L’Odontoiatria estetica, neuromuscolare e funzionalmente guidata sono campi strettamente correlati della pratica clinica, e solo quando connessi tra loro si possono raggiungere risultati soddisfacenti a lungo termine. L’Odontoiatria Estetica segue il principio generale secondo il quale “la funzione crea la struttura/organo”, in altre parole, la funzione deve essere progettata nel nuovo sorriso per poter ottenere risultati di successo. Sfortunatamente, ci sono casi in cui l’Odontoiatria Estetica si basa sull’occlusione abituale del paziente come template sul quale costruire il nuovo sorriso. Tuttavia, l’occlusione abituale del paziente è molto spesso deteriorata e spesso non è altamente funzionale. È molto importante ricordare che forma e funzione sono strettamente correlate e non possono essere separate. Perciò, da un lato, un restauro protesico che segue tutti i parametri funzionali avrà molto probabilmente eccellenti qualità estetiche, e dall’altro lato, squilibri nel sistema masticatorio possono condizionare la durabilità di un restauro estetico.

Presentazione del caso

Un uomo di 28 anni si presenta alla nostra osservazione riportando sensibilità dentaria e insoddisfazione per il proprio sorriso. All’anamnesi il paziente riportava di fare abuso di bevande ad alto contenuto di carboidrati e di soffrire di bruxismo notturno. La storia clinica del paziente era ininfluente.

All’esame clinico non si evidenziavano lesione cariose, una buona igiene orale, un’usura avanzata generalizzata della dentatura ed erosione chimica estesa (Classe V secondo la classificazione Ace) sulle superfici vestibolari ed occlusali dell’arcata mandibolare e sulle superfici buccali occlusali e palatali dell’arcata mascellare.

Diagnosi, Analisi del rischio e Prognosi

Parodontale: all’esame si rilevava infiammazione dei tessuti gengivali e sanguinamento lieve e localizzato.
Rischio: basso
Prognosi: buona

Funzionale: i muscoli masseteri e temporali erano non dolenti alla palpazione. Entrambe le articolazioni temporo-mandibolari erano indolenti alla palpazione e il range di apertura era superiore alla media; inoltre, entrambe le articolazioni rivelavano un click non fisiologico. I denti anteriori erano in intercuspidazione, ma si evidenziava l’assenza di una guida incisale anteriore ed avanzata perdita di tessuto duro sui denti anteriori e in minor misura sui denti posteriori.
Rischio: moderato
Prognosi: bassa

Dento-facciale: si evidenziavano usura avanzata dei denti ed estese aree di erosione chimica (Classe V secondo la classificazione Ace) sulle superfici vestibolari ed occlusali dell’arcata mandibolare e sulle superfici buccali occlusali e palatali dell’arcata mascellare. La perdita di tessuto dentario aveva causato uno sbilanciamento e scompenso dei parametri facciali.
Rischio: alto
Prognosi: bassa

Il piano di trattamento prevedeva di riabilitare il paziente da un punto di vista funzionale (correggere i rapporti inter-mascellari e cranio-mandibolari) nel rispetto di alti parametri estetici attraverso l’utilizzo di restauri ceramici cementati con tecnica adesiva.

Fasi del trattamento

Fase I – Riabilitazione funzionale

La prima sessione è consistita in un esame clinico approfondito (ortopantomografia, documentazione fotografica, studio dei modelli diagnostici). La relazione centrica è stata valutata e determinata secondo Du Jour, dopo 30 minuti di decondizionamento con leaf-gauge (tecnica degli spessori) e registrata con arco facciale Artex. Inoltre, il piano di trattamento è stato pianificato con software Digital Smile Design.
Tale software ha consentito al tecnico di sviluppare una ceratura diagnostica con la quale il clinico ha potuto realizzare un mock-up e  valutare non solo l’aspetto estetico dei futuri restauri ma anche la loro funzione. Eventuali alterazioni evidenziate dal paziente e/o dal clinico sono state analizzate, discusse e corrette. Sono stati valutati i parametri occlusali dinamici e gli aspetti oro-facciali (per esempio, la linea del sorriso e l’esposizione dei denti superiori). Il piano di trattamento definitivo è stato approvato dal paziente dopo che forma e funzione sono stati ritenuti soddisfacenti.
Lo step successivo è consistito nel decondizionamento delle articolazioni temporo-mandibolari con l’uso di un bite/splint realizzato considerando la dimensione verticale determinata nell’appuntamento precedente.
Il paziente ha utilizzato il bite di decondizionamento per un anno, solo di notte (in questo periodo di tempo il paziente non ha potuto sottoporsi ad altri tipi di terapie odontoiatriche).

Fase II – Riabilitazione protesica

Quando il paziente è tornato alla nostra osservazione, per prima cosa abbiamo ricostruito con restauri adesivi le lesioni da erosione chimica.
È stato ricreato un mock-up considerando un bilanciamento tra parametrici estetici e funzionali.
Il trattamento protesico è stato diviso in due fasi: restauro dei denti posteriori con mantenimento di un provvisorio sui denti anteriori (per supportare la dimensione verticale stabilita e un’opportuna posizione cranio-mandibolare), seguito dal restauro dei denti anteriori.
I denti posteriori sono stati restaurati con corone stratificate (per i denti 34, 35, 44, 45) e intarsi table-top in disilicato di litio E-max (per i denti 36, 37, 46, 47) all’arcata inferiore e con corone totali in disilicato di litio pressato all’arcata superiore, usando delle mascherine in silicone per controllare gli spessori di preparazione durante le fasi cliniche così da ridurre al minimo la preparazione occlusale. Un impronta di precisione in due fasi è stata presa con un polivinil-silossano idrofilico. Restauri provvisori sono stati utilizzati per condizionare i tessuti prima della cementazione dei restauri definitivi.
I restauri definitivi sono stati cementati sotto diga con tecnica adesiva.
Per i denti anteriori è stata utilizzata una tecnica di preparazione cut-back, e sono stati cementati manufatti in disilicato di litio E-max con alta valenza estetica (corone-stratificate, corone monolitiche e faccette).

Fase III – Follow-up

È stato realizzato un bite per preservare i corretti rapporti cranio-mandibolari ed il paziente è stato informato dell’importanza dei follow-up.

Bibliografia:

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Illustrazioni:

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