Riabilitazione protesica complessa a seguito di severa usura dentaria

Riabilitazione protesica complessa a seguito di severa usura dentaria

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Con la collaborazione del Dott. Leonardo Bacherini

Parecchi sono i fattori che interagiscono durante la vita di un dente e quindi diverse sono le cause che conducono all’usura dentale. Purtroppo i loro effetti sono cumulativi e irreversibili e, indipendentemente da quale sia il principale responsabile dell’usura, essa comincia immediatamente dopo l’eruzione del dente. Per questa ragione i clinici devono fare diagnosi precocemente quando l’usura si instaura in modo rapido e progressivo in pazienti di giovane eta’.

I processi che sono considerati responsabili dell’usura dentale sono l’attrito, l’erosione, l’abrasione, la demasticazione, l’abfraction e le lesioni cervicali non cariose.

 

Aspettative del paziente

    • Anamnesi patologica remota: bulimia in età adolescenziale
    • Anamnesi patologica prossima: reflusso gastro-esofageo
    • Non fumatrice
    • Anamnesi dentale: la pz lamenta spiccata sensibilità a carico di tutti gli elementi dentari e vorrebbe migliorare l’estetica del suo sorriso; i denti le appaiono corti ed abrasi

usura dentaria riabilitazione complessa mauro fradeani

Linee di riferimento dell’analisi facciale

linea bipupillare piano orizzontale in paziente asimmetrico

La linea dell’orizzonte viene utilizzata come riferimento ideale per la corretta registrazione dell’arco facciale, indipendentemente dal fatto che la linea bipupillare e commissurale siano parallele ad essa. Va ricordato, infatti, che i condili sul banco di lavoro in articolatore sono sempre posizionati su di un piano orizzontale.

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Progressione del sorriso

La progressione del sorriso mostra come il piano incisale presenti un andamento sostanzialmente piatto con una  marcata riduzione delle lunghezze dei denti anteriori.

progressione del sorriso esposizione dei denti

Esposizione a riposo

L’immagine della paziente in posizione di riposo  evidenzia la visibilità dei soli denti inferiori accentuando così il senso di invecchiamento.

posizione dei denti a riposo

Valutazione dell’analisi dentale

La visione frontale dei denti anteriori  mostra l’accorciamento dei denti del sestante antero-superiore dovuto ad una marcata usura a carico soprattutto dei margini incisali, direttamente in rapporto alla marcata usura presente nell’arco palatale legata all’erosione chimica instauratasi in età adolescenziale.

valutazione dell'analisi dentale mauro fradeani

La paziente si è presentata alla nostra osservazione  con una mancanza dei contatti occlusali nei settori posteriori  in seguito alla perdita di elementi provvisori decementati. Si noti come la riduzione delle lunghezze dei denti anteriori, abbia  determinato una sensibile riduzione dell’overbite.

usura dentaria denti in occlusione

L’immagine  occlusale  dell’arcata superiore  mostra  nell’area dei premolari  la recente effettuazione di  procedure chirurgiche praticate in un altro studio oltreché la provvisorietà del lavoro protesico. Appare inoltre visibile una marcata usura delle aree palatali degli incisivi superiori.

vista palatale erosione dentaria

vista linguale erosione dentaria

Preservazione dello smalto

Ad un attento esame è possibile rilevare la marcata usura delle aree palatali degli incisivi superiori  causata da erosione chimica relative a fenomeni di bulimia adolescenziale. Queste specifiche aree sono le più soggette a fenomeni di usura per il frequente ristagno di residui acidi intrappolati sul dorso della lingua che agiscono da costante  “reservoire” dopo gli episodi di rigurgito.

Schermata 2014-11-13 alle 16.01.58

E’ possibile tuttavia evidenziare la presenza di smalto periferico  marginale che ricorda una preparazione dentale a chamfer, determinatasi in maniera naturale per l’azione acida sopracitata. Sono inoltre presenti delle “isole” di smalto, il cui mantenimento potrà risultare  eternamente utile  per ottenere una migliore adesione dei restauri.

