare la banda bianca, vuol dire che è avvenuta la frattura dell’ opercolo osseo e si può procedere all’inserimento del biomateriale per il rialzo.

Nel Video seguente è illustrato il funzionamento clinico del dispositivo SinCrest
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VIDEO

In questo caso abbiamo utilizzato del Bio-Oss inserito nel seno mediante l’ausilio di un carrier e spinto apicalmente mediante l’uso di osteotomi, avendo l’accortenza di non spingersi oltre gli 8 mm. Infine viene avvitato il maschiatore Straumann per portare il foro ad un diametro di 3,5 mm per poter inserire un impianto Straumann con superficie SLActive da 4,1 mm di diametro e 10 mm di lunghezza che viene affondato di 1,5 mm per ragioni estetiche.

Dopo aver inserito una vite di guarigione da 2 mm di altezza, si è proceduto ad effettuare una sutura a punti staccati in poliestere intrecciato rivestito in ePTFE (Tevdek 4.0)

In conclusione si è rilevato un dispositivo estremamente valido che permette di rialzare la membrana di Schneider in modo estremamente sicuro anche in mani non esperte.

Ha come limite che non può essere utilizzato quando la distanza verticale dal pavimento del seno mascellare al tavolato occlusale del dente adiacente alla sede da trattare è superiore a 23mm e quando ci troviamo di fronte ad un osso di tipo 4 poiché determinerebbe una ridotta stabilità in fase di avvitamento del dispositivo SinCrest.

Secondo noi è da evitarne l’uso anche in caso di profili del pavimento del seno estremamente obliqui poiché in questo caso la lama potrebbe ledere la membrana del seno.

Un altro limite del sistema per noi è stata la sequenza di frese. Lo scarto tra la prima (1,2mm) e la seconda fresa (3 mm) nella preparazione del sito impiantare è di 1,8 mm. Uno scarto molto grande che può sottoporre l’osso a surriscaldamento, ma soprattutto non permette nessuna correzione della direzione del foro impiantare. A questo si può ovviare mediante l’utilizzo delle frese del proprio sistema impiantare.

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TECNICA NUOVA DI ESPANSIONE OSSEA CONTROLLATA : CASO CLINICO MULTIDISCIPLINARE. (PARTE CHIRURGICA ED ORTODONTICA)

FASE PROTESICA

Nelle riabilitazioni implanto-protesiche, la presenza di riassorbimenti ossei orizzontali e/o verticali rappresenta una delle più frequenti limitazioni anatomiche che impedisce il posizionamento degli impianti.

Quando le basi ossee non sono adatte al posizionamento di impianti, possono essere utilizzate tecniche ricostruttive per ripristinare un’anatomia ossea che consenta l’inserimento di impianti di numero e lunghezza tali da permettere una corretta riabilitazione dell’arcata.

In presenza di gravi atrofie orizzontali della cresta, le tecniche attualmente utilizzate per il ripristino di una corretta dimensione vestibolo-orale, sono:

– Tecniche rigenerative (Guided Bone Regeneration);

– Innesti ossei;

– Tecniche espansive;

– Osteodistrazione;

– Osteotomia sagittale della cresta (ERE);

– Estension Crest;

– Tecniche combinate (tecniche rigenerative + tecniche espansive).

La tecnica edentolous ridge expansion (E.R.E.) fu sviluppata nel 1986 e presentata 2 anni più tardi dai Dott. Bruschi e Scipioni. Subendo nel tempo evoluzioni e perfezionamenti è attualmente utilizzata per ristabilire dimensioni oro facciali adeguate di creste alveolari atrofiche durante l’inserzione degli impianti senza l’induzione di membrane e di materiali osteoinduttori o osteoconduttori.

I risultati di uno studio condotto su siti edentuli trattati con la tecnica ERE hanno confermato che nella fessura infraossea creata chirurgicamente si verifica una rigenerazione ossea completa e si ottiene lo stesso grado di osteointegrazione osservato sui vicini siti controllo trattati con la tecnica chirurgica implantare tradizionale. La tecnica utilizza il normale potenziale riparativo dell’osso spugnoso, potenziato da un attento approccio chirurgico con conservazione del periostio, usato in combinazione con le tecniche di guarigione per seconda intenzione. La fessura intraossea è, inizialmente, riempita da un coagulo; quindi con il trascorrere dei giorni (circa 40) inizia la formazione di tessuto osteoide che tende progressivamente (dopo circa 90-120 giorni) a maturare per un incremento della mineralizzazione della matrice e la trasformazione di osteoblasti in osteociti.

I due prerequisiti fondamentali per la rigenerazione ossea dopo split crest sono:

1. una base nutrizionale solida, fornita dallo spessore minimo di 1-1,5 mm dei lembi ossei;

2. un’abbondante irrorazione sanguigna periostale conducente alla neoformazione vasale necessaria per le trabecole neoformate.

Ciò permette di evitare fenestrazioni, deiscenze o necrosi del piatto osseo vestibolare durante le fasi di inserzione e guarigione degli impianti osteointegrati.

La tecnica E.R.E. è indicata in creste a lama di coltello con un’altezza di almeno 10 mm e uno spessore minimo di 4 mm.
Prevede un’incisione crestale per il rilasciamento di un lembo a spessore parziale sia in direzione vestibolare che palatale. Qualora risulti necessario, si eseguono due incisioni di rilascio nei limiti mesiali e distali dell’area chirurgica. Dopo il sollevamento dei lembi si prosegue con un’incisione nell’osso a centro cresta che si approfondisce fino a circa 5-7 mm; si effettuano, poi, due incisioni parallele, transperiostali nella compagine ossea: ne risultano due solchi verticali nel piatto corticale vestibolare. Successivamente uno scalpello è inserito nell’incisione crestale e battuto delicatamente con un martelletto, fino a raggiungere la base della fessura; solo in questo momento dopo aver lavorato come un cuneo, lo scalpello sarà utilizzato come leva per dislocare il piatto buccale in direzione vestibolare.
Il periodo di guarigione degli impianti inseriti con la tecnica ERE è identico al periodo prescritto per le usuali procedure.
Oggi poi si è visto che sembra esserci una maggiore stabilità nel tempo dell’osso rigenerato mediante espansione ossea rispetto a quello ottenuto mediante manovre di rigenerazione ossea guidata (Gbr) che tende a riassorbirsi nel tempo.

Lo svantaggio di tale tecnica ERE è il rischio di frattura del tassello vestibolare durante l’azione dello scalpello, non riuscendo a controllare la forza impressa durante il martellamento dello stesso.
Pertanto non è una tecnica totalmente predicibile.
er ovviare a tale rischio il lembo viene inciso a spessore parziale proprio per garantire un irrorazione della corticale ossea in caso di frattura. Se da un lato il lembo a spessore parziale ci preserva da questo rischio, dall’altro non scollare il periostio non ci permette di associare tecniche di rigenerazione ossea.

Qualche anno fa è stata presentata la tecnica di Estension Crest.

Tale tecnica prevede, dopo aver eseguito il taglio in cresta ed espanso l’osso di 2 mm , l’inserimento di un distrattore dello spessore di 2 mm che viene attivato mediante una vite e porta nell’immediato all’arcata superiore, o in più giorni all’arcata inferiore all’espansione della cresta.
Tale tecnica ha il vantaggio di controllare l’espansione e renderla più predicibile. Un grosso svantaggio invece è lo spessore dello strumento. Avendo oggi a disposizione impianti di 3 mm di diametro ed essendo il loro uso ormai considerato predicibile, una volta espanso l’osso di 2 mm per inserire l’Estension Crest mancherebbe un solo mm ulteriore di espansione per poter mettere l’impianto.

Per tutti questi motivi ho cercato nella mia pratica clinica negli ultimi 4 anni di perfezionare una tecnica di Espansione Ossea Controllata che ci permetta di dare predicibilità alla tecnica di espansione ossea a tal punto da permettere lo scollamento di un lembo a spessore totale e quindi di poter associare tecniche di rigenerazione ossea guidata.
L’utilizzo dello scalpello risulta non predicibile e la forza che esercita oltre che non essere costante può portare ad improvvisa frattura del frammento osseo con conseguente suo dislocamento.

La tecnica di Espansione Ossea Controllata prevede l’utilizzo di espansori manuali a vite. Gli espansori manuali a vite possono essere controllati molto più facilmente dall’operatore, permettono di controllare con un cricchetto la forza di espansione, permettono movimenti minimi di espansione dell’ordine di 0,2 mm ogni giro di vite.

Tali viti dovrebbero avere in sequenza una conicità decrescente. Questo per ridurre le forze espansive sul margine della cresta che in genere è il punto di massima debolezza.

Caso clinico

Il paziente giunto alla mia osservazione presentava un sondaggio mesiale fino all’apice dell’elemento 11 a causa di una frattura radicolare non diagnosticata tempestivamente ed un diastema di circa 3 mm tra i 2 centrali superiori. Era necessaria pertanto l’estrazione di tale elemento e la successiva riabilitazione impiantare dopo 9 mesi dall’estrazione. Nel frattempo era necessario protesizzare provvisoriamente la sella edentula e considerando che il paziente desiderava chiudere lo spazio tra i 2 centrali era necessario anche uno spostamento ortodontico per ottimizzare in senso mesio-distale lo spazio per il futuro sito impiantare e la corona protesica.
Il paziente però rifiutava al tempo stesso la terapia vestibolare multibrackets che avrebbe permesso allo stesso tempo anche il mantenimento del provvisorio.

