Reazioni allergiche ad anestetici locali in odontoiatria

Reazioni allergiche ad anestetici locali in odontoiatria

 

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Introduzione e cenni storici

 

Gli anestetici locali, farmaci ampiamente utilizzati nella pratica clinica, hanno rivoluzionato le potenzialità della medicina moderna sia in ambito diagnostico che terapeutico. Nel primo caso, gli anestetici locali vengono adoperati per la preparazione del paziente alle diverse metodiche endoscopiche e/o radiodiagnostiche mentre nel secondo, l’utilizzo di tali farmaci è diventato appannaggio di tutte le branche chirurgiche, tra le quali anche quella odontoiatrica.

Gli anestetici locali sono stati scoperti per la prima volta nel 1884, quando Carl Koller, un giovane oculista Viennese, instillò la cocaina, una sostanza naturale, nel proprio sacco congiuntivale ottenendo un effetto anestetico. Pochi anni dopo venne sintetizzato il primo anestetico locale di tipo sintetico, la procaina (Einhorn, 1904) (1).

Da allora, l’uso di anestetici locali ha registrato un incremento continuo e a fronte di tale aumento della domanda si è assistito ad un diversificarsi significativo dell’offerta con l’introduzione di una vasta gamma di preparati.

I farmaci per l’anestesia locale possono essere responsabili di reazioni avverse in seguito alla loro somministrazione, ed in particolare di reazioni di ipersensibilità allergica anche in ambito odontostomatologico. In taluni casi il problema delle suddette reazioni appare sovrastimato diventando causa di immotivati astensionismi terapeutici. Questa comunicazione nasce, pertanto, dall’intenzione di illustrare gli aspetti patogenetici e clinici delle reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali in modo tale da poter proporre un modello comportamentale per l’odontoiatra di fronte alle diverse reazioni indotte da questi farmaci.

 

Struttura e Classificazione

 

I farmaci appartenenti al gruppo degli anestetici locali (AL) hanno una comune configurazione molecolare rappresentata da un anello aromatico lipofilo legato ad un gruppo aminico idrofilo (1). Il tipo di legame è utilizzato per classificare questi farmaci in due sottogruppi: esteri ed amidi (Tab. 1). I primi, derivati dell’acido para-aminobenzoico (PABA) e ormai superati, includono la cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina e cloroprocaina. Il gruppo degli amidi, il più utilizzato attualmente, è rappresentato dalla lidocaina, mepivacaina, etidocaina, prilocaina, bupivacaina e dibucaina.

Tab.1

 

 

ESTERIAMIDI (due lettere “i” nel loro nome)
ProcainaLidocaina
TetracainaMepivacaina (es. Carbocaina ®)
BenzocainaArticaina
CloroprocainaPrilocaina
Bupivacaina
Dibucaina
Etidocaina

 

 

Meccanismo d’azione

Gli anestetici locali esercitano un effetto anestetico attraverso il blocco della trasmissione dell’impulso nervoso e conseguentemente dei segnali provenienti dai recettori nocicettivi afferenti al livello cerebrale. Il blocco della conduzione nervosa è ottenuto attraverso il legame reversibile dell’anestetico locale ai canali di voltaggio di sodio a livello della membrana cellulare ostacolando la formazione dei potenziali d’azione. La natura lipofilica dell’anestetico locale agevola la diffusione attraverso la membrana cellulare legandosi a livello intracellulare (2).

 

 

 

Metabolismo

 

Gli anestetici locali di tipo estere subiscono una rapida idrolisi da parte delle colinesterasi plasmatiche ad eccezione della cocaina che viene metabolizzata a livello epatico. Il PABA è un metabolica intermedio, inattivo nei confronti dell’induzione dell’anestesia ma ha proprietà sensibilizzanti (1). Considerato che i parabeni sono presenti sottoforma di additivi in diverse lozioni, cosmetici ed alimenti, alcuni pazienti già sensibilizzati nei confronti dei parabeni possono avere delle reazioni di cross-reattività al PABA se adoperano anestetici locali di tipo estere. Questi fenomeni sono alla base della più alta frequenza delle reazioni allergiche agli anestetici locali del gruppo degli esteri rispetto agli amidi. Difatti, l’incidenza delle reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali è in riduzione dagli anni ’50 in poi, epoca in cui sono stati introdotti gli amidi.

Gli amidi vengono primariamente metabolizzati a livello epatico cui segue l’escrezione renale. In pazienti affetti da grave insufficienza epatica è pertanto consigliabile procedere con cautela al fine di ridurre la dose complessiva dell’anestetico somministrato (3). Analogamente agli esteri, alcuni amidi possono contenere conservanti come sulfiti e metil-parabene, entrambi simili dal punto di vista chimico con il PABA e pertanto possono indurre reazioni allergiche in individui sensibilizzati (2) (4).

In genere, il gruppo degli esteri è più frequentemente implicato nelle reazioni allergiche rispetto al gruppo amidico. Inoltre, gli esteri presentano reazioni di cross-reattività tra i membri del loro stesso gruppo ma non cross-reagiscono con il gruppo degli amidi.

 

Reazioni avverse da anestetici locali

 

I farmaci impiegati in anestesia locale sono potenzialmente in grado di provocare reazioni avverse in cui sono coinvolti svariati meccanismi patogenetici che nella maggior parte dei casi sono solo ipotizzabili e non dimostrabili. Queste reazioni si possono dividere in due grandi gruppi: reazioni tossiche e reazioni di ipersensibilità.

 

Reazioni tossiche

 

La tossicità degli anestetici locali è in funzione della modalità di somministrazione, del sito di inoculazione (iniezione intravasale accidentale), delle condizioni cliniche del paziente (insufficienza renale o epatica) e sono dose dipendenti. Il rischio delle reazioni tossiche andrebbe pertanto notevolmente ridotto mantenendosi entro i parametri di sicurezza per posologia e tecnica di iniezione (5). I segni di tossicità possono essere rilevanti ed includono agitazione, tremori-convulsioni, bradicardia fino alla depressione miocardia e respiratoria.

E’ noto che i vasocostrittori (adrenalina) vengono frequentemente associati all’anestetico locale allo scopo di prolungare la durata dell’anestesia ischemizzando la zona operatoria. La somministrazione di adrenalina può indurre diversi segni e sintomi: tachicardia, ipertensione, convulsioni, perdita di coscienza. Solitamente questi eventi sono determinati da un’esagerata risposta individuale o da un elevato e rapido passaggio in circolo come in corso di puntura accidentale di un vaso (6).

Molto più frequentemente, in seguito alla somministrazione di un anestetico locale si possono avere manifestazioni cliniche come iperventilazione, nausea, vomito, sudorazione, disorientamento o lieve bradicardia. Questi segni che talvolta mimano le reazioni allergiche, possono rientrare nel gruppo delle reazioni vaso-vagali per attivazione del sistema nervoso autonomo (5)

 

Le reazioni di ipersensibilità

 

Nel 1920 Mook descrisse la prima reazione di ipersensibilità allergica ad anestetici locali in un odontoiatra che sviluppò una dermatite eczematosa da contatto delle mani dopo aver utilizzato l’apotesina, un analogo della procaina (1).Le reazioni di ipersensibilità di tipo allergico rappresentano una quota numericamente trascurabile nell’ambito delle reazioni avverse ad anestetici locali che non supera l’1%. Tuttavia, queste reazioni sono clinicamente rilevanti per la loro imprevedibilità e potenziale gravità (7). Le reazioni di ipersensibilità possono essere di due tipi secondo la classificazione di Gell & Coombs: tipo immediato (tipo I) o tipo ritardato (tipo IV).

Le reazioni di tipo I sono mediate dall’ interazione tra anticorpi specifici della classe IgE, prodotti in seguito all’esposizione di un soggetto ad una sostanza esogena (antigene/allergene) di varia natura.. La successiva esposizione del paziente allo stesso allergene determina l’interazione tra due molecole di IgE specifiche ed i recettori ad alta affinità per le IgE (FceRI) presenti a livello della membrana cellulare dei mastociti tessutali e dei basofili circolanti, cellule effettrici primarie delle reazioni allergiche. L’attivazione di queste cellule è caratterizzata da una serie di modificazioni enzimatiche e strutturali intracellulari che inducono il rilascio di istamina, mediatori vasoattivi (leucotrieni, prostaglandine, PAF, triptasi, chimasi etc.), citochine e chemiochine responsabili delle manifestazioni cliniche allergiche (8).

Dal punto di vista clinico il quadro può essere caratterizzato da notevole variabilità ed interessare diversi organi ed apparati. Si possono infatti avere manifestazioni cutanee di tipo orticarioide con comparsa di rush eritemato-pomfoide pruriginoso diffuso che si associa talvolta ad angioedema a carico di uno o più sedi (palpebrale, labiale, linguale etc.). L’apparato respiratorio può essere interessato con sintomi di rinorrea, broncospasmo con difficoltà respiratoria (dispnea) mentre a carico dell’apparato cardiovascolare si può verificare in alcuni casi severa ipotensione. L’anafilassi sistemica rappresenta l’evento clinico più drammatico e potenzialmente letale nell’ambito dell’ipersensibilità immediata. Sebbene le reazioni anafilattiche siano temibili per la loro severità ed imprevedibilità il loro spettro clinico è estremamente variabile (Tab 2)

 

Tab. 2 Le reazioni anafilattiche

Grado di severitàCuteApparato GastrointestinaleApparato respiratorioApparato cardiovascolare
IPrurito Orticaria Angioedema
IIPrurito Orticaria AngioedemaNausea Dolori AddominaliRinorrea Dispnea RaucedineTachicardia Aritmie
IIIShock
IVShock Arresto cardio-respiratorio

 

Sebbene i bersagli principali dell’anafilassi nell’uomo siano gli apparati cardiovascolare, respiratorio, cutaneo e gastrointestinale, questi possono essere coinvolti singolarmente o in qualsiasi combinazione. Pertanto, è utile comprendere che le manifestazioni cutanee considerate segni clinici “minori” non sempre precedono il coinvolgimento dell’apparato respiratorio o cardiovascolare. In alcuni casi, segni tipici come la tachicardia, considerata spesso caratteristica dell’anafilassi sistemica tanto da consentire la differenziazione clinica con la sincope vaso-vagale, può essere assente.

Le reazioni allergiche decorrono generalmente come evento unico, entro pochi minuti o qualche ora dalla somministrazione del farmaco ma in una piccola percentuale di casi, le manifestazioni cliniche si ripresentano a distanza di alcune ore dall’evento primario o possono avere un decorso prolungato oltre le 24 ore. A volte, alla base di queste manifestazioni cliniche troviamo un meccanismo di tipo pseudo-allergico: esso prevede l’attivazione del sistema del complemento da parte di sostane esogene (farmaci, mezzi di contrasto) o di sostanze endogene (triptasi) con formazione di anafilotossine che possono direttamente indurre la degranulazione delle cellule effettrici primarie (mastociti e basofili) con un quadro clinico indistinguibile da quello delle reazioni allergiche.

Le reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato (tipo IV) sono principalmente indotte dal contatto attraverso la cute di anestetici locali con comparsa di lesioni cutanee di tipo eczematoso, spesso a carico delle mani. Queste reazioni, che di solito insorgono a lunga distanza dall’applicazione del farmaco, sono secondarie ad un rilascio di istamina di tipo non-IgE mediato.

Accanto alle reazioni di ipersensibilità all’anestetico locale esistono reazioni determinate dagli eccipienti (conservanti) spesso contenuti nei preparati commerciali come metabisolfiti e parabeni .

Tra i conservanti, i metabisolfiti sono presenti come anti-ossidanti in diverse concentrazioni nelle preparazioni degli anestetici locali contenenti adrenalina. Sono sostanze ampiamente utilizzate nell’industria alimentare, essendo contenuti come additivi in diversi alimenti (vino, birra, succhi di frutta etc.) e distinti dalle sigle E221-E227. Queste sostanze possono provocare reazioni di ipersensibilità di tipo non- IgE mediato rappresentate da rinite, rush, cefalea, broncospasmo, diarrea crampi addominali (10).

I parabeni, oggi scarsamente impiegati, sono utilizzati come conservanti in diverse preparazioni di anestetici locali e possono causare reazioni di ipersensibilità sia del I che del IV tipo. I conservanti più ampiamente utilizzati sono il metilparabene ed il propilparabene e vengono metabolizzati in composti chimici simili strutturalmente al PABA. (4).

 

La valutazione del paziente con potenziale allergia all’anestetico locale

 

La corretta valutazione del paziente a rischio di reazioni di ipersensibilità ad anestetici locali e di fondamentale importanza per prevenirne oppure prepararsi adeguatamente ad affrontarne la comparsa.

I soggetti a rischio per reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali sono coloro, che durante o nelle ore successive all’anestesia locale hanno presentato una o più delle manifestazioni cliniche sopradescritte. Pertanto, è necessario ottenere un’anamnesi clinica dettagliata che comprende il tipo di anestetico locale utilizzato ed il tipo di reazione avversa pregressa riferita. In taluni casi, in base alla sintomatologia riferita (agitazione, sudorazione, nausea, lieve bradicardia), è già possibile sospettare una reazione di tipo vaso-vagale escludendo pertanto a priori la sensibilizzazione allergica del paziente..

E’ importante sottolineare a questo punto che l’atopia (stato allergico) non rappresenta un fattore di rischio per le reazioni di ipersensibilità a farmaci (11). Ciò significa che un paziente affetto da patologie allergiche come l’asma bronchiale, la rinocongiuntivite allergica, le allergie alimentari, dermatiti atopiche o da contatto, non è più a rischio di andare incontro a reazioni di ipersensibilità a farmaci rispetto ad un paziente non allergico.

Tuttavia, è di fondamentale importanza identificare rapidamente, tra i pazienti a rischio di reazioni di ipersensibilità ad anestetici locali, il paziente affetto da patologie concomitanti (asma bronchiale, cardiopatie etc,) che possono rappresentare di per se o in conseguenza dei farmaci assunti per il loro trattamento, fattori di rischio per la severità di una reazione anafilattica. A tal fine, è opportuno considerare che pazienti in trattamento con farmaci b-bloccanti o ACE-inibitori possono presentare un decorso clinico più severo in corso di reazioni di ipersensibilità ad evoluzione anafilattica. Pertanto, quando il paziente deve essere esposto a stimoli potenzialmente scatenanti può essere opportuno disporre la sospensione di eventuali terapie con b-bloccanti o ACE-inibitori. I pazienti affetti da asma bronchiale o patologie cardiovascolari, devono essere adeguatamente controllati.

Nella diagnostica differenziale delle reazioni di ipersensibilità da anestetici locali deve essere tenuta in considerazione una possibile intolleranza a farmaci o sostanze utilizzate in concomitanza all’anestesia in ambito odontoiatrico, come la clorexidina, la formaldeide, il lattice che possono indurre fenomeni di ipersensibilità anche ad evoluzione severa. Inoltre, per lo stesso motivo, si dovrebbe sempre indagare sui farmaci assunti dal paziente per scopi profilattici o terapeutici (antibiotici, FANS) in previsione dell’intervento odontoiatrico.

Di conseguenza, solo in caso di anamnesi positiva per reazione di ipersensibilità ad un farmaco anestetico locale il paziente deve essere inviato allo specialista allergologo che dovrà provvedere all’esecuzione dei test di tolleranza per identificare l’anestetico locale che potrà essere somministrato al paziente per i successivi interventi.

Nel caso l’AL, causa della reazione, è conosciuto, si dovrebbe considerare per il test di tolleranza un tipo di anestetico di un’altra classe: se per esempio è implicato un estere si dovrebbe utilizzare un’amide. Nel caso sia implicato un AL del gruppo amidico, si deve considerare un estere oppure un altro amide dato che non è stata mai descritta una rilevante cross-reattività tra i gruppi amidici. Le preparazioni utilizzate per i test di tolleranza dovrebbero essere prive di conservanti ed adrenalina che potrebbero modificare significativamente la reattività cutanea.

L’esecuzione del test di tolleranza va effettuato in ambiente ospedaliero con la pronta disponibilità di farmaci per l’emergenza, con le seguenti modalità (12):

1. prick test con farmaco non diluito

2. iniezione intradermica con anestetico diluito in concentrazioni crescenti (1:100, 1:10, 1:1)

3. iniezione sottocute con anestetico locale non diluito in concentrazioni crescenti (0,1 ml, 0,3 ml, 0,5 ml).

Le iniezioni vanno eseguite ogni 15 minuti.

Dopo l’ultima somministrazione il paziente rimane in osservazione per circa due ore.

Ai fini diagnostici, l’esecuzione dei test cutanei e/o test in vitro, in assenza dei test di tolleranza sopradescritti, è stata dimostrata poco attendibile.

E’ importante sottolineare che anche in presenza di un test di tolleranza negativo non si può escludere con assoluta certezza la possibilità di un meccanismo non IgE-mediato . Pertanto, in questi casi, è giustificata la prescrizione di un protocollo di premedicazione in soggetti con test di tolleranza negativi per anestetici locali ma con documentata pregressa reazione allergica o pseudoallergica.

 

Nella pratica clinica, utilizziamo il seguente protocollo, dimostrato efficace nella riduzione dell’incidenza e della severità delle reazioni da ipersensibilità ad anestetici locali:

 

48, 24 e 2 ore prima della procedura odontoiatrica:

 

CETIRIZINA 10 mg (Zirtec® 1 cpr)

RANITIDINA 300 mg (Zantac® 1 cpr)

13, 7 e 1 ora prima della procedura odontoiatrica:

PREDNISONE 25 mg (Deltacortene® 1 cpr)

1 ora dopo la procedura odontoiatrica:

CETIRIZINA 10 mg (Zirtec® 1 cpr)

RANITIDINA 300 mg (Zantac® 1 cpr)

 

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

I farmaci anestetici locali, dall’epoca della loro introduzione fino ad oggi, hanno rivoluzionato la storia della medicina interventistica.

La loro distinzione in due grandi gruppi, esteri ed amidi avviene in base alle loro caratteristiche strutturali e metaboliche.

Gli esteri, ormai superati, sono maggiormente responsabili di reazioni di ipersensibilità allergica. Gli amidi, attualmente utilizzati, sono farmaci molto ben tollerati e le reazioni di ipersensibilità allergica sono estremamente rare in seguito alla loro somministrazione.

Il problema delle reazioni allergiche agli anestetici locali appare pertanto sovradimensionato nell’opinione odontoiatrica generale ed è causa frequente di ingiustificati astensionismi terapeutici. Un’anamnesi poco accurata, una scarsa conoscenza degli aspetti farmacodinamici e farmacocinetici di questi farmaci e dei meccanismi alla base delle reazioni allergiche agli anestetici locali, fanno spesso individuare una generica “panallergia”. A questi aspetti, si aggiunge una crescente preoccupazione verso le implicazioni medico-legali.

I test di tolleranza effettuati da personale medico specializzato in ambiente nosocomiale rappresentano l’unico presidio diagnostico in grado di garantire sicurezza all’operatore.

I test di tolleranza andrebbero prescritti soltanto a pazienti con storia di pregressa reazione avversa all’anestetico locale.

E’ opportuno ribadire che la miglior terapia delle reazioni di ipersensibilità inclusa l’anafilassi è la prevenzione, e a tal fine è necessario individuare precocemente i soggetti, le situazioni o le manovre a rischio ed instaurare appropriate misure atte a prevenire l’insorgenza o ad attenuare la gravità di una reazione allergica.

 

Bibliografia

 

1. Boren E, Teuber SS, Naguwa M, and Gershwin ME. A critical review of local anesthetic sensitivity. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 32; 119-127, 2007.

2. McLure HA, and Rubin AP. Review of local anesthetic agents. Minerva Anesthesiol. 71; 59-74, 2005.

3. Haas DA. Un update on local anesthetics in dentistry. JADA. 134; 888-893, 2003.

4. Eggleston ST and Lush LW . Understanding allergic reactions to local anesthetics. Ann Pharmacother. 30; 851-857, 1996.

5. Thyssen JP, Mennè T, Elberling J, Plaschke P, and Johansen JD. Hypersensitivity to local anesthetics-update and proposal of evaluation algorithm. Contact Dermatitis. 59; 69-78, 2008.

6. Moneret Vautrin A, Widmer S, Cromer A, Pupil P, Grilliat GP. Anestetici locali. in MC Laxenaire, Moneret Vautrin DA. Il rischio allergico in anestesia e rianimazione, Masson, Milano, /Parigi/Barcellona/ Bonn, 1992.

7. Finucane BT. Allergies to local anesthetics- the real truth. Can J Anesth. 50; 869-874, 2006.

8. Marone G, Granata F, Spadaro G, Genovese A, Triggiani. The histamine-cytokine network in allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol.112; (4 Suppl):S83-8, 2003.

9. Marone G. Reazioni anafilattiche ed anafilattoidi. Patogenesi, prevenzione, diagnosi e terapia. Ed. Sprinter, 1997.

10. Simon RA, Stevenson DD. Adverse reactions to food and drug additives. In Elliot Middleton, JR Charles ER, Elliot FE 1 Franklin Adkinson N, Yunginger JW. Allergy. Principles and practice. 4th Ed, Mosby, St. Louis, 1993.

11. R Mirakian, P W Ewan, S R Durhamw, L J F Youltenz, P Dugue´, P S Friedmannz, J S Englishk, P A J Huber and S M Nasser. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clinical and Experimental Allergy. 39; 43–61, 2009.

12. Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Clinica. Memorandum: Diagnostica di allergia a Farmaci. Folia Allergol Immunol Clin 36: 437-56, 1989.

 

 

Dr.ssa Caterina Detoraki (Aikaterini Detoraki)

Blog: allergolife.blogspot.it

caterina.detoraki@gmail.com

Medico specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica

 

 

 

Breve profilo

 

La Dr.ssa Detoraki ha studiato Medicina e Chirurgia presso l’Università di Napoli Federico II, dove ha successivamente conseguito la specializzazione in Allergologia ed Immunologia Clinica.

Nel corso della sua formazione specialistica ha trascorso un breve periodo presso l’Asthma and Allergy Center del Johns Hopkins University, Baltimora (USA), dove ha perfezionato le sue conoscenze nell’ambito delle malattie allergiche ed immuno-mediate.

Negli anni successivi alla specializzazione ha frequentato il Settore delle Patologie Allergiche e Respiratorie del Dipartimento di Pediatria dell’Università di Napoli Federico II, acquisendo una significativa esperienza clinica nella diagnosi e terapia delle malattie allergiche del bambino.

Relatrice di convegni e congressi nazionali ed internazionali e autrice di numerosi lavori pubblicati su riviste provviste di impact factor, è dal 2008 Dottore di Ricerca in Fisiopatologia Clinica e Medicina Sperimentale (Università di Napoli Federico II).

Attualmente lavora come specialista a contratto presso la Divisione di Allergologia ed Immunologia Clinica, presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II di Napoli.

 

Reazioni allergiche ad anestetici locali in odontoiatria ultima modifica: 2009-04-05T00:40:00+00:00 da Caterina Detoraki
 

18 Commenti

Dott. Di Martino

about 9 anni ago

Articolo estremamente esauriente. Ho chiarito alcuni dubbi che avevo e ringrazio la dottoressa che è riuscita a fare chiarezza nelle mie lacune (che non credo appartengano solo a me ma a molti odontoiatri con cui mi sono confrontato). Complimenti

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Carlo

about 9 anni ago

Molto interessante il protocollo consigliato. In questo modo si riduce al minimo l'assunzione del cortisone. Da domani inizio ad utilizzarlo anch'io. Un ringraziamento agli Autori del Blog che ancora una volta mi hanno insegnato qualcosa....

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D'Ambrosio

about 9 anni ago

Quando un mio paziente deve effettuare dei test allergologici agli anestetici, di solito lo munisco di due fiale di mepivacaina (una con ed una senza adrenalina) e lo invio dall'allergologo. La risposta dell'allergologo in ogni circostanza è sempre stata quella di negatività all'enestetico senza adrenalina. La cosa mi ha sempre lasciato dubbioso, visto che comunque l'adrenalina è il farmaco d'elezione in caso di shock anafilattico. Oggi finalmente ho capito che sono i metabilsolfiti a rendere più "pericolosi" gli anestetici con adrenalina. Spesso, però, la reltà clinica con cui ci si trova a fare i conti non è così semplice e ci sono casi in cui un'anestesia senza adrenalina può non sortire alcun effetto (soprattutto all'arcata inferiore). Possibile che tutti i pazienti che ho inviato all'allergologo mostrassero positività verso metabisolfiti? Oppure una volta effettuato il test con anestetico senza adrenalina l'allergologo ha ritenuto inutile testare anche quello con adrenalina? Perchè se al paziente potesse essere somministrata tranquillamente un pò di adrenalina insieme all'anestetico.... penso saremmo tutti un pò più contenti. Grazie

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Marco Riviera

about 3 anni ago

Il punto è che l'allergia alla mepivgacaina è virtualmente inesistente. Il 90% delle presunte reazioni allergiche da anestetico sono in realtà dovute alla componente ansiogena che la pratica dell'anestesia locale causa al paziente, e quindi evitabili con una profilassi dell'ansia.

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Caterina Detoraki

about 9 anni ago

Caro Dr D’Ambrosio, la ringrazio per i suoi commenti e aggiungo che le sue considerazioni sono più che ragionevoli. Il motivo per cui solitamente non si esegue un test di tolleranza all’anestetico locale con adrenalina è che l’ adrenalina stessa -anche in basse concentrazioni come quelle contenute nella fiala dell’anestetico locale- potrebbe “mascherare” eventuali reazioni locali evocate dalla somministrazione dell’anestetico per via intradermica o sottocutanea rendendo la lettura del test poco attendibile. L’allergologo, dopo aver praticato il test all’anestetico locale ed una volta accertata la tolleranza verso l’anestetico locale testato, per poter dirimere ogni dubbio relativo all’eventuale intolleranza ai metabisolfiti dovrebbe effettuare un test di provocazione per via orale (esistono dei prodotti standardizzati disponibili in commercio) secondo schemi di somministrazione prestabiliti. Questo non sempre avviene nella pratica clinica per cui si limita a prescrivere comunque il protocollo di premeditazione, da praticare prima dell’intervento chirurgico, dimostrato efficace nel ridurre l’incidenza e la severità delle reazioni avverse dopo somministrazione di un anestetico locale.

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Anonymous

about 9 anni ago

Complimenti per l' articolo: vorrei maggior precisazioni sull' utilità della ranitidina nel protocollo di premedicazioneAntonio Taroni

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Caterina Detoraki

about 9 anni ago

Lo scopo del protocollo di premedicazione sopradescritto è quello di ridurre l’incidenza e la severità di reazioni di ipersensibilità dopo somministrazione di anestetici locali in pazienti "a rischio". I cortisonici (Prednisone) hanno noti effetti antinfiammatori ed anti-allergici attraverso l’inibizione degli effetti di diverse citochine/chemiochine rilasciate dalle cellule effettrici (mastociti tessutali e basofili circolanti) durante la reazione allergica. Inoltre, si associano due tipi di antistaminici: la Cetirizina, un anti-H1 che agisce sui recettori H1 dell’istamina presenti su diverse cellule del nostro corpo e la Ranitidina, un altro antiistaminico (non solo gastro-protettore) che inibisce i recettori H2 dell’istamina. In tal modo, entrambi i recettori istaminergici vengono bloccati con conseguente maggior inibizione degli effetti dell’istamina sulle cellule bersaglio. Questo si traduce clinicamente in un maggior controllo della frequenza e gravità dei sintomi evocati da una potenziale reazione allergica.

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Anonymous

about 6 anni ago

Innanzitutto mi complimento con lei per come ha esposto l'argomento in maniera chiara e comprensibile anche per me che in quest'ambito sono profana. Avrei piacere nel chiederle un parere. Essendo io allergica all'aspirina il mio dentista può usare un anestetico contenente "mepivacania con adrenalina"? Distinti saluti, Antonella Conte.

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domanda su anestetici

about 5 anni ago

gentile dottoressa vorrei chiederle dove posso effettuare i test di tolleranza agli antibiotici locali. la mia situazione è la seguente: dopo la nestesia locale del dentista inizio ad accusare giramenti di testa, nausea, e tachicardia per circa 5 minuti, poi si ritorna alla normalità, il dentista al prossimo inconto mi trova la soluzione, mi somministra l anestetico senza vasocostruttore e va tutto bene. 2° caso: dopo aver programmato il parto cesareo, nel momento in cui mi fanno l anestesia con siringha epidurale, inizio a stare male, stessi sintomi del dentista, aumento della pressione, stessissimi sintomi. ora mi chiedo cosa mi tocca fare? grazie 1000

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Unknown

about 4 anni ago

Molte grazie per questo esauriente articolo! Dieci giorni fa, ho sperimentato, per la prima volta in vita mia (ho 41 anni e mezzo e sono in cura dal dentista sin da quando ero molto giovane) una violenta reazione allergica con il rush eritemato-pomfoide pruriginoso da lei descritto. Potrebbe essere stata causata dall'interazione con Imodium? Sono un po' spaventato all'idea che possa accadere di nuovo! Un caro saluto. :-)

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Anonymous

about 4 anni ago

Buonasera, per la ricostruzione parziale di un premolare, sx il mio dentista ha effettuato anestesia lunedì 9 u.s. A differenza di volte precedenti (metabolizz. del farmaco in max 3 ore) dopo 8 ore continuavo a sentire facciale, labbro e narice sx iposensibili. Il giorno successivo, parestesie gengiva sinistra, occhio sx, dolore intenso mucosa labiale. Contattato l'odontoiatra ha parlato di "afta da manipolazione" senza dimostrare disponibilità a vedermi. Mercoledì 11 mi sono recato dal mio medico di famiglia che ha notato una vsta area ulcerosa sulla mucosa labiale. E' molto dolente per cui ho difficoltà a parlare e ad alimentarmi e durante il sonno mi sveglio per il dolore. Ha diagnosticato una reazione avversa all'anestesia, prescittomi dieta liquida, Corti-Fluoral, Filme os, cetirizina, ibuprofen, sciacqui con bicarbonato. A oggi, venerdì 13, la sintomatologia dolorosa inizia molto lentamente a regredire. Il mio dentista, che ho debitamente informato, evita di rispondermi credendo, in talmodo, di sottrarsi a un suo preciso compito. Molto deludente professionalmente. Terapeuticamente c'è altro da fare (da far prescrivere dal mio medico, che non è un dentista)? Per future anestesie, quali esami allergologici eseguire per escludere molecole che possono causare reazione avversa? Grazie. I miei migliori saluti.

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Anonymous

about 4 anni ago

Ti rispondo io in Italia i dentisti a scanso di qualche vero dottore.sono tutti solo avari di danaro senza soldi ti fanno morire non se ne fottono io ho 38 anni e mi mancano 18 denti tolti perché non avevo i soldi per curarli e unica soluzione estrazzione , questa è la verità centri a carico del sistema sanitario ci sono ma ti trattano come bestie ,se ai i soldi bene se no puoi anche morire infatti ultimamente è morta una ragazza per un ascesso,abusano del loro lavoro soldi soldi soldi soldi soldi, se per loro un lavoro costa 8 mila euro non te lo faranno mai per 2 mila questo è il succo poi ovviamente dove ci sono soldi ci sono anche finti dentisti viaggi a prezzi stracciati in paesi poveri e questo e quanto,mi assumo tutta la responsabilità di quello che dico tanto è vero 7 persone su 10 stanno rovinate con i denti io per primo,la tua anestesia e stata fatta da un pezzo di merda come anche a me ultimo dentista anestesia fatta 3 volte sullo stesso dente senza crearsi alcun problema ti rendi conto 3 fiale sto da 50 giorni ancora male e poi pagamento in nero cosi lui se è qualcosa se ne strafotte in Italia sono pochi i dentisti bravi e che lo fanno con il cuore, ci vuole un serio provvedimento da parte del governo e il ministero della salute basta abusi dentisti troppa libertà e i cittadini pagano le conseguenze

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Anonymous

about 4 anni ago

Buongiorno. Vorrei porre una domanda. Nel 2010 sostenni un ciclo di cure odontoiatriche in Messico (dove risiedevo all'epoca) di una decina di visite. Dopo poche settimane ho iniziato ad avere rigonfiamenti intorno alla bocca. Tali rigonfiamenti sussistono tutt'ora periodicamente e mi sono stati diagnosticati como angioedema. E' possibile che nonostante siano passati 4 anni le anestesie di quel ciclo di visite possano provocare tuttora tali effetti collaterali? Grazie Mauro

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Stefania D'Andrea

about 1 anno ago

Buongiorno, questo sito mi sembra molto interessante e documentato. Vorrei porre una domanda. Mia madre di 78 anni ha avuto 2 anni fa una reazione dopo l'estrazione contemporanea di 6 denti: dopo una settimana circa si sono presentate macchie rosse, screpolature interne, formicolio in movimento da una parte al'altra della bocca e gonfiore. Il decimo giorno dall'estrazione ha avuto una sensazione di gonfiore alla lingua, così l'abbiamo portata al pronto soccorso. E' stata mandata a casa con terapia di Cetirizina. Per mesi le è tornata spesso la sensazione di formicolio, trattata con Cetirizina. Il medico di base non ha prescritto nessuna prova allergica. Un mese e mezzo fa le faceva male un dente, così l'abbiamo portata in un ambulatorio odontoiatrico convenzionato di Padova in cui il dentista si è rifiutato di fare l'estrazione, l'abbiamo portata al pronto soccorso odontoiatrico per 2 volte e abbiamo avuto la stessa risposta. La seconda volta siamo stati indirizzati alla clinica odontoiatrica dell'Università di Padova, dove un anestesista, senza fare prove allergiche, ha dichiarato per iscritto che si poteva fare l'estrazione dicendo che l'anestesia può dare reazione allergica solo immediata . Portata a fare l'estrazione il 6 giugno scorso, dopo 4 giorni ha avuto sensazione di febbre e disagio e dopo 5 giorni (ieri) ha avuto le stesse reazioni dell'altra volta: macchie rosse, screpolature interne, formicolio in movimento da una parte al'altra della bocca e un po' di gonfiore. Le abbiamo dato Cetirizina (1 compressa) e cortisone (mezza compressa). Dalla lettura di questo articolo mi sembra che abbia avuto una reazione di ipersensibilità di tipo IV, evidentemente ignota ai vari medici consultati finora . Il primo dentista voleva togliere la maggior parte dei denti rimasti per mettere una dentiera, progetto a cui mia madre ha rinunciato, ma vorrei chiedere un consiglio su come procedere sia adesso sia in vista di possibili estrazioni future (purtroppo o per fortuna ha ancora 2 denti) sia in vista di un possibile intervento di protesi all'anca. Ulteriori informazioni: mia madre è in terapia con Cardirene, Lyrica e Mirtazapina e non ha altre patologie note, è fumatrice e negli ultimi mesi ha manifestato reazione di prurito e arrossamento in occasione di tinta ai capelli, che non ha più fatto. La ringrazio infinitamente per la sua disponibilità e competenza. Cordiali saluti. Stefania

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Caterina Detoraki

Caterina Detoraki

about 1 anno ago

Gentile Sig.ra Stefania,Vedo con piacere che ha letto molto attentamente il mio articolo, in effetti sua madre potrebbe avere una reazione ritardata probabilmente all 'anestetico locale anche se non possiamo con certezza escludere reazioni relative alla somministrazione di altri principi utilizzati per l'intervento odontoiatrico. Bisogna precisare che il test di tolleranza all'anestetico locale viene praticato quando si sospettano reazioni di ipersensibilità di tipo immediato quindi nel caso della signora potrebbe trovare teoricamente poca indicazione ma io glielo consiglierei lo stesso. Inoltre, consiglio Patch test serie standard SIDAPA e serie odontoiatrica, questi ultimi per poter eventualmente svelare reazioni di ipersensibilità di tipo IV in seguito al contatto con sostanze ad uso odontoiatrico. A prescindere poi dall'esito dei suddetti tests ritengo indispensabile praticare trattamento di premedicazione antiallergica come indicato dall'articolo che ha letto.Cordialità,Caterina Detoraki

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Alessandra

about 1 anno ago

Buongiorno e grazie per tutte le delucidazioni e risposte che in AUSL è impossibile avere....mia figlia, 11 anni, con dermatite atopica e attacchi sporadici di asma e varie intolleranze deve affrontare anestesie locali per cure dentistiche, hanno fatto due prelievi (inutilmente) e mi è stato comunicato poi di fare i patch test...è il caso di richiedere il SIDAPA e serie odontoiatrica anche per la bimba? Grazie.

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Laura

about 1 anno ago

Buongiorno, mio figlio ha uno svenimento rigido con rantolo quando gli viene somministrata anestesia odontoiatrica e anche quando gli hanno messo gocce di tropina negli occhi x una visita, non sviene subito ma dopo circa 15 minuti , la prima volta e stata x vaccinazione trivalente a 12 anni circa come posso muovermi x andare a fondo.?. vorrei saperne di più. Grazie di cuore

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Erica

about 6 mesi ago

Buongiorno Dottoressa Detoraki, sono Erica , le scrivo per un problema che mi riguarda che sembrerebbe assai complesso, vista la non soluzione ancora non trovata da parte dello studio odontoiatrico dove al momento sono seguita. Io soffro di una allergia importante nei confronti dei Metacrylati e di tutta la sua famiglia, ho dolori deabilitanti in tutta l arcata superiore dei denti, motivata da otturazioni sparse in 8 denti coinvolti nell"arcata superiore. Nonostante abbia sostituito i compositi vecchi con Acrylati, con quelli nuovi , a detta dal dentista senza Acrylati , io continuo a star male , trovando un semi benessere con l'assunzione di un antistaminico. Il dentista dice che devo avere pazienza, sinceramente l'ho finita, soprattutto perché confrontandomi con un altro studio odontoiatrico , il quale mi riferisce che non esistono al mondo compositi senza Acrylati. Io sono qui a chiederle se c'è il ragionevole dubbio di confermare l'affermazione, che non esista al mondo compositi senza Acrylati. La ringrazio anticipatamente per la risposta. Cordialmente ERICA CARLI.

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