Schermata 2014-11-13 alle 16.02.07

L’arcata inferiore, seppure non ideale, viene considerata comunque accettabile sotto il profilo estetico e funzionale.

Assenza della guida incisale

assenza della guida incisale in paziente con erosione dentale mauro fradeani zerodonto

 

Chiedendo alla paziente di effettuare movimenti di protrusiva e lateralità è possibile evidenziare come l’accorciamento degli incisivi superiori, oltre a rappresentare un evidente limite estetico, condizioni in maniera significativa l’aspetto funzionale.

Analisi facciale

ANALISI FONETICA: S
All’esame fonetico, la pronuncia del fonema “S” evidenzia  un marcato spostamento orizzontale della mandibola  (3-4 mm) oltreché una estrema vicinanza degli incisivi che si portano in posizione testa a testa senza però venire  in contatto tra loro.

La mancanza  di uno stabile rapporto occlusale nei settori posteriori determina facilmente lo scivolamento della mandibola in avanti. In massima intercuspidazione (M.I.) la paziente si trova quasi  in posizione di testa a testa. Guidando la mandibola in posizione di relazione centrica (C.R.) il rapporto occlusale tra i denti anteriori  migliora notevolmente grazie alla automatica creazione di un overjet precedentemente mancante.

massima intercuspidazione relazione centrica

Minimally Invasive Prosthetic Procedure

La registrazione occlusale tra i denti posteriori  contiene al suo interno sia l’aumento della dimensione verticale  (1.5 mm.anteriormente ) che il posizionamento della mandibola in relazione centrica (C.R.). Grazie anche alla corretta registrazione dell’arco facciale sarà così possibile il ripristino  di un corretto rapporto occlusale specie nel settore anteriore con l’aumento dell’overjet. La diminuzione dell’overbite verrà compensata, invece, dall’aumentata lunghezza degli incisivi superiori.

registrazione occlusale rialzo dimensione verticale

In base alle indicazioni fornite dal clinico sulle modifiche da apportare sul rapporto mandibolo-mascellare, posizione dei denti e variazione della dimensione verticale, il tecnico realizzerà la ceratura di diagnosi che rappresenta l’espressione del piano di trattamento estetico-occlusale effettuato dal clinico.

Schermata 2014-11-13 alle 16.03.30

ceratura diagnostica wax-up corone disilicato di litio mauro fradeani

Schermata 2014-11-13 alle 16.03.52

Per ottenere un contatto con i denti antagonisti, la ceratura viene estesa nell’area palatale riempiendo lo spazio occlusale creatosi in seguito all’aumento della dimensione verticale. Questo spazio  così formatosi inoltre permetterà al clinico di evitare qualsiasi preparazione dentale nell’area palatale, già marcatamente usurata.

Schermata 2014-11-13 alle 16.04.06

provvisori in caso di erosione dentaria

Innovazione

Dalla ceratura di diagnosi viene realizzata una mascherina in silicone all’interno della quale viene iniettato del composito fluido. Inserita la mascherina nel cavo orale si attenderà la completa polimerizzazione del composito che consentirà di evidenziare  la nuova posizione della cresta incisale e l’adeguatezza delle lunghezze dentali stabilite. Grazie a questa tecnica completamente additiva (Mock-up) il paziente potrà previsualizzare il risultato  ottenibile  con il lavoro definitivo, senza che i denti sottostanti siano stati nemmeno sfiorati.

Schermata 2014-11-13 alle 16.04.42

La modifica dell’andamento incisale soddisfa a pieno la paziente  che ora riconosce le lunghezze dei suoi denti originali. Va enfatizzato il fatto che questa tecnica, esclusivamente additiva, consente al paziente di poter decidere tranquillamente se procedere o meno con la terapia restaurativa, risultando quindi assolutamente non vincolante.

