Intorno alla metà del secolo scorso l’idea di poter intervenire influenzando positivamente o negativamente la crescita dei mascellari veniva fortemente negata alla luce della convinzione dell’esistenza di un programma di crescita esclusivamente determinato dalla genetica e per nulla influenzato dall’ambiente e dalla funzione.

Ma la teoria della matrice funzionale di Moss, la teoria della crescita Petrovic e gli studi di Woodside all’Università di Ontario in Canada, hanno dimostrato la reale consistenza di questa terapia in maniera razionale, e non solo intuitiva. La cartilagine condilare mandibolare ha un tipo di crescita caratterizzata da morfologia e funzione differenti rispetto alla cartilagine epifisaria delle ossa lunghe.

Tale realtà fornisce una spiegazione al tipo di risposta di questa struttura anatomica agli stimoli esercitati dall’apparecchio ortopedico funzionale. Allo stesso modo, i risultati degli studi sperimentali su animali sul rimodellamento della glenoide dopo la terapia ortopedica funzionale hanno fornito un’ulteriore prova, in grado di dare una spiegazione alla stabilità delle correzioni, in particolare delle malocclusioni di Classe II divisione 1.

Diretta discendente dell’Ortopedia funzionale dei Mascellari, la Riabilitazione Neuro Occlusale (RNO), fondata dal Prof. Pedro Planas negli anni cinquanta, è parte della medicina che studia l’eziologia e la genesi delle alterazioni funzionali e morfologiche del sistema stomatognatico.

Il metodo proposto da Planas ha l’obiettivo di ricercare le cause di dette alterazioni, eliminarle e, se possibile, riabilitare l’organo o diminuire la gravità delle lesioni. Si propone quindi di assicurare libertà di movimento alla mandibola, di fornire equilibrio e stabilità all’occlusione dentale ed alle ATM (articolazioni temporo-mandibolari).

Essa si differenzia dalla OFM unicamente in quanto, a differenza di quest’ultima, è rivolta non solo ai pazienti in fase di crescita attiva, bensì in tutte le fasce d’età. Trova pertanto vasto campo di applicazione non solo nella correzione dei vettori di crescita ossei, ma anche nella correzione dei rapporti mandibolo-cranico e cranio-cervicale sui pazienti disfunzionali, sia per quanto concerne il trattamento dei disturbi muscolari e articolari in fase acuta, ma anche e soprattutto nella finalizzazione protesica e nella stabilizzazione nel tempo del corretto rapporto mandibolo-cranico.   

Caso clinico

Una bambina di 8 anni giunge alla nostra osservazione per una visita gnatologica. all’anamnesi riferisce di essere nata con parto cesareo e di essere stata allattata artificialmente. Pratica ginnastica artistica ed ha subìto un trauma diretto sul 21 all’età di tre anni, con conseguente necrosi del dente e spostamento del germe del 21

L’ispezione stomatognatica in statica evidenzia un mascellare superiore normo-posturato e senza segni di riduzione del diametro trasverso dell’arcata. Si noti la mancanza in arcata del 21 (incluso) e la lieve mesioversione del 22, con conseguente iniziale tendenza ad un rapporto di classe 2 sul 2^ quadrante. L’arcata mandibolare appare ben conformata e priva di segni di affollamento. Le mediane sono lievemente decentrate a causa di un millimetrico spostamento a sx della superiore

Al testa-testa incisivo si evidenzia un contatto incisale privo di bilanciamenti posteriori e la presenza di un buco nero lievemente più evidente alla sinistra della paziente.

La protrusiva appare sufficientemente lunga e caratterizzata da un lieve sovramorso anteriore. Si presenta tuttavia priva di deflessioni in lateralità e di sforamenti bilancianti posteriori, come evidenziato dal tracciato kinesiografico.

Nei movimenti di lateralità dx si evidenzia un contatto di disclusione canina pura in mancanza di bilanciamenti posteriori. Nei movimenti di lateralità sx si evidenzia un contatto di più elementi dentari in presenza di un bilanciamento posteriore. Lo AFMP destro, lievemente superiore al controlaterale, devota una tendenza ad una masticazione prevalente a sinistra.

La lingua si presenta priva di torsioni e di segni di anchiloglossia. Non è festonata ma piuttosto stretta e lunga. I frenuli interincisivi non coincidono a causa di una lieve laterodeviazione superiore sinistra legata alla mancanza in arcata del 21. L’analisi dei tessuti molli del profilo evidenzia un solco labio-mentoniero lievemente accentuato e dei segni di lieve bi-protrusione, mentre il labbro superiore non è corto e le labbra sono competenti.

Alla OPT si nota l’inclusione e la vestiboloversione del 21, in conseguenza dell’evento traumatico subìto all’età di 3 anni

C1 e C2 non mostrano particolari segni di rotazione, nonostante la incipiente tendenza alla masticazione sx

Gli spazi intervertebrali fra C0-C1-C2 sono simmetrici. Si noti inoltre la lieve riduzione dello spazio articolare interapofisario C2-C3, con conseguente fulcro articolare cervicale e possibile tendenza alla disfunzione della deglutizione

Il tracciato cefalometrico di Bimler evidenzia una tendenza di crescita nella norma in classe 1 mesodivergente

Alla analisi cefalometrica di Lavergne – Petrovic si identifica la sua appartenenza ad un grppo di crescita rotazionale di categoria 4, con appartenenza alla categoria del tipo R1NN, tipica di una classe 1 con una rotazione mandibolare di tipo neutro, e con una relazione di tipo postero-anteriore e verticale nella norma.

Alla analisi della “Norma Fluttuante” secondo Tollaro – Baccetti si conferma una crescita con una relazione sagittale di classe 1° normodivergente con un piano bispinale normoruotato.

L’analisi kinesiografica infine mette in luce come l’angolazione patologica e in deviazione sul piano frontale della centrica abituale e della deglutizione non trovino piena conferma nelle caratteristiche dei tracciati dentali, con limiti estremi ampi, con lieve slivellamento degli svincoli di lateralità e con protrusiva sufficientemente lunga, caratterizzata da un modesto sovramorso e da una buona risalita. Le divaricazioni di traccia presenti sia sui tracciati di grande apertura che di lateralità confermano che il quadro potrebbe essere giustificato da una componente causale prevalentemente posturale, alla quale l’occlusione si sta adattando. Si rende pertanto necessario intervenire sull’occlusione, mentre la prognosi nel complesso appare abbastanza favorevole, anche se non è da escludere una collaborazione osteopatica (soprattutto in zona cervico-scapolare) qualora non si dovesse rinvenire un sostanziale miglioramento del rapporto cranio-cervicale in seguito alla risoluzione della malocclusione.

L’obiettivo del trattamento di questa paziente dovrà pertanto conseguire le finalità di espandere lievemente l’arcata mascellare, aprire il corridoio di eruzione del 21, consentirne la disinclusione e riequilibrare la masticazione in modo da poterla rendere perfettamente bilaterale alternata e ridurre il rischio di recidive future. Si prevede pertanto un piano di trattamento ortopedico-funzionale con PIPS di classe 1^ ed un eventuale trattamento ortodontico fisso di riposizionamento del 21 in arcata. 

