Impianti Straumann Bone Level

Impianti Straumann Bone Level

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IMPIANTI STRAUMANN BONE LEVEL SOMMERSI TRATTATI CON TECNICA NON SOMMERSA: CASO DI AGENESIA DI 2 LATERALI. (FASE CHIRURGICA).

 

ENGLISH VERSION

 

(clicca qui per FASE PROTESICA)

 

L’agenesia mono o bilaterale degli incisivi laterali mascellari presenta una prevalenza non trascurabile nella pratica odontoiatrica (1). Il corretto trattamento di tale condizione necessita, nella maggior parte dei casi, di un approccio multidisciplinare dal quale non può prescindere una ceratura diagnostica. La prima fase riabilitativa consiste in un trattamento ortodontico pre-chirurgico mirato alla ridistribuzione ed armonizzazione degli spazi (2,3).
L’inserimento di impianti osteointegrati infatti è molto complesso e deve tenere conto di diverse problematiche di tipo estetico e funzionale.
Innanzi tutto in seguito alla agenesia dei laterali abbiamo sempre un deficit osseo in quel punto dettato sia dalla mancanza di sviluppo osseo, non essendo erotto il dente, sia dal riassorbimento osseo che si è avuto negli anni per mancanza dell’elemento dentario.
Poi, il più delle volte, abbiamo una mancanza di gengiva aderente in quel punto, sempre a causa della mancanza dell’elemento dentario.
Quindi, nella maggior parte dei casi, bisogna ricorrere, nell’inserire impianti al posto dei laterali mancanti, a tecniche di rigenerazione ossea e ad un accurata gestione dei tessuti molli attraverso tecniche di innesto connettivale.
E’ anche molto importante la scelta del tipo di impianto essendo i laterali denti molto piccoli.

Agenesia incisivi laterali mascella
Agenesia monolaterale
Agenesia dentaria
Agenesia bilaterale
Arcata antagonista
Il caso che si presenta alla nostra osservazione è un ragazzo di anni 23 con agenesia dei laterali superiori e microdontia degli incisivi centrali superiori.

All’esame clinico ortodontico presenta una prima classe molare e canina a destra, prima classe molare e testa a testa canino a sinistra, morso profondo e angolo interincisivo aumentato.
Al paziente è stata proposta una terapia ortodontica per ottimizzare gli spazi prima dell’inserimento degli impianti e per risolvere il morso profondo. L’ideale sarebbe stato ridurre il diastema tra i centrali ma non del tutto al fine di ingrandirli con delle faccette. Questa scelta terapeutica avrebbe migliorato l’estetica, consentendo una chiusura in prima classe molare e canina.

Il paziente non ha voluto però modificare la forma degli incisivi, ma soprattutto realizzare un manufatto protesico con l’eventuale possibilità di doverlo rifare nel corso degli anni.

L’alternativa terapeutica comporta la mesializzazione degli incisivi superiori e successivamente dei settori latero-posteriori superiori, realizzando un rapporto di seconda classe molare e canina.

Attacchi ortodontici
Ortodonzia pre-chirurgica
Apertura spazio implantare
Trattamento ortodontico pre-implantare

Armonizzazione estetica spazi
E’ stata pertanto effettuata la chiusura del diastema, centrando la linea mediana, ed è stato intruso il gruppo frontale inferiore per normalizzare l’OVB. Per velocizzare sono state applicate in un successivo momento delle microviti e sono state realizzate delle leve di intrusione.
Una volta allineati i due centrali nella loro posizione corretta rispetto alla linea mediana e rispetto alla ceratura precedentemente eseguita, e quindi una volta che i due centrali hanno raggiunto la loro posizione finale si può procedere all’inserimento dei due impianti al posto dei laterali.

Allineamento incisivi centrali
Apertura spazio incisivo laterale
Visione occlusale lacuna dentaria
Spazio impianti agenesia Assenza dente
Estetica periorale agenesia dentaria

Si potrà continuare successivamente l’ortodonzia e la mesializzazione dell’arcata superiore sfruttando anche gli impianti osteointegrati sui laterali come ancoraggio.
Si effettua l’incisione in cresta con un bisturi bard parker 15c che sarà paramarginale a livello dei centrali e dei canini con 2 tagli di rilascio vestibolari per ogni laterale. Questo tipo di taglio viene eseguito per evitare quel minimo di recessione che si ha quando invece si esegue un taglio intrasulculare, e per preservare l’altezza delle papille.