Schermata 2014-11-13 alle 16.05.03

mock-up in caso di corone in disilicato di litio mauro fradeani

Schermata 2014-11-13 alle 16.05.58

Esposizione a riposo con Mock-UP

Anche nell’immagine a riposo si nota un sensibile miglioramento estetico grazie alla visualizzazione dei bordi incisali dei due incisivi centrali che determina un ringiovanimento complessivo.

Schermata 2014-11-13 alle 16.06.16

Vengono effettuate preparazioni parziali nei settori posteriori  che, grazie all’aumentato spazio creatosi per la variazione della dimensione verticale, preservano una notevole quantità di smalto, condizione ideale per  ottenere un’ottimale adesione dei restauri.

preparazione minimamente invasiva per corone in disselciato di litio

I restauri sul modello e dopo la cementazione adesiva nel cavo orale. Si notino i margini decisamente sopragengivali a livello dei molari superiori. Grazie a questi 8 restauri posteriori dell’arcata superiore, viene raggiunta la stabilità occlusale in relazione centrica (C.R.) alla nuova dimensione verticale. (V.D.O.)

Schermata 2014-11-13 alle 16.06.42

intarsi e corone in disilicato di litio mauro fradeani

Relazione Centrica & Dimensione Verticale di Occlusione (VDO)

L’aumento della dimensione verticale ha permesso di avere spazio sufficiente per realizzare dei restauri posteriori cementati adesivamente. Grazie alla modifica combinata della variazione dell’altezza tra le due arcate ed il posizionamento in relazione centrica della mandibola, non è stato necessario preparare per nulla l’area palatale degli incisivi superiori.

Schermata 2014-11-13 alle 16.07.29

Grazie all’utilizzo di mascherine in silicone che riproducono l’immagine del mock-up vengono effettuate le preparazioni dentali  per la realizzazione di full veneers nei settori anteriori. Il notevole spazio presente nell’area incisale e palatale ha evitato così ogni tipo di preparazione dentale in queste specifiche aree.

mascherine in silicone per preparazione corone in disselciato di litio

mascherine in silicone per controllo spessore preparazione corone in disselciato di litio

La discrepanza tra le lunghezze originali e quelle presenti nella mascherina in silicone mostrano l’allungamento previsto, già testato con il mock-up.

Schermata 2014-11-13 alle 16.08.20

preparazione proteica per corone in disilicato di litio mauro fradeani

Realizzato il mock-up, vengono effettuate, con delle frese calibrate, le preparazioni dentali che  risulteranno adeguate  ai nuovi volumi restaurativi.

Schermata 2014-11-13 alle 16.08.37

L’aumento di volume previsto con il mock-up evidenzia  come le preparazioni effettuate, abbiano causato solo un minimo interessamento  della sostanza dentale sottostante così da consentire il mantenimento dello smalto nelle preparazioni finali.

Le preparazioni dentali effettuate  presentano un leggerissimo chamfer marginale  ed appaiono completamente in smalto. Il posizionamento del filo a livello sulculare consentirà di nascondere  il margine cervicale  ottimizzando così l’aspetto estetico.

Schermata 2014-11-13 alle 16.08.56

Restauri provvisori

Vengono poi ribasati e rifiniti i restauri provvisori che mostrano sia un gradevole aspetto estetico che una buona integrazione funzionale grazie al ristabilimento di una corretta guida anteriore. 

guide di eccentrica caso di corone in disilicato di litio

Vengono  pressate le 6 full-veneers anteriori in litio disilicato che mostrano una buona chiusura marginale.

Schermata 2014-11-13 alle 16.09.36

Schermata 2014-11-13 alle 16.09.49

Le 6 full-veneers vengono poi stratificate vestibolarmente per ottimizzare l’aspetto estetico.

Schermata 2014-11-13 alle 16.09.59

Schermata 2014-11-13 alle 16.10.09

A distanza di circa un mese il provvisorio viene rimosso per effettuare le prove del biscotto del lavoro definitivo. Grazie alla  buona integrazione del provvisorio, dopo la sua rimozione, è possibile visualizzare  un’ottima risposta biologica  dei tessuti gengivali che appaiono pronti a ricevere i restauri definitivi.

