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L’IRRIGAZIONE CANALARE NELL’ENDODONZIA MODERNA: Casi semplici

ANATOMIA : SFIDA QUOTIDIANA PER L’ENDODONTISTA

Prima di dedicarmi completamente all’Endodonzia nei primi anni della mia attività di dentista mi sono occupato un po’ di tutte le branche odontoiatriche.

Ho effettuato avulsioni, ricostruzioni in amalgama d’argento, in resina composita, ho preparato monconi, ho scollato lembi ed effettuato detartrasi: in tutti questi casi era possibile controllare visivamente l’area di lavoro ( gengiva, moncone, cavità da otturare etc. etc.) e dunque era possibile verificare direttamente il mio operato contestualmente al suo svolgimento.

Non lo stesso accadeva per l’endodonzia.

Nonostante la radiologia, gli ingrandimenti e il microscopio, l’endodonzia degli ultimi millimetri è quasi sempre “al buio” (specialmente nei molari…) nel senso che non abbiamo ad esempio la possibilità di seguire direttamente il lavoro di un k-file che lima nel terzo apicale.

Questa sostanziale differenza rispetto alle altre branche odontoiatriche, insieme alla grande variabilità e complessità anatomica del sistema dei canali radicolari fece nascere in me una grande attrazione verso questa disciplina così misteriosa ed affascinante.

Decisi di dedicarmi completamente all’endodonzia.

Con il passare del tempo mi sono convinto di come la pratica endodontica sia una quotidiana sfida ad una micro-anatomia nascosta e imprevedibile: forse è proprio questo il bello dell’endodonzia!

Attualmente, dopo svariati anni di endodonzia, ho ben chiaro il concetto di complessità anatomica e mi sembra riduttivo che a tale proposito si parli unicamente di canali stretti o curvi o lunghi.

DEFINIZIONE DI CASO COMPLESSO

Il caso complesso è quel caso che non è possibile trattare meccanicamente fino al forame ma che negli ultimi millimetri, a causa di una grande irregolarità del tragitto canalare, può essere solo occasionalmente (e con molta fortuna!) sondato da lime sottili; richiede pertanto, in quegli ultimi millimetri, unicamente un trattamento biochimico.

Mi sembra doveroso precisare che pressoché nel 99% dei casi è possibile trattare i canali fino al forame con strumenti manuali e rotanti e che dunque l’incidenza di questi casi davvero complessi è fortunatamente molto bassa.

Il caso complesso può essere diagnosticato pre-operatoriamente a mezzo dell’esame radiografico che talora rivela profili radicolari non comuni oppure lumi canalari che improvvisamente si assottigliano e spariscono .

Molto più frequentemente ci si accorge intra-operatoriamente della complessità anatomica nel momento in cui neanche la lima più sottile riesce a raggiungere il forame apicale.

Lo scenario in quest’ultimo caso è il seguente: eliminate le interferenze coronali collego al rivelatore elettronico una lima 0.6 pre-curvata e con movimento di caricamento di orologio tento di raggiungere il forame.

Non riuscendovi, estraggo la lima e osservo la deformazione plastica impostagli dal tragitto canalare: è facile dedurre che la sottile lima 0.6 ha dovuto attraversare doppie o triple curve in diverse direzioni dello spazio prima di arrestarsi, magari a pochi centesimi di millimetro dal forame.

Ecco un caso complesso!

In passato, a questo punto, introducevo altre lime 0.6 nel tentativo-sempre più disperato di raggiungere il forame e speravo con tutto il cuore che ad un bel momento il mio rivelatore elettronico, compagno di tante battaglie, trasformasse il suo suono da intermittente in continuo dicendomi: “ Sei arrivato!”.

Questo puntualmente non accadeva e, come nei peggiori incubi endodontici, il risultato finale era quasi sempre lo stesso: grande spreco di lime sottili ed una otturazione corta!

Facendo tesoro di queste esperienze la mia strategia è cambiata ed i risultati, per fortuna, anche.

Oramai concedo alla lima 0.6 una sola possibilità di discesa “all’inferno” di anatomie così irregolari e non mi ostino in ripetuti e vani tentativi i quali non fanno altro che compromettere irrimediabilmente il caso (probabilmente nonostante la flessibilità delle sottili lime si creano piccole tacche e gradini che in tali tipi di anatomie divengono ostacoli insormontabili).

Se dunque al primo tentativo la lima 0.6 arriva al forame, sono contento perché conosco perfettamente la lunghezza di lavoro ed inoltre so che si tratta di un canale fortemente irregolare.

Se non vi arriva, non mi scompongo, non mi faccio prendere dal panico, so di essere in un canale molto difficile e, magari, molto vicino al forame.

In entrambi i casi arresto la strumentazione manuale e meccanica un millimetro prima dell’inizio del tratto irregolare che dunque verrà trattato solo biochimicamente grazie agli irriganti.

Questa strategia nasce dalla consapevolezza che l’anatomia endodontica nelle sue manifestazioni più irregolari, sia bella e terribile allo stesso tempo.