Si sceglie di applicare delle Piste Indirette Planas Semplici di classe 1 con l’obiettivo di ottenere una iniziale maturazione del piano occlusale e rendere compatibili i perimetri delle arcate ad accogliere la dentizione permanente tramite uno stimolo alla crescita espansiva delle basi ossee, in assenza di particolari spinte in senso sagittale sulla crescita mandibolare, viste le caratteristiche cefalometriche di tendenza alla crescita in classe 1.  Il fine è quello di correggere le basi ossee e stimolare un esercizio muscolo-articolare che permetta un’autoregolazione del sistema. L’ancoraggio verticale dell’apparecchio trasferisce le forze dei muscoli elevatori della mandibola in forze orizzontali per le molle frontali con azione mesio-distale dei denti 12 e 21. L’arco vestibolare modificato sostiene il labbro e libera la curva di eruzione del 12.

L’azione di stimolo intermittente esercitato sull’osso basale mascellare per effetto dell’ancoraggio verticale nell’istante in cui avvengono gli atti della deglutizione aumenta, per un effetto di attivazione neurovegetativa del Sistema di Regolazione di Base, il microcircolo e tutto il  metabolismo osseo provocando, oltre all’espansione delle basi ossee, un aumento del tournover in corrispondenza del dente incluso e la sua conseguente parziale eruzione sotto la mucosa alveolare verstbolare.

La successiva applicazione di una molla in grado di esercitare un “effetto presenza” sulla superficie vestibolare dello stesso guida progressivamente e lentamente l’eruzione del 21 con un corretto orientamento in arcata

Essendosi realizzata una eruzione in corrispondenza della mucosa alveolare, si rende evidente la mancanza di gengiva aderente, che tuttavia si è progressivamente e inesorabilmente formata a distanza di tempo in quanto la discesa del dente è avvenuta per effetto di un fisiologico (se pur guidato) processo di eruzione, e non per una disinclusione chirurgicamente indotta.

Il contatto che si realizza ad ogni deglutizione tra le piste in acrilico situate sulle placche superiore ed inferiore crea un effetto di stimolo di crescita “intermittente” su tutto l’osso basale a carico dei mascellari, ben differente da quello ortodontico tradizionale in quanto, non essendo continuato nel tempo, non provoca la degenerazione ialina dell’osso alveolare con successivo rimaneggimento osseo. Non si verifica riassorbimento in corrispondenza delle zone di compressione parodontale, né nuova apposizione ossea in quelle di trazione. Lo stimolo pressorio “intermittente” agisce piuttosto con un effetto afferente “propriocettivo” capace di modulare il controllo neurovegetativo del tono arteriolare e venulare al livello del Sistema di Regolazione di Base, consentendo in tal modo un maggior afflusso di metaboliti e di ossigeno nell’osso basale, agevolando altresì il drenaggio dei cataboliti al livello venulare. Gli scambi metabolici e gassosi tra il sistema ematico e i tessuti saranno più efficienti. Essendo questi meglio irrorati e nutriti, avranno un maggiore “stimolo di crescita”, indotto dalla ottimizzazione del metabolismo intermedio in sede locale.   Per tale motivo si potrà assistere ad una eruzione “fisiologica” dei denti, con conseguente ricrescita della gengiva aderente.

Dalle ultime foto possiamo evidenziare il corretto posizionamento dell’elemento dentario a completamento del caso clinico. I piani occlusali, non ancora maturi, consentiranno una ottimale intercuspidazione tra le arcate antagoniste, in seguito al completamento dell’eruzione dentaria, guidata da una corretta funzione

Conclusioni

L’uso dei principi dell’ortopedia funzionale dei mascellari, agendo con forze lievi e intermittenti, consente non solo di modulare la crescita delle basi ossee, ma anche, dove necessario, la realizzazione dei movimenti dentari in fase di eruzione e la maturazione delle radici. Questo è sufficiente in molti casi per ottenere un’agevole conquista degli spazi necessari, preservando la salute parodontale e il rimodellamento alveolare

Bibliografia

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L'articolo L’ortopedia funzionale dei mascellari (ofm) e le sue potenzialità: caso clinico di eruzione guidata di un incisivo superiore incluso proviene da Zerodonto.

Viene proposta una metodica innovativa di spostamento ortodontico di elementi dentari monconizzati a fini protesici mediante protesi parziali fisse provvisorie in resina individualizzate con materiali resilienti. Vengono presentati due casi clinici con follow-up a 4 anni.
Caso clinico 1

Si presentava all’osservazione degli operatori un paziente di sesso maschile di 26 anni, precedentemente trattato con una protesi fissa incongrua di tipo full-arch all’arcata mascellare a seguito di un trauma. Il paziente aveva riportato l’avulsione di 21 e la realizzazione del ponte aveva previsto la monconizzazione degli elementi da 15 a 25.

All’esame clinico tale protesi si rivelava esteticamente incongrua a causa di evidenti aberrazioni di forma e colore degli elementi di sostituzione. In aggiunta alle problematiche estetiche, a causa delle quali il paziente richiedeva una nuova riabilitazione, si evidenziava uno stato di sofferenza parodontale diffusa dei monconi protesici, con un sondaggio variabile tra 4 e 5 mm; soddisfacenti e compatibili con uno stato di salute parodontale erano, invece, le condizioni dei restanti elementi dentari.
Il paziente presentava un’agenesia di 12 con permanenza in arcata di 53 e mesializzazione di 13. Gli esami radiografici rivelavano pregresse terapie canalari incongrue a carico di 11, 13 e 22 con insorgenza di parodontite apicale cronica. Si evidenziava, inoltre, un deficit osseo verticale a carico di 53 ed uno stato di rizalisi avanzata del medesimo elemento.

Al fine di realizzare una nuova riabilitazione protesica funzionalmente corretta ed esteticamente soddisfacente, è stato proposto al paziente il seguente piano di trattamento:
– terapia eziologica parodontale, per ripristinare un valido stato di salute parodontale;
– ritrattamento endodontico di 11, 13 e 22;
– intervento di chirurgia muco-gengivale mediante lembo a riposizionamento apicale, al fine di armonizzare la festonatura gengivale e ristabilire una corretta dimensione biologica;
– estrazione di 53 ed inserimento di un impianto post-estrattivo ritardato;
– rigenerazione ossea in regione 21 e posizionamento di un impianto differito; – riabilitazione protesica fissa con corone in zirconia-ceramica.
Il paziente, opportunamente informato dei vantaggi e degli svantaggi delle terapie proposte e delle possibili alternative, accettava tale piano di trattamento, ad eccezione delle rigenerazione ossea e dell’impianto in regione 21, e firmava un consenso informato ad personam.In regione 21 pertanto si pianificava un innesto di connettivo per ripristinare la convessità vestibolare.

Procedure chirurgiche

L’intervento di chirurgia muco-gengivale mediante lembo a riposizionamento apicale è stato effettuato eseguendo un’incisione paramarginale da mesiale 16 a mesiale 26, senza eseguire tagli di rilascio. Dopo aver eseguito lo scollamento del lembo a spessore totale, sono state effettuate delle suture divaricanti vestibolari e palatali, al fine di preservare da eventuali danni intraoperatori i lembi mucosi e poter avere una visione completa e priva di interferenze del campo operatorio. La quota di orletto mucoso residuo intorno ai denti è stata eliminata.