Schermata 2014-11-13 alle 16.10.17

Vengono provati i punti di  contatto interdentale così come il colore e le forme dei restauri definitivi.  Questi, una volta  posizionati nel cavo orale, vengono leggermente modificati e personalizzati   in base  a dati oggettivi emersi  dall’analisi estetica e funzionale così come  alle specifiche richieste della paziente.

prova biscotto corone disilicato di litio

Viene infine provato il colore finale e valutato se le modifiche cromatiche  possano essere limitate alla solo aggiunta di supercolori o necessitino di un’ulteriore stratificazione da parte del tecnico.

Schermata 2014-11-13 alle 16.10.46

modifiche prova biscotto corone disilicato mauro fradeani

Schermata 2014-11-13 alle 16.11.18

Nella prova biscotto viene inoltre controllata la presenza di parallelismo tra il piano occlusale e l’orizzonte preso come linea di riferimento ideale in base all’atteggiamento posturale della paziente. Non viene quindi seguita la linea bipupillare che risulta leggermente inclinata a destra sia in relazione alla postura della paziente che rispetto all’orizzonte

Schermata 2014-11-13 alle 16.11.42

Schermata 2014-11-13 alle 16.11.57

La mordenzata con acido ortofosforico al 37% evidenzia la presenza di smalto nei margini cervicali unita a qualche isola di smalto presente nella concavità palatale.

Schermata 2014-11-13 alle 16.12.15

Procedura visiva

La visione frontale dei monconi mostra la completa  presenza di smalto  su tutta la superficie dentale.

Schermata 2014-11-13 alle 16.12.24

Il posizionamento di un filo retrattore all’interno del solco consente  di minimizzare la presenza del fluido crevicolare. Rappresenta contemporaneamente un’efficace  barriera alla penetrazione dei residui di cemento nel solco.

Schermata 2014-11-13 alle 16.12.33

Schermata 2014-11-13 alle 16.12.42

L’area palatale anteriore prima e dopo il rifacimento dei composti interprossimali. Si noti come le preparazioni dentali non abbiano interessato le aree palatali che non sono state nemmeno sfiorate dalla fresa.

Schermata 2014-11-13 alle 16.12.55

Schermata 2014-11-13 alle 16.13.07

L’area palatale anteriore dopo il posizionamento dei restauri, che hanno uno spessore in questa sede di circa 1.5 mm., pari alla quota d’aumento della dimensione verticale effettuata.

corone in disilicato di litio mauro fradeani zerodonto

La visione occlusale  prima e dopo la cementazione dei restauri in disilicato di litio.

corone in disilicato di litio mauro fradeani zerodonto

Funzione

Sono state ristabilite sia la guida incisiva che la guida canina ricreando così una funzione che appariva compromessa prima dell’intervento restaurativo.

Schermata 2014-11-13 alle 16.13.53

L’immagine del sorriso con i restauri finali soddisfa appieno la paziente.

estetica del sorriso corone in disilicato di litio mauro fradeani

Adattamento neuromuscolare

La comparazione del movimento mandibolare prima e dopo la finalizzazione del lavoro protesico mostra il sostanziale adattamento neuro-muscolare raggiunto  (dinamica orizzontale vs verticale) che consente alla paziente, durante la pronuncia della lettera “S”, di non toccare i denti tra di loro nonostante il loro  cospicuo allungamento.

La paziente infatti presentava un andamento prettamente orizzontale (3 – 4 mm) prima del posizionamento del provvisorio che ha comportato un allungamento dei denti superiori. A poche settimane di distanza si nota come il movimento mascellare sia completamente verticale, segno di un indiscusso adattamento neuro mascellare.

L’immagine  dell’arcata superiore con i restauri finali mostra un’eccellente integrazione estetica e biologica.

