La necessità di dover sagomare un canale radicolare in maniera completa è sicuramente lo scopo primario di ogni  corretto trattamento endodontico. Solo grazie alla rimozione del contenuto canalare  (sia esso o meno di origine organica) si può permettere agli irriganti di svolgere la propria azione, permettendo poi ai sealer e ai  materiali da otturazione di sigillare l’endodonto. 

A tale scopo negli anni sono state messe a punto differenti metodiche di strumentazione avvalendosi di materiali sempre più performanti, ma gli studi finora condotti, soprattutto grazie all’ausilio delle Micro-Ct, hanno dimostrato che lasciamo inalterata, e quindi non detersa, una superficie endodontica residua che può arrivare anche al 70% a seconda del tipo di anatomia e di sezione canalare che prendiamo in esame ( Fig 1-2) [36,37]

Aree strumentate in Giallo – Aree non strumentate in Rosso

La ricerca clinica e merceologica, si è focalizzata sulla risoluzione dei problemi lavorando principalmente su tre fronti:

1- miglioramento della irrigazione

2- creazione di nuovi sealer

3- creazione di nuove leghe per gli strumenti

Dell’irrigazione e delle sue problematiche associate ai vari dispositivi in circolazione, se ne è parlato in un precedente articolo su questo blog  [41] e ad oggi non ci sono state ulteriori novità, se non alcuni studi su  tecniche laser assistite (PIPS) [42] . Rimangono tuttavia dubbi circa la loro reale validità, soprattutto se poi si prende in considerazione  il rapporto costo-beneficio.

Per ciò che concerne i nuovi sealer (bioceramiche ) si rimanda ad un successivo articolo che ne  prenderà in esame le caratteristiche e le modalità di utilizzo.

Cercheremo in questa sede di descrivere quelle che sono state le innovazioni apportate dalla ricerca merceologica nel campo degli strumenti in Ni-Ti.

Quando parliamo di strumenti e strumentazione, la cosa che maggiormente preoccupa è il rischio di frattura a cui questi ultimi sono soggetti. A meno che non si parli di imperfezioni strutturali native degli  stessi (fratture creep) [23], dobbiamo  tenere conto principalmente dell’accumulo di fatica ciclica a cui gli strumenti sono sottoposti [24], e dello stress torsionale che si esercita durante le manovre di taglio.

Naturalmente la qualità della sagomatura va di pari passo con la qualità della detersione, perché solo se riusciamo a pulire , potremmo dare agli irriganti la capacità di penetrare a detergere le pareti canalari.

Per ridurre lo stress cui sono sottoposti gli strumenti si è  inizialmente provato a modificare il movimento di rotazione continua tradizionale con l’introduzione di movimenti reciprocanti [25].

Considerando che alcuni studi sostenevano che la reciprocazione conferiva  una maggiore durata degli strumenti [26,30], alcune aziende hanno creato motori con movimenti specifici, atti a ridurre sempre di più lo stress contro le pareti canalari creando movimenti dedicati come la sistematica Adaptive Motion Tecnology (Kerr) [27] o la Optimum Torque Reverse (Morita) [31].

Il concetto è quello di ridurre il contatto di superficie dello strumento con le pareti canalari evitando che le lame si impegnino fino ad arrivare ad un punto di stress tale da causarne la deformazione e quindi la rottura.

Questo si verifica soprattutto perché tutti gli strumenti in questione lavorano con un torque che può essere più o meno elevato a seconda del tipo di design dello strumento .

Questi accorgimenti comunque non hanno portato alla risoluzione delle problematiche sopraelencate.

Si è cercato quindi di migliorare  l’efficacia degli strumenti, e questo grazie alla lavorazione delle barre di Ni-TI con cicli termici alterati.Questo ha permesso alle varie aziende di ottenere strumenti che avessero una fase di transizione Austenitica-Martensitica (Fig5) a temperature differenti rispetto al  passato [32] ,al fine di ottenere degli strumenti maggiormente flessibili, con un livello di sopportazione della fatica ciclica  e torsionale decisamente migliore rispetto al passato [33,34], anche se a discapito della capacità di taglio.

Fig. 5

Sono cosi nate le leghe M-Wire (Dentsply- Tulsa Dental Specialities & WDV) , R-Phase (Kerr), CM-Wire (Coltène Whaledent), Blue (Dentsply- Tulsa Dental Specialities) , Gold(Dentsply-Tulsa Dental Specialities) e Max-Wire (FKG) caratterizzate tra loro dalla differente capacità di virare da fase martensitica ad austenitica a differenti temperature . Così facendo si sono ottenuti strumenti che possono lavorare in fase martensitica a temperatura ambiente, e che ritornano in fase autentica se vengono riscaldati e portati al loro punto di trasformazione di fase

Le temperature di passaggio da   M—> A sono 17°C per la R-Phase, 35°C per la Max-Wire, 38°C per la Blue, 50°C per la M-Wire, 55°C per la CM e la Gold [23]

In questo modo la struttura policristallina del Ni-Ti, si viene a trovare a temperature ambiente in fasi maggiormente plastiche che  a seconda delle varie specifiche commerciali , danno ai singoli strumenti le loro caratteristiche peculiari.

Da un punto di vista clinico questo si traduce nella possibilità di utilizzare i file con prevalente fase Martensitica in canali curvi, mentre si può optare per strumenti con prevalenza di fase Austenitica in  tutti i casi dove necessita una maggiore “rigidità” dello strumento stesso (es. canali calcificati, ritrattamenti ).

