Chirurgia Implantare Guidata Straumann con Protesi a Carico Immediato e software Codiagnostix

Chirurgia Implantare Guidata Straumann con Protesi a Carico Immediato e software Codiagnostix

Edentulia totale mascellare e mandibolare riabilitata con impianti a carico immediato e protesi provvisorie avvitate di tipo full-arch 

SITUAZIONE INIZIALE
                
Si presentava all’osservazione degli autori una paziente di sesso femminile di 54 anni di età interessata da edentulia totale ad entrambe le arcate dentarie.

- (7) ortopantomografia

All’anamnesi, la paziente riferiva una storia clinica di severa parodontite cronica dell’adulto. L’edentulia totale mascellare sussisteva da circa 3 anni mentre all’arcata mandibolare le estrazioni più recenti erano state effettuate circa 6 mesi prima che la paziente giungesse all’osservazione degli autori. Le condizioni di salute generale e di igiene orale erano buone.
All’esame clinico, si rilevava la presenza di due protesi totali rimovibili (mascellare e mandibolare) del tutto insoddisfacenti soggettivamente ed oggettivamente sia per funzione che per estetica.

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La paziente che pure mostrava di avere paura del dolore rispetto all’impianto dentale, richiedeva espressamente una protesizzazione fissa a supporto implantare. Dopo aver illustrato alla paziente i vantaggi e gli svantaggi della terapia ed aver illustrato le possibili complicanze chirurgiche e/o protesiche, veniva ottenuto un consenso informato e si pianificava un intervento di chirurgia implantare guidata con riabilitazione fissa a supporto implantare con carico immediato per ciascuna arcata.
Da un punto di vista scheletrico, la paziente presentava un rapporto di testa a testa tendente III classe delle basi ossee. Le creste edentule presentavano un’atrofia di grado medio che diventava severo nei settori diatorici mandibolari. Nel settore 4, inoltre, si evidenziava una severa carenza di mucosa aderente.

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E’ stato rilevato un arco facciale, al fine di montare i modelli diagnostici in articolatore per lo studio del caso.
- (8) arco facciale

Mediante tecnica di Passamonti, sono state realizzate due nuove protesi totali rimovibili (mascellare e mandibolare). Considerata la severa atrofia dell’arcata mandibolare, sono stati inseriti tre mini-impianti provvisori Straumann con ball-attachments per stabilizzare la protesi inferiore durante il periodo di preparazione e pianificazione del caso. A tal fine, tre matrici per attacchi singoli sono state solidarizzate alla protesi mediante tecnica diretta di ribasatura intraorale.
- (10) PROTESI MOBILE
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- (11) miniimpianti straumann
- (12)mini impianti
Le matrici sono state posizionate intraoralmente a frizione sui relativi attacchi e la protesi è stata forata in corrispondenza dei ball-attachments; successivamente, i fori creati sulla protesi sono stati riempiti con resina acrilica e la protesi è stata mantenuta in occlusione fino alla completa polimerizzazione della resina. Dopo aver così inglobato le matrici nella protesi, la superficie di impronta è stata rifinita e lucidata, trasformando la protesi mandibolare in una overdenture provvisoria a ritenzione implantare e supporto misto.
- (13) matrice implantare
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Dopo 2 settimane di condizionamento e stabilizzazione dei tessuti mucosi, si è proceduto alla registrazione di due impronte in polisolfuro per la realizzazione dei modelli di lavoro.

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A seguito di un’attenta analisi dell’estetica facciale della paziente, sono state effettuate le convenzionali prove estetiche e fonetiche mediante montaggio in cera degli elementi dentari su basi di registrazione in resina trasparente, al fine di evidenziare eventuali aree ischemiche da compressione delle creste edentule.

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L’emiarcata superiore sinistra risultava in una posizione eccessivamente coronale a causa di una lieve asimmetria del vermiglio inferiore. Si procedeva, pertanto, all’accorciamento dei margini di 22 e 23, evidenziando intraoralmente le aree da correggere mediante un pennarello indelebile. Le basi di registrazione sono state transitoriamente stabilizzate per mezzo di crema adesiva per protesi per la sola durata delle prove alla poltrona. Sono state valutate la posizione di riposo ed il sorriso della paziente sia in visione frontale che di profilo. Una volta ottenuta l’estetica desiderata, si procedeva alle prove fonetiche ed alla presa di due nuove impronte in polisolfuro, in modo da procedere ad un più preciso rimontaggio in articolatore.

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- (29) prova estetica
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- (33) impronta polisolfuro
- (34) impronta permalastic

Successivamente, sono state effettuate ulteriori prove estetiche per verificare che le correzioni apportate risultassero gradite alla paziente. Dopo aver raggiunto il risultato estetico desiderato, sono state registrate due impronte con un materiale a base di ossido di zinco ed eugenolo. I modelli di lavoro così ottenuti, sono stati utilizzati per la realizzazione di una nuova protesi totale rimovibile mascellare, il cui schema occlusale è stato ottimizzato in funzione della prima fase chirurgica che avrebbe interessato l’arcata mandibolare.

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Tale protesi e la placca finale di registrazione occlusale mandibolare sono state impiegate come portaimpronte individuali per registrare due impronte in polietere a media viscosità, in modo da procedere ad un ulteriore verifica di montaggio in articolatore prima della fabbricazione degli indici radiologici. Contestualmente, è stata rilevata una cera di occlusione centrica.
In questa fase, particolare attenzione è stata dedicata all’analisi occlusale, in modo da poter ottimizzare lo studio dei tragitti funzionali sulle protesi provvisorie a supporto implantare.

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- (42) ribasatura intraorale
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PREPARAZIONE DEGLI INDICI RADIOLOGICI E SCANSIONE TAC CONE BEAM
              
Le protesi sono state duplicate con resina trasparente ed elementi dentari in bario per fabbricare due dime radiologiche finalizzate all’esecuzione dell’esame TAC Cone Beam e della successiva progettazione implantare protesicamente guidata.

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- (48) denti in bario- (49)- (50)- (51)

Gli indici radiologici sono stati solidarizzati ad un template dedicato (Templix) mediante resina acrilica trasparente a livello dei margini incisali degli elementi dentari in bario. Successivamente, i modelli di lavoro così assemblati sono stati posizionati in uno strumento dedicato (Gonyx) per l’inserimento di 3 punti di repere radiologici in metallo secondo coordinate predeterminate in funzione della morfologia e dell’ampiezza di ciascuna arcata.
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Di seguito, ciascun template è stato opportunamente sagomato e rifinito per limitarne l’ingombro intraorale.
- (52) templix- (53)- (54)- (55)- (56)- (57) Gonyx
- (58) mascherina radiologica- (59)
La mascherina radiologica mandibolare è stata stabilizzata sfruttando le ritenzioni singole su mini-impianti descritte in precedenza. Sono state fabbricate due chiavi occlusali in silicone al fine di stabilizzare ciascuna mascherina con la rispettiva protesi provvisoria antagonista in sede intraorale.
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La paziente è stata sottoposta ad esame TAC Cone Beam a basso dosaggio ad entrambe le arcate edentule. Pur essendo possibile inserire contestualmente entrambi gli indici radiologici intraoralmente, al fine di ottenere una risoluzione ed un’ampiezza di scansione ottimali, sono state effettuate due scansioni separate a basso dosaggio a causa dell’impossibilità del macchinario radiografico di effettuare una scansione simultanea di entrambe le arcate.