Da un punto di vista pratico ciò significa che non si deve avere la presunzione di sfidarla armati di strumenti, bensì bisognerebbe avere l’umiltà e la pazienza di affidarsi alla delicatezza degli irriganti.

Sono convinto che il trattamento ideale per un microspazio irregolare è il suo svuotamento biochimico e poi la sua otturazione tridimensionale con guttaperca calda e cemento.

Un altro aspetto è quello della predicibilità.

Ritengo infatti che tale strategia consenta anche all’operatore meno esperto o meno dotato di giocarsi la possibilità di risolvere casi complessi dato che con gli strumenti ci si mantiene a distanza di sicurezza dal tratto irregolare e si affida il trattamento di quest’ultimo agli irriganti.

In altre parole a parità di difficoltà anatomica ritengo questo approccio più predicibile rispetto ad un approccio che prevede un ”tentativo” di strumentazione di aree così irregolari.

Il key-factor in questi casi abnormi è il tempo, il quale non può essere lo stesso dei casi semplici. In altre parole bisogna dare tempo agli irriganti di fare chimicamente ciò che non possiamo fare meccanicamente.

Inizialmente avevo pensato di svolgere questi casi in due tempi, un primo appuntamento per effettuare la cavità di accesso, la sagomatura e iniziare ad irrigare ed un secondo appuntamento per terminare il caso e dedicato quasi interamente all’irrigazione (dato che l’ otturazione, a dire il vero, porta via pochi minuti).

Ben presto mi sono convinto che anche in questi casi rimane, per tanti motivi, da preferire la single visit, per cui allungo i tempi del trattamento (tratto solo 4 casi al giorno e quindi ciò mi è possibile) a tutto vantaggio dell’irrigazione e della qualità finale del trattamento stesso.

A proposito della sagomatura in queste anatomie difficili vale la seguente regola: “meno tempo stai nei canali e meglio è!”, nel senso che meno strumenti si adoperano e meno fango dentinale si produce ed inoltre minori sono i rischi di danno iatrogeno.

Naturale conseguenza ne è la durata esigua della sagomatura stessa (in genere pochi minuti…) a tutto vantaggio dell’irrigazione.

Infatti, il tempo totale dedicato ai lavaggi di irrigante alla fine della sagomatura si aggira intorno ai 40-60 min.

Un aneddoto:

Durante un congresso esposi questo mio protocollo ad un collega, grande conoscitore della letteratura e ricercatore universitario. Era stupito dei tempi molto lunghi di irrigazione e mi obiettò che tempi così prolungati fossero nocivi alla struttura radicolare, in quanto la indebolivano.

Osservazione giusta, ma lontana dalla realtà clinica di questi casi complessi. A mio avviso è meglio rischiare di perdere il dente per frattura radicolare dopo anni, che perderlo poco tempo dopo la mia terapia, per un ascesso o una periodontite apicale acuta dovuta a tempi di irrigazione non adeguati alla difficoltà anatomica.

Se analizziamo il problema dal punto di vista della logica e poi della fisica ci rendiamo conto che ciò differenzia un caso semplice da uno complesso è la necessità –in questo ultimo- di prolungare I tempi dell’irrigazione.

La Logica:

In casi semplici sono ragionevolmente certo di portare l’irrigante fino al termine del canale,infatti porto i sistemi di rilascio in prossimità del forame (aghi da irrigazione nella tecnica a pressione positiva) o al forame stesso (microcannula aspirante nella tecnica a pressione apicale negativa).

In casi complessi, indipendentemente dalla tecnica adoperata, l’irrigante non può che essere depositato abbastanza lontano dal terzo apicale o nella più rosea delle aspettative appena vicino ad esso.

Così la possibilità che le soluzioni irriganti raggiungano il termine del canale appare esclusivamente legata alla loro capacità intrinseca di scorrere lungo le superfici dentinali.

La Fisica:

In Fisica sono stati testati sistemi che simulano i canali radicolari; in particolare si tratta di micro-canali ad estremità chiusa ed in particolare si è riscontrato l’intrappolamento di aria da parte dei liquidi man mano che avanzano in siffatti sistemi.

Questo è dunque un fenomeno fisico ben noto e la capacità di penetrazione del liquido all’interno di siffatti micro-canali dipende dall’angolo di contatto che si stabilisce fra lo stesso liquido e la superfice su cui scorre; sono inoltre determinanti la lunghezza e I diametri del canale.

In ogni caso, come riportato sui testi di fisica, questi micro-canali possono essere completamente riempiti dai fluidi dopo un certo tempo che può essere nell’ordine di ore o giorni . ^(1-4)

Questo fenomeno dell’intrappolamento dell’aria e in generale delle difficoltà di scorrimento degli irriganti ha implicazioni cliniche di rilievo dato che la detersione biochimica viene praticata alla poltrona in un arco di tempo che è di minuti e non certo di ore o tantomeno giorni!

Il rischio in siffatte anatomie è che l’irrigante non raggiunga mai il terzo apicale se non gli si concede tempo a sufficienza.