L’utilizzo di queste nuove leghe ha permesso di aumentare il livello di sicurezza di utilizzo degli strumenti, e ridurre i trasporti di apice che si potevano creare; [39] tuttavia rimangono ancora dei problemi .

Dagli studi effettuati sugli strumenti reciprocanti , si è visto come residui una alta percentuale di accumulo di detriti [28] che, in alcune situazioni (istmi e ramificazioni) vanno ad obliterare parte del canale 

Istmo dopo uso di Wave-One Matthew A. et al

Si è ridotta, ma non si è eliminata la possibilità di creare

dei crack dentali nelle fasi di lavorazione per torque troppo alti [29,38] (Fig7) ,inoltre in taluni casi  l’eccessiva flessibilità di alcuni strumenti va a scapito della efficacia di taglio, ma soprattutto ancora non si è riusciti a migliorare la percentuale di superficie canalare detersa  specie nei canali ovali. [40]

Shemesh et al

Aree strumentate in Giallo – Aree non strumentate in Rosso

Per cercare di dare più contatto con le pareti canalari, si è passati anche a modificare il movimento dell’asse degli strumenti stessi , passando da movimenti tradizionali (rotanti o reciprocanti) con asse di rotazione centrato al flute del file, a strumenti con movimento eccentrico come avvenuto con i Pro-TaperNext (Dentsply-Sirona), gli Endosequence (Brasseler USA) e TruShape (Dentsply-Sirona) 

A queste due categoria di strumenti, si sono aggiunti gli strumenti “espandibili”  che hanno come loro caratteristica peculiare quella di adattarsi alla anatomia del canale, senza determinarne una alterazione, ma cercando di contattare la maggiore superficie possibile grazie alle loro caratteristiche morfologiche.

Appartengono a questa categoria il SAF ( ReDent Nova- Israel) e l’Xp-Endo Finisher e Xp-Endo Shaper (FKG- Swizerland) [43] e la sistematica Gentlefile (MedicNRG, Kibbutz Afikim, Israel).

XP-Endo Finisher & XP-Endo Shaper

Gia nel 2010  dalla ReDent- Nova viene lanciato sul mercato internazionale il SAF[1]  che rivoluziona il concetto di detersione e sagomatura, creando uno strumento che migliora percentualmente il contatto del file con le pareti canalari, arrivando a pulire fino al 70-80 % dell’endodonto (https://www.zerodonto.com/2015/06/la-tecnica-self-adjusting-file/)

Nel 2015 l’ FKG produce un file altrettanto singolare, l’XP-Endo-Finisher (XPEF) , nato con lo scopo di rifinire il canale alla fine della sagomature per amplificare l’azione degli irriganti e migliorare la rimozione dello smear-layer dalle pareti.

A differenza del SAF@, può essere utilizzato  senza un motore dedicato, e funge da “rifinitura” alla fine di una normale sequenza di strumentazione canalare.

Lo strumento è realizzato con una lega a formulazione brevettata dalla FKG che prende il nome di Max-Wire, e si trova in uno stato di fase martensitica a temperatura ambiente (fig2), per arrivare ad una trasformazione di fase sopra i 35°C (video1)

Fig. 2

Lo strumento si presenta confezionato in un astuccio di plexiglas rigido, sulla cui estremità sono presenti  delle tacche millimetrate che consentono di calcolare la lunghezza di lavoro (LDL) prima di inserire il file all’interno del canale.

Il diametro dello strumento è di ISO #.25 e la sua conicità è pari a 0. Viene utilizzato  a velocità di 800-1000 rpm ad un torque pari a 1 in quanto non svolge alcuna azione di taglio attiva.

Il file nella sua fase austentica è caratterizzato dalla presenza, negli ultimi 10 mm di parte lavorante, di una sorta di ansa ad uncino che permette di impattare una  superficie più ampia  di canale rispetto agli strumenti tradizionali.

Trattandosi di un file estremamente sottile e flessibile, per effetto della forza centrifuga, genera un movimento  che imprime alla porzione lavorante traiettorie sempre differenti che,  nell’arco di un minuto di lavoro, gli consentono di entrare in contatto con l’80% della superficie canalare [20].

Molteplici studi hanno messo a confronto le capacità di detersione dell’ XPEF paragonandolo alla PUI, alla Vib-Ringe Syringee alla PIPS ,sia nelle fasi di rimozione delle paste da medicazione (idrossido di calcio e antibiotici) [2,6,10,11,12,13,14] che in quelle di asportazione di strati di biofilm appositamente inseriti all’interno dei canali [1,8,9,15,16]

Considerata non solo l’azione di attivazione dell’ipoclorito, ma anche una azione di contatto con le pareti del canale, l’XPEF si è dimostrato maggiormente efficace in quasi tutte le situazioni (video2), solo in alcuni casi si è visto possedere una capacità di detersione paragonabile alla PUI, anche se in taluni lavori [2] non è stato specificato se la soluzione irrigante era mantenuta sopra i 35°C, condizione obbligatoria se si vuole ottenere la massima performance dallo strumento

L’analisi comparativa eseguita tra XPEF e strumenti Ni-Ti di ultima generazione sulla capacità di disgregare il biofilm, ha confermato che questi ultimi lasciavano comunque una quota di batteri non asportata per valori statisticamente significativi [1,9].