Fase ortodontica
Si è deciso pertanto di realizzare un’apparecchiatura linguale, mediante l’utilizzo di fili ortodontici bondati con il composito fluido, per eseguire lo spostamento e mantenere il provvisorio. L’elemento 11 è stato estratto, un filo in acciaio 16-16 è stato modellato in maniera che si adattasse passivamente alla superficie linguale degli elementi 12 e 13 ed in maniera tale che avesse delle anse ritentive per il provvisorio. Un filo per retainer passivo intrecciato dello spessore di 0.195 è stato modellato ed applicato sulle superfici linguali degli elementi 21, 22 e 23. Il provvisorio è stato quindi scavato in corrispondenza delle anse ritentive del filo. Dopo aver bondato il filo in acciaio 16-16 sui rispettivi elementi dentari il provvisorio è stato bondato al filo riempiendo i minus scavati in precedenza con il composito fluido e posizionando il provvisorio nelle anse del filo (trovata la posizione precisa del provvisorio si è polimerizzato ). Con una catenella elastica bloccata con delle legature tra gli elementi 21- 22 e 13- 12 si è proceduti a chiudere il diastema. Tale catenella è stata cambiata ogni 3 settimane e lo spazio si è chiuso in 12 settimane.
Una volta chiuso lo spazio è stata rimossa la catenella ed un retainer passivo è stato bondato sulla superficie linguale del provvisorio e dell’elemento 21.
Tale dispositivo linguale è stato mantenuto fino al momento in cui è stato posizionato l’impianto.

Dopo 9 mesi dall’estrazione dell’elemento dentario al momento dell’inserimento dell’impianto è stato rimosso il retainer passivo tra il provvisorio e l’elemento 21 ed il filo 16-16 che manteneva il provvisorio (per poi bondarli nuovamente dopo l’inserimento dell’impianto per mantenere il provvisorio e come contenzione della chiusura spazio fino a quando l’impianto non verrà caricato).

Fase Chirurgica

E’ stato eseguito un taglio intrasulculare a spessore totale con due tagli di rilascio distali a 12 e 21, avendo già stabilito di effettuare tecniche ricostruttive per ripristinare il deficit orizzontale residuato dopo l’estrazione e ripristinare la convessità dei tessuti.





Il sito osseo da distrarre è stato inciso in cresta con un dischetto a lama diamantata (Komet 943 ch.205 080) fatto lavorare a basso numero di giri e sotto abbondante irrigazione di fisiologica. Sono state poi effettuate due incisioni ossee verticali sul versante vestibolare che andavano a ricongiungersi al taglio primario effettuato a centro cresta. In questo modo veniva delimitato un tassello osseo vestibolare che conservava rapporti di continuità con l’osso nella sua porzione apicale e lungo le incisioni verticali. A questo punto, per creare la strada impiantare si può usare tanto una fresa di diametro ridotto, tanto un espansore manuale a punta, come in questo caso, di diametro ridotto .

Nel caso specifico è un espansore Meta avente diametro di 1,4 mm nella porzione più coronale ed avente un diametro di circa 1 mm se inserito per 10 mm di profondità.

In futuro l’ideale sarebbe avere un espansore a vite tagliente in punta. Questo permetterebbe di penetrare nell’osso in modo controllato e di controllare stesso con il cricchetto la direzione di inserimento.

A questo punto per il dislocamento del tassello vestibolare ci siamo avvalsi di espansori conici a vite (Utilizziamo nello specifico i compattatori Ostwill della Meta) che ci permettono una distrazione del tassello estremamente controllata. Tali espansori vengono attivati girando la vite molto lentamente sotto irrigazione di fisiologica finché non si avverte resistenza da parte dell’osso. Si attendono quindi 20-30 secondi e si ricomincia ad avvitare nuovamente: le pause periodiche sono parte intrinseca della procedura chirurgica che si avvale della natura viscoelastica dell’osso. Durante tali pause, infatti, i liquidi che sono tra le trabecole compresse escono dagli spazi intratrabecolari e ciò riduce il rischio di frattura del tavolato vestibolare.

Ogni giro completo di vite corrisponde ad un espansione di circa 0,2 mm. Un chiavino dinamometrico ci permette di controllare la resistenza che incontriamo, di dosare perfettamente la forza, e di stabilire quando diventa necessario attendere qualche minuto per operare il giro successivo.

Il caso clinico qui presentato è stato scelto proprio per la difficoltà tecnica che questo rappresenta, essendo presente la spina nasale che oppone all’espansione una fortissima resistenza e per la possibilità di associare una tecnica di rigenerazione ossea guidata, non possibile con la tradizionale tecnica ERE.

È stato inserito proprio un caso come questo per dimostrare la possibilità che abbiamo di controllo della frattura del frammento cosa che tra l’altro nella nostra pratica clinica con questa tecnica non è mai avvenuta.

Infatti in questo caso a causa della spina nasale che rendeva difficoltosa la distrazione non è stato possibile ottenere una dislocazione perfetta del tassello osseo. In effetti distalmente siamo riusciti ad ottenere l’espansione; mesialmente invece, a causa del maggiore spessore osseo, e soprattutto a causa della spina nasale non è avvenuta un’espansione analoga del tassello. Ciò ha comportato una frattura composta a legno verde filiforme vestibolarmente, al centro del tassello stesso. Con estrema probabilità se non avessimo utilizzato espansori a vite, con relativo controllo dell’espansione, avremmo fratturato irreparabilmente il tassello vestibolare senza possibilità di inserire l’impianto.

La frattura appena evidenziata è stata una incrinatura controllata senza perdita di stabilità del frammento stesso.

Al termine della preparazione del sito, è stato inserito un impianto Straumann 3,3 RN di 10mm di lunghezza con superficie SLActive di ultima generazione, che porta a 3 settimane il tempo per la completa osteointegrazione dell’impianto.

Completato l’inserimento della fixture, per provvedere al ripristino di una bozza vestibolare e per rendere stabile l’esile spessore della cresta, tra l’altro incrinata, vestibolarmente all’impianto si è provveduto a praticare una tecnica di Gbr.

E’ stato raccolto osso particolato mediante un grattino Micross (Meta), prelevato dalla zona apicale del sito impiantare proprio a livello della spina nasale. Tale osso, miscelato al 50% con Bio-oss, è stato applicato sul versante vestibolare del tassello e ricoperto con una membrana in collagene Bio-gide riassorbibile, ancorata al collo dell’impianto e bloccata ulteriormente con ulteriori “cerottini” di membrana nella zona apicale. In questo modo si cerca di evitare tutti i possibili micromovimenti che possono portare al fallimento della GBR.

Dopo aver eseguito un taglio al periostio, per mobilizzare il lembo vestibolare, si è proceduto ad effettuare una sutura a punti staccati in poliestere intrecciato rivestito in ePTFE 4.0 (Tevdek 4.0).

SEGUE FASE PROTESICA

Conclusioni
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Questa tecnica di espansione ha permesso nel corso degli ultimi 4 anni di controllare espansioni difficili anche all’arcata inferiore senza mai portare a frattura del frammento.

Aumentano ovviamente i tempi di attesa per l’espansione tra un giro di vite e l’altro data la maggiore resistenza dell’osso mandibolare.

Il controllo dell’espansione mediante l’utilizzo di viti coniche a diametro decrescente ha permesso di ottenere grosse espansioni all’arcata inferiore anche eseguendo un solo taglio di rilascio.
Ovviamente essendo una tecnica sperimentale ha ancora bisogno di essere sviluppata e testata con studi controllati e risultati a lungo termine.

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In caso di affollamenti dentari l’allineamento può essere realizzato, con o senza stripping, con l’utilizzo di retainers pre-attivati (pre-actived retainers). L’ortodonzia linguale senza attacchi è stata ideata dal Prof. Aldo Macchi e dal Dott. Nunzio Cirulli (1-2). Successivamente è stata applicata anche da altri autori. Questa tecnica innovativa utilizza retainers costituiti da 5 fili intrecciati dello spessore di 0.0175 pollici, modellati ed attivati in maniera da ottenere gli spostamenti dentari desiderati. I retainers attivi, allo stesso modo dei passivi, vengono bondati sulla superficie linguale dei denti. Non essendo pertanto visibili risultano essere il trattamento ideale per tutti i pazienti che non vogliono che si veda la terapia. Inoltre sono molto sottili e risultano più confortevoli anche rispetto ai più piccoli attacchi linguali. Non danno alterazioni fonetiche, nemmeno nei primi giorni di terapia. Tutte queste caratteristiche fanno dei retainers attivi una modalità di trattamento sempre più richiesta e diffusa.
Con tale tecnica si possono risolvere tutti i tipi di malocclusione. Dalle malocclusioni di prima classe con disarmonie dento basali in eccesso o in difetto, a malocclusioni più complesse di II o III classe (per le quali ci si avvale anche dell’utilizzo di altri dispositivi sempre non visibili come le microviti).
Vediamo ora in che modo è possibile con i retainers attivi trattare l’affolamento dentario.
Se l’affollamento dentario è minimo, con sovrapposizione delle superfici interprossomali minore di 0,5 mm, delle pieghe a gradino sono sufficienti a sviluppare la forza necessaria per allineare l’arcata. In caso di affollamento dentario superiore è necessario aumentare l’elasticità del filo modellando delle pieghe verticali come le pieghe ad U. In questo modo riduciamo il rapporto carico/deflessione, realizzando un’attivazione maggiore e più lunga nel tempo.
Per preparare la superficie dentaria all’adesione si puliscono i denti. Successivamente vengono mordenzate per 30 sec le superfici dove verrà bondato il filo, si applica l’adesivo e si polimerizza per 20 sec.