Eseguito lo scollamento del lembo si può evidenziare un andamento a clessidra della cresta per cui dopo aver utilizzato le frese a rosetta forando la corticale si procede alla preparazione del letto impiantare mediante l’utilizzo di osteotomi.






In tal modo si cerca di espandere più possibile la zona apicale del processo alveolare riducendo al massimo la fenestrazione dell’impianto. La fenestrazione è una eventualità che non ci deve preoccupare. Oggi diversi studi clinici hanno dimostrato che la fenestrazione è compatibile con una buona guarigione dell’impianto. Diversa è la deiscenza che è una vera e propria recessione che parte dal collo dell’impianto e necessita sempre di tecniche di rigenerazione ossea al fine di garantire una stabilità dei tessuti attorno all’impianto.





Per tale motivo si progetta l’inserimento di impianti già fenestrati al fine di inserirli protesicamente guidati garantendo l’utilizzo di monconi diritti per la riabilitazione protesica.
Si progetta di inserire 2 impianti Straumann tipo Bone Level sommersi di diametro 4,1 con tecnica non sommersa.
Per la riabilitazione di laterali con impianti sommersi utilizziamo normalmente impianti di tipo Narrow Neck con un piatto da 3,5mm, più piccolo rispetto ai normali impianti da 4,1 Regular Neck con piatto da 4,8 mm troppo grande per dei laterali.
Utilizzando in questo caso impianti sommersi Bone Level, poiché il moncone è inserito nell’impianto attraverso una crossfit connection, la superficie di emergenza del moncone sarà inferiore rispetto al diametro del corpo implantare. Poiché il moncone può essere preparato in laboratorio, avremo la possibilità di variarne il diametro riuscendo, in questo modo, ad ottenere un’emergenza ideale per due laterali. La ceratura diagnostica risulta fondamentale in questo tipo di valutazione.

Moncone zirconia Bone Level
Viene eseguito il foro nella posizione ottimale fermandoci ad una profondità esatta di 10mm.
Il vantaggio di utilizzare un impianto di tipo sommerso è che non dobbiamo affondare l’impianto per cui prepariamo il sito alla profondità esatta corrispondente alla lunghezza dell’impianto.
Dopo preparato il sito con gli espansori e passata solo l’ultima fresa di diametro 3,5mm essendo l’impianto bone level cilindrico a livello delle spire ma conico a livello del corpo il protocollo prevede l’utilizzo di una fresa finale svasata apposita.







Il protocollo prevede l’utilizzo di un maschiatore essendo l’impianto non autofilettante.

Maschiatore bone level

Impianto Bone Level Straumann Bone level SLActive
Aggancio bone level






Vengono quindi inseriti i due impianti Straumann Bone Level SLActive di diametro 4,1 lunghi 10 mm.
Tutti gli impianti Bone Level hanno superficie SLActive che permette una più rapida osteointegrazione.
Il “bone control design” permette la conservazione dell’osso crestale e margini stabili dei tessuti molli permettendo lo sviluppo della dimensione biologica in senso orizzontale. Si parla in tal caso di distanza biologica.
La connessione conica permette poi una riduzione dei micromovimenti ed una riduzione del micro gap tra fixture e abutment.
Il protocollo prevede che inserendo l’impianto una delle 4 bande bianche presenti nel mounter sia posizionata vestibolarmente. Questo è importante al momento della realizzazione della futura protesi essendo presente un quadrato all’interno dell’impianto e non un ottagono come per gli impianti non sommersi.
Inseriti i due impianti a livello dell’osso vengono avvitate 2 viti di guarigione alte a forma di bottiglia per permettere una guarigione di tipo non sommerso.