Ulteriori analisi sono state fatte sulla quantità di detriti espulsi dall’apice durante la lavorazione, e da queste si è valutato che la sola azione lavorante dell’ XPEF  non produce di per sé detriti  apprezzabili [3] ( paragonabile alla quantità di pulviscolo prodotto dal SAF) ma è la sequenza operativa preliminare al suo utilizzo  quella che ne determina una  maggiore produzione.

Uno studio del gruppo di Versiani, ha dimostrato che l’ XPEF ha rimosso meglio  i detriti post strumentazione nelle radici dei molari inferiori, migliorando anche i risultati ottenuti con il SAFritenuto il gold standard per questo scopo [15].

Risultati analoghi sono stati ottenuti in questo studio dalla PUI, ma quest’ultima metodica ha solo la funzione di amplificare l’azione degli irriganti, ma non di disgregare per contatto il biofilm presente sulle pareti

Uno studio di Azim et al [5] ha valutato l’estrusione di ipoclorito che si poteva avere dall’uso dell’ XPEF , in considerazione del suo movimento vorticoso all’interno dell’ endodonto, ed è emerso che rispetto all’Endovac@ ha una fuoriuscita di ipoclorito superiore, ma paragonabile a quella di altri sistemi in uso come l’Endoactivator@.

Clinicamente si è cercato di valutare anche la possibilità di rimuove guttaperca dai canali utilizzando alla fine delle tradizionali sequenze l’XPEF e, come già dimostrato per la rimozione di paste da medicazione, il file si è dimostrato molto efficace [4,17]  con valori statisticamente significativi, ma dipendenti comunque dalle manovre precedentemente eseguite.

Purtroppo la necessità di dover utilizzare metodiche di preparazioni preliminari all’uso di XPEF, non risolveva il problema legato ad esempio alla formazione di crack dentinali, o alla produzione massiva di detriti;  così come in taluni studi [3,17] la qualità finale del risultato era spesso inficiata dalla preparazione iniziale eseguita.

Per risolvere alcune di queste problematiche, e per definire meglio il concetto di shaping tridimensionale del canale, nel 2016  la FKG esce sul mercato con uno strumento per la sagomatura dell’intero endodonto:  l’ XP-Endo-Shaper(XPES). 

Lo strumento è fabbricato sempre in lega Max-Wire , ma presenta una conicità del 4% e un apice ISO #.30. L’anatomia dello strumento è singolare; infatti non si tratta del classico strumento tronco-conico che imprime la sua forma nel canale, ma presenta delle ondulazioni lungo tutto il suo corpo che, durante la fase di rotazione espansiva, fanno sì che lo strumenti impatti al meglio la superficie del canale (Adaptive Core Tecnology).

Anche la punta presenta delle peculiarità ( Booster-Tip). Ha sei lame di taglio per una guida ottimale del file nel canale; il diametro minimo della punta corrisponde ad un ISO #.15 fino ad arrivare al massimo diametro che è un #.30. Se utilizzato a temperatura corporea, lo strumento ritorna alla forma delineata per la fase austenitica; la rotazione cui è sottoposto (800 rpm), e la sua eccellente flessibilità, fanno sì che lo strumento possa arrivare a coprire conicità fino all’ 8% e diametri canalari fino ad un #.90.

Gli studi iniziali condotti alla micro- CT, dimostrano come l’ XPES riesca a venire in contatto con la maggior parte della pareti dei canali, e come vada a migliorare la pulizia di tutti gli apici a sezione ovoidale.

Inoltre considerato che si lavora con un torque minimo (1 Nw), i rischi di creare crack dentinali sono minimizzati (video5) [18] e soprattutto la quantità di detriti prodotti dalla lavorazione sono minimi (fig9).

Come per l’ XPEF la sua forma austenitica, viene mantenuta sopra i 35°C, quindi gli irriganti devono mantenere questa temperatura per rendere la performance ottimale.

Dai test eseguiti alla torsione, l’XPES si dimostra alquanto delicato se paragonato a Flex-Master(VDV) , Pro-file Vortex Blue( Dentply-Tulsa ), e True Shape ( Dentsply-Tulsa) [19], ma per la natura stessa file, non necessita di una resistenza torsionale perché non lavora impegnandosi nelle pareti canalari.

Il suo movimento vorticoso infatti non permette alle lame di impegnarsi nella dentina, e ciò si traduce in un minor stress  sulle pareti e in una maggiore quantità di spazio libero all’interno del canale nel quale l’azione degli irriganti si può espletare al meglio.

L’ 84% di spazio libero che si crea  ( paragonato al 46% di uno strumento convenzionale), permette di mettere in sospensione i detriti e favorirne la fuoriuscita con gli irriganti [21].

Negli studi si sono ottenuti i migliori risultati con una irrigazione continuata durante la fase di alesatura, sia con XPEF che con XPES .

Lo strumento non vuole essere un single file e prevede  pre-flaring iniziale che ha una duplice funzione.

Come prima cosa la creazione di  un glide path iniziale:  soprattutto se eseguito con strumenti rotanti [35,43] minimizza il rischio di alterare la naturale anatomia endodontica riducendo anche lo stress degli strumenti più grandi.