Al fine di regolarizzare la festonatura gengivale, è stata eseguita un’osteoplasica a livello di 11, 13, 22 e 23. Tale regolarizzazione è stata effettuata con una fresa a rosetta al carburo di tungsteno montata su moltiplicatore di giri a bassa velocità e con continua irrigazione di soluzione fisiologica. Per la rifinitura dell’osso lungo il profilo radicolare, è stata usata una fresa diamantata a basso numero di giri per evitare l’insorgenza di piccole tacche sulle radici causate dalla fresa a rosetta.
La modellazione ossea è stata effettuata nel rispetto della dimensione biologica e dei canoni estetici secondo i parametri descritti in letteratura. In un parodonto sano, la dimensione biologica è definita come la distanza tra il margine gengivale libero e la cresta ossea ed è pari a circa 3 mm. Inoltre, in un sorriso armonico, la tangente passante per lo zenit della parabola gengivale degli incisivi centrali e dei canini dovrebbe essere circa 1 mm più apicale rispetto al margine gengivale libero degli incisivi laterali mascellari; durante un ampio sorriso, tale tangente dovrebbe essere sfiorata dal vermiglio del labbro superiore.
Nel rispetto di tali parametri, l’odontotecnico ha provveduto a preparare una protesi parziale fissa provvisoria in resina, preparando i denti e modificando i tessuti marginali sul modello di lavoro. Il provvisorio è stato utilizzato come dima intraoperatoria per la regolarizzazione dell’osso. Tale procedura, pertanto, è stata realizzata posizionando il margine osseo circa 2 mm apicalmente al margine di preparazione del provvisorio.
Contestualmente alla chirurgia muco-gengivale, veniva estratto il 53 a causa della severa compromissione radicolare evidenziata dagli esami radiografici. E’ stata effettuata un’avulsione minimamente traumatica, al fine di preservare il più possibile l’alveolo residuo, avendo pianificato il posizionamento di un impianto post-estrattivo ritardato.

Al termine dell’intervento, è stata rifinita la preparazione degli elementi dentari precedentemente monconizzati al fine di adattare il provvisorio. E’ stata effettuata una ribasatura intraorale con resina auto polimerizzante a freddo, ponendo la massima cautela nel mantenere i margini chirurgici liberi da residui resinosi e lucidando a specchio i margini di chiusura protesica, per ridurre il rischio di ritenzione di placca.
Successivamente sono stati effettuati i ritrattamenti endodontici di 11, 13 e 22 ed i monconi sono stati ricostruiti mediante perni in fibra di vetro e resine composite caricate. Previa preparazione degli stessi, è stata effettuata la ribasatura del provvisorio.

A sei settimane dal lembo a riposizionamento apicale, è stato inserito l’impianto post-estrattivo ritardato in regione 53 ed un innesto di tessuto connettivo su 21 per ripristinare una corretta morfologia vestibolare.

Il moncone in posizione 22 risultava più lingualizzato rispetto ai restanti elementi da protesizzare. La realizzazione di un restauro collineare in senso vestibolo-palatale con le altre corone senza effettuare uno spostamento ortodontico del moncone in regione 22 avrebbe significato creare un surplomb di ceramica sul versante vestibolare. Ciò avrebbe determinato la formazione di un’area difficilmente detergibile con aumentato rischio di sofferenza parodontale, nonché un evidente inestetismo. Di conseguenza, si rendeva necessario l’allineamento ortodontico del supporto, mediante vestibolarizzazione di 22.

Un approccio ortodontico tradizionale avrebbe richiesto la realizzazione di una corona provvisoria singola su 22 e l’applicazione di brackets vestibolari o linguali. Tuttavia, il paziente richiedeva espressamente una terapia non visibile e che non prevedesse gli ingombri dell’ortodonzia tradizionale. E’ stato progettato, pertanto, uno spostamento dell’elemento monconizzato sfruttando il solo provvisorio in resina opportunamente modificato con materiali resilienti.
Tale approccio innovativo è stato ideato sulla base dell’esperienza maturata con le tecniche ortodontiche che sfruttano mascherine trasparenti termoformate e prevede la realizzazione di movimenti controllati per lo spostamento dei monconi sul modello in gesso. La posizione ideale va studiata mediante una ceratura diagnostica. Di seguito, vanno creati tanti duplicati del modello di lavoro quanti sono i passaggi necessari all’ottenimento del movimento desiderato e su ciascun duplicato si realizza un set-up con uno spostamento del moncone verso la nuova posizione pari a 0.3 mm rispetto al precedente. Tali spostamenti vanno calibrati mediante cartoncini a spessore noto.
E’ stata rilevata un’impronta di precisione dell’arcata superiore con un silicone per addizione ed il laboratorio odontotecnico ha realizzato un modello di lavoro con un moncone sfilabile in regione 22. Veniva colato nell’impronta dapprima il solo moncone con la porzione vestibolare dei tessuti di supporto, dopodiché tale basetta in gesso veniva isolata con vaselina e veniva colato il resto del modello. In questo modo, si è ottenuto un moncone sfilabile che poteva essere spostato vestibolarmente.

Il setup del movimento desiderato è stato realizzato mediante l’interposizione palatalmente alla suddetta basetta sfilabile di cartoncini calibrati di spessore pari a 0.3 mm, in modo da poter controllare lo spostamento del moncone. Come descritto in precedenza, il modello master è stato duplicato tante volte quanti erano i passaggi necessari al raggiungimento della posizione desiderata, al fine di realizzare i vari setup. Nella fattispecie, sono stati effettuati 8 movimenti, per uno spostamento vestibolare globale pari a 2.4 mm.

Sulla base di tali modelli di setup, il provvisorio è stato di volta in volta rimosso dalla sede intraorale, ripulito dal cemento provvisorio, scaricato dalla resina che circondava il moncone di 22 e ribasato sul successivo setup con un silicone resiliente che fornisse una forza ortodontica lieve, al fine di ottenere il movimento desiderato. E’ stato utilizzato un silicone per ribasatura a freddo di protesi rimovibili in virtù della spiccata elasticità. Di seguito, il provvisorio è stato scaricato sempre in lieve eccesso, in modo da far sì che il silicone resiliente circondasse l’intera periferia del moncone.

Dopo aver ultimato la ribasatura e la rifinitura, il provvisorio così modificato veniva ricementato con cemento temporaneo, escludendo dalla cementazione il moncone da spostare. La limitata discrepanza di posizione (0.3 mm) tra il moncone in sede intraorale e la posizione di setup generava una forza lieve che spostava il moncone in direzione vestibolare. Il paziente avvertiva una blanda tensione per alcune ore, paragonabile a quanto riportato dai pazienti sottoposti a terapia ortodontica tradizionale.
Ogni due settimane, il provvisorio veniva modificato in base al successivo setup, fino al raggiungimento della posizione programmata con la ceratura diagnostica.

Il lavoro protesico è stato finalizzato mediante strutture in zirconia-ceramica.
In sintesi, la tecnica proposta ha permesso di utilizzare il provvisorio come una mascherina ortodontica termoformata analoga a quelle impiegate nelle tecniche di ortodonzia estetica.

Considerato lo spostamento vestibolare necessario al raggiungimento di una posizione protesicamente corretta, non evidenziabile in maniera affidabile mediante una semplice radiografia endorale, la gestione di questo primo caso non ha permesso di constatare se il movimento dentario ottenuto fosse corporeo o solo coronale. Gli autori ritengono, tuttavia, che lo spostamento abbia coinvolto esclusivamente la corona dentaria, come, tra l’altro, accade sovente con le terapie ortodontiche estetiche cui si è accennato in precedenza.

Caso clinico 2

Giungeva all’osservazione degli operatori una paziente di sesso femminile di 32 anni che aveva perso nel corso degli anni diversi elementi dentari per motivi parodontali e presentava un protesi parziale fissa all’arcata superiore di tipo full-arch separata sulla linea mediana. Tale protesi si presentava incongrua sia dal punto di vista funzionale che estetico.

Tre molari parodontalmente compromessi sono stati trattati con levigature radicolari e mantenuti in arcata nella prima fase di trattamento al fine di fornire ritenzione per la protesi provvisoria.
A seguito della terapia parodontale causale, sono stati inseriti 6 impianti non sommersi a livello delle lacune dentarie residue.