Nei disegni che seguono abbiamo schematizzato alcune attivazioni per l’apertura degli spazi in caso di affollameto.

Disegno 1: il retainer modellato precedentemente con delle pieghe ad U tra 31 e 41 e tra 42 e 43 viene bondato sul 31. Viene utilizzato del composito fluido abbastanza caricato.

Disegno 2: chiudendo di circa 2 mm l’ansa tra il 31 ed il 41 il retainer viene bondato sul 42. In questa fase è importante mantenere il piano verticale del filo, controllando con un altro strumento di utilità, con uno specillo o una pinzetta che il filo non si sollevi quando viene chiusa l’ansa. Bisogna inoltre porre attenzione, per non avere problemi parodontali, a non far fluire composito fluido nello spazio interdentale ed a livello gengivale. Il composito fluido ovviamente non deve essere posizionato mai a livello delle anse. Da notare che il retainer dopo essere stato bondato sul 31 e 41 decorre più spostato lingualmente rispetto al 41.

Disegno 3: il retainer viene accostato tramite uno strumento di utilità al 41, spostandolo quindi da linguale a vestibolare e viene bondato.

Disegno 4: Allineamento ottenuto man mano che l’ansa crea lo spazio mediante l’espansione ed il 41 si sposta lingualmente.

Bibliografia

1.Macchi A, Cirulli N. “Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement”. Journal of Clinical Orthodontics, 2000.

2.Macchi A, Rania S, Cirulli . “Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico, 1999.

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Questo che oggi vogliamo presentare è un caso di implantologia associata a GBR contemporanea ad un approccio ortodontico.Si tratta di un caso complesso di terapia implantare associata a rigenerazione ossea guidata mediante l’utilizzo di una membrana di tipo riassorbibile Bio-gide ed un innesto di osso autogeno misto a Bio-oss. Contemporaneamente è stata eseguita una ortodonzia di tipo estetico con attacchi in ceramica e microviti all’arcata superiore e di tipo invisibile senza attacchi mediante l’utilizzo di retainer preattivati all’arcata inferiore.

La prima cosa importante da dire è che è molto importante in campo rigenerativo il tipo di membrana utilizzata.
Sappiamo oggi che solo una membrana non riassorbibile in Gore-tex può garantire un risultato predicibile nelle rigenerazioni ossee complesse.
Mentre solo nei casi più semplici e con un buon potenziale rigenerativo possiamo utilizzare membrane riassorbibili opportunamente stabilizzate.

Per la stabilizzazione di membrane riassorbibili ci si può avvalere oggi di chiodini riassorbili (Resor Pin, Geistlich), oppure possiamo utilizzare artifici come l’apposizione di cerottini di membrana ritagliati, come consigliato dal Prof. Massimo Simion, oppure forando la membrana stabilizzandola al collo dell’impianto.

Nel caso in questione il paziente, giunto alla nostra osservazione, riferisce la presenza di ascessi ripetuti in zona 14; Presenta, inoltre, prima classe molare e canina destra e sinistra con morso profondo ed affollamento dentario inferiore.

Viene riscontrata una frattura radicolare verticale del primo premolare superiore di destra in cui era presente un perno moncone fuso in oro ricoperto da una corona in oro-ceramica; pertanto si rende necessaria l’estrazione del 14.
Per risolvere le problematiche ortodontiche, vengono utilizzati all’arcata superiore degli attacchi vestibolari in ceramica con delle microviti per velocizzare l’apertura del morso. All’arcata inferiore la terapia è stata effettuata con l’utilizzo dei pre-actived retainers, mediante i quali è stata espansa la regione intercanina ed è stato allineato il gruppo frontale inferiore.




La scelta di utilizzare attacchi all’arcata superiore é dettata dalla necessità di mantenere un guscio provvisorio in posizione 14. Tale guscio è ancorato al filo ortodontico mediante una legatura metallica. Per controllare la rotazione del guscio è stata effettuata una legatura continua da 13 a 15 alternando il senso di rotazione mesialmente e distalmente al provvisorio.

Oggi, come vedremo anche nei prossimi articoli in questo blog, abbiamo ovviato a questo problema utilizzando anche in mancanza di elementi dentari dei fili ortodontici rigidi linguali per sostenere i provvisori, per poter eseguire una terapia ortodontica linguale senza attacchi anche in questi casi.

A 12 mesi dall’estrazione si procede all’inserimento di un impianto in zona 14.
Viene effettuata un’ incisione intrasulculare con taglio di rilascio mesiale al canino estesa distalmente fino al molare.

Un taglio così ampio si rende necessario perché è stata programmata una GBR contestualmente all’inserimento dell’impianto.
Riscontriamo infatti, all’apertura del lembo, un notevole deficit osseo vestibolare. Una GBR con membrane riassorbibili di tale lesione è altamente predicibile per la presenza di picchi ossei mesiali e distali al sito da rigenerare che stabilizzano il coagulo al di sotto della membrana e favoriscono la rigenerazione.

Per preservare la maggior quantità di osso possibile, il sito implantare viene preparato quasi esclusivamente mediante l’utilizzo di espansori manuali.






Servendoci di un grattino per osso (Micross Meta), preleviamo, nella stessa zona dell’intervento, apicalmente all’impianto, osso corticale particolato che utilizzeremo in fase di rigenerazione.

Inseriamo un impianto cilindrico ITI Straumann a vite piena Regular Neck 3,3 Ø x 10mm.

L’utilizzo di impianti Straumann di diametro ridotto, pur discostandosi dal protocollo clinico approvato nel Consensus ITI del 2000 (Clin. Oral Impl. Res. 2000), è stato dettato dal grave riassorbimento osseo orizzontale.

A tale proposito recentemente il gruppo di ricerca di Mericske-Stern ha dimostrato in uno studio prospettico a 10 anni che l’utilizzo di impianti Straumann a diametro ridotto può essere considerato predicibile con un tasso di successo cumulativo a 5 anni del 98,7% allorquando vengono osservate procedure cliniche corrette e realizzate architetture protesiche adeguate.



A causa della ridotta quota ossea in senso vestibolo-palatale, abbiamo ottenuto una fenestrazione nella zona apicale dell’impianto,ed una piccola deiscenza quasi filiforme a livello del collo dell’impianto.

Effettuiamo quindi una rigenerazione ossea guidata (GBR) utilizzando l’osso autologo prelevato in precedenza mescolato al 50% con Bio-oss (Geistlich).
In tal modo l’osso autologo ci garantisce la massima osteoconduttività e osteoinduttività dell’innesto, mentre i granuli di Bio-oss, che non vengono riassorbiti dall’organismo, fungono da impalcatura per la formazione di nuovo osso e soprattutto ne evitano il riassorbimento secondario tipico dell’osso rigenerato.
Il tutto è stato poi ricoperto da una membrana riassorbibile in collagene Bio-gide.

Per favorire la stabilità della membrana sull’innesto ed evitare in questo modo qualunque micro-movimento della stessa, effettuiamo un opercolo di 4 mm sulla membrana che ci permetterà di fissarla e stabilizzarla al collo dell’impianto.

Preleviamo poi del connettivo dal lembo palatale che andiamo a suturare al di sotto del lembo vestibolare. Questo accorgimento, oltre a correggere il deficit vestibolare, ci permette di andare a modificare il biotipo gengivale, assicurandoci una maggiore stabilità dei tessuti molli a lungo termine.








Dopo aver mobilizzato il lembo vestibolare con un taglio al periostio, viene effettuata una sutura a punti staccati in poliestere intrecciato 4.0 della Hu Friedy.



A 6 mesi dall’intervento l’impianto viene caricato con un provvisorio che ha il compito di condizionare i tessuti molli peri-implantari.
Il condizionamento dei tessuti, e la realizzazione del manufatto definitivo verrà ampiamente documentato in un prossimo articolo che tratterrà la parte protesica del caso.

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(clicca qui per FASE PROTESICA)

L’agenesia mono o bilaterale degli incisivi laterali mascellari presenta una prevalenza non trascurabile nella pratica odontoiatrica (1). Il corretto trattamento di tale condizione necessita, nella maggior parte dei casi, di un approccio multidisciplinare dal quale non può prescindere una ceratura diagnostica. La prima fase riabilitativa consiste in un trattamento ortodontico pre-chirurgico mirato alla ridistribuzione ed armonizzazione degli spazi (2,3).
L’inserimento di impianti osteointegrati infatti è molto complesso e deve tenere conto di diverse problematiche di tipo estetico e funzionale.
Innanzi tutto in seguito alla agenesia dei laterali abbiamo sempre un deficit osseo in quel punto dettato sia dalla mancanza di sviluppo osseo, non essendo erotto il dente, sia dal riassorbimento osseo che si è avuto negli anni per mancanza dell’elemento dentario.
Poi, il più delle volte, abbiamo una mancanza di gengiva aderente in quel punto, sempre a causa della mancanza dell’elemento dentario.
Quindi, nella maggior parte dei casi, bisogna ricorrere, nell’inserire impianti al posto dei laterali mancanti, a tecniche di rigenerazione ossea e ad un accurata gestione dei tessuti molli attraverso tecniche di innesto connettivale.
E’ anche molto importante la scelta del tipo di impianto essendo i laterali denti molto piccoli.

