Carlo Clauser, Autore per Zerodonto

Una nuova sfida per l’odontoiatra – La Chirurgia Orale complessa in studio

Carlo Clauser — Thu, 07 Apr 2016 11:39:28 +0000

50 anni fa, devitalizzare un molare era un trattamento sofisticato: l’estrazione era la regola.

Oggi la devitalizzazione di un molare è sempre un trattamento sofisticato, ma fa parte della routine odontoiatrica.

Che cosa è cambiato? Strumenti, tecnica, mentalità del dentista ed esigenze dei pazienti.
Gli odontoiatri oggi sono abituati a lavorare in spazi molto ristretti.
Il progresso in alcune discipline chirurgiche, come parodontologia e implantologia, è stato straordinario.

La chirurgia orale, invece, è rimasta esclusa: nei filmati che vediamo oggi in rete, gli strumenti e le tecniche per l’estrazione di denti del giudizio sono gli stessi di 50 anni fa.
Il contrasto è ancora più stridente se pensiamo che gli odontoiatri eseguono tranquillamente i rialzi di seno nei loro studi, mentre inviano alle strutture ospedaliere i casi di cisti. Eppure, il distacco della membrana del seno richiede un’abilità superiore rispetto al distacco della parete cistica.

Due brevissimi filmati come esempio.

Distacco della mucosa sinusale dopo una microantrostomia.
Le manovre delicate consentono di mantenere intatta la membrana sinusale e procedere poi con il riempimento.

Un caso di lesione cistica associata a un dente del giudizio incluso
(intervento in anestesia locale)

Nel filmato il dente incluso è già stato estratto. Attraverso la breccia ossea utilizzata per l’estrazione, si procede con l’asportazione della cisti mediante scollamento con curette chirurgiche e delicata trazione con pinza per biopsia.

Possiamo paragonare questo intervento a una microantrostomia, in cui è stato mantenuto l’osso di supporto del settimo e la linea obliqua esterna.

Secondo noi è il momento di allineare la chirurgia orale agli standard elevati dell’odontoiatria di oggi, per affrontare con tranquillità e sicurezza anche la chirurgia orale complessa in studio.

La chirurgia può diventare complessa per:

accesso limitato (es. profondità dell’obbiettivo)
rischio di danno (es. nervo alveolare inferiore)
casi insoliti e patologie aggressive (es. cheratocisti)
problemi sistemici (es. paziente scoagulato)

Questi fattori spesso si sovrappongono e si complicano a vicenda.

Per risolvere i casi complessi occorrono:

competenza diagnostica
anestesia efficace
strumenti adeguati
metodo operativo razionale

Un’altra fonte di complessità sono i pregiudizi:

1. Cone beam come esame di primo livello per i denti del giudizio.
L’esame che identifica il rischio è l’OPT (Rood & Shehab, 1990), la CB è un esame di secondo livello (SEDENTEXCT, 2016) e serve a identificare la posizione linguale o vestibolare del nervo rispetto alle radici quando l’incrocio fra le due strutture è all’altezza della biforcazione delle radici o in posizione del terzo medio o coronale.

2. Anestesia senza adrenalina.
L’adrenalina (1:100.000) è necessaria per ottenere una durata e una profondità sufficiente dell’anestesia ed è indicata nella maggior parte dei pazienti cardiopatici (Brown & Rhodus, 2005) perchè previene l’increzione di noradrenalina.

3. La tronculare è pericolosa.
In casistiche numerose (oltre 10.000 casi) non sono stati registrati incidenti (Arcuri et al, 2004).

4. L’alta velocità può produrre enfisema e necrosi ossea.
L’enfisema è impossibile perché la turbina chirurgica inclinata a 45° non getta aria nel campo operatorio.
La turbina non è ovviamente indicata per la chirurgia implantare dove anche la perdita di vitalità di pochi strati di cellule può compromettere l’osseointegrazione. Nella chirurgia estrattiva, invece, la perdita di qualche osteocita non provoca conseguenze clinicamente apprezzabili.

I buoni risultati dipendono da una operativià corretta e pulita. Nessun esame diagnostico e nessuno strumento mettono al riparo dai danni causati da una chirurgia mal pianificata o mal eseguita.

Vediamo tre casi clinici esemplificativi.

CASO 1

Sintomatologia dolorosa e ascessi in un paziente di 70 anni, cardiopatico, in terapia anticoagulante

Il 38 è molto profondo, cariato, con un’area radiotrasparente intorno alla corona.
I rapporti con il canale alveolare sono a rischio.

Anamnesi: infarto due anni prima, attualmente in terapia con anticoagulanti e candidato a cardiochirurgia per stent e successiva doppia antiaggregazione.

Indicazioni: necessità di eliminare il 38 infetto prima dell’intervento cardiochirurgico.

Fattori di complessità: compromissione della salute generale, farmaci anticoagulanti, profondità del dente con erosione della corticale linguale e radiotrasparenza del terzo medio della radice all’incrocio con il canale alveolare (Rood & Shehab, 1990).

Viene richiesta una CB.

Il 38 è cariato, la parete linguale è erosa.

Il canale alveolare è vestibolare alle radici del 38, gli apici radicolari si trovano in stretta prossimità del bordo basale della mandibola e la teca linguale è erosa in profondità.

Una sonda parodontale penetra nella fistola per oltre 15 mm, prima di raggiungere la corona dell’ottavo.

