Riabilitazione mandibolare mediante full-arch in zirconia e mesostruttura metallica con impianti Straumann: case report

Riabilitazione mandibolare mediante full-arch in zirconia e mesostruttura metallica con impianti Straumann: case report

Una paziente di sesso femminile di 63 anni di età si presentava all’osservazione degli autori con gli esiti di una marcata parodontite cronica all’arcata mandibolare. Residuavano in arcata il 33 ed il 44, impiegati come pilastri di una protesi parziale rimovibile in resina e ganci in filo che risultava incongrua sia da un punto di vista funzionale sia sotto il profilo estetico. Inoltre, si evidenziava la presenza di una corona in metallo-ceramica sul 33 con margine ampiamente sopragengivale e con un connettore metallico esposto nella regione mesiale; all’atto della raccolta anamnestica, la paziente riferiva la presenza di una pregressa protesi parziale fissa in metallo-ceramica che solidarizzava il gruppo frontale mandibolare, realizzata per limitare il discomfort legato alla mobilità di tali elementi dentari. All’arcata superiore, la paziente mostrava una protesi totale rimovibile incongrua sotto il profilo estetico ma adattabile ad una soddisfacente funzione stomatognatica.

edentulia mascellare

edentulia parizale mandibolare

ortopantomografiaDopo aver verificato l’efficienza masticatoria della paziente e non causando la protesi superiore alcun discomfort funzionale, volendo la paziente stessa procrastinare la riabilitazione mascellare per motivi personali, si provvedeva ad una ribasatura della protesi totale rimovibile, al fine di stabilizzarne l’occlusione ed impiegarla per le successive registrazioni intermascellari necessarie per la realizzazione della riabilitazione protesica mandibolare.

La paziente presentava buone condizioni di salute generale e si dichiarava fumatrice moderata (10-15 sigarette/die); pur essendo stata informata dei rischi connessi all’assunzione di nicotina, la paziente rifiutava di smettere di fumare e di ridurre il consumo di sigarette.

Dopo aver illustrato alla paziente le differenti opzioni terapeutiche fisse e rimovibili ritenute valide per la riabilitazione mandibolare e dopo aver ottenuto il suo consenso informato, si optava per una riabilitazione fissa a supporto implantare. A tal scopo, veniva realizzata una protesi parziale rimovibile scheletrata preimplantare per riabilitare in modo provvisorio l’arcata mandibolare dopo la fase chirurgica. L’elemento 33 veniva mantenuto in arcata come riferimento per la dimensione verticale della paziente.

FASE CHIRURGICA

Veniva eseguita un’anestesia di tipo plessico con carbocaina al 2 % senza eseguire anestesia di tipo tronculare, al fine di avere una risposta della paziente in caso di eccessiva vicinanza al nervo alveolare inferiore.

Veniva eseguita un’incisione in cresta con una lama di bisturi Bard Parker nr. 15C. Tale incisione veniva effettuata in posizione lievemente più palatale al fine di salvaguardare vestibolarmente una sufficiente quantità di mucosa cheratinizzata.

Dopo lo scollamento del lembo a spessore totale, venivano eseguite suture divaricanti vestibolari e linguali, al fine di evitare che i lembi potessero ostacolare le manovre chirurgiche.

DSCF3822Successivamente, essendo lo spessore osseo estremamente sottile nella porzione più coronale del margine alveolare, venivano effettuate osteotomia ed osteoplastica della cresta edentula mediante una fresa a rosetta al carburo di tungsteno montata su moltiplicatore a basso numero di giri sotto abbondante irrigazione con soluzione fisiologica. Tale procedura permetteva sia di regolarizzare il profilo della cresta ossea sia di ottenere nella porzione basale uno spessore osseo più adeguato per l’inserimento degli impianti.

Al fine di avere sempre sotto controllo la quantità di tessuto osseo rimossa, tale rimodellamento veniva inizialmente eseguito monolateralmente; solo in seguito tale procedura veniva ripetuta controlateralmente, in modo da poter visualizzare correttamente la reale quantità di tessuto osseo rimosso in altezza.

Successivamente, mediante l’ausilio di uno scollaperiostio e procedendo in modo estremamente delicato, venivano visualizzati i fori mentonieri, al fine di avere un controllo ottimale della posizione del nervo alveolare inferiore precedentemente evidenziata nella TAC della paziente.