PIANIFICAZIONE GUIDATA MEDIANTE SOFTWARE CODIAGNOSTIX
                  
Le scansioni radiologiche sono state importate nel software di progettazione guidata Codiagnostix, che consente di visualizzare a piacimento anche i tessuti molli extraorali.
La prima fase di progettazione computer guidata ha interessato l’arcata mandibolare. Dopo aver evidenziato le strutture anatomiche a rischio, quali i nervi mandibolari, è stata individuata la linea di arcata ed è stata effettuata una meticolosa analisi delle singole scansioni lungo l’intero corpo mandibolare.

- (64) codiagnostix- (65)- (67)

Successivamente, si è proceduto alla selezione ed al posizionamento dei singoli impianti con un approccio protesicamente guidato in base alla posizione degli elementi dentari in bario precedentemente descritti. All’arcata mandibolare, sono stati progettati in totale 5 impianti Roxolid SLActive Straumann con diametro da 3.3 mm.
- (68) software codiagnostix- (69) codiagnostix- (70)- (71) implantologia guidata- (72)- (73) impianti roxolid

Dopo aver verificato la correttezza della pianificazione e la congruenza con il progetto protesico, si è proceduto al posizionamento virtuale delle boccole guida (sleeves) per le frese da chirurgia guidata.

- (74) sleeves straumann- (75)
Un approccio analogo è stato impiegato per la pianificazione della chirurgia guidata all’arcata mascellare.
Particolare attenzione è stata dedicata alla gestione del settore anteriore ad elevata valenza estetica e, a tal scopo, è stata sfruttata la funzione del software Codiagnostix che permette di visualizzare la protesi come progettata in relazione alle basi ossee, eliminando dalla visualizzazione i tessuti molli.
In totale, sono stati progettati 6 impianti Roxolid SLActive Straumann, 4 con diametro da 3.3 mm nei settori anteriori e 2 con diametro da 4.1 mm nei settori diatorici.

- (76)- (77)- (78)- (79)- (80)- (81)- (82)- (83)- (84) pianificazione virtuale- (85)

All’arcata inferiore per la stabilizzazione della mascherina mandibolare secondo protocollo sono stati utilizzati i tre mini-impianti provvisori precedentemente inseriti.
All’arcata superiore, dal momento che, allo stato attuale, la metodica di chirurgia guidata Straumann standard prevede solo la realizzazione di dime chirurgiche ad appoggio osteo-mucoso, si è deciso di incrementare la stabilità della mascherina mascellare modificando il protocollo convenzionale e progettando 3 pins ad inserimento trasversale.
Sulla scorta di precedenti esperienze degli autori (Chirurgia implantare guidata Nobel Guide e Software Nobel Clinician) e per motivi di praticità intraoperatoria, si è deciso di utilizzare pins di stabilizzazione per chirurgia guidata NobelBiocare.
Per poter eseguire una progettazione guidata dei pins, avendo constatato che le boccole NobelBiocare entravano frizionando all’interno delle boccole (sleeves) Straumann dell’impianto da 3.3 mm, sono stati inseriti in pianificazione tre impianti Bone Level Straumann e le relative sleeves.
Pur essendo possibile con il Codiagnostix pianificare il posizionamento di impianti, pins e boccole individualizzate, non sarebbe stato possibile il successivo inserimento di tali boccole nelle mascherine mediante il posizionatore Gonix, dal momento che quest’ultimo impiega solo inserti dedicati per la componentistica Straumann.
Per questo motivo si è optato per la pianificazione di sleeves Straumann, sovradimensionate rispetto ai pins di stabilizzazione NobelBiocare. Si è ovviato a tale problema progettando l’inserimento di boccole NobelBiocare all’interno delle sleeves Straumann, come descritto in seguito.
L’impianto Bone Level è stato pianificato in modo che la somma della sua lunghezza, della sleeve e della distanza sleeve-impianto fosse uguale alla lunghezza del pin NobelBiocare.
Per limitazioni dettate dal sistema di coordinate di posizionamento del Gonyx, è stato possibile progettare pins con una inclinazione non superiore a 45° rispetto al piano sagittale, pertanto non in posizione ottimale (perpendicolare all’asse mascellare longitudinale).
Per ovviare a tale problema e per dare la massima stabilizzazione alla mascherina, sono stati pianificati due pins vestibolari ed uno palatale, dopo aver attentamente verificato che la posizione dei pins non interferisse nè con le strutture anatomiche a rischio nè con gli impianti pianificati.
- (86) pin di stabilizzazione- (87) impianti bone level straumann- (88)

PREPARAZIONE DEI MODELLI DI LAVORO
    
Il Gonyx, strumento di precisione dedicato per la trasformazione degli indici radiologici in mascherine chirurgiche, consta di una piattaforma girevole ed angolabile (entro certi limiti) su cui montare il modello di lavoro e di un braccio verticale montato su un calibro elettronico per la fresatura delle mascherine ed il posizionamento delle sleeves.
Al termine della pianificazione virtuale, il Codiagnostix, previa calibratura di una stampante, fornisce la stampa su carta di un template di verifica da montare sulla piattaforma del Gonyx.

- (88.1) - (88.2)

Tale template deve essere allineato manualmente a delle tacche di riferimento e viene bloccato alla piattaforma mediante piccole sfere magnetiche. La procedura di verifica parte dall’individuazione di un “punto zero” di riferimento che deve generare una corrispondenza tra il centro di una croce stampata sul template di verifica per ciascun impianto ed un puntale montato sul braccio verticale del Gonyx.

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L’altezza degli elementi di sostituzione in bario è stata opportunamente ridotta per non interferire con il corretto utilizzo dei terminali di posizionamento delle sleeves.
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Successivamente, mediante il sistema tridimensionale di coordinate ottenuto al termine della pianificazione virtuale, sono stati creati gli alloggi per le sleeves, solidarizzate alla dima chirurgica mediante resina acrilica.
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Il corretto posizionamento in altezza di ciascuna boccola è stato verificato per mezzo di un apposito puntale che frizionava su un cartoncino di verifica senza deformarlo.
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Dopo aver posizionato tutte le sleeves, si è proceduto all’inserimento dei pins di stabilizzazione nella mascherina mascellare; in totale, sono stati posizionati 3 pins con un’angolazione di circa 45° rispetto al piano sagittale.
Al fine di utilizzare correttamente i terminali di posizionamento del Gonyx, sono state posizionate 3 sleeves Straumann all’interno delle quali sono state, poi, incollate mediante cianoacrilato altrettante boccole NobelBiocare, in modo da poter utilizzare frese e pins di stabilizzazione calibrati (non disponibili per la chirurgia guidata Straumann al momento dell’esecuzione degli interventi qui descritti).
- (100)- (101)- (102)- (103) boccola- (104) sleeve- (105)- (106)
Al fine di garantire una valida stabilità intraoperatoria della dima chirurgica, è stato progettato l’inserimento dei pins nell’osso mascellare per una lunghezza pari a circa 8-9 mm.
- (110) pin e fresa NobeBiocare- (111)- (112)- (113) pin di stabilizzazione nobel- (114)

Mediante stereomicroscopio, è stato effettuato un controllo della congruenza della posizione di ciascuna boccola rispetto alla posizione degli impianti sui modelli di lavoro.