In secondo luogo permette di arrivare al raggiungimento di un diametro ISO#.15 (conicità minima 2%) che consente la successiva introduzione del XPES. (Video7)

La metodica prevede di eseguire movimenti di andirivieni dalle 3 alle 5 volte, cercando di raggiungere l’apice. Se ciò non dovesse  riuscire, lo strumento viene estratto e pulito, il canale irrigato , e si ricomincia la stessa sequenza;  un volta raggiunta la LDL, si eseguono  10 movimenti di up-down lungo il canale.

Questa operazione consentirà di conferire al canale la conicità prevista e il diametro di #.30.

Successivamente si possono metter in atto le manovre di detersione finale da eseguire con l’ XPEF [22](Video8)

Nel 2017 l’FKG completa la gamma di questi strumenti con uno dedicato ai ritrattamenti : l’XP-Endo Finsher-R (XPEF-R) . Gia precedentemente si era apprezzata la capacità di XPEF e XPES di rimuovere la guttaperca, con questo nuovo strumento dotato di un core più resistente rispetto ad XPEF e un diametro in punta di ISO.30# (fig10) , la qualità della pulizia risulterebbe essere superiore, anche se alcuni studi indicano come non statisticamente significativa la differenza in pulizia della gutta tra XPEF e XPEF-R [7].

Una volta sagomato e deterso in maniera “ideale” il canale, si può procedere alla fase di chiusura con le metodiche convenzionali anche se, nell’ottica di creare anche un sigillo tridimensionale, questa tecnica di strumentazione ben si presta concettualmente e clinicamente ad essere completata utilizzando le bioceramiche come sealer.

Così facendo il  cono di gutta ha la sola  funzione di carrier e  mantenitore di spazio per un eventuale ritrattamento e,  tutto lo spazio pulito sarà occupato dalle bioceramiche. Grazie alle loro caratteristiche peculiari fisiche e chimiche, queste ben si adatteranno alle pareti e sigilleranno gli spazi dove la guttaperca  non arriverebbe neanche con una compattazione a caldo di tipo verticale.

Inoltre in questo modo si elimina il problema della contrazione del materiale post-raffreddamento, che sappiamo essere causa di gap sulle pareti canalari e  possibili fallimenti.

GentleFile ( MedicNRG )

Rispetto al SAF e alla serie Xp-Endo, il Gentlefile (GF) è quello con le caratteristiche anatomiche meno “espansive” . Infatti lo strumento non si adatta propriamente al canale comprimendosi, ma cerca di sfruttare la  velocità di rotazione e la forza centrifuga per contattarlo al meglio. Inoltre anche la composizione dello strumento è in controtendenza rispetto agli strumenti più recenti.

Lo strumento infatti non è realizzato in lega Ni-Ti ma in acciaio, E’ caratterizzato da una serie di strati di fili  avvolti come una spirale su uno stelo centrale. La porzione apicale dello strumento è quella che presenta la maggiore flessibilità e varia a seconda dei diametri che prendiamo in considerazione

La superficie abrasiva delle lame e la forte velocità di rotazione (6500 rpm), fanno sì che lo strumento impatti al meglio le pareti canalari determinando una asportazione di dentina in maniera uniforme e conservativa.  La sistematica prevede una serie di 6  strumenti, che sono scelti a seconda della tipologia e complessità del canale da trattare. La serie è completata da un file di rifinitura ( Finsiher) che viene utilizzato alla fine della sagomatura per amplificare la fase finale di detersione, rimuovere il biofilm dalle pareti e migliorare quindi la qualità della futura otturazione canalare.

L’effetto vorticoso a cui viene sottoposto l’irrigante (Tornado Disinfection System) determina una maggiore penetrazione dell’ipoclorito nei tubuli, garantendo una pulizia evidenziata anche dalle sezioni al SEM.

Il Finisher ha la caratteristica di avere dei filamenti di acciaio nel terzo apicale che si aprono a formare una sorta di spazzola che deterge  le pareti canalari in maniera conservativa, senza alterarne l’anatomia. 

In letteratura è riportato purtroppo un solo studio sulla sistematica[44] , nel quale si mette in evidenza come il GF rispetto a strumenti Ni-Ti rotanti  (Pro-Taper Next, Revo S ), abbia un comportamento simile o spesso superiore,  soprattutto se si prendono in esame i test di resistenza alla fatica ciclica.

Il sistema è completato da un manipolo cordless ,con testine monouso, che consente di avere il giusto torque e numero di giri sullo strumento (il valore del torque non è specificato dalla casa costruttrice)

Purtroppo non è stato possibile testare clinicamente la sistematica in quanto la distribuzione in Italia e gran parte d’Europa e Nord-America non è garantita.

CASI CLINICI

Caso clinico n° 1

Caso clinico n° 2

Caso clinico n° 3

Caso clinico n° 4

Caso clinico n° 5

Caso clinico n° 6

CONCLUSIONI

L’esperienza clinica e la ricerca ci insegnano che ancora non esiste la metodica perfetta e lo strumento universale per eseguire un trattamento endodontico  che consenta di pulire la totalità del canale, ma di certo le recenti  acquisizioni ci hanno fatto fare dei passi in avanti per ridurre i rischi di insuccesso e aumentare le percentuali di guarigione.

Sicuramente serviranno ulteriori studi per confermare la validità delle nuove leghe e delle varie metodiche di sagomatura, ma l’esperienza clinica iniziale con la metodica Xp-Endo, unita alla semplicità d’utilizzo e ai risultati evidenziati dalla letteratura, appare molto promettente.

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L'articolo La sagomatura canalare con strumenti espansivi di ultima generazione proviene da Zerodonto.

