Chirurgia Orale per il bambino e l’adolescente

Chirurgia Orale per il bambino e l’adolescente

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Introduzione

La chirurgia orale nel bambino non è una piccola chirurgia anzi è spesso complessa per:

  • patologie specifiche dell’età, non sempre facili da riconoscere
  • anatomia complessa associata alla dentizione mista
  • accesso chirurgico ridotto
  • difficoltà a ottenere la collaborazione
  • necessità di coordinare la chirurgia con l’ortodonzia

Esistono occasioni di chirurgia orale tipiche dell’età evolutiva e altre situazioni che richiedono nel bambino un approccio diverso da quello consueto per i pazienti adulti:

  • estrazione di denti decidui infraocclusi
  • estrazione di denti sovrannumerari inclusi
  • trattamento di cisti
  • germectomie di denti del giudizio inferiori

 

Estrazione di denti decidui infraocclusi

L’infraocclusione consiste in un blocco della crescita del processo alveolare che si traduce in un apparente slivellamento apicale dei denti decidui, in particolare dei molaretti. È importante sapere che l’infraocclusione può aggravarsi rapidamente.

 

Diagnosi e trattamento

  • Infraocclusione lieve: la superficie occlusale del dente deciduo è situata tra il piano occlusale dei denti adiacenti e il loro equatore.

1_caldiBambina di 8 anni con lieve infraocclusione di 65

In questi casi si consiglia il monitoraggio frequente (esame clinico, non radiografico) per procedere con l’estrazione tempestiva, se l’infraocclusione si aggrava.

2_caldi3_caldiA distanza di un anno dalla radiografia l’infraocclusione si aggrava e da lieve diventa moderata e richiede l’estrazione

 

  • Infraocclusione moderata: la superficie occlusale del dente deciduo è situata fra l’equatore dei denti adiacenti e il margine gengivale. Si associa in genere a inclinazione dei denti adiacenti e a blocco o deviazione dell’eruzione del dente permanente corrispondente. Il trattamento consiste nell’estrazione.

4_imperialeBambino di 7 anni con infraocclusione moderata di 55 e dislocazione apicale di 15

 

5_imperialeLa radiografia endorale mostra la forma delle radici di 55

 

6_imperialeClinicamente e radiograficamente si apprezza lo slivellamento

 

7_imperiale8_imperialeL’estrazione del deciduo infraoccluso ha richiesto la divisione delle radici. Particolare attenzione va posta nell’evitare danni ai permanenti.

 

  • Infraocclusione grave: la superficie occlusale del dente deciduo è localizzata a livello o sotto la superficie gengivale, fino a trovarsi in posizione intraossea. Si tratta di casi in cui la diagnosi non è stata abbastanza tempestiva.

 

9_depalmaPaziente di 9 anni:
in alto a destra, infraocclusione grave di 55 associata a dislocazione mesiale di 15 e mesioinclinazione di 16 con perdita di spazio
in basso a destra, infraocclusione grave di 85 con dislocazione apicale di 45 e mesioinclinazione di 46

clip_image001[4]Clinicamente è evidente la mancanza in arcata di 45 e la perdita di spazio. La freccia indica la zona di inclusione del deciduo

 

Il trattamento consiste nell’asportazione chirurgica del deciduo e nel trattamento ortodontico reso necessario da: inclinazione dei denti adiacenti con perdita grave di spazio, blocco e deviazione dell’eruzione del dente permanente corrispondente ed estrusione degli antagonisti. Tutti problemi che potevano essere evitati da una diagnosi e un trattamento tempestivi.

11_depalmaApertura di un lembo ed esposizione dell’infraoccluso

 

12_depalmaAsportazione del frammento mesiale, dopo odontotomia

 

13_depalmaSi intravede le pericorona del germe del permanente

 

Estrazione di denti sovrannumerari inclusi

La diagnosi di sovrannumerari inclusi si fa su esami radiografici eseguiti per altro motivo o in seguito a un sospetto clinico, per esempio mancata o alterata eruzione di un permanente.

14.papiniOPT di un paziente di 8 anni con due sovrannumerari che bloccano l’incisivo centrale superiore sinistro

 

Per decidere la via di accesso, occorre determinare la posizione vestibolare o palatina/linguale del sovrannumerario rispetto alle radici e ai germi dei permanenti adiacenti. Quindi è necessario:

• conoscere l’anatomia

• conoscere la posizione usuale dei sovrannumerari

• disporre di una radiografia panoramica, ed eventualmente di una endorale.

