Microviti in ortodonzia: problematiche cliniche

VERSIONE INGLESE DELL’ARTICOLO

Dott. Fabio Cozzolino
Dott.ssa Anna Mariniello


L’utilizzo delle microviti come ancoraggio in ortodonzia è sempre più frequente
sia nella tecnica vestibolare e linguale con attacchi che nelle tecniche più estetiche e confortevoli senza attacchi.

L’inserimento delle microviti è da considerarsi comunque un atto chirurgico poiché
un' errata manipolazione dell’osso può facilmente portare ad una reazione infiammatoria attorno alle stesse ed un errato posizionamento può portare al loro svitamento.

Pertanto cercando di fare un po’ di chiarezza e per rispondere alle domande che ci sono state fatte da molti colleghi, possiamo elencare i problemi che si possono avere e condividere la nostra esperienza con voi su come abbiamo cercato di risolverli.

I principali problemi cui possiamo andare incontro nell’inserimento di una microvite sono:

1. Svitamento precoce della microvite;


2. Reazione infiammatoria attorno alla microvite con relativa espulsione della stessa e contemporanea perdita di una piccola quota ossea attorno alla microvite;


3. Frattura della microvite;


4. Lesione della struttura parodontale di un dente nel momento in cui “tocchiamo” con la microvite l’elemento dentario;


5. Lesione delle strutture anatomiche vicine al sito di inserzione (vascolari, nervose e seno mascellare);


6. Decubito sulla mucosa alveolare e sulla mucosa geniena che si crea spesso soprattutto all’arcata inferiore.

1. Svitamento della microvite.

Su questo punto è importante fare alcune osservazioni.
Oggi esistono microviti osteointegrabili con superficie rugosa. Dopo l'inserzione bisogna attendere la loro osteointegrazione prima di caricarle e le difficoltà nel rimuoverle sono maggiori.
Esistono poi le microviti con superficie liscia, maggiormente utilizzate dagli ortodontisti, che non si osteointegrano e che si ancorano all’osso per frizione.

Cominciamo con il dire una cosa che è solo frutto della nostra esperienza. Mentre è vero che in implantologia la vite conica permette di ottenere una stabilità primaria maggiore e quindi una maggiore garanzia di osteointegrazione, ciò non è vero per le microviti lisce non osteointegrabili. La microvite liscia sfrutta il proprio ancoraggio attraverso la frizione che ha con l’osso.

Se utilizziamo una microvite conica basta che la microvite compia anche solo mezzo giro in senso antiorario che si è già completamente svitata. Una microvite cilindrica, invece, anche se si svita leggermente, continua a frizionare lungo tutto il suo tragitto e a non perdere stabilità. Pertanto nella nostra esperienza le microviti coniche non osteointegrabili non andrebbero utilizzate.

È importante poi, per prevenire lo svitamento della microvite se si applicano catenelle elastiche alle stesse, bloccarle nella testa con un po’ di composito fluido. Questo perché le oscillazioni della catenella che si possono avere quando il paziente parla o mangia si trasmettono alla microvite facendola svitare. Un’oscillazione della catenella, infatti, trasmette alla microvite una forza in senso orario e un istante dopo una in senso antiorario. Poiché alla forza in senso antiorario si contrappone una minore frizione della microvite, la stessa tende a svitarsi. Per evitare questo inconveniente, basta bloccare la catenella elastica alla microvite mediante un pò di composito fluido, che ne blocca lo slittamento.



È consigliabile per prevenire lo svitamento della microvite non caricarla immediatamente ma aspettare almeno una settimana per permettere un' integrazione tissutale ottimale della stessa.

2. Reazione infiammatoria

La reazione infiammatoria che possiamo avere attorno alla microvite può essere dovuta a due motivi.
Nell’immediato, a un’errata gestione del tessuto osseo o ad una contaminazione del sito ricevente.

Tardivamente, a micromovimenti della microvite all’interno dell’osso che innescano una vera e propria reazione da corpo estraneo ed un sequestro della stessa.
Le microviti utilizzate devono essere in titanio e mai in acciaio per le proprietà del titanio e la sua biocompatibilità.



Il protocollo operatorio da noi utilizzato è il seguente:

• Facciamo sciacquare il paziente con clorexidina per un minuto, quindi applichiamo clorexidina spray e non gel che altrimenti lascerebbe residui sul sito dove inseriremo la microvite.
  
• Laviamo il sito con soluzione fisiologica per eliminare i residui di clorexidina in quanto, se pur è vero che riduce la carica batterica, non deve andare in contatto diretto con l’osso.
  
• In caso di utilizzo di microviti cilindriche non autofilettanti è necessario effettuare il foro di invito con la fresa pilota. Utilizzando microviti coniche o cilindriche autofilettanti il foro di invito si effettua solo in caso di osso molto denso come alla mandibola. Tale foro va effettuato con apposita fresa mediante un manipolo riduttore (per impianti o per endodonzia). Va eseguito a basso numero di giri (500-700 giri al minuto) sotto irrigazione di soluzione fisiologica sterile preraffreddata. Il foro inoltre va eseguito attraverso la gengiva e sempre in gengiva aderente, altrimenti la mucosa si avvolgerebbe attorno alla fresa creando una lesione dei tessuti molli. L’inserimento della microvite a livello della gengiva libera, determinerebbe inoltre un inglobamento della stessa da parte dei tessuti molli con necessità di incisione per esporre la vite.
  