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PREPARAZIONE DELLE PROTESI PROVVISORIE AVVITATE A CARICO IMMEDIATO

Dopo aver completato la fabbricazione delle dime chirurgiche, queste ultime sono state utilizzate per la realizzazione dei provvisori avvitati a carico immediato.
Allo stato attuale, il sistema di chirurgia guidata Straumann non è dedicato all’inserimento di impianti a carico immediato.
Pertanto, non esistendo al momento della realizzazione del caso qui descritto componentistiche dedicate per la realizzazione di protesi avvitate a carico immediato, è stato necessario recuperare alcuni mounters implantari per chirurgia guidata (appositamente prelevati dalle confezioni di impianti non utilizzati per gli interventi qui descritti) ed avvitarli a degli analoghi implantari da laboratorio, stabilizzandoli in altezza mediante i chiavini da chirurgia guidata, secondo le indicazioni fornite dalla pianificazione guidata.
- (115)- (116)- (117)- (118)- (119) mounter chirurgia guidata- (120)
Una volta che tutti i mounters sono stati stabilizzati, il laboratorio odontotecnico ha proceduto al bloccaggio degli analoghi implantari in nuovi modelli di lavoro.
- (121)- (122)- (123)
Sul modello mascellare è stata realizzata una protesi totale rimovibile da utilizzare come protesi provvisoria dopo la realizzazione dell’intervento all’arcata mandibolare; lo schema occlusale di tale protesi è stato ottimizzato in base all’occlusione progettata per la protesi provvisoria inferiore.
- (124)- (125)- (126)
I full-arch provvisori avvitati sono stati realizzati mediante delle fusioni che hanno solidarizzato tutti i cilindri provvisori di ciascuna arcata. La morfologia vestibolare degli elementi dentari è stata realizzata mediante chiavi in silicone che riproducevano l’estetica ottenuta nelle fasi di studio del caso precedentemente descritte.
- (127)- (128)- (129)- (130)

Una volta completati i provvisori avvitati, i cilindri protesici sono stati bloccati alla sovrastruttura mediante tecnica mista (diretta-indiretta) utilizzando una piccola quantità di composito fluido: in tal modo, pur mantenendo la posizione ottenuta sui modelli di lavoro, ciascun cilindro sarebbe potuto essere facilmente distaccato e ribloccato durante le procedure di ribasatura intraorale dei provvisori.
Per quanto precisa possa essere la pianificazione virtuale, infatti, esiste sempre il rischio, tanto più elevato quanto maggiore è il numero degli impianti, di introdurre imprecisioni legate a distorsioni radiografiche o a variazioni procedurali.
- (131)- (132)- (133)- (134)- (135)- (136) provvisorio avvitato a carico immediato- (137)1382
- (140)- (141) provvisorio mascellare- (142)- (143)- (145)- (146)
Le protesi provvisorie sono state, poi, rifinite e lucidate, dedicando particolare attenzione all’accesso igienico al collo di ciascun impianto, in modo da ottimizzare le procedure di mantenimento domiciliare delle protesi.

- (144)
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ARCATA MANDIBOLARE: PROCEDURE CHIRURGICHE
 
Gli interventi di chirurgia guidata sono stati effettuati in base ai progetti ottenuti a seguito della pianificazione virtuale, utilizzando un kit dedicato per la chirurgia guidata.
- (147)- (148)kit implantologia guidata straumann

E’ stato realizzato dapprima l’intervento all’arcata mandibolare, ove era stata evidenziata una carenza di tessuto aderente nel settore diatorico destro. Per correggere tale deficit, è stata progettata l’incisione di tale zona con relativa scheletrizzazione, in modo da preservare la maggior quantità possibile di tessuto molle vestibolare.
Pertanto, dopo aver verificato che le matrici per attacchi singoli solidarizzate nella dima chirurgica mandibolare non interferissero con la posizione delle sleeves, si è proceduto a scaricare la superficie d’impronta della mascherina chirurgica nella zona dell’incisione, in modo da poter realizzare una sutura divaricante che non pregiudicasse la stabilità della dima chirurgica.
- (149)- (150)- (151)- (152)
- (153)- (154)La mascherina è stata sterilizzata a freddo e stabilizzata intraoralmente mediante gli impianti provvisori di ancoraggio. E’ stata somministrata un’anestesia locale di tipo plessico vestibolare e linguale, successivamente rinforzata attraverso gli accessi ai siti implantari.
Successivamente, è stata segnata la posizione dei due impianti diatorici nell’emiarcata destra marcando la mucosa con la punta di uno specillo posizionato sul lato linguale della sleeve. In questo modo la linea di incisione è stata eseguita più lingualmente permettendo il riposizionamento vestibolare più apicale e quindi la preservazione della mucosa aderente.
Dopo aver rimosso la dima, si è proceduto all’incisione di tale area ed all’esecuzione della sutura divaricante.
- (155)- (156)- (157)- (158)
- (159)- (160) sutura divaricante
Di seguito, la mascherina chirurgica è stata nuovamente bloccata in sede intraorale ed è stata effettuata la rimozione degli opercoli mucosi in corrispondenza dei siti implantari mediante il mucotomo dedicato del kit Straumann per chirurgia guidata montato su contrangolo implantare e strumenti manuali.
- (161)- (162)- (163)- (164) mucotomia- (165)
Si è proceduto alla preparazione ed all’inserimento degli impianti uno per volta, in modo da evitare che eventuali imprecisioni di posizionamento di una delle fixtures provocassero frizioni sugli alri impianti e dislocamento dell’intera dima chirurgica, inficiando, in tal modo, la pianificazione guidata ed il conseguente posizionamento della protesi provvisoria a carico immediato.
Ciascun sito implantare è stato preparato mediante una sequenza dedicata di frese per chirurgia guidata. La posizione corono-apicale di ciascuna fresa è stata controllata tramite manici guida con ingaggio nelle sleeves. Tale strumentario è dotato di codifica colori e simboli di riferimento che trovano riscontro nel protocollo che si ottiene al termine della pianificazione guidata.
Al termine della preparazione per mezzo di uno svasatore corticale, si è proceduto all’irrigazione con soluzione fisiologica di ciascun sito implantare ed al controllo della congruenza della preparazione rispetto al perimetro della sleeve di riferimento. Il sistema prevede la possibilità di stabilizzare ulteriormente la dima chirurgica mediante appositi perni di fissaggio che vanno inseriti nel sito implantare.

