Intorno alla metà del secolo scorso l’idea di poter intervenire influenzando positivamente o negativamente la crescita dei mascellari veniva fortemente negata alla luce della convinzione dell’esistenza di un programma di crescita esclusivamente determinato dalla genetica e per nulla influenzato dall’ambiente e dalla funzione.

Ma la teoria della matrice funzionale di Moss, la teoria della crescita Petrovic e gli studi di Woodside all’Università di Ontario in Canada, hanno dimostrato la reale consistenza di questa terapia in maniera razionale, e non solo intuitiva. La cartilagine condilare mandibolare ha un tipo di crescita caratterizzata da morfologia e funzione differenti rispetto alla cartilagine epifisaria delle ossa lunghe.

Tale realtà fornisce una spiegazione al tipo di risposta di questa struttura anatomica agli stimoli esercitati dall’apparecchio ortopedico funzionale. Allo stesso modo, i risultati degli studi sperimentali su animali sul rimodellamento della glenoide dopo la terapia ortopedica funzionale hanno fornito un’ulteriore prova, in grado di dare una spiegazione alla stabilità delle correzioni, in particolare delle malocclusioni di Classe II divisione 1.

Diretta discendente dell’Ortopedia funzionale dei Mascellari, la Riabilitazione Neuro Occlusale (RNO), fondata dal Prof. Pedro Planas negli anni cinquanta, è parte della medicina che studia l’eziologia e la genesi delle alterazioni funzionali e morfologiche del sistema stomatognatico.

Il metodo proposto da Planas ha l’obiettivo di ricercare le cause di dette alterazioni, eliminarle e, se possibile, riabilitare l’organo o diminuire la gravità delle lesioni. Si propone quindi di assicurare libertà di movimento alla mandibola, di fornire equilibrio e stabilità all’occlusione dentale ed alle ATM (articolazioni temporo-mandibolari).

Essa si differenzia dalla OFM unicamente in quanto, a differenza di quest’ultima, è rivolta non solo ai pazienti in fase di crescita attiva, bensì in tutte le fasce d’età. Trova pertanto vasto campo di applicazione non solo nella correzione dei vettori di crescita ossei, ma anche nella correzione dei rapporti mandibolo-cranico e cranio-cervicale sui pazienti disfunzionali, sia per quanto concerne il trattamento dei disturbi muscolari e articolari in fase acuta, ma anche e soprattutto nella finalizzazione protesica e nella stabilizzazione nel tempo del corretto rapporto mandibolo-cranico.   

Caso clinico

Una bambina di 8 anni giunge alla nostra osservazione per una visita gnatologica. all’anamnesi riferisce di essere nata con parto cesareo e di essere stata allattata artificialmente. Pratica ginnastica artistica ed ha subìto un trauma diretto sul 21 all’età di tre anni, con conseguente necrosi del dente e spostamento del germe del 21

L’ispezione stomatognatica in statica evidenzia un mascellare superiore normo-posturato e senza segni di riduzione del diametro trasverso dell’arcata. Si noti la mancanza in arcata del 21 (incluso) e la lieve mesioversione del 22, con conseguente iniziale tendenza ad un rapporto di classe 2 sul 2^ quadrante. L’arcata mandibolare appare ben conformata e priva di segni di affollamento. Le mediane sono lievemente decentrate a causa di un millimetrico spostamento a sx della superiore

Al testa-testa incisivo si evidenzia un contatto incisale privo di bilanciamenti posteriori e la presenza di un buco nero lievemente più evidente alla sinistra della paziente.

La protrusiva appare sufficientemente lunga e caratterizzata da un lieve sovramorso anteriore. Si presenta tuttavia priva di deflessioni in lateralità e di sforamenti bilancianti posteriori, come evidenziato dal tracciato kinesiografico.

Nei movimenti di lateralità dx si evidenzia un contatto di disclusione canina pura in mancanza di bilanciamenti posteriori. Nei movimenti di lateralità sx si evidenzia un contatto di più elementi dentari in presenza di un bilanciamento posteriore. Lo AFMP destro, lievemente superiore al controlaterale, devota una tendenza ad una masticazione prevalente a sinistra.