• In caso di utilizzo della fresa pilota bisogna stare attenti a non surriscaldare l’osso effettuando rapidi movimenti di entrata e uscita, e a non effettuare movimenti oscillatori o permanere a lungo con la fresa nel sito che renderebbe il foro troppo grande riducendo la stabilità primaria. La fresa pilota deve essere 0,2-0,3 mm di diametro più piccola della microvite. Eseguito il foro della corticale si deve irrigare con soluzione fisiologica preraffreddata per almeno dieci secondi all’interno del foro e quindi inserire la microvite senza irrigazione.
  


• La microvite sterile ( noi usiamo le Spider Screws della Orteam, contenute in un astuccio sterile) va agganciata con l’apposito driver manuale o meccanico e viene avvitata senza irrigazione di fisiologica in quanto potrebbe tale irrigazione trasportare residui di saliva sul sito ricevente contaminando la microvite mentre la inseriamo.
  
  
• La filettatura della microvite non va toccata con i guanti né con le pinzette. L’ideale è avere microviti sterili che permettano l’aggancio alla testa con il mounter senza doverle toccare.
  
  
  Parlando di quotidianità, nel caso in cui la microvite toccasse i guanti, il telino chirurgico o venisse in qualche modo contaminata, la si può lavare con soluzione fisiologica e sterilizzare nelle palline di quarzo quindi sciacquarla di nuovo con fisiologica mantenendola con pinzette anatomiche con punte in titanio.
  
• La microvite va caricata preferibilmente dopo una settimana per evitare micromovimenti nelle primissime fasi di guarigione che determinerebbero la sua espulsione.
  
• Una volta inserita, la microvite non deve avere micromovimenti e deve avere una sufficiente stabilità primaria.

3. Frattura della microvite.

La frattura di una microvite è un' evenienza molto rara. Può avvenire soprattutto nel momento in cui ci troviamo ad avvitarla in un osso molto duro di tipo 1 o di tipo 2 senza aver fatto prima un foro di invito con una fresa, in particolar modo alla mandibola.
Più raramente un carico scorretto o eccessivo della microvite può essere causa di frattura. In caso di frattura, la microvite va rimossa con pinzette o aiutandosi con frese per osso molto sottili e con l’utilizzo di un ablatore ad ultrasuoni. Ruotando in senso antiorario la punta dell’ablatore sulla microvite fratturata se ne facilita lo svitamento.

4. Lesione della struttura parodontale del dente.

Seppur vero che recenti studi hanno messo in evidenza che in caso di lesione della struttura parodontale da parte di una microvite, si ha una restituito ad integrum del legamento parodontale con guarigione completa del parodonto, è comunque un' evenienza assolutamente da evitare anche perchè in questo caso, attraverso la microvite, metteremmo in comunicazione con il cavo orale il parodonto profondo del dente.



A tal riguardo bisogna considerare che il possibile danno alla struttura parodontale del dente dipende anche dal tipo di vite utilizzata. Le viti autofilettanti presentano delle lame più aguzze e taglienti e possono creare perforazioni dell’elemento dentario. Più sicuro è invece l’utilizzo delle microviti non autofilettanti che smettono di avvitarsi se incontrano un elemento dentario e l’operatore avverte un improvviso aumento di resistenza nell’avvitamento.

Per evitare di intaccare il parodonto di un elemento dentario ci si avvale di numerose tecniche che permettono il posizionamento corretto di una microvite mediante l’ausilio di radiografie endorali andando a marcare la posizione scelta per la microvite con materiali radiopachi.
L’importante è tenere presente la direzione dei raggi durante il posizionamento del tubo radiografico che deve essere posizionato sempre lungo l’asse di inserzione della microvite per poter avere un' informazione precisa sulle strutture che si incontrano lungo quell’asse.
Nella nostra pratica quotidiana andiamo ad utilizzare un frammento circolare del foglio piombato (quindi radiopaco) di una lastrina radiografica.




Viene ritagliato con delle forbicine un frammento circolare dalla lastrina della dimensione della testa di una microvite e viene posizionato nella posizione in cui abbiamo intenzione di inserire la microvite. Tale frammento viene mantenuto in sede da un adesivo per dentiere tipo coregafit o kukident.



In tal modo marchiamo la radiografia con la posizione scelta della microvite fino a quando non troviamo la posizione giusta.







Utilizziamo tale tecnica perché rispetto alle altre è molto più veloce e semplice, risultando nello stesso tempo ugualmente precisa perché permette di posizionare il marcatore della microvite aderente alla gengiva evitando al massimo problemi di sovrapposizioni e distorsioni radiografiche.

