Agenesia dei laterali trattata con impianti Straumann Bone Level e monconi in zirconia Etkon

Agenesia dei laterali trattata con impianti Straumann Bone Level e monconi in zirconia Etkon

ENGLISH VERSION

 

FASE CHIRURGICA

PARTE PROTESICA

 

 

E’ stata precedentemente illustrata la FASE CHIRURGICA di un caso di agenesia di due laterali trattati mediante l’inserimento di due impianti Straumann Bone Level SLActive di diametro 4,1 lunghi 10 mm.

Il paziente PA, di sesso maschile e 23 anni di età, affetto da agenesia bilaterale degli incisivi laterali mascellari, veniva esaustivamente istruito in merito alle possibilità terapeutiche disponibili per la sua riabilitazione protesica. Precedentemente e successivamente all’inserimento degli impianti il paziente veniva sottoposto a terapia ortodontica. Il paziente giungeva alla nostra osservazione infatti con una malocclusione caratterizzata da morso profondo, una prima classe molare e canina a destra, mentre a sinistra presentava una prima classe molare e un testa a testa canino, per mesializzazione del 23.

agenesia denti impianti straumann bone level zirconia etkon


agenesia laterali impianti straumann bone level etkon zirconia
agenesia incisivi laterali

Lo scopo della terapia ortodontica era la risoluzione del morso profondo e la creazione degli spazi corretti per il posizionamento degli impianti in regione 12 e 22. Considerando che all’inizio della terapia lo spazio per il 22 era quasi corretto ma il 23 era mesializzato e vi era un diastema di circa 3 mm tra il 23 ed il 24, mentre lo spazio per il 12 era eccessivo, la dove invece era corretta la posizione del canino, si capisce bene che per normalizzare gli spazi per l’inserimento degli impianti e terminare la terapia con una prima classe canina sia destra che sinistra bisognava normalizzare il rapporto tra le dimensioni dentarie del gruppo frontale superiore ed inferiore o ingrandendo gli incisivi centrali superiori, scelta elettiva, o riducendo il diametro mesio-distale del gruppo frontale inferiore. Diversamente la terapia si sarebbe conclusa con un testa a testa molare e canino. Purtroppo il paziente non ha voluto ne ingrandire gli incisivi centrali superiori ne rimpicciolire il gruppo frontale inferiore ed ha accettato una chiusura di compromesso con un testa a testa molare e canino. Dopo aver allineato le arcate e normalizzato l’Over Bite e l’Over Jet gli impianti sono stati posizionati in una posizione ideale rispetto agli incisivi centrali superiori, alla linea mediana e rispetto alla ceratura precedentemente eseguita.

agenesia straumann agenesia impianti

Dopo aver caricato gli impianti questi stessi sono stati utilizzati come ancoraggio per poter mesializzare i settori latero-posteriori destro e sinistro dell’arcata superiore.

Durante la fase di guarigione degli impianti, l’arco ortodontico mascellare è stato sfruttato per montare due provvisori laminati in resina auto polimerizzante, in modo da offrire la paziente una provvisorizzazione estetica in regione 12 e 22. Tali provvisori sono stati opportunamente sagomati con diverse finalità:

  • non trasmettere alcun carico agli impianti, così da non interferire con il processo di osteointegrazione;
  • non contattare le mucose periimplantari, in modo da non determinare intasamento alimentare con conseguente flogosi dei tessuti marginali;
  • facilitare l’accesso igienico domiciliare da parte del paziente.
  • riabilitare la funzione estetica del paziente.

agenesia bone level agenesia etkon

agenesia denti

Una volta verificata la corretta osteointegrazione degli impianti sia clinicamente che radiograficamente, si è proceduto con la provvisorizzazione vera e propria.

E’ stata rilevata una impronta in idrocolloide irreversibile (i.e. alginato) al fine di preparare un portaimpronta individuale in resina auto polimerizzante. Tale portaimpronta deve essere realizzato almeno 24 ore prima della rilevazione dell’impronta di precisione, onde evitare che la contrazione da polimerizzazione della resina possa interferire con la stabilità dimensionale e la fedeltà di riproduzione dei dettagli dell’impronta stessa.

Il portaimpronta individuale è stato forato in corrispondenza dei supporti implantari in regione 12 e 22 per consentire l’accesso alle viti di serraggio dei transfer da impronta.

cappe impronta straumann bone level portaimpronte individuale

Dopo aver rimosso le viti di guarigione, tali transfer sono stati avvitati intraoralmente sui rispettivi impianti a 15 Ncm, utilizzando un chiavino dinamometrico.

DSC_4013

DSC_4014 DSC_4015

DSC_6850 DSC_6851 DSC_4017 DSC_4019

DSC_3855 DSC_3856

La corretta congruenza delle cappe da impronta con il collo implantare è stata verificata radiograficamente.

analogo impronta straumann bone level analogo impronta bone level

I sottosquadri creati dagli attacchi ortodontici sono stati bloccati mediante cera morbida, in modo da facilitare la rimozione del portaimpronta dal cavo orale. Quest’ultimo è stato provato intraoralmente per verificare la corretta corrispondenza tra i fori precedentemente praticati e le cappe da impronta.

DSC_3861

Un adesivo per polieteri è stato applicato sul portaimpronta ed è stata rilevata una prima impronta con polietere ad alta viscosità.

adesivo polieteri

Una volta completata la reazione di presa del polietere, è stato utilizzato uno specillo per liberare i fori di accesso alle viti di serraggio dei transfer da impronta e si è provveduto al loro svitamento.

impronta polietere impronta silicone

E’ stata effettuata una rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti ai siti implantari per realizzare due corone provvisorie in resina autopolimerizzante supportate dagli impianti.

I primi provvisori sono stati realizzati su di una meso componente secondaria per provvisorio Straumann che viene avvitata direttamente sull’impianto.

monconi etkon

Tale componente per abutment provvisorio è formata da una porzione in titanio che riproduce l’ingaggio della fixtur e da una porzione in plastica dalla forma cilindrica che permette la realizzazione sia di un provvisorio cementato mediante preparazione della componente stessa, che viene trasformata in un moncone , o anche avvitato, realizzando un provvisorio che vede la componente metallica inglobata nella resina lasciando libero un accesso per l’avvitamento della stessa, in questo caso per motivi evidenti legati all’accesso della vite che si sarebbe trovata in posizione visibile è stata scelta la soluzione cementata.

Dopo la preparazione della componente provvisoria, la ridotta dimensione dei monconi necessari a realizzare le corone mettevano in evidenza parte delle ritenzioni metalliche , quindi sono state realizzate due corone in acrilico.

monconi provvisori etkon straumann

Tali corone sono state cementate provvisoriamente su monconi provvisori, realizzati sulla base dell’impronta dall’odontotecnico preparando la spalla a 2 mm dal livello gengivale e realizzando un profilo di emergenza congruo alle future corone al fine di condizionare il tragitto trans mucoso.

I monconi vengono poi avvitati intraoralmente sugli impianti come precedentemente descritto per le cappe da impronta.

DSC_4031

DSC_4035

Prima di effettuare la cementazione provvisoria, le superfici esterne delle corone provvisorie sono state isolate mediante paraffina liquida, al fine di facilitare la rimozione degli eccessi di cemento.

DSC_4030

etkon straumann cam cares cad cam

Il paziente è stato attentamente istruito alle corrette manovre di igiene orale domiciliare e le corone provvisorie sono state mantenute in situ per 4 mesi, in modo da condizionare i tessuti periimplantari, verificare la correttezza delle funzioni occlusali, e permettere la finalizzazione del trattamento ortodontico.

Dal punto di vista ortodontico, sono stati utilizzate le corone provvisorie su impianti come ancoraggio.

provvisorio etkon

Trascorso tale periodo, si è provveduto alla rilevazione di una seconda impronta di precisione per la realizzazione degli abutment e delle corone definitive.

Si è proceduto, pertanto, alla preparazione di un portaimpronta individuale forato in resina come descritto in precedenza. Le corone provvisorie sono state decementate ed i monconi provvisori svitati.

Per la rilevazione dell’impronta e le relative operazioni di verifica sono stati ripetuti i passaggi effettuati per la prima impronta, ad eccezione della consistenza dei materiali da impronta: al fine di ottimizzare la lettura dei profili di emergenza, infatti, è stato impiegato un polietere a bassa viscosità iniettato intraoralmente a livello delle cappe da impronta e degli elementi dentari adiacenti mentre un polietere ad alta viscosità è stato utilizzato per riempire il portaimpronta. Una volta verificata la correttezza dell’impronta rilevata, si è provveduto al riavvitamento degli abutment provvisori ed alla cementazione delle corone provvisorie come descritto in precedenza.

DSC_7632

DSC_6496

portaimpronte individuale resina portaimpronte individuale forato impronta fixture level impronta pick-up

Sono stati realizzati due monconi customizzati con tecnologia Etkon® in Zerion® (biossido di zirconio) e due cappe in zirconia con tecnologia CAD-CAM (metodica Procera®).

Le impronte definitive sono state sviluppate in gesso di V° classe (Fujirok)

ceratura impianti

Le zone atomiche riproducenti la porzione gengivale degli elementi 12-22. sono state riprodotte in silicone rimovibile per un controllo corretto alloggiamento delle componenti implantari.

analogo impianto analogo impianto straumann bone level

analogo straumann bone level tragitto transmucoso

E’ stato scelta la zirconia come materiale per gli abutment che consente di avere un colore più idoneo .

Dalla ceratura sono stati realizzati degli abutment in resina (materiale che serve per una corretta scansione degli stessi) primo passaggio previsto per la procedura Cad-Cam. In questo caso è stata adottata per gli abutment la tecnica Etkon Straumann.

ceratura cad cam cad cam modello maestro etkon monconi provvisori cad cam modellazione

Dopo la produzione industriale degli abutment gli stessi sono stati controllati in laboratorio , quindi rettificati.

etkon straumann monconi zirconiaetkon moncone zirconio

All’atto della decementazione delle corone provvisorie, per provare gli abutment, è stata osservata la frattura della porzione coronale di entrambi i monconi provvisori.

monconi provvisori impianti

frattura corona

Probabilmente, la preparazione di questi ultimi per il supporto di corone di dimensioni ridotte quali quelle degli incisivi laterali mascellari ha indebolito eccessivamente il materiale plastico che riveste il supporto in titanio, contribuendo alla frattura sotto carico, peraltro per nulla avvertita dal paziente.

Da un punto di vista clinico, viceversa, la frattura dei monconi provvisori ha provocato lo sfaldamento della porzione del moncone sottogengivale, e la conseguente infiltrazione marginale delle corone ha determinato l’insorgenza di una flogosi dei tessuti marginali, in particolare a carico della superficie vestibolare dell’elemento in posizione 12.

moncone provvisorio impianti moncone implantare provvisorio moncone resina titanio moncone acrilico titanio

DSC_6492

Pertanto sono stati realizzati una seconda coppia di provvisori da cementare realizzati con materiale acrilico new otline direttamente sugli abutment in zirconia.

corona ceramica zirconia moncone cares moncone cares straumann moncone cares etkon

Gli abutment definitivi sono stati progettati in modo tale da posizionare le spalle protesiche a 2 mm dal margine libero periimplantare, così da controllare correttamente la fase di cementazione.

Gli abutment sono stati poi scannerizzati per la realizzazione delle cappette in zirconia.

cappetta zirconia moncone zirconio

In questo caso vista la grande richiesta estetica per la regione da protesizzazare le cappette in zirconia sono state realizzate con il sistema katana noritake, scelta avvenuta poiché il sistema è l’unico in grado di permettere la realizzazione di 9 gradazioni di colore ottenute non per infiltrazione della zirconia presinterizzata , ma dalla colorazione delle polveri in fase pressatura. Questo procedimento conferisce migliori caratteristiche tecnologiche al materiale.

ceratura impianti 2 modello ceratura cappa ceramica

Gli abutment sono stati avvitati intraoralmente ai relativi supporti implantari a 35 Ncm mediante chiavino dinamometrico e le viti di serraggio sono state coperte con pellets di cotone e con cemento provvisorio Fermit.

DSC_7787

La congruenza delle cappe in zirconia è stata verificata intraoralmente con una sonda in teflon sotto ingrandimento e radiograficamente.

DSC_7092 DSC_7093 DSC_7094

DSC_7099

prova corone

Di seguito, è stata rilevata una impronta di posizione con un polietere ad alta viscosità per registrare la posizione tridimensionale delle cappe ed i rispettivi rapporti con i tessuti molli.

Per compensare la relativa ipo-ritentività delle cappe in ceramica integrale, è stato inserito un sottile strato di paraffina liquida all’interno delle strutture prima di registrare l’impronta di posizione, così da creare un lieve effetto suzione mediante biofilm.

impronta di posizione

Dopo aver verificato la correttezza dell’impronta, si è proceduto a ricementare provvisoriamente le corone provvisorie.

prova zirconio

Come precedentemente descritto per la fase di provvisorizzazione, è stata effettuata una rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti ai siti implantari per realizzare due corone definitive in zirconia-ceramica a supporto implantare.

Dopo la prova delle cappe in zirconia si passa in laboratorio alla stratificazione mediante la tecnica di stratificazione semplificata procedendo all’applicazione degli strati di dentina opaca.

La ceramizzazione è stata effettuata utilizzando una ceramica di rivestimento estetico dedicata per la zirconia.

Prima dentina, poi smalti quindi si procede all’inserimento degli effetti incisali, infine si passera alla cottura.

ceramica per zirconia cottura porcellana

DSCF0003 stratificazione porcellana dentale

Successivamente la prova biscotto evidenzierà le eventuali correzioni morfologiche e cromatiche necessari.

impianto corona ceramica integrale

Infine si passerà alla lucidatura meccanica e all’invio delle corone finite allo studio.

DSC_7624 DSC_7634

A distanza di 5 giorni, le corone definitive sono state cementate mediante un cemento resinoso duale (RelyX Unicem Clicker), seguendo le indicazioni del produttore.

cemento relyx

Come descritto in precedenza per le corone provvisorie, prima di effettuare la cementazione definitiva, le superfici esterne delle corone in ceramica integrale sono state isolate mediante paraffina liquida, al fine di evitare la deposizione di eccessi di cemento sulla ceramica di rivestimento. Per facilitare ulteriormente la rimozione degli eccessi di cemento, dopo aver effettuato il seating delle corone, è stata effettuata una polimerizzazione di 2 secondi sulle superfici vestibolari e palatali dei restauri protesici, in modo da indurre la gelificazione del cemento resinoso. Ciò ha permesso di rimuovere gli eccessi di cemento in blocco con l’ausilio di uno scaler in plastica. Il passaggio di un filo interdentale cerato negli spazi interprossimali ha permesso di verificare l’assenza di residui di cemento intrappolati in tali recessi.

L’occlusione è stata attentamente valutata in relazione centrica e durante le escursioni eccentriche mediante carta per articolazione.

Sono state poi effettuate delle radiografie di controllo.

restauro ceramica integrale

 

ceramica integrale corona impianto DSC_0064

corona zirconiocapsula zirconio corona su impianto zirconia

corona su impianto zirconio

radiografia bone level

endorale bone level

L’agenesia degli incisivi laterali pertanto è oggi una terapia complessa che prevede sempre un approccio ed una valutazione multidisciplinare ortodontica, parodontale, protesica, ed implantare al fine di ottenere un risultato estetico e funzionale soddisfacente.

Le tecniche chirurgiche oggi consentono un trattamento dei tessuti
duri e dei tessuti molli che, insieme a una corretta gestione dello
spazio biologico e dei provvisori, rende possibile il conseguimento di
un risultato estetico e funzionale.

In riferimento al caso clinico specifico è stato riscontrato un problema dovuto alla frattura di entrambi i monconi provvisori della metodica Straumann dovuta probabilmente all’eccessiva preparazione degli stessi. Pertanto non li abbiamo trovati indicati come monconi provvisori in denti molto piccoli se utilizzati con tecnica cementata.

 

 

 

Per informazioni:

zerodonto@gmail.com

 

 

Sign. Vincenzo Mutone (Odontotecnico)

www.vincenzomutone.it

vincenzomutone@virgilio.it

Agenesia dei laterali trattata con impianti Straumann Bone Level e monconi in zirconia Etkon ultima modifica: 2009-07-16T00:43:00+00:00 da Fabio Cozzolino
 

9 Commenti

dott. Martinelli

about 8 anni ago

Caso ineccepibile. Complimenti

Rispondi

dr Papini

about 8 anni ago

Il managment dei tessuti molli è ineccepibile e la qualità delle ceramiche veramente notevole. Una sola domanda: la colorazione della cappetta in zirconia non inficia la resistenza della zirconia stessa?

Rispondi

Bortorroni

about 8 anni ago

Grazie per i complimenti! In effetti, alcune ricerche hanno evidenziato che la colorazione della zirconia mediante infiltrazione può ridurre la resistenza a flessione del materiale; ciò ha fatto sì che alcune aziende abbiano abbandonato tale tecnica di lavorazione. Ciò nonostante, in letteratura non esiste ancora univocità di vedute su tale argomento. Ricerche in vitro presentate nell'ultimo biennio all'IADR non hanno evidenziato modificazioni nella resistenza a frattura del materiale a seguito di pigmentazione. Nel caso in oggetto, come specificato nel testo, la zirconia è stata pigmentata non per infiltrazione in fase di presinterizzazione ma per colorazione delle polveri in fase di pressatura.

Rispondi

De Sanctis

about 8 anni ago

Il caso è pulitissimo. Per quanto riguarda la frattura dei monconi provvisori, è strano il fatto che abbiano resistito tranquillamente a mesi di terapia ortodontica (fungendo addirittura da ancoraggio) per poi fratturarsi contemporaneamente dopo solo qualche settimana dalla presa della nuova impronta.

Rispondi

Anonymous

about 8 anni ago

Bravi in tutte le fasi ,ortodontica,chirurgica ,protesica Complimenti Pietro De Giosa

Rispondi

Anonymous

about 7 anni ago

Complimenti per lo splendido caso. Mi chiedevo solo: Come è stato risolto il problema dell'incoveniente relativo alla rotazione del dispositivo di montaggio in fase chirurgica? Che problemi si sono presentati al momento di posizionare l'abtument?Domenico

Rispondi

Anonymous

about 7 anni ago

complimenti a tutti ottimo caso Carlo Montesarchio

Rispondi

Anonymous

about 7 anni ago

Valuable info. Lucky me I found your site by accident, I bookmarked it.

Rispondi

Anonymous

about 5 anni ago

Bel caso, peccato per le cicatrici, non si poteva fare un diverso disegno del lembo per ovviare a tale inconveniente?

Rispondi

Lascia un commento

Si prega di essere corretti. I commenti educati saranno apprezzati.
Gli indirizzi email non saranno pubblicati. I campi marcati sono obbligatori.