Il ricorso a esami tridimensionali è quasi sempre ingiustificato e nasconde spesso una mancata conoscenza della patologia.

Spesso la diagnosi è intorno ai 6-7 anni, quando la collaborazione del bambino può essere ancora insufficiente. Non ci sono quasi mai indicazioni per un intervento urgente: di regola è possibile rinviare la chirurgia senza danno e attendere il momento in cui la collaborazione del paziente rende semplice e atraumatico, anche dal punto di vista psicologico, l’intervento in anestesia locale.

15_sovrOPT di un paziente di 6 anni con un sovrannumerario che blocca l’incisivo centrale superiore destro

 

La sedazione cosciente col protossido d’azoto è indicata in alcuni casi di bambini non collaboranti.

La narcosi per asportare denti sovrannumerari dovrebbe essere considerata una risorsa estrema e non un ansiolitico per il chirurgo, incapace di pianificare razionalmente l’intervento e di gestire gli aspetti psicologici del bambino. I rischi gravi associati alla narcosi non sono giustificati dalla maggior parte delle patologie odontoiatriche: le complicanze gravi sono rare, è vero, ma possono essere irrimediabili.

16_biagiottiPaziente di 13 anni. Sovrannumerario (mesiodens) associato a malposizione di 21

Si decide l’asportazione del sovrannumerario prima del trattamento ortodontico:

VIDEO

• Incisione marginale per un lembo a busta

• Scollamento con conservazione del fascio neurovascolare nasopalatino

• Resezione ossea con manipolo pneumatico e inserto oscillante a frequenza sonica

• Separazione parziale della corona con fresa

• Completamento della separazione con strumento manuale

• Asportazione dei frammenti con curette chirurgica e pinza per frammenti

• Il fascio neurovascolare è rimasto integro

 

19_biagiottiFrammenti del sovrannumerario estratto

 

20_biagiottiPunti interdentali a materassaio verticale evertente

 

21_biagiottiLa ferita a sette giorni

 

22_biagiottiControllo a 1 mese

 

 

Trattamento di cisti dentigere

La cisti più frequente in età evolutiva è la cisti dentigera associata alla corona di germi di denti permanenti. La crescita della cisti disloca i germi, in genere in direzione prevalentemente apicale.

I problemi da risolvere sono:

  • eliminazione della cisti
  • conferma istopatologica della diagnosi clinica presuntiva
  • recupero in arcata dei denti dislocati

Nei bambini il trattamento di prima scelta delle cisti dentigere consiste nella marsupializzazione con biopsia, mentre nell’adulto la prima scelta è l’escissione con biopsia.

Le fasi del trattamento sono:

  • creazione di un’apertura in cresta mediante asportazione dei denti decidui corrispondenti
  • prelievo di un frammento di parete cistica (biopsia incisionale)
  • mantenimento dell’apertura in cresta mediante un dispositivo, che di solito è collegato a un mantenitore di spazio

 

Schema del caso tipico

23_cisti_124_cisti_2

Cisti mandibolare associata a permanenza di un molaretto e dislocazione apicale del germe del premolare. L’asportazione del molaretto espone la parete cistica

 

25_cisti_326_cisti_4

Asportazione di una porzione della parete cistica (biopsia) e inserimento di garza iodoformica o di un drenaggio in gomma

 

27_cisti_528_cisti_6

Dopo 7 giorni la garza viene rimossa e la breccia viene mantenuta aperta mediante un dispositivo in resina. Lo sperone di resina viene accorciato man mano che il premolare erompe

 

Il trattamento si conclude nel giro di circa 3 mesi

29_CISTI_1OPT di una paziente di 8 anni, ampia lesione radiotrasparente con dislocazione di 31, 32, 33 e 34

 

3031Situazione clinica dopo la perdita spontanea dell’83

 

3233Estrazione di 84 e inserimento di un drenaggio in garza dopo prelievo bioptico

 

34

35Rimozione del drenaggio a 48 ore

 

3637Controllo clinico e radiografico a 3 mesi

 

3839Controllo clinico a trattamento ortodontico ultimato (la risoluzione ortodontica del caso è stata eseguita dal Dott.ssa Maria Cristina Ceccarelli, Firenze)

 

Germectomie di denti del giudizio inferiori

Oggi sono cambiate l’età in cui si tende ad eseguire la gemectomia e le indicazioni. Per quanto riguarda l’età è tramontata la germectomia precoce: oggi si preferisce attendere la completa eruzione dei settimi.