Schermata 2014-11-13 alle 16.14.21

La paziente si dimostra molto soddisfatta del risultato raggiunto che le permette di ritrovare il gusto di sorridere.

sorriso perfetto estetica del sorriso corone in disilicato di litio mauro fradeani zerodonto

L’immagine del lavoro finale comparato alla situazione  iniziale consente di apprezzare  il “ringiovanimento” ottenuto infondendo alla paziente un  rinnovato senso di sicurezza.

prima e dopo caso di erosione dentaria mauro fradeani

 

 

Riabilitazione protesica complessa a seguito di severa usura dentaria ultima modifica: 2014-11-18T13:45:19+00:00 da Mauro Fradeani
 

12 Commenti

Amedeo Russo

about 3 anni ago

Ringrazio il collega Dott. Fradeani per questo suo contributo,inerente un tema di indubbio interesse, per il suo frequente riscontro nella pratica professionale. L'impeccabile esposizione risulta,a mio avviso,chiara ed esaustiva,pur nei limiti consentiti da questa formula divulgativa.Un lavoro,dunque, apprezzabile,esente da fumosi "arzigogoli"accademici, che esplicita,al contempo,la solida perizia professionale e la passione del collega per il suo lavoro.

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Mauro Fradeani

mauro fradeani

about 3 anni ago

Scusate il ritardo nella risposta ma...ho preso 32 aerei in 45 giorni!... Grazie per i complimenti!

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Claudio Tiberi

about 3 anni ago

Gran bel lavoro semplice e pulito. Unico particolare su cui dissento e' l'allineamento del piano occlusale su quello dell orizzonte . Secondo il mio modesto parere dal punto di vista dell estetica del volto quando la pz sorride evidenzia ancora maggiormente il fatto che uno dei due occhi e' decisamente più basso rispetto al contro laterale .Personalmente ed esteticamente parlando avrei utilizzato un piano di riferimento per il piano occlusale che fosse una mediazione tra la linea vi pupillare e il piano orizzontale . Grazie per il v.tro contributo

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Mauro Fradeani

mauro fradeani

about 3 anni ago

Grazie per la domanda che mi permette di precisare alcuni importanti aspetti. L'orientamento del piano occlusale va deciso in base vari fattori. Tra i questi, risulta decisamente prioritaria la valutazione della maggiore o minore invasività a cui il paziente andrà incontro operando una scelta anziché un'altra. Infatti non troverebbe alcuna giustificazione il ricorso a terapie aggiuntive se queste comportassero un'eccessiva aggressività clinica (es: riduzioni dentali eccessive, devitalizzazioni, allungamento chirurgico di corona clinica, estenuanti trattamenti ortodontici). Da non dimenticare infine la personale valutazione della paziente che va ogni volta coinvolto/a nella scelta che verrà operata. Grazie ancora per l'interessante spunto fornito!

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Paolo Troiano

about 3 anni ago

Lavoro veramente molto bello. Volevo porre una domanda. Nel caso di restauri puramente monolitici e poi pitturati (non è questo il caso), che esperienza ha riguardo all'usura del colore di superficie? I restauri non stratificati mantengono una buona resa cromatica oppure nel tempo riemerge il croma base del core monolitico? Grazie in anticipo per la risposta.

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Mauro Fradeani

mauro fradeani

about 3 anni ago

Nel caso specifico sono stati utilizzati restauri in disilicato di litio; monolitici nei settori posteriori e stratificati nei settori anteriori. La possibilità di selezionare grezzi di ceramica di varie tinte e, soprattutto di diverse translucenze, consente di minimizzare il problema . La perdita di colore risulterà ovviamente ancora meno problematica nei casi di restauri stratificati. Grazie per la domanda.

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Luisa Bellini

about 3 anni ago

Nei pazienti con usura dentaria, in quali casi ritiene opportuno ricorrere alla realizzazione di un jig di Lucia prima di procedere all'aumento di dimensione verticale? In questo caso è stato utilizzato?