- (166)- (167)- (168)- (169)- (170)- (171)- (172)- (173)- (174) fresa straumann chirurgia guidata- (175)- (176)- (177)- (178)- (179)- (180)- (181)- (182)
Ciascun impianto Roxolid SLActive è stato posizionato prestando attenzione affinché il corpo implantare non entrasse in contatto con le sleeves, onde evitare indesiderate alterazioni delle superfici implantari. La posizione corono-apicale di ciascuna fixture è stata controllata mediante le tacche di riferimento riportate sui mounters per chirurgia guidata; quindi, mediante gli appositi chiavini a frizione, ciascun impianto è stato avvitato manualmente e la posizione verificata con la massima attenzione.
E’ consigliabile rimuovere il chiavino a frizione solo dopo aver avvertito un valido grip del mounter implantare e solo per verificare la posizione del mounter stesso. Per ottenere la massima precisione (in particolar modo in presenza di mascherine con appoggio esclusivamente osteo-mucoso), è infatti opportuno mantenere in situ i chiavini a frizione durante l’avvitamento di ogni singolo impianto, in modo da evitare indesiderati micromovimenti della dima chirurgica che può scorrere lungo il mounter cilindrico.
Va sottolineato che, pur utilizzando un chiavino dinamometrico, non è possibile controllare precisamente i valori di torque di inserimento degli impianti e la relativa stabilità primaria finché la dima chirurgica è mantenuta in situ; ciò perché la dima stessa offre una lieve resistenza frizionale che altera la percezione tattile dell’operatore.
- (183) impianto straumann roxolid SLActive- (184)- (185)- (186)- (187)- (189) chiavino straumann chirurgia guidata- (190)- (191)- (192)- (193)
Le procedure sovradescritte, sono state meticolosamente ripetute fino al completo inserimento dei 5 impianti mandibolari. Successivamente, la dima chirurgica è stata rimossa e sono state effettuate delle radiografie endorali standardizzate, al fine di verificare il corretto posizionamento degli impianti.
- (194)- (195)- (196)- (197)- (198)- (199)- (200)- (201)- (202)- (203)- (204)- (205)- (206)- (207)- (208)- (209)
ARCATA MANDIBOLARE: PROCEDURE PROTESICHE
                 
Prima di posizionare intraoralmente la protesi provvisoria, il collo dei cilindri protesici è stato deterso con gel di clorexidina 1%. Quindi, si è proceduto all’avvitamento delle viti protesiche mediante chiavino dinamometrico fino ad un torque di 15 Ncm. L’accoppiamento tra i cilindri protesici e le fixtures è stato analizzato mediante radiografie endorali standardizzate.
L’adattamento protesico è stato ottimale su tutti gli impianti ad eccezione della fixture in posizione 36, dove è stato evidenziato un gap. In tale sito, di conseguenza, si è proceduto alla frattura del composito di bloccaggio dei cilindri semplicemente forzando l’avvitamento a valori di torque superiori.

- (210)- (211)- (212) adattamento passivo protesi
- (213)
Una volta ottenuto il corretto accoppiamento delle componenti, si è proceduto alla ribasatura della protesi avvitata con resina acrilica autopolimerizzante. Infine, la protesi è stata rifinita e lucidata.                - (214)- (215)- (216) rifinitura provvisorio mandibolare- (217)- (218)- (219)- (220)

La protesi provvisoria a carico immediato è stata avvitata intraoralmente a 32 Ncm mediante chiavino dinamometrico; il corretto accoppiamento delle componenti protesiche è stato verificato mediante radiografie endorali standardizzate come descritto in precedenza. Le viti protesiche sono state protette con pellets di cotone ed i fori di accesso alle viti sono stati riempiti con un materiale fotopolimerizzabile.

- (221)- (222)- (223)
Particolare attenzione è stata dedicata alla verifica dell’accesso igienico al collo di ciascun impianto ed alla totale assenza di aree di compressione mucose da parte dello scudo protesico. Dopo aver posizionato intraoralmente la protesi totale superiore provvisoria, si è proceduto al controllo dell’occlusione sia in centrica che nelle escursioni in protrusiva e lateralità.


ARCATA MASCELLARE: PROCEDURE CHIRURGICHE E PROTESICHE
  
L’intervento all’arcata mascellare è stato eseguito a 2 settimane di distanza da quello all’arcata mandibolare. La dinamica della chirurgia guidata è stata analoga a quella descritta per il settore inferiore con le sole differenze di seguito descritte.
La dima chirurgica è stata stabilizzata per mezzo di pins di stabilizzazione della sistematica NobelBiocare inseriti in boccole dedicate e solidarizzate tramite cianoacrilato alle sleeves Straumann, secondo la metodica sovradescritta.
- (224)

A differenza dell’intervento all’arcata mandibolare, nel quale l’accoppiamento dei cilindri protesici con gli impianti è risultato lievemente indaginoso, le mucotomie sono state effettuate per mezzo di un mucotomo montato su contrangolo implantare il cui diametro era leggermente sovradimensionato rispetto al diametro delle fixtures. Tale scelta è stata operata considerando che, per un impianto di diametro 3.3 mm con un piatto da 4.8 mm, è consigliabile utilizzare un mucotomo il cui diametro sia congruente con quello del piatto implantare.
- (225)- (226) mucotomia- (227)- (228)

Durante l’intero intervento, particolare attenzione è stata dedicata al posizionamento dei manici per chirurgia guidata, in modo che i pins di stabilizzazione non interferissero con il raggiungimento del fondo corsa delle frese guidate.
- (229)- (230)- (231)- (232) pin di stabilizzazione- (233)- (234)- (235)- (236)- (237)- (238)- (239)- (240)- (241)- (242)- (243)- (244) svasatore corticale guidato straumann- (245)- (246)
La stabilità primaria degli impianti è stata valutata al termine dell’intervento previa rimozione della dima chirugica. Sugli impianti in regione 14 e 16 si è constatato che, benché fosse stato evidenziato manualmente un torque di serraggio superiore ai 35 Ncm, la stabilità primaria era del tutto insufficiente. Nell’opinione degli autori, tale evenienza è stata provocata dalla frizione dei mounters sulle sleeves.
Sulla base di queste considerazioni, gli impianti Roxolid SLActive pianificati come descritto in precedenza in regione 14 e 16 sono stati sostituti con 2 fixtures TE a geometria tronco-conica. A tal scopo, dopo avere inserito tali impianti per circa metà della loro lunghezza, i mounters manuali degli impianti TE sono stati sostituiti con mounters da chirurgia guidata; di seguito la mascherina chirurgica è stata riposizionata intraoralmente facendola scapolare al di sopra dei mounters per chirurgia guidata e l’avvitamento delle fixtures è stato completato come descritto in precedenza.
Le procedure protesiche sono state analoghe a quelle descritte per l’intervento all’arcata mandibolare. Considerata la scarsa stabilità primaria, è stato deciso di non caricare l’impianto in posizione 14, proteggendolo con una vite di guarigione e modificando di conseguenza il full-arch avvitato a carico immediato.
A differenza di quanto evidenziato all’arcata mandibolare, l’adattamento della protesi provvisoria mascellare si è rivelato ottimale già al primo avvitamento.
- (247) impianti straumann TE- (248)- (249)
L’integrazione di entrambe le protesi e le transizioni mucose sono state pienamente soddisfacenti già nell’immediato postoperatorio. A 6 mesi dai carichi immediati, funzione ed estetica sono state considerate pienamente soddisfacenti sia dagli operatori che dalla paziente.
- (250) protesi provvisorie avvitate a carico immediato- (251)- (252)- (253)- (254)- (255)- (256)

Il caso è stato finalizzato con una protesi in zirconia-ceramica implanto-supportata per entrambe le arcate.

