La perdita degli elementi dentari è percepita dai pazienti come un netto peggioramento della qualità di vita. Benchè negli ultimi anni la prevenzione odontoiatrica abbia raggiunto livelli sempre più confortanti, l’allungamento della vita media si associa spesso ad un aumento dell’incidenza delle malattie parodontali e della perdita di supporto dentario, causando con il tempo una condizione di edentulia totale. Il superamento dei problemi che il paziente edentulo pone nell’ambito della riabilitazione richiede allo specialista di esercitare tutta la sua perizia e stimola la ricerca nel campo di materiali e tecniche innovative. Ogni fase sia clinica che tecnica, infatti, va eseguita nel rispetto di concetti tradizionali, dall’estensione dell’area basale alla precisone dell’interfaccia tra tessuti molli e superficie d’impronta della protesi, dalla funzionalizzazione del bordo alla modellazione del corpo protesico, da una corretta e fisiologica determinazione dei rapporti maxillo-facciali orizzontali e verticali ad un ottimale montaggio dei denti artificiali.

PRESENTAZIONE DEL CASO CLINICO

All’osservazione degli autori è giunta una paziente di sesso femminile di 58 anni di età. La raccolta dei dati anamnestici ha permesso di evidenziare buone condizioni di salute generale; la paziente non era fumatrice. Giunta all’osservazione del clinico, la paziente presentava problematiche sia di natura funzionale che comunicativa, causando una crescente sensazione di discomfort nelle relazioni interpersonali. Di conseguenza, esprimeva il desiderio di effettuare una riabilitazione radicale della propria situazione stomatognatica, ponendo particolare attenzione all’estetica.
Obiettivo primario, pertanto, era la realizzazione di un manufatto protesico che, nel più totale rispetto della funzione, garantisse un’estetica ottimale sia per la paziente che per gli operatori.

Procedure tecniche

Concordemente con le metodiche convenzionali, Il clinico rilevava le impronte di studio utilizzando un idrocolloide irreversibile. Le impronte preliminari devono essere sovraestese in modo da rilevare la completa estensione della superfice del mascellare superiore e mandibolare inferiore e delle strutture molli ad esse adiacenti.

Le impronte giunte in laboratorio venivano disinfettate e si procedeva alle fasi di lavorazione a partire dal boxaggio con un listello di cera e successivamente inscatolate

e pronte ad accogliere il gesso; questo permetterà di ottenere dei modelli preliminari dettagliati ed esteticamente validi.

Ottenuti i modelli preliminari, in base alle indicazioni del clinico, veniva indicata la tecnica del Prof. Passamonti per la realizzazione dei portaimpronta. Quindi, si procedeva alle fasi di lavoro. Puntando una matita colorata blu nel fondo del fornice, tracceremo la sua profondità.

Si completava il disegno con il limite del portaimpronta ed i tissue stop.

La fase di preparazione del portaimpronta veniva completata adagiando uno spessore di cera sui modelli.

Quindi si procedeva alla realizzazione dei portaimpronta individuali.

Il clinico rilevava delle impronte correttamente sovraestese, effettuando le convenzionali manovre cliniche.

Al fine di realizzare i modelli di lavoro, è indispensabile boxare le impronte master in modo da proteggere il bordo delle future protesi;

le impronte vengono colate con gesso di IV classe.
Successivamente, si realizzavano le basi di registrazione in resina fotopolimerizzabile; tale procedura veniva eseguita in più steps in modo da controllare la contrazione del materiale.

Il medesimo materiale fotopolimerizzabile veniva, inoltre, utilizzato per produrre una placca per facilitare la registrazione dell’arco facciale con una struttura ritentiva per farla aderire alla forchetta occlusale

Si procedeva al rilevamento delle registrazioni intra ed extraorali mediante arco facciale, in modo da restituire alla paziente un corretto sostegno labiale ed armonizzare i rapporti oro-facciali.

L’attenzione del bloccaggio in articolatore è importante al fine di non perdere i rapporti intermascellari rilevati dal clinico.
Si procedeva dapprima con il bloccaggio del modello superiore.