Strategia per affrontare i fattori di complessità

compromissione della salute generale:
intervenire tempestivamente prima dell’intervento cardiochirurgico, anestesia con adrenalina (Brown & Rhodus, 2005)
farmaci anticoagulanti:
INR la mattina dell’intervento (< 2.5) (Weltman et al, 2015)
profondità del dente ed erosione linguale:
manipolo inclinato a 45°, frese lunghe, leve di Friedman
vicinanza con il canale alveolare:
punte soniche

Un’incisione corrispondente alla fistola, uno svincolo distale diretto vestibolarmente, e un’incisione nel solco del sesto, delimitano un lembo triangolare.

La resezione ossea con conservazione della linea obliqua esterna e la parziale asportazione del tessuto molle infetto permettono di vedere la corona dell’ottavo in profondità.

Fasi tecniche nel filmato

Asportazione del tessuto molle intorno alla corona mediante una curette
Divisione incompleta della corona mediante fresa lunga, frattura con leva e asportazione dei frammenti
Il sanguinamento profuso rende difficile vedere i residui radicolari in prossimità del nervo alveolare sul fondo della ferita
Lo strumento sonico (Komet, SFS90M/D) e il microscopio operatorio ottimizzano la visibilità e minimizzano il rischio di danno neurologico
Le punte a vibrazione sonica sono sagomate in modo da creare lo spazio per inserire una leva sottile fra osso e radice

I frammenti del dente estratto.

A distanza di un mese la ferita sta ancora guarendo per seconda intenzione. Il postoperatorio è decorso senza complicanze.

CASO 2

Sintomatologia dolorosa in una paziente di 73 anni

Ottavo semincluso, superficiale, cariato, con segni di rischio per l’alveolare inferiore: l’incrocio fra canale e radici è molto alto.

Il rischio di danno neurologico dipende dai rapporti fra canale alveolare e radici dell’ottavo e dall’età del paziente (Haug et al, 2005).

Fattori di complessità: età (legamento residuo atrofico), carie estesa (punti di leva), nervo alveolare all’altezza della biforcazione.

Nonostante il dente sia superficiale, viene richiesta una CB per studiare i rapporti del canale con le radici: in particolare occorre sapere se il canale si trova vestibolare, linguale o fra le radici.

La CB mostra il canale alveolare che attraversa le radici.

Strategia per affrontare i fattori di complessità

legamento residuo atrofico:
uso di strumenti sonici
nervo alveolare fra le radici:
creazione di un clivaggio con strumenti sonici e lussazione delicata al microscopio operatorio

Fasi tecniche nel filmato

Scollamento di un lembo triangolare con svincolo distale
Separazione e asportazione della corona
Le radici vengono mobilizzate con leve sottili: la sublussazione iniziale evita la necessità di applicare le leve con forze eccessive in vicinanza del fascio neurovascolare
Dove non è possibile inserire la leva fra dente e osso, si ricrea un clivaggio usando le punte soniche o frese sottili

Fasi tecniche nel filmato

Le radici sono separate dal fascio vascolo nervoso, che si vede come un cordone biancastro
Lo strumento sonico (Komet, SFS90M/D) viene utilizzato per creare un piano di clivaggio chiaro dove inserire una piccola leva da radici
Asportazione della radice distale
Mediante microscopio operatorio è possibile lussare delicatamente anche la mesiale, che esce scavalcando il nervo

Dopo l’estrazione si verifica l’integrità del fascio vascolonervoso che attraversa l’alveolo vuoto.

La paziente ha avuto 5 giorni di alterata sensibilità al labbro.

A distanza di 15 giorni la ferita è in via di guarigione e la sensibilità è tornata completamente normale.

CASO 3

Recidiva di Cheratocisti (Tumore Cheratocistico Odontogeno) in una ragazza di 16 anni

Lesione radiotrasparente attorno alla radice di 42.

La paziente riferisce un precedente intervento di asportazione di cisti, avvenuto un anno prima. La diagnosi istopatologica era: cheratocisti.

Fattori di complessità

lesione aggressiva con alto rischio di recidiva
coinvolgimento delle radici dei denti adiacenti
parodonto sottile

Il 42 risponde debolmente al test di vitalità e si decide di trattarlo.

Strategia per affrontare i fattori di complessità

alto rischio di recidiva:
asportazione completa della lesione e trattamento delle pareti ossee con liquido di Carnoy ^(4,5)
coinvolgimento delle radici adiacenti
strumenti da microchirurgia e uso del microscopio operatorio
parodonto sottile
incisione marginale senza incisioni di svincolo

4. Sharif et al. Interventions for the treatment of keratocystic odontogenic tumours (KCOT). Cochrane Data Base Syst Rev, 2010.

5. Stoelinga PJ. The Management of Aggressive Cysts of the Jaws. JOMS, 2012.

Fasi tecniche nel filmato

Escissione della lesione con mantenimento delle pareti ossee
Trattamento della cavità residua con liquido di Carnoy

Il protocollo prevede un follow up con controlli clinici e radiografici ogni anno fino a 10 anni.

Controllo clinico a 3 anni.

Controllo radiografico a 3 anni.

LETTURE CONSIGLIATE

Arcuri C, Bartuli FN, Germano F, Docimo R, Cecchetti F. Bilateral anesthesia into Spix’s spine. Ten years’ experience. Minerva Stomatol. 2004 Mar;53(3):93-9.

Brown R, Rhodus NL. Epinephrine and local anesthesia revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005.

Haug R H, Perrott D H, Gonzalez M L, Talwar R M. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Age-Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surgery 2005.