Il caso che si presenta alla nostra osservazione è un ragazzo di anni 23 con agenesia dei laterali superiori e microdontia degli incisivi centrali superiori.

All’esame clinico ortodontico presenta una prima classe molare e canina a destra, prima classe molare e testa a testa canino a sinistra, morso profondo e angolo interincisivo aumentato.
Al paziente è stata proposta una terapia ortodontica per ottimizzare gli spazi prima dell’inserimento degli impianti e per risolvere il morso profondo. L’ideale sarebbe stato ridurre il diastema tra i centrali ma non del tutto al fine di ingrandirli con delle faccette. Questa scelta terapeutica avrebbe migliorato l’estetica, consentendo una chiusura in prima classe molare e canina.

Il paziente non ha voluto però modificare la forma degli incisivi, ma soprattutto realizzare un manufatto protesico con l’eventuale possibilità di doverlo rifare nel corso degli anni.

L’alternativa terapeutica comporta la mesializzazione degli incisivi superiori e successivamente dei settori latero-posteriori superiori, realizzando un rapporto di seconda classe molare e canina.

E’ stata pertanto effettuata la chiusura del diastema, centrando la linea mediana, ed è stato intruso il gruppo frontale inferiore per normalizzare l’OVB. Per velocizzare sono state applicate in un successivo momento delle microviti e sono state realizzate delle leve di intrusione.
Una volta allineati i due centrali nella loro posizione corretta rispetto alla linea mediana e rispetto alla ceratura precedentemente eseguita, e quindi una volta che i due centrali hanno raggiunto la loro posizione finale si può procedere all’inserimento dei due impianti al posto dei laterali.

Si potrà continuare successivamente l’ortodonzia e la mesializzazione dell’arcata superiore sfruttando anche gli impianti osteointegrati sui laterali come ancoraggio.
Si effettua l’incisione in cresta con un bisturi bard parker 15c che sarà paramarginale a livello dei centrali e dei canini con 2 tagli di rilascio vestibolari per ogni laterale. Questo tipo di taglio viene eseguito per evitare quel minimo di recessione che si ha quando invece si esegue un taglio intrasulculare, e per preservare l’altezza delle papille.

Eseguito lo scollamento del lembo si può evidenziare un andamento a clessidra della cresta per cui dopo aver utilizzato le frese a rosetta forando la corticale si procede alla preparazione del letto impiantare mediante l’utilizzo di osteotomi.

In tal modo si cerca di espandere più possibile la zona apicale del processo alveolare riducendo al massimo la fenestrazione dell’impianto. La fenestrazione è una eventualità che non ci deve preoccupare. Oggi diversi studi clinici hanno dimostrato che la fenestrazione è compatibile con una buona guarigione dell’impianto. Diversa è la deiscenza che è una vera e propria recessione che parte dal collo dell’impianto e necessita sempre di tecniche di rigenerazione ossea al fine di garantire una stabilità dei tessuti attorno all’impianto.

Per tale motivo si progetta l’inserimento di impianti già fenestrati al fine di inserirli protesicamente guidati garantendo l’utilizzo di monconi diritti per la riabilitazione protesica.
Si progetta di inserire 2 impianti Straumann tipo Bone Level sommersi di diametro 4,1 con tecnica non sommersa.
Per la riabilitazione di laterali con impianti sommersi utilizziamo normalmente impianti di tipo Narrow Neck con un piatto da 3,5mm, più piccolo rispetto ai normali impianti da 4,1 Regular Neck con piatto da 4,8 mm troppo grande per dei laterali.
Utilizzando in questo caso impianti sommersi Bone Level, poiché il moncone è inserito nell’impianto attraverso una crossfit connection, la superficie di emergenza del moncone sarà inferiore rispetto al diametro del corpo implantare. Poiché il moncone può essere preparato in laboratorio, avremo la possibilità di variarne il diametro riuscendo, in questo modo, ad ottenere un’emergenza ideale per due laterali. La ceratura diagnostica risulta fondamentale in questo tipo di valutazione.

Viene eseguito il foro nella posizione ottimale fermandoci ad una profondità esatta di 10mm.
Il vantaggio di utilizzare un impianto di tipo sommerso è che non dobbiamo affondare l’impianto per cui prepariamo il sito alla profondità esatta corrispondente alla lunghezza dell’impianto.
Dopo preparato il sito con gli espansori e passata solo l’ultima fresa di diametro 3,5mm essendo l’impianto bone level cilindrico a livello delle spire ma conico a livello del corpo il protocollo prevede l’utilizzo di una fresa finale svasata apposita.

Il protocollo prevede l’utilizzo di un maschiatore essendo l’impianto non autofilettante.

Vengono quindi inseriti i due impianti Straumann Bone Level SLActive di diametro 4,1 lunghi 10 mm.
Tutti gli impianti Bone Level hanno superficie SLActive che permette una più rapida osteointegrazione.
Il “bone control design” permette la conservazione dell’osso crestale e margini stabili dei tessuti molli permettendo lo sviluppo della dimensione biologica in senso orizzontale. Si parla in tal caso di distanza biologica.
La connessione conica permette poi una riduzione dei micromovimenti ed una riduzione del micro gap tra fixture e abutment.
Il protocollo prevede che inserendo l’impianto una delle 4 bande bianche presenti nel mounter sia posizionata vestibolarmente. Questo è importante al momento della realizzazione della futura protesi essendo presente un quadrato all’interno dell’impianto e non un ottagono come per gli impianti non sommersi.
Inseriti i due impianti a livello dell’osso vengono avvitate 2 viti di guarigione alte a forma di bottiglia per permettere una guarigione di tipo non sommerso.

Effettuiamo quindi una rigenerazione ossea guidata (GBR) a livello delle fenestrazioni dei due laterali. Viene ritagliata una membrana in collagene BIO GIDE e bloccata al collo degli impianti di entrambi i laterali al fine di contenere un innesto di Bio oss che viene posizionato a ricoprire le due fenestrazioni. Per favorire la stabilità della membrana sull’innesto ed evitare in questo modo qualunque micro-movimento della stessa, effettuiamo un opercolo di 4 mm sulla membrana che ci permetterà di fissarla e stabilizzarla al collo dell’impianto.
Preleviamo poi del connettivo dal lembo palatale che andiamo a suturare al di sotto del lembo vestibolare. Questo accorgimento, oltre a correggere il deficit vestibolare, ci permette di andare a modificare il biotipo gengivale, assicurandoci una maggiore stabilità dei tessuti molli a lungo termine.

Dopo aver mobilizzato il lembo vestibolare con un taglio al periostio, viene effettuata una sutura a punti staccati in poliammide monofilamento 6.0.

Si procede poi a bloccare due gusci provvisori mantenuti dagli attacchi stessi per riabilitare l’estetica del paziente.

A seguito di questa prima esperienza chirurgica, peraltro discostantesi dal protocollo standard per esigenze specifiche delle condizioni locali, l’impianto Bone Level si è rilevato semplice da utilizzare. Rispetto al protocollo operativo dei tradizionali impianti Straumann si segnala l’aggiunta di una sola fresa.
Una difficoltà si è avuta al momento in cui veniva avvitata la vite di guarigione perché l’impianto di sinistra non avendo una perfetta stabilità primaria essendoci una fenestrazione vestibolare si è mosso nell’avvitare la vite di guarigione perdendo la posizione della banda bianca presente nel mounter che era già stato svitato. Pertanto non si è potuto posizionare l’impianto con la banda bianca posizionata vestibolarmente pregiudicandci un corretto posizionamento del moncone.
Per lo specialista che ha effettuato la propria curva di apprendimento con una metodica non sommersa imparando a controllare e gestire i tessuti molli, eventualmente con l’ausilio di rigenerazioni ossee contestuali all’inserimento delle fixtures, il passaggio ad una metodica sommersa può risultare, forse, sia concettualmente che tecnicamente più indaginoso, se non altro per la necessità di una riapertura chirurgica. Ciò nonostante, questa nuova tipologia implantare amplia la componentistica Straumann, mettendo a disposizione anche un impianto di tipo sommerso, che potrebbe risultare vantaggioso in particolari condizioni cliniche. Va anche notato che il microgap a livello osseo, pur permanendo, risulta ridotto dall’accoppiamento conico delle componentistiche (CrossfitTM connection).
Infine rimane da fare una considerazione: come la “switch platform” negli impianti Astra, negli impianti Ankylos, e negli impianti 3i, anche l’esclusivo “Bone control design” negli impiantri Straumann consente di ridurre il cono di riassorbimento periimplantare. Però, ad oggi, non esistono ancora dati sufficienti per poter ipotizzare quale possa essere la ritenzione di placca di tale geometria nell’evenienza di una incipiente periimplantite, con formazione di una tasca a livello di tale piattaforma.

segue la FASE PROTESICA

Bibliografia

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La maggiore richiesta di ortodonzia nel paziente adulto che si è avuta negli ultimi anni ha portato allo sviluppo di terapie sempre più estetiche. Attacchi in ceramica, archi e legature estetici si sono diffusi sempre di più nella pratica ortodontica. Oggi abbiamo tecniche per allineare gli elementi dentari attraverso l’utilizzo di mascherine trasparenti, ma tale tecnica può esser utilizzata in un limitato numero di malocclusioni. Tutti i dispostivi di questo tipo rendono l’ordodonzia meno visibile e quindi più estetica ma nessuno di essi è in grado di nascondere completamente la terapia. L’utilizzo degli attacchi linguali è invece una tecnica completamente invisibile, non priva però di fastidi per il paziente. Tali fastidi sono dovuti sia ad alterazioni della fonetica sia al decubito degli attacchi sulla lingua.
Nella mia pratica clinica realizzo l’ortodonzia linguale senza attacchi mediante fili superelastici direttamente bondati sui denti. Tale metodica,ideata dal Prof. A. Macchi e dal Dott. N. Cirulli(1-2) e successivamente applicata anche da altri autori, è considerata dai pazienti molto confortevole, non da problemi di natura fonetica e raramente risulta fastidiosa al contatto con la lingua. Questa terapia, realizzata in pazienti con recidiva che avevano precedentemente effettuato una terapia con attacchi linguali, è risultata molto più confortevole.