Successivamente, si finalizzava il bloccaggio dei modelli in articolatore

Dopo aver attentamente valutato i movimenti centrici ed eccentrici realizzabili durante le escursioni mandibolari simulate in articolatore ed avendo considerato la presenza di protesi totali rimovibili, si decideva di ottimizzare la stabilità occlusale mediante uno schema di occlusione bilateralmente bilanciata.
Utilizzando le misurazioni che il clinico aveva riportato sui valli in cera, era possibile determinare la misurazione della sestina frontale mascellare da utilizzare ed anche la lunghezza di ogni singolo dente.
SI decideva di utilizzare denti in resina VITAPAN PLUS. L‘andamento individualizzato del bordo incisale, la naturalezza delle caratteristiche di curvatura ed angolari e la vitalità della tessitura superficiale labiale fanno sì che il dente sembri essere un elemento naturale. Le chiusure interdentali non solo consentono una configurazione naturale delle papille ma agevolano anche una corretta pulizia della protesi da parte del paziente. La configurazione palatale sostiene la guida anteriore e contribuisce ad una migliore fonesi a protesi inserita.
La tecnica di montaggio dei denti frontali avviene per “sostituzione”; quindi, si eliminava il giusto quantitativo di cera per sostituirlo con il dente corrispondente,

procedendo, così, al montaggio dei denti frontali antero-superiori.

La tecnica di montaggio portava a montare gli elementi 33 e 43 in modo da determinare lo scivolamento dei canini superiori su quelli inferiori, senza avere diastemi nei settori posteriori ed ottenendo un’adeguata proporzione di ovebite ed overjet.

Stabilita la posizione di 33 e 43, si posizionavano 31 e 41 rispettando la mediana dei due centrali superiori.

Nello spazio restante venivano inseriti rispettivamente 32 e 42.

Si finalizzava il montaggio osservando che ci fosse un giusto rapporto tra estetica e funzione

Si eseguiva una prima prova per verificare la correttezza della posizione dei denti anteriori con ulteriori prove fonetiche ed estetiche. In questa fase del trattamento, la fidelizzazione ed il rapporto di fiducia instaurato con il paziente risultano di fondamentale importanza per coinvolgerlo in una costruttiva collaborazione. Si possono finanche seguire eventuali suggerimenti forniti dal paziente stesso, qualora, ovviamente, non interferiscano con gli aspetti funzionali controllati dall’odontoiatra.

Si completava il montaggio dei denti posteriori, optando per lo schema dell’occlusione bilateralmente bilanciata, previo controllo di tutti i parametri occlusali ed estetici.
Per il montaggio dei denti posteriori, si sceglieva di utilizzare i VITA LINGOFORM.
La riproduzione univoca della centrica e l‘intersecazione sferica delle superfici approssimali consentono un montaggio sicuro e controllabile dei LINGOFORM con tutti i tipi di morso. Essendo predisposto per le molteplici tecniche di montaggio, anche quella lingualizzata, soprattutto in protesi totale, il dente VITA LINGOFORM è in grado di prevenire atrofia delle creste alveolari anche quando in occlusione statica e dinamica i rapporti mandibolari sono sfavorevoli. Il design occlusale è indicato sia per il montaggio dente-dente che per il rapporto uno-a-due. La possibilità di ampliare lo spazio per la lingua e la realizzazione di un importante sostegno per le guance offerte dai denti VITA LINGOFORM completano il comfort protesico del paziente.
Si proseguiva al montaggio degli elementi di sostituzione dei settori latero-posteriori di ambedue le arcate, iniziando dal 14 che contattava con entrambe le cuspidi il piano del vallo inferiore, il 15 toccava solo con la cuspide palatale ed il 16 solo con la cuspide mesio-palatale, in modo da creare sia la curva di Spee che la curva di Wilson.

In egual modo, veniva montata l’emiarcata controlaterale

Eseguito il montaggio dell’arcata superiore, veniva effettuato il montaggio dei quadranti inferiori partendo dal 36 rispettando la chiusura in chiave di Angle, il 35 con un rapporto di uno-a-due e così anche il 34, facendo in modo che le cuspidi dei denti superiori cadessero nelle fosse degli inferiori.

Analogamente, veniva montata l’emiarcata controlaterale.