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CONCLUSIONI
  
Nel complesso, le procedure di pianificazione mediante software Codiagnostix sono state valutate soddisfacenti dagli operatori.
Ribadendo che si è trattato di una procedura fuori protocollo, è risultata indaginosa la progettazione dei pins di stabilizzazione della dima chirurgica mascellare: alcune difficoltà sono state rilevate nel posizionamento tridimensionale dei pins. Il software, infatti, vincolato dalle limitate escursioni del Gonyx, non ha consentito un inserimento ortogonale ideale di tali pins, che, come descritto in precedenza, sono stati posizionati con una inclinazione massima pari a 45° rispetto al piano sagittale.
Considerando la natura prettamente digitale della metodica, sarebbe opportuno sviluppare un sistema di trasferimento in forma digitale dei dati della pianificazione dallo studio odontoiatrico al laboratorio odontotecnico, senza la necessità di inviarvi il progetto cartaceo.
Pur nella complessiva precisione, il Gonyx è apparso uno strumento operatore-sensibile che necessita di un adeguato training per il suo corretto utilizzo.
La necessità di allineare manualmente il template cartaceo di verifica con le tacche impresse sulla piastra del Gonyx è senza dubbio un fattore di elevato rischio per l’introduzione di imprecisioni nella procedura riabilitativa.
Parimenti, il blocco del template di verifica alla piastra del Gonyx mediante semplici sfere metalliche appare suscettibile di micromovimenti indesiderati.
Da migliorare è apparso il sistema di verifica della posizione corono-apicale delle sleeves: la deformazione di un cartoncino, per altro non fornito con la componentistica e quindi non standardizzabile, è risultata una procedura eccessivamente operatore sensibile e scarsamente controllabile.
Le procedure di chirurgia guidata Straumann si sono rivelate sostanzialmente valide, benché vada sottolineato che sia opportuno introdurre nel sistema dei mezzi di stabilizzazione delle dime chirurgiche più efficaci rispetto al mero appoggio osteo-mucoso. Attualmente, la sistematica non prevede l’utilizzo di pins di stabilizzazione ma solo di impianti provvisori e viti di contenzione, più onerosi nell’economia dell’intervento e più indaginosi dal punto di vista operativo.
E’ consigliabile utilizzare mucotomi leggermente più ampi rispetto al diametro delle fixtures, in modo da facilitare l’accoppiamento dei cilindri protesici nei casi a carico immediato. Va sottolineato, inoltre, che la resistenza frizionale opposta dalla dima chirurgica limita la sensibilità tattile dell’operatore al momento dell’inserimento degli impianti, rendendo soggettiva la capacità di valutare la stabilità primaria degli impianti fino al momento della rimozione della dima.
Da un punto di vista prettamente protesico, sarebbe auspicabile che il sistema venisse implementato con componentistiche dedicate al carico immediato, che non renderebbe necessario il recupero dei mounters utilizzati nelle fasi di laboratorio da impianti non utilizzati, risultando in una netta diminuzione dei costi dell’intervento.
Pur essendo necessaria una normale curva di apprendimento per ottimizzare i risultati clinici, le procedure operative si sono rivelate più brevi rispetto ad un intervento con approccio tradizionale. Inoltre, il comfort della paziente nell’immediato postoperatorio è stato pienamente soddisfacente.
Nell’opinione degli autori, la sistematica descritta si è rivelata clinicamente vantaggiosa, seppur suscettibile di modifiche e miglioramenti. Un meticoloso studio multidisciplinare del caso ed una pianificazione protesica a stretta comunicazione con il laboratorio odontotecnico sono comunque fondamentali per il buon risultato della riabilitazione per mezzo di chirurgia guida
Il caso descritto verrà meticolosamente monitorato nel tempo per valutare l’efficacia clinica della metodica descritta.

CONTROLLO A DUE ANNI

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BIBLIOGRAFIA 
                         
1. Abboud M, Orentlicher G. An open system approach for surgical guide production. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):e519-24.
2. Dreiseidler T, Tandon D, Ritter L, Neugebauer J, Mischkowski RA, Scheer M, Zöller JE. Accuracy of a newly developed open-source system for dental implant planning. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Jan-Feb;27(1):128-37.
3. Dreiseidler T, Neugebauer J, Ritter L, Lingohr T, Rothamel D, Mischkowski RA, Zöller JE. Accuracy of a newly developed integrated system for dental implant planning. Clin Oral Implants Res. 2009 Nov;20(11):1191-9. Epub 2009 Jul 20.
4. Behneke A, Burwinkel M, Behneke N. Factors influencing transfer accuracy of cone beam CT-derived template-based implant placement. Clin Oral Implants Res. 2012 Apr;23(4):416-23. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02337.x. Epub 2011 Oct 24.
5. Orentlicher G, Abboud M. Guided surgery for implant therapy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011 May;23(2):239-56, v-vi.

Ringraziamenti:

Gli autori esprimono i loro più sentiti ringraziamenti al sig. Marco Mutone per l’ausilio fornito durante le fasi di laboratorio nel caso descritto.
   
Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

Chirurgia Implantare Guidata Straumann con Protesi a Carico Immediato e software Codiagnostix ultima modifica: 2012-10-04T20:39:00+00:00 da Fabio Cozzolino
 

31 Commenti

Giuseppe Verdino

about 5 anni ago

Complimenti vi seguo da anni e vi stimo perché oltre ad essere molto esperti e preparati avete una grande passione e voglia di condividere le esperienze cliniche. Non immaginate quanto questo sito sia di riferimento a molti odontoiatri che, come me, vogliono evolvere ed aggiornarsi. L'articolo è molto impegnativo, confesso che lo dovrò rileggere affinché mi sfugga il minimo...

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Anonymous

about 5 anni ago

Complimenti agli autori. Con articoli del genere ci aggiornate in modo obiettivo sulle ultime novità del settore. Grazie per il fatto di mettere a disposizione della comunità odontoiatrica tutta la vostra esperienza e bravura. Siete uno stimolo a cercare di migliorarsi, un mero modello di eccellenza. Fantastica la minuziosa documentazione e bellissima l'iconografia. DA ATLANTE!

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S. Castellano

about 5 anni ago

Ottimo lavoro, minuziosa la documentazione. Ed il signor Mutone è un fuoriclasse.

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Anonymous

about 5 anni ago

Complimeti colleghi, pazzesco anche il software. Grazie per l'aggiornamento.