Nella mia pratica clinica quotidiana al termine della sagomatura effettuo una irrigazione della durata di 60 minuti, a mio avviso un tempo giusto se rapportato alla complessità di tali casi.

Si tratta di un buon compromesso fra le severe leggi della fisica e necessità di ordine pratico.

Fino ad ora ho ottenuto risultati soddisfacenti.

Bisogna avere chiaro in mente questo concetto e giova ripeterlo: in casi molto complessi da un punto di vista anatomico, chiedo agli irriganti di fare un qualcosa che normalmente spetta agli strumenti e cioè rendere pervio uno spazio in genere costituito dagli ultimi, irregolari millimetri del canale.

Dato che tuttora non esiste purtroppo l’irrigante miracoloso, diamo dunque alle nostre soluzioni disinfettanti un tempo appropriato!

Una delle splendide anatomie studiate dal prof. W.Hesse nel 1920.Gli ultimi millimetri della radice distale presentano un tragitto enormemente irregolare e rappresentano un limite all’arrivo di strumenti, irriganti e materiale da otturazione.

Rx pre- operatoria: per nostra sfortuna tali anatomie esistono non solo nelle tavole anatomiche di Hesse ma anche nella bocca dei nostri pazienti!

Rx –post operatoria : la guttaperca ed il cemento riempiono una anatomia molto simile a quella studiata dal prof. Hesse mostrandocela in tutta la sua meravigliosità. Il trattamento degli ultimi 3 mm della radice distale è stato solo biochimico ed è servito a rendere pervio questo spazio che poi in fase di otturazione è stato riempito con guttaperca veicolata da carrier e cemento.

Pre –operatoria: la complessità anatomica è sempre in agguato!

Rimozione del tessuto nervoso dal canale distale

Con molta fortuna un k-file raggiunge il forame probabilmente agevolato dall’assenza di polpa.

La rx post-operatoria mostra una irregolarità simile al caso precedente.

Primo premolare inferiore sinistro in periodontite apicale acuta: si noti la radiotrasparenza periapicale, i profili radicolari multipli e il lume canalare che scompare improvvisamente fra terzo medio e terzo apicale.
Aperta la camera pulpare ho riscontrato un sistema di canali radicolari molto complesso con 4 differenti porte di uscita.

Verifica delle prime due lunghezze di lavoro

Verifica delle rimanenti due lunghezze di lavoro.

NB: la terapia è stata svolta in uno studio non dotato di microscopio operatorio per cui ho preparato questi spazi complessi con strumenti manuali cercando di farlo al meglio ma senza un controllo visivo diretto, che in un caso simile sarebbe stato molto utile.

Ho ricevuto indubbiamente un grande aiuto dai tempi prolungati dell’irrigazione praticata a fine sagomatura( 60 min).

Otturazione verticale a caldo

Il controllo a sei mesi mostra una sorprendente guarigione del caso.

DENTI VITALI E DENTI NECROTICI

A mio parere, a parità di difficoltà anatomica è più semplice da un punto di vista tecnico affrontare casi necrotici rispetto ai vitali.

Infatti nella fase di negoziazione dell’apice, il tessuto pulpare contenuto nel terzo apicale può rappresentare per le lime sottili che si adoperano in questa fase, un potenziale e pericoloso ostacolo al raggiungimento del forame .

In anatomie già complesse, curve improvvise, doppie curve, bi-triforcazioni la sola presenza di tessuto pulpare potrebbe deviare la lima sottile, rovinandola, e impedendole di raggiungere il forame.

A proposito di denti vitali dunque, nel caso in cui la rx pre-operatoria evidenzi particolari difficoltà anatomiche, bisognerebbe cercare di rimuovere precocemente ed in un sol colpo tutto il tessuto pulpare rendendo il lume canalare di tali ostiche anatomie, pervio e percorribile per piccole lime e per gli irriganti.

Molte volte ci rendiamo conto intraoperatoriamente della difficoltà anatomica degli ultimi millimetri e in questi casi è ormai impossibile estrarre tutto intero il tessuto pulpare, così sarà l’ipoclorito di sodio a lavorare per noi.

È importante che sia l’ipoclorito sia l’edta siano depositati e rinnovati alla profondità massima e siano provvisti di tensioattivi in modo tale che il loro scorrimento sia ottimale (a tal fine adoperando tecniche a pressione negativa si annulla il rischio di una pericolosa estrusione di irrigante nei tessuti periapicali).

In tali tipi di anatomie, l’otturazione di elezione è la carrier based obturation, per la fluidità della guttaperca che le consente di scorrere in maniera ottimale e riempire le irregolarità canalari; perciò durante questi lunghi tempi di irrigazione ne approfitto per fare la prova dei carrier in plastica dei GT Obturators (precedentemente denudati dalla guttaperca ed usati come verificatori dello spazio canalare).

Adopero infine gli stessi carriers con movimenti delicati in su ed in giu al fine di spingere gli irriganti nelle zone più complesse e irregolari dell’endodonto.