Nuovamente, indi, l’odontoiatra effettuava le definitive prove di centrica, dimensione verticale, estetiche e fonetiche, ricercando la massima naturalezza e collaborazione da parte della paziente.

Lo step successivo che effettuava il clinico era stabilire i limiti posteriori della protesi superiore, definendo il disegno dell’area di chiusura e la porzione di gesso da asportare.

Effettuato il disegno sul modello avendo avuto segnalazione sul quantitativo + o – da sottrarre, si procedeva alla manovra in senso antero-posteriore.

Come premesso, al fine di ottenere un risultato estetico ottimale, si dedicava particolare attenzione alla corretta integrazione tra i contorni gengivali degli elementi dentari di sostituzione e la loro colorazione. Si procedeva, dapprima, alla modellazione in cera delle festonature gengivali, cercando di riprodurre una morfologia del tutto naturale delle papille e delle parabole gengivali.

Con la stessa tecnica di modellazione, venivano modellate anche le flange protesiche posteriori e la protesi inferiore.

Con l’aiuto di un pennello metallico veniva creato un effetto a buccia d’arancia.

Le protesi modellate in cera venivano messe in muffola una per volta, così da poter controllare in maniera ottimale il rimontaggio in articolatore. Una volta rimosse dalle muffole, le protesi venivano sottoposte a pulitura e rifinitura, in modo da rimuovere ogni eventuale impurità.

La finalizzazione estetica delle flange protesiche prevedeva, infine, il disegno di una micro-geografia della marezzatura vascolare venosa ed arteriolare sulla superficie della mucosa alveolare di sostituzione.

Venivano impiegati dei compositi per la caratterizzazione delle flange protesiche. Spessori controllati di resina sono stati asportati e sostituiti con masse di composito, al fine di delineare i limiti tra gengiva aderente e mucosa alveolare.

La lucidatura delle protesi veniva eseguita in due tempi, mediante pulitrice ed al banco.

Conclusioni

I criteri di valutazione estetica possono essere molteplici a seconda del punto di vista dell’osservatore, sia esso l’odontoiatra, l’odontotecnico o il paziente. Si riscontra che quasi la totalità dei pazienti desidera denti bianchi, perfettamente dritti e senza imperfezioni di sorta. Di contro, gli operatori tendono a ricercare il colore, la tessitura di superficie, le caratterizzazioni e le modellazioni anatomiche, al fine di riprodurre nel modo più fedele possibile i tessuti naturali. Tuttavia, la riabilitazione di pazienti totalmente edentuli presenta la necessità di modellare e caratterizzare le flange protesiche spesso al fine di migliorare la fonetica e di mascherare eventuali deformità crestali.

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Si ringrazia per il contributo scientifico i sig. Vincenzo D’urso, Luca Di Maglie, Giovanni Martinelli.

L'articolo Estetica in Protesi Totale Rimovibile proviene da Zerodonto.

Nella riabilitazione delle edentulie totali, la qualità di vita dei pazienti può essere migliorata con la realizzazione di protesi rimovibili stabilizzate da impianti. Con il termine “overdenture (OVD)” si intende una protesi parziale o totale rimovibile che ricopre e poggia su una o più radici dentarie, denti e/o impianti, che determinano un aumento della stabilità primaria ed una riduzione del riassorbimento crestale. In pazienti completamente edentuli, tale soluzione implanto-protesica si pone come valido compromesso tra una riabilitazione di tipo fisso ed una convenzionale protesi totale rimovibile.

Scarsi problemi sono stati descritti in letteratura in merito alle capacità di adattamento dei pazienti portatori di protesi totali rimovibili all’arcata mascellare superiore mentre difficoltà masticatorie correlate alla scarsa stabilità delle protesi sono state spesso riportate in sede mandibolare.