La lingua si presenta priva di torsioni e di segni di anchiloglossia. Non è festonata ma piuttosto stretta e lunga. I frenuli interincisivi non coincidono a causa di una lieve laterodeviazione superiore sinistra legata alla mancanza in arcata del 21. L’analisi dei tessuti molli del profilo evidenzia un solco labio-mentoniero lievemente accentuato e dei segni di lieve bi-protrusione, mentre il labbro superiore non è corto e le labbra sono competenti.

Alla OPT si nota l’inclusione e la vestiboloversione del 21, in conseguenza dell’evento traumatico subìto all’età di 3 anni

C1 e C2 non mostrano particolari segni di rotazione, nonostante la incipiente tendenza alla masticazione sx

Gli spazi intervertebrali fra C0-C1-C2 sono simmetrici. Si noti inoltre la lieve riduzione dello spazio articolare interapofisario C2-C3, con conseguente fulcro articolare cervicale e possibile tendenza alla disfunzione della deglutizione

Il tracciato cefalometrico di Bimler evidenzia una tendenza di crescita nella norma in classe 1 mesodivergente

Alla analisi cefalometrica di Lavergne – Petrovic si identifica la sua appartenenza ad un grppo di crescita rotazionale di categoria 4, con appartenenza alla categoria del tipo R1NN, tipica di una classe 1 con una rotazione mandibolare di tipo neutro, e con una relazione di tipo postero-anteriore e verticale nella norma.

Alla analisi della “Norma Fluttuante” secondo Tollaro – Baccetti si conferma una crescita con una relazione sagittale di classe 1° normodivergente con un piano bispinale normoruotato.

L’analisi kinesiografica infine mette in luce come l’angolazione patologica e in deviazione sul piano frontale della centrica abituale e della deglutizione non trovino piena conferma nelle caratteristiche dei tracciati dentali, con limiti estremi ampi, con lieve slivellamento degli svincoli di lateralità e con protrusiva sufficientemente lunga, caratterizzata da un modesto sovramorso e da una buona risalita. Le divaricazioni di traccia presenti sia sui tracciati di grande apertura che di lateralità confermano che il quadro potrebbe essere giustificato da una componente causale prevalentemente posturale, alla quale l’occlusione si sta adattando. Si rende pertanto necessario intervenire sull’occlusione, mentre la prognosi nel complesso appare abbastanza favorevole, anche se non è da escludere una collaborazione osteopatica (soprattutto in zona cervico-scapolare) qualora non si dovesse rinvenire un sostanziale miglioramento del rapporto cranio-cervicale in seguito alla risoluzione della malocclusione.

L’obiettivo del trattamento di questa paziente dovrà pertanto conseguire le finalità di espandere lievemente l’arcata mascellare, aprire il corridoio di eruzione del 21, consentirne la disinclusione e riequilibrare la masticazione in modo da poterla rendere perfettamente bilaterale alternata e ridurre il rischio di recidive future. Si prevede pertanto un piano di trattamento ortopedico-funzionale con PIPS di classe 1^ ed un eventuale trattamento ortodontico fisso di riposizionamento del 21 in arcata. 

Si sceglie di applicare delle Piste Indirette Planas Semplici di classe 1 con l’obiettivo di ottenere una iniziale maturazione del piano occlusale e rendere compatibili i perimetri delle arcate ad accogliere la dentizione permanente tramite uno stimolo alla crescita espansiva delle basi ossee, in assenza di particolari spinte in senso sagittale sulla crescita mandibolare, viste le caratteristiche cefalometriche di tendenza alla crescita in classe 1.  Il fine è quello di correggere le basi ossee e stimolare un esercizio muscolo-articolare che permetta un’autoregolazione del sistema. L’ancoraggio verticale dell’apparecchio trasferisce le forze dei muscoli elevatori della mandibola in forze orizzontali per le molle frontali con azione mesio-distale dei denti 12 e 21. L’arco vestibolare modificato sostiene il labbro e libera la curva di eruzione del 12.