Viti guarigione bone level


Effettuiamo quindi una rigenerazione ossea guidata (GBR) a livello delle fenestrazioni dei due laterali. Viene ritagliata una membrana in collagene BIO GIDE e bloccata al collo degli impianti di entrambi i laterali al fine di contenere un innesto di Bio oss che viene posizionato a ricoprire le due fenestrazioni. Per favorire la stabilità della membrana sull’innesto ed evitare in questo modo qualunque micro-movimento della stessa, effettuiamo un opercolo di 4 mm sulla membrana che ci permetterà di fissarla e stabilizzarla al collo dell’impianto.
Preleviamo poi del connettivo dal lembo palatale che andiamo a suturare al di sotto del lembo vestibolare. Questo accorgimento, oltre a correggere il deficit vestibolare, ci permette di andare a modificare il biotipo gengivale, assicurandoci una maggiore stabilità dei tessuti molli a lungo termine.

Membrana implantare




Membrana collagene BioGide rigenerazione ossea guidata GBR




Dopo aver mobilizzato il lembo vestibolare con un taglio al periostio, viene effettuata una sutura a punti staccati in poliammide monofilamento 6.0.


Si procede poi a bloccare due gusci provvisori mantenuti dagli attacchi stessi per riabilitare l’estetica del paziente.

Gusci provvisori resina acrilica
Provvisorio ortodontico

Radiografia endorale bone level Rx Bone level
A seguito di questa prima esperienza chirurgica, peraltro discostantesi dal protocollo standard per esigenze specifiche delle condizioni locali, l’impianto Bone Level si è rilevato semplice da utilizzare. Rispetto al protocollo operativo dei tradizionali impianti Straumann si segnala l’aggiunta di una sola fresa.
Una difficoltà si è avuta al momento in cui veniva avvitata la vite di guarigione perché l’impianto di sinistra non avendo una perfetta stabilità primaria essendoci una fenestrazione vestibolare si è mosso nell’avvitare la vite di guarigione perdendo la posizione della banda bianca presente nel mounter che era già stato svitato. Pertanto non si è potuto posizionare l’impianto con la banda bianca posizionata vestibolarmente pregiudicandci un corretto posizionamento del moncone.
Per lo specialista che ha effettuato la propria curva di apprendimento con una metodica non sommersa imparando a controllare e gestire i tessuti molli, eventualmente con l’ausilio di rigenerazioni ossee contestuali all’inserimento delle fixtures, il passaggio ad una metodica sommersa può risultare, forse, sia concettualmente che tecnicamente più indaginoso, se non altro per la necessità di una riapertura chirurgica. Ciò nonostante, questa nuova tipologia implantare amplia la componentistica Straumann, mettendo a disposizione anche un impianto di tipo sommerso, che potrebbe risultare vantaggioso in particolari condizioni cliniche. Va anche notato che il microgap a livello osseo, pur permanendo, risulta ridotto dall’accoppiamento conico delle componentistiche (CrossfitTM connection).
Infine rimane da fare una considerazione: come la “switch platform” negli impianti Astra, negli impianti Ankylos, e negli impianti 3i, anche l’esclusivo “Bone control design” negli impiantri Straumann consente di ridurre il cono di riassorbimento periimplantare. Però, ad oggi, non esistono ancora dati sufficienti per poter ipotizzare quale possa essere la ritenzione di placca di tale geometria nell’evenienza di una incipiente periimplantite, con formazione di una tasca a livello di tale piattaforma.

segue la FASE PROTESICA

 

Bibliografia

1. Créton MA, Cune MS, Verhoeven W, Meijer GJ. Patterns of missing teeth in a population of oligodontia patients. Int J Prosthodont, 2007; 20(4):409-413.
2. Rosa M, Zachrisson BU. Integrating space closure and esthetic dentistry in patients with missing maxillary lateral incisors. J Clin Orthod, 2007; 41(9):563-573.
3. Zarone F, Sorrentino R, Vaccaro F, Russo S. Prosthetic treatment of maxillary lateral incisor agenesis with osseointegrated implants: a 24-39-month prospective clinical study. Clin Oral Impl Res, 2006; 17(1):94-101.