Per quanto riguarda le indicazioni, oggi sappiamo che l’affollamento degli incisivi non è causato dagli ottavi inferiori e sappiamo anche che si possono distalizzare i molari senza estrarre gli ottavi.

Le indicazioni attuali più frequenti alla germectomia sono:

  • facilitare il recupero di un settimo incluso
  • asportare lesioni cistiche associate al germe
  • prevenire i danni da inclusione dell’ottavo: danni al settimo (carie e lesione parodontale)
  • prevenire i danni da estrazione dell’ottavo in età adulta, quando aumenta il rischio di complicanze e in particolare di danno neurologico.

 

Caso di 37 bloccato in mesioinclinazione in un quindicenne:

clip_image001

Il trattamento di scelta consiste nella asportazione del germe di 38 e nella trazione ortodontica del 37 esposto contestualmente alla germectomia

 

41_germeAlla fine del trattamento ortodontico, il settimo è recuperato senza danni al sesto (la risoluzione ortodontica del caso è stata eseguita dal Dr. Fabio Favilli, Cagliari).

 

Il mancato trattamento può comportare gravi conseguenze fino alla perdita di tutti i molari.

 

Caso di inclusione dei settimi inferiori osservato all’età di 18 anni:

43_germeLa prognosi del 36 è già dubbia, le possibilità di recupero dei settimi o degli ottavi è illusoria. L’asportazione chirurgica dei settimi in queste situazioni è difficile e pericolosa

 

44_germeL’esame 3D mostra i rapporti di contiguità fra le radici del settimo e il canale alveolare. Inoltre si nota notevole profondità delle radici del settimo

 

45_germe

Presenti in arcata il sesto e l’ottavo. Lo spazio di accesso al settimo è chiuso sul versante occlusale

 

46_germe

Dopo sollevamento del consueto lembo triangolare, l’estrazione dell’ottavo è stata completata senza difficoltà. Il settimo è ancora nascosto dietro e sotto la corona del sesto.

 

47_germe Dopo ulteriore resezione ossea e odontotomia coronale del settimo, è finalmente possibile sollevare il settimo con la leva di Friedman

 

48_germeCavità ossea residua parzialmente visibile dopo le estrazioni

 

Tutte queste difficoltà possono essere facilmente evitate con una diagnosi e un trattamento tempestivi.

 

Caso di ritenzione del 37 in una bambina di 14 anni:

49_germe

50_germeIl settimo è parzialmente erotto

 

In questa fase la germectomia dell’ottavo è semplice e poco invasiva, e l’applicazione di un attacco sul settimo è ancora agevole.

51_germeDopo il posizionamento dell’attacco sul settimo, è stata iniziata l’odontotomia coronale dell’ottavo

 

52_germeCavità residua dopo asportazione del germe dell’ottavo

 

Tutta la letteratura scientifica internazionale recente concorda nell’affermare che il rischio neurologico aumenta sensibilmente (5-6 volte) dopo i 25 anni d’età, mentre le prospettive di guarigione parodontale del settimo peggiorano. Nella letteratura più recente, l’incidenza del danno neurologico, dopo estrazione chirurgica di denti del giudizio inferiori, varia da 0.17% a 1.7% delle estrazioni. I danni persistenti sono rari e variano da 0.04% a 0.36% (Robert et al., 2005).

La tecnica operativa a settimi erotti non differisce sostanzialmente da quella per l’asportazione di denti del giudizio inclusi negli adulti, già descritta in un precedente articolo.

 

Caso di germectomia in un ragazzo di 13 anni: tecnica operatoria:

53_germeOPT: il germe di 48 è costituito dalla corona e dal solo abbozzo non mineralizzato delle radici (papilla dentale)

Incisione, scollamento e divaricazione del lembo

Resezione ossea

 

Odontotomia e asportazione dei frammenti

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

Per maggiori informazioni sul trattamento delle cisti in età evolutiva, vedi:

 

Barone R, Chiapasco M, Clauser C (1999) Chirurgia Orale. Le cisti dei mascellari. Manuale Atlante. Aggiornamenti, Firenze.