Introduzione

Nel 1993 venivano introdotti nel mercato odontoiatrico i primi file endodontici composti da una lega in Nichel Titanio (NiTi) che di certo contribuirono a cambiare radicalmente l’approccio operativo all’endodonto [1]. Rispetto alle precedenti lime in acciaio risultavano molto più flessibili, più efficienti e performanti nel sagomare i canali radicolari. Negli ultimi anni poi, il progredire delle conoscenze e della tecnica , ha permesso di apportare una serie di interessanti modifiche a queste leghe, permettendo di renderle sempre più resistenti alle forze torsionali e quindi più sicure nel loro utilizzo. Si è così arrivati alla creazione di “single file” per la sagomatura con un solo strumento di tutto il canale come i Wave One ® (Maillefer-Dentsply, Ballaugues, Svizzera) o i Reciproc ® (VDW, Monaco, Germania )[2].

Nonostante questi miglioramenti in ambito strutturale, il design del file rimane sempre lo stesso : un uno corpo solido con scanalature più o meno accentuate, che incidono il canale con con varie angolazioni raccogliendo  i detriti di lavorazione nelle loro spire. Da ciò si deduce che, nonostante le differenti varianti endodontiche riscontrabili in natura, noi non facciamo altro che improntare la forma dello strumento all’interno del canale, indipendentemente dal tipo di anatomia  che ci troviamo di fronte, con la conseguenza di affrontare allo stesso modo canali a sezione rotonda o ovale, con curvature più o meno accentuate.

Dagli studi effettuati da Paqué [3] analizzando delle sezioni di Micro-CT, si evince bene come la strumentazione con classici strumenti Ni-Ti non riesca a fornire una adeguata pulizia di tutto il sistema canalare (fig1). Questi ultimi infatti, proprio per la loro conformazione, non riescono a venire in contatto con tutte le pareti della radice, lasciando in sede una quantità di tessuto non rimosso che riduce anche la qualità della successiva chiusura, cosa già evidenziata da De Deus (Fig2) [4,5].

Fig.1 – Adapted from Paquè et Al

Fig. 2 – Adapted from DeDeus et Al.

La ricerca di strumenti più efficienti ha portato di conseguenza a creare files con angoli di taglio sempre più “attivi” con conseguente formazione di maggior quantità di  detriti,  ma anche di maggiori stress dentinali  che   molto spesso  causano dei “micro-crack” all’interno delle radici che possono portare a vere e proprie incrinature radicolari prima, e possibili fratture verticali poi [6,7,8,9]

Con l’introduzione nel 2010 del SAF® (Self Adjusting File, ReDent Nova, Israele), si è cercato di dare una nuova definizione al concetto di sagomatura 3D , di detersione e di rispetto dell’endodonto, il tutto grazie ad un approccio completamente differente rispetto al passato.

Oggi affermare che il trattamento endodontico è più sicuro e minimamente invasivo rispetto al passato, può essere convalidato da oltre 50 studi pubblicati  sulle principali riviste scientifiche internazionali, e dalle applicazioni cliniche sempre più numerose.

La Sistematica SAF

1.IL FILE

Il SAF è il primo file endodontico che ha un’anima cava e non è caratterizzato da un struttura solida. Questo è infatti  uno strumento formato da un tubo cavo  con due montanti paralleli tra loro tenuti insieme da una rete di Nichel Titanio; il processo di creazione dello strumento non  prevede tecniche  di intaglio, bensì di sottrazione mediante sabbiatura.

La porzione lavorante non presenta alcuna scanalatura, ma solo una  superficie ruvida che garantisce una azione di levigatura della radice molto delicata ed efficiente(Fig 3).

La struttura interna cava, oltre a far scorrere il liquido al suo interno, consente di raccogliere i detriti prodotti e ne facilita l’asportazione grazie al flusso continuo di irrigazione. Questo avviene grazie all’innesto di un tubicino  posto sul gambo dello strumento  attaccato ad un motore endodontico (Fig.4) dotato di una pompa peristaltica (Endostation ® , ReDent Nova,Israele) che fornisce una erogazione di irrigante costante e pre calibrata (4ml/min) [10,11,12].

Fig. 3

Fig. 3

Fig. 4

La particolare struttura cava, conferisce al SAF delle caratteristiche peculiari, come  ad esempio la capacità di comprimersi all’ interno dei canali. In effetti il diametro dello strumento standard è di 1,5mm ma, se completamente compresso, arriva al calibro di un K-file manuale da 0,20. Se invece viene inserito all’interno  di un canale ovale da 0,2mm, il SAF arriva a distendersi bucco-lingualmente fino a 2,4 mm, rendendo così possibile il contatto con buona parte della superficie interna del canale. Questo succede indipendentemente dal tipo di canale che si trova perché è il file che si adatta ad esso in base alla sua conformazione , e non viceversa (da qui il nome di Self-Adjusting -File) [10].

Questa  struttura particolarmente flessibile, fa del SAF uno strumento molto sicuro ed affidabile in quanto a fratture.

Infatti la sua rete cava gli permette di torcersi ma, anche in caso di distacco dal manico, lo strumento non rimane incastrato in quanto non possiede lame e quindi si sfila facilmente. Questa peraltro è una evenienza alquanto rara; più frequentemente può accadere che con l’utilizzo possano staccarsi dei piccoli pezzetti della rete (FIg.5) che finiscono direttamente nel liquido che fuoriesce dal canale e quindi nell’aspiratore.