Rood & Shehab. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990.

SEDENTEXCT Project 2016.
http://www.sedentexct.eu/content/guidelines-cbct-dental-and-maxillofacial-radiology

Weltman N, Al-Attar Y, Cheung J, Duncan D, Katchky A, Azarpazhooh A, Abrahamyan L. Management of Dental Extractions in Patients taking Warfarin as Anticoagulant Treatment: A Systematic Review. J Can Dent Assoc 2015.

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Chirurgia Orale per il bambino e l’adolescente

Carlo Clauser — Tue, 19 Feb 2013 21:19:00 +0000

Introduzione

La chirurgia orale nel bambino non è una piccola chirurgia anzi è spesso complessa per:

patologie specifiche dell’età, non sempre facili da riconoscere
anatomia complessa associata alla dentizione mista
accesso chirurgico ridotto
difficoltà a ottenere la collaborazione
necessità di coordinare la chirurgia con l’ortodonzia

Esistono occasioni di chirurgia orale tipiche dell’età evolutiva e altre situazioni che richiedono nel bambino un approccio diverso da quello consueto per i pazienti adulti:

estrazione di denti decidui infraocclusi
estrazione di denti sovrannumerari inclusi
trattamento di cisti
germectomie di denti del giudizio inferiori

Estrazione di denti decidui infraocclusi

L’infraocclusione consiste in un blocco della crescita del processo alveolare che si traduce in un apparente slivellamento apicale dei denti decidui, in particolare dei molaretti. È importante sapere che l’infraocclusione può aggravarsi rapidamente.

Diagnosi e trattamento

Infraocclusione lieve: la superficie occlusale del dente deciduo è situata tra il piano occlusale dei denti adiacenti e il loro equatore.

Bambina di 8 anni con lieve infraocclusione di 65

In questi casi si consiglia il monitoraggio frequente (esame clinico, non radiografico) per procedere con l’estrazione tempestiva, se l’infraocclusione si aggrava.

A distanza di un anno dalla radiografia l’infraocclusione si aggrava e da lieve diventa moderata e richiede l’estrazione

Infraocclusione moderata: la superficie occlusale del dente deciduo è situata fra l’equatore dei denti adiacenti e il margine gengivale. Si associa in genere a inclinazione dei denti adiacenti e a blocco o deviazione dell’eruzione del dente permanente corrispondente. Il trattamento consiste nell’estrazione.

Bambino di 7 anni con infraocclusione moderata di 55 e dislocazione apicale di 15

La radiografia endorale mostra la forma delle radici di 55

Clinicamente e radiograficamente si apprezza lo slivellamento

L’estrazione del deciduo infraoccluso ha richiesto la divisione delle radici. Particolare attenzione va posta nell’evitare danni ai permanenti.

Infraocclusione grave: la superficie occlusale del dente deciduo è localizzata a livello o sotto la superficie gengivale, fino a trovarsi in posizione intraossea. Si tratta di casi in cui la diagnosi non è stata abbastanza tempestiva.

Paziente di 9 anni:
• in alto a destra, infraocclusione grave di 55 associata a dislocazione mesiale di 15 e mesioinclinazione di 16 con perdita di spazio
• in basso a destra, infraocclusione grave di 85 con dislocazione apicale di 45 e mesioinclinazione di 46

Clinicamente è evidente la mancanza in arcata di 45 e la perdita di spazio. La freccia indica la zona di inclusione del deciduo

Il trattamento consiste nell’asportazione chirurgica del deciduo e nel trattamento ortodontico reso necessario da: inclinazione dei denti adiacenti con perdita grave di spazio, blocco e deviazione dell’eruzione del dente permanente corrispondente ed estrusione degli antagonisti. Tutti problemi che potevano essere evitati da una diagnosi e un trattamento tempestivi.

Apertura di un lembo ed esposizione dell’infraoccluso

Asportazione del frammento mesiale, dopo odontotomia

Si intravede le pericorona del germe del permanente

Estrazione di denti sovrannumerari inclusi

La diagnosi di sovrannumerari inclusi si fa su esami radiografici eseguiti per altro motivo o in seguito a un sospetto clinico, per esempio mancata o alterata eruzione di un permanente.

OPT di un paziente di 8 anni con due sovrannumerari che bloccano l’incisivo centrale superiore sinistro

Per decidere la via di accesso, occorre determinare la posizione vestibolare o palatina/linguale del sovrannumerario rispetto alle radici e ai germi dei permanenti adiacenti. Quindi è necessario:

• conoscere l’anatomia

• conoscere la posizione usuale dei sovrannumerari

• disporre di una radiografia panoramica, ed eventualmente di una endorale.

Il ricorso a esami tridimensionali è quasi sempre ingiustificato e nasconde spesso una mancata conoscenza della patologia.

Spesso la diagnosi è intorno ai 6-7 anni, quando la collaborazione del bambino può essere ancora insufficiente. Non ci sono quasi mai indicazioni per un intervento urgente: di regola è possibile rinviare la chirurgia senza danno e attendere il momento in cui la collaborazione del paziente rende semplice e atraumatico, anche dal punto di vista psicologico, l’intervento in anestesia locale.

OPT di un paziente di 6 anni con un sovrannumerario che blocca l’incisivo centrale superiore destro

La sedazione cosciente col protossido d’azoto è indicata in alcuni casi di bambini non collaboranti.