Il paziente di cui di seguito parleremo è estremamente motivato ad allineare gli elementi dentari ma tramite una terapia ortodontica estetica.
Presenta la seguente situazione clinica:
– affollamento all’arcata inferiore di circa 4 mm
– affollamento all’arcata superiore di 2 mm
– testa a testa molare e canino destro
– I cl molare e canina a sinistra
– OVB di 3,5 mm
– OVJ di 3,5 mm

Inizialmente si è proceduti ad effettuare l’allineamento dentario mediante l’utilizzo di mascherine trasparenti. Questo perchè il paziente chiedeva di recarsi a visita il meno possibile, a causa dei suoi impegni di studio e di lavoro, e tale tecnica consente appuntamenti più brevi alla poltrona e sedute più dilazionate. Sui modelli in gesso del paziente è stato realizzato il set up degli spostamenti dentari e sono state termoformate le mascherine.

Le mascherine sono state consegnate al paziente dicendo di cambiarle con le mascherine successive ogni 2 settimane.
Dopo poche settimane il paziente chiede di sostituire le mascherine con una terapia linguale senza attacchi, poiché desiderava una terapia completamente invisibile e senza lo scomodo di dover togliere le mascherine in occasione dei pasti e del lavaggio dei denti. E’ stato pertanto applicato un retainer attivo ad entrambe le arcate da canino a canino.

MODELLAZIONE DEI RETAINERS

E’ stato utilizzato un filo per retainer passivo dello spessore di 0.0175 inch. All’arcata superiore è stato modellato in modo che si adattasse passivamente alla superficie linguale dei denti da canino a canino ed è stata modellata un ansa a U tra i 2 centrali

All’arcata inferiore il filo è stato modellato sempre in modo che si adattasse alla superficie linguale da canino a canino.

Delle anse a U sono state modellate tra gli elementi 42 e 43, 41 e 31, 32 e 33. Queste anse permetteranno di attivare l’espansione e l’allineamento vestibolo-linguale. E’ stato inoltre modellato un offset distale al 41 e uno mesiale al 32 per derotare questi denti.

ATTIVAZIONI DEI RETAINERS

Il retainer superiore è stato attivato aprendo l’ansa centrale di 1,5 mm. Con 2 pinze è stato piegato lingualmente il tratto di filo da bondare al centrale di destra e vestibolarmente quello da bondare al centrale di sinistra. Tali attivazioni consentono il corretto posizionamento V-L dei centrali man mano che si crea spazio.
Il retainer inferiore è stato attivato con una piega a V tra il 41 e il 42 e un’altra piega a V tra il 32 e il 33. Queste pieghe a V, consentono di vestibolarizzare gli elementi 41 e 42, Successivamente con 2 pinze il segmento da bondare sui denti 41 e 42 è stato piegato verso vestibolare mentre quello da bondare sul 31 verso linguale. Quest’ultima attivazione incrementa la forza che sposta lingualmente il 31 e espande gli incisivi di destra.

SEQUENZA DI BONDAGGIO

Le superfici linguali sono state pulite e mordenzate per 30 sec. E’ stato quindi applicato l’adesivo e polimerizzato.
All’arcata superiore il retainer è stato inizialmente bondato sui denti 21, 22 e 23. Successivamente l’ansa tra i 2 centrali è stata chiusa di 1,5 mm ed il retainer è stato bondato sui denti 11, 12 e 13.
All’arcata inferiore il retainer è stato dapprima bondato sul 41. Successivamente l’ansa tra il 41 ed il 31 è stata chiusa di 1,5mm ed il retainer è stato bondato sul 32. Il tratto di retainer da bondare sul 31 si trova ora più lingualmente rispetto a tale dente grazie alle attivazioni fatte precedentemente. Con lo strumento di utilità viene posizionato sul 31 e bondato. Il ritorno elastico del filo spingerà il dente lingualmente man mano che le anse creano lo spazio. E’ stata poi chiusa di 1,5 mm l’ansa tra gli elementi 43 e 42 ed il filo è stato bondato prima sul canino e poi sul laterale. Man mano che l’ansa crea lo spazio l’offset modellato precedentemente denoterà il 42. Infine l’ansa tra il 33 ed il 32 è stata chiusa sempre di 1,5 mm circa ed il retainer è stato bondato sul 33. Anche qui man mano che l’ansa espande si ha la derotazione del 32 grazie all’offset modellato mesialmente a tale dente.

SUCCESSIVI CONTROLLI

Il paziente è stato controllato ogni 3-4 settimane. Il filo è stato di volta in volta staccato nel tratto che si doveva attivare, consumando il composito con una fresa, ed è stato attivato o aprendo le anse o aggiungendo delle pieghe a V.

Dopo un mese è stato modellato un nuovo retainer superiore per correggere un piccolo slivellamento verticale degli incisivi. Oltre all’ansa a U tra gli incisivi è stata aggiunta un’altra ansa distale al centrale di destra. Al momento del bondaggio il retainer è stato bondato sull’11 spingendolo verso coronale di 1 mm . Il ritorno elastico del filo ha realizzato l’intrusione del centrale di destra.

L’allineamento superiore è stato raggiunto in circa 2 mesi, l’inferiore in 6 mesi.

Bibliografia
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Nella riabilitazione delle edentulie totali, la qualità di vita dei pazienti può essere migliorata con la realizzazione di protesi rimovibili stabilizzate da impianti. Con il termine “overdenture (OVD)” si intende una protesi parziale o totale rimovibile che ricopre e poggia su una o più radici dentarie, denti e/o impianti, che determinano un aumento della stabilità primaria ed una riduzione del riassorbimento crestale. In pazienti completamente edentuli, tale soluzione implanto-protesica si pone come valido compromesso tra una riabilitazione di tipo fisso ed una convenzionale protesi totale rimovibile.

Scarsi problemi sono stati descritti in letteratura in merito alle capacità di adattamento dei pazienti portatori di protesi totali rimovibili all’arcata mascellare superiore mentre difficoltà masticatorie correlate alla scarsa stabilità delle protesi sono state spesso riportate in sede mandibolare.

Molteplici sono i vantaggi delle OVDs riportati nella letteratura scientifica, quali i miglioramenti estetici e fonetici, l’incremento dell’efficienza masticatoria rispetto alle protesi totali rimovibili tradizionali, la minore suscettibilità della tecnica al preciso posizionamento del supporto implantare. Il riassorbimento post-estrattivo della cresta ossea residua mandibolare preserva nella regione interforaminale una quota di osso basale solitamente sufficiente, in termini di spessore ed altezza, al corretto posizionamento di almeno 2 impianti. Il posizionamento nella regione interforaminale mandibolare di 2 o 4 impianti osteointegrati non incide in maniera sensibile sul successo della riabilitazione mediante OVDs: la ritenzione, la stabilità, la distribuzione degli stress e la salute peri-implantare risultano sovrapponibili. La riabilitazione con OVDs supportate da 2-4 impianti è un trattamento con un alto indice di successo in caso di edentulia mandibolare [10]; viceversa, lo stesso trattamento al mascellare superiore sembra avere risultati meno predicibili. Le percentuali di successo variano tra il 92% ed il 100% indipendentemente dal sistema di ancoraggio utilizzato e dall’età dei pazienti. Per quanto concerne il sistema implantare, è stato dimostrato che i risultati sono sovrapponibili sia con impianti sommersi che non sommersi. L’introduzione di sistemi implantari non sommersi ha reso possibile la messa a punto di procedure chirurgiche ad un tempo, riducendo, in tal modo, lo stress a carico dei pazienti nonché i costi delle riabilitazioni. Nei soggetti di età avanzata, o in presenza di rilevanti patologie sistemiche, la procedura chirurgica in un sol tempo (tecnica non sommersa) può costituire un ulteriore vantaggio.