Gli impianti sono stati inseriti mediante una mascherina chirurgica costruita sulla base di una ceratura diagnostica approvata dalla paziente, che prevedeva lo spostamento verso la linea mediana dei due incisivi centrali e la chiusura del diastema di circa 4 mm.

Le due cerature diagnostiche possibili che non prevedevano lo spostamento dei due centrali venivano scartate dalla paziente.

E’ stata rilevata un’impronta di precisione dell’arcata superiore con un silicone per addizione ed il laboratorio odontotecnico ha realizzato un modello di lavoro con due monconi sfilabili in regione 11 e 21. Le procedure eseguite sono state analoghe a quelle descritte nel Caso clinico 1.
I monconi degli incisivi centrali sono stati separati lungo la linea mediana ed il setup ortodontico è stato effettuato interponendo distalmente a ciascuno di essi dei cartoncini calibrati dello spessore di 0.25 mm, per ottenere un reciproco spostamento mesiale finalizzato alla chiusura del diastema interincisivo. Come
precedentemente descritto, sono stati realizzati 8 setup, per uno spostamento complessivo pari a 4 mm (2 mm per ciascun moncone).

Analogamente a quanto riportato nel Caso clinico 1, il provvisorio è stato di volta in volta rimosso dalla sede intraorale, ripulito dal cemento provvisorio, scaricato dalla resina che circondava i monconi di 11 e 21 e ribasato sul successivo setup con un silicone resiliente che fornisse una forza ortodontica lieve, al fine di ottenere il movimento desiderato. E’ stato utilizzato il silicone per ribasatura a freddo di protesi rimovibili precedentemente descritto. Il provvisorio è stato scaricato sempre in lieve eccesso, in modo da far sì che il silicone resiliente circondasse l’intera periferia dei monconi.

Dopo aver ultimato la ribasatura e la rifinitura, il provvisorio così modificato veniva ricementato con cemento temporaneo, escludendo dalla cementazione i monconi da spostare. La limitata discrepanza di posizione (0.25 mm per ciascun elemento) tra i monconi in sede intraorale e la posizione di setup generava una forza lieve che spostava reciprocamente i monconi in direzione mesiale.
Ogni due settimane, il provvisorio veniva modificato in base al successivo setup, fino al raggiungimento della posizione programmata con la ceratura diagnostica.
Per le prime quattro settimane, il provvisorio è stato diviso a livello della linea mediana; successivamente, esso è stato solidarizzato in questa zona mediante resina autopolimerizzante a freddo, in modo da esercitare una forza reciproca lievemente maggiore. Nelle fasi in cui era stato mantenuto separato sulla mediana, infatti, nelle prime ore dopo la cementazione si evidenziava un piccolo diastema generato dalla tensione esercitata dai monconi sul provvisorio stesso.
Dopo circa tre mesi si otteneva lo spostamento mesiale dei due monconi di circa 4 mm.

Il lavoro protesico è stato finalizzato mediante strutture in oro-ceramica.

In questo caso, considerato il reciproco spostamento mesiale necessario al raggiungimento di una posizione protesicamente corretta, è stato possibile verificare con radiografie endorali standardizzate che lo spostamento ottenuto è stato prevalentemente coronale, come accade sovente con le terapie ortodontiche estetiche cui si è accennato in precedenza.

PRIMA DELLO SPOSTAMENTO
DOPO LO SPOSTAMENTO

Conclusioni
L’innovativa tecnica proposta può rivelarsi un valido ausilio qualora sia necessario ottenere lo spostamento ortodontico di elementi dentari monconizzati in maniera semplice e limitando il discomfort del paziente, che non dovrà tollerare gli ingombri delle apparecchiature ortodontiche tradizionali. A differenza di quanto richiesto dal montaggio dei brackets ortodontici tradizionali, inoltre, non sarà necessario utilizzare elementi protesici provvisori singoli, la cui realizzazione può risultare indaginosa in mancanza degli elementi dentari adiacenti.
Come ogni spostamento ortodontico, tuttavia, al fine di ottenere un movimento congruo e controllato , sarà necessario avvalersi di un valido ancoraggio; l tecnica descritta, pertanto, è consigliabile qualora si abbiano a disposizione travate protesiche sufficientemente lunghe o elementi a supporto implantare.
Nell’opinione degli autori, la gestione della tecnica descritta si è rivelata semplice e di rapida esecuzione, risolvendo problematiche funzionali ed estetiche con un approccio minimamente invasivo e senza dover ricorrere a marcati compromessi. La metodica potrebbe risultare di particolare interesse in presenza di radici residue a seguito di rizectomia, per ottimizzare la posizione dei monconi.
Non sono stati evidenziati problemi clinici in termini di direzione del movimento, riuscendo a realizzare in maniera piuttosto agevole sia spostamenti palato-vestibolari che disto-mesiali.
Viceversa, sono stati tentati senza successo o con risultati minimi movimenti di intrusione ed estrusione, applicando dei bottoni in resina composita ai monconi.
Nell’opinione degli autori, sulla base della limitata esperienza clinica maturata con le procedure descritte, la tecnica andrà senza dubbio perfezionata, validata clinicamente in termini di follow-up ed approfondita negli aspetti biomeccanici ma può aprire interessanti prospettive di sviluppo peculiarmente in ambito protesico.
La validazione biomeccanica dei movimenti ottenuti è stata effettuata mediante modelli in vitro con estensimetri.

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Per informazioni:

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All’esame clinico si evidenzia una grave recessione gengivale dell’elemento in oggetto, associata a vestibolarizzazione della radice e contatto traumatico con l’antagonista per estrusione.

Presenta inoltre una contenzione fissa all’arcata inferiore, da 3.2 a 4.2, ripetutamente riparata e trasformatasi, per deformazione e bondaggio inadeguato, in un retainer attivo, che mediante una coppia di forze sull’elemento 4.1 ne ha provocato un torque radicolo-vestibolare incontrollato.

Il piano di trattamento ha previsto la rimozione del vecchio retainer, associata ad igiene orale professionale, e l’applicazione di una apparecchiatura linguale fissa mediante attacchi autoleganti i-TT? da 3.4 a 4.4, con l’obiettivo di allineare, livellare il gruppo frontale inferiore, eliminando il trauma occlusale, e correggere il torque radicolare di 4.1, per consentire il recupero di adeguate condizioni di salute parodontale e mantenibilità igienica. (Figg: 01-05)

Il bondaggio è stato effettuato con tecnica indiretta senza necessità di set-up preliminare.

Dopo l’applicazione degli attacchi emerge con evidenza la marcata ectopia della radice di 4.1.