Il file viene montato su una testina RTD3  (Fig.6) che svolge una duplice funzione: trasformare il movimento di rotazione in un movimento up-dowm del gambo dello

Fig. 5

Fig. 6

strumento con oscillazioni di 0,4mm, e inoltre generare una rotazione  in assenza di torque [10,11,13].

Tutto questo si traduce clinicamente nella possibilità che il SAF ha di entrare ed uscire dal canale sempre in posizioni differenti esercitando una azione di levigatura dentinale impattando quasi l’80% di tutto il canale (contro il 50-60% della normale strumentazione rotante o reciprocante)[13,14] .

2. NO-PRESSURE IRRIGATION

Il manipolo viene comandato da una Endostation® alla velocità di 5000 rpm . Quest’ultima  è dotata di una pompa peristaltica che inietta all’interno di un tubo di polietilene la soluzione irrigante all’interno del manico dello strumento (alla velocità di 4ml x min) e di conseguenza all’interno del canale. La soluzione irrigante in questo modo, data la particolare conformazione dello strumento, riesce ad arrivare alla LDL, permettendo di disinfettare e detergere durante tutto il tempo di trattamento l’endodonto. Il flusso dell’irrigante non ha pressione rendendo il sistema anche molto sicuro contro le possibili fuoriuscite di ipoclorito dall’apice .

In questo modo si evitano le estrusioni causate da un errato uso di siringhe (metodi a pressione positiva), o il ricorso a sistematiche a pressione negativa (Endovac® ,SybronEndo ) certamente valide, ma che richiedono, per portare la cannula alla lunghezza di lavoro desiderata, un allargamento del canale fino a diametri di #40-#45 [15,16] .

Se il tutto lo mettiamo in relazione al movimento di andirivieni con il quale si lavora ,  si comprende come il liquido possa defluire dal canale di continuo portando con se tutti i detriti di lavorazione, e garantendo nel contempo sempre un rinnovo di soluzione fresca in apice. Questo turn-over avviene ogni 30 secondi, (Video1)

quindi per ben 8 volte durante i 4 minuti lavoro raccomandati, e il tutto avviene senza la minima estrusione di liquido dall’apice dell’elemento (Video2)[12].

L’azione sinergica di irrigazione e movimento di “scrubbing” sulle pareti del canale, garantiscono una detersione sicura dell’endodonto, senza produzione di detriti (che vengono messi in sospensione come polvere e portati via dal liquido in uscita dal canale), e senza l’utilizzo di accessori esterni che amplifichino l’azione degli irriganti stessi. Non va dimenticato che l’anatomia è un fattore importante e condizionante l’utilizzo di alcune metodiche di irrigazione, basti pensare che l’irrigazione passiva con ultrasuoni è difficile da applicare in zone con radici curve per l’impossibilità di  capire dove fermare la punta senza farle toccare le pareti del canale; stessa cosa anche per le metodiche a pressione negativa. In questo caso, come già accennato, affinché siano realmente efficienti, si devono raggiungere diametri apicali di #40.04 o #40 0.6,[17] che in un canale curvo, potrebbero essere eccessivi  e non privi da rischi[9,18,19].

Gli studi effettuati al SEM (Fig7) hanno messo in evidenza che la pulizia che si riesce ad ottenere nel terzo medio e coronale è in linea a quella ottenibile con i classici strumenti rotanti, usando una normale siringa da irrigazione. Il terzo apicale rappresenta la zona più impervia dove anche l’utilizzo di EDTA non riesce a disgregare bene i detriti e lo smear-layer, lasciando la zona spesso non detersa; in questo caso l’uso del SAF, con irrigazione continua, ha avuto nel 65% dei campioni trattati la assenza di detriti e di smear layer dalle pareti con campioni risultati

puliti [20,21,22]. Queste caratteristiche fanno del SAF l’unico con strumento con effetto chemo-meccanico anche nelle zone del terzo apicale con radici curve.

Fig.7 – Adapted from Lin et Al

3.SAGOMATURA E DETERSIONE IN 3-D

Solitamente giudichiamo come “soddisfacente” una terapia canalare da un immagine in 2D come la Rx endorale,  ma questa ci permette  di comprendere ben poco rispetto a quella che è la reale anatomia dentale. Gli studi eseguiti su Micro-CT, hanno messo in evidenza come solitamente una anatomia canalare  di forma ovoidale, raramente sia interamente compresa nella preparazione  usando i tradizionali files rotanti o reciprocanti, nonostante buone Rx endorali. Stessa cosa dicasi per radici complesse come le mesiali dei molari inferiori o i premolari superiori [23,24,25,39]. Gli studi di Paquè  hanno dimostrato come nel trattare la radice distale del molare inferiore con strumenti rotanti (Pro-Taper®, Dentsply) circa il 69% della superficie risultava non toccato dalla azione rotante di questi strumenti [13,27]

Lo stesso studio eseguito  dopo l’uscita del SAF, ha evidenziato una percentuale residua di superficie non trattata del 23% [25]. Questo di certo non è un risultato “perfetto”, ma si avvicina di gran lunga di più a quello che è lo scopo della nostra terapia.

A questo studio ne sono seguiti degli altri per verificare che gli strumenti rotanti realmente riuscissero ad avere questi valori, ed è emerso che, a meno che non vogliamo de-coronare gli elementi, o usare strumenti eccessivamente aggressivi rimuovendo dentina sana dal canale (Versiani et al [28]), il SAF resta il solo file in grado di prendere contatto con la maggiore superficie del lume canalare.