Svariati sono i dispositivi di ancoraggio per OVDs oggi disponibili sul mercato: barre, attacchi singoli (ball-attachments), magneti, corone telescopiche. La scelta della connessione tra sovrastruttura protesica e fixture implantare deve essere effettuata valutando svariati fattori, tra cui le condizioni anatomiche e morfologiche del mascellare edentulo, il biotipo scheletrico, il tipo di occlusione, l’arcata antagonista, la posizione degli impianti, le abitudini igieniche del soggetto e le possibilità economiche dello stesso. L’impiego di ancoraggi singoli è consigliabile in caso di buon parallelismo tra gli assi di inserzione degli impianti. Eventuali correzioni dettate da un non ideale inserimento degli impianti sono, oggi, possibili grazie a sistemi di ancoraggio mediante ball-attachments che prevedono abutments angolati. L’assenza di un vincolo rigido permette agli attacchi singoli di seguire le distorsioni della mandibola durante i movimenti funzionali; in tal modo, la maggior parte dello stress si concentra nella regione sinfisaria, evitando situazioni di sovraccarico implantare. Principali vantaggi degli attacchi singoli sono i costi contenuti e la semplicità di utilizzo. Tra gli svantaggi, di contro, vanno menzionati la minore efficienza ritentiva e la più frequente manutenzione della componentistica protesica rispetto ai sistemi a barra. Pur offendo l’indubbio vantaggio di realizzare strutture solide e molto ritentive, i sistemi di ritenzione a barra sono fortemente condizionati dall’anatomia mandibolare, comportando il rischio di invadere lo spazio funzionale della lingua. La connessione rigida determina un riassorbimento osseo minore rispetto alle ritenzioni singole ma, al contempo, determina una maggiore concentrazione di stress a livello dell’osso peri-implantare. Tra gli svantaggi delle barre vanno menzionati il difficile accesso igienico e la scarsa tolleranza ai carichi extra-assiali.

Il sistema Locator® del sistema implanto-protesico Straumann è indicato nella riabilitazione di edentulie totali con OVDs su attacchi singoli, qualora si opti per un sistema di connessione non completamente rigido. In virtù di componentistiche autoposizionanti e di ridotte dimensioni verticali, il sistema Locator® presenta una serie di vantaggi sia per l’odontoiatra che per il paziente: possibilità di restauro in caso di ridotto spazio protesico, facile manutenzione e sostituzione degli inserti ritentivi, agevole posizionamento intraorale. Inoltre, Il sistema Locator®, infine, può essere impiegato in presenza di divergenze assiali degli impianti fino a 40°.

CASO CLINICO – Si è presentata all’attenzione degli autori una paziente di 63 anni, non fumatrice, interessata da edentulia totale mandibolare secondaria a parodontite cronica dell’adulto (1,2).

La paziente era stata precedentemente riabilitata con una protesi totale rimovibile inferiore antagonista di un restauro protesico fisso in metallo-ceramica di tipo full-arch all’arcata superiore. Nel corso della visita, lamentando una scarsa stabilità della protesi inferiore, la paziente si dimostrò molto scontenta dell’assenza di ancoraggi meccanici per la protesi evidenziando, inoltre, che ciò le comportava un notevole disagio psicologico con una conseguente condizione di insicurezza nei rapporti interpersonali. A ciò si aggiungeva la netta sensazione di una minore efficacia funzionale che le aveva provocato una sgradevole condizione di “rifiuto del cibo” per la difficoltà di compiere efficienti cicli masticatori. La condizione economica non agiata e lo stato psicologico non ottimale, hanno indotto a progettare l’inserimento di quattro impianti Straumann nella zona compresa tra i forami mentonieri per riabilitare la paziente mediante una nuova OVD inferiore ancorata mediante il sistema Locator®.

Procedure chirurgiche – Al momento dell’intervento chirurgico, si è effettuata un incisione in cresta con un bisturi Bard Parker nr. 15c, prestando molta attenzione a salvaguardare vestibolarmente una sufficiente quant ità di mucosa cheratinizzata.

A livello della zona mediana è stato effettuato un unico taglio di rilascio verticale vestibolare per permettere di ottenere una adeguata visione del campo operatorio. Dopo aver effettuato lo scollamento del lembo a spessore totale, sono state eseguite suture divaricanti vestibolari e linguali al fine di evitare che i lembi potessero interferire con le procedure chirurgiche (3). Successivamente, rilevando uno spessore osseo estremamente sottile nella porzione più coronale del margine alveolare, si è proceduto ad osteotomia ed osteoplastica della cresta edentula mediante una fresa a rosetta al carburo di tungsteno montata su moltiplicatore a basso numero di giri sotto costante ed abbondante irrigazione con soluzione fisiologica.

Tale procedura ha permesso sia di regolarizzare il profilo della cresta ossea sia di ottenere uno spessore osseo nella porzione basale più adeguato per l’inserimento degli impianti (4). Per poter avere sempre sotto controllo la quantità di tessuto osseo rimossa, tale rimodellamento è stato inizialmente eseguito monolateralmente; solo in seguito tale procedura è stata ripetuta controlateralmente al fine di poter conoscere la reale quantità in altezza di tessuto osseo rimosso. Successivamente, mediante l’ausilio di uno scollaperiostio e procedendo in modo estremamente delicato, sono stati visualizzati i fori mentonieri per preparare i siti implantari nella zona interforaminale (5). Sono stati utilizzati 4 impianti cilindrici ITI Straumann a vite piena: 2 Regular Neck 3.3 Ø x 10 mm distalmente e 2 Regular Neck 3.3 Ø x 12 mm mesialmente.

La scelta di impiegare 4 impianti è stata dettata dalla richiesta di massima ritenzione e stabilità da parte della paziente. I siti implantari distali sono stati realizzati 7 mm mesialmente rispetto ai forami mentonieri in modo da non ledere l’ansa che il nervo alveolare inferiore effettua prima di uscire dalla compagine ossea mandibolare attraverso il forame mentoniero. Successivamente sono stati inseriti i due impianti mesiali 12 mm mesialmente rispetto agli impianti distali ed in posizione equidistante tra loro.

Estrema cautela è stata prestata per non danneggiare la corticale linguale nè l’arteria sublinguale. I 4 impianti sono stati inseriti in maniera quanto più possibile parallela tra loro ed al contempo quanto più perpendicolare rispetto al piano occlusale (6). Dopo il posizionamento delle viti tappo da 1.5 mm di altezza, è stata eseguita una sutura in poliestere rivestito in e-PTFE (Tevdek 3-0) (7). Alla fine dell’intervento è stata prescritta alla paziente terapia antibiotica (amoxicillina 1g 2 volte/die per 5 gg) ed antinfiammatoria (nimesulide 100 mg 2 volte/die per 3 gg); l’igiene orale domiciliare è stata implementata dall’uso di clorexidina 0.2% per 3 settimane.

Procedure protesiche – Durante il periodo di guarigione degli impianti, la paziente ha utilizzato la sua preesistente protesi adeguatamente modificata e ribasata con resina morbida per non comprimere i siti chirurgici, così da consentire l’osteointegrazione degli impianti e l’adeguata guarigione dei tessuti peri-implantari. Dopo 3 mesi dalla chirurgia, sono state rimosse le viti di guarigione (8) e si è proceduto al rilevamento dell’impronta definitiva di precisione con le relative componenistiche (9). Dopo aver rimosso le viti di guarigione, le componenti secondarie da 1 mm di altezza del sistema Locator® sono state avvitate manualmente a 35 Ncm con l’ausilio di un cricchettoo dinamometrico sulle fixtures implantari (10).


Le cappe da impronta sono state posizionate al di sopra di tali componenti (11) e si è proceduto alla presa dell’impronta con un portaimpronta individuale in resina e polieteri.


Procedure odontotecniche – Gli analoghi implantari da laboratorio sono stati posizionati all’interno delle cappette da impronta; successivamente è stato realizzato il modello di lavoro in gesso extraduro (12,13).

Le procedure tecniche di realizzazione dell’OVD sono state analoghe a quelle per la realizzazione di una protesi totale rimovibile tradizionale e l’occlusione è stata controllata in articolatore: non sono stati creati contatti anteriori in relazione centrica né nei movimenti eccentrici. Terminata la realizzazione della protesi, gli inserti da lavorazione (neri) (14) sono stati rimossi con l’apposito strumento (15) e sostituiti dagli inserti di ritenzione (azzurri) (16,17).

Per ottenere un risultato estetico ottimale, l’OVD è stata caratterizzata sia nella componente dentaria che nella flangia protesica e successivamente rifinita e lucidata (18). Dopo 14 giorni dalla presa dell’impronta definitiva, la riabilitazione è stata finalizzata effettuando un minuzioso controllo intraorale dell’occlusione (19).
In conclusione è possibile affermare che, pur considerando il limitato periodo di follow-up (6 mesi), il sistema Locator® ha presentato una buona stabilità, consentendo un valido ripristino delle funzioni estetiche, masticatorie e fonatorie. L’accesso igienico domiciliare è stato agevole e la soddisfazione della paziente è risultata ottimale.