5. Lesione di strutture anatomiche vicine al sito di inserzione .


Nell’inserimento delle microviti bisogna tener conto di strutture anatomiche quali ad esempio il nervo alveolare inferiore e l’arteria linguale, che decorre sempre in mucosa alveolare, all’arcata inferiore; del seno mascellare, del nervo e dell’arteria palatina maggiore all’arcata superiore. Un attento esame radiografico e la conoscenza dell’anatomia ci sono di aiuto nell’evitare il pericolo di lesione a tali strutture.

6. Decubito sulla mucosa alveolare e mucosa geniena.

Tale problema capita spesso soprattutto all’arcata inferiore e nei casi in cui abbiamo una piccola quota di gengiva aderente.
Premesso che la vite va inserita sempre in gengiva aderente, spesso ci troviamo di fronte a casi in cui, vista la scarsità di gengiva, siamo costretti ad inserire la microvite a ridosso della linea muco gengivale. In tal caso (ed ormai tendiamo a farlo di routine) incliniamo la testa della microvite di circa 45° coronalmente. In questo modo l’allontaniamo dalla mucosa alveolare riducendo di parecchio i fastidi per il paziente.

Inclinando la vite in questo modo la posizioniamo più vicino alla cresta e l’avvitiamo sul processo alveolare dall’alto. In questi casi, per non rischiare di slittare sul piano osseo, inclinato rispetto all’asse della microvite, conviene sempre effettuare un invito con una fresa.






Nella nostra pratica clinica abbiamo utilizzato altri accorgimenti che hanno ridotto di molto il fastidio dei pazienti. In particolare abbiamo visto che ricoprendo con del composito fluido la testa della vite o facendo applicare del collutorio gel il fastidio si riduce di molto e in molti casi non è per nulla avvertito. Prescrivere invece l’applicazione di cera ortodontica sulla testa della vite per proteggere dal decubito, non è una pratica gradita dai pazienti.





Per eventuale corrispondenza:
Dr. Fabio Cozzolino
Dr.ssa Anna Mariniello
Via Santa Lucia, 133 - 80132 Napoli
Tel: 0812451805
fabio.cozzolino@fastwebnet.it
anna.mariniello@libero.it

ANCHE I RICCHI PIANGONO: RE MIDA, OGGI, SAREBBE DISOCCUPATO!

Dott. Roberto Sorrentino

A chi non piacerebbe poter trasformare in oro tutto ciò che si tocca, proprio come il mitologico Re Mida? La risposta farà storcere il naso a molti: probabilmente una simile capacità non farebbe comodo agli odontoiatri!

Ce ne hanno dette di tutti i colori: siamo l’unica categoria a mangiare con la bocca degli altri, ci salutano con un ampio sorriso accompagnato da un “Carissimo” riferendosi più alle nostre (spesso presunte) onerose parcelle di categoria che al sentimento di affetto che può legarci all’interlocutore! Eppure, oggi giorno, stiamo assistendo ad una completa inversione di tendenza nel mondo dell’odontoiatria: l’oro non piace più a (quasi) nessuno.

Il classico “dente d’oro” in bella vista, peculiare, nell’immaginario collettivo, di determinati gruppi etnici o limitato agli appartenenti di alcune periferie metropolitane, oggi non fa più tendenza, eccezion fatta per taluni eccentrici personaggi da palcoscenico statunitensi. Se non c’è richiesta, cade anche l’offerta e a questa legge di mercato non possono sottrarsi nemmeno gli odontoiatri.

Coloro i quali si sono formati ed hanno lavorato per anni secondo i principi classici della protesi tradizionale si vedono costretti, oggi giorno, ad abbandonare i manufatti in oro-ceramica (o, più genericamente, metallo-ceramica) che garantivano e, nella maggior parte dei casi, garantiscono tutt’oggi precisione, adattamento marginale e resistenza meccanica ottimali.

Masticare bene e masticare a lungo sembra, adesso, meno importante della ricerca, non sempre giustificata e talvolta esasperata, dell’estetica: evviva il bianco che più bianco non si può! Del resto, quanti colleghi smontano quotidianamente “secolari” restauri in amalgama su denti spesso e volentieri del tutto asintomatici sostituendoli con bianchissime resine composite che, molto probabilmente, come ci insegna la letteratura internazionale, tra 5 anni andranno per lo meno rivedute e corrette?

Attenzione: questa non vuole essere una polemica contro i restauri estetici, al contrario, ma non possiamo dimenticare che, eseguendo lege artis le nostre preparazioni protesiche e ricavando degli spessori che permettessero agli odontotecnici una opportuna stratificazione della ceramica, anche gli ormai in disuso manufatti in metallo-ceramica hanno sempre consentito di ottenere risultati più che soddisfacenti anche da un punto di vista estetico.

Il passaggio ai restauri “metal-free” cui assistiamo ormai da qualche anno, quindi, va accolto molto positivamente per le nuove possibilità che ci vengono fornite in termini di estetica ma questo non deve significare dimenticare i principi biologici ed operativi che da sempre accompagnano un uso sapiente delle frese in protesi.

L’assenza dei margini metallici non deve essere intesa come la possibilità di chiudere in sovracontorno i nostri restauri: perché “perdere tempo” a creare una spalla se abbiamo dei materiali estetici che perdonano ogni imperizia dell’odontoiatra e/o dell’odontotecnico? La risposta è semplice: perché l’estetica corretta non è solo bianca ma è anche rosa e la salute dei tessuti molli è indice di una corretta realizzazione ed integrazione dei manufatti nel cavo orale.