Per informazioni:
zerodonto@gmail.com

28 Commenti

Anonymous

about 7 anni ago

caro collega ma questi impianti già sono in commercio? complimenti per il blog

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Anonymous

about 7 anni ago

saranno in commercio a gennaio

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DENTHELP

about 7 anni ago

UN GRANDE STIMOLO A FARE SEMPRE BENE E MEGLIO! GRAZIE PER QUESTO VALIDO AIUTO COLLEGA, COMPLIMENTI!

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figliuzzo

about 7 anni ago

caro collega,complimenti per il caso.è impeccabile la gestione dei tessuti molli.mi chiedevo come era risovibile il problema che hai avuto per la rotazione dell'impianto.Tra l'altro mi capita molto spesso con gli impianti ITI RN che possa fae mezzo giro l'impianto avvitando la vite tappo.mi chiedevo:Non si poteva riavvitare il mounter per capire dove si trovava la banda bianca?

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Anonymous

about 7 anni ago

è un caso stupendo.complimenti

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rossi

about 7 anni ago

innanzitutto collega complimenti per le immaagini e per il lavoro eseguito.mi chiedevo se è necessario con questi impianti maschiare sempre o come per i regular neck evitiamo spesso la maschiatura all'arcata superiore.grazie

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Fabio Cozzolino

about 7 anni ago

Innanzi tutto volevo ringraziare i numerosi colleghi che visitano questo blog e che ci postano tanti complimenti. Sono proprio questi complimenti e questi commenti che in questo momento ci spronano ad andare avanti. Questo blog è iniziato un po’ per gioco ma ha riscosso subito un enorme successo. E' nostra intenzione cercare di essere sempre oggettivi nelle nostre valutazioni ed essere al di fuori da ogni interesse commerciale. Stiamo cercando di impegnarci quotidianamente per cercare di aggiornare continuamente il blog con contenuti attuali ed interessanti. E sono proprio i vostri commenti ad innescare nuove discussioni che ci permetteranno di crescere insieme in quello che è lo spirito di questo blog. Rinnovo quindi a tutti i colleghi l’invito a lasciare commenti e a proporre nuove discussioni. A questo punto volevo rispondere ai colleghi. Innanzi tutto come ha gia detto il collega anonimo questi impianti saranno in commercio da gennaio. Mi trovo perfettamente col collega “Figliuzzo”. Anche a me capita spesso con gli impianti standard, avvitando la vite di guarigione a 15 Newton, soprattutto al mascellare superiore,che l’impianto possa leggermente girare di qualche grado. In questo caso poi l’impianto Bone Level non ha un collo svasato che ne aumenta la stabilita primaria come per gli impianti RN ed in più, oltre ad essere posizionati nel mascellare superiore dove l’osso è più spongioso, era presente una fenestrazione su entrambi gli impianti che ne diminuiva ulteriormente la stabilità primaria. Purtroppo non era possibile rimuovere la vite di guarigione senza svitare con essa tutto l’impianto. Ovviamente se fosse stato possibile svitarla si poteva facilmente risalire alla posizione della tacca bianca osservando la posizione del quadrato all’interno dell’impianto dato che la banda bianca sta proprio ad indicare la posizione del lato di questo quadrato. Personalmente per aumentare la stabilità primaria, e qui rispondo al collega “Rossi” ed al collega di genova che mi ha fatto la medesima domanda per email, ho maschiato i siti solo per circa 4 mm per dare la giusta direzione all’impianto. Sono infatti perfettamente concorde con loro che la maschiatura secondo la mia esperienza clinica può essere evitata in particolari condizioni o comunque eseguita parzialmente, anche se bisogna precisare che il protocollo straumann prevede sempre la maschiatura con gli impianti bone level. In ogni caso tra circa un mese comincerò la protesizzazione e vi renderò partecipi di ogni eventuale difficoltà che incontrerò e sarò felice di discuterne con tutti voi.

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Anonymous

about 7 anni ago

rik dice: continua così. Anche se è un pò presto per affermarlo, la gestione dei tessuti molli appare corretta. Due cose. Viste le proprietà "adesive" della membrana in collagene non potevi evitare l' opercolo? Seconda cosa. Perchè non usare un template chirurgico? Certo gli impianti vanno posizionati tra centrale e canino ma se si fosse troppo a distale o troppo a mesiale...?