E’ stato quindi inserito un arco preformato in nichel-titanio .014 (forma d’arcata large) all’interno dello slot occlusale, modellato con i corretti “in-out” tra canini e premolari e pieghe terminali distali antistress per mantenere la lunghezza d’arcata. A livello dello slot gengivale degli elementi 3.1 e 4.1 è stato applicato un sezionale preformato .014 (forma d’arcata small;a livello gengivale il perimetro d’arcata si riduce) e inserito nel tubo centrale degli elementi 3.2, 4.2, 3.3, 4.3, per generare immediatamente, già durante l’allineamento e il livellamento iniziale, una coppia di forze, a livello del gruppo frontale, più marcata sugli incisivi centrali, e conferire torque radicolo-linguale. (Figg: 06-09)

Ad 1 mese dal bondaggio si evidenzia il completo allineamento dell’arcata e l’iniziale modifica del torque radicolare a livello di 4.1. Mantenendo lo stesso arco occlusale di base .014 Ni-Ti large, è stata modificata l’applicazione del sezionale da canino a canino .014 Ni-Ti small, ora inserito gengivalmente sui 4 incisivi, per aumentare l’espressione del torque. (Figg: 10-13)

A distanza di 10 settimane è visibile l’iniziale riduzione della recessione gengivale a livello di 4.1 associata al ripristino del corretto torque radicolare dell’elemento in oggetto, ben evidenziato dall’immagine di profilo. Mantenendo sempre lo stesso arco di base, il sezionale gengivale viene modificato inserendo una piega di primo ordine di “in” solo per l’elemento 4.1, al fine di ipercorreggere il suo torque radicolo linguale. (Figg: 14-18)

Dopo 8 settimane, ovvero a distanza di 5 mesi e mezzo dalla rimozione del vecchio retainer e contestuale bondaggio linguale, la correzione ortodontica del caso è ultimata. Il trattamento ha richiesto l’utilizzo di 1 solo arco Ni-Ti .014 large e 1 solo sezionale Ni-Ti .014 small. La recessione gengivale vestibolare di 4.1 risulta notevolmente migliorata, insieme ad una apprezzabile riduzione della sensibilità dell’elemento stesso. In attesa della completa maturazione dei tessuti parodontali l’apparecchiatura linguale, molto ben tollerata dalla paziente, anche per quanto concerne l’igiene domiciliare, viene mantenuta in arcata come contenzione fissa, anche dato il fallimento del precedente retainer fisso. Verrà successivamente valutata la possibilità di ridurne l’estensione da canino a canino, contestualmente alla rivalutazione per una eventuale chirurgia parodontale, anche in merito alle esigenze della paziente. (Figg: 19-22)

dr.matteoberetta@libero.it

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L'articolo Ripristino della salute parodontale di un incisivo inferiore mediante controllo selettivo del Torque Radicolare con Apparecchiatura Ortodontica Linguale Fissa: case report proviene da Zerodonto.

L’ortodonzia estetica, iniziata con l’applicazione dei primi attacchi linguali nel 1978 da parte di Fujta e Craven Kurz, ha assunto un’enorme importanza negli ultimi anni.
E’ sempre più frequente la richiesta di trattamento da parte dei pazienti adulti e con essa la necessità di avere delle terapie ortodontiche non visibili. La risposta a queste esigenze ha portato allo sviluppo di tecniche ortodontiche “invisibili”, quale appunto l’ortodonzia linguale, ossia l’applicazione dei brackets sulla superficie interna dei denti.
Gli attacchi i-TTr hanno dato un grande contributo all’ortodonzia linguale. Nati dall’idea e dal progetto del Prof. Aldo Macchi e realizzati dalla Rocky Mountain Orthdontics company(Novaxa Ortodonzia), questi attacchi permettono un controllo preciso dei tre movimenti di tip, torque e rotazione. La denominazione i-TTR si riferisce appunto alla possibilità del controllo modulare, da cui l’acronimo, T orque, T ip e R otazione. L’i-TTR è un attacco non Edgewise a bassa frizione. Presenta 2 slots auto leganti per l’inserzione di archi tondi ed un tubo centrale a sezione rettangolare per l’inserzione di ausiliari o di ancoraggio o di movimento ortodontico attivo.

L’inserzione e la disinserzione degli archi non necessità di legature ed è possibile controllare in maniera completa il movimento dentario singolo o di gruppi di denti fin dall’inizio senza la necessità di passare da un arco tondo ad uno rettangolare.

Il bracket può lavorare sia a bassa frizione che a frizione controllata in quanto il controllo della stessa dipende dal numero di archi utilizzato e dalla loro inserzione. Il loro utilizzo è semplificato al massimo poiché vi è un unico disegno di bracket che può essere applicato su tutti i denti ed il margine gengivale ed occlusale sono identici, per cui non vi è il rischio di sbagliare nell’applicazione. A livello dei molari non viene applicato un tubo ma 2 brackets. In questo caso la distanza tra gli stessi può variare a seconda dell’anatomia del dente in quanto verranno scelte le superfici in cui i brackets si adattano meglio e dove quindi anche lo spessore di composito sotto la basetta è ridotto.

Lo stesso design della base del bracket che si presenta sferica consente un buon adattamento alla superficie linguale di tutti i denti, riducendo lo spessore di composito e aumentando le forze di adesione.

E’ possibile utilizzare archi in Ni-Ti preformati o Australiani. Tali archi devono essere modellati con delle pieghe di primo ordine tra canino e primo premolare e tra secondo premolare e primo molare per compensare la differenza di spessore della superficie linguale di questi denti. Altre eventuali pieghe di primo ordine come quelle tra incisivi laterali e canini variano da caso a caso.

La scelta della forma dell’arco, che può essere small medium e large, dipende dalla forma d’arcata. Possono essere scelti archi di spessore variabile .012, .014, .016 ottenendo una frizione variabile, a seconda delle necessità, nelle varie fasi della terapia,differenziandola ulteriormente tra settore anteriore e laterale per via delle base dello slot semicurva.

L’attacco permette l’uso di diversi ausiliari, che possono essere usati sfruttando il terzo slot centrale a sezione rettangolare. Un esempio di sistemi ausiliari sono gli ancoraggi pear to pear, i ganci per elastici intermascellari o per la chiusura degli spazi.

E’ possibile utilizzare gli attacchi anche per realizzare delle contenzioni a fine terapia da canino a canino o da quarto a quarto ed in questo caso si può eseguire il bondaggio diretto.

Per il trattamento delle mal occlusioni è necessario eseguire il bondaggio indiretto bondando gli attacchi sui modelli in gesso del paziente e realizzando delle mascherine termoplastiche di trasferimento.

Le mascherine di trasferimento possono anche essere tagliate per realizzare un bondaggio settoriale o diversamente utilizzate intere per un’adesione dei brackets su tutti i denti dell’arcata.

L’attacco viene posizionato alla stessa distanza al margine su tutti i denti della stessa arcata. All’arcata inferiore l’altezza di posizionamento è determinata dall’elemento con minor emergenza dal margine gngivale, solitamente il secondo premolare.

All’arcata superiore l’altezza è determinata dall’elemento dentale con il maggior overbite.

Per tale motivo, soprattutto nei casi di morso profondo ed affollamento si sceglie di iniziare la terapia applicando dapprima gli attacchi all’arcata inferiore. Questo approccio infatti consente di ridurre l’overbite e di poter pertanto posizionare successivamente gli attacchi sulla superficie linguale dei frontali superiori senza generare disclusione dei settori posterori.

Essendo il bracket i-TTR non edgewise non necessita mai di una applicazione tramite set up, neanche nei casi caratterizzati da marcato affollamento o estrattivi.

È possibile trattare i casi più semplici utilizzando un solo arco, mentre i casi più complessi possono essere gestiti utilizzando il controllo fornito dai due archi posti a 2mm di distanza l’uno dall’altro.

Il movimento di torque è generato da 2 forze dirette in direzione opposta mediante l’utilizzo di 2 archi o sezionali. Esso pertanto non necessita l’utilizzo di pieghe di terzo ordine ma solo di pieghe di primo ordine realizzate su uno dei 2 archi a sezione tonda in relazione al movimento dentario desiderato e può essere eseguito fin dall’inizio della terapia.

Gli attacchi linguali i-TTr ideati dal Prof. Aldo Macchi rappresentano pertanto un grande contributo all’ortodonzia linguale in quanto la loro versatilità ne rende molto semplice l’utilizzo e la loro progettazione biomeccanica permette un controllo molto fine dei movimenti dentari consentendo il trattamento di casi molto complessi.