Preparare una spalla non è una perdita di tempo ma è l’unico modo che abbiamo per non arrecare danni ai tessuti, per rispettare non solo la biologia ma anche i nostri pazienti, per dimostrare a noi stessi che non è bello ciò che è bello ma è bello ciò che svolge anche correttamente la propria funzione. La resistenza meccanica può esistere in assenza di estetica laddove l’estetica non può esistere in assenza di una validità funzionale a lungo termine di un restauro.

Questa deve essere la nuova filosofia dei restauri protesici metal-free: bianco, resistente e biocompatibile. E, fortunatamente, questa è già realtà: addio bordini metallici, addio discromie gengivali, addio ceramiche opache! Il tutto grazie alle ceramiche integrali di ultima generazione, caratterizzate da valori di resistenza meccanica paragonabili, se non addirittura superiori, a quelli delle tradizionali leghe ad uso odontoiatrico. Mi riferisco ad allumina e zirconia che, in realtà, ceramiche non sono!

I materiali che oggi siamo soliti definire “ceramiche integrali”, o almeno quelli maggiormente utilizzati in ambito odontoiatrico, infatti, sono ossidi metallici: ossido di alluminio ed ossido di zirconio, per la precisione (donde l’adozione dei termini anglosassoni “alumina” e “zirconia”).

Grazie a materiali di questo tipo, oggi possiamo riabilitare tutti i settori del cavo orale con protesi estetiche e resistenti, limitando l’impiego del metallo a situazioni cliniche particolari, come nei pazienti bruxisti: in casi del genere (non ce ne vogliano i sostenitori del “bianco a tutti i costi”) tavolati occlusali in lega metallica possono offrirci una occlusione protetta a lungo termine alla quale preferiamo non rinunciare.

Tra l’altro, diciamo la verità: questa estetica è poi così necessaria in tutti i settori del cavo orale? Secondo noi no. Ma questa è un’altra storia… (RS)

Impianti Straumann: riabilitazione di edentulia totale mandibolare con overdenture a supporto implantare mediante sistema di ancoraggio Locator®.

VERSIONE INGLESE DELL’ARTICOLO

Dr. Fabio Cozzolino
Dr. Giuseppe Cozzolino
Odt. Carlo Montesarchio


INTRODUZIONE
Nella riabilitazione delle edentulie totali, la qualità di vita dei pazienti può essere migliorata con la realizzazione di protesi rimovibili stabilizzate da impianti. Con il termine “overdenture (OVD)” si intende una protesi parziale o totale rimovibile che ricopre e poggia su una o più radici dentarie, denti e/o impianti, che determinano un aumento della stabilità primaria ed una riduzione del riassorbimento crestale. In pazienti completamente edentuli, tale soluzione implanto-protesica si pone come valido compromesso tra una riabilitazione di tipo fisso ed una convenzionale protesi totale rimovibile.
Scarsi problemi sono stati descritti in letteratura in merito alle capacità di adattamento dei pazienti portatori di protesi totali rimovibili all’arcata mascellare superiore mentre difficoltà masticatorie correlate alla scarsa stabilità delle protesi sono state spesso riportate in sede mandibolare.
Molteplici sono i vantaggi delle OVDs riportati nella letteratura scientifica, quali i miglioramenti estetici e fonetici, l’incremento dell’efficienza masticatoria rispetto alle protesi totali rimovibili tradizionali, la minore suscettibilità della tecnica al preciso posizionamento del supporto implantare. Il riassorbimento post-estrattivo della cresta ossea residua mandibolare preserva nella regione interforaminale una quota di osso basale solitamente sufficiente, in termini di spessore ed altezza, al corretto posizionamento di almeno 2 impianti. Il posizionamento nella regione interforaminale mandibolare di 2 o 4 impianti osteointegrati non incide in maniera sensibile sul successo della riabilitazione mediante OVDs: la ritenzione, la stabilità, la distribuzione degli stress e la salute peri-implantare risultano sovrapponibili. La riabilitazione con OVDs supportate da 2-4 impianti è un trattamento con un alto indice di successo in caso di edentulia mandibolare [10]; viceversa, lo stesso trattamento al mascellare superiore sembra avere risultati meno predicibili. Le percentuali di successo variano tra il 92% ed il 100% indipendentemente dal sistema di ancoraggio utilizzato e dall’età dei pazienti. Per quanto concerne il sistema implantare, è stato dimostrato che i risultati sono sovrapponibili sia con impianti sommersi che non sommersi. L’introduzione di sistemi implantari non sommersi ha reso possibile la messa a punto di procedure chirurgiche ad un tempo, riducendo, in tal modo, lo stress a carico dei pazienti nonché i costi delle riabilitazioni. Nei soggetti di età avanzata, o in presenza di rilevanti patologie sistemiche, la procedura chirurgica in un sol tempo (tecnica non sommersa) può costituire un ulteriore vantaggio.
Svariati sono i dispositivi di ancoraggio per OVDs oggi disponibili sul mercato: barre, attacchi singoli (ball-attachments), magneti, corone telescopiche. La scelta della connessione tra sovrastruttura protesica e fixture implantare deve essere effettuata valutando svariati fattori, tra cui le condizioni anatomiche e morfologiche del mascellare edentulo, il biotipo scheletrico, il tipo di occlusione, l’arcata antagonista, la posizione degli impianti, le abitudini igieniche del soggetto e le possibilità economiche dello stesso. L’impiego di ancoraggi singoli è consigliabile in caso di buon parallelismo tra gli assi di inserzione degli impianti. Eventuali correzioni dettate da un non ideale inserimento degli impianti sono, oggi, possibili grazie a sistemi di ancoraggio mediante ball-attachments che prevedono abutments angolati. L’assenza di un vincolo rigido permette agli attacchi singoli di seguire le distorsioni della mandibola durante i movimenti funzionali; in tal modo, la maggior parte dello stress si concentra nella regione sinfisaria, evitando situazioni di sovraccarico implantare. Principali vantaggi degli attacchi singoli sono i costi contenuti e la semplicità di utilizzo. Tra gli svantaggi, di contro, vanno menzionati la minore efficienza ritentiva e la più frequente manutenzione della componentistica protesica rispetto ai sistemi a barra. Pur offendo l’indubbio vantaggio di realizzare strutture solide e molto ritentive, i sistemi di ritenzione a barra sono fortemente condizionati dall’anatomia mandibolare, comportando il rischio di invadere lo spazio funzionale della lingua. La connessione rigida determina un riassorbimento osseo minore rispetto alle ritenzioni singole ma, al contempo, determina una maggiore concentrazione di stress a livello dell’osso peri-implantare. Tra gli svantaggi delle barre vanno menzionati il difficile accesso igienico e la scarsa tolleranza ai carichi extra-assiali.
Il sistema Locator® del sistema implanto-protesico Straumann è indicato nella riabilitazione di edentulie totali con OVDs su attacchi singoli, qualora si opti per un sistema di connessione non completamente rigido. In virtù di componentistiche autoposizionanti e di ridotte dimensioni verticali, il sistema Locator® presenta una serie di vantaggi sia per l’odontoiatra che per il paziente: possibilità di restauro in caso di ridotto spazio protesico, facile manutenzione e sostituzione degli inserti ritentivi, agevole posizionamento intraorale. Inoltre, Il sistema Locator®, infine, può essere impiegato in presenza di divergenze assiali degli impianti fino a 40°.