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Fabio Cozzolino

about 7 anni ago

innanzitutto volevo augurare buon natale a tutti i colleghi che frequentano questo blog e ne approfitto per rispondere al collega rik: è verissimo. Le membrane in collagene hanno proprietà adesive ma bisogna ricordare che alla base di ogni rigenerazione ossea e fondamentale stabilizzare il più possibile la membrana. Per le stesse Biogide sono stati proposti dalla Geistlich dei chiodini in riassorbibili (Resor-Pin) che ho spesso usato in rigenerazioni ossee più complesse.Lo stesso Prof. Massimo Simion propone di mettere sulla membrana dei "cerottini" in collagene ritagliando la stessa biogide per stabilizzarla ulteriormente, come mostrerò nei prossimi lavori. Per quanto riguarda la posizione degli impianti è vero si può usare come aiuto un template chirurgico.In questo caso comunque non è stata proprio considerata la posizione del canino che doveva continuare ad essere spostato ortodonticamente, ma i due impianti sono stati inseriti nella posizione protesicamente guidata e corretta rispetto solo ai due centrali posizionandoli tra l'altro volutamente fenestrati.

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Anonymous

about 7 anni ago

prof rik dice: grazie per gli auguri che contraccambio.La tua risposta non mi dispiace. Ottima l' idea del collega Simion.Per i resor pin e quant'altro tutto bene. Anche se va ricordato che tutto ciò che è riassorbibile, prima di entrare nel ciclo di krebs, richiama macrofagi e lascia una "traccia istologica" all' interno dell' osso. Ok per il canino che andava poi mesializzato, ma il template poteva essere costruito tenendone conto attraverso una ceratura diagnostica, che anticipasse tale spostamento.Inoltre a proposito di "protesicamente guidato", lo stesso template può aiutarti ANCHE per il posizionamento implantare in senso vestibolo-orale, fondamentale per l' outcome protesico.Good luck!

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garmin

about 7 anni ago

intanto il loro posizionamento anche senza template a me sembra perfetto.immagino che ti aiuterai congli impianti a questo punto per continuare ortodonzia.

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Agnin

about 7 anni ago

volevo solo ricordare che il "collega Simion" e Professore odinario di Parodontologia e Preside del Dipartimento di Parodontologia all'Università San Raffaele di Milano nonchè Referee del Journal of Clinical Periodontology. fondatore della sio, presidente EAO etc etc , e forse uno dei più grandi clinici che abbiamo al mondo e credo quindi che sia PIU' che un idea la sua......

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Anonymous

about 7 anni ago

volevo solo ricordare che i professori sono prima di tutto odontoiatri, a volte anche medici chirurghi,il che non guasta. Poi seguono gli altri titoli etc. etc. un collega di mia conoscenza è, tra l' altro, anche amministratore del condominio dove abita...

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Anonymous

about 7 anni ago

concordo con garmin: i template non servono a nulla se non a perdere tempo e denaro(costo dell' odontotecnico).E ancora concordo con lui nel dire che tutto il resto della dentatura si dovrà " adeguare" alla posizione delle fixtures.

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dott Maio

about 7 anni ago

ritengo il template serva veramente solo nei casi complessi ad esempio in una riabilitazione full arch dove non abbiamo sufficienti riferimenti. Quando abbiamo gli elementi dentari abbiamo già tutti i riferimenti possibili per l'inserimento corretto di un impianto

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rik

about 7 anni ago

al dott. Maio chiedo: se usi il template in un full edentulos (per un full arch) dove lo poggi? Un collega ha provato a metterlo sull' arcata opposta ma a vedere dove ha inserito le fixture non mi è sembrata una buona IDEA.

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dott.maio

about 7 anni ago

quando riabilitiamo un intera arcata non abbiamo punti di riferimento.per costruire un template bisogna prima capire dove posizioneremo la protesi.per fare cio personalmente faccio costruire una protesi mobile con i denti in solfato di bario e faccio fare una tac dove saranno evidenziate oltre le sezioni ossee con relative strutture anatomiche da evitare(seni,alveolare inferiore...)anche la posizione dei denti che vorremo.A questo punto verrà costruita una mascherina-template, simile alla protesi, scavata con appoggio mucoso distale eventualmente palatale e sui versanti vestibolari.