CASI CLINICI

Caso clinico 1

Il primo caso clinico, trattato dal dott. Nunzio Cirulli, è un ragazzo con una malocclusione di prima classe molare, prima classe canina destra, testa a testa canino a sinistra ed affollamento dentario all’arcata inferiore (fig. 1-5).

Il caso è stato trattato mediante l’applicazione degli attacchi i-TTR all’arcata inferiore. Dopo aver eseguito il bondaggio indiretto degli attacchi linguali mediante delle mascherine termo stampate, l’ arco preformato 014 Ni-Ti utilizzato, modellato con delle pieghe a gradino tra i canini ed i primi premolari ed i secondi premolari ed i primi molari, è stato inserito in tutti gli attacchi tranne nell’attacco dell’incisivo centrale di destra (fig. 6).

In un secondo momento, con la riduzione dell’affollamento, è stato possibile inserire l’arco anche nell’attacco di questo incisivo (fig. 7).

In pochi mesi si è avuto una riduzione dell’affollamento (fig. 8) e sono state successivamente applicate delle catenelle elastiche per completare l’allineamento con la derotazione dei canini e la chiusura degli spazi (fig. 9).

Ad allineamento ottenuto (fig. 10) sono stati lasciati gli attacchi linguali da canino a canino come contenzione (fig. 11).

Questo da la possibilità di poter intervenire attivamente in caso di recidiva passando da una contenzione “passiva” ad una “attiva”. Successivamente è stato applicato un retainer passivo (fig. 12).

Nelle successive immagini vediamo la visione frontale e laterale del caso al termine del trattamento (fig. 13-14-15).

Casi clinico 2

Il secondo caso clinico, trattato dal dott. Nunzio Cirulli, è una giovane ragazza con una malocclusione di prima classe molare e canina sinistra, testa a testa molare e canino a destra, arcata superiore contratta e con diastema interincisivo (fig.1-3).

L’espansione dell’arcata superiore è stata realizzata mediante l’applicazione di un Quad Helix saldato alle bande (fig. 4).

L’allineamento dentario e la chiusura degli spazi è stato ottenuto mediante trattamento linguale con attacchi i-TTr (fig. 5-6).

Le immagini successive mostrano il caso a fine trattamento (fig. 7-11).

Caso Clinico 3

Il terzo caso clinico, trattato dal dott. Matteo Beretta, è una recidiva di un trattamento ortodontico in una donna di 39 anni (fig. 1-7).

Il caso è stato trattato mediante distalizzazione del 23 e derotazione ed allineamento del 22. Per iniziare sono state realizzate le mascherine di trasferimento per bondare gli attacchi i-TTR sulla superficie linguale degli elementi 23, 24, 25 e 26 (fig. 8).

Per distalizzare il 23 è stato modellato un sezionale di ancoraggio .016x .022 in acciaio inserito negli attacchi degli elementi 24, 25 e 26 ed una ed un ansa di chiusura con un filo australiano .012 (fig. 9-12).

Terminata la distalizzazione del 23 (fig.13) si è proceduto con il bondaggio indiretto degli attacchi i-TTR fino al primo premolare di destra, sempre con la realizzazione di mascherine di trasferimento, ed in questi attacchi è stato inserito un sezionale di arco preformato medio .012 Ni.Ti (fig. 14).

Sono state inserite delle pieghe di inset per derotare gli elementi 21 e 23 (fig. 15) e sono state modellate delle pieghe a gradino per estrudere gli elementi 22 e 23.

E’ stata applicata successivamente una catenella elastica per il controllo della chiusura degli spazi (fig. 16).

Le immagini seguenti mostrano la laterale di sinistra prima e dopo il trattamento (fig. 17-18) , la foto frontale a fine trattamento (fig. 19) ed il retainer passivo (fig. 20) .

Caso Clinico 4

Il quarto caso clinico, trattato dal dott. Matteo Beretta, è anch’esso una recidiva di un precedente trattamento ortodontico in un paziente di 39 anni. Osserviamo una malocclusione di prima classe dentaria caratterizzata da morso profondo ed affollamento all’arcata inferiore (fig. 1-8).

L’apertura del morso ed il livellamento dentario sono stati ottenuti mediante il bondaggio degli attacchi linguali i-TTR all’arcata inferiore dal secondo premolare di sinistra al secondo premolare di destra e con l’applicazione di un arco preformato medio .014 Ni-Ti (fig. 9).

Allineato il gruppo frontale inferiore (fig. 10) si è proceduti a restaurare i margini incisali usurati per ottenere un livellamento verticale (fig. 11-12).

Le immagini seguenti mostrano la visione frontale prima e dopo l’apertura del morso (fig. 13-14).

Rimossi gli attacchi linguali è stato applicato un retainer passivo da 34 a 44 (fig. 15).

Caso Clinico 5

Il quinto caso clinico, trattato dal dott. Matteo Beretta, è rappresentato da una malocclusione di prima classe dentaria con affollamento inferiore e morso profondo in una paziente di 24 anni (fig. 1-8).

Dall’analisi dei modelli possiamo notare l’estrusione del gruppo frontale inferiore (fig. 9).

Inizialmente sono stati bondati gli attacchi i-TTR all’arcata inferiore da 36 a 46 con un arco preformato 012 Ni-Ti (fig 10).

Dopo un’iniziale apertura del morso (fig. 11) è stato possibile applicare gli attacchi all’arcata superiore applicando un arco 012 Ni-Ti (fig. 12).

Sono state poi realizzate delle pieghe di intrusione per gli elementi 11 e 12 e delle pieghe di inset per derotare i canini (fig. 13).

La chiusura degli spazi è stata realizzata con una catenella elastica (fig. 14).

Le immagini seguenti sono un confronto tra la visione frontale prima e dopo il trattamento (fig 15-16).

Come contenzione all’arcata superiore è stato applicato un retainer passivo 12-22 mentre all’arcata inferiore sono stati lasciati gli attacchi i-TTr da 34 a 44 (fig. 17-18).

BIBLIOGRAFIA

1. Fujita K. et al. New orthodontic treatment with lingual bracket mushroom archwire appliance. Am Journal Orthod – Vol.76;1976: 657-675.

2. Alexander C.M., Alexander R.G., Hilghers J.J., Craven Kurz et al. Lingual orthodontics: a status report. Journal of Clinc Orthod. Vol. 16;1982:255-262

3. Macchi A. Ortodonzia ed estetica: nuove soluzioni terapeutiche. Ortodonzia Tecnica. 2008 (1): 21-22

4. Macchi A., Nidoli G., Lazzati M. Applicazione diretta o indiretta dei bracket linguali. Mondo Ortodontico Vol.9; 1984:63-72.