La narcosi per asportare denti sovrannumerari dovrebbe essere considerata una risorsa estrema e non un ansiolitico per il chirurgo, incapace di pianificare razionalmente l’intervento e di gestire gli aspetti psicologici del bambino. I rischi gravi associati alla narcosi non sono giustificati dalla maggior parte delle patologie odontoiatriche: le complicanze gravi sono rare, è vero, ma possono essere irrimediabili.

Paziente di 13 anni. Sovrannumerario (mesiodens) associato a malposizione di 21

Si decide l’asportazione del sovrannumerario prima del trattamento ortodontico:

VIDEO

• Incisione marginale per un lembo a busta

• Scollamento con conservazione del fascio neurovascolare nasopalatino

• Resezione ossea con manipolo pneumatico e inserto oscillante a frequenza sonica

• Separazione parziale della corona con fresa

• Completamento della separazione con strumento manuale

• Asportazione dei frammenti con curette chirurgica e pinza per frammenti

• Il fascio neurovascolare è rimasto integro

Frammenti del sovrannumerario estratto

Punti interdentali a materassaio verticale evertente

La ferita a sette giorni

Controllo a 1 mese

Trattamento di cisti dentigere

La cisti più frequente in età evolutiva è la cisti dentigera associata alla corona di germi di denti permanenti. La crescita della cisti disloca i germi, in genere in direzione prevalentemente apicale.

I problemi da risolvere sono:

eliminazione della cisti
conferma istopatologica della diagnosi clinica presuntiva
recupero in arcata dei denti dislocati

Nei bambini il trattamento di prima scelta delle cisti dentigere consiste nella marsupializzazione con biopsia, mentre nell’adulto la prima scelta è l’escissione con biopsia.

Le fasi del trattamento sono:

creazione di un’apertura in cresta mediante asportazione dei denti decidui corrispondenti
prelievo di un frammento di parete cistica (biopsia incisionale)
mantenimento dell’apertura in cresta mediante un dispositivo, che di solito è collegato a un mantenitore di spazio

Schema del caso tipico

Cisti mandibolare associata a permanenza di un molaretto e dislocazione apicale del germe del premolare. L’asportazione del molaretto espone la parete cistica

Asportazione di una porzione della parete cistica (biopsia) e inserimento di garza iodoformica o di un drenaggio in gomma

Dopo 7 giorni la garza viene rimossa e la breccia viene mantenuta aperta mediante un dispositivo in resina. Lo sperone di resina viene accorciato man mano che il premolare erompe

Il trattamento si conclude nel giro di circa 3 mesi

OPT di una paziente di 8 anni, ampia lesione radiotrasparente con dislocazione di 31, 32, 33 e 34

Situazione clinica dopo la perdita spontanea dell’83

Estrazione di 84 e inserimento di un drenaggio in garza dopo prelievo bioptico

Rimozione del drenaggio a 48 ore

Controllo clinico e radiografico a 3 mesi

Controllo clinico a trattamento ortodontico ultimato (la risoluzione ortodontica del caso è stata eseguita dal Dott.ssa Maria Cristina Ceccarelli, Firenze)

Germectomie di denti del giudizio inferiori

Oggi sono cambiate l’età in cui si tende ad eseguire la gemectomia e le indicazioni. Per quanto riguarda l’età è tramontata la germectomia precoce: oggi si preferisce attendere la completa eruzione dei settimi.

Per quanto riguarda le indicazioni, oggi sappiamo che l’affollamento degli incisivi non è causato dagli ottavi inferiori e sappiamo anche che si possono distalizzare i molari senza estrarre gli ottavi.

Le indicazioni attuali più frequenti alla germectomia sono:

facilitare il recupero di un settimo incluso
asportare lesioni cistiche associate al germe
prevenire i danni da inclusione dell’ottavo: danni al settimo (carie e lesione parodontale)
prevenire i danni da estrazione dell’ottavo in età adulta, quando aumenta il rischio di complicanze e in particolare di danno neurologico.

Caso di 37 bloccato in mesioinclinazione in un quindicenne:

Il trattamento di scelta consiste nella asportazione del germe di 38 e nella trazione ortodontica del 37 esposto contestualmente alla germectomia

Alla fine del trattamento ortodontico, il settimo è recuperato senza danni al sesto (la risoluzione ortodontica del caso è stata eseguita dal Dr. Fabio Favilli, Cagliari).

Il mancato trattamento può comportare gravi conseguenze fino alla perdita di tutti i molari.

Caso di inclusione dei settimi inferiori osservato all’età di 18 anni:

La prognosi del 36 è già dubbia, le possibilità di recupero dei settimi o degli ottavi è illusoria. L’asportazione chirurgica dei settimi in queste situazioni è difficile e pericolosa

L’esame 3D mostra i rapporti di contiguità fra le radici del settimo e il canale alveolare. Inoltre si nota notevole profondità delle radici del settimo

Presenti in arcata il sesto e l’ottavo. Lo spazio di accesso al settimo è chiuso sul versante occlusale

Dopo sollevamento del consueto lembo triangolare, l’estrazione dell’ottavo è stata completata senza difficoltà. Il settimo è ancora nascosto dietro e sotto la corona del sesto.

Dopo ulteriore resezione ossea e odontotomia coronale del settimo, è finalmente possibile sollevare il settimo con la leva di Friedman

Cavità ossea residua parzialmente visibile dopo le estrazioni

Tutte queste difficoltà possono essere facilmente evitate con una diagnosi e un trattamento tempestivi.