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Mauro Fradeani

mauro fradeani

about 3 anni ago

Il jig di Lucia non è stato utilizzato in questo caso clinico. In realtà il modo migliore per testare l'aumento della dimensione verticale è, al di là do test fonetici, l'uso di un bite o, meglio ancora l'effettuazione di un mock-up o che presentino la stessa entità di rialzo che si intenda effettuare sul paziente. Il Jig di Lucia viene solitamente utilizzato per portare il paziente in relazione centrica.Per determinare questa posizione mandibolare esistono ovviamente altre tecniche come: il leaf gauge , l'anterior deprogrammer o la manipolazione bimanuale della mandibola (manovra di Dawson).

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Cristiano Luciano

about 3 anni ago

Grazie come sempre per la bellissima didattica dello step by step dei tuoi casi. due spunti: i restauri parziali posteriori mi sembrano preparati davvero pochissimo (praticamente solo box ed eliminazioni di sottosquadri) oltre che per la quota automatica di clearence occlusale data dalla dimensione verticale aumentata, anche per una nessuna linea di finitura se non probabilmente una leggerissima knife edge. Questo in chiave prospettica rende utilizzabile il disilicato anche per le preparazioni verticali come alcuni autori stanno cercando di avvalorare da un pò di tempo? qual'è il tuo pensiero in tal senso a più ampio respiro? spero di non essre troppo off topic, perchè in fondo stiamo parlando della resistenza e degli spessori minimali utili di questo fantastico materiale. Il riadattamento invece neuro muscolare di tipo dinamico al fonema S in questo caso clinico, fa quindi rivalutare la presunta invalicabilità dello stesso movimento secondo la letteratura di Spear e tanto enfatizzato dal tuo libro e nei tuoi corsi? Ovviamente nessuna domanda provocatoria ma solo per capire se eventualmente parliamo di un piccolo revisionismo teorico pratico o magari è solo una mia incomprensione del caso Grazie anticipatamente.

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Mauro Fradeani

mauro fradeani

about 3 anni ago

Ti ringrazio per le ragionevoli riflessioni e le centrate domande. . Il litio disilicato può essere utilizzato in spessori sottili ma solo se viene cementato adesivamente in presenza di smalto. Riguardo il fonema "S" confermo l'importanza di valutare preventivamente il movimento mandibolare per scongiurare di trovarsi impreparato di fronte alle possibili rimostranze del paziente. In presenza di un'escursione orizzontale della mandibola e di una contemporanea necessità di aumentare le lunghezze dentali possiamo (com nel caso in questione) verificare con un mock-up o dei provvisori se possa verificarsi un adattamento neuro-muscolare nel giro di pochi giorni o al max. di pochissime settimane. In molti casi (fortunatamente) si verifica un adattamento, evidenziabile giorno dopo giorno, che ci consente di ottimizzare l'aspetto estetico (necessario allungamento dentale) senza incidere negativamente su quello fonetico.

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Cristiano Luciano

about 3 anni ago

Grazie a te ovviamente! E' molto importante questa precisazione estetico funzionale per una corretta ceratura d'analisi. Ritornando al materiale invece, se ho ben capito l'assenza di smalto a 360° a livello della finishing line controindica l'utilizzo del disilicato per chiusure verticali sempre, anche compensando lo spessore esiguo con l'aumento del profilo di emergenza??

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Paolo Mastrangelo

about 3 anni ago

Complimenti per la esposizione e precisione impeccabili. Mi chiedo: 1. se nella eziopatogenesi e quindi prognosi non sono stati considerati anche la malocclusione primaria e secondaria, ovvero il cross del 46 e la apertura degli spazi con seconda classe sn, e la mancanza dei secondi molari inferiori 2. se la arcata inferiore è stata lasciata tale o sono state ripristinate, in modo restaurativo o protesico, le anatomie 3. in particolare quale ritiene, nel tempo, la reazione degli antagonisti inferiori già in parte usurati rispetto ai superiori in disilicato, ovvero se almeno una coppia di molari consiglia di rivestire con materiali coerenti. Grazie ancora per la possibiità.

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