CURRICULUM


Prof. Aldo Macchi

Medico Chirurgo
Specialista in Odontostomatologia
Specialista in Ortognatodonzia
Direttore della Clinica Odontostomatologica dell’ Università dell’Insubria- sede di Varese
Professore Ordinario med.28 dell’ Università dell’Insubria dove svolge l’insegnamento di Materiali Dentari e Tecnologie protesiche per il Corso di laurea di Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università dell’Insubria .
Ha l’incarico e svolge insegnamento di “Biomeccanica” per la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università dell’Insubria.
È autore di 108 pubblicazioni scientifiche di Ortognatodonzia, di Chirurgia Odontostomatologica, di Materiali Dentali e di Medicina computerizzata, molte riguardano studi sulla Biomeccanica ortodontica e la Tecnica Ortodontica Linguale.
Ha tenuto numerosi corsi e seminari di Ortodonzia presso Università italiane e straniere.
E-mail aldo.macchi@uninsubria.it

Dott. Nunzio Cirulli
Specializzato in Ortognatodonzia
Dottore di Ricerca in Orto-fonato-rino-stomato-gnatodonzia presso l’Università degli Studi di Bari.
Professore a contratto presso l’Università degli Studi dell’Aquila e presso la Università di Santiago di Compostela- Spagna.
Relatore con lavori clinici e di ricerca a Congressi nazionali ed internazionali.
Autore di pubblicazioni e traduzioni su riviste specialistiche nazionali ed internazionali.
Ha tenuto Corsi di Ortodonzia in diverse sedi Universitarie Italiane (Roma La Cattolica, Torino, Genova, Varese, Messina) e Straniere (Madrid, Barcellona, Valencia..)
E’ Socio ordinario della Società Italiana di Ortodonzia, della European Society of Lingual Orthodontics, della European Orthodontic Society, della World Federation of Orthodontists.
E-mail info@studiocirulli.it

Dott. Matteo Beretta
Specialista in Ortognatodonzia
Durante il periodo trascorso presso la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, dell’Università degli Studi dell’Insubria, sede di Varese, sotto la guida del Prof. Aldo Macchi ha studiato e praticato l’Ortodonzia linguale.
Collabora sin dagli esordi della professione con il dott. Claudio Lanteri, presso lo Studio di Casale Monferrato (AL) e presso lo Studio Pescarmona di Saluzzo (CN), dedicandosi esclusivamente alla Pedodonzia e all’Ortodonzia, occupandosi in modo particolare di tecnica linguale, di chirurgia orale al servizio dell’Ortodonzia (recupero chirurgico-ortodontico dei denti inclusi, soprannumerari, ecc) e di Ortodonzia pre e post chirurgica.
Ha al suo attivo numerosi corsi, relazioni congressuali, soggiorni di studio all’estero ed è autore di vari lavori scientifici di argomento ortodontico.Socio della Società italiana di Ortodonzia (SIDO), della Società italiana degli Specialisti in Ortognatodonzia (ASIO), della Società italiana di Ortodonzia linguale ed estetica (SIOLE), dell’Accademia italiana di Ortodonzia linguale (AIOL).
E-mail: dr.matteoberetta@libero.it

Dott.ssa Anna Mariniello

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L'articolo Gli attacchi i-TTR: una nuova tipologia di attacchi linguali. proviene da Zerodonto.

Nella progettazione di un piano di trattamento di un paziente implanto-protesico, ai fini di una prognosi fausta della riabilitazione a lungo termine, è fondamentale l’approccio multidisciplinare. Tuttavia a volte, nonostante l’impegno a realizzare un piano di trattamento ideale, può accadere di doversi confrontare con uno spazio incongruo al momento di inizio delle procedure protesiche.
Tale evenienza può essere dovuta o ad una mancata stabilità occlusale, erroneamente non corretta all’inizio del trattamento, o alla scarsa compliance dei pazienti che, spesso, non rispettano i tempi dei richiami periodici stabiliti dall’odontoiatra.
In assenza di un corretto ingranaggio occlusale e/o di opportuni mantenitori di spazio, gli elementi dentari adiacenti ad una sella edentula, infatti, possono andare incontro a versioni anche di pochi decimi di millimetro che esitano, però, in complicanze protesiche tutt’altro che trascurabili. Nei casi più estremi, come in questo caso, può risultare addirittura impossibile accoppiare le componentistiche implanto-protesiche a causa di uno spazio di accesso occlusale insufficiente per accedere al collo dell’impianto.
Pertanto sfruttando l’impianto che, essendo osteointegrato, è un punto fermo di ancoraggio e non può quindi spostarsi dalla sua posizione, ho ideato una tecnica per spostare gli elementi dentari. L’idea è nata osservando lo spazio che si crea mesialmente e distalmente ai molari utilizzando gli elastici separatori per l’inserimento delle bande in ortodonzia. Tale tecnica permette di risolvere semplicemente problematiche di recupero spazio in maniera non invasiva. Determina un movimento ortodontico di inclinazione incontrollata indicato per la risoluzione di tali inclinazioni dentarie.

Case report

Il paziente S.R., di sesso maschile e 32 anni di età, era stato sottoposto con successo a terapia chirurgica implantare in regione 16, al fine di sostituire un elemento dentario precedentemente avulso.
Una attenta analisi degli spazi era stata effettuata durante la pianificazione del trattamento per poter inserire la fixture in una posizione protesicamente guidata ottimale. Ciò nonostante, il paziente era mancato più volte ai controlli periodici richiesti, presentandosi dopo 2 anni dalla chirurgia implantare. E’ stata immediatamente evidenziata una mesio-versione dell’elemento 17 (figg.1-2) intervenuta in quel lasso di tempo.


Tale mesio-versione inficiava la pianificazione restaurativa programmata, rendendo necessaria la distalizzazione della corona dell’elemento 17 al fine di riaprire correttamente lo spazio protesico. Il paziente, però, ha rifiutato sia la realizzazione di un intarsio sull’elemento 17, giustificato esclusivamente dalla possibilità di recuperare almeno parte di tale spazio modificando il profilo mesiale del dente, sia una tradizionale terapia ortodontica.
Si è proceduto, pertanto, all’avvitamento di un abutment implantare pieno (figg.3) che è stato, poi, preparato intraoralmente per ottimizzare gli spessori sia in senso mesiodistale che in senso occlusale necessari alla realizzazione del manufatto protesico definitivo (figg.4-5-6).

Di seguito, è stata effettuata una tradizionale ribasatura intraorale con resina autopolimerizzante di una corona provvisoria in resina acrilica realizzata in laboratorio (fig.7). La rifinitura di quest’ultima è stata invece realizzata extraoralmente utilizzando un analogo implantare da laboratorio (fig.8), in modo da rendere ottimale la chiusura del margine e riducendo il discomfort del paziente (figg.9-10-11-12-13).

La morfologia emergente del provvisorio è stata realizzata in modo da consentire un facile accesso igienico al collo impiantare. Infine, la corona provvisoria è stata cementata sull’abutment con un cemento provvisorio senza eugenolo. (fig 14)
Dopo avere rimosso i residui di cemento, è stato inserito un elastico ortodontico (fig.15) nella zona di contatto tra la corona provvisoria e l’elemento 17, al fine di esercitare una forza lieve per distalizzare la corona del molare, realizzando un movimento di inclinazione incontrolata (fig.16).


A distanza di 10 giorni, è stato recuperato uno spazio di circa 1,5mm (figg.16-17-18) e si è proceduto a ricreare un corretto punto di contatto e procedere nuovamente all’inserimento di un nuovo elastico. A distanza di altri 10 giorni avevamo ottenuto uno spazio protesico congruo e si è potuti procedere con la realizzazione del manufatto protesico.


Tale tecnica ci è sembrata molto semplice e versatile a tal punto da pensare di poterla utilizzare in zone edentule dove lo spazio è ridotto per inclinazione coronale degli elementi dentari adiacenti. Si potrebbe quindi inserire un impianto in una zona edentula con spazio ridotto, rispetto a quello richiesto per la realizzazione della corona protesica, prevedendo il futuro spostamento degli elementi dentari con questa tecnica (fig 19,20 21,22).