Caso di ritenzione del 37 in una bambina di 14 anni:

Il settimo è parzialmente erotto

In questa fase la germectomia dell’ottavo è semplice e poco invasiva, e l’applicazione di un attacco sul settimo è ancora agevole.

Dopo il posizionamento dell’attacco sul settimo, è stata iniziata l’odontotomia coronale dell’ottavo

Cavità residua dopo asportazione del germe dell’ottavo

Tutta la letteratura scientifica internazionale recente concorda nell’affermare che il rischio neurologico aumenta sensibilmente (5-6 volte) dopo i 25 anni d’età, mentre le prospettive di guarigione parodontale del settimo peggiorano. Nella letteratura più recente, l’incidenza del danno neurologico, dopo estrazione chirurgica di denti del giudizio inferiori, varia da 0.17% a 1.7% delle estrazioni. I danni persistenti sono rari e variano da 0.04% a 0.36% (Robert et al., 2005).

La tecnica operativa a settimi erotti non differisce sostanzialmente da quella per l’asportazione di denti del giudizio inclusi negli adulti, già descritta in un precedente articolo.

Caso di germectomia in un ragazzo di 13 anni: tecnica operatoria:

OPT: il germe di 48 è costituito dalla corona e dal solo abbozzo non mineralizzato delle radici (papilla dentale)

Incisione, scollamento e divaricazione del lembo

Resezione ossea

Odontotomia e asportazione dei frammenti

BIBLIOGRAFIA

Per maggiori informazioni sul trattamento delle cisti in età evolutiva, vedi:

Barone R, Chiapasco M, Clauser C (1999) Chirurgia Orale. Le cisti dei mascellari. Manuale Atlante. Aggiornamenti, Firenze.

Clauser C, Zuccati G, Barone R, Villano et al (1994) Simplified surgical-orthodontic treatment of a dentigerous cyst. J Clin Orthod 28:103-106,1994.

Martinéz-Perez D, Varela-Morales M (2001) Conservative treatment of dentigerous cysts in children: A Report of 4 Cases. J Oral Maxillofac Surg 59:331-334.

Miyawaki S, Hyomoto M, Tsubouchi J et al (1999) Erupting speed and rate of angulation change of a cyst-associated mandibular second premolar after marsupialization of a dentigerous cyst. Am J Orthod Dentofac Orthop 116:578-584.

Per maggiori informazioni sulle germectomie, vedi:

Becker A., Shpack., Shteyer A (1996) Attachment bonding to impacted teeth at the time of surgical exposure: Europ J Orthod 18:457-63.

Per maggiori informazioni sul danno neurologico, vedi:

Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: a prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:377-83.

Bui CH, Seldin EB, Dodson T. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1379-89.

Queral-Godoy E, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Incidence and evolution of inferior alveolar nerve lesions following lower third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:259-64.

Haug, RH, Perrott DH, Gonzalez, Talwar RM. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Age-Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1106-14.

Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM, Dodson TB. Age as a risk factor for third molar surgery complications. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1685-92.

Cheung LK, Leung YY, Chow LK, Wong MC, Chan EK, Fok YH. Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar surgery: a prospective clinical study of 4338 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:320-6.

Robert RC, Bacchetti P, Pogrel MA. Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:732-5.

Roberto Barone
dottorbarone@gmail.com

CarloClauser
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Angelo Baleani
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Per informazioni:

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Estrazione chirurgica dei denti del giudizio inferiori: un metodo razionale e sicuro

Carlo Clauser — Fri, 24 Feb 2012 17:05:00 +0000

Introduzione

L’estrazione di denti del giudizio inferiori rappresenta l’intervento più comune in chirurgia orale, e, come tutti gli interventi chirurgici, si associa talvolta a complicanze più o meno gravi. Fra queste, la più temuta è il danno al nervo alveolare inferiore.

Nel corso degli ultimi decenni, grazie alla migliore capacità di individuare i casi a rischio e all’affinamento della tecnica chirurgica, la frequenza delle complicanze si è progressivamente ridotta.

In questo articolo si descrive un metodo razionale per l’asportazione chirurgica dei denti del giudizio inferiori, finalizzato alla riduzione delle complicanze.

Quando si parla di metodo, si intende un insieme di fattori che concorrono al successo e che comprendono:

– una diagnosi preoperatoria correttamente eseguita

– una scelta razionale dello strumentario chirurgico

– una tecnica chirurgica poco invasiva

Gli ultimi due punti sono strettamente interdipendenti.

Diagnosi preoperatoria

La diagnosi comprende:

– studio delle indicazioni e controindicazioni all’intervento chirurgico

– valutazione del rischio e della difficoltà

– pianificazione dell’intervento

L’OPT è l’esame standard per la diagnosi preoperatoria.

Sull’OPT è possibile valutare:

– posizione dell’ottavo (inclinazione, profondità e vicinanza con il fascio vascolonervoso)

– presenza di fattori di rischio di danno al nervo alveolare inferiore, secondo i criteri di Rood & Shehab (1990)

– patologie (carie, cisti ecc.)

Indicatori di rischio di danno al nervo alveolare inferiore identificabili sulla radiografia panoramica, secondo Rood & Shebab

– radiotrasparenza della radice

– radici angolate

– interruzione delle linee bianche che delimitano il canale alveolare

– restringimento del canale alveolare inferiore

– radice radiotrasparente e bifida

– restringimento della radice

– deviazione del canale alveolare inferiore

Oggi, in alcune circostanze, dato che l’OPT non è in grado di stabilire la posizione delle radici e del fascio vascolonervoso in senso vestibolo-linguale, ricorriamo all’imaging 3D, in particolare alla tecnologia a fascio conico (Cone Beam).