CASO CLINICO - Si è presentata all’attenzione degli autori una paziente di 63 anni, non fumatrice, interessata da edentulia totale mandibolare secondaria a parodontite cronica dell’adulto (1,2).

La paziente era stata precedentemente riabilitata con una protesi totale rimovibile inferiore antagonista di un restauro protesico fisso in metallo-ceramica di tipo full-arch all’arcata superiore. Nel corso della visita, lamentando una scarsa stabilità della protesi inferiore, la paziente si dimostrò molto scontenta dell’assenza di ancoraggi meccanici per la protesi evidenziando, inoltre, che ciò le comportava un notevole disagio psicologico con una conseguente condizione di insicurezza nei rapporti interpersonali. A ciò si aggiungeva la netta sensazione di una minore efficacia funzionale che le aveva provocato una sgradevole condizione di “rifiuto del cibo” per la difficoltà di compiere efficienti cicli masticatori. La condizione economica non agiata e lo stato psicologico non ottimale, hanno indotto a progettare l’inserimento di quattro impianti Straumann nella zona compresa tra i forami mentonieri per riabilitare la paziente mediante una nuova OVD inferiore ancorata mediante il sistema Locator®.

Procedure chirurgiche - Al momento dell’intervento chirurgico, si è effettuata un incisione in cresta con un bisturi Bard Parker nr. 15c, prestando molta attenzione a salvaguardare vestibolarmente una sufficiente quantità di mucosa cheratinizzata. A livello della zona mediana è stato effettuato un unico taglio di rilascio verticale vestibolare per permettere di ottenere una adeguata visione del campo operatorio. Dopo aver effettuato lo scollamento del lembo a spessore totale, sono state eseguite suture divaricanti vestibolari e linguali al fine di evitare che i lembi potessero interferire con le procedure chirurgiche (3). Successivamente, rilevando uno spessore osseo estremamente sottile nella porzione più coronale del margine alveolare, si è proceduto ad osteotomia ed osteoplastica della cresta edentula mediante una fresa a rosetta al carburo di tungsteno montata su moltiplicatore a basso numero di giri sotto costante ed abbondante irrigazione con soluzione fisiologica. Tale procedura ha permesso sia di regolarizzare il profilo della cresta ossea sia di ottenere uno spessore osseo nella porzione basale più adeguato per l’inserimento degli impianti (4). Per poter avere sempre sotto controllo la quantità di tessuto osseo rimossa, tale rimodellamento è stato inizialmente eseguito monolateralmente; solo in seguito tale procedura è stata ripetuta controlateralmente al fine di poter conoscere la reale quantità in altezza di tessuto osseo rimosso. Successivamente, mediante l’ausilio di uno scollaperiostio e procedendo in modo estremamente delicato, sono stati visualizzati i fori mentonieri per preparare i siti implantari nella zona interforaminale (5). Sono stati utilizzati 4 impianti cilindrici ITI Straumann a vite piena: 2 Regular Neck 3.3 Ø x 10 mm distalmente e 2 Regular Neck 3.3 Ø x 12 mm mesialmente. La scelta di impiegare 4 impianti è stata dettata dalla richiesta di massima ritenzione e stabilità da parte della paziente. I siti implantari distali sono stati realizzati 7 mm mesialmente rispetto ai forami mentonieri in modo da non ledere l’ansa che il nervo alveolare inferiore effettua prima di uscire dalla compagine ossea mandibolare attraverso il forame mentoniero. Successivamente sono stati inseriti i due impianti mesiali 12 mm mesialmente rispetto agli impianti distali ed in posizione equidistante tra loro. Estrema cautela è stata prestata per non danneggiare la corticale linguale nè l’arteria sublinguale. I 4 impianti sono stati inseriti in maniera quanto più possibile parallela tra loro ed al contempo quanto più perpendicolare rispetto al piano occlusale (6). Dopo il posizionamento delle viti tappo da 1.5 mm di altezza, è stata eseguita una sutura in poliestere rivestito in e-PTFE (Tevdek 3-0) (7). Alla fine dell’intervento è stata prescritta alla paziente terapia antibiotica (amoxicillina 1g 2 volte/die per 5 gg) ed antinfiammatoria (nimesulide 100 mg 2 volte/die per 3 gg); l’igiene orale domiciliare è stata implementata dall’uso di clorexidina 0.2% per 3 settimane.