Clauser C, Zuccati G, Barone R, Villano et al (1994) Simplified surgical-orthodontic treatment of a dentigerous cyst. J Clin Orthod 28:103-106,1994.

Martinéz-Perez D, Varela-Morales M (2001) Conservative treatment of dentigerous cysts in children: A Report of 4 Cases. J Oral Maxillofac Surg 59:331-334.

Miyawaki S, Hyomoto M, Tsubouchi J et al (1999) Erupting speed and rate of angulation change of a cyst-associated mandibular second premolar after marsupialization of a dentigerous cyst. Am J Orthod Dentofac Orthop 116:578-584.

 

Per maggiori informazioni sulle germectomie, vedi:

 

Becker A., Shpack., Shteyer A (1996) Attachment bonding to impacted teeth at the time of surgical exposure: Europ J Orthod 18:457-63.

 

Per maggiori informazioni sul danno neurologico, vedi:

 

Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: a prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:377-83.

Bui CH, Seldin EB, Dodson T. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1379-89.

Queral-Godoy E, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Incidence and evolution of inferior alveolar nerve lesions following lower third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:259-64.

Haug, RH, Perrott DH, Gonzalez, Talwar RM. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Age-Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1106-14.

Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM, Dodson TB. Age as a risk factor for third molar surgery complications. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1685-92.

Cheung LK, Leung YY, Chow LK, Wong MC, Chan EK, Fok YH. Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar surgery: a prospective clinical study of 4338 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:320-6.

Robert RC, Bacchetti P, Pogrel MA. Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:732-5.

Roberto Barone
dottorbarone@gmail.com

CarloClauser
carlo.clauser@tin.it

Angelo Baleani
angelobaleani@live.it

 

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

 

Chirurgia Orale per il bambino e l’adolescente ultima modifica: 2013-02-19T22:19:00+00:00 da Roberto Barone
 

8 Commenti

Dott. Di Martino

about 5 anni ago

Articolo splendido, scritto in maniera eccelsa da Autori di altissimo profilo. E' stato trattato un argomento molto spesso preso poco in considerazione. Di solito, trattandosi di bambini, si cercano di posticipare determinate terapie aspettando una maggiore collaborazione da parte loro non tenendo conto che in taluni casi si corre solo il rischio di peggiorare la situazione. Ringrazio ancora gli Autori (che svariate volte ho avuto la fortuna di ascoltare dal vivo) perchè sono diventati il mio punto di riferimento nella pratica chirurgica quotidiana.

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Roberto Barone

about 5 anni ago

Ti ringraziamo molto per i complimenti che fanno sempre piacere. A presto

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zeno

about 5 anni ago

Molto interessante.

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anna mariniello

about 5 anni ago

Articolo stupendo. Sono molto utili le linee guida che ci vengono fornite ed il messaggio della “tempestività ad intervenire”. Perché si fa diagnosi e piano di trattamento solo di quello che si conosce, per tutto il resto si decide di aspettare e fare altre radiografie, con una conseguente complicazione della situazione clinica. Pertanto è doveroso il ringraziamento agli autori che con questo articolo rendono possibile un ampliamento delle nostre conoscenze ed un miglioramento della nostra attività clinica.

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Anonymous

about 5 anni ago

Molto interessante. La pedodonzia è una branca che meriterebbe più risalto in quanto spesso ci troviamo a curare piccoli pazienti che, quando bisognosi di terapia chirurgica, per ignoranza o paura demandiamo agli ospedali.Volevo porre una domanda: nel "caso di inclusione dei settimi inferiori osservato all’età di 18 anni" da voi mostrato, dopo l'estrazione dell'ottavo non si sarebbe potuto tentare un recupero del settimo con una vite di trazione intra-orale?Grazie

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Roberto Barone

about 5 anni ago

Certo, è possibile. Dipende anche dalla volontà del paziente e dalla profondità del settimo. Fino a ora non ho mai visto recuperi di settimi molto profondi in pazienti adulti.

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Anonymous

about 5 anni ago

La garza che viene posta nell'alveolo per la marsupializzazione è imbevuta di qualche presidio farmacologico? Alternativamente alla garza, che tipo di drenaggio in gomma consigliate?

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Roberto Barone

about 5 anni ago

Si tratta di una benda auricolare orlata con polvere iodoformica. Il drenaggio in gomma non è adatto, si presta meglio ad essere posizionato nei tessuti molli per il drenaggio di ascessi.

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