Pulpite acuta a carico di un terzo molare inferiore ,pilastro di ponte.
È possibile capire che si tratta di una anatomia complessa già dalla rx pre-operatoria infatti ad apici ampi e globosi si associa un lume canalare che improvvisamente scompare nel terzo apicale.

Dopo essere riuscito a rimuovere il tessuto pulpare dai canali mesiali e dal canale distale rilevo la lunghezza di lavoro.
Il canale mesio-vestibolare e il mesio-linguale sono confluenti nel terzo coronale; il mesio-linguale, in particolare si biforca a circa due millimetri dall’apice e nel sondaggio con lime sottili ho rilevato per questo canale due diverse lunghezze di lavoro.

Rx con la seconda lunghezza di lavoro relativa al canale mesio-linguale. Decido di strumentare il canale mesiolinguale con strumenti rotanti in nikel-titanio a conicità del 2% , i Pathfiles, fino a 1 mm dalla biforcazione poi poco più corti il GTX 20-04 e il GTX 20-06. La biforcazione ha ricevuto dunque, dopo essere stata sondata con lime sottili, solo un trattamento biochimico.

Otturazione dei canali con GTX OBTURATORS
Si manifesta l’anatomia canalare in tutta la sua complessità e bellezza.

Periodontite apicale acuta su un secondo molare inferiore pilastro di ponte.

Dall’esame rx si può notare un profilo radicolare enormemente irregolare e curvo sulla radice distale.

Rx intra—operatoria di rilevazione della lunghezza di lavoro.
Si noti la non comune curvatura della radice distale in senso distale e coronale!
Trattamento meccanico del canale distale con strumenti rotanti a conicità 2%, Pathfiles, fino al forame. GTX 20-04 E GTX 20-06 adoperati poco più corti.

Otturazione con GTX OBTURATORS

Controllo a 6 mesi e risoluzione del caso

PROTOCOLLO PER CASI COMPLESSI

1. Nei casi vitali, se possibile, estrarre tutta la polpa prima di introdurre gli strumenti nel canale.
2. Sia nei vitali che nei necrotici i tempi sono, a fine sagomatura, di 40-60 min.
3. Scegliere irriganti con tensioattivi.
4. Rinnovarli frequentemente ed alla profondità massima.
5. Agitarli muovendo in su e in giù coni di gutta o carrier in plastica.

CONCLUSIONI

Sono certo che l’endodonzia sia la branca più complessa dell’odontoiatria dato che ci si confronta e ci si scontra con una anatomia microscopica, nascosta, variabile e complessa: solo comprendendo questo ci si approccerà con la giusta umiltà, con la dovuta attenzione, ed inoltre con intelligenza, pazienza e perseveranza.

L’irrigazione canalare alla luce delle attuali conoscenze scientifiche e della disponibilità di apparecchiature dedicate è una pratica predicibile e offre un contributo sostanziale al successo dell’intera terapia canalare.

Talvolta, nonostante ciò, in casi complessi e dinanzi a sfide sempre nuove mi sono posto domande che non hanno ricevuto risposta né dagli uomini (cioè i colleghi) né dai libri ed allora ho dovuto rispondere io.

L’ho fatto da clinico e le mie risposte perciò non si appoggiano sulla solidità della scienza ma sono avvolte dalla sottile nebbia dell’empirismo; nonostante questo mi auguro che la mia esperienza possa essere utile ad altri colleghi che come me amano l’endodonzia.

BIBLIOGRAFIA

1. Bankoff SB. Entrapment of gas in the spreding of a liquid over a rough surface. AICHE J 1958; 4:24-6.

2. Dovgyallo GI, Migun NP, Prokhoren- ko PP. The complete filling of dead end conical capillaries with liquid. J Eng Phy 1989; 56: 395-7

3. Migun NP, Azuni MA. Filling of one side- closed capillaries immersed in liquids. J Colloid Interface Sci 1996; 181:337-40.

4. Migun NP,Shnip AI. Model of film flow in a dead-end conic capillary. J End Phys Thermophys 2002; 75: 1422-8

Per approfondimenti vedi anche:

L’IRRIGAZIONE CANALARE NELL’ENDODONZIA MODERNA: Casi semplici

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

Dr. Filippo Santarcangelo Bari-Italy

filipposantarcangelo@gmail.com

L'articolo L’irrigazione canalare nell’endonzia moderna: casi complessi proviene da Zerodonto.

Segue l’articolo :

L’IRRIGAZIONE CANALARE NELL’ENDODONZIA MODERNA: Casi complessi

Dr. Filippo Santarcangelo, Dr Arnaldo Castellucci

Perchè irrighiamo?

L’endodonto si compone di spazi facilmente accessibili agli strumenti rotanti e manuali (canali principali) e, così come confermato da numerosi studi clinici ed istologici, di spazi difficilmente accessibili o del tutto inaccessibili (delta, anse, istmi, canali laterali ed accessori e tubuli dentinali) .

In modo particolare, canali laterali ed accessori si ritrovano con frequenza significativa soprattutto nel terzo apicale della radice e nelle forcazioni dei molari.