L’intervento risultava nell’inserimento totale di 7 impianti. Si procedeva ad inserire un settimo impianto nella porzione distale dell’emiarcata mandibolare sinistra considerata la scarsa qualità ed altezza del tessuto osseo in quella zona.

DSCF3823

Estrema cautela veniva prestata nel non danneggiare la corticale linguale nè l’arteria sublinguale. Gli impianti venivano inseriti in maniera quanto più possibile parallela tra loro ed al contempo quanto più perpendicolare rispetto al piano occlusale, al fine di ottimizzare la distribuzione dei carichi funzionali.

A tal scopo, durante l’intera fase chirurgica veniva lasciato in situ l’elemento 33, al fine di poter valutare il parallelismo e l’occlusione della paziente intraoperatoriamente durante l’inserimento degli impianti.

DSCF3824

Dopo il posizionamento delle viti di guarigione da 2 mm di altezza, veniva eseguita una sutura in poliestere rivestito in e-PTFE (Tevdek 3-0).

DSCF3828

DSCF3829Al termine dell’intervento, veniva prescritta alla paziente terapia antibiotica (amoxicillina 1g 2 volte/die per 5 gg) ed antinfiammatoria (nimesulide 100 mg 2 volte/die per 3 gg); l’igiene orale domiciliare veniva implementata dall’uso di clorexidina 0.2% per 3 settimane.

FASE PROTESICA

Dopo 3 mesi dalla fase chirurgica, veniva verificata la corretta osteointegrazione degli impianti sia clinicamente che mediante radiografie endorali.

Veniva rilevata una prima impronta mediante transfer avvitati per realizzare una protesi provvisoria fissa avvitata di tipo Toronto bridge. Al fine di facilitare le successive fasi protesiche ma nel rispetto della biomeccanica restaurativa, tale protesi provvisoria veniva solidarizzata a 4 dei 7 impianti mediante una barra metallica avvitata con rivestimento estetico in resina acrilica. Tale protesi veniva realizzata con la finalità di monitorare nel tempo la correttezza dei rapporti intermascellari e delle funzioni occlusali.

A 3 mesi dal posizionamento della protesi provvisoria, si procedeva alla finalizzazione protesica.

guarigione impianti straumann

Veniva rilevata una impronta di precisione mediante un portaimpronta individuale in resina fotopolimerizzabile forato in corrispondenza degli impianti ed un polietere a media viscosità; al fine di ottimizzare l’adesione tra portaimpronta e materiale da impronta, veniva impiegato un adesivo dedicato per polieteri.

portaimpronte individuale

DSC_6420

I transfer da impronta avvitati venivano solidarizzati tra loro mediante splintaggio con filo interdentale e resina calcinabile, al fine di ridurre le distorsioni legate alla contrazione del polietere ed alla rimozione del portaimpronta dal cavo orale.

impronta coping transfer avvitati

impronta su impianti coping transfer splintatiIl corretto accoppiamento tra i transfer da impronta ed i relativi impianti veniva verificato mediante radiografie endorali.

radiografia ednorale impianti straumann

radiografia endorale coping transfer avvitati

DSC_8006

Dopo aver atteso la corretta polimerizzazione intraorale del polietere, i fori di accesso ai transfer da impronta sono stati liberati mediante lama di bisturi e specillo.

DSC_6423

DSC_6422

impronta polietere

Pur non esistendo, ad oggi, metodiche che permettano di verificare clinicamente l’adattamento passivo di una struttura protesica a supporto implantare, la precisione dell’impronta veniva controllata mediante la realizzazione di una barra in resina che solidarizzava le componenti protesiche per avvitamento. Mediante la tecnica di serraggio intercalato (test di Sheffield), tale barra in resina veniva provata intraoralmente ed il corretto accoppiamento tra la mesostruttura protesica ed il supporto implantare veniva verificato sia clinicamente mediante sistemi ingrandenti sia mediante radiografie endorali.

adattamento passivo

barra

passive fit

Successivamente, su tale barra venivano posizionati tre cilindri di supporto per effettuare un montaggio in cera degli elementi dentari di sostituzione, al fine di verificare gli ingombri protesici e la correttezza delle relazioni intermascellari, nonché per effettuare le convenzionali prove estetiche e fonetiche.