Procedure protesiche - Durante il periodo di guarigione degli impianti, la paziente ha utilizzato la sua preesistente protesi adeguatamente modificata e ribasata con resina morbida per non comprimere i siti chirurgici, così da consentire l’osteointegrazione degli impianti e l’adeguata guarigione dei tessuti peri-implantari. Dopo 3 mesi dalla chirurgia, sono state rimosse le viti di guarigione (8) e si è proceduto al rilevamento dell’impronta definitiva di precisione con le relative componenistiche (9). Dopo aver rimosso le viti di guarigione, le componenti secondarie da 1 mm di altezza del sistema Locator® sono state avvitate manualmente a 35 Ncm con l’ausilio di un cricchettoo dinamometrico sulle fixtures implantari (10).

Le cappe da impronta sono state posizionate al di sopra di tali componenti (11) e si è proceduto alla presa dell’impronta con un portaimpronta individuale in resina e polieteri.

Procedure odontotecniche - Gli analoghi implantari da laboratorio sono stati posizionati all’interno delle cappette da impronta; successivamente è stato realizzato il modello di lavoro in gesso extraduro (12,13).

Le procedure tecniche di realizzazione dell’OVD sono state analoghe a quelle per la realizzazione di una protesi totale rimovibile tradizionale e l’occlusione è stata controllata in articolatore: non sono stati creati contatti anteriori in relazione centrica né nei movimenti eccentrici. Terminata la realizzazione della protesi, gli inserti da lavorazione (neri) (14) sono stati rimossi con l’apposito strumento (15) e sostituiti dagli inserti di ritenzione (azzurri) (16,17).

Per ottenere un risultato estetico ottimale, l’OVD è stata caratterizzata sia nella componente dentaria che nella flangia protesica e successivamente rifinita e lucidata (18). Dopo 14 giorni dalla presa dell’impronta definitiva, la riabilitazione è stata finalizzata effettuando un minuzioso controllo intraorale dell’occlusione (19).
In conclusione è possibile affermare che, pur considerando il limitato periodo di follow-up (6 mesi), il sistema Locator® ha presentato una buona stabilità, consentendo un valido ripristino delle funzioni estetiche, masticatorie e fonatorie. L’accesso igienico domiciliare è stato agevole e la soddisfazione della paziente è risultata ottimale.

Per eventuale corrispondenza:
Dr. Fabio Cozzolino
Via Santa Lucia, 133 - 80132 Napoli
Tel: 0812451805

email: fabiocozzolino@tiscali.it



BIBLIOGRAFIA

1: Naert I, Gizani S, Vuylsteke M, Van Steenberghe D.
A 5-year prospective randomized clinical trial on the influence of splinted and
unsplinted oral implants retaining a mandibular overdenture: prosthetic aspects
and patient satisfaction.
J Oral Rehabil. 1999 Mar;26(3):195-202.

2: Geertman ME, Boerrigter EM, Van Waas MA, van Oort RP.
Clinical aspects of a multicenter clinical trial of implant-retained mandibular
overdentures in patients with severely resorbed mandibles.
J Prosthet Dent. 1996 Feb;75(2):194-204.

3: Mericske-Stern R.
Clinical evaluation of overdenture restorations supported by osseointegrated
titanium implants: a retrospective study.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1990 Winter;5(4):375-83.