Le indicazioni cliniche all’imaging 3D sono:

– presenza di segni di rischio con sovrapposizione completa dell’immagine del canale con le radici

– canale alveolare che incrocia le radici in prossimità della biforcazione

Dal punto di vista operativo, l’indicazione all’imaging 3D consiste nella necessità di sapere su quale lato del dente decorre il canale alveolare, per pianificare correttamente la resezione ossea e l’odontotomia.

Sull’OPT, a carico del 48, si osserva: incrocio fra canale alveolare e ottavo all’altezza della biforcazione e interruzione della linea radiopaca che delimita il canale alveolare (segno di rischio secondo Rood & Shehab, 1990).

Sulla TC, si osserva il canale linguale alle radici.

Nonostante gli esami 3D rappresentino un notevole aiuto nella pianificazione dell’intervento, a oggi non sono stati pubblicati studi che dimostrino una migliore capacità di prevenire il danno neurologico.

Strumentario chirurgico
La scelta dello strumentario chirurgico non è casuale, ma è parte integrante del metodo.

Il vassoio per l’estrazione chirurgica di elementi dentali inclusi comprende, oltre agli strumenti standard per la chirurgia (bisturi, scollatore, pinza per tessuti, pinza portaghi e pinza ossivora) anche alcuni strumenti dedicati, come il divaricatore, le leve di Friedman, sia standard che ridotte, e una pinza per frammenti.

Infine, completa lo strumentario, un manipolo chirurgico ad alta velocità con frese progettate per l’odontotomia.

Tecnica chirurgica

L’intervento si articola in una serie di fasi, che possono essere schematizzate in:

– anestesia

– lembo di accesso

– resezione ossea

– odontotomia

– sutura

Ciascuna fase dell’intervento è stata studiata per prevenire complicanze.

– anestesia: danni alla parotide e al nervo facciale

– lembo di accesso: danni al linguale e al parodonto del settimo

– resezione ossea e odontotomia: danni al parodonto del settimo e ai nervi alveolare inferiore e linguale

– sutura: infezione postoperatoria e danni parodontali al settimo

In particolare, l’odontotomia sistematica eseguita secondo criteri razionali serve per conservare l’osso utile, per ridurre le forze, per ridurre la necessità di portare gli strumenti in profondità e quindi gioca un ruolo determinante nel ridurre i danni più temibili, soprattutto quelli all’alveolare inferiore.

Anestesia

L’estrazione dei denti del giudizio inclusi e seminclusi si esegue in anestesia locale nella quasi totalità dei casi.

L’anestetico di scelta è l’articaina con adrenalina 1:100.000.

L’anestesia si esegue in diverse fasi:

– tronculare alla spina dello Spix

– tronculare al buccinatorio

– locale, nel fornice vestibolare all’altezza del settimo e dell’ottavo, e sul versante esterno della mandibola

– locale, poche gocce nella regione retromolare, anche sul versante linguale

Lembo di accesso

L’incisione dei tessuti molli deve essere progettata in modo da:

– procurare un sufficiente accesso visivo e strumentale

– non danneggiare le strutture anatomiche circostanti, in particolare il nervo linguale

– consentire una sutura corretta e possibilmente agevole

L’ottavo non si trova di regola esattamente dietro il settimo, come si potrebbe sospettare dall’osservazione dell’OPT, ma è piuttosto spostato vestibolarmente, con l’asse lungo diretto medialmente.

Questo fatto comporta che nella zona immediatamente dietro al settimo è possibile incrociare il nervo linguale.

Il lembo viene pertanto ottenuto mediante due incisioni: la prima inizia all’angolo distolinguale del settimo e si porta vestibolarmente e indietro, per circa 15 mm, con un angolo di circa 45°; la seconda parte dalla prima e continua in avanti nel solco gengivale del settimo, fino all’angolo mesiovestibolare.

Lo scollamento si esegue partendo dal solco del settimo e si completa con l’incisione del periostio.

Il triangolo di mucosa masticatoria delimitato dalle due incisioni viene poi eliminato per consentire una migliore guarigione parodontale e il drenaggio della ferita chirurgica.

In questo modo si delimita un lembo triangolare a cerniera vestibolare, che consente un accesso chirurgico adeguato e una divaricazione stabile e agevole.

In caso di seminclusione, la prima incisione inizia nel punto più distale della zona di eruzione dell’ottavo e prosegue poi in direzione vestibolare e distale per circa 1 cm.

Resezione ossea e lussazione del dente

Gli obbiettivi della resezione ossea sono: esporre almeno la metà della corona dentale e creare un solco sul lato vestibolare, che garantisca un punto di leva favorevole.

La lussazione si esegue con leve angolate di Friedman.

Odontotomia

Gli ottavi inclusi e seminclusi non possono quasi mai essere estratti interi, perché la traiettoria di estrazione può interessare il settimo, la branca montante della mandibola o la teca linguale.

Inoltre le radici degli ottavi possono essere fortemente ritentive.

Si ricorre quindi all’odontotomia per:

– eliminare le porzioni di corona che bloccano la traiettoria naturale di estrazione, senza eliminare punti di presa utili per estrarre le radici;

– dividere le radici ritentive curve

– risparmiare tessuto osseo.