DSC_1525

DSC_1526

prova denti

profilo prova estetica

Le correzioni occlusali venivano trasferite in laboratorio mediante la registrazione di check occlusali in resina calcinabile.

occlusione

pattern resin

DSC_9438

bite in resina

registrazione occlusale

In seguito, venivano realizzate tre mesostrutture in lega nobile avvitate sul supporto implantare, una nel settore anteriore e due nei settori diatorici. Ciascuna di tali mesostrutture veniva progettata per alloggiare una vite di serraggio linguale per la solidarizzazione della sovrastruttura protesica. La scelta di una protesi avvitata veniva effettuata al fine di poter effettuare agevoli rientri periodici, se necessario, non volendo la paziente ridurre il consumo di sigarette.

mesostrutture

Le mesostrutture venivano avvitate intraoralmente e l’adattamento passivo verificato come descritto in precedenza.

DSC_2963

Inoltre, veniva verificata la progettazione di mantenimento igienico del manufatto, mirata ad un agevole impiego di presidi domiciliari quali idropulsore e scovolini interimplantari.

igiene orale

DSC_4329Successivamente, veniva realizzata una modellazione in resina della sovrastruttura protesica in base alle informazioni acquisite in fase di prova del montaggio dei denti in cera, al fine di verificare la correttezza degli ingombri protesici. Da tale modellazione veniva sottratto lo spessore necessario alla stratificazione della ceramica da rivestimento estetico.

DSC_2975

DSC_2976

Il modellato in resina veniva, poi, sottoposto a scansione e lavorazione CAD-CAM, così da realizzare un monoblocco in zirconia.

zirconiaPer il serraggio della protesi alle mesostrutture, venivano selezionate delle viti a testa piatta ed accoppiamento conico: la parte lavorante trovava ingaggio esclusivamente nelle mesostrutture metalliche così da non generare stress tensivi a carico della zirconia, per la quale, viceversa, si sfruttava solo l’adattamento frizionale della testa piatta delle viti. L’altezza della testa delle viti, inoltre, era modulabile in laboratorio, in modo da poterne adattare l’altezza alle esigenze funzionali del caso, realizzando dei fori di accesso congrui.

viti accoppiamento conico

Successivamente, si procedeva alla stratificazione della ceramica feldspatica di rivestimento. Concordemente ai dati della più recente letteratura, al fine di ridurre l’insorgenza di complicanze meccaniche quali le fratture coesive (chipping) della ceramica di rivestimento, la modellazione della struttura in zirconia veniva effettuata secondo un criterio anatomico, ossia realizzando profili mirati a supportare correttamente la ceramica ed evitando spessori eccessivi, in particolar modo nelle zone sottoposte a stress tensivi. Pertanto, la ceramica da rivestimento estetico veniva stratificata con uno spessore uniforme pari a 0.6 mm. Inoltre, veniva impiegata una ceramica da rivestimento estetico dedicata per la zirconia, ossia con un coefficiente di espansione termica (CET) compatibile con quello della struttura CAD-CAM. Infine, la ceramica di rivestimento veniva sottoposta ad un raffreddamento lento e progressivo (slow cooling), in modo da limitare l’insorgenza di microdifetti legati alla dissipazione degli stress residui sia di natura termica che meccanica.

zirconia core

DSC_4309

zirconia framework

DSC_4310

DSC_4293

zirconia-ceramica

ceramica dedicata per zirconia

DSC_4295

DSC_4296

L’asse di inserzione delle viti linguali veniva progettato in modo da limitare il più possibile l’ingombro degli spazi funzionali, così da facilitare l’avvitamento intraorale della protesi. Conseguentemente, l’emergenza delle viti linguali veniva realizzata secondo un’asse disto-mesiale con lieve inclinazione verso l’arcata superiore.

DSC_4307

DSC_4305

DSC_4306

I fori di accesso alle viti linguali venivano posizionati in modo da non interferire con le modellazioni dei tavolati occlusali in regione premolare, al fine da non alterare i tragitti funzionali analizzati in articolatore e verificati con la protesi provvisoria.

DSC_4301

DSC_4302

DSC_4304

Inoltre, veniva verificato l’accesso igienico alla protesi mediante inserimento di scovolini in plastica negli spazi interimplantari.

scovolino interdentale

Infine si procedeva alla finalizzazione del caso. Le mesostrutture venivano avvitate agli impianti mediante un chiavino dinamometrico a 30 Ncm, secondo le indicazioni del produttore e gli accessi alle viti venivano protetti mediante un materiale da otturazione fotopolimerizzabile. Il corretto avvitamento delle componenti veniva verificato mediante radiografie endorali.