Ovviamente la tecnica è realmente valida ed efficace solo se i denti da spostare hanno subito una mesio-versione o una disto-versione della corona. In questi casi per recuperare lo spazio protesico è necessario un movimento di inclinazione incontrollato che si può ottenere facilmete utilizzando un elastico separatore. Quando invece è necessario realizzare uno spostamento corporeo lo si può sempre realizzare ancorandosi agli impianti ma utilizzando altri dispositivi.

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Questo che oggi vogliamo presentare è un caso di implantologia associata a GBR contemporanea ad un approccio ortodontico.Si tratta di un caso complesso di terapia implantare associata a rigenerazione ossea guidata mediante l’utilizzo di una membrana di tipo riassorbibile Bio-gide ed un innesto di osso autogeno misto a Bio-oss. Contemporaneamente è stata eseguita una ortodonzia di tipo estetico con attacchi in ceramica e microviti all’arcata superiore e di tipo invisibile senza attacchi mediante l’utilizzo di retainer preattivati all’arcata inferiore.

La prima cosa importante da dire è che è molto importante in campo rigenerativo il tipo di membrana utilizzata.
Sappiamo oggi che solo una membrana non riassorbibile in Gore-tex può garantire un risultato predicibile nelle rigenerazioni ossee complesse.
Mentre solo nei casi più semplici e con un buon potenziale rigenerativo possiamo utilizzare membrane riassorbibili opportunamente stabilizzate.

Per la stabilizzazione di membrane riassorbibili ci si può avvalere oggi di chiodini riassorbili (Resor Pin, Geistlich), oppure possiamo utilizzare artifici come l’apposizione di cerottini di membrana ritagliati, come consigliato dal Prof. Massimo Simion, oppure forando la membrana stabilizzandola al collo dell’impianto.

Nel caso in questione il paziente, giunto alla nostra osservazione, riferisce la presenza di ascessi ripetuti in zona 14; Presenta, inoltre, prima classe molare e canina destra e sinistra con morso profondo ed affollamento dentario inferiore.

Viene riscontrata una frattura radicolare verticale del primo premolare superiore di destra in cui era presente un perno moncone fuso in oro ricoperto da una corona in oro-ceramica; pertanto si rende necessaria l’estrazione del 14.
Per risolvere le problematiche ortodontiche, vengono utilizzati all’arcata superiore degli attacchi vestibolari in ceramica con delle microviti per velocizzare l’apertura del morso. All’arcata inferiore la terapia è stata effettuata con l’utilizzo dei pre-actived retainers, mediante i quali è stata espansa la regione intercanina ed è stato allineato il gruppo frontale inferiore.




La scelta di utilizzare attacchi all’arcata superiore é dettata dalla necessità di mantenere un guscio provvisorio in posizione 14. Tale guscio è ancorato al filo ortodontico mediante una legatura metallica. Per controllare la rotazione del guscio è stata effettuata una legatura continua da 13 a 15 alternando il senso di rotazione mesialmente e distalmente al provvisorio.

Oggi, come vedremo anche nei prossimi articoli in questo blog, abbiamo ovviato a questo problema utilizzando anche in mancanza di elementi dentari dei fili ortodontici rigidi linguali per sostenere i provvisori, per poter eseguire una terapia ortodontica linguale senza attacchi anche in questi casi.

A 12 mesi dall’estrazione si procede all’inserimento di un impianto in zona 14.
Viene effettuata un’ incisione intrasulculare con taglio di rilascio mesiale al canino estesa distalmente fino al molare.

Un taglio così ampio si rende necessario perché è stata programmata una GBR contestualmente all’inserimento dell’impianto.
Riscontriamo infatti, all’apertura del lembo, un notevole deficit osseo vestibolare. Una GBR con membrane riassorbibili di tale lesione è altamente predicibile per la presenza di picchi ossei mesiali e distali al sito da rigenerare che stabilizzano il coagulo al di sotto della membrana e favoriscono la rigenerazione.

Per preservare la maggior quantità di osso possibile, il sito implantare viene preparato quasi esclusivamente mediante l’utilizzo di espansori manuali.






Servendoci di un grattino per osso (Micross Meta), preleviamo, nella stessa zona dell’intervento, apicalmente all’impianto, osso corticale particolato che utilizzeremo in fase di rigenerazione.

Inseriamo un impianto cilindrico ITI Straumann a vite piena Regular Neck 3,3 Ø x 10mm.

L’utilizzo di impianti Straumann di diametro ridotto, pur discostandosi dal protocollo clinico approvato nel Consensus ITI del 2000 (Clin. Oral Impl. Res. 2000), è stato dettato dal grave riassorbimento osseo orizzontale.

A tale proposito recentemente il gruppo di ricerca di Mericske-Stern ha dimostrato in uno studio prospettico a 10 anni che l’utilizzo di impianti Straumann a diametro ridotto può essere considerato predicibile con un tasso di successo cumulativo a 5 anni del 98,7% allorquando vengono osservate procedure cliniche corrette e realizzate architetture protesiche adeguate.



A causa della ridotta quota ossea in senso vestibolo-palatale, abbiamo ottenuto una fenestrazione nella zona apicale dell’impianto,ed una piccola deiscenza quasi filiforme a livello del collo dell’impianto.

Effettuiamo quindi una rigenerazione ossea guidata (GBR) utilizzando l’osso autologo prelevato in precedenza mescolato al 50% con Bio-oss (Geistlich).
In tal modo l’osso autologo ci garantisce la massima osteoconduttività e osteoinduttività dell’innesto, mentre i granuli di Bio-oss, che non vengono riassorbiti dall’organismo, fungono da impalcatura per la formazione di nuovo osso e soprattutto ne evitano il riassorbimento secondario tipico dell’osso rigenerato.
Il tutto è stato poi ricoperto da una membrana riassorbibile in collagene Bio-gide.

Per favorire la stabilità della membrana sull’innesto ed evitare in questo modo qualunque micro-movimento della stessa, effettuiamo un opercolo di 4 mm sulla membrana che ci permetterà di fissarla e stabilizzarla al collo dell’impianto.

Preleviamo poi del connettivo dal lembo palatale che andiamo a suturare al di sotto del lembo vestibolare. Questo accorgimento, oltre a correggere il deficit vestibolare, ci permette di andare a modificare il biotipo gengivale, assicurandoci una maggiore stabilità dei tessuti molli a lungo termine.








Dopo aver mobilizzato il lembo vestibolare con un taglio al periostio, viene effettuata una sutura a punti staccati in poliestere intrecciato 4.0 della Hu Friedy.



A 6 mesi dall’intervento l’impianto viene caricato con un provvisorio che ha il compito di condizionare i tessuti molli peri-implantari.
Il condizionamento dei tessuti, e la realizzazione del manufatto definitivo verrà ampiamente documentato in un prossimo articolo che tratterrà la parte protesica del caso.

Bibliografia

1. Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Coulthard P.Interventions for replacing missing teeth: bone augmentation techniques for dental implant treatment.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003607.
2. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP.Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or aftervertical ridge augmentation. A retrospective study on 123 implants with 1-5 year follow-up.Clin Oral Implants Res. 2001;12(1):35-45.
3. Evian CI, Al-Momani A, Rosenberg ES, Sanavi F.Therapeutic management for immediate implant placement in sites with periapicaldeficiencies where coronal bone is present: technique and case report.Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(3):476-80.
4. Becker W, Dahlin C, Lekholm U, Bergstrom C, van Steenberghe D, Higuchi K,Becker BE.Five-year evaluation of implants placed at extraction and with dehiscences andfenestration defects augmented with ePTFE membranes: results from a prospectivemulticenter study.Clin Implant Dent Relat Res. 1999;1(1):27-32.
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