La sagomatura canalare non è in grado di raggiungere alcune aree che risultano non toccate dagli strumenti, indipendentemente dalla tecnica adoperata ; e quasi metà dell’endodonto rimane, dunque, non trattato.²

La complessità dell’endodonto può essere, perciò, uno dei fattori determinanti l’insuccesso della terapia canalare e possono andarvi incontro anche elementi dentari ben trattati, a causa degli spazi irregolari e talora imprevedibili che caratterizzano i canali radicolari .^3-4

Alla luce di quanto detto, una delle sfide più entusiasmanti dell’endodonzia moderna è rappresentata dalla detersione biochimica dell’endodonto (sondabile e non); questo, una volta deterso lege artis, potrà in egual modo essere riempito e sigillato da cemento e guttaperca al momento dell’otturazione.

L’irrigazione dunque riveste un ruolo cruciale nel determinare l’esito della terapia canalare.

Quali irriganti adoperare? Una scelta basata sull’evidenza scientifica.

Ricordo che ai tempi dell’università , accompagnai mio padre dal suo dentista, dato che si doveva sottoporre ad una terapia canalare . Mi colpì particolarmente il fatto che freneticamente alternasse lavaggi di amuchina a lavaggi di acqua ossigenata, e gli chiesi il perché di questa procedura.

Mi rispose che così gli era stato insegnato, senza motivare in maniera critica la sua scelta.

In ogni campo della medicina l’operato del clinico deve seguire la logica e deve essere supportato dalla letteratura.

Dunque, per operare una scelta razionale degli irriganti bisogna prima rispondere a questa domanda: ”che cosa vogliamo rimuovere dai canali?”

La risposta è semplice, vogliamo sbarazzarci di tessuto organico (polpa), batteri e tossine, ed inoltre dei detriti organici e di quelli inorganici che inevitabilmente i nostri strumenti, manuali e rotanti producono.

A questo punto la scelta sarà facile e naturale.

La letteratura ha ormai evidenziato come l’irrigante canalare di elezione sia l’ipoclorito di sodio alla concentrazione consigliata del 5.25% in quanto in grado di dissolvere la sostanza organica ed eliminare la carica batterica ed il biofilm all’interno dei canali. ^5-10

La completa detersione viene realizzata associando una sostanza in grado di eliminare la componente inorganica creatasi dopo la strumentazione, pertanto è necessario utilizzare una sostanza chelante del calcio quale l’EDTA al 17% o l’Acido citrico al 10% . ^11-14

La clorexidina in soluzione acquosa al 2% è stata suggerita per l’azione irrigante del sistema dei canali radicolari. Essa offre un potere antibatterico, ma è sprovvista di azione solvente del materiale organico ed inorganico. 15-16

Inoltre mescolare Ipoclorito di sodio e clorexidina genera un composto tossico e cancerogeno definito paracloroanilina: il suo utilizzo come irrigante canalare pertanto non è raccomandabile. ¹⁷

Come irrigare?

Purtroppo ancora oggi la detersione biochimica è la parte della terapia canalare la cui importanza è meno riconosciuta e sotto-stimata dalla maggior parte dei clinici, e prova ne è il fatto che molti colleghi , per la maggior parte dentisti generici, sono soliti irrigare con comuni siringhe ed aghi da iniezione intra -muscolare. (FIG 1)

FIG 1: Molti tuttora irrigano così…

Data la grossa taglia degli aghi, questi si affacciano al massimo all’imbocco canalare e dunque l’irrigazione si riduce ad un semplice ricambio di irriganti in camera pulpare.

Al contrario le soluzioni irriganti dovrebbero bagnare per intero il sistema dei canali radicolari ed è auspicabile che detergano quelle aree che i nostri strumenti non sono in grado di raggiungere.

Così facendo, nella fase di otturazione, la guttaperca resa plastica dal calore può riempire quegli spazi resi pervi dagli irriganti.

Come un chirurgo asporta per intero una area infetta ed infiammata così noi dovremmo trattare per intero il sistema dei canali radicolari e gli irriganti dunque sono il prolungamento delle nostre mani e dei nostri strumenti.

Se ammettiamo dunque l’importanza della irrigazione dobbiamo ammettere che essa non può essere improvvisata e necessita di strumenti dedicati e tecnologicamente avanzati.

Esistono essenziale due filosofie.

La prima si basa su sistemi tradizionali a pressione positiva, che spingono gli irriganti nei canali a mezzo di siringhe ed aghi dedicati dai design più svariati. ¹⁸

La seconda, al contrario, impiega i nuovi sistemi a pressione negativa in cui l’irrigante rilasciato in camera pulpare viene richiamato all’interno del canale per aspirazione grazie ad una microcannula aspirante. ^19-21

Qualsiasi sia la tecnica adoperata, tanto più prossimo al forame apicale è il rilascio degli irriganti tanto maggiore sarà la qualità della detersione.

Per quanto tempo irrigare?