DSC_4330

Previa verifica dell’adattamento della protesi ai tessuti mucosi mediante un rilevatore di pressione a base di silicone, la sovrastruttura protesica veniva avvitata intraoralmente mediante un chiavino dinamometrico a 25 Ncm, secondo le indicazioni del produttore e gli accessi alle viti protetti come descritto in precedenza.

ponte zirconia

zirconia bridge

DSC_4349

DSC_4351

Non veniva evidenziata alcuna zona di pressione o ischemia e la transizione cromatica tra protesi e tessuti mucosi risultava pienamente soddisfacente (Odt. Vincenzo Mutone).

full arch zirconia

DSC_4356

trasnizione mucosa

DSC_4358bis

DSC_4362

DSC_4346bis

DSC_4345bis

sorriso

Ad una settimana dalla finalizzazione del caso, la paziente veniva richiamata a controllo e le viti di serraggio, sia delle mesostrutture che della sovrastruttura, venivano ulteriormente serrate mediante chiavino dinamometrico come precedentemente descritto in virtù del fenomeno del settling, ossia la moderata perdita di precarico dovuta al progressivo adattamento sotto carico occlusale tra viti e filettature.

Venivano, inoltre, controllati i contatti occlusali statici e dinamici e la risposta biologica dei tessuti periimplantari.

contatti centrica

contatti eccentrici

Non veniva rilevato alcun segno di flogosi ed il mantenimento igienico domiciliare risultava più che soddisfacente. La paziente descriveva il comfort funzionale e psicologico come ottimale.

bleeding on probing follow up

A fronte dei soddisfacenti risultati ottenuti nel caso descritto, va ricordato che, ad oggi, non esistono evidenze in letteratura della validità a lungo termine di strutture in zirconia a travata così ampia. I risultati clinici, pertanto, andranno monitorati e verificati nel tempo.

La progettazione protesica descritta è stata effettuata nel rispetto delle attuali indicazioni riguardanti la realizzazione di protesi con struttura in zirconia ed è stata realizzata al fine di ridurre gli ingombri protesici e favorire la biointegrazione della protesi, in virtù della comprovata biocompatibilità della zirconia.

Ciò nonostante, un monoblocco in zirconia di dimensioni notevoli potrebbe essere soggetto nel corso del tempo a complicanze meccaniche legate sia alla lavorazione industriale e di laboratorio del materiale sia all’invecchiamento (aging) del materiale stesso in ambiente intraorale. Pertanto, come evidenziato in precedenza, l’efficenza clinica di protesi simili necessita di ulteriori verifiche cliniche.

Per quanto concerne la scelta di una protesi avvitata, è doveroso ricordare che lo svitamento di una struttura protesica va considerata un’operazione assolutamente occasionale e dettata da reali necessità di monitoraggio (ad esempio in pazienti a rischio) e/o riparazione e non una procedura periodica mirata, ad esempio, all’espletamento delle routinarie procedure di igiene orale professionale. Alla rimozione periodica delle viti di serraggio, infatti, sono state correlate complicanze meccaniche quali svitamento o perdità di efficenza dei giunti avvitati.

BIBLIOGRAFIA

1. Zarone F, Russo S, Sorrentino R. From porcelain-fused-to-metal to zirconia: clinical and experimental considerations. Dent Mater. 2011 Jan;27(1):83-96.

2. Guess PC, Att W, Strub JR. Zirconia in Fixed Implant Prosthodontics. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 Dec 22;Epub ahead of print

3. Larsson C, Vult von Steyern P, Nilner K. A prospective study of implant-supported full-arch yttria-stabilized tetragonal zirconia polycrystal mandibular fixed dental prostheses: three-year results. Int J Prosthodont. 2010 Jul-Aug;23(4):364-9.

4. Hjalmarsson L, Smedberg JI, Pettersson M, Jemt T. Implant-level prostheses in the edentulous maxilla: a comparison with conventional abutment-level prostheses after 5 years of use. Int J Prosthodont. 2011 Mar-Apr;24(2):158-67.

5. Dierens M, Collaert B, Deschepper E, Browaeys H, Klinge B, De Bruyn H. Patient-centered outcome of immediately loaded implants in the rehabilitation of fully edentulous jaws. Clin Oral Implants Res. 2009 Oct;20(10):1070-7.

6. Van de Velde T, Collaert B, Sennerby L, De Bruyn H. Effect of implant design on preservation of marginal bone in the mandible. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 Jun 1;12(2):134-41.