Per frammentare il dente si usano frese al carburo di tungsteno con taglio in testa per l’alta velocità, che dividono i denti in tempi molto ridotti, anche dove lo smalto ha spessori considerevoli.

Le frese ad alta velocità sono molto efficaci, ma richiedono attenzione quando ci si avvicina alle le strutture circostanti: il nervo alveolare inferiore, il nervo linguale, il settimo, l’osso. la fresa lavora in sicurezza fino a quando si trova all’interno del dente.

Perciò l’odontotomia si inizia con la fresa, ma si conclude sempre per frattura, inserendo una leva nella breccia fatta dalla fresa.

I frammenti di corona possono venire inghiottiti o peggio aspirati nelle vie aeree. Per questo vanno afferrati saldamente, per esempio con una pinza per frammenti. I frammenti mobili di piccole dimensioni possono essere prelevati facilmente con la cannula dell’aspirazione.

L’odontotomia è la chiave di volta di ogni intervento di asportazione chirurgica di denti del giudizio inferiori. Quando viene eseguita secondo criteri precisi riduce considerevolmente i danni. L’odontotomia disattenta e non ben pianificata probabilmente è responsabile dell’elevata frequenza di danni neurologici riportata anche in alcune casistiche pubblicate.

Una animazione schematica serve a visualizzare l’impostazione dell’odontotomia di un ottavo orizzontale: si tenga presente che il frammento coronale richiede spesso un’ulteriore suddivisione.

Animazione di Tommaso Clauser

Sutura

Gli obbiettivi della sutura sono: ottenere l’emostasi e fissare i tessuti nella posizione più favorevole.

Le difficoltà maggiori si incontrano dietro al settimo: se si dà un punto per accostare il margine del lembo ai tessuti linguali, si solleva il lembo verso l’alto. In questo modo si crea una pseudotasca dietro il settimo.

Per evitare questi inconvenienti, la sutura deve posizionare il lembo all’altezza della linea amelocementizia. Questo si ottiene semplicemente con un punto a materassaio, che àncora il lembo dietro il settimo nella posizione più apicale possibile. In questo modo non si altera il fornice, si evita la formazione di una pseudotasca e si facilita l’igiene dentale nel periodo postoperatorio e a guarigione avvenuta.

La tecnica del punto a materassaio è illustrata mediante un filmato su modello, per rendere chiari i passaggi.

Questa tecnica riporta il lembo nella sede originale o in una posizione più apicale e quindi più favorevole, ma non chiude completamente la ferita e dunque consente un utile drenaggio.

Conclusioni

La tecnica per l’asportazione chirurgica di un ottavo inferiore incluso e semincluso deve innanzitutto essere in grado di prevenire i danni alle strutture anatomiche circostanti, come il nervo linguale, il nervo alveolare inferiore e il parodonto del settimo.

La letteratura riporta spesso percentuali di danno elevate, sia a carico del nervo alveolare inferiore che del linguale, associate ad approcci chirurgici obsoleti e non ben descritti, di solito indicati come “tecnica standard”.

La tecnica chirurgica standard è un mito da sfatare, non esiste.

La tecnica si è evoluta insieme alla tecnologia: per esempio, la comparsa di manipoli ad alta velocità progettati per la chirurgia (inclinazione a 135° e raffreddamento senza aria) ha reso possibile un approccio molto meno invasivo di quello imposto dal manipolo dritto, che obbligava spesso a demolire la corticale vestibolare.

L’avvento della piezochirurgia permette oggi di lavorare con maggior tranquillità nelle immediate vicinanze del canale alveolare.

Ovviamente, oltre alla tecnica si deve sempre tenere presente che:

– lo studio delle indicazioni è indispensabile per stabilire il rapporto rischio/beneficio dell’intervento: quando l’indicazione è forte è più ragionevole accettare il rischio;

– esiste uno stretto rapporto fra le complicanze postestrattive e l’età del paziente: la maggior parte della letteratura corrente indica un peggioramento netto della prognosi dopo i 25 anni di età (Chiapasco et al, 1993; Cheung et al, 2010; Linee guida SIGN, 2000).

L’approccio razionale quindi si può riassumere in:

– attenta valutazione delle indicazioni

– scelta del momento migliore per intervenire

– attenta pianificazione del caso

– uso di uno strumentario adeguato

– perfetta padronanza di una tecnica poco invasiva

BIBLIOGRAFIA

Per maggiori informazioni sul ruolo dell’età del paziente, dell’anatomia locale, e dell’abilità dell’operatore, nel definire il rischio di complicanze, vedi:

Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: a prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92:377-83.
Bui CH, Seldin EB, Dodson T. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1379-89.
Queral-Godoy E. Valmaseda-Castellón E., L.Berini-Aytés,C. Gay-Escoda . Incidence and evolution of inferior alveolar nerve lesions following lower third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:259-64.
Haug, RH, Perrott DH, Gonzalez, Talwar RM. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Age-Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1106-14.
Chuang SK; Perrott DH, Susarla SM, Dodson TB. Age as a risk factor for third molar surgery complications. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1685-92.
Cheung LK, Leung YY, Chow LK, Wong MC, Chan EK, Fok YH. Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar surgery: a prospective clinical study of 4338 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:320-6.
Bruce RA, Frederickson GC, Small GS. Age of patients and morbidity associated with mandibular third molar surgery. J Am Dent Ass 1980;101:240-45.
Chiapasco M, De Cicco L, Marrone G. Side effect complications associated with third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:412-20.
Kunkel M, Kleis W, Morbach T, Wagner W. Severe third molar complications including death-lessons from 100 cases requiring hospitalization. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Sep;65(9):1700-6.
Kaminishi RM, Kaminishi KS. New considerations in the treatment of compromised third molars. J Calif Dent Ass 2004; 32(10): 823-5.
Rood JP, Shehab BAA.The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5.
Jerjes W, Upile T, Shah P, Nhembre F, Gudka D, Kafas P, McCarthy E, Abbas S, Patel S, Hamdoon Z, Abiola J, Vourvakis M, Kalkani M, All-Khawalde M, Leerson R, Banu B, Rob J, El-Maaytah M, Hopper C. Risk factors associated with injury to the inferior alveolar and lingual nerves following third molar surgery-revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:335-45.

