Split Crest Controllata e Chirurgia Sonica

Split Crest Controllata e Chirurgia Sonica


RIABILITAZIONE IMPLANTARE E PROTESICA CON ESPANSIONE OSSEA CONTROLLATA MEDIANTE PUNTE SONICHE SONOSURGERY ED ESPANSORI OSSEI A VITE (OSTWILL)

 

ENGLISH VERSION

 

In implantoprotesi è fondamentale il concetto di posizionamento protesicamente guidato di un impianto: l’impianto non deve più essere posizionato dove c’è osso (come si era soliti fare quando non esistevano ancora delle tecniche rigenerative predicibili), ma il chirurgo deve inserire delle fixture di forma e dimensione adeguata ai denti da sostituire in modo da ottenere dei validi profili di emergenza, e nella giusta posizione m-d e v-l in modo che le forze masticatorie possano essere scaricate lungo l’asse dell’ impianto.

Una delle limitazioni anatomiche più frequenti che ci impedisce un corretto posizionamento implantare, è il riassorbimento osseo orizzontale che si verifica in maniera più o meno marcata dopo l’estrazione di un dente.

In effetti in alcuni casi, anche se apparentemente la quota ossea in senso vestibolo-palatale sembrerebbe permetterci l’inserzione della fixture senza dover effettuare alcuna manovra rigenerativa, tale riassorbimento orizzontale sposta il centro della cresta ossea in posizione più palatale. Inserire l’impianto senza riportare il centro della cresta in posizione più vestibolare, ci porterebbe a volte ad avere un profilo di emergenza della protesi non corretto con problemi a medio e lungo termine.

Una delle tecniche ricostruttive più predicibili per aumentare la quota ossea vestibolare è l’osteotomia sagittale della cresta (E.R.E.) sviluppata dai Dott.Bruschi e Scipioni. Tale tecnica ha un’altissima percentuale di successo (98-100%) ed è la tecnica che mostra la minore contrazione volumetrica a lungo termine poiché viene lasciato in situ il piatto osseo vestibolare con una irrorazione sia endostale che periostale che ne limita notevolmente il riassorbimento secondario.

Nel caso preso in esame ci veniva inviato un paziente per l’inserimento di un impianto endo-osseo in zona 13; il dente era stato estratto un anno prima per motivi parodontali.

split crest controllata con chirurgia sonica

split crest controllata Il premolare era stato già precedentemente trattato endodonticamente e ricostruito mediante l’ausilio di un perno in fibra di vetro. La paziente si presentava con un pregresso provvisorio in resina acrilica cementato sul 14 e con il 13 in estensione. Tale provvisorio era incongruo sia da un punto di vista estetico, per un croma eccessivamente chiaro, sia da un punto di vista funzionale per la mancanza dell’area di contatto mesiale.

chirurgia sonica

split crest

Nella zona in cui deve essere inserito l’impianto, si evidenzia una notevole perdita ossea in senso vestibolo-palatale che ci ha fatto propendere per una tecnica split-crest, sia per ottenere un maggiore spessore osseo per l’inserimento dell’impianto, sia per riuscire a ripristinare al meglio la morfologia ossea della zona andando a ricreare la bozza canina.chirurgia sonica 2

E’ stato effettuato un taglio al centro della cresta che si estende intrasulculare distalmente fino al 15 ed un taglio di rilascio mesiale al 12, incidendo un lembo a spessore totale.

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Questo tipo di incisione a bisello interno a livello del 14 permetterà un assottigliamento del lembo a livello del premolare consentendo nei mesi successivi la crescita del lembo oltre il margine di preparazione fino al ripristino di una corretta dimensione biologica.

E’ di fondamentale importanza la posizione del taglio in cresta che va eseguito considerando quale sarà il diametro dell’impianto e tenendo presente che questo si appoggerà al segmento osseo palatale che sarà fisso rispetto a quello vestibolare .

Per realizzare la split crest sono state utilizzate le punte soniche Sonosurgery (Komet) del Dott. Agabiti montate su manipolo Sonicflex (Kavo). Mediante tali strumenti, che sfruttano le microvibrazioni del movimento sonico, è possibile ottenere sezioni di taglio di soli 0,2 mm con un controllo ottimale del taglio ed un minimo trauma per l’osso; in questo modo si riesce a preservare una maggiore quota ossea, fondamentale per il successo del nostro atto chirurgico.

lama sonica

Le punte sono costruite in 3 forme che ben si adattano a raggiungere tutte le zone di intervento in bocca, anche le più inaccessibili.