Con l’avvento del NI-TI in endodonzia è ormai possibile sagomare un canale in pochi minuti ma questo non significa che i canali siano già pronti per essere otturati e sbagliano tutti coloro che frettolosamente otturano al termine della sagomatura, by-passando la fase di irrigazione canalare o praticandola senza dedicarvi tempo a sufficienza.

Numerosi fallimenti attualmente sono dovuti paradossalmente alla velocità della sagomatura, al termine della quale non segue un tempo adeguato di irrigazione.

Al contrario è ragionevole e proficuo investire il tempo risparmiato grazie alle veloci sagomature eseguite con strumenti in nickel-titanio, in manovre di detersione biochimica che innalzeranno la qualità del trattamento canalare.

Probabilmente in virtù delle molteplici variabili legate all’operatore, all’anatomia canalare e alle proprietà fisico-chimiche dell’ irrigante in letteratura non abbiamo indicazioni precise sui tempi da dedicare all’irrigazione. ²²

Piuttosto a guidarci sono i pareri dei clinici più illuminati.

Il dott. Buchanan ci ricorda che: “Perchè l’ipoclorito di sodio sia efficace è richiesto un contatto diretto dello stesso con le pareti canalari al termine della sagomatura di circa 20-40 min al fine disinfettare e dissolvere il tessuto organico ancora presente”. ²³

Mi piace in conclusione ripetere questo concetto: anche se è venerdì pomeriggio, stai trattando l’ultimo paziente, hai la mente rivolta al week-end e la sagomatura è stata particolarmente facile e veloce, resisti alla tentazione di otturare immediatamente i canali se prima non li hai irrigati a sufficienza.

Perciò passeggia per lo studio, fai un po’ di stretching, gusta un buon espresso, oppure perché no, telefona a colleghi ed amici, rispondi alle mail….e stai sereno che gli irriganti stanno lavorando per te all’interno dei canali!

Dai fallimenti si impara!

Dieci anni fa uno fra i miei amici più cari accusò un forte dolore localizzato all’ incisivo laterale superiore sinistro, così lo ricevetti in studio in urgenza.

Si trattava di una periodontite apicale acuta e l’esame radiografico evidenziò un precedente trattamento canalare incongruo che raggiungeva a stento la metà della radice ed una piccola radiotrasparenza periapicale.

Decidemmo di programmare il ritrattamento per il giorno successivo.

Fin dall’inizio mi resi conto che Il canale era molto largo e fortunatamente pervio sotto la vecchia otturazione perciò determinare la corretta lunghezza di lavoro e sagomare per intero il canale risultò essere molto semplice e veloce.

Si trattava probabilmente di uno dei casi più facili mai capitatimi fino ad allora, così Irrigai frettolosamente con ipoclorito di sodio nella convinzione, errata , che l’irrigante in un canale così ampio potesse esplicare la sua azione di disinfettante con altrettanta rapidità.

Dopodiché, otturai verticalmente a caldo con guttaperca e cemento.

Sei anni dopo il mio amico si presentò un mattino in studio con viso gonfio e dolorante a causa di un ascesso a carico dello stesso incisivo, il quale all’esame rx mostrava una radiotrasparenza 5 volte più grande rispetto a quella presente prima del mio trattamento. (FIG 2)

Nonostante la mia otturazione canalare sembrasse perfettamente in apice, il caso era miseramente fallito ed allora, cosa poteva essere accaduto?

Poco il tempo dedicato all’irrigazione?

Deficitaria la penetrazione degli irriganti nel terzo apicale?

FIG 2: RX pre-operatoria in cui si evidenzia ,nonostante l’otturazione sembri correttamente eseguita, una grossa lesione periapicale e di dimensioni maggiori rispetto a sei anni prima.

Enormemente deluso e dispiaciuto gli prescrissi antibiotici e una settimana dopo ritrattai nuovamente il dente.

Una volta rimossa la guttaperca vidi che i miei strumenti rotanti rimuovevano dalle pareti canalari detriti di colore grigio scuro a dimostrazione della inadeguata precedente detersione. (FIG 3)

Questi detriti probabilmente impedivano a guttaperca e cemento di sigillare tridimensionalmente il canale.

FIG 3: Gt rotary 40-08 con spire cariche di detriti infetti.

Data la precedente esperienza questa volta dedicai alla detersione biochimica gran parte del tempo del ritrattamento ma soprattutto veicolai e rinnovai gli irriganti fino al forame grazie ad una microcannula aspirante posizionata alla piena lunghezza di lavoro e dunque praticando una tecnica di irrigazione a pressione negativa. (FIG 4)

In questo tipo di tecnica l’irrigante depositato in camera pulpare viene richiamato dalla microcannula all’interno del canale e fino alla punta della stessa microcannula.

FIG 4: Determinazione della lunghezza di lavoro. Come verificatore è stata adoperata una microcannula in acciaio (essendo cava è meno radio-opaca di un k-file) a dimostrazione del fatto che l’irrigazione è stata praticata fino al forame ed in modo sicuro(safe), tattandosi di una tecnica a pressione negativa.

Il caso fu poi concluso con otturazione verticale a caldo.