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dott. G.

about 7 anni ago

esiste anche la possibilita di far costruire una guida ad appoggio osseo tipo nobelguide. Ho sentito che anche la straumann sta per uscire con un sistema analogo. Volevo chiedere all'autore se per caso ne è a conoscenza.

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E'rik

about 7 anni ago

Un lavoro pregevole, ben documentato,impeccabile dal punto di vista operativo,anzi direi eseguito con lucidità teutonica. Tuttavia gli anni di pratica clinica, anche svolta in condizioni precarie (e.g. volontariato)mi hanno portato a pensare che bisogna sempre tenere presente il rapporto costi/benefici. Allora mi chiedo e giro la domanda all' AUTORE:la fenestrazione non poteva essere evitata semplicemente usando un abutment angolato? Dalle foto sembra che se si fosse effettuato il tunnel implantare con una angolazione di 10 o 15 gradi si sarebbe potuta evitare l' indaginosa tecnica di incremento osseo,( di cui ci serviamo nei casi che effettivamente la richiedono) con notevole risparmio ( economico, ecologico e di tempo),predicibilità, minor rischio di complicazioni post-chirurgiche,evitando le terapie antibiotiche necessarie in presenza di GBR, ma soprattutto conservando la corticale del paziente. All' autore infine dico: se fossi stato tu il paziente cosa avresti preferito?

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Fabio Cozzolino

about 7 anni ago

visti i rischi che esistono utilizzando abutment angolati (AD ESEMPIO 1: Brosh T, Pilo R, Sudai D. The influence of abutment angulation on strains and stresses along the implant/bone interface: comparison between two experimental techniques. J Prosthet Dent. 1998 Mar;79(3):328-34. 2: Erneklint C, Odman P, Ortengren U, Karlsson S. An in vitro load evaluation of a conical implant system with 2 abutment designs and 3 different retaining-screw alloys. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Sep-Oct;21(5):733-7. ) e visto che invece sappiamo che quando si crea una fenestrazione non c'è rischio per la sopravvivenza dell'impianto, una volta aperto il lembo ho optato per inserire l'impianto protesicamente guidato con la fenestrazione. La GBR associata alle due fenestrazioni sono eseguite fondamentalmente per una ragione estetica, per mascherare il grigio dell'impianto che traspare attraverso la gengiva, per ricreare la bozza sui laterali,e soprattutto per dare una maggiore stabilità al margine osseo vestibolare.

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ivanka

about 7 anni ago

Sono solo un'assistente odontoiatrico,ma questo è davvero un bel caso! complimenti!

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frank

about 7 anni ago

come mai non pubblicate i miei commenti?

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dott. G.

about 7 anni ago

"se fossi stato tu il paziente cosa avresti preferito?" bella domanda. dovremmo porcela ogni volta che proponiamo una terapia ad un paziente. Ma per esperienza personale hopotuto constatare che i pazienti dimenticano i fastidi provati in corso di terapia.Non credo importi tanto un giorno in piu di degenza ciò che vedra sempre il paziente sarà il risultato del suo lavoro. e alla fine ricorderà solo quello.

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E.E.

about 7 anni ago

intervento pulito e gestito in maniera perfetta.Ti rinnovo i complimenti fatti nel forum Odontoline. é veramente difficile trovare colleghi tanto preparati e motivati a divulgare conoscenze.Bravi

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Anonymous

about 6 anni ago

ciao fabio, complimenti.. che problemi hai avuto nel protesizzare l'impianco in cui non avevi posizionato la banda bianca del mounter vestibolare?

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Fabio Cozzolino

about 6 anni ago

a breve posterò il caso protesico. In ogni caso essendo gli impianti posizionati in modo da utilizzare un moncone diritto il problema non si è posto.

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Anonymous

about 4 anni ago

Hey, I can't view your site properly within Opera, I actually hope you look into fixing this.

Rispondi

Implantologia

about 1 anno ago

Buon articolo sull'implantologia dentale. Complimenti

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