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DIDASCALIE

Fig.1: Visione vestibolare della cresta edentula mandibolare pre-operatoria.
Fig.2: Visione occlusale della cresta edentula mandibolare pre-operatoria.
Fig.3: Visione occlusale del sito chirurgico prima dell’osteotomia orizzontale ed osteoplastica.
Fig.4: Visione occlusale del sito chirurgico dopo la regolarizzazione della cresta alveolare.
Fig. 5: I misuratori di profondità inseriti intraoperatoriamente per verificare il corretto parallelismo degli impianti.
Fig. 6: Inserimento degli impianti in fase intraoperatoria.
Fig. 7: Visione occlusale del sito post-chirurgico. Sutura in polifilamento rivestito con e-PTFE.
Fig. 8: Visione occlusale del sito post-chirurgico dopo 3 mesi di guarigione.
Fig. 9: Kit da impronta del sistema Locator® (A: abutment da 1mm; B: cappa da impronta; C: abutment da laboratorio).
Fig. 10: Gli abutments da 1 mm avvitati sugli impianti e serrati a 35 Ncm con cricchetto dinamometrico.
Fig. 11: Le cappe da impronta posizionate al di sopra degli abutments.
Fig. 12: Gli abutments da laboratorio inseriti nel modello di lavoro.
Fig. 13: Gli inserti da lavorazione inseriti sugli abutments da laboratorio.
Fig. 14: Gli inserti da lavorazione bloccati nella superficie di impronta della flangia protesica.
Fig. 15: Rimozione degli inserti da lavorazione con l’apposito strumento.
Fig. 16: Sostituzione degli inserti da lavorazione con gli inserti da ritenzione.
Fig. 17: Gli inserti da ritenzione bloccati nella superficie di impronta della flangia protesica.
Fig. 18: Caratterizzazioni anatomiche dei denti artificiali e della flangia protesica.
Fig. 19: Visione intraorale della OVD dopo la finalizzazione del caso clinico.

L'articolo Impianti Straumann: riabilitazione di edentulia totale mandibolare con overdenture a supporto implantare mediante sistema di ancoraggio Locator® proviene da Zerodonto.

Le altissime percentuali di successo a medio e lungo termine delle riabilitazioni protesiche effettuate con l’utilizzo di impianti osteointegrati, sia in pazienti totalmente edentuli che in pazienti parzialmente edentuli, hanno rappresentato per i ricercatori ed i clinici la conferma della correttezza dei principi che la comunità scientifica internazionale aveva posto alla base del processo biologico dell’osteointegrazione (Romeo et al., 2004). Tra questi un elemento fondamentale è rappresentato dalla presenza di un adeguata quota ossea che permetta di accogliere l’impianto nella posizione tridimensionalmente ideale per garantire ai pazienti riabilitazioni dentarie morfologicamente, funzionalmente ed esteticamente ottimali.

Prima di qualsiasi ulteriore considerazione clinica, va però precisato che questa “quota ossea” deve essere in un rapporto adeguato con l’arcata antagonista, in maniera da poter permettere non solo una corretta riabilitazione estetica e funzionale, ma consentire anche una fisiologica trasmissione delle forze lungo l’asse maggiore dell’impianto. Infatti la riduzione dei carichi funzionali in direzioni eccentriche, pur non influenzando sensibilmente il processo biologico dell’osteointegrazione ossea già avvenuta (Isidor, 1996), sicuramente contribuisce a diminuire quelle forze/stress potenzialmente pericolose per le componentistiche implantari e/o protesiche.
L’adeguatezza delle dimensioni ossee della cresta edentula comporta che lo spessore osseo in senso vestibolo linguale/palatale deve poter permettere l’inserimento dell’impianto in una posizione ideale per la futura riabilitazione protesica e mantenere intorno allo stesso una quota di osso residua di almeno 1 mm da entrambi i lati. In senso mesio-distale lo spazio edentulo dovrà consentire il ristabilimento di corretti spazi interprossimali capaci di poter permettere una efficiente detersione meccanica.

A tale scopo è ormai da tutti riconosciuto che tale dimensione mesi-distale deve misurare almeno 7-8 mm tra i punti di contatto degli elementi contigui per poter accogliere correttamente un impianto con una piattaforma protesica di circa 5mm come quella “standard” degli impianti Straumann. Infine in senso corono-apicale devono essere presenti almeno 8 mm per poter procedere all’inserimento di impianti di lunghezza “standard”.
Dopo l’estrazione di un elemento dentario, al fine di usufruire di un osso ben mineralizzato capace di permettere una stabilità immediata dell’impianto appena inserito, bisogna attendere almeno 4-6 mesi. (Chen et al., 2004; Cardaropoli et al., 2005)

Questo periodo di attesa rappresenta certamente un disagio per i pazienti, i quali chiedono, sempre con maggiore insistenza, di diminuire i tempi di attesa per una riabilitazione impianto-protesica.

In ogni caso, in relazione o meno ai molteplici fattori che possono influenzare l’entità della guarigione ossea post-estrattiva (ad es. patologie causa dell’estrazione, maggiore o minore trauma chirurgico estrattivo, biotipo osseo, biotipo gengivale, tempo trascorso, ecc.), è stato dimostrato che vi è sempre un rimodellamento osseo più o meno marcato che si evidenzia con un riassorbimento della corticale vestibolare (Cardaropoli et al., 2003) che può rendere più complesso il posizionamento successivo degli impianti.

Secondo Carlsson e Persson dopo 6 mesi dall’estrazione del dente si osserva un riassorbimento osseo che in media è pari al 23% della cresta residua e che si incrementa di un ulteriore 11% nei due anni successivi.

Allo scopo di ridurre i tempi di trattamento ed evitare o diminuire il riassorbimento osseo post-estrattivo, i clinici hanno utilizzato impianti inseriti precocemente negli alveoli post-estrattivi contestualmente all’estrazione del dente (impianti post-estrattivi immediati) o subito dopo la guarigione dei tessuti molli (impianto post-estrattivo ritardato).

In passato, però, l’utilizzo di impianti di morfologia cilindrica e superficie in titanio liscia, l’uso di membrane irriassorbibili (spesso esposte nel cavo orale già nel momento del loro posizionamento), conoscenze biologiche della guarigione ossea meno precise e tecniche chirurgiche più approssimative comportavano, soprattutto nel caso di inserimento di impianti post-estrattivi immediati, un alta percentuali di insuccessi (Gher et al., 1994).

Oggi invece l’utilizzo di impianti a superficie rugosa (più osteofila), con una morfologia tronco-conica per ridurre gli spazi con le pareti ossee alveolari, l’uso di membrane riassorbibili e di tecniche chirurgiche più sofisticate e ,soprattutto, le maggiori conoscenze scientifiche acquisite sui processi biologici della guarigione ossea, hanno significativamente incrementato le percentuali di successo con risultati ben oltre il 92-93% (Chen et al., 2004).

Oggi gli impianti sono definiti post-estrattivi se vengono inseriti all’interno di alveoli naturali. Questi si distinguono in: immediati o di tipo I (caratterizzati dall’inserimento dell’impianto all’interno dell’alveolo naturale immediatamente dopo l’estrazione del dente e come parte dello stesso atto chirurgico), e ritardati o di tipo II (caratterizzati dall’inserimento dell’impianto all’interno dell’alveolo naturale almeno 4-8 settimane dopo l’estrazione, cioè dopo l’avvenuta guarigione dei tessuti molli).

Entrambe queste metodiche permettono di sfruttare al massimo le proprietà riparative dell’osso per la presenza nell’alveolo di una notevole quantità di fattori di crescita che influenzano notevolmente la neovascolarizzazione del sito e la proliferazione di cellule ossee.

I vantaggi nel posizionare immediatamente l’impianto in un alveolo post-estrattivo sono fondamentalmente legati alla riduzione del numero degli atti chirurgici e del tempo di trattamento, mentre gli svantaggi vanno ricercati soprattutto nella morfologia del sito che potrebbe non essere ottimale per il posizionamento e la stabilizzazione dell’impianto, nella presenza di mucosa cheratinizzata che potrebbe risultare insufficiente per un ottimale adattamento del lembo, soprattutto in presenza di un biotipo gengivale sottile.

L’impianto post-estrattivo ritardato presenta, invece, il vantaggio di avere una quantità ed un volume di tessuto mucoso maggiore (che rende più semplice il “management” dei tessuti molli) e di essere posizionato in un alveolo privo di patologie in atto, mentre gli svantaggi sono legati essenzialmente ad un incremento del tempo di trattamento (4-8 settimane) e, soprattutto, ad un iniziale riassorbimento della parete ossea che potrebbe rendere più complessa la morfologia del sito postestrattivo.

A tale riguardo va precisato che studi clinici sui processi di rigenerazione ossea hanno dimostrato che in caso di uno spazio minore di 2 mm tra le pareti ossee dell’alveolo e la superficie dell’impianto post-estrattivo si ha una guarigione ossea ottimale ed il raggiungimento dell’osteointegrazione dell’impianto senza la necessità di mettere in atto alcuna procedura chirurgica aggiuntiva. Invece, in caso di “gap” ossei maggiori di 2 mm o nei casi in cui l’inserimento dell’impianto post-estrattivo si associ alla presenza di un riassorbimento di una o più pareti dell’alveolo, vi è la necessità di mettere in atto procedure aggiuntive di rigenerazione ossea mediante l’utilizzo di membrane ed innesti ossei (Hämmerle et al., 2004).

In entrambi i casi, però, va affermato che tali metodiche sono molto sensibili per la difficoltà di controllare i molteplici parametri che intervengono nel processo di guarigione ossea e dei tessuti mucosi perimplantari.