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Mario

about 5 anni ago

Avendo utilizzato dei mini-impianti come ritenzione della dima chirurgica all'arcata inferiore, non si poteva attuare la stessa metodica per l'arcata mascellare? Forse perchè i mini-impianti avrebbero creato troppo ingombro ai sei impianti pianificati?Volevo un parere sul raffreddamento delle frese implantari, visto che il getto di fisiologica impatta per lo più sulla dima, essendo quindi molto distante dalla punta della fresa che agisce sull'osso. La domanda non è ovviamente riferita alla sola sistematica Straumann, ma è una perplessità che nutro verso la guidata in generale.

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anonimo

about 5 anni ago

Complimenti a tutta l'equipe! E pensare alle mortificazioni mediatiche (striscia la notizia) 4 elementi in oro ceramica 800 euro ... Difendiamoci!!!

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brunodentista

about 5 anni ago

lavoro superbo senza splitcrest sono d'accordo che siamo in fase di mortificazione economica e mediatica mettici pure groupon con chi vende due impianti al prezzo di uno

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filippo frattegiani

about 5 anni ago

Però la Straumann potrebbe essere un po' più competitiva visto che il Nobil Guide esiste già da 7 anni e non ha tutte le limitazioni del Codiagnostix. Bravi nella pubblicazione ben documentata.

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Anonymous

about 5 anni ago

Bel caso e bella documentazione. C'è qualche ragione per la quale sono stati inseriti impianti così corti superiormente? In zona incisiva (sia superiormente che inferiormente) a vedere dalle sezioni sembra che ci stessero comodamente anche impianti da 15 se non addirittura da 18. E' vero che in letteratura ultimamente sono usciti diversi lavori dove "sembra" non conti molto la lunghezza degli impianti al fine del supporto protesico, ma mi sembra uno spreco di "osso". Inoltre non si capisce perchè dopo l'inserimento degli impianti sia stato necessario fare le radiografie? : "Successivamente, la dima chirurgica è stata rimossa e sono state effettuate delle radiografie endorali standardizzate, al fine di verificare il corretto posizionamento degli impianti" No dico, scherziamo? E a che serve la pianificazione computer guidata allora? O ci fidiamo oppure meglio lasciar perdere, capisco le lastre per vedere l'accoppiamento protesico, ma per verificare la posizione degli impianti mentre si sta facendo chirurgia computer-guidata sembra una barzeletta.

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Fabio Cozzolino

about 5 anni ago

Ringrazio tutti per i complimenti e per quanti ormai leggono giornalmente questo blog. Comincio con il rispondere a Mario che non abbiamo utilizzato i mini-impianti all’arcata superiore sia per la maggiore stabilità della protesi superiore sia perché la riteniamo una metodica di stabilizzazione piuttosto indaginosa. L’ideale per il futuro sarebbe avere dei pins di stabilizzazione posizionabili ortogonalmente sulla mascherina. E il nostro è stato un tentativo di utilizzare, anche se fuori protocollo, un sistema di stabilizzazione del genere.Per l’irrigazione invece è una problematica sentita ogni volta che utilizziamo una chirurgia guidata. Nello specifico abbiamo ridotto la velocità delle frese che sono state fatte lavorare ad intervalli di pochi secondi togliendole ed irrigando copiosamente all’interno dei fori più volte durante la preparazione del letto implantare.Per quanto riguarda invece l’osservazione dei Filippo Frattegiani ci teniamo a precisare che abbiamo trovato il Codiagnostix un software completo. di altissimo livello, completamente personalizzabile e veramente intuitivo. Le nostre critiche non erano rivolte né al Codiagnostix né alla precisione assoluta dello strumentario. E crediamo che al più presto la Casa madre provvederà a migliorare le fasi di laboratorio come la possibilità di stabilizzazione delle mascherine e la digitalizzazione dei dati.Rispondendo invece all’anonimo (sarebbe bello avere commenti sempre firmati) che in condizioni cliniche normali, l'utilizzo di impianti standard è ampiamente validato con elevate percentuali di successo a lungo termine. Un rapporto corona-impianto sfavorevole è stato evidenziato per spazi protesici uguali o superiori a 15 mm. Pertanto, al fine di limitare il sacrificio biologico di osso, in condizioni standard non c'è motivo di utilizzare fixture da 15 mm. (Clin Oral Implants Res. 2007 Dec;18(6):707-14. Epub 2007 Aug 13. A 10-year prospective study of ITI dental implants placed in the posterior region. II: Influence of the crown-to-implant ratio and different prosthetic treatment modalities on crestal bone loss. Blanes RJ, Bernard JP, Blanes ZM, Belser UC.Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 May-Jun;27(3):e13-8. Influence of crown-to-implant ratio, retention system, restorative material, and occlusal loading on stress concentrations in single short implants. Sotto-Maior BS, Senna PM, da Silva WJ, Rocha EP, Del Bel Cury AA.J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):2990-4. Epub 2011 Aug 24. The effect of splinting implant-supported restorations on stress distribution of different crown-implant ratios and crown height spaces. Nissan J, Gross O, Ghelfan O, Priel I, Gross M, Chaushu G. )Infine le radiografie dopo il posizionamento degli impianti sono state effettuate a mero scopo documentativo e di verifica. Quando vogliamo validare la precisione di un sistema in cui tra l'altro crediamo, non dobbiamo fidarci ma abbiamo il dovere di controllare che quanto pianificato sia riproducibile clinicamente. Inoltre, i lavori citati in bibliografia evidenziano come le imprecisioni possano derivare anche dalla qualità e dall'acquisizione dei files DICOM. Pertanto, un controllo a posteriori in un caso pilota ci sembra del tutto giustificato!

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F.G.

about 5 anni ago

Un caso eseguito in modo magistrale come il precedente realizzato con la sistematica Nobel. Personalmente sono un utilizzatore Nobel da anni e sono convinto ormai che sia Nobel che Straumann siano un passo avanti ad ogni altra casa impiantare. Sto sempre più ammirando la precisione e le innovazioni proposte da Straumann e sono anche io convinto che a breve la guidata Straumann darà del filo da torciere a Nobel. Ho apprezzato moltissimo il tentativo proposto dagli autori di progettare dei perni di stabilizzazione in modo guidato e da chirurgo la possibilità di preservare la gengiva aderente come è stato proposto in basso a destra. Uno dei limiti della guidata è proprio la mancata possibilità di poter gestire tessuti duri e molli mentre è possibile farlo proprio come avete proposto. La guidata deve essere un ausilio e non l'unica possibilità. Da quello che ho letto poi credo di aver capito che anche la possibilità di un carico immediato non sia previsto per ora dalla casa Straumann altrimenti se ho ben capito sarebbero in vendita i mounter e le componentistiche. Ma Complimenti anche per questo e per tutto il lavoro che fate. Solo una perplessità! non è scomodo bloccare ogni singolo impianto con un chiavino? Non sarebbero più comodi degli stops più piccoli da fissare su ogni singolo mounters? Vi leggo sempre volentieri. Augurandovi buon lavoro

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Paolo Gaetani

about 5 anni ago

A livello economico, pensi che un caso come questo sia accessibile ad una persona con un reddito medio (insegnante, impiegato ecc.) come sono la maggior parte dei (miei) pazienti? Complimenti e saluti.