Utilizzando la lama complanare è stato effettuato un taglio al centro della cresta profondo 10 mm.

Con la lama ortogonale, invece, sono stati incisi due tagli verticali sul versante osseo vestibolare che andavano a ricongiungersi con il taglio primario orizzontale. In tal modo è stato scolpito un tassello che può essere mobilizzato vestibolarmente riuscendo a mantenere una continuità ossea nella sua porzione apicale.

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Dopo avere creato un primo foro guida per l’inserimento dell’impianto prima con una rosetta poi con una fresa da 1,2 mm, si è proceduto all’espansione del sito mediante l’utilizzo di compattatori ossei Ostwill (Meta).

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Tali compattatori di forma conica sono viti di diametro crescente che vengono attivate ruotando manualmente la vite finché non si avverte resistenza e ci consentono una espansione ossea molto controllata senza correre il rischio di una frattura del tassello osseo.

Tali espansori vengono attivati girando la vite molto lentamente sotto irrigazione di fisiologica finché non si avverte resistenza da parte dell’osso. Si attendono quindi 20-30 secondi e si ricomincia ad avvitare nuovamente: le pause periodiche sono parte intrinseca della procedura chirurgica che si avvale della natura viscoelastica dell’osso. Durante tali pause, infatti, i liquidi che sono tra le trabecole compresse escono dagli spazi intratrabecolari e ciò riduce il rischio di frattura del tavolato vestibolare.

Ogni giro completo di vite corrisponde ad un espansione di circa 0,2 mm. Un chiavino dinamometrico ci permette di controllare la resistenza che incontriamo, di dosare perfettamente la forza, e di stabilire quando diventa necessario attendere qualche minuto per operare il giro successivo.

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espansore osseo

Tale tecnica di espansione controllata permette di scollare il lembo a spessore totale al fine di controllare eventuali deiscenze o fenestrazioni per poter intervenire con manovre rigenerative e di espandere in totale sicurezza l’osso preservandoci dal rischio di fratture del tassello vestibolare. DSC_3961 (Large)

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Si è proceduto, quindi, all’inserimento di un impianto Straumann con superficie SLActive da 3,3 mm di diametro, Standard Plus (con collo liscio di 2 mm) e di 10 mm di lunghezza.

L’impianto è stato affondato di 2 mm per ragioni estetiche.

La superficie SLActive velocizza l’osteointegrazione dell’ impianto che può essere caricato già dopo 6 settimane all’arcata superiore.

impianto sla

impianto straumann

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E’ stata poi avvitata una vite tappo di 3 mm per condizionare il tragitto transmucoso.

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Il gap di circa 2-3 mm che si era venuto a creare tra le due corticali ossee in seguito alla split crest è stato riempito con chips ossei prelevati mediante un grattino per osso Micross (Meta) nello stesso sito chirurgico apicalmente all’impianto stesso.

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E’ stato in seguito prelevato del connettivo dalla porzione palatale del lembo, innestandolo vestibolarmente per ispessire ulteriormente i tessuti, cambiarne il biotipo e stabilizzarne la durata nel tempo.

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E’ stata quindi effettuata una sutura in Tevdek 4.0 in poliestere intrecciato rivestito di una guaina in ePTFE.

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Al termine dell’intervento chirurgico, il vecchio provvisorio è stato scaricato a livello dell’impianto per non interferire con il processo di osteointegrazione ed è stato ribasato per realizzare una corretta area di contatto mesiale. I contatti occlusali sono stati attentamente bilanciati sia in centrica che in lateralità, onde evitare fenomeni di precontatto e/o sovraccarico.

Dopo due settimane sono state rimosse le suture e dopo altre due settimane è stato realizzato un nuovo provvisorio armato in resina acrilica con un aletta di appoggio mesiale sul laterale al fine di incrementare la ritenzione del manufatto e di scaricare in modo più bilanciato le forze occlusali.

impianto split crest

impianto chirurgia sonica

Come ricevuto dal laboratorio, il provvisorio presentava un’altezza eccessiva sull’elemento implantare ed è stato scaricato come descritto in precedenza per non trasmettere micromovimenti a livello della vite di guarigione. Il provvisorio è stato ribasato con resina autopolimerizzante e lucidato a specchio a livello dei margini mucosi, ritoccando prima la preparazione del dente 14 portando il margine della spalla in posizione paramarginale. Ad un mese dall’ intervento, è stato possibile valutare l’ottima maturazione dei tessuti molli che cominciano a crescere oltre il margine di preparazione del dente.

protesi chirurgia sonica

protesi split crest

split crest osso

split crest chirurgia ossea

Dopo 3 mesi si è proceduto, quindi, al rilevamento dell’impronta definitiva di precisione sia dell’impianto sul 13 che dell’elemento 14 già precedentemente preparato mediante una tecnica ad un tempo con polietere a media e bassa viscosità. Sull’elemento dentario 14 è stata utilizzata la tecnica di dilatazione del solco gengivale con doppio filo mentre sull’impianto in posizione 13 l’impronta è stata rilevata mediante transfer da impronta frizionali non riposizionabili (snap-on).

aumento osseo

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Dopo le opportune prove, si è quindi giunti alla finalizzazione del caso. Al fine di armonizzare l’asse di emergenza impiantare con gli elementi dentari adiacenti, è stato utilizzato un abutment angolato a 15° in titanio. Sono state realizzate due strutture singole in oro-platino che sono state provate intraoralmente.

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moncone angolato

moncone angolato 2

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E’ stata effettuata una prova biscotto della ceramica feldspatica di rivestimento che ha permesso di effettuare i controlli occlusali del caso e di bilanciare i contatti sia in centrica che in lateralità. Il croma della prova biscotto è risultato eccessivamente chiaro e, pertanto, sono state richieste caratterizzazioni più scure a livello del terzo cervicale di entrambe le corone.

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La corona singola a supporto dentario in sede 14 è stata cementata con un cemento definitivo vetro-ionomerico mentre la corona singola a supporto implantare in sede 13 è stata cementata con un cemento provvisorio a base resinosa, potendo sfruttare la ritentività ideale del moncone implantare fornito dall’industria. Al momento della cementazione residuava uno spazio interdentale privo di papilla tra i due restauri.

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corona su impianto

Già a distanza di 3 settimane, si è osservata una buona maturazione dei tessuti molli con creeping coronale, parziale riempimento di tale spazio e ottimale profilo di emergenza dei restauri. A circa 1 anno dalla cementazione, la paziente tornava a controllo con un riempimento pressoché ottimale dello spazio interprossimale presentando, tuttavia, evidenti abrasioni da spazzolamento scorretto.

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Rimosso il traumatismo motivando la paziente ad una corretta tecnica di spazzolamento, si è osservata la restituito ad integrum dei tessuti molli sia dentari che periimplantari dopo circa 3 settimane.

profilo di emergenza

guida occlusale

capsula su impianto

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Bibliografia

 

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Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Oct;14(5):451-9.

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Br J Oral Maxillofac Surg. 2009 Oct;47(7):535-40. Epub 2009 Jan 15.

 

 

 

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

Split Crest Controllata e Chirurgia Sonica ultima modifica: 2010-07-02T19:34:00+00:00 da Fabio Cozzolino
 

11 Commenti

Paolo

about 7 anni ago

caso notevole. Ma era veramente così predicibile la crescita della papilla distale all'impianto?

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giovanni

about 7 anni ago

complimenti per l'intervento.ho 2 domande: 1) un impianto 3.3x10 non credete sia piccolo per sostituire un canino? 2)la tecnica di bruschi-scipioni prevede il mezzo spessore per incrementare i tessuti duri e molli, ma qui avete usato una tecnica a spessore totale, tipo Sentineri, per poi incrementare i tessuti molli:cosa vi ha fatto decidere per questa soluzione piuttosto che per l'altra? vi ringrazio e vi rinnovo i complimenti

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Fabio Cozzolino

about 7 anni ago

Grazie per i complimenti. Portare avanti questo blog è per tutto il team un grande impegno gratificato proprio dai complimenti che riceviamo. Per rispondere a Giovanni l'impianto 3,3 Straumann ha lo stesso profilo di emergenza del 4,1 e cioè un piatto di 4,8 mm. Quindi non c'è differenza. La scelta verso un 3,3 è di natura chirurgica in quanto (seppur sia un evento considerato trascurabile) stavo per avere una fenestrazione; ma anche di natura protesica dato che il 3,3 mi permette di portare il profilo di emergenza leggermente più vestibolare di circa 4 decimi di mm. Mi preme invece dire che al momento dell'intervento non disponevo ancora dell'impianto 3,3 Roxolid composto da una lega di titanio e zirconia che permette di avere garanzie totali sull'eventuale rischio di frattura. Anche se bisogna dire che tutti gli studi ( come quelli di Mericske-Stern )hanno dimostrato che l'impianto 3,3 da risultati analoghi all'impianto 4,1. Per la scelta invece del tipo di lembo i motivi sono due. Prima di tutto un lembo a spessore parziale non mi avrebbe permesso un aumento dello spessore dei tessuti molli mediante innesto di connettivo al fine di avere un biotipo più spesso e quindi più stabile, il secondo motivo è che la tecnica di bruschi e scipioni prevedeva lo spessore parziale al fine di limitare il rischio di fallimento in caso di frattura del frammento vestibolare. Con questo tipo di tecnica però si ha un controllo totale dell'espansione e tale rischio è pressoché inesistente. Se vedi il precedente articolo sull'espansione ossea controllata faccio vedere una Split a livello del centrale superiore che come sappiamo è resa molto complessa dalla presenza della spina nasale. Eppure l'utilizzo di viti che determinano un espansione lenta e controllata mi ha permesso di evidenziare e controllare in maniera perfetta la frattura a legno verde che si è avuta vestibolarmente al frammento come puoi vedere nelle foto. In pratica l'ho vista formarsi in modo graduale e controllato. L'utilizzo quindi di una tecnica a spessore totale permette di vedere e controllare eventuali fratture e permette di intervenire ad esempio con una GBR come ho fatto nel precedente articolo cosa che non sarebbe possibile con un lembo a spessore parziale. Ovviamente in caso fosse stato necessario un aumento di gengiva aderente il lembo a spessore parziale è da preferirsi. Voglio però ricordare che il problema della gengiva aderente è più sentito se si usa una tecnica sommersa. Infatti utilizzando una tecnica non sommersa noi abbiamo sempre la possibilità di aumentare la gengiva aderente eseguendo il taglio non in cresta ma più palatale. Fino ad un massimo pari al diametro dell'impianto. in questo caso posso traslare vestibolarmente fino a 3 mm di gengiva. Infine l'ultima diatriba sul tipo di lembo è data dall'ipotesi che lo scollamento del periostio interrompendo la vascolarizzazione superficiale dell'osso ad opera dei vasi penetranti determini un lieve riassorbimento della corticale vestibolare. Ma purtroppo non esiste ancora in letteratura niente di certo in proposito e per ora rimangono delle ipotesi. Spero di essere riuscito a risponderti anche se mi sono un pò dilungato. :-) Ciao

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Fabio Cozzolino

about 7 anni ago

Per Paolo: avendo effettuato un taglio a bisello interno e quindi assottigliato il lembo avremo il ripristino nei sei mesi successivi della dimensione biologica e quindi della papilla.

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giovanni

about 7 anni ago

ok, grazie per i chiarimenti. ne farò tesoro per i miei prossimi interventi. continuate così che siete davvero FORTI

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nmgrande

about 7 anni ago

Un recente articolo di Jensen et al. JOMS 2009 67:1921 dimostra che lo spessore totale e lo split non vanno molto d'accordo. Io non me la sento di fare split a spessore totale. Tuttavia complimenti per la riuscita, in questo caso. Come posso allegare l'articolo in PDf in un commento Nicola M Grande - Roma

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Calin

about 7 anni ago

hello . nice case with superb prostetic. what is your oppinion about sonosurgery vs. piezosurgery?grazie

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drcalinc

about 7 anni ago

hello. nice case with very good prosthetic.how do you comment chirurgia sonica vs. piezochirurgia?posso rosponde in italiano, grazie.

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Anonymous

about 7 anni ago

Valuable info. Lucky me I found your site by accident, I bookmarked it.

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Anonymous

about 6 anni ago

mamma mia..che bellezza

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Anonymous

about 5 anni ago

Hi Do you use manual irrigation during sonic surgery or some other external automatic pump? Thanks

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