7. Arvidson K, Esselin O, Felle-Persson E, Jonsson G, Smedberg JI, Soderstrom U. Early loading of mandibular full-arch bridges screw retained after 1 week to four to five Monotype implants: 3-year results from a prospective multicentre
study. Clin Oral Implants Res. 2008 Jul;19(7):693-703.

8. Michalakis KX, Hirayama H, Garefis PD. Cement-retained versus screw-retained implant restorations: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Sep-Oct;18(5):719-28.

9. Lee A, Okayasu K, Wang HL. Screw- versus cement-retained implant restorations: current concepts. Implant Dent. 2010 Feb;19(1):8-15.

 

Per informazioni:
zerodonto@gmail.com

Riabilitazione mandibolare mediante full-arch in zirconia e mesostruttura metallica con impianti Straumann: case report ultima modifica: 2011-06-21T20:13:00+00:00 da Roberto Sorrentino
 

16 Commenti

de martino

about 6 anni ago

Bello! Ma non avete previsto niente all arcata superiore?

Rispondi

Sorrentino

about 6 anni ago

Grazie. L'arcata superiore è stata recentemente riabilitata con un full-arch su 6 impianti mediante chirurgia guidata NobelGuide. Il caso verrà pubblicato a breve.

Rispondi

Anonymous

about 6 anni ago

Nella fase chirurgica si vedono 8 fori ma poi solo 7 impianti, avete avuto qualche problema di stabilità primaria ? Bel caso

Rispondi

Fabio Cozzolino

about 6 anni ago

Grazie. il foro che si vede nella fase chirurgica è l'alveolo post estrattivo del premolare.

Rispondi

Dott. Fabrizio Santi

about 6 anni ago

Ciao, molto bello ma perchè non fare un carico immediato? Non credo si sarebbe rischiato nulla 7 impianti e una protesi totale superiore....

Rispondi

Giovanni De Vico

about 6 anni ago

Veramente bello complimenti...!!

Rispondi

Anonymous

about 6 anni ago

Molto bello.Davvero molto bravi.Complimenti.Ho dei quesiti da porre non riguardanti strettamente questo caso.Posso porveli per sentire il vostro parere al riguardo?

Rispondi

nic

about 6 anni ago

bello tutto, la trattazione del caso e la docxumentazione. Bravissimi!!! nicola de simone

Rispondi

Sorrentino

about 6 anni ago

Ringrazio tutti per i complimenti. In particolare il bravissimo Giovanni De Vico, anche se sono certo che sono soprattutto l'amicizia e l'affetto a farlo parlare! In merito alla domanda posta dal collega Santi, la realizzazione di un carico differito è stata dettata unicamente da una scelta della paziente (si sarebbe assentata periodicamente dopo l'intervento e sarebbe stato difficile rispettare i tempi di controllo per un carico immediato). Concordo nel considerare realizzabile un carico immediato, considerate le condizioni del caso ed il numero di impianti inseriti. Per l'anonimo, nei limiti delle nostre possibilità, analizziamo volentieri qualunque quesito.

Rispondi

erjo 79

about 6 anni ago

bravisimi un bel cazo .aspetiamo le panoramike dopo uno o due ani per vedere come preseguie il caso.la supera structura in zirkonio fa un po crechere il prezzo ma se il paciente paga e un altra cosa

Rispondi

claudio

about 6 anni ago

Bel caso,complimenti per come lo avete trattato e documentato .

Rispondi

Dentista Montecatini Terme

about 6 anni ago

Molto molto bello...complimenti! Che professionisti...

Rispondi

Anonymous

about 6 anni ago

Bel Caso, complemnti....però. riallacciandomi al dott. Santi, perchè non un carico immediato?o magari con chirurgia guidata?

Rispondi

Sorrentino

about 6 anni ago

Rimando alla risposta fornita all'osservazione del Dott. Santi. Con le attuali conoscenze, senza dubbio anche una chirurgia guidata arebbe stata una valida opzione.

Rispondi

Anonymous

about 5 anni ago

Vorrei sapere se hai avuto nel tempo fenomeni di allentamento viti sulla struttura secondaria !???

Rispondi

Anonymous

about 5 anni ago

Caso molto bello,ma notavo poco spessore osseo tra la cresta e il canale mandibolare,avete usato impianti particolari? Grazie

Rispondi

Lascia un commento

Lascia replica a Anonymous oppure Cancella replica

Si prega di essere corretti. I commenti educati saranno apprezzati.
Gli indirizzi email non saranno pubblicati. I campi marcati sono obbligatori.