Per revisioni della letteratura, vedi:

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of unerupted and impacted third molar teeth (Marzo 2000) http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/43/index.html. Consultato il 6-12-2011
Mettes TG, Nienhuijs ME, van der Sanden WJ et al. Interventions for treating asymptomatic impacted wisdom teeth in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18: 2.

Per la disciplina legale degli esami radiografici, vedi:

Decreto Legislativo del 26 maggio 2000, n. 187. Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche. Gazzetta Ufficiale n. 157 del 07-07-2000.

Per maggiori informazioni sulle implicazioni parodontali, vedi:

Kugelberg CF. Impacted lower third molars and periodontal health. An epidemiological, methodological, retrospective and prospective clinical study. Swed Dent J 1990; 68(suppl): 1-52.
Kugelberg CF, Ahlstrom U, Ericson S et al. Periodontal healing after lower third molar surgery in adolescents and adults. A prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1991; 20(1): 18-24.

Per maggiori informazioni sul ruolo dei denti del giudizio nel (non) determinare l’affollamento, vedi:

Niedzielska I. Third molar influence on dental arch crowding. Eur J Orthod 2005; 27(5): 518-23.
Zachrisson BU. Mandibular third molars and late lower arch crowding-the evidence base. World J Orthod 2005; 6(2): 180-6.

Per maggiori informazioni sulle conseguenze della permanenza in sede dei denti del giudizio inclusi o seminclusi, vedi:

Guven O, Keskin A, Akal UK. The incidence of cystis and tumors around impacted third molars.Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29:13-5.

CURRICULUM

Roberto Barone
Laureato in medicina e chirurgia e specializzato in odontoiatria presso l’Università di Firenze.
Esercita la libera professione a Firenze dove si dedica esclusivamente alla chirurgia orale e all’implantologia.
Socio fondatore della Società Italiana di Chirurgia Orale, di cui è stato presidente per il biennio 1999-2000.
Autore di articoli scientifici su riviste italiane e internazionali.
Autore di libri su argomenti di chirurgia orale.
Relatore in conferenze e congressi su argomenti di chirurgia orale e di implantologia
Organizza insieme al Dott.Clauser corsi di aggiornamento annuali in chirurgia orale e implantare, sia di livello base che avanzato.
I programmi dei corsi di aggiornamento sono scaricabili da www.dentidelgiudizio.com

Carlo Clauser
Esercita la sua professione a Firenze dove si dedica esclusivamente alla chirurgia orale.
E’ autore di oltre 40 articoli scientifici pubblicati su riviste italiane e oltre 30 articoli pubblicati su riviste internazionali, su argomenti di chirurgia orale, di chirurgia implantare e di parodontologia.
E’ autore di capitoli di libri italiani ed esteri su argomenti di chirurgia orale, di chirurgia implantare e di parodontologia.
E’ coautore di un libro sulla chirurgia estrattiva dei terzi molari inferiori e di uno sulle cisti dei mascellari.
Ha tenuto conferenze e corsi di aggiornamento e di formazione in chirurgia orale in Italia e all’estero (USA, Spagna).
E’ stato Assistente di ruolo presso l’unità di Chirurgia Maxillo-Facciale del Policlinico di Careggi (Firenze).
E’ stato professore a contratto di Parodontologia presso la scuola di Specializzazione in Odontostomatologia della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Firenze.
E’ socio attivo della Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia e della Società Italiana di Parodontologia.
E’ socio fondatore dell’ European Association for Osseointegration.
Organizza insieme al Dott. Barone corsi di aggiornamento annuali in chirurgia orale e implantare, sia di livello base che avanzato.
I programmi dei corsi di aggiornamento sono scaricabili da www.dentidelgiudizio.com

Angelo Baleani
Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Ancona nel 1989. Dal 1996 al 1999 si perfeziona in posturologia presso l’Università degli Studi di Palermo; consegue l’attestato base ed avanzato della società Francese di Occlusodonzia diretta dal Prof L. Nahmani. Nel 2000 frequenta il reparto di gnatologia dell’I.S.I. di Milano. Dal 1998 al 2000 si forma in chirurgia orale ed implantare. Nel 2005 consegue il diploma postgraduate in “funzione e disfunzione dell’apparato masticatorio” presso l’università di Krems (A). Nel 2007 supera gli esami del Master Internazionale Universitario ”interdisciplinary therapy” presso la Donau University, diretto dal prof. R. Slavicek, conseguendo il titolo di Academic Expert. Esercita la libera professione presso il Centro Odontoiatrico Techne di Osimo occupandosi prevalentemente di chirurgia orale, implantare e protesi dentaria.
È autore di articoli scientifici e relatore a corsi e congressi.

Roberto Barone
dottorbarone@gmail.com

CarloClauser
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