La locuzione inglese “Evidence Based Dentistry (EBD)” (o, più in generale, “Evidence Based Medicine, EBM) viene spesso tradotta come “Odontoiatria Basata sull’Evidenza” ma, in realtà, il termine inglese “evidence” ha il significato di prova, dimostrazione; di conseguenza, sarebbe più corretto tradurre EBD con “Odontoiatria Basata sulle Prove” nel senso delle dimostrazioni scientifiche mentre il termine evidenza in italiano ha il senso di qualcosa che appare per quel che è senza bisogno di dimostrazioni.

Bisogna cercare, pertanto, di dare un senso comune ad un termine molto usato ma a volte frainteso.

Vediamo perciò di classificare brevemente gli studi riportati in letteratura e su cui vengono eseguite le revisioni sistematiche.

Gli studi scientifici possono essere condotti sotto forma di esperimento oppure di osservazione. Nel primo caso sarà il ricercatore a stabilire i parametri entro i quali svolgere lo studio. Nel secondo caso invece il ruolo del ricercatore è quello di mero osservatore degli avvenimenti clinici. Per quel che riguarda poi lo svolgimento temporale dello studio questo può essere stabilito in un determinato momento e si hanno allora gli studi trasversali, oppure può essere esteso nel tempo dando luogo agli studi longitudinali che possono a loro volta essere condotti su dati già esistenti (studi retrospettivi) o su dati che vengono raccolti nel corso del tempo (studi prospettici).

STUDI SPERIMENTALI (i più significativi in termini di evidenza):

1. Studi clinici controllati e randomizzati. Rappresentano il gold standard. L’uso della randomizzazione (assegnazione casuale al gruppo test o al gruppo di controllo) e il doppio cieco (né il ricercatore né il paziente sanno se il paziente appartiene al gruppo test o a quello di controllo) consentono di ridurre al minimo il rischio di introdurre errori di valutazione (bias).

2. Studi clinici controllati non-randomizzati. Come sopra ma non randomizzati.

STUDI OSSERVAZIONALI (hanno un minor valore di evidenza):

1. Studi di gruppo o di coorte (o prospettici). Si confrontano 2 gruppi: uno dei soggetti esposti a trattamento/agente causale e l’altro dei controlli. I due gruppi vengono seguiti nel tempo (studio prospettico) per vedere l’incidenza di sviluppo di una patologia.

2. Studi caso/controllo (o retrospettivi). Si controllano due gruppi: uno affetto da una data patologia e l’altro no. I due gruppi vengono valutati sulla base dei dati raccolti nel passato (studio retrospettivo o storico) per scoprire un’eventuale agente causale.

3. Studi trasversali (o di prevalenza). L’osservazione si limita ad un periodo di tempo determinato.

Ad oggi, la consultazione della letteratura scientifica rappresenta il punto di riferimento più importante per poter seguire l’evoluzione e gli aggiornamenti delle discipline mediche. Tuttavia, il problema principale che si presenta a chi voglia consultarla in maniera organica è la mole piuttosto ponderosa degli articoli scientifici che sono andati via via accumulandosi nel corso dei decenni.

Un metodo pratico di consultazione degli articoli scientifici è stato introdotto grazie all’avvento di internet. Infatti, il database (banca dati) MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), curato dalla NLM (National Library of Medicine) statunitense, è liberamente consultabile tramite Entrez ed il motore di ricerca dedicato Pubmed. MEDLINE contiene più di 16 milioni di articoli indicizzati in modo da permetterne una ricerca mirata.

Una analoga iniziativa è rappresentata dalla Cochrane Collaboration, che analizza i database medici disponibili traendone dei risultati sintetici che prendono il nome di Revisioni Sistematiche e che vengono pubblicati su internet sotto forma di un database elettronico chiamato Cochrane Library.

Con la locuzione “revisione sistematica” si indica il risultato di un procedimento analitico della letteratura scientifica disponibile su di un determinato argomento condotto secondo le regole EB (Evidence Based). In particolare ciò che distingue una revisione sistematica da altri tipi di analisi è il fatto che l’intera procedura viene condotta applicando i seguenti criteri:

1) Le domande a cui la revisione deve rispondere devono essere formulate secondo la cosiddetta regola PICO, acronimo costituito dalle quattro parole inglesi Population, Intervention, Comparation, Outcome. Tale metodologia prevede la scelta di un gruppo di soggetti (Population) da sottoporre ad un determinato tipo di intervento (Intervention) da comparare con altri tipi di intervento o con un trattamento placebo (Comparation) al fine di studiare ed interpretare i risultati ottenuti (Outcome).

2) I dati raccolti (consultando database internet, riviste cartacee o esperti del settore) vengono sottoposti ad una valutazione critica tendente ad attribuire loro un grado di validità scientifica. Sotto tale punto di vista, gli studi possono essere elencati in graduatoria decrescente come segue:

a. Studi controllati e randomizzati (RCTs);

b. Studi controllati non randomizzati (CTs);

c. Studi di gruppo (Cohort Studies);

d. Studi caso/controllo (Case/Control Studies);

e. Studi incrociati (Crossover Studies);

f. Studi di casi (Case Studies);

g. Opinioni di esperti (Expert Opinion).