L’azione di stimolo intermittente esercitato sull’osso basale mascellare per effetto dell’ancoraggio verticale nell’istante in cui avvengono gli atti della deglutizione aumenta, per un effetto di attivazione neurovegetativa del Sistema di Regolazione di Base, il microcircolo e tutto il  metabolismo osseo provocando, oltre all’espansione delle basi ossee, un aumento del tournover in corrispondenza del dente incluso e la sua conseguente parziale eruzione sotto la mucosa alveolare verstbolare.

La successiva applicazione di una molla in grado di esercitare un “effetto presenza” sulla superficie vestibolare dello stesso guida progressivamente e lentamente l’eruzione del 21 con un corretto orientamento in arcata

Essendosi realizzata una eruzione in corrispondenza della mucosa alveolare, si rende evidente la mancanza di gengiva aderente, che tuttavia si è progressivamente e inesorabilmente formata a distanza di tempo in quanto la discesa del dente è avvenuta per effetto di un fisiologico (se pur guidato) processo di eruzione, e non per una disinclusione chirurgicamente indotta.

Il contatto che si realizza ad ogni deglutizione tra le piste in acrilico situate sulle placche superiore ed inferiore crea un effetto di stimolo di crescita “intermittente” su tutto l’osso basale a carico dei mascellari, ben differente da quello ortodontico tradizionale in quanto, non essendo continuato nel tempo, non provoca la degenerazione ialina dell’osso alveolare con successivo rimaneggimento osseo. Non si verifica riassorbimento in corrispondenza delle zone di compressione parodontale, né nuova apposizione ossea in quelle di trazione. Lo stimolo pressorio “intermittente” agisce piuttosto con un effetto afferente “propriocettivo” capace di modulare il controllo neurovegetativo del tono arteriolare e venulare al livello del Sistema di Regolazione di Base, consentendo in tal modo un maggior afflusso di metaboliti e di ossigeno nell’osso basale, agevolando altresì il drenaggio dei cataboliti al livello venulare. Gli scambi metabolici e gassosi tra il sistema ematico e i tessuti saranno più efficienti. Essendo questi meglio irrorati e nutriti, avranno un maggiore “stimolo di crescita”, indotto dalla ottimizzazione del metabolismo intermedio in sede locale.   Per tale motivo si potrà assistere ad una eruzione “fisiologica” dei denti, con conseguente ricrescita della gengiva aderente.

Dalle ultime foto possiamo evidenziare il corretto posizionamento dell’elemento dentario a completamento del caso clinico. I piani occlusali, non ancora maturi, consentiranno una ottimale intercuspidazione tra le arcate antagoniste, in seguito al completamento dell’eruzione dentaria, guidata da una corretta funzione

Conclusioni

L’uso dei principi dell’ortopedia funzionale dei mascellari, agendo con forze lievi e intermittenti, consente non solo di modulare la crescita delle basi ossee, ma anche, dove necessario, la realizzazione dei movimenti dentari in fase di eruzione e la maturazione delle radici. Questo è sufficiente in molti casi per ottenere un’agevole conquista degli spazi necessari, preservando la salute parodontale e il rimodellamento alveolare

Bibliografia

1. SIMOES, W.A. – Ortopedia Funcional dos Maxilares. San Paulo, Artes Mèdicas, 2003
2. VINOD, K.; DAVIDOCH, Z – Cellular, molecular, and tissue-level reaction to orthodontic forces.  Am. J. Orthd. And Dentofacial Orthop.  129:461-469, 2006
3. LINDEN, FRANS P.G.M. van der  Desenvolvimento da denticao.  Ed. Santos, 1986
4. PLANAS, P. – Riabilitazione Neuro-Occlusale RNO.  L. Rubini – Muzzolini 

L'articolo L’ortopedia funzionale dei mascellari (ofm) e le sue potenzialità: caso clinico di eruzione guidata di un incisivo superiore incluso proviene da Zerodonto.