Il controllo rx effettuato ad un anno mostrò un netto miglioramento e il controllo a tre anni la guarigione. (FIG 5-7)

FIG 5 : Otturazione verticale a caldo

Questo caso dimostra come sia una strategia intelligente investire un tempo adeguato nell’irrigazione ed inoltre sia importante arricchire l’armamentario endodontico con le nuove tecnologie dedicate all’irrigazione.

Mi piace definire l’irrigazione endodontica “tempo e tecnologia-dipendente”!

Come potenziare l’irrigazione? Alla ricerca dello strumento ideale…

La letteratura dimostra che se l’ipoclorito al 6% è posto a diretto contatto per un tempo adeguato ed in adeguati volumi con la polpa è in grado di digerirla completamente e lo stesso può fare nei confronti di batteri (anche sotto forma di biofilm), virus e spore, distruggendoli.

Analogamente un chelante del Calcio come l’Edta al 17% è dimostrato essere perfettamente in grado di rimuovere la componente inorganica dai canali.

Allora perché potenziare gli irriganti?

Le tecniche di potenziamento come ultrasuoni o subsuoni, vengono spesso proposte da alcuni clinici e ricercatori per permettere in primis di accelerare e migliorare le reazioni biochimiche fra irrigante e substrato e in secondo luogo per mobilizzarli dato il timore che l’irrigante non raggiunga l’intera superficie canalare compreso l’endodonto non sondabile.

Allo stato attuale esistono apparecchiature dedicate alla detersione come aghi sottili e flessibili o microcannule aspiranti, dunque la distribuzione delle soluzioni irriganti per l’intera lunghezza canalare non può essere considerato un problema; la questione da risolvere è un’altra.

L’intimo contatto fra pareti canalari e irriganti è impedito da quel film di detriti che si depone sulle pareti dopo la sagomatura per effetto dei nostri strumenti.

Gli irriganti prima di arrivare a diretto contatto con le pareti canalari devono” lavorare parecchio” per sciogliere questo strato di detriti; ed allora se vi fosse uno strumento che velocemente lo distaccasse consentiremmo immediatamente ai nostri irriganti di agire a livello della superficie canalare ormai “nuda”.

Questo strumento dovrebbe fra l’altro agire a livello delle pareti canalari senza produrre altri detriti…

Faccio ora una rapida digressione.

Un esempio lampante di ergonomia sono le casalinghe: devono svolgere numerose mansioni ,lo devono fare bene e nel minor tempo possibile.

Fra le varie cose da fare, devono lavare i piatti e tegami sporchi rimuovendovi il grasso presente sulle superfici: dunque non si limitano a depositarvi un detersivo aspettando che agisca, ma grattano con spugne e spazzole sulle superfici per permettere al prodotto di agire con efficacia.

Analogamente noi endodontisti non dovremmo semplicemente depositare l’ipoclorito nei canali aspettando che miracolosamente rimuova la patina di detriti dalle pareti,le disinfetti e penetri infine nei canali laterali, nei delta apicali e nei tubuli dentinali!

Ecco perché nella mia pratica quotidiana ho sentito il bisogno di introdurre delle spazzole canalari che costruisco da me ,utilizzando aghi da irrigazione (FIG 8) dotati di setole che monto appositamente su comodi manici in silicone identici a quelli dei k-file al fine di averne un migliore controllo. (FIG 9 -10- 11)

Al termine della sagomatura ,sia durante i lavaggi con ipoclorito sia con edta, muovo questi spazzolini “artigianali” in su e giù e con movimento di spazzolamento, per mettere in sospensione ciò che è spalmato sulle pareti canalari.

Da un punto di vista clinico il tutto mi dà grande soddisfazione, perchè ho notato che le soluzioni irriganti si intorpidiscono dopo questo brushing, a dimostrazione della mobilizzazione dei detriti e dunque della bontà della metodica.

FIG 8 : ago dedicato all’irrigazione munito di setole: con un disco da laboratorio rimuovo gli ultimi due millimetri che sono privi di setole, rimuovo l’attacco in plastica e poi lo monto su un manico in silicone.

LIMITANTI ANATOMICHE

Le difficoltà in endodonzia sono in genere negli ultimi millimetri del canale e cioè nel terzo apicale dove, giova ricordarlo, sono localizzate più del 90% delle porte di uscita.

Il terzo apicale è di per se stesso stretto e profondo, dunque deve essere adeguatamente raggiunto dalle soluzioni irriganti.

Ma non è tutto.

Uno degli imperativi dell’irrigazione.endodontica. è il rinnovamento degli irriganti in profondità , nel terzo apicale.

Infatti a causa del noto potere tampone della dentina, l’irrigante col passare del tempo, perde la propria efficacia e dunque risulta indispensabile rinnovarlo.

Acclarate dunque la necessità non solo di portare ma anche di rinnovare le soluzioni irriganti nel terzo apicale a complicare le cose arriva l’anatomia.

L’anatomia detta limitazioni ad ogni parte del trattamento canalare, irrigazione compresa.