Il grado di evidenza scientifica è stato a sua volta classificato dalla U.S. Preventive Services Task Force in 5 livelli:

1. Livello I: si ottiene con almeno uno studio controllato e randomizzato ben progettato;
2. Livello II-1: si ottiene con gli studi controllati non randomizzati;
3. Livello II-2: si ottiene con gli studi di gruppo o caso/controllo, preferibilmente condotti da più di un centro o gruppo di ricerca;
4. Livello II-3: si ottiene dall’osservazione di serie temporali con o senza intervento. Anche un risultato sensazionale in uno studio non controllato appartiene a questo tipo di evidenza;
5. Livello III: si ottiene dall’opinione di esperti basate sull’esperienza clinica, da studi descrittivi o dal resoconto di un comitato di esperti.

3) L’analisi dei dati raccolti deve consentire di determinare la validità dello studio, che deve essere di due tipi:

a. Interna, inerente al metodo di concepimento dello studio e quindi alla sua razionalità;

b.Esterna, inerente alla possibilità di applicare i risultati ottenuti alla popolazione generale.

Inoltre, se i dati della ricerca sono sufficientemente numerosi li si sottopone a meta-analisi, una analisi statistica che, attribuendo valori di scientificità ed attendibilità variabili a ciascuno studio in virtù delle caratteristiche in base alle quali è stato disegnato e realizzato, permette di confrontare i diversi studi tra loro, ricavandone indicazioni cliniche generali e validate.

4) I risultati finali delle revisioni sistematiche vengono sottoposti ad esame critico per trarne delle conclusioni che forniscano sia delle indicazioni pratiche che il suggerimento delle lacune da sottoporre ad ulteriore ricerca.

5) Resoconto unanime (Consensus Report), fornito da gruppi di ricercatori e clinici con esperienza, fama e credibilità internazionali che viene invitato ad elaborare un resoconto unanime su una determinata tematica rispondendo alle seguenti domande:

a. Si ritiene che la revisione sistematica sia completa e precisa?

b. Esistono nuove informazioni comparse dopo la fine dei lavori di preparazione?

c. L’interpretazione e le conclusioni date dai revisori sono condivisibili?

d. Quali sono le ricerche ancora necessarie nel campo preso in esame?

e. I risultati della revisione sistematica sono utili per il trattamento dei pazienti?

In particolare, la risposta al punto “e” classifica l’utilità pratica dei risultati in base al grado di evidenza degli studi che li producono. L’evidenza viene così definita:

a. Forte: studi coerenti di livello I;

b. Moderata: studi coerenti di livello II-1 o II-2 o estrapolazioni da studi di livello II-1;

c. Limitata: studi di livello II-3 o estrapolazioni da studi di livello II-1 o II-2;

d. Incompleta o insufficiente: studi non coerenti o non conclusivi di qualsiasi livello, evidenza aneddotica o di livello III.

GLI INDICATORI BIBLIOMETRICI E LA CONSULTAZIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA

Definire una rivista scientifica “impattata” o “indicizzata” significa attribuirle caratteristiche differenti, dato che i due termini, di cui, spesso, si abusa non sono affatto sinonimi.

Esiste un organo internazionale preposto alla valutazione oggettiva della letteratura scientifica che prende il nome di “Institute for Scientific Information (ISI)”. Tale organo pubblica annualmente due repertori scientifici:

• Science Citation Index (SCI) (riviste indicizzate)
• Journal of Citation Reports (JCR) (riviste con codice ISSN e Impact Factor)

Lo SCI è un elenco delle riviste scientifiche inserite nell’Index Medicus, ossia un insieme di riviste la cui validità scientifica viene giudicata rilevante da un comitato di esperti internazionali. Tale elenco, pertanto, comprende le cosiddette riviste “indicizzate”. Non tutte, però, posseggono un Impact Factor (fattore di impatto).

Differentemente, il JCR riporta annualmente l’elenco delle riviste cui viene attribuito tale parametro. Reperire una rivista scientifica o un testo è molto semplice facendo riferimento al codice numerico ISSN.

Attualmente, i principali indicatori bibliometrici utilizzati per esprimere il peso di una rivista sono tre: Impact Factor, Immediacy Index e Cited Half Life. Ciascuno di essi viene calcolato annualmente sulla scorta della produzione scientifica e dell’attività editoriale di ciascuna rivista.

L’Impact Factor (IF) consente di determinare l’importanza di una rivista confrontata con le altre dello stesso settore applicativo.

Viene espresso per mezzo di un numero calcolato per mezzo di una semplice frazione, il cui numeratore è rappresentato dal numero delle citazioni di articoli della rivista considerata nel biennio precedente all’anno di riferimento ed il cui denominatore è rappresentato dal numero degli articoli pubblicati dalla rivista considerata nel biennio precedente all’anno di riferimento.

Volendolo semplificare, l’IF indica la frequenza di citazione dell’ “articolo medio” della rivista considerata.

L’Immediacy Index (II) misura quanto velocemente un articolo di una rivista è mediamente citato e quanto spesso gli articoli della rivista sono citati nello stesso anno.