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Anonymous

about 5 anni ago

Forse se volevi validare la precisione del sistema, (assolutamente lecito) ci sarebbe voluta una seconda tac (non etico) ma pretendere di farci credere che con degli esami bidimensionali quali sono le endorali tu verifichi il corretto posizionamento di impianti che hai progettato con un software 3d mi sembra offensivo verso i lettori di questo Blog e come direbbe Totò visto che sei di Napoli: ma mi faccia il piacere. http://www.youtube.com/watch?v=6bjQOwXMoPkP.S Senza davvero nulla togliere all'ottima documentazione del caso e all'impegno profuso, solo non prenderci in giro e ammetti l'errore, ti farebbe più onore.

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Anonymous

about 5 anni ago

Anonimo per anonimo: prima di attaccare l'onore degli autori, pubblicaci un tuo caso analogo così potremmo ammirare lo stato dell'arte dei tuoi lavori. Stai tranquillo che con lavori di questo spessore i lettori del blog non si offendono di certo. Saluti

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Anonymous

about 5 anni ago

ahahah bella la tecnica dello sviare. Non cambiare argomento collega "anonimo" , il fatto è uno: scrivere che si voleva verificare gli impianti pianificati in 3d mediante le endorali è una castroneria, punto! Figuriamoci se pubblico... io non lavoro allo stato dell'arte, sono un semplice e modestissimo generico ma non per questo mi faccio prendere per il culo, se vedo scritte "cavolate" la mia la dico eccome (Anche perchè sfido chiunque a dire che non ho ragione in questo caso) soprattutto da chi vuol mettersi in mostra a tutti i costi e dice a caratteri cubitali "di non aver la presunzione di insegnare e di crescere insieme". Be crescete!sbagliando s'impara no? Oppure sbagliamo solo noi lettori del blog e i "presunti autori" sono infallibili?Ripeto , senza nulla togliere alla soddisfazione del paziente, alla bellezza della documentazione etc....

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Daniele Monateri

about 4 anni ago

Anche il 3D post operatorio non è un validato sistema di verifica tra l'eseguito e il pianificato ma poter dire che con questi sistemi si porta ad una precisione maggiore la chirurgia non si sbaglia vi invito alla Consensu Conference di ottobre 2013 dove i veri protocolli di gestione verranno presentati. DANIELE MONATERI AREA SALES MANAGER E FREE LANCE MATERIALISE DENTAL

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Giuseppe Scandale

about 5 anni ago

Ottimo lavoro ed ottima iconografia. I miei complimenti per la passione e la voglia di confronto che denotano, oltre alla capacità professionale, una grande umiltà nel cercare critiche. Altro che i nostri "baroni" che dicono solo "si fa così"! Personalmente utilizzo soluzioni più ... terra terra (CAB per esempio), ma la ricerca del meglio per i nostri pazienti ha sempre una porta aperta. Complimenti ancora.

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Roberto Sorrentino

about 5 anni ago

Grazie a tutti per i complimenti e per l'interesse mostrato per il nostro lavoro.Benchè Fabio abbia già risposto in maniera esaustiva al commento Anonimo (accettiamo anche i commenti non firmati proprio per poter ricevere critiche di ogni genere...!), intervengo volentieri, più che altro perché ho notato un'acredine gratuita a cui è giusto fornire ulteriori e più dettagliate risposte.La decisione di effettuare le radiografie endorali a seguito del posizionamento degli impianti è stata dettata dalla volontà di avere un ulteriore controllo della precisione della pianificazione, in particolare in seguito al riscontro di una stabilità primaria non ottimale evidenziata solo dopo la rimozione della dima (come descritto nel testo). Senza dubbio un esame postoperatorio volumetrico sarebbe l'unico metodo per verificare correttamente la congruenza tra la pianificazione ed il risultato clinico. Ciò nonostante, dal momento che i Comitati Etici internazionali giudicano (a nostro parere correttamente) eccessivo sottoporre un paziente odontoiatrico ad esami TAC ripetuti (sebbene a baso dosaggio), abbiamo preferito un controllo "almeno" bidimensionale della situazione clinica. Non dimentichiamo che esiste una vasta letteratura riguardante l'imprecisione (seppur clinicamente accettabile) degli esami TAC legati alla ricostruzione tridimensionale delle immagini. Ribadisco che tale opzione non deve rappresentare la routine ma, considerata la tipologia del caso (qualità ossea non ideale) e lo spirito documentativo che ci muoveva, ritengo che la scelta sia stata più che giustificata.Per chi volesse approfondire l'argomento, riporto alcuni recentissimi articoli in merito a questo particolare aspetto della chirurgia guidata, nei quali gli esami endorali intra- e post-operatori vengono descritti come utili e routinari, prescindere dal sistema utilizzato:Clin Oral Implants Res. 2012 Sep 18. doi: 10.1111/clr.12038. [Epub ahead of print] Clinical and radiological evaluation of a template-guided (NobelGuide(™) ) treatment concept. Vasak C, Kohal RJ, Lettner S, Rohner D, Zechner W.Dent Mater. 2012 Sep;28(9):e168-77. Epub 2012 Jul 8. Reliability of computer designed surgical guides in six implant rehabilitations with two years follow-up. Giordano M, Ausiello P, Martorelli M, Sorrentino R.Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Mar-Apr;21(2):305-13. Accuracy in computer-aided implant surgery--a review. Widmann G, Bale RJ.Concludo con una riflessione: quando effettuiamo una terapia endodontica ed il nostro rilevatore apicale ci avverte che stiamo spaccando un apice, non effettuiamo, forse, una radiografia di controllo?!? Data l'altissima tecnologia che abbiamo oggi a disposizione, dovremmo fidarci ad occhi chiusi...eppure, non so voi, ma io continuo ad effettuare un'endorale di controllo! Saluti a tutti!

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Maurizio Venturelli

about 5 anni ago

molti complimenti agli autori per questa realizzazione chirurgico-protesica. Molto interessante, in particolare la preparazione protesica preoperatoria. Avrei voluto, comunque, trovare risposta al collega che chiedeva una valutazione sulla fattibilità economica di tale procedura nei confronti dei pazienti di "normale capacità economica" che noi tutti abbiamo in studio.A tal proposito sottolineo che, grazie ad una programmazione cone beam,seguita da tecnica a cielo aperto, è possibile ottenere risultati clinici praticamente sovrapponibili con notevole minor impegno economico dell'operatore e, di conseguenza, del paziente (ultimo caso eseguito ieri mattina con consegna della protesi provvisoria avvitata su 5 impianti mandibolari). Ancora complimenti e cordiali saluti Maurizio venturelli Pesaro

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Mascoli Vincenzo

about 5 anni ago

Sono uno studente universitario che si aggiorna continuamente anche grazie a questo blog. Volevo fare i miei complimenti agli autori e ringraziarli perché hanno accresciuto la mia passione per questo lavoro. E’ molto demoralizzante invece leggere commenti, tra l’altro di basso stile e volgari, che accusano gli autori di volersi mettere in mostra in tutti i modi. Se non avete lo stesso spirito di condivisione e di comunicazione sana nessuno vi obbliga a leggere questo blog. “i presunti autori” sono infallibili? Certo che possono sbagliare anche loro ma la libertà che ci danno nel commentare è la massima dimostrazione di quanto si mettano in gioco e lo spirito di crescita che hanno. La qualità dei casi parla da sola, sono bravi.