Questa sua caratteristica di adattamento, fa si che il SAF sia particolarmente adatto anche nel trattare i canali C-Shaped (Fig.8)[29] e i canali curvi dove riusciamo ad avere un ottimo contatto perimetrale con le pareti, garantendo un minimo dispendio di dentina , di trasporto del forame apicale, e di raddrizzamento dei canali ad “S” (Fig.9) [13,14,23].

Fig. 8 – Adapted from Solomonov et Al

Fig. 9 – Adapted from Peters et Al

Inoltre, la possibilità” di avere una importante azione di detersione, permette di raggiungere aree come quelle degli istmi, dove sappiamo che è fondamentale andare a rimuovere il tessuto residuo, ma spesso non riusciamo ad arrivare. La capacità di comprimersi, gli permette di percorrere istmi fino ad uno spessore di 0.2mm, al di sotto del quale l’azione è lasciata solo agli irriganti.

Gli studi effettuati da Paquè (Fig10)[30,31] hanno messo in evidenza come nel movimento di rotazione dei classici strumenti ni-ti montati, ci sia la tendenza ad accumulare detriti in senso centrifugo, e si finisca spesso per “impacchettare”  questi ultimi all’interno degli istmi o dei recessi del canale.

In queste aree, dove possiamo trovare residui di polpa o batteri, l’azione di detersione dei file e dell’ipoclorito diventa quindi impossibile, e come evidenziato dallo stesso Paquè [31] anche l’azione degli ultrasuoni, non riesce a potenziare l’effetto dell’ipoclorito rimuovendo il 50% dei detriti in queste aree. Naturalmente tutto questo si traduce in una diminuita capacità di pulizia e ridotta capacità di otturazione [4,32,33,34].

Fig. 10 – Adapted from Paqué et Al

Non avendo alcuna azione di taglio, bensì lavorando con un movimento  di “filing e scrubbing”, il  SAF produce  polvere dentinale che è veicolata, dall’ipoclorito dentro il file e verso l’esterno del canale[10,11,12]. Inoltre  gli studi effettuati con micro-CT, hanno messo bene in evidenza come i canali trattati con il SAF presentino solo l’1,7% di volume di istmi non puliti ,contro il 10,1% degli strumenti tradizionali.

Come si analizzerà successivamente parlando della otturazione questo si traduce in una migliore capacita di adattamento della guttaperca contro le pareti del canale e di conseguenza con un miglior sigillo[34].

Per ciò che concerne l’efficacia della detersione, sono molteplici gli studi effettuati su canali contaminati con E Faecalis o biofilm batterici.  Da questi si è ben evidenziata la capacità del SAF di eradicare una percentuale superiore di colonie batteriche dai canali, sopratutto lì dove l’anatomia può risultare particolarmente complessa e difficilmente detergibile con strumenti che sono certamente flessibili, ma che non riescono ad entrare nei recessi più profondi dei canali  (Fig11) [32,35]

Fig. 11 – Adapted from Siqueraet Al

4. RISPARMIO DELLA STRUTTURA RADICOLARE RESIDUA

Già gli studi di Peters sui Pro-Taper del 2003 [23 avevano messo in evidenza come l’utilizzo di strumenti rotanti in Ni-Ti creasse dei trasporti del canale  (Fig.9). Questo porta ad una  perdita della anatomia originaria e sottrazione di quella che è definita “sound dentin”.

Il raddrizzamento delle curve “S-shaped”  deforma quella che è la reale anatomia, e in particolari sedi anatomiche (es. radici mediali dei molari inf), si ha maggiore possibilità di creare stripping o assottigliamenti della dentina nelle zone maggiormente a rischio.

Il SAF lavora asportando in modo uniforme  un sottile strato di dentina perimetralmente al canale, lavorando in maniera assolutamente rispettosa della anatomia originale.

D’altro canto questo non si traduce in una minore efficacia dello strumento anzi, gli studi Metzger del 2010 [33], hanno ben messo in evidenza come il SAF raggiunga un più intimo contatto all’interno del canale con tutte le pareti rispetto a uno strumento rotante in Ni-Ti. Oltre al rischio di alterazione del sistema canalare, si capisce come l’eccessiva asportazione della dentina possa portare a riduzione della capacità di sopportare gli stress da parte della radice che si possono poi trasformare in micro-crack e successivamente in vere e proprie fratture verticali. Quindi se in passato un allargamento del canale veniva considerato in senso positivo per quanto concerne la possibililtà di detersione, oggi questo si è visto poter essere controproducente [36]

Diversi studi sono stati condotti in tal senso  sia su denti estratti [6,23,27] che mediante analisi computerizzata con elementi finiti [19], e da tutti si evince come i momenti torcenti che gli strumenti Ni-Ti esercitano sulle pareti possono portare a crack dentinali,(Fig.12) e di come al variare dei diametri di questi ultimi, le forze aumentino in maniera vertiginosa. Dallo studio di Kim [19] si può notare che un Pro-Taper® può arrivare ad esecitare dai 98 ai 386 Mpa di forza a seconda se parliamo di un F1 o un F3, contro i 10 MPa esercitati da un SAF (fig13).