Ad oggi gli impianti post-estrattivi sono stati utilizzati soprattutto nella sostituzione di denti mono o biradicolati. Ciò significa che sono stati utilizzati soprattutto nelle regioni anteriori del cavo orale sia perché sono richiesti dai pazienti per ridurre i tempi di trattamento in zone ad alta rilevanza estetica, sia perché i clinici utilizzano tali siti con maggiore facilità per il più semplice accesso e per la possibilità di inserire gli impianti in una posizione ottimale dal punto di vista protesico, con una buona stabilità primaria e con un gap osso-impianto di minime dimensioni.
Nelle zone posteriori le minori esigenze estetiche e la presenza, in genere, di un osso di maggiore volume ha evitato l’utilizzo di tecniche post-estrattive nelle zone posteriori. Inoltre, diversamente dalle zone frontali, l’eventuale inserimento di un impianto post-estrattivo nelle regioni molari comporta, nella maggior parte dei casi, la necessità di utilizzare i setti inter-radicolari (spesso molto esigui) per l’ancoraggio e la stabilizzazione dell’impianto. Come conseguenza di ciò vi è la presenza di un gap di notevoli dimensioni tra le pareti ossee e l’impianto.

Nel caso, invece, in cui si scelga di inserire impianti negli alveoli mesiali e distali per una protesizzazione di corone a forma di premolare, spesso la estrema contiguità tra loro delle radici può costituire una controindicazione locale all’inserimento in tali alveoli di impianti post-estrattivi per l’impossibilità di garantire un sufficiente spazio per la detersione delle superfici approssimali delle corone protesiche.

Il caso clinico proposto illustra una riabilitazione impianto-protesica effettuata mediante 2 impianti post-estrattivi ritardati posizionati a livello degli alveoli delle radici mesiale e distale di un molare estratto sei settimane prima.

CASO CLINICO

Un paziente di 51 anni, di sesso maschile,non fumatore, presentava i molari 36 e 37 irrimediabilmente compromessi per pregressi processi cariosi.(Fig.1)

Il notevole deficit funzionale era aggravato dalla perdita della corona clinica del 35 per cui il desiderio del paziente era di ripristinare al più presto possibile una funzione masticatoria soddisfacente mediante una riabilitazione con protesi fissa. La mancanza all’arcata antagonista del 27 e la presenza di un setto interradicolare di notevole entità per la accentuata divaricazione delle radici del 36 ci ha permesso di progettare il recupero endodontico e protesico del 35 e l’inserimento di due impianti post-estrattivi ritardati negli alveoli del 36 per la realizzazione di due corone protesiche a forma di premolare.
Dopo l’estrazione delicata del 36 e del 37 e la revisione degli alveoli post estrattivi, si è atteso 6 settimane per ottenere una guarigione ottimale dei tessuti molli (Fig.2),

e si procede all’intervento per l’inserimento di due impianti Straumann negli alveoli delle radici mesiale e distale del 36.

L’ incisione viene effettuata in cresta, al centro della mucosa cheratinizzata con un bisturi Bard Parker n° 12b e si esegue lo scollamento del lembo a spessore totale (Fig. 3).

Dopo aver eseguito vestibolarmente e lingualmente delle suture divaricanti si asporta il tessuto di granulazione da entrambi gli alveoli con piccoli cucchiai alveolari di Lucas molto affilati (Fig. 4).

Si procede alla regolarizzazione della cresta ossea mediante l’utilizzo di un dispositivo manuale (Micross® Meta), un grattino che consente di prelevare osso autogeno di tipo corticale. Successivamente si effettua un ulteriore prelievo osseo con il medesimo grattino dalla linea obliqua esterna per avere a disposizione una quantità di osso autologo sufficiente a riempire i gap attorno agli impianti (Fig. 5).

E’ quasi sempre possibile con questi dispositivi monouso molto piccoli prelevare notevoli quantità di osso autologo apicalmente al sito di inserzione gli impianti e nelle zone distali inferiori (Fig.6).

Al fine di ottenere una posizione degli impianti protesicamente guidata ed una corretta distanza interimplantare, si cerca di mesializzare leggermente la preparazione del sito dell’impianto inserito nella radice mesiale e distalizzare quello della radice distale; questo ovviamente è reso possibile dalla mancanza del settimo.
Nell’alveolo mesiale viene quindi posizionato un impianto Straumann a vite piena di diametro 4,1mm e lunghezza 8 mm con componente transmucosa standard per le dimensioni abbastanza ridotte dell’alveolo post-estrattivo rispetto al corpo dell’impianto.
Nell’alveolo distale viene posizionato un impianto ITI TE Ø 4,1-4,8 di lunghezza 8 mm. L’impianto TE consente
di ottenere una maggiore stabilità primaria e permette, per la sua forma tronco-conica, di ridurre l’ampiezza dei gap tra l’osso e la superficie implantare (Fig. 7).

I gap attorno agli impianti post estrattivi inseriti, pur se di ridotte dimensioni, vengono riempiti con l’osso autogeno prelevato mediante il Micross® Meta (Fig. 8); successivamente si procede alla sutura del lembo (Fig. 9).

Al paziente viene prescritta terapia antibiotica (amoxicillina 1g. 2 volte al dì per 5gg), antinfiammatori (nimesulide 100mg 2 volte al dì per 3gg) e sciacqui di clorexidina 0,2% per 4 settimane.

Dopo 3 mesi dall’intervento si procede alla presa dell’impronta per la protesizzazione sia degli impianti che del 35 (Fig. 10).

Sugli impianti vengono montati gli opportuni transfer (Fig.11) e viene presa un impronta con l’ausilio di polieteri (Fig 12). I monconi protesici scelti per gli impianti sono del tipo synOcta da 5,5mm (Fig. 13) per supportare delle corone in oro ceramica, mentre il 35, precedentemente preparato, viene protesizzato mediante una corona in ceramica integrale tipo Procera forte che, grazie alle sue qualità di trasparenza e translucenza, ci assicura un ottimo risultato estetico e funzionale (Fig. 14-15-16).

Il controllo clinico e radiografico a sei mesi dalla protesizzazione evidenzia un ottima risposta dei tessuti molli e dell’osso alle sollecitazioni funzionali sia alla visione clinica che radiografica (Fig.17-18-19).

BIBLIOGRAFIA

1) Romeo E, Lops D, Margutti E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Vogel G.Long-term survival and success of oral implants in the treatment of full and partial arches: a 7-year prospective study with the ITI dental implant system. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Mar-Apr;19(2):247-59
2) Isidor F. Loss of osseointegration caused by occlusal load of oral implants. A clinical and radiographic study in monkeys. Clin Oral Implants Res. 1996 Jun;7(2):143-52.
3) Chen ST, Wilson TG Jr, Hammerle CH.Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:12-25. Review.
4) Cardaropoli G, Araujo M, Hayacibara R, Sukekava F, Lindhe J.Healing of extraction sockets and surgically produced – augmented and non-augmented – defects in the alveolar ridge. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005 May;32(5):435-40.
5) Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J.Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs.J Clin Periodontol. 2003 Sep;30(9):809-18.
6) Carlsson GE, Persson G.Morphologic changes of the mandible after extraction and wearing of dentures. A longitudinal, clinical, and x-ray cephalometric study covering 5 years. Odontol Revy. 1967;18(1):27-54.
7) Ghier ME, Quintero G, Assad D, Monaco E, Richardson AC.Bone grafting and guided bone regeneration for immediate dental implants in humans.J Periodontol. 1994 Sep;65(9):881-91.
8) Chen ST, Wilson TG Jr, Hammerle CH.Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes.Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:12-25. Review
9) Hammerle CH, Chen ST, Wilson TG Jr. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets.Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:26-8. Review

DIDASCALIE:

Fig.1 La rx endorale mostra le lesioni a carico di 35, 36 e 37.
Fig.2 Rx dopo avulsione di 36 e 37. Si è proceduto al trattamento endodontico del 35.
Fig.3 L’incisione a tutto spessore al centro della mucosa cheratinizzata.
Fig.4 Visione occlusale degli alveoli dopo l’asportazione del tessuto di granulazione.
Fig.5 Prelievo di osso autologo dalla linea obliqua esterna mediante l’utilizzo di un dispositivo manuale di prelievo osseo corticale (Micross® Meta).
Fig.6 Osso autologo prelevato.
Fig.7 Visione occlusale degli impianti inseriti. Si può notare la presenza di un “gap” di circa 2 mm intorno agli impianti.
Fig.8 L’osso autologo viene inserito attorno agli impianti per riempire i gap.
Fig.9 Sutura.
Fig.10 Visione occlusale all’atto della presa dell’impronta.
Fig.11 Presa dell’impronta mediante l’utilizzo di transfer da impronta e cilindri synOcta di posizionamento rossi.
Fig.12 Particolare dell’impronta in polietere.
Fig.13 I monconi synOcta da 5,5 mm montati sugli impianti.
Fig.14 Prova delle strutture. Sul 35 è stata realizzata una struttura in zirconio che ci permette di ottenere un risultato altamente estetico, mentre sugli impianti è stata utilizzata una lega aurea.
Fig.15 È evidente la traslucenza dello zirconio rispetto ai materiali tradizionali con l’ausilio di una fonte luminosa di notevole intensità.
Fig.16 Aspetto interno delle corone oro-ceramica e della corona zirconio-ceramica.
Fig.17 Visione occlusale degli elementi definitivi a 6 mesi dalla protesizzazione.
Fig.18 Visione vestibolare delle corone dopo 6 mesi.
Fig.19 Rx di controllo a 6 mesi.

Per informazioni:
zerodonto@gmail.com

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