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Fabio Cozzolino

about 5 anni ago

Anche se con un po’ di ritardo ci tenevo a rispondere a Paolo Gaetani e Maurizio Venturelli per quanto riguarda i costi di una procedura del genere. Oggi la guidata è diventata veramente accessibile da un punto di vista economico in particolar modo con questa sistematica. Infatti con la metodica Straumann la mascherina è integralmente costruita dal proprio laboratorio odontotecnico. In più volevo ricordare che il software ed il Gonix sono sistemi aperti anche ad altre sistematiche implantari. Quindi eliminato l'investimento iniziale che è più o meno simile per tutte le sistematiche rimane solo il costo della mascherina eseguita in laboratorio. Personalmente preferisco sempre tecniche a cielo aperto poiché ci danno la possibilità di gestire al meglio i tessuti duri e molli. Nello stesso caso clinico qui presentato abbiamo dovuto ingegnarci per evitare di perdere tutta la quota di gengiva aderente all’arcata inferiore. Ma l'aiuto che può fornirci una metodica del genere per un posizionamento protesicamente guidato anche aprendo un lembo è indiscutibile. Per rispondere infine a F.G. concordo pienamente con te che degli stops più piccoli da fissare su ogni singolo mounter sarebbero l'ideale. Infatti per avere la massima precisione possibile ho acquistato più chiavini di fissaggio altrimenti non presenti nel Kit. Vi ringrazio nuovamente per i commenti qui e nella nostra pagina Facebook Un saluto a tutti

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Anonymous

about 5 anni ago

Sono un collega ortodontista, pertanto non mi avventuro a fare commenti sulla tecnica implantologica e mi complimento per la documentazione. Desidero comunque fare un osservazione che può servire di spunto per una discussione: la paziente alla fine del trattamento implantologico ha perso il sostegno che la dentiera dava a labbra e le guance, peggiorando l'aspetto facciale. Una protesi, in quanto supporto estetico-funzionale, dovrebbe compensare in toto le perdite legate all'atrofia ossea dei mascellari causata dall'edentulia. Non pensate che questo aspetto andrebbe valutato con più attenzione?

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Roberto Sorrentino

about 5 anni ago

In presenza di un rapporto scheletrico delle basi ossee quale quello mostrato dalla paziente in oggetto ed in assenza di ampie manovre di rigenerazione ossea, non è possibile compensare volumetricamente il processo di riassorbimento crestale residuo. Ciò premesso, l'attento studio del caso non solo sotto l'aspetto funzionale ma anche da un punto di vista estetico, ha permesso già in fase di provvisorizzazione di offrire alla paziente un supporto periorale più che valido, come mostrato dalle immagini postoperatorie. Senza dubbio, in fase di finalizzazione, facendo riferimento a tessuti crestali duri e molli più maturi e stabili, sarà possibile procedere ad un'ulteriore ottimizzazione dell'estetica dento-facciale.

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Anonymous

about 5 anni ago

Ma nelle foto dei controlli nella foto occlusale come mai sanguina la paziente? E' stata fatta un'igiene prima della foto? Perchè sarebbe interessante vedere dopo un lavoro del genere come puliscono "davvero" i pazienti

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Anonymous

about 5 anni ago

Salve sono massimo da Palermo tra 3 giorni ho l'ultimo appuntamento dal mio dentista per mettermi dopo varie prove la mia protesi di 8 elementi dell'arcata superiore canino,incisivo laterale, incisivo centrale etc. il tutto in ZIRCONIA CERAMICA....e qui la mia grande paura, mi sono fidato del mio dentista e del mio odontotecnico poi per caso leggo su internet migliaia di commenti che la zirconia e radioattiva e potrei andare incontro a mille malattie o complicazioni ma stiamo scherzando ?? Io a questo punto non so se accetterò di farmi mettere questa protesi o rifarla fare a spese loro in oro ceramica vi prego datemi un consiio sto pagando più di 5000 euro ma dei soldi francamente me ne infischio visto quali sono i rischi che corro, che devo o che posso fare per favore aiutatemi.. Grazie massimo

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Fabio Cozzolino

about 5 anni ago

la zirconia è un materiale inerte, biocompatibile e assolutamente non radioattivo.

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Anonymous

about 5 anni ago

Grazie dott. Cozzolino x la sua opinione sulla zirconia, ora sono un po più tranquillo anche se non capisco perché ci sono tutto questi blog e questi siti che addirittura dicono che la ZIRCONIA e più tossica delll'amianto anche dopo essere trattata, non so chi sia questo odontotecnico tale Rosario Muto e non capisco questa sua guerra contro la zirconia, grazie di nuovo per la sua risposta, cordiali saluti Massimo

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Anonymous

about 5 anni ago

Ottimo Caso, Complimenti!!! Documentazione Impeccabile!! Avendo esperienza con NobelGuide mi sembra molto più complessa come tecnica, ma forse è solo una mia impressione. Inoltre mi lascia perplesso che la dima chirurgica e le relative slives vengano inserite in laboratorio con possibili errori umani. A livello software sicuramente Nobel CLinician e Simplant sono sicuramente superiori con molte features che fanno la differenza se lo si utilizza quotidianamente per scopi diagnostici

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Fabio Cozzolino

about 4 anni ago

Questo commento è stato eliminato dall'autore.

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Luciano Amelio

about 3 anni ago

Spendido lavoro chirurgico, odontotecnico e sopratutto di documentazione. Volevo chiedere se avete esperienza di identici lavori realizzati in economia , cioe' non protesicamente guidati, ma a carico immediato con impianti elettrosaldati (monofasici o bifasici). La mia domanda e' solo finalizzata a chiarire se e' possibile realizzare con costi piu' contenuti e in tempi piu' brevi ,lo stesso risultato implantoprotesico, visto l'attuale situazione economica. Grazie di aver condiviso il vostro lavoro.

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Amministratore Zerodonto

Amministratore Zerodonto

about 3 anni ago

Grazie per i complimenti. Non abbiamo esperienza diretta nell’utilizzo di impianti elettrosaldati intraoralmente. Tuttavia, è importante sottolineare che tale metodica, spesso, richiede la realizzazione di barre non individualizzate che possono creare maggiori difficoltà nel mantenimento dell’igiene orale, con aumentato rischio di periimplantite. Per rendere il lavoro meno impegnativo da un punto di vista economico, è possibile utilizzare delle strutture in titanio-composito: pur presentando un rendimento estetico meno valido rispetto alla ceramica, tali tipologie di protesi vengono descritte in letteratura come validi lavori a medio termine (3-5 anni).

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