Fig. 12 – Adapted from Yoldas et Al

Fig. 13 – Adapted from Kim et Al

Questa differenza importante è da ricercare nella azione delle lame (completamente assenti nel SAF) e nella forza rotatoria esercitata dai motori tradizionali con torque spesso elevati. La possibilità di usufruire di motori e strumenti con movimento reciprocante di certo garantisce un minore stress sulle pareti del canale (ed anche sullo strumento), ma non è comunque paragonabile ad uno strumento che lavora in assenza di torsioni.

Ad oggi studi clinici “in vivo” che possano dimostrare questo non ce ne sono (considerata anche la difficoltà nel poterli eseguire), ma è ragionevole supporre che quanto visto nella pratica in vitro possa essere riconducibile alla prassi clinica [37].

5. APPLICAZIONI CLINICHE DEL SAF

Sulla base delle osservazioni evidenziate dagli studi sulla meccanica dello strumento[10,12] si possono trarre le linee guida per l’uso del SAF.

Come gli altri strumenti Ni-Ti necessita di glide path, che in questo caso si può eseguire con un file rotante #20.04; questa infatti , come recentemente dimostrato dagli studi di Kfir del 2015, sembra essere la conicità ed il diametro in grado di non produrre crack dentali anche in canali curvi [38].

Fatto questo si consiglia di portare manualmente  il SAF nel canale avendo l’accortezza di percepire come si comprime il file e come si riesce ad arrivare fino alla lunghezza di lavoro (LDL) precedentemente stimata (Video3).

Solo ora è possibile montare il SAF sul manipolo e cominciare a sagomare il canale per i 4 minuti raccomandati (Video4).

La scelta del SAF deve essere eseguita in base al diametro del canale. Per canali fino  a  30-35 si puo usare un SAF da 1,5mm di diametro, dal 35 in poi si userà un SAF da 2.0mm. Questa operazione, che di per sè risulta molto semplice, è purtroppo alla base spesso di errate interpretazioni dei risultati comparativi tra SAF e Ni-Ti rotanti. Ci sono infatti diversi studi che concludono dicendo che la metodica SAF risulti essere paragonabile alle altre in quanto a detersione, ma leggendo con attenzione si vede che spesso in questi studi sono usati SAF da 1,5 in canali larghi e con apici di diametri superiore al 35.

Durante i 4 minuti di lavorazione, gli irriganti (ipoclorito prima, ed EDTA poi), svolgono la loro azione di continuo permettendo alla fine di dover semplicemente calcolare il gauging finale e procedere alla prova del cono.

Il non dover ragionare più per conicità prestabilite, ci impone di provare coni di conicità differenti o non standardizzati al fine di trovare quello che meglio si adatta al canale oppure, come ben evidenziato da Metzger, ricorrere all’uso di coni “customizzati” per il singolo canale, soprattutto in presenza di canali ovali con apici rimaneggiati o particolarmente rastremati.

Considerato l’intimo accoppiamento del cono con le pareti, che non appariranno intagliate dalle lame, ma saranno molto più lisce, la quantità

di cemento richiesta è davvero minima. In letteratura sono state analizzate

tutte le metodiche di chiusura, dalla laterale a freddo, alla verticale a caldo  con o senza carrier (Thermafill), e tutte si sono dimostrate con percentuali di contatto gutta-pareti canalari, al sopra della media (Fig 14) [33,34]

Fig. 14 – Adapted from Metzger et Al

Date le sue caratteristiche il SAF trova indicazioni d’uso in ogni elemento dentario. Sicuramente diventa indispensabile nei canali con sezione ovoidale; in ogni caso se pensiamo alla possibilità di preservare dentina radicolare e ridurre le forze esercitate all’interno dei canali, possiamo sicuramente preferirli ai tradizionali NI-Ti

6.CASI CLINICI

Da questa foto si può evidenziare come il SAF rispetti al meglio l’anatomia degli imbocchi a goccia del premolare superiore, detergendo  l’istmo

L’uso sinergico del SAF con i rotanti (Pro-Taper®), è stato analizzato al fine di comprendere quella che è la sua  possibilità d’uso  nei ritrattamenti.

E’ stato dimostrato[26] come l’azione dei soli rotanti risulti non del tutto sufficiente a rimuovere la gutta residua  nei canali, lì dove invece l’uso del SAF (passato successivamente) riesce a rimuovere e staccare più agevolmente il materiale residuo dalle aree che non vengono toccate dallo strumento rotante  per le sue limitazioni strutturali.

7.  CONCLUSIONI

Ad oggi ancora non è possibile trattare in maniera predicibile un canale radicolare causa le molteplici variabili che si riscontrano, e soprattutto non siamo ancora in grado di pulirlo e detergerlo completamente. Rimangono

ancora diversi punti da risolvere per fare dell’endodonzia  una disciplina con certezza di risultati, ma con il SAF sicuramente abbiamo fatto dei passi in avanti verso quello che è il fine della terapia canalare, e questo cambio di direzione potrà porre i presupposti per quella che sarà l’evoluzione della futura terapia endodontica.

La metodica richiede una naturale curva di apprendimento legata anche al fatto di avere uno strumento molto flessibile e delicato che potrebbe danneggiarsi se non adeguatamente maneggiato, motivo per cui anche gli operatori già esperti in endodonzia dovranno ricalibrare la loro sensibilità tattile al fine di trarre da questa metodica i risultati attesi.

i video n° 1 e 2 sono stati gentilmente concessi dalla ReDent Nova, Israele

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