Viene espresso per mezzo di un numero calcolato per mezzo di una semplice frazione, il cui numeratore è rappresentato dal numero delle citazioni di articoli della rivista considerata nell’anno di riferimento ed il cui denominatore è rappresentato dal numero degli articoli pubblicati dalla rivista considerata nell’anno di riferimento.

Volendolo semplificare, l’II indica l’IF della rivista considerata nell’anno in corso.

La Cited Half Life (CHL) misura la validità nel tempo degli articoli citati.

Viene espressa per mezzo di un numero calcolato in base al numero di anni, andando a ritroso rispetto a quello in corso, in cui si raggiunge il 50% delle totali citazioni ricevute dalla rivista nell’anno in corso.

Volendola semplificare, la CHL può essere considerata un indicatore di persistenza, misura, cioè, il protrarsi dell’utilità di una pubblicazione nel tempo, fornendone anche l’attualità ed il “peso”.

Va ricordato, tuttavia, che esistono anche altri repertori e motori di ricerca scientifici analoghi come, ad esempio, Embase.

La consultazione di Pubmed è molto semplice: nella stringa di ricerca vanno inseriti i parametri di ricerca, quali titolo completo o parziale dell’articolo, cognome di uno o più autori, nome della rivista, anno di pubblicazione, parole chiave o argomenti generici. Quanti più parametri vengono utilizzati per fare filtro tanto più la ricerca sarà ristretta ed il numero di articoli trovati sarà limitato. Viceversa, una ricerca troppo particolareggiata o troppo carente, porterà, probabilmente, alla mancata individuazione di alcun articolo da parte del motore di ricerca.

La bibliografia scientifica utilizzata sia nelle pubblicazioni scientifiche che in Pubmed comprende una serie di informazioni che permettono di identificare in maniera univoca un determinato articolo. In tale bibliografia vengono compresi, nell’ordine:

– Cognome ed iniziale del nome di uno o più autori

– Titolo dell’articolo

– Abbreviazione in base all’Index Medicus della rivista di pubblicazione

– Anno di pubblicazione

– Numero e volume della rivista

– Pagina di inizio e fine

Di seguito viene riportato un esempio:

Rossi M et al. The use of Pubmed. J Prosthet Dent, 2008; 43(2):11-13.

Una volta individuato l’articolo ricercato, cliccando sugli autori, si accede ad una sintesi dell’articolo, definita abstract. Talvolta, dei banner addizionali riportati sulla destra della pagina, riportano link agli articoli a testo completo disponibili in rete; più spesso, tuttavia, gli articoli completi devono essere acquistati dalla rivista di pubblicazione.

Al fine di ridurre i tempi di ricerca, una volta individuato un articolo di interesse, è sufficiente cliccare sulla voce “Related artciles” riportata sulla destra per far sì che Pubmed effettui una ricerca automatica tra tutti gli articoli analoghi per argomento.

Dalla home page di Pubmed è possibile accedere anche all’elenco delle abbreviazioni dei titoli delle riviste elencate nell’Index Medicus: è sufficiente cliccare su “Journals database” nel menu sulla sinistra.

Di seguito vengono elencati alcuni collegamenti utili per approfondire gli argomenti inerenti l’Evidence Based Medicine:

•Centre for Evidence Based Dentistry

http://www.cebd.org/

• Centre for Evidence Based Medicine

www.cebm.net/

• Evidence Based Medicine tool kit

http://www.ebm.med.ualberta.ca/

• Evidence Based thinking about health care

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/

• Project Methodology

hebw.uwcm.ac.uk/methodology/index.htm

Dr. Fernando Ricci

Nato a Roma il 4 Marzo del 1952 si laurea in Medicina e Chirurgia con 110 e lode presso l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”. Trascorre quindi quattro anni in sala operatoria dove fa pratica di chirurgia generale, chirurgia plastica, chirurgia orale e chirurgia maxillo-facciale.

Si perfeziona poi in chirurgia parodontale e implantare frequentando per circa un decennio strutture universitarie statunitensi, svedesi e francesi. Nel 1997 consegue un Master in Odontostomatologia presso l’A.S.A.S. di Roma, nel 2005 un master in Chirurgia Orale presso l’Università di Chieti e nel 2007 un Master in Posturologia presso la 1° Università di Roma.

Nel 2000 l’ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Roma e Provincia lo chiama a far parte della “Commissione Cultura” nell’ambito del programma di aggiornamento ECM in cui gli viene affidata per 2 anni la direzione dei corsi di aggiornamento in implantologia.

Appassionato anche di protesi e occlusione ha avuto fra i suoi insegnanti il Prof. Gino Passamonti della Tufts University di Boston e il Dr. William McHorris, allievo di Stuart.

Più volte relatore, chairman e interprete ufficiale in vari meeting e congressi nazionali e internazionali ha tenuto per molti anni corsi di implantologia e implantoprotesi su di una nota sistematica implantare.

Esercita la libera professione in Roma.

Email: fernando.ricci@studiodottricci.it

Dott Fabio Cozzolino

Email: dott.fabiocozzolino@gmail.com

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

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