Le difficoltà infatti aumentano se il terzo apicale si trova in cima ad un canale lungo oppure stretto o peggio ancora dopo una curva.

In altre parole in queste anatomie così come risultano più difficoltose la sagomatura e l’otturazione allo stesso modo risulta più difficoltosa l’irrigazione.

Il successo del trattamento in questi casi dipende proprio dalla abilità dell’operatore di sagomare ,detergere ed otturare per intero il canale radicolare nonostante questo possa essere stretto, curvo o lungo. (FIG 12-19)

FIG 12: Molare inferiore pilastro di ponte in periodontite apicale acuta: si noti la radiotrasparenza periapicale.

Analogamente agli strumenti canalari, possono essere precurvati gli aghi da irrigazione al fine di seguire le curve e depositare gli irriganti anche in queste anatomie complesse.

In questo caso è stata pre-curvata una microcannula aspirante al fine di alloggiarla al forame;

questa, lavorando per pressione negativa richiamerà gli irriganti attraverso la curva e fino in apice senza rischi di estrusione pericolosa degli stessi nei tessuti periapicali.

FIG 16: Microcannula radiografata in apice nella radice distale. Si noti il grado di curvatura degli ultimi millimetri. 

PROTOCOLLO PREDICIBILE DI IRRIGAZIONE

1) Prima di introdurre qualsiasi strumento nei canali e dunque dopo l’apertura di camera pulpare bisogna lavare con ipoclorito di sodio al 5,25%

2) Asciugare poi gli eccessi di ipoclorito in camera pulpare e introdurre gel di EDTA che ha funzione di lubrificante ed agevola la strumentazione manuale.

Altra sua importante funzione è prevenire che il tessuto pulpare tappi il canale, compattandosi su se stesso una volta spinto dagli strumenti.

3) Irrigare copiosamente con ipoclorito di sodio dopo ogni strumento rotante.

4) Al termine della sagomatura asciugare e procedere ad un lavaggio con EDTA 17% LIQUIDO x 5 minuti. (lo rinnovo ogni due minuti).

5) Asciugare e fare abbondanti lavaggi finali con ipoclorito; rinnovarlo frequentemente e in profondità.

6) Attenzione a segni clinici che farebbero propendere per un aumento dei tempi di irrigazione.

Lo sviluppo di bollicine all’interno della soluzione di ipoclorito potrebbe indicare una attività di “digestione” dei residui organici ancora in corso e richiedere un aumento del tempo di permanenza dello stesso irrigante nel canale.

Analogamente se in fase di asciugatura notassimo sui coni di carta piccole macchie rosse indice di sanguinamento “ laterale” dovuto a polpa ancora presente nell’endodonto non sondabile, sarebbe utile prolungare l’irrigazione. (FIG 20-25)

FIG 20: canino superiore in pulpite

7) Prima di asciugare i canali pratico una tecnica di riscaldamento intracanalare con la finalità di accelerare la digestione di residui organici eventualmente presenti.

Con le punte più sottili del System-B , cercando di evitare il più possibile il contatto con le pareti canalari riscaldo l’ipoclorito a 200 per 3 secondi e lo faccio per 4-5 volte, mentre la mia assistente ne aspira i vapori.

Ritengo particolarmente utile tale tecnica per digerire quei detriti organici che possono residuare fino al termine del trattamento canalare per esempio a livello delle confluenze canalari e nelle irregolarità delle complesse anatomie c-shaped. ²⁴

8) Disidratare con un lavaggio di alcool assoluto e asciugare con coni di carta.

Conclusioni:

Dedicarsi con pazienza e scrupolo alle manovre di detersione innalza la qualità dell’intero trattamento e pone solide basi per il successo finale dello stesso.

La detersione biochimica di grosse aree non raggiungibili dagli strumenti come le anastomosi è la prova dell’efficacia del protocollo proposto; infatti queste ampie aree di congiunzione fra i canali ,prima del trattamento, sono piene di residui organici e batteri; grazie agli irriganti avviene il completo svuotamento delle stesse e nella successiva fase di otturazione verticale a caldo si ha il riempimento tridimensionale con guttaperca e cemento. (FIG 26-29)

FIG 26: Secondo molare inferiore trattato per pulpite. All’esame radiografico si evince la presenza di una grossa anastomosi fra la porzione mesiale e quella distale del canale a “C”.

 

Dr. Arnaldo Castellucci
dal 1980 esercita la professione limitatamente all’Endodonzia.
E’ Past President della S.I.E., Società Italiana di Endodonzia e Past President della I.F.E.A., International Federation of Endodontic Associations, della quale è stato Presidente nel triennio 1993-95. E’ Socio Attivo della A.A.E., American Association of Endodontists, dell’A.I.O.M., Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica e della E.S.E., European Society of Endodontology, della quale è stato segretario nel biennio 1982-83.
E’ Professore a Contratto presso il Corso di Laurea in Odontoiatria dell’Università di Firenze.
E’ fondatore del Centro per l’insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici su argomenti di Endodonzia Clinica e Chirurgica al Microscopio.

Contatti:castellucci@dada.it

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

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