4: Meijer HJ, Starmans FJ, Steen WH, Bosman F.
Location of implants in the interforaminal region of the mandible and the
consequences for the design of the superstructure.
J Oral Rehabil. 1994 Jan;21(1):47-56.

5: Batenburg RH, Meijer HJ, Raghoebar GM, Vissink A.
Treatment concept for mandibular overdentures supported by endosseous implants:
a literature review.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Jul-Aug;13(4):539-45.

6: Ferrigno N, Laureti M, Fanali S, Grippaudo G.
A long-term follow-up study of non-submerged ITI implants in the treatment of
totally edentulous jaws. Part I: Ten-year life table analysis of a prospective
multicenter study with 1286 implants.
Clin Oral Implants Res. 2002 Jun;13(3):260-73.

7: Bergendal T, Engquist B.
Implant-supported overdentures: a longitudinal prospective study.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Mar-Apr;13(2):253-62.

8: Mericske-Stern RD, Taylor TD, Belser U.
Management of the edentulous patient.
Clin Oral Implants Res. 2000;11 Suppl 1:108-25.

9: Mericske-Stern R, Steinlin Schaffner T, Marti P, Geering AH.
Peri-implant mucosal aspects of ITI implants supporting overdentures. A
five-year longitudinal study.
Clin Oral Implants Res. 1994 Mar;5(1):9-18.

10: Jemt T, Chai J, Harnett J, Heath MR, Hutton JE, Johns RB, McKenna S,
McNamara DC, van Steenberghe D, Taylor R, Watson RM, Herrmann I.
A 5-year prospective multicenter follow-up report on overdentures supported by
osseointegrated implants.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1996 May-Jun;11(3):291-8.

11: Meijer HJ, Batenburg RH, Raghoebar GM.
Influence of patient age on the success rate of dental implants supporting an
overdenture in an edentulous mandible: a 3-year prospective study.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2001 Jul-Aug;16(4):522-6.

12: Romeo E, Lops D, Margotti E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Vogel G.
Long-term survival and success of oral implants in the treatment of full and partial arches: a 7-year prospective study with the ITI dental implant system.
Int J Oral Maxillofac Impl 2004;19:247-59

13: Heckmann SM, Winter W, Meyer M, Weber HP, Wichmann MG.
Overdenture attachment selection and the loading of implant and denture-bearing
area. Part 2: A methodical study using five types of attachment.
Clin Oral Implants Res. 2001 Dec;12(6):640-7.

14: Sadowsky SJ.
Mandibular implant-retained overdentures: a literature review.
J Prosthet Dent. 2001 Nov;86(5):468-73.

15: Menicucci G, Lorenzetti M, Pera P, Preti G.
Mandibular implant-retained overdenture: a clinical trial of two anchorage
systems.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Nov-Dec;13(6):851-6.


DIDASCALIE

Fig.1: Visione vestibolare della cresta edentula mandibolare pre-operatoria.
Fig.2: Visione occlusale della cresta edentula mandibolare pre-operatoria.
Fig.3: Visione occlusale del sito chirurgico prima dell’osteotomia orizzontale ed osteoplastica.
Fig.4: Visione occlusale del sito chirurgico dopo la regolarizzazione della cresta alveolare.
Fig. 5: I misuratori di profondità inseriti intraoperatoriamente per verificare il corretto parallelismo degli impianti.
Fig. 6: Inserimento degli impianti in fase intraoperatoria.
Fig. 7: Visione occlusale del sito post-chirurgico. Sutura in polifilamento rivestito con e-PTFE.
Fig. 8: Visione occlusale del sito post-chirurgico dopo 3 mesi di guarigione.
Fig. 9: Kit da impronta del sistema Locator® (A: abutment da 1mm; B: cappa da impronta; C: abutment da laboratorio).
Fig. 10: Gli abutments da 1 mm avvitati sugli impianti e serrati a 35 Ncm con cricchetto dinamometrico.
Fig. 11: Le cappe da impronta posizionate al di sopra degli abutments.
Fig. 12: Gli abutments da laboratorio inseriti nel modello di lavoro.
Fig. 13: Gli inserti da lavorazione inseriti sugli abutments da laboratorio.
Fig. 14: Gli inserti da lavorazione bloccati nella superficie di impronta della flangia protesica.
Fig. 15: Rimozione degli inserti da lavorazione con l’apposito strumento.
Fig. 16: Sostituzione degli inserti da lavorazione con gli inserti da ritenzione.
Fig. 17: Gli inserti da ritenzione bloccati nella superficie di impronta della flangia protesica.
Fig. 18: Caratterizzazioni anatomiche dei denti artificiali e della flangia protesica.
Fig. 19: Visione intraorale della OVD dopo la finalizzazione del caso clinico.

Ortodonzia invisibile: trattamento di un caso di affollamento dell’arcata inferiore mediante l’utilizzo dei Pre-Actived Retainers.