Molteplici sono i vantaggi delle OVDs riportati nella letteratura scientifica, quali i miglioramenti estetici e fonetici, l’incremento dell’efficienza masticatoria rispetto alle protesi totali rimovibili tradizionali, la minore suscettibilità della tecnica al preciso posizionamento del supporto implantare. Il riassorbimento post-estrattivo della cresta ossea residua mandibolare preserva nella regione interforaminale una quota di osso basale solitamente sufficiente, in termini di spessore ed altezza, al corretto posizionamento di almeno 2 impianti. Il posizionamento nella regione interforaminale mandibolare di 2 o 4 impianti osteointegrati non incide in maniera sensibile sul successo della riabilitazione mediante OVDs: la ritenzione, la stabilità, la distribuzione degli stress e la salute peri-implantare risultano sovrapponibili. La riabilitazione con OVDs supportate da 2-4 impianti è un trattamento con un alto indice di successo in caso di edentulia mandibolare [10]; viceversa, lo stesso trattamento al mascellare superiore sembra avere risultati meno predicibili. Le percentuali di successo variano tra il 92% ed il 100% indipendentemente dal sistema di ancoraggio utilizzato e dall’età dei pazienti. Per quanto concerne il sistema implantare, è stato dimostrato che i risultati sono sovrapponibili sia con impianti sommersi che non sommersi. L’introduzione di sistemi implantari non sommersi ha reso possibile la messa a punto di procedure chirurgiche ad un tempo, riducendo, in tal modo, lo stress a carico dei pazienti nonché i costi delle riabilitazioni. Nei soggetti di età avanzata, o in presenza di rilevanti patologie sistemiche, la procedura chirurgica in un sol tempo (tecnica non sommersa) può costituire un ulteriore vantaggio.

Svariati sono i dispositivi di ancoraggio per OVDs oggi disponibili sul mercato: barre, attacchi singoli (ball-attachments), magneti, corone telescopiche. La scelta della connessione tra sovrastruttura protesica e fixture implantare deve essere effettuata valutando svariati fattori, tra cui le condizioni anatomiche e morfologiche del mascellare edentulo, il biotipo scheletrico, il tipo di occlusione, l’arcata antagonista, la posizione degli impianti, le abitudini igieniche del soggetto e le possibilità economiche dello stesso. L’impiego di ancoraggi singoli è consigliabile in caso di buon parallelismo tra gli assi di inserzione degli impianti. Eventuali correzioni dettate da un non ideale inserimento degli impianti sono, oggi, possibili grazie a sistemi di ancoraggio mediante ball-attachments che prevedono abutments angolati. L’assenza di un vincolo rigido permette agli attacchi singoli di seguire le distorsioni della mandibola durante i movimenti funzionali; in tal modo, la maggior parte dello stress si concentra nella regione sinfisaria, evitando situazioni di sovraccarico implantare. Principali vantaggi degli attacchi singoli sono i costi contenuti e la semplicità di utilizzo. Tra gli svantaggi, di contro, vanno menzionati la minore efficienza ritentiva e la più frequente manutenzione della componentistica protesica rispetto ai sistemi a barra. Pur offendo l’indubbio vantaggio di realizzare strutture solide e molto ritentive, i sistemi di ritenzione a barra sono fortemente condizionati dall’anatomia mandibolare, comportando il rischio di invadere lo spazio funzionale della lingua. La connessione rigida determina un riassorbimento osseo minore rispetto alle ritenzioni singole ma, al contempo, determina una maggiore concentrazione di stress a livello dell’osso peri-implantare. Tra gli svantaggi delle barre vanno menzionati il difficile accesso igienico e la scarsa tolleranza ai carichi extra-assiali.

Il sistema Locator® del sistema implanto-protesico Straumann è indicato nella riabilitazione di edentulie totali con OVDs su attacchi singoli, qualora si opti per un sistema di connessione non completamente rigido. In virtù di componentistiche autoposizionanti e di ridotte dimensioni verticali, il sistema Locator® presenta una serie di vantaggi sia per l’odontoiatra che per il paziente: possibilità di restauro in caso di ridotto spazio protesico, facile manutenzione e sostituzione degli inserti ritentivi, agevole posizionamento intraorale. Inoltre, Il sistema Locator®, infine, può essere impiegato in presenza di divergenze assiali degli impianti fino a 40°.

CASO CLINICO – Si è presentata all’attenzione degli autori una paziente di 63 anni, non fumatrice, interessata da edentulia totale mandibolare secondaria a parodontite cronica dell’adulto (1,2).

La paziente era stata precedentemente riabilitata con una protesi totale rimovibile inferiore antagonista di un restauro protesico fisso in metallo-ceramica di tipo full-arch all’arcata superiore. Nel corso della visita, lamentando una scarsa stabilità della protesi inferiore, la paziente si dimostrò molto scontenta dell’assenza di ancoraggi meccanici per la protesi evidenziando, inoltre, che ciò le comportava un notevole disagio psicologico con una conseguente condizione di insicurezza nei rapporti interpersonali. A ciò si aggiungeva la netta sensazione di una minore efficacia funzionale che le aveva provocato una sgradevole condizione di “rifiuto del cibo” per la difficoltà di compiere efficienti cicli masticatori. La condizione economica non agiata e lo stato psicologico non ottimale, hanno indotto a progettare l’inserimento di quattro impianti Straumann nella zona compresa tra i forami mentonieri per riabilitare la paziente mediante una nuova OVD inferiore ancorata mediante il sistema Locator®.

Procedure chirurgiche – Al momento dell’intervento chirurgico, si è effettuata un incisione in cresta con un bisturi Bard Parker nr. 15c, prestando molta attenzione a salvaguardare vestibolarmente una sufficiente quant ità di mucosa cheratinizzata.

A livello della zona mediana è stato effettuato un unico taglio di rilascio verticale vestibolare per permettere di ottenere una adeguata visione del campo operatorio. Dopo aver effettuato lo scollamento del lembo a spessore totale, sono state eseguite suture divaricanti vestibolari e linguali al fine di evitare che i lembi potessero interferire con le procedure chirurgiche (3). Successivamente, rilevando uno spessore osseo estremamente sottile nella porzione più coronale del margine alveolare, si è proceduto ad osteotomia ed osteoplastica della cresta edentula mediante una fresa a rosetta al carburo di tungsteno montata su moltiplicatore a basso numero di giri sotto costante ed abbondante irrigazione con soluzione fisiologica.

Tale procedura ha permesso sia di regolarizzare il profilo della cresta ossea sia di ottenere uno spessore osseo nella porzione basale più adeguato per l’inserimento degli impianti (4). Per poter avere sempre sotto controllo la quantità di tessuto osseo rimossa, tale rimodellamento è stato inizialmente eseguito monolateralmente; solo in seguito tale procedura è stata ripetuta controlateralmente al fine di poter conoscere la reale quantità in altezza di tessuto osseo rimosso. Successivamente, mediante l’ausilio di uno scollaperiostio e procedendo in modo estremamente delicato, sono stati visualizzati i fori mentonieri per preparare i siti implantari nella zona interforaminale (5). Sono stati utilizzati 4 impianti cilindrici ITI Straumann a vite piena: 2 Regular Neck 3.3 Ø x 10 mm distalmente e 2 Regular Neck 3.3 Ø x 12 mm mesialmente.

La scelta di impiegare 4 impianti è stata dettata dalla richiesta di massima ritenzione e stabilità da parte della paziente. I siti implantari distali sono stati realizzati 7 mm mesialmente rispetto ai forami mentonieri in modo da non ledere l’ansa che il nervo alveolare inferiore effettua prima di uscire dalla compagine ossea mandibolare attraverso il forame mentoniero. Successivamente sono stati inseriti i due impianti mesiali 12 mm mesialmente rispetto agli impianti distali ed in posizione equidistante tra loro.

Estrema cautela è stata prestata per non danneggiare la corticale linguale nè l’arteria sublinguale. I 4 impianti sono stati inseriti in maniera quanto più possibile parallela tra loro ed al contempo quanto più perpendicolare rispetto al piano occlusale (6). Dopo il posizionamento delle viti tappo da 1.5 mm di altezza, è stata eseguita una sutura in poliestere rivestito in e-PTFE (Tevdek 3-0) (7). Alla fine dell’intervento è stata prescritta alla paziente terapia antibiotica (amoxicillina 1g 2 volte/die per 5 gg) ed antinfiammatoria (nimesulide 100 mg 2 volte/die per 3 gg); l’igiene orale domiciliare è stata implementata dall’uso di clorexidina 0.2% per 3 settimane.

Procedure protesiche – Durante il periodo di guarigione degli impianti, la paziente ha utilizzato la sua preesistente protesi adeguatamente modificata e ribasata con resina morbida per non comprimere i siti chirurgici, così da consentire l’osteointegrazione degli impianti e l’adeguata guarigione dei tessuti peri-implantari. Dopo 3 mesi dalla chirurgia, sono state rimosse le viti di guarigione (8) e si è proceduto al rilevamento dell’impronta definitiva di precisione con le relative componenistiche (9). Dopo aver rimosso le viti di guarigione, le componenti secondarie da 1 mm di altezza del sistema Locator® sono state avvitate manualmente a 35 Ncm con l’ausilio di un cricchettoo dinamometrico sulle fixtures implantari (10).


Le cappe da impronta sono state posizionate al di sopra di tali componenti (11) e si è proceduto alla presa dell’impronta con un portaimpronta individuale in resina e polieteri.


Procedure odontotecniche – Gli analoghi implantari da laboratorio sono stati posizionati all’interno delle cappette da impronta; successivamente è stato realizzato il modello di lavoro in gesso extraduro (12,13).

Le procedure tecniche di realizzazione dell’OVD sono state analoghe a quelle per la realizzazione di una protesi totale rimovibile tradizionale e l’occlusione è stata controllata in articolatore: non sono stati creati contatti anteriori in relazione centrica né nei movimenti eccentrici. Terminata la realizzazione della protesi, gli inserti da lavorazione (neri) (14) sono stati rimossi con l’apposito strumento (15) e sostituiti dagli inserti di ritenzione (azzurri) (16,17).

Per ottenere un risultato estetico ottimale, l’OVD è stata caratterizzata sia nella componente dentaria che nella flangia protesica e successivamente rifinita e lucidata (18). Dopo 14 giorni dalla presa dell’impronta definitiva, la riabilitazione è stata finalizzata effettuando un minuzioso controllo intraorale dell’occlusione (19).
In conclusione è possibile affermare che, pur considerando il limitato periodo di follow-up (6 mesi), il sistema Locator® ha presentato una buona stabilità, consentendo un valido ripristino delle funzioni estetiche, masticatorie e fonatorie. L’accesso igienico domiciliare è stato agevole e la soddisfazione della paziente è risultata ottimale.

Per informazioni:
zerodonto@gmail.com

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DIDASCALIE

Fig.1: Visione vestibolare della cresta edentula mandibolare pre-operatoria.
Fig.2: Visione occlusale della cresta edentula mandibolare pre-operatoria.
Fig.3: Visione occlusale del sito chirurgico prima dell’osteotomia orizzontale ed osteoplastica.
Fig.4: Visione occlusale del sito chirurgico dopo la regolarizzazione della cresta alveolare.
Fig. 5: I misuratori di profondità inseriti intraoperatoriamente per verificare il corretto parallelismo degli impianti.
Fig. 6: Inserimento degli impianti in fase intraoperatoria.
Fig. 7: Visione occlusale del sito post-chirurgico. Sutura in polifilamento rivestito con e-PTFE.
Fig. 8: Visione occlusale del sito post-chirurgico dopo 3 mesi di guarigione.
Fig. 9: Kit da impronta del sistema Locator® (A: abutment da 1mm; B: cappa da impronta; C: abutment da laboratorio).
Fig. 10: Gli abutments da 1 mm avvitati sugli impianti e serrati a 35 Ncm con cricchetto dinamometrico.
Fig. 11: Le cappe da impronta posizionate al di sopra degli abutments.
Fig. 12: Gli abutments da laboratorio inseriti nel modello di lavoro.
Fig. 13: Gli inserti da lavorazione inseriti sugli abutments da laboratorio.
Fig. 14: Gli inserti da lavorazione bloccati nella superficie di impronta della flangia protesica.
Fig. 15: Rimozione degli inserti da lavorazione con l’apposito strumento.
Fig. 16: Sostituzione degli inserti da lavorazione con gli inserti da ritenzione.
Fig. 17: Gli inserti da ritenzione bloccati nella superficie di impronta della flangia protesica.
Fig. 18: Caratterizzazioni anatomiche dei denti artificiali e della flangia protesica.
Fig. 19: Visione intraorale della OVD dopo la finalizzazione del caso clinico.

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