Dott.ssa Anna Mariniello

VERSIONE INGLESE DELL’ARTICOLO

Il paziente giunto alla mia osservazione presentava la seguente situazione clinica (fig.1-7):
-prima classe molare destra e sinistra, prima classe canina a sinistra e testa a testa canino a destra;
-un ponte provvisorio che coinvolge gli elementi 12, 11 e 22, realizzato a causa della perdita per trauma dell’elemento 21;
-affollamento all’arcata inferiore;
-OVB di 5mm, OVJ di 2 mm ;
-ottima salute parodontale con assenza di tasche,
-differente abrasione dei canini inferiori con maggiore abrasione di quello di sinistra.











Il paziente desiderava effettuare l’ allineamento dell’arcata inferiore ma chiedeva una terapia non visibile e poco fastidiosa.


TERAPIA

La terapia è stata effettuata mediante una terapia linguale senza attacchi con l’ausilio dei retainers pre-attivati. La terapia linguale senza attacchi è stata ideata dal Prof. A. Macchi e dal Dott. N. Cirulli e successivamente applicata anche da altri autori. Mediante i retainers pre-attivati è stata espansa la regione intercanina ed è stato allineato il gruppo frontale inferiore. Grazia alla presenza del ponte in resina superiore, che è stato opportunamente scaricato, è stato possibile recuperare spazio per allineare tali elementi dentari mediante vestibolarizzazione degli stessi senza effettuare stripping.
Durante il primo appuntamento sono state prese le impronte, sono state effettuate le foto e sono state prescritte le radiografie. Successivamente si è proceduti ad applicare l’apparecchio ortodontico.

Modellazione del retainer attivo

Un filo per retainer passivo composto da 5 fili intrecciati e dello spessore di 0.0175 pollici è stato modellato in modo che si adattasse passivamente alla superficie linguale dei denti dell’arcata inferiore da canino a canino (fig. 8).
Delle anse a U dell’altezza di circa 3 mm sono state modellate mesialmente e distalmente ai denti 41, 31, 32 e mesialmente al dente 33. Tali anse aumentano l’elasticità del filo, consentono di attivare l’espansione dell’arcata e di effettuare piccoli livellamenti verticali.

Attivazione del retainer


Il filo è stato quindi attivato piegando lingualmente il segmento da bondare sui denti 41 e 32 e piegando vestibolarmente il segmento da bondare sul dente 31. Le anse a U sono state aperte di circa 1,5 mm ognuna.

Procedura di adesione del retainer

Le superfici linguali del gruppo frontale inferiore sono state accuratamente pulite. Successivamente sono state mordenzate per 30 sec, è stato applicato l’adesivo e polimerizzato per 20 secondi su ogni dente. Utilizzando una pinzetta il filo è stato posizionato sul dente 31, mantenendo il piano orizzontale, ed è stato ricoperto da circa 1 mm di composito fluido (Filtek Flow, 3M ESPE). Si è proceduti a polimerizzare per 20 sec.
Successivamente sono state chiuse di circa 1,5 mm ognuna le anse mesiali e distali all’elemento 41 ed il filo è stato bondato sui denti 42 e 43 ricoperto sempre da circa 1 mm di composito. Durante la procedura di chiusura delle anse bisogna far attenzione a non ribaltare il filo e cioè a non dislocarlo coronalmente o apicalmente. Il filo deve mantenere il piano orizzontale altrimenti si introducono indesiderate forze estrusive o intrusive.
Successivamente le anse mesiali e distali all’elemento 42 sono state chiuse di circa 1,5 mm e il filo è stato bondato sul dente 43.
Il segmento da bondare sul dente 41, grazie alle precedenti attivazioni si trovava lingualmente e con l’utilizzo di uno strumento di utilità è stato posizionato sulla superficie linguale del dente 41 e bondato. Il ritorno elastico del filo porterà quindi il dente lingualmente appena le anse avranno creato spazio.
Anche il segmento di filo da bondare sul dente 32 si trovava lingualmente ed è stato posizionato sul dente tramite uno strumento di utilità e bondato (fig. 8).







L’allineamento dei denti in senso vestibolo linguale avviene man mano che le anse espandono l’arcata da canino a canino.

Successivi controlli

Ad un mese di distanza si comincia a notare la riduzione dell'affollamento (fig. 9).








Il paziente viene controllato ogni 3-4 settimane. Ad ogni appuntamento il filo viene staccato dal settore che si intende attivare consumando il composito con una fresa diamantata cilindrica sotto irrigazione. Il filo viene quindi attivato aprendo le anse o piegandolo in senso vestibolo linguale e viene riattaccato.
Quando l’allineamento è completato, in questo caso dopo circa 6 mesi, il retainer attivo è stato sostituito da un retainer passivo ( fig. 10-14).









Come si può osservare dalla ortopantomografia effettuata dopo un mese dall’applicazione del retainer passivo, non ci sono alterazioni a carico delle radici degli elementi dentari interessati (fig. 15).







Bibliografia
1. Macchi A, Cirulli N. "Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement". Journal of Clinical Orthodontics, 2000.
2.Macchi A, Rania S, Cirulli . "Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)". Mondo Ortodontico, 1999.

Per eventuale corrispondenza:
Dott.ssa Anna Mariniello
Via S. Lucia 133, 80132 Napoli.
Tel. 081-2451805
